Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4hBgt8dgrRLK5KxFhwYCrtD S0066-782X2016004000010 10.5935/abc.20160091 S0066-782X2016005017101 Original Articles Physical Activity and Lipid Profile in the ELSA- Brasil Study Silva Raquel Caroline da 1 Diniz Maria de Fátima Haueisen Sander 1 Alvim Sheila 2 Vidigal Pedro Guatimosim 1 Fedeli Ligia Maria Giongo 3 Barreto Sandhi Maria 1 Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Universidade Federal da Bahia Universidade de São Paulo São Paulo SP Brazil Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Sandhi Maria Barreto, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Prof. Alfredo Balena, 190. Postal Code 30130-100, Belo Horizonte, MG - Brazil. E-mail: sandhi.barreto@gmail.com; sbarreto@medicina.ufmg.br

Author contributions

Conception and design of the research, Statistical analysis and Writing of the manuscript: da Silva RC, Diniz MFHS, Barreto SM; Acquisition of data: Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM; Analysis and interpretation of the data: da Silva RC, Diniz MFHS, Alvim S, Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM; Obtaining financing: Barreto SM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Alvim S, Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 06 2016 07 2016 107 1 10 19 20 04 2015 09 03 2016 10 03 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Regular physical activity (PA) induces desirable changes in plasma levels of high- and low-density lipoproteins (HDL and LDL, respectively) and triglycerides (TG), important risk factors for cardiometabolic diseases. However, doubts whether intensity and duration have equivalent benefits remain.

 Objective:

To assess the association of PA intensity and duration with HDL, LDL and TG levels.

 Methods:

Cross-sectional study with 12,688 participants from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) baseline, who were not on lipid-lowering medication. After adjustment for important covariates, multiple linear regression was used to assess the association of PA intensity and duration with HDL, LDL and TG (natural logarithm) levels.

 Results:

Both moderate and vigorous PA and PA practice ≥ 150 min/week were significantly associated with higher HDL and lower TG levels. Vigorous PA was associated with lower LDL only on univariate analysis. After adjustments, moderate and vigorous PA increased mean HDL level by 0.89 mg/dL and 1.71 mg/dL, respectively, and reduced TG geometric mean by 0.98 mg/dL and 0.93 mg/dL, respectively. PA practice ≥ 150 min/week increased mean HDL level by 1.05 mg/dL, and decreased TG geometric mean by 0.98 mg/dL.

 Conclusion:

Our findings reinforce the benefits of both PA parameters studied on HDL and TG levels, with a slight advantage for vigorous PA as compared to the recommendation based only on PA duration.

 Keywords: Motor Activity Cardiovascular Diseases Health Profile Hypercholesterolemia Cholesterol Triglycerides CNPq 01 06 0010.00 RS 01 06 0212.00 BA 01 06 0300.00 ES 01 06 0278.00 MG 01 06 0115.00 SP 01 06 0071.00 RJ 300159/99-4 Introduction

High plasma concentrations of low-density lipoproteins (LDL) and triglycerides (TG) and low high-density lipoprotein (HDL) levels are risk factors for cardiovascular disease (CVD).1 In addition to reducing the risk for CVD,2-7 an increase in HDL can halt the progression or even cause the regression of atherosclerotic plaques.8

Observational and experimental studies have shown that regular practice of physical activity (PA) induces desirable changes in plasma lipid levels,9 especially HDL increase and TG decrease, in addition to triggering beneficial effects on total cholesterol and its low-density and very-low-density fractions (LDL and VLDL, respectively).10,11 The effect of PA on HDL and TG levels seems to depend on neither weight nor diet changes.12 Physical activity is assumed to increase the activity of lipase lipoprotein and lecithin cholesterol acyltransferase and to reduce the activity of hepatic lipase and cholesterol esterified transfer protein, components of reverse cholesterol transport.13 Despite the well-known benefits resulting from PA practice, there are controversies about which PA characteristic would be more important to improve lipid profile: exercise intensity,14 frequency,15,16 duration17 or a combination of frequency and intensity.14 The reduction in TG levels was associated with higher PA intensity, but not with PA frequency.12

The World Health Organization (WHO) recommends, for adults aged 18-64 years, at least 150 min/week of moderate-intensity aerobic PA or 75 min/week of vigorous-intensity aerobic PA, or an equivalent combination of those, and aerobic activities should be performed in bouts of at least 10 minutes to yield benefits for cardiovascular health.18

Few studies in Brazil have estimated the contribution of different aspects of PA to HDL, LDL and TG concentrations. The present study was aimed at estimating the association of intensity and duration of leisure-time PA with the lipid profile of adult men and women participating in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) and not using any lipid-lowering medication. The major objective of the ELSA-Brasil was to investigate the biological, behavioral, environmental, occupational and psychosocial determinants of the incidence of CVD and diabetes.19,20

Methods

The ELSA-Brasil cohort included 15,105 active and retired individuals, aged 35 to 74 years, from teaching and research institutions in six Brazilian capitals. Because ELSA-Brasil is a multicenter study carried out in six states of three geopolitical regions of Brazil, it has an important diversity of phenotypes with information on a large number of sociodemographic, behavioral, clinical and laboratory factors that might influence lipid profile.

The present study has a cross-sectional design and uses data from the baseline of ELSA-Brasil, carried out from 2008 to 2010. In the investigation centers, data were collected by certified interviewers and checkers, meeting the criteria recommended by a Quality Control Committee,21 allowing the necessary standardization.

The eligibility criterion of the present study was as follows: individuals aged 35 to 69 years, undergoing laboratory tests to measure HDL, LDL and TG levels, and who answered the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) on leisure-time PA.

Because IPAQ was validated only for adults up to the age of 69 years, 613 participants (4.06%) aged 70 to 74 years were excluded.22 In addition, 1,801 participants (11.92%) were ineligible because they were on medications that could influence HDL, LDL and TG levels: atorvastatin calcium; bezafibrate; ciprofibrate; ezetimibe; fenofibrate; fluvastatin sodium; gemfibrozil; lovastatin; nicotinamide; orlistat; pravastatin sodium; simvastatin; rosuvastatin calcium; nicotinic acid; conjugated estrogens and estrone sulfate. Three individuals (0.02%) had extreme TG and HDL levels and were excluded from the analysis. The final sample comprised 12,688 individuals (Figure 1).

Study population selection. HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; TG: triglycerides.

All laboratory parameters were measured in blood samples collected in the local investigation centers, after a mean 12-hour fasting period (minimum of 10 hours, and maximum of 14 hours). The samples were sent to the central laboratory of ELSA-Brasil in São Paulo for analysis, via a transport service specialized in frozen biological material, and processed using ADVIA 1200 automated analyzer (Siemens Healthcare Diagnostics, USA). Triglyceride levels were measured by using the colorimetric method containing glycerophosphate and peroxidase. LDL levels were estimated by using Friedewald formula, and, when TG levels were higher than 400 mg/dL, homogeneous enzymatic colorimetric assay without precipitation was used. HDL levels were measured using homogeneous enzymatic colorimetric assay without precipitation.23

The results of HDL, LDL and TG measurements were assessed in continuous and categorical ways. The categorical analysis was obtained from cutoff points for the desirable minimum HDL levels, ≥ 40 mg/dL for men and ≥ 50 mg/dL for women. For LDL and TG levels, the cutoff points considered were below 160 mg/dL and 150 mg/dL, respectively.24

Information regarding leisure-time PA practice were obtained via the long version of IPAQ for leisure-time PA, containing questions related to PA frequency, duration and intensity.25,26

Physical activity was categorized as follows: 1) insufficient - no PA practice OR some PA, but not meeting the other two categories; 2) moderate - 3 or more days of vigorous-intensity PA for at least 20 min/day, OR 5 or more days of moderate-intensity PA and/or walking, in combination or alone, at least 30 min/day, OR 5 or more days of any combination of walking, moderate-or-vigorous-intensity PA achieving a minimum of 600 MET-min/week; and 3) vigorous - vigorous-intensity PA on at least 3 days, accumulating a minimum of 1500 MET-min/week, or 7 or more days of any combination of walking, moderate-or-vigorous-intensity PA accumulating a minimum of 3000 MET-min/week.26

In addition, PA was assessed by using both the total reported PA duration in min/week, represented by the sum of the time spent with insufficient-, moderate- and vigorous-intensity PA, and the categorization into little active or active, based on the WHO recommendation of moderate PA for at least 150 min/week, or vigorous PA for at least 75 min/week.18

Sociodemographic characteristics included: sex; age (years); schooling (incomplete elementary, complete elementary, middle- or high-school level); per capita income obtained by dividing the mean point of each of the 10 bands of family net income per month by the number of people depending on that income (quintile); and self-reported race/skin color (black, mixed, white, yellow/native). Individuals self-reporting yellow skin color (2%) and native (1%) were grouped into a single category due to their small number.

