Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Y33pHL743gmD79vcXrjzTyc S0066-782X2016000600502 S0066-782X2016005013103 10.5935/abc.20160066 Original Articles Functional Class in Children with Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. A pilot Study Tavares Aline Cristina Bocchi Edimar Alcides Guimarães Guilherme Veiga Hospital Sírio-libanês Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor), Hospital Sírio-libanês (HSL), São Paulo, SP - Brazil Hospital Sírio-Libanês Mailing Address: Aline Cristina Tavares, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Laboratório de Insuficiência Cardíaca, Bloco 1, 1º andar. Postal Code 05403-900 - InCor, São Paulo - Brazil. E-mail: alinet84@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Tavares AC, Bocchi EA, Guimarães GV. Acquisition of data: Tavares AC. Analysis and interpretation of the data: Tavares AC, Guimarães GV. Statistical analysis: Tavares AC, Guimarães GV. Obtaining financing: Tavares AC, Guimarães GV. Writing of the manuscript: Tavares AC, Bocchi EA. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Tavares AC, Bocchi EA, Guimarães GV. Drafting of the figures (dolls): Tavares AC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 06 05 2016 6 2016 106 6 502 509 10 07 2015 30 11 2015 18 01 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM), most common cardiac cause of pediatric deaths, mortality descriptor: a low left ventricular ejection fraction (LVEF) and low functional capacity (FC). FC is never self reported by children.

 Objective:

The aims of this study were (i) To evaluate whether functional classifications according to the children, parents and medical staff were associated. (iv) To evaluate whether there was correlation between VO2 max and