Anthropometric indicators were body mass index (BMI), obtained by dividing body weight (kg) by square height (m2), and waist/hip ratio (WHR), resulting from dividing waist circumference (cm) by hip circumference (cm). Body weight and standing height were measured according to consolidated technical standards and criteria.21

The validated food-frequency questionnaire provided data of participants' food intake.27 Regarding fruits and vegetables, regular intake was defined as their usual ingestion at least five days per week, and low intake, as their usual ingestion four or less days per week. The intake of fat and carbohydrates was assessed by their daily consumption in grams.

The category "smoker" referred to having ever smoked at least 100 cigarettes during life and currently smoking, and "ex-smoker"/non-smoker referred to not currently smoking. The use of alcoholic beverages was categorized as follows: never used alcohol; ex-user; moderate user; and abuser. Alcohol abuse was defined as weekly alcohol consumption greater than 140 g and 210 g for women and men, respectively.

Statistical analysis

The normality of distribution of each continuous variable was assessed by using Shapiro Wilk test. Variables with normal distribution were described as mean ± standard deviation, and the others, as median and interquartile intervals. The distribution of categorical variables was compared by using chi-square test, and that of continuous variables, by using Mann-Whitney test for those whose distribution was not normal. Because TG levels do not have normal distribution, they were transformed into natural logarithm (ln) in the regression model, with exponentiation of the coefficients of explanatory variables to indicate values of multiplicative changes in the geometric mean of TG levels.

The independent association of PA practice with HDL, LDL and TG (ln) concentrations was estimated by using multiple linear regression after adjusting for sex and age and the other confounding variables that remained associated with response variables to the level of p < 0.05 in the final model.

Raw and adjusted coefficients of determination (R2) were used to estimate the contribution of PA and other explanatory variables to the distribution of the response variables in the final model of HDL, LDL and TG. The specific percentage contribution of each different PA indicator to response-variable variability in the final model was estimated by comparing adjusted coefficients of determination before and after inclusion of the PA intensity or duration variable in the model.

The analyses were performed by using Stata statistical software, 12.0 version.

 Results

Most of the 12,688 participants included in the study were of the female sex and had white skin color and high-school level. Mean age was 50 years, mean BMI was 26.8 kg/m2, 15.3% smoked, and most of the participants were moderate alcohol users (Table 1).

Sociodemographic, behavioral and anthropometric characteristics and lipid profile of ELSA-Brasil participants aged 35 to 69 years, according to sex (2008-2010)
Variables Male n = 5,731 Female n = 6,957 Total n = 12,688
Sociodemographic characteristics
Sex (%) 45.2 54.8
Age in years 50.4 (± 8.2) 50.5 (± 8.1) 50.5 (± 8.1)
Skin color/race (%)
White 50.5 50.5 50.5
Mixed 31.8 27.6 29.5
Black 14.6 18.2 16.6
Yellow/ Native 3.1 3.6 3.4
Schooling (%)
High school 48.2 54.6 51.7
Middle school 35.5 36.7 36.1
Complete elementary 8.4 5.2 6.6
Incomplete elementary 7.9 3.6 5.6
Behaviors
Smoking (%)
Never smoked/ Ex-smoker 84.7 87.4 86.2
Smoker 15.3 12.6 13.8
Alcohol consumption (%)
Never 4.5 15.5 10.5
Ex-user 19.9 20.1 20.0
Moderate user 63.1 60.9 61.9
Abuser 12.5 3.6 7.6
Fruit and vegetable consumption (%)
≤ 4x/week 61.8 44.4 52.3
≥ 5x/week 38.2 55.6 47.7
Saturated fat intake (g)† 32.2 (23.7; 44.2) 27.4 (20.1; 36.6) 29.4 (21.5; 40.1)
Carbohydrate intake (g)† 354.6 (273.3; 468.4) 289.3 (224.6; 377.6) 316.3 (242.3; 416.9)
Leisure-time physical activity
Physical activity recommended by WHO* (%)
< 150 min/week 57.7 68.4 63.6
≥ 150 min/week 42.3 31.6 36.4
Physical activity intensity†(%)
Insufficient 74.7 81.0 78.1
Moderate 14.0 12.0 12.8
Vigorous 11.3 7.0 9.1
Total physical activity duration (min/week) (median, Q1 and Q3) 80.0 (0; 240.0) 0 (0; 180.0) 60.0 (0; 190.0)
Anthropometrics
Body mass index (kg/m2)* 26.8 (± 4.3) 26.9 (± 5.1) 26.8 (± 4.8)
Waist-hip ratio* 0.94 (± 0.07) 0.84 (± 0.07) 0.89 (± 0.09)
Lipids
HDL (mg/dL)* 50.9 (± 12.2) 61.8 (± 14.5) 56.9 (± 14.6)
LDL (mg/dL)* 133.9 (± 35.3) 133.0 (± 34.4) 133.4 (± 34.8)
Triglycerides (mg/dL)† 131.0 (92.0; 192.0) 100.0 (73.0; 140.0) 112.0 (80.0; 163.0)

Q1 and Q3: interquartile interval; WHO: World Health Organization; (*) Duration recommended by WHO; (†) Intensity defined based on long IPAQ. HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; (*) Mean (standard deviation); (†) Median (interquartile intervals).

Regarding weekly leisure-time PA practice, almost 80% of the individuals had it insufficient, less than 10% had it vigorous, and PA distribution was similar in both sexes. Of the participants, 64% did not report PA practice according to WHO recommendations, and the median total PA duration was 60 minutes per week for the total population (Table 1).

Regarding lipid profile, HDL and LDL values ranged from 20 to 148 mg/dL and 32 to 515 mg/dL for men, and from 18 to 146 mg/dL and 33 to 411 mg/dL for women, respectively. TG values ranged from 26 to 2,070 (mg/dL) for men and from 26 to 1,438 100 mg/dL for women (Table 1).

Less than half of the men and slightly more than half of the women met the recommendations for HDL levels, and similar prevalences were observed for desirable levels according to sex. Altered TG was observed in 3/5 of men and 2/5 of women (Table 2). Sex, age, skin color, per capita income (quintile), schooling, smoking habit, alcohol use, BMI and WHR were statistically associated with recommended HDL and TG levels. On the other hand, desirable LDL levels were statistically associated with age, schooling, smoking habit, BMI and WHR (Table 2). Recommended HDL and TG levels were statistically associated with PA intensity, total PA duration and recommended PA duration of at least 150 min/week. Desirable LDL levels were statistically associated with only total PA duration (Table 3).

Distribution of study participants according to sociodemographic, behavioral and anthropometric characteristics, and according to desirable levels of HDL and LDL and triglycerides (n = 12,688)
Variables desirable HDL altered HDL p-value desirable LDL altered LDL p-value desirable TG altered TG p-value
Sex (%) < 0.001* 0.655* < 0.001*
Male 46.8 37.3 45.1 45.6 38.3 61.0
Female 53.2 62.7 54.9 54.4 61.7 39.0
Age (years) (%) < 0.001* < 0.001* < 0.001*
35 - 44 24.6 30.5 28.0 16.2 27.7 20.6
45 - 54 42.4 42.7 42.2 43.7 42.1 43.3
55 - 64 27.5 22.1 24.6 33.8 24.9 30.3
65 - 69 5.6 4.8 5.2 6.3 5.3 5.8
Skin color/race (%) 0.041* 0.440* < 0.001*
White 50.9 49.0 50.5 50.6 50.6 50.4
Mixed 29.0 32.0 29.3 30.2 28.6 31.6
Black 6.8 15.7 16.7 16.3 17.5 14.4
Yellow/Native 3.4 3.3 3.5 2.9 3.3 3.6
Schooling (%) < 0.001* 0.017* < 0.001*
High school 52.9 45.9 51.5 52.3 54.2 45.7
Middle school 35.1 41.1 36.6 34.2 34.9 39.0
Complete elementary 6.5 7.5 6.6 6.9 6.1 8.0
Incomplete elementary 5.5 5.5 5.3 6.6 4.8 7.3
Per capita income (%) < 0.001* 0.089* < 0.001*
1st quintile (higher) 21.1 14.2 19.5 21.3 21.1 16.9
2nd quintile 18.7 16.6 18.2 18.7 18.6 17.7
3rd quintile 19.4 18.9 19.2 19.7 19.4 19.2
4th quintile 21.2 24.2 22.0 20.8 21.5 22.3
5th quintile (lower) 19.6 26.0 21.1 19.5 19.4 23.9
Smoking (%) < 0.001* 0.003* < 0.001*
Never smoked/ Ex-smoker 86.8 83.7 86.7 84.4 87.8 82.6
Smoker 13.2 16.3 13.3 15.6 12.2 17.4
Alcohol consumption (%) < 0.001* 0.783* < 0.001*
Never 9.6 14.3 10.6 9.9 11.1 9.0
Ex-user 18.7 26.2 20.0 20.0 20.2 19.6
Moderate user 63.4 54.9 61.8 62.2 63.1 59.2
Abuser 8.3 4.6 7.6 7.8 5.7 12.2
Fruit and vegetable consumption (%) 0.783* 0.974* < 0.001*
≤ 4x/week 52.3 52.5 52.3 52.3 50.3 56.8
≥ 5x/week 47.8 47.5 47.7 47.7 49.7 43.2
BMI (kg/m2) (%) < 0.001* < 0.001* < 0.001*
Slimness 1.2 0.3 1.2 0.2 1.4 0.2
Eutrophy 40.6 24.4 39.3 31.7 44.4 22.2
Overweight 38.6 42.7 38.1 44.1 36.5 45.9
Obesity 19.6 32.6 21.4 24.0 17.7 31.7
WHR (%) < 0.001* < 0.001* < 0.001*
M ≤ 0,9; W ≤ 0,85 44.7 28.6 44.1 33.4 51.8 18.8
M > 0,9; W > 0,85 55.3 71.4 55.9 66.7 48.2 81.3

HDL: high-density lipoprotein; desirable HDL - ≥ 40 mg/dL for men, and ≥ 50 mg/dL for women; LDL: low-density lipoprotein; desirable LDL - <160 mg/dL; TG: triglycerides; desirable TG - < 150 mg/dL; BMI: body mass index; WHR: waist-hip ratio; M: men; W: women; p < 0.001 - statistical significance;

chi-square test.

 Prevalence of desirable levels of HLD, LDL and triglycerides according to indicators of physical activity intensity and duration of ELSA-Brasil participants aged 35 to 69 years, 2008-2010, n = 12,688
Variables desirable HDL altered HDL p-value desirable LDL altered LDL p-value desirable TG altered TG p-value
PA (WHO) (%) < 0.001* 0.391* < 0.001*
< 150 min/week 61.8 71.8 63.8 62.9 62.2 66.9
≥ 150 min/week 38.2 28.2 36.2 37.1 37.9 33.1
PA intensity (%) < 0.001* 0.046* < 0.001*
Insufficient 76.9 83.7 78.3 77.7 76.6 81.7
Moderate 13.3 10.7 12.5 14.1 13.5 11.3
Vigorous 9.8 5.7 9.3 8.6 9.9 7.1
Total PA duration (min/week)‡ 60.0 0.0 < 0.001† 60.0 0.0 < 0.001† 60.0 30.0 < 0.001†

HDL: high-density lipoprotein; desirable HDL - ≥ 40 mg/dL for men and ≥ 50 mg/dL for women; LDL: low-density lipoprotein; desirable LDL - ≤160 mg/dL; TG: triglycerides; desirable TG - ≤ 150mg/dL; p < 0.001 - statistical significance; WHO: World Health Organization; PA: physical activity;

chi-square test;

Wilcoxon test (Mann-Whitney);

Median.

Table 4 shows the results of simple linear regression analysis. Moderate- and vigorous-intensity PA was associated with an increase in HDL, with suggestion of dose-response gradient. Both longer total PA duration and PA practice for at least 150 min/week or more were associated with HDL elevation. All associations maintained after adjustment for sex and age, and later for the other confounding variables including race/skin color, per capita income, schooling, WHR, BMI, alcohol consumption, current smoking and total carbohydrate and saturated fat intake (Table 4). The regular consumption of fruits and vegetables was not statistically associated with HDL levels on multivariate regression analysis.

Association of different indicators of leisure-time physical activity with HDL, LDL and triglyceride levels on simple linear and multiple regression analyses of ELSA-Brasil participants (n = 12,688)
Univariate Adjustment for sex and age‡ Adjustment for all confounding factors§
Variables β [95%CI] R2 B [95%CI] Adj R2 β [95%CI] Adj R2
HDL
PA intensity 0.003 0.152 0.266
Moderate 1.592 (0.822; 2.361)* 2.087 (1.376; 2.799)* 0.893 (0.219; 1.566)†
Vigorous 2.265 (1.368; 3.162)* 3.927 (3.097; 4.758)* 1.710 (0.918; 2.501)*
PA (WHO) 0.003 0.153
≥ 150 min/week 1.522 (0.996; 2.048)* 2.772 (2.284; 3.260)* 1.055 (0.582; 1.527)* 0.266
Total PA duration (min/week) 0.004 (0.003; 0.005)* 0.002 0.007 (0.006; 0.008)* 0.153 0.003 (0.002; 0.005)* 0.267
TG (ln)
PA intensity 0.006 0.093 0.230
Moderate -0.044 (-0.072; -0.016)* -0.073 (-0.097; -0.046)* -0.020 (-0.045; 0.005)
Vigorous -0.136 (-0.168; -0.103)* -0.163 (-0.195; -0.132)* -0.068 (-0.097; -0.039)*
PA (WHO) 0.091 0.229
≥ 150 min/week -0.058 (-0.077; -0.038)* 0.003 -0.093 (-0.111; -0.074)* -0.022 (-0.040; -0.005)†
Total PA duration (min/week) 0.000 (0.000; 0.000)* 0.003 0.000 (0.000; 0.000)* 0.092 0.000 (0.000; 0.000)* 0.230
LDL
PA intensity 0.001 0.025
Moderate 1.564 (-0.279; 3.407) 0.609 (-1.215; 2.433)
Vigorous -2.282 (-4.430; -0.134)† -1.501 (-3.631; 0.628)
PA (WHO)
≥ 150 min/week 0.307 (-0.952; 1.567) 0.000
Total PA duration (min/week) -0.001 (-0.004; 0.002) 0.000

B: β coefficient; CI: confidence interval; R2: coefficient of determination; AdjR2: adjusted coefficient of determination; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; TG: triglycerides; PA: physical activity; PA intensity: intensity of PA defined based on short IPAQ; TG: triglyceride; WHO: World Health Organization; Total PA duration: sum of PA in minutes per week;

Statistical significance p < 0.001;

Statistical significance 0.05 > p > 0.001;

Multiple regression with HDL, LDL and TG (natural logarithm) adjusted for sex, age;

Multiple regression with HDL and TG (natural logarithm) and PA adjusted for sex (only HDL), age, skin color, schooling (only HDL), per capita income, alcohol consumption, smoking, waist-hip ratio, body mass index, total carbohydrate and saturated fat intakes.

On multiple linear regression, comparing the adjusted coefficient of determination before and after the inclusion of the variable 'PA intensity' (R2 = 0.265 and 0.266, respectively), PA intensity explains only 0.1% of the total variability of HDL levels in the population studied. On the other hand, PA duration ≥ 150 min/week and total PA duration explained, respectively, 0.1% and 0.2% of the total variability of HDL levels in the ELSA-Brasil cohort, considering that adjusted coefficient of determination after the inclusion of those two PA variables were 0.266 and 0.267, respectively.

Comparing to insufficient-intensity PA, moderate-intensity PA was associated with a 0.89-mg/dL increase in HDL levels, and vigorous-intensity PA was associated with a 1.71-mg/dL increase in HDL levels, after adjusting for confounding factors (Table 4). That is, individuals with insufficient PA and HDL level of 50.8 mg/dL could have their HDL increased to 51.7 mg/dL or 52.5 mg/dL, when practicing moderate- or vigorous-intensity PA, respectively, and maintaining all other characteristics, behaviors and measures unchanged.

On simple linear regression, higher PA intensity, PA practice of at least 150 min/week and total PA duration (min/week) were associated with lower TG levels (Table 3). The associations found remained statistically significant after adjusting for sex, age and other confounding variables (race/skin color, per capita income, WHR, alcohol consumption, current smoking, and total carbohydrate and saturated fat intake).

The final adjusted results show that, as compared to insufficient PA, moderate and vigorous PA associated with a 0.98-mg/dL and 0.93-mg/dL reduction in the geometric mean of TG, respectively, indicating dose-response relationship. This implies that individuals with TG levels of 111.9 mg/dL and insufficient PA could reduce their TG values to 109.7 mg/dL or 104.6 mg/dL, respectively, by performing moderate or vigorous PA, and maintaining all other behavioral and anthropometric factors unchanged.

A PA practice greater than 150 min/week, as recommended by WHO, associated with a 0.98-mg/dL reduction in the geometric mean of TG. The comparison of the adjusted coefficient of determination of multivariate analysis before and after the inclusion of the 'PA intensity' variable (R2 = 0.228 and 0.230, respectively) indicates that PA explains only 0.2% of the variability of TG levels in the population studied. On the other hand, according to WHO recommendation, PA explains 0.1% of that distribution, because the adjusted coefficient of determination after the inclusion of PA intensity was 0.229.

On univariate analysis, LDL showed a statistically significant association with only vigorous-intensity PA. However, after adjusting for sex and age, PA association with LDL levels lost statistical significance; therefore, multivariate analysis was not performed (Table 3).

 Discussion

The present study showed that PA practice, categorized into different aspects, associated independently with higher HDL concentrations and lower TG levels in a large sample of individuals not using lipid-lowering drugs. In addition, our results do not indicate that PA intensity is clearly superior or inferior to the PA duration of 150 min/week recommended by WHO. Considering that the Brazilian population has significant cardiovascular morbidity and mortality and high sedentary rate, our results are relevant because they emphasize the need to maintain and widen public programs to foster regular PA practice, aimed at improving the population's lipid profile.

Our results support those reported in studies assessing HDL and TG. Similarly, in studies on physical training, HDL increase and TG reduction are more frequently observed than a reduction in total cholesterol or LDL levels.28

To assess the impact of PA duration and intensity on HDL, LDL and TG levels, we analyzed separately the different parameters of PA classification. Some studies have reported a dose-response relationship in the association between PA intensity and lipid profile improvement, mainly HDL elevation and TG reduction in previously sedentary or inactive populations.6,9-11,29-31 In accordance with that, we found that the greater the PA intensity, the higher the mean increase in HDL levels and the lower the TG levels.

Three meta-analyses on the impact of physical training have shown mean increases in HDL of 1.2, 2.53 and 1.95 mg/dL, and mean reductions in TG of 15.8 and 7.12 mg/dL after the intervention.17,32,33 We found a mean increase in HDL of 0.89 mg/dL in individuals practicing moderate PA as compared to insufficient PA, and a 1.71-mg/dL increase for vigorous PA. Moderate PA reduced by 0.98 mg/dL the geometric mean of TG as compared to insufficient PA, while vigorous PA reduced by 0.93 mg/dL. The lipid profile improvement has a direct impact on the risk for CVD and diabetes. The Lipid Research Clinic Prevalence Mortality Follow-up (LRCF) has shown that the 1-mg/dL increase in HDL reduced by 3.5% the risk of coronary artery disease (CAD), and by 3.7% and 4.7% mortality in men and women, respectively.34 According to the results of HEART, a 1-mg/dL increment in plasma HDL is associated with a 2% to 3% reduction in the risk for CAD.7

Unlike studies reporting that the amount of exercise, as compared to exercise intensity, determined a higher difference in plasma lipoprotein concentrations,15,35,36 the present study found that both frequency and intensity are important for that effect, intensity exerting greater interference. Considering the findings of the ELSA-Brasil study and controversies in the literature, it is necessary to clarify the role played by PA, especially regarding PA amount and intensity, to improve the PA recommendations aimed at increasing HDL and reducing TG.

A Dutch cross-sectional study with individuals of three ethnicities, using the SQUASH questionnaire to measure PA level and the same ELSA-Brasil criteria to define favorable lipid profile, has reported that PA intensity, but not PA duration, associated with a more favorable lipid profile. Total PA duration associated with better HDL and TG levels only in Afro-Surinamese individuals.11 We observed a stronger association between vigorous-intensity PA and favorable lipid profile, in addition to an association with total PA duration per week, regardless of PA intensity. It is worth noting that 25% of the individuals had no leisure-time PA (total leisure-time PA = 0). Our results suggest that vigorous PA, but not moderate PA, is associated with greater benefit to lipid profile as compared to PA duration. It is worth noting that because of the cross-sectional design of this study, a causality relationship between PA, in any modality assessed, and TG and HDL levels could not be inferred.

According to 2011 WHO recommendation, adults should practice at least 150 min/week of insufficient-to-moderate-intensity PA during leisure time or at least 75 min/week of vigorous PA. In the present study, 64% of the participants did not reach the recommended PA level during leisure time, that percentage being higher among women (68.4%) than among men (57.7%). In addition, we observed that PA practice during the time recommended by WHO was associated with significantly higher HDL levels and lower TG levels, regardless of intensity. Therefore, our results support the WHO recommendation of at least 150 min/week of PA, which is simpler and easier to be disseminated as compared to intensity-based recommendations.

This study design observed measures to assure the quality of the information. The collection of data and biological material in the six centers followed strictly standardized procedures, undergoing constant quality control. Storage and laboratory tests were centralized in a certified laboratory. The sample was sufficiently large and heterogeneous (sex, age, schooling and behaviors) to assure statistical power for the analyses performed.23

It is worth noting, however, that the leisure-time PA section of the long IPAQ questionnaire has limitations and lower accuracy than PA measurement by use of objective devices.37,38 In large epidemiological investigations, such as ELSA-Brasil, however, the use of a questionnaire is an easy and low-cost way to assess PA, providing information that allows estimating PA levels, intensity and frequency. In addition, IPAQ has been validated in several countries, including in Brazil.39,40

The present study estimated the independent contribution of leisure-time PA during the past week on current HDL, LDL and TG levels. Part of the individuals classified as active in the past week might not be active routinely and vice-versa, or non-active individuals in the past week might be active most of the time. However, those errors might not be differential concerning lipid profile. Non-differential errors tend to attenuate the estimated associations, leading to underestimation of the real PA contribution to lipid profile in this study. It is worth noting that our analysis considered PA during neither transportation nor occupation.

 Conclusion

A beneficial association exists between higher PA levels and a favorable HDL and TG lipid profile for men and women. Vigorous, but not moderate, PA practice was associated with more positive lipid profile changes than PA duration alone. Such findings contribute to support public policies of prevention and reduction of the risk for cardiometabolic diseases based on the expansion and facilitation of leisure-time PA practice.

This study was funded by Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia.

This article is part of the thesis of master submitted by Raquel Caroline da Silva, from Universidade Federal de Minas Gerais.

 Acknowledgments

ELSA-Brasil was financed by the Brazilian Ministry of Health (Department of Science and Technology), Ministry of Science and Technology (Financer of Studies and Projects and Brazilian National Research Board - CNPq), processes: 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00 RJ. SM Barreto receives a research fellowship from CNPq (process 300159/99-4) and RCS received a Master's grant from CAPES.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e Redação do manuscrito: da Silva RC, Diniz MFHS, Barreto SM; Obtenção de dados: Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM; Análise e interpretação dos dados: da Silva RC, Diniz MFHS, Alvim S, Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM; Obtenção de financiamento: Barreto SM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Alvim S, Vidigal PG, Fedeli LMG, Barreto SM.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A prática regular de atividade física (AF) induz alterações desejáveis nos níveis das lipoproteínas de alta densidade (HDL) e de baixa densidade (LDL) e dos triglicérides (TG), importantes fatores de risco cardiometabólico, mas persistem dúvidas se intensidade e duração da AF têm benefícios equivalentes.

 Objetivo:

Investigar a associação da intensidade e da duração da AF com os níveis de HDL, LDL e TG.

 Métodos:

Estudo transversal com 12.688 participantes da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto que não usavam medicação para controle de lipídeos. Regressão linear múltipla foi usada para avaliar a associação, após ajustes por fatores sociodemográficos e de saúde, entre a intensidade e a duração da AF e os níveis de HDL, LDL e TG (logaritmo natural).

 Resultados:

AF moderada e vigorosa bem como a prática de AF ≥ 150 min/semana foram associadas a maiores níveis de HDL. Maior intensidade de AF e AF ≥ 150 min/semana foram associadas a menores níveis de TG. Após ajustes, AF moderada e AF vigorosa aumentaram a média de HDL em 0,89 mg/dL e 1,71 mg/dL, respectivamente, e reduziram a média geométrica de TG em 0,98 mg/dL e 0,93 mg/dL, respectivamente. AF ≥ 150 min/semana aumentou a média de HDL em 1,05 mg/dL e reduziu a média geométrica de TG em 0,98 mg/dL.

 Conclusão:

Nossos resultados reforçam os benefícios da AF sobre níveis de HDL e TG, sugerindo vantagem para a intensidade vigorosa quando comparada à recomendação baseada apenas na duração da AF.

 Palavras-chave: Atividade Motora Doenças Cardiovasculares Perfil de Saúde Hipercolesterolemia Colesterol Triglicérides Introdução

Altas concentrações plasmáticas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e triglicérides (TG) e baixos níveis da lipoproteína de alta densidade (HDL) são fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV).1 O aumento da HDL, além de reduzir o risco de DCV,2-7 pode inibir a progressão ou até mesmo provocar a regressão da placa aterosclerótica.8

Resultados de estudos observacionais e experimentais mostram que a prática regular de atividade física (AF) induz alterações desejáveis nos níveis plasmáticos de lipídeos,9 em especial, aumentando HDL e reduzindo TG, além de desencadear efeitos benéficos sobre o colesterol total e suas frações de baixa e muito baixa densidade (LDL e VLDL, respectivamente).10,11 O efeito da AF sobre níveis de HDL e TG parece independente de alterações de peso e dieta.12 Postula-se que a AF aumenta a atividade da lipoproteína lipase e da lecitina colesterol aciltransferase e reduz a atividade da lipase hepática e da proteína de transferência do colesterol esterificado, componentes do transporte reverso de colesterol.13 Apesar dos benefícios da prática de AF serem bem conhecidos, há controvérsias sobre que aspecto da AF seria mais importante para a melhoria do perfil lipídico: a intensidade do exercício,14 a frequência,15,16 a duração17 ou a combinação da frequência e da intensidade.14 A redução dos níveis de TG foi associada à maior intensidade, mas não a frequência da AF.12

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda para adultos (18-64 anos) pelo menos 150 min/semana de AF aeróbica moderada ou 75 min/semana de atividade aeróbica vigorosa ou uma combinação equivalente e atividades aeróbicas em ciclos de pelo menos 10 min de duração, para se obter benefícios sobre a saúde cardiovascular.18

Poucos estudos no Brasil estimaram a contribuição de diferentes aspectos de AF sobre as concentrações de HDL, LDL e TG. O presente estudo tem por objetivo estimar a associação da intensidade e duração da AF no lazer no perfil lipídico de homens e mulheres adultos participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), sem uso de medicação para controle do colesterol. O ELSA-Brasil tem por objetivo principal investigar os determinantes biológicos, comportamentais, ambientais, ocupacionais e psicossociais para a incidência de DCV e diabetes.19,20

Métodos

A coorte ELSA-Brasil inclui 15.105 servidores com 35 a 74 anos, ativos e aposentados de instituições de ensino e pesquisa em seis capitais do país. Por ser um estudo multicêntrico realizado em seis estados de três regiões do país, o ELSA-Brasil apresenta uma importante diversidade de fenótipos com informações sobre um grande número de fatores sociodemográficos, comportamentais, clínicos e laboratoriais que podem influenciar o perfil lipídico.

O presente estudo tem delineamento transversal e utiliza dados da linha de base do ELSA-Brasil, realizada entre 2008 e 2010. Nos centros de investigação, os dados foram coletados por aferidores e entrevistadores certificados, seguindo critérios recomendados por um Comitê de Controle de Qualidade21 que permitiram a padronização necessária.

O presente estudo tem como critérios de elegibilidade servidores com idade entre 35 e 69 anos, que realizaram os exames laboratoriais para medir HDL, LDL e TG e responderam ao Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) sobre AF no lazer.

Foram excluídos 613 participantes (4,06%) com idade entre 70 e 74 anos, porque o IPAQ só é validado para adultos até 69 anos.22 Também foram inelegíveis 1.801 participantes (11,92%) que fizeram uso de medicamentos que podem influenciar o nível de HDL, LDL e TG (atorvastatina cálcica; bezafibrato; ciprofibrato; ezetimiba; fenofibrato; fluvastatina sódica; genfibrozila; lovastatina; nicotinamida; orlistate; pravastatina sódica; sinvastatina; rosuvastatina cálcica; ácido nicotínico; estrogênios conjugados e sulfato de estrona). Três indivíduos (0,02%) possuíam valores extremos de TG e HDL e não foram considerados na análise. A amostra final foi composta por 12.688 indivíduos (Figura 1).

Seleção da população de estudo. HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides.

Todos os parâmetros laboratoriais foram dosados em amostras de sangue coletadas no centro de investigação local, após um jejum médio de 12 horas (mínimo de 10 e máximo de 14 horas). As amostras foram enviadas, por empresa especializada em transporte de material biológico congelado, para análise no laboratório central do ELSA-Brasil em São Paulo, e processadas utilizando o analisador automático ADVIA 1200 (Siemens Healthcare Diagnostics, EUA). Os TG foram dosados por meio do método colorimétrico de glicerol-fosfato peroxidase. O LDL foi estimado pela Equação de Friedewald e, quando o TG foi superior a 400 mg/dL, utilizou-se a dosagem pelo método enzimático colorimétrico homogêneo sem precipitação. A dosagem de HDL foi realizada utilizando o método enzimático colorimétrico homogêneo sem precipitação.23

Os resultados de HDL, LDL e TG foram analisados de forma contínua e categórica. A categórica foi obtida a partir dos pontos de corte para níveis mínimos desejáveis de HDL, sendo ≥ 40 mg/dL para homens e ≥ 50 mg/dL para mulheres. Para LDL considerou-se valores inferiores a 160 mg/dL e para TG níveis inferiores a 150 mg/dL.24

Informações referentes à prática de AF no lazer foram obtidas por meio do IPAQ para AF no lazer, na versão longa, contendo perguntas em relação à frequência, duração e intensidade da AF no lazer.25,26

A AF foi categorizada como: 1) insuficiente, quando o participante referiu não praticar AF ou praticar menos do que as demais categorias; 2) moderada, quando a prática foi de três ou mais dias de atividade vigorosa por pelo menos 20 min/dia, cinco ou mais dias de atividade de intensidade moderada, e/ou caminhada de pelo menos 30 min/dia, ou cinco ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, atividades de intensidade moderada ou vigorosa que alcancem, no mínimo, 600 MET-min/semana; e 3) vigorosa, quando referiu praticar atividade vigorosa por, pelo menos, três dias e que acumula, no mínimo, 1500 MET-min/semana ou sete ou mais dias de qualquer combinação de caminhada, atividades de intensidade moderada ou vigorosa com acúmulo de, pelo menos, 3000 MET-min/semana.26

A AF também foi avaliada por meio do tempo total relatado de AF semanal em minutos, representado pela soma do tempo nas atividades insuficientes, moderadas e vigorosas, e pela categorização em pouco ativo ou ativo, baseado no critério da OMS, que recomenda, pelo menos, 150 minutos de AF moderada por semana, ou 75 minutos ou mais de AF vigorosa.18

As características sociodemográficas incluem: gênero; idade (em anos); escolaridade classificada como fundamental incompleto, fundamental completo, nível médio ou superior; renda per capita obtida pela divisão do ponto médio de cada uma das 10 faixas da renda familiar líquida mensal pelo número de pessoas que dependem dessa renda (em quintil); e raça/cor de pele autorreferida (preta, parda, branca, amarela/indígena). Os indivíduos que relataram cor de pele amarela (2%) e indígena (1%) foram agrupados em uma única categoria devido ao pequeno número.

Os indicadores antropométricos foram o índice de massa corporal (IMC) obtido pela divisão do peso corporal em quilos pelo quadrado da estatura em metros, e a razão cintura/quadril (RCQ) resultante da divisão da medida da circunferência da cintura em centímetros pela circunferência do quadril em centímetros. O peso corporal e a altura em pé foram aferidos de acordo com padrões e critérios técnicos consolidados.21

O questionário de frequência alimentar validado forneceu dados da ingestão alimentar dos participantes.27 O consumo regular de frutas e hortaliças foi definido por meio da ingestão habitual igual ou superior a cinco dias por semana de frutas ou hortaliças, e o baixo consumo de frutas e hortaliças com ingestão igual ou inferior a quatro dias por semana. O consumo de gorduras e carboidratos foi investigado por meio do consumo diário em gramas.

Considerou-se como "fumante" o participante que referiu ter fumado, pelo menos, 100 cigarros durante a vida e ainda fumava e "ex-fumante"/não fumante o que não fumava na atualidade. O uso de bebidas alcoólicas foi categorizado em nunca usou álcool, ex-usuário, usuário moderado e usuário excessivo. O consumo excessivo de álcool foi definido como consumo de álcool semanal em gramas superior a 140 g para mulher e 210 g para homem.

Análise Estatística

A normalidade da distribuição de cada uma das variáveis contínuas foi verificada pelo teste de Shapiro Wilk. As variáveis com distribuição normal foram descritas pela média ± desvio-padrão, e as demais variáveis, pela mediana e intervalos interquartis. A comparação entre distribuições das variáveis categóricas foi feita por meio do teste qui-quadrado e das variáveis contínuas pelo teste de Mann-Whitney quando a mesma não apresentava distribuição normal. O TG, por não apresentar distribuição normal, foi transformado em logaritmo natural (ln) no modelo de regressão, e os coeficientes das variáveis explicativas foram exponenciados para indicar valores de mudanças multiplicativas na média geométrica dos níveis de TG.

A associação independente da prática de AF com as concentrações de HDL, LDL e de TG (ln) foi estimada por meio da regressão linear múltipla, após ajuste por gênero e idade, e demais variáveis de confusão que se mantiveram associadas às variáveis-resposta ao nível de p < 0,05 no modelo final.

Os coeficientes de determinação (R2) bruto e ajustado foram usados para estimar a contribuição da AF e das demais variáveis explicativas para a distribuição das variáveis-resposta no modelo final de HDL, LDL e TG. A estimativa da contribuição percentual específica de cada um dos diferentes indicadores de AF para a variabilidade da variável-resposta no modelo final foi estimada comparando-se o R2 ajustado antes e após a inclusão da variável de intensidade ou tempo de AF no modelo.

As análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico Stata, versão 12.0.

 Resultados

Dos 12.688 participantes incluídos no estudo, a maioria era do gênero feminino, média de idade de 50 anos, cor da pele branca e alta escolaridade. O IMC médio foi de 26,8 kg/m2, 15,3% fumavam e a maioria consumia álcool moderadamente (Tabela 1).

Características sociodemográficas, comportamentais, antropométricas e perfil lipídico dos participantes do ELSA-Brasil com idade entre 35 e 69 anos, segundo o gênero (2008-2010)
Variáveis Masculino n = 5.731 Feminino n = 6.957 Total n = 12.688
Características sociodemográficas
Género (%) 45,2 54,8
Idade em anos 50,4 (± 8,2) 50,5 (± 8,1) 50,5 (± 8,1)
Cor/raça (%)
Branca 50,5 50,5 50,5
Parda 31,8 27,6 29,5
Preta 14,6 18,2 16,6
Amarela/ Indígena 3,1 3,6 3,4
Escolaridade (%)
Superior 48,2 54,6 51,7
Médio 35,5 36,7 36,1
Fundamental completo 8,4 5,2 6,6
Fundamental incompleto 7,9 3,6 5,6
Comportamentos
Tabagismo (%)
Nunca fumou/ Ex-fumante 84,7 87,4 86,2
Fumante 15,3 12,6 13,8
Consumo de álcool (%)
Nunca usou 4,5 15,5 10,5
Ex-usuário 19,9 20,1 20,0
Usuário moderado 63,1 60,9 61,9
Usuário excessivo 12,5 3,6 7,6
Consumo de Frutas e Verduras (%)
≤ 4x/semana 61,8 44,4 52,3
≥ 5x/semana 38,2 55,6 47,7
Consumo de gordura saturada (g)† 32,2 (23,7; 44,2) 27,4 (20,1; 36,6) 29,4 (21,5; 40,1)
Consumo de carboidrato (g)† 354,6 (273,3; 468,4) 289,3 (224,6; 377,6) 316,3 (242,3; 416,9)
Atividade Física no Lazer
Atividade Física recomendada pela OMS* (%)
< 150 min/semana 57,7 68,4 63,6
≥ 150 min/semana 42,3 31,6 36,4
Atividade física segundo intensidades (%)
Insuficiente 74,7 81,0 78,1
Moderado 14,0 12,0 12,8
Vigorosa 11,3 7,0 9,1
Tempo total de atividade física (min/semana) (mediana, Q1 e Q3) 80,0 (0; 240,0) 0 (0; 180,0) 60,0 (0; 190,0)
Antropométricas
Índice de massa corporal (kg/m2)* 26,8 (± 4,3) 26,9 (± 5,1) 26,8 (± 4,8)
Razão cintura-quadril* 0,94 (± 0,07) 0,84 (± 0,07) 0,89 (± 0,09)
Lipídeos
HDL (mg/dL)* 50,9 (± 12,2) 61,8 (± 14,5) 56,9 (± 14,6)
LDL (mg/dL)* 133,9 (± 35,3) 133,0 (± 34,4) 133,4 (± 34,8)
Triglicérides (mg/dL)† 131,0 (92,0; 192,0) 100,0 (73,0; 140,0) 112,0 (80,0; 163,0)

Q1 e Q3 - intervalo interquartil; OMS: Organização Mundial de Saúde; (*) Tempo recomendado pela OMS; (†) Intensidade definida com base no IPAQ longo. HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; (*) Média (desvio padrão); (†) Mediana (intervalos interquartis).

Com relação à prática semanal de AF no lazer, quase 80% dos indivíduos praticavam AF insuficiente, e menos de 10%, AF vigorosa, sendo similar a distribuição da AF por gênero. No total, 64% dos participantes não referiram praticar AF de acordo com a recomendação da OMS e a mediana do tempo total de AF foi de 60 minutos por semana para população total (Tabela 1).

Quanto ao perfil lipídico, os valores de HDL e LDL variaram, respectivamente, de 20 a 148 mg/dL e de 32 a 515 mg/dL para homens, e de 18 a 146 mg/dL e 33 a 411 mg/dL para mulheres. Os valores de TG ficaram entre 26 e 2.070 (mg/dL) para homens e entre 26 e 1.438 100 mg/dL para mulheres (Tabela 1).

Menos da metade dos homens e pouco mais da metade das mulheres apresentavam HDL nos níveis recomendados, e prevalências similares foram observadas para os níveis considerados desejáveis segundo o gênero. TG alterado foi observado em cerca de 3/5 dos homens e 2/5 das mulheres (Tabela 2). Gênero, idade, cor da pele, renda per capita (em quintil), escolaridade, tabagismo, uso de álcool, IMC e RCQ foram associados estatisticamente aos níveis recomendados de HDL e TG. Já os níveis desejáveis de LDL foram associados estatisticamente a idade, escolaridade, tabagismo, IMC e RCQ (Tabela 2). Os níveis recomendados de HDL e TG foram associados estatisticamente à intensidade da AF, ao tempo total e ao tempo recomendado de pelo menos 150 minutos por semana. Já a frequência de LDL em níveis desejáveis foi associada estatisticamente somente ao tempo total de AF (Tabela 3).

Distribuição dos participantes do estudo segundo características sociodemográficas, comportamentais e antropométricas de acordo com os níveis desejáveis de HDL, LDL e triglicérides (n = 12.688)
Variáveis HDL desejável HDL alterado p-valor LDL desejável LDL alterado p-valor TG desejável TG alterado p-valor
Gênero(%) < 0,001* 0,655* < 0,001*
Masculino 46,8 37,3 45,1 45,6 38,3 61,0
Feminino 53,2 62,7 54,9 54,4 61,7 39,0
Idade (anos) (%) < 0,001* < 0,001* < 0,001*
35 - 44 24,6 30,5 28,0 16,2 27,7 20,6
45 - 54 42,4 42,7 42,2 43,7 42,1 43,3
55 - 64 27,5 22,1 24,6 33,8 24,9 30,3
65 - 69 5,6 4,8 5,2 6,3 5,3 5,8
Cor/raça (%) 0,041* 0,440* < 0,001*
Branca 50,9 49,0 50,5 50,6 50,6 50,4
Parda 29,0 32,0 29,3 30,2 28,6 31,6
Preta 6,8 15,7 16,7 16,3 17,5 14,4
Amarela/Indígena 3,4 3,3 3,5 2,9 3,3 3,6
Escolaridade (%) < 0,001* 0,017* < 0,001*
Superior 52,9 45,9 51,5 52,3 54,2 45,7
Médio 35,1 41,1 36,6 34,2 34,9 39,0
Fundamental completo 6,5 7,5 6,6 6,9 6,1 8,0
Fundamental incompleto 5,5 5,5 5,3 6,6 4,8 7,3
Renda per capita (%) < 0,001* 0,089* < 0,001*
1° quintil (maior) 21,1 14,2 19,5 21,3 21,1 16,9
2° quintil 18,7 16,6 18,2 18,7 18,6 17,7
3° quintil 19,4 18,9 19,2 19,7 19,4 19,2
4° quintil 21,2 24,2 22,0 20,8 21,5 22,3
5° quintil (menor) 19,6 26,0 21,1 19,5 19,4 23,9
Tabagismo (%) < 0,001* 0,003* < 0,001*
Nunca fumou/ Ex-fumante 86,8 83,7 86,7 84,4 87,8 82,6
Fumante 13,2 16,3 13,3 15,6 12,2 17,4
Consumo de Álcool (%) < 0,001* 0,783* < 0,001*
Nunca usou 9,6 14,3 10,6 9,9 11,1 9,0
Ex-usuário 18,7 26,2 20,0 20,0 20,2 19,6
Usuário moderado 63,4 54,9 61,8 62,2 63,1 59,2
Usuário excessivo 8,3 4,6 7,6 7,8 5,7 12,2
Consumo de frutas/ verduras(%) 0,783* 0,974* < 0,001*
≤ 4x/semana 52,3 52,5 52,3 52,3 50,3 56,8
≥ 5x/semana 47,8 47,5 47,7 47,7 49,7 43,2
IMC (kg/m2) (%) < 0,001* < 0,001* < 0,001*
Magreza 1,2 0,3 1,2 0,2 1,4 0,2
Eutrofia 40,6 24,4 39,3 31,7 44,4 22,2
Sobrepeso 38,6 42,7 38,1 44,1 36,5 45,9
Obesidade 19,6 32,6 21,4 24,0 17,7 31,7
RCQ (%) < 0,001* < 0,001* < 0,001*
H ≤ 0,9; M ≤ 0,85 44,7 28,6 44,1 33,4 51,8 18,8
H > 0,9; M > 0,85 55,3 71,4 55,9 66,7 48,2 81,3

HDL: lipoproteína de alta densidade; HDL desejável - ≥ 40 mg/dL para homens e ≥ 50 mg/dL para mulheres; LDL: lipoproteína de baixa densidade; LDL desejável - < 160 mg/dL; TG: triglicérides; TG desejável - < 150 mg/dL; IMC: índice de massa corpórea; RCQ: razão cintura-quadril; H: homens; M: mulheres; p < 0,001 -significáncia estatística;

Teste Qui-quadrado.

 Prevalência de níveis desejáveis de HLD, LDL e triglicérides de acordo com indicadores de intensidade e tempo de atividade física entre participantes do ELSA-Brasil com idade entre 35 e 69 anos, 2008-2010, n = 12.688
Variáveis HDL desejável HDL alterado p-valor LDL desejável LDL alterado p-valor TG desejável TG alterado p-valor
AF (OMS) (%) < 0,001* 0,391* < 0,001*
< 150 min/sem 61,8 71,8 63,8 62,9 62,2 66,9
≥ 150 min/sem 38,2 28,2 36,2 37,1 37,9 33,1
Intensidade da AF (%) < 0,001* 0,046* < 0,001*
Insuficiente 76,9 83,7 78,3 77,7 76,6 81,7
Moderado 13,3 10,7 12,5 14,1 13,5 11,3
Vigorosa 9,8 5,7 9,3 8,6 9,9 7,1
Tempo total de AF (min/sem)‡ 60,0 0,0 < 0,001† 60,0 0,0 < 0,001† 60,0 30,0 < 0,001†

HDL: lipoproteína de alta densidade; HDL desejável - ≥40 mg/dL para homens e > 50 mg/dL para mulheres; LDL: lipoproteína de baixa densidade; LDL desejável - ≤160 mg/dL; TG: triglicérides; TG desejável - < 150 mg/dL; p < 0,001: significancia estatística; OMS: Organização Mundial de Saúde; AF: atividade física;

Teste Qui-quadrado;

Wilcoxon (Mann-Whitney);

Mediana.

A Tabela 4 mostra os resultados da análise de regressão linear simples. A AF de intensidade moderada e vigorosa foi associada ao aumento do HDL, com sugestão de gradiente dose-resposta. Tanto o maior tempo total de AF quanto a prática de AF por pelo menos 150 min/semana ou mais foram associados a elevação do HDL. Todas essas associações se mantiveram após ajuste por gênero e idade e, posteriormente, pelas demais variáveis de confusão que incluiu cor/raça, renda per capita, escolaridade, RCQ, IMC, consumo de álcool, tabagismo atual e consumo de carboidratos totais e de gorduras saturadas (Tabela 4). O consumo regular de frutas e verduras não foi associado estatisticamente aos níveis de HDL na análise de regressão multivariável.

Associação de diferentes indicadores de atividade física no lazer com os níveis de HDL, LDL e triglicérides nas análises de regressão linear simples e múltipla entre participantes do ELSA-Brasil (n = 12.688)
Univariável Ajuste por gênero e idade‡ Ajuste por todos os fatores de confusão§
Variáveis β [IC95%] R2 B [IC95%] Aj R2 β [IC95%] Aj R2
HDL
Intensidade de AF 0,003 0,152 0,266
Moderado 1,592 (0,822; 2,361)* 2,087 (1,376; 2,799)* 0,893 (0,219; 1,566)†
Vigorosa 2,265 (1,368; 3,162)* 3,927 (3,097; 4,758)* 1,710 (0,918; 2,501)*
AF (OMS) 0,003 0,153
≥ 150 min/semana 1,522 (0,996; 2,048)* 2,772 (2,284; 3,260)* 1,055 (0,582; 1,527)* 0,266
Tempo total de AF (min/sem) 0,004 (0,003; 0,005)* 0,002 0,007 (0,006; 0,008)* 0,153 0,003 (0,002; 0,005)* 0,267
TG (ln)
Intensidade de AF 0,006 0,093 0,230
Moderado -0,044 (-0,072; -0,016)* -0,073 (-0,097; -0,046)* -0,020 (-0,045; 0,005)
Vigorosa -0,136 (-0,168; -0,103)* -0,163 (-0,195; -0,132)* -0,068 (-0,097; -0,039)*
AF (OMS) 0,091 0,229
≥ 150 min/semana -0,058 (-0,077; -0,038)* 0,003 -0,093 (-0,111; -0,074)* -0,022 (-0,040; -0,005)†
Tempo total de AF (min/sem) 0,000 (0,000; 0,000)* 0,003 0,000 (0,000; 0,000)* 0,092 0,000 (0,000; 0,000)* 0,230
LDL
Intensidade de AF 0,001 0,025
Moderado 1,564 (-0,279; 3,407) 0,609 (-1,215; 2,433)
Vigorosa -2,282 (-4,430; -0,134)† -1,501 (-3,631; 0,628)
AF (OMS)
≥ 150 min/semana 0,307 (-0,952; 1,567) 0,000
Tempo total de AF (min/sem) -0,001 (-0,004; 0,002) 0,000

B: β coeficiente ft; IC: intervalo de confiança; R2: coeficiente de determinação; AjR2: coeficiente de determinação ajustado; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; AF: atividade física; AF intensidade: atividade física com intensidade definida com base no IPAQ curto; TG: triglicérides; OMS: Organização Mundial de Saúde; Tempo total de AF: soma de atividade física em minutos por semana;

Significancia estatística de p < 0,001;

Significancia estatística de 0,05 > p > 0,001;

Regressão múltipla com HDL, LDL e TG (logaritmo n) ajustada por gênero, idade;

Regressão múltipla com HDL e TG (logaritmo n) e AF ajustada por gênero (somente HDL), idade, cor da pele, escolaridade (somente HDL), renda, consumo de álcool, tabagismo: relação cintura/estatura, índice de massa corporal, consumo de carboidratos totais e de gorduras saturadas.

Na regressão linear múltipla, ao se comparar o coeficiente de determinação (R2 ajustado) antes da inclusão da variável AF (R2 = 0,265) com o coeficiente após a inclusão da AF segundo intensidade (R2 = 0,266), verificou-se que a AF medida pela intensidade explica apenas 0,1% da variabilidade total dos níveis de HDL na população estudada. Já em relação à realização de AF ≥ 150 min/semana bem como o tempo total de AF explicaram, respectivamente, 0,1% e 0,2% da variabilidade total dos níveis de HDL na coorte ELSA-Brasil, tendo em vista que os R2 ajustados após a inclusão dessas duas variáveis de AF foram iguais a 0,266 e 0,267, respectivamente.

Em comparação a quem apresenta AF insuficiente, a AF moderada foi associada a um aumento dos níveis de HDL em 0,89 mg/dL, e a AF vigorosa, ao aumento dos níveis HDL em 1,71 mg/dL, após ajuste por fatores de confusão (Tabela 4). Ou seja, indivíduos com AF insuficiente e nível de HDL igual a 50,8 mg/dL, poderiam ter seu HDL aumentado em medida para 51,7 mg/dL ou 52,5 mg/dL, caso praticassem AF moderada ou vigorosa, respectivamente, mantendo todas as demais características, comportamentos e medidas inalteradas.

Na regressão linear simples, a maior intensidade da AF, a prática de pelo menos 150 min/semana de AF e o tempo total de AF (min/semana) foram associados a menores níveis de TG (Tabela 3). As associações encontradas se mantiveram estatisticamente significantes após ajuste por gênero, idade e demais variáveis de confusão (cor/raça, renda, RCQ, consumo de álcool, tabagismo atual e consumo de carboidratos totais e gorduras saturadas).

Os resultados finais ajustados mostram que, quando comparada a AF insuficiente, a AF moderada e vigorosa associou-se à diminuição de 0,98 mg/dL e 0,93 mg/dL na média geométrica do TG, respectivamente, indicando relação dose-resposta. Isso implica que indivíduos com níveis de TG de 111,9 mg/dL e AF insuficiente poderiam reduzir seus valores de TG em média para 109,7 mg/dL ou 104,6 mg/dL, respectivamente, se praticasse AF moderada ou vigorosa, mantendo todas os demais fatores comportamentais e antropométricos inalterados.

A prática de AF superior a 150 min/semana, como recomenda a OMS, associou-se com a redução de 0,98 mg/dL na média geométrica do TG. A comparação do R2 ajustado da análise multivariada antes (R2 = 0,228) e após incluir a AF segundo intensidade (R2 = 0,230) indica que a AF explica apenas 0,2% da variabilidade dos níveis de TG na população estudada. Já AF segundo recomendação da OMS explica 0,1% dessa distribuição, já que o R2 ajustado após a inclusão desta variável de AF foi igual a 0,229.

A variável LDL, na análise univariada, apresentou associação estatisticamente significante somente com AF vigorosa. Entretanto, após ajustes por gênero e idade, a associação da AF com os níveis de LDL deixou de ser estatisticamente significante e, por isto, não realizamos análise multivariável (Tabela 3).

 Discussão

O presente estudo mostrou que a prática de AF, categorizada por diferentes maneiras, foi associada de forma independente a maiores concentrações de HDL e menores níveis de TG em uma grande amostra de indivíduos que não usam medicação para controle de lipídeos. Nossos resultados também não indicam que os benefícios da intensidade sejam claramente superiores ou inferiores ao tempo de AF de 150 min/semana recomendado pela OMS. Considerando que a população brasileira apresenta significativa morbimortalidade cardiovascular e alta taxa de sedentarismo, os dados deste estudo se tornam relevantes por reforçar a necessidade de manter e ampliar programas públicos de estímulo à prática regular de AF, visando a melhorar o perfil lipídico da população.

Nossos resultados espelham aqueles encontrados em estudos que avaliaram o HDL e TG. Similarmente, em estudos de treinamento físico, o aumento do HDL e a diminuição nos TG são observados mais frequentemente do que a diminuição dos níveis de colesterol total ou LDL.28

Na tentativa de avaliar o impacto de componentes como duração e intensidade sobre os níveis de HDL, LDL e TG, analisamos separadamente diferentes parâmetros de classificação da AF. Estudos relataram relação dose-resposta na associação entre intensidade da AF e melhoria do perfil lipídico, em particular na elevação da HDL e redução do TG em populações previamente sedentárias ou inativas.6,9-11,29-31 Em concordância com o observado, encontramos que quanto maior a intensidade da AF maior o aumento médio dos níveis da HDL e menores os níveis de TG.

Três estudos de meta-análises sobre o impacto de treinamento físico mostraram aumentos médios na HDL de 1,2, 2,53 e 1,95 mg/dL e diminuição média de TG de 15,8 e 7,12 mg/dL após intervenção.17,32,33 Encontramos aumento médio da HDL de 0,89 mg/dL, em praticantes de AF moderada em relação à AF insuficiente, e aumento de 1,71 mg/dL, para a AF vigorosa. A AF moderada reduziu em 0,98 mg/dL a média geométrica do TG em relação à AF insuficiente, enquanto a AF vigorosa reduziu em 0,93 mg/dL. A melhoria no perfil lipídico tem impacto direto no risco de DCV e diabetes. O Lipid Research Clinic Prevalence Mortality Follow-up (LRCF) mostrou que o aumento de 1 mg/dL no valor de HDL reduziu em 3,5% o risco de doença coronariana (DAC) e em 3,7% e 4,7% a mortalidade em homens e mulheres, respectivamente.34 Segundo resultados do HEART, o incremento em 1 mg/dL de HDL no plasma está associado com a redução de 2% a 3% no risco de DAC.7

Diferentemente de estudos que observaram que a quantidade de exercício fez uma diferença maior nas concentrações plasmáticas de lipoproteínas do que a intensidade do exercício,15,35,36 o presente estudo verificou que, tanto a frequência quanto a intensidade são importantes para esse efeito, com maior interferência da intensidade. Diante dos achados do estudo ELSA-Brasil e das controvérsias da literatura, há necessidade de aclarar o papel da AF, especialmente em relação à quantidade e intensidade dessa atividade, para melhorar as recomendações de AF que visem aumentar a HDL e reduzir o TG.

Estudo transversal holandês com indivíduos de três etnias utilizando o questionário SQUASH para aferir o nível da AF e os mesmos critérios do ELSA-Brasil para definir perfil lipídico favorável verificou que a intensidade da AF, e não a duração, associou-se a perfil lipídico mais favorável. O tempo total de AF associou-se a melhores níveis de HDL e TG apenas em afro-surinameses.11 Verificamos que a intensidade vigorosa da AF apresentou associação mais forte com o perfil lipídico favorável, mas que também há uma associação com o tempo total de AF semanal, independente da intensidade. Vale salientar que 25% dos indivíduos não praticavam AF no lazer (tempo total de AF no lazer = 0). Nossos resultados sugerem que a AF vigorosa está associada a maior benefício sobre o perfil lipídico quando comparada ao tempo de AF, mas não a AF moderada. Mas é preciso ressaltar que devido ao delineamento transversal do presente estudo, não podemos inferir uma relação de causalidade entre a AF em qualquer das modalidades analisadas e os níveis de TG ou HDL.

Em 2011, a OMS recomendou para os adultos a prática de pelo menos 150 minutos semanais de AF de intensidade insuficiente a moderada no tempo de lazer ou pelo menos 75 minutos semanais de atividade vigorosa. No presente estudo cerca de 64% dos participantes não alcançaram o nível recomendado de AF no lazer, sendo o percentual maior entre as mulheres (68,4%) do que entre os homens (57,7%). Verificamos ainda que a prática de AF pelo tempo recomendado pela OMS foi associada significativamente a maiores níveis de HDL e menores de TG, independente da intensidade. Portanto, nossos resultados dão suporte à recomendação da OMS de pelo menos 150 minutos de AF por semana, que é mais simples e fácil de ser disseminada, quando comparada a recomendações baseadas na intensidade.

No delineamento do estudo, vários cuidados foram tomados para garantir a qualidade das informações. A coleta de dados e material biológico nos seis centros seguiu procedimentos rigorosamente padronizados e foi submetida a controle de qualidade constante. O armazenamento e análises laboratoriais foram centralizados em laboratório certificado. Sobre a amostra, foi suficientemente grande e heterogênea (gênero, idade, escolaridade e comportamentos) para garantir poder estatístico para as análises realizadas.23

Entretanto, vale ressaltar que a seção de AF no lazer do questionário IPAQ longo possui limitações e menor precisão do que aferições da AF por dispositivos objetivos.37,38 Mas, em grandes pesquisas epidemiológicas, como o ELSA-Brasil, o uso de questionário é um meio fácil e de baixo custo para avaliar a AF, oferecendo informações que permitem estimar tanto os níveis de AF quanto intensidade e frequência. Além disso, o IPAQ foi validado em diversos países, inclusive no Brasil.39,40

O presente trabalho estimou a contribuição independente da AF no lazer durante a última semana sobre os níveis correntes de HDL, LDL e de TG. É possível que parte dos indivíduos classificados como ativos na última semana não sejam ativos rotineiramente e vice-versa, ou que indivíduos não ativos na última semana sejam ativos a maior parte do tempo. Entretanto, é improvável que erros como esses sejam diferenciais em relação ao perfil lipídico. Erros não diferenciais tendem a diluir as associações estimadas, o que levaria a subestimar a real contribuição da AF para o perfil lipídico no presente trabalho. Vale salientar que nossa análise não levou em conta a AF no deslocamento e na ocupação.

 Conclusão

Existe uma associação benéfica entre o maior nível de AF e o perfil lipídico favorável de HDL e TG, tanto em homens quanto em mulheres. A prática de AF vigorosa, mas não a moderada, associou-se com mudanças mais positivas no perfil lipídico do que o tempo de AF isoladamente. Esses achados contribuem para reforçar as políticas públicas de prevenção e redução do risco de doenças cardiometabólicas baseadas na expansão e facilitação da realização de AF no lazer.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Ciência e Tecnologia.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Raquel Caroline da Silva pela Universidade Federal de Minas Gerais.

 Agradecimentos

O ELSA-Brasil foi financiado pelo Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia), Ministério de Ciência e Tecnologia (Financiadora de Estudos e Projetos e Conselho Nacional de Pesquisa), processos: 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00 RJ. SM Barreto possui bolsa de Produtividade em Pesquisa do CNPq (processo nº 300159/99‑4) e RCS recebeu bolsa de mestrado da CAPES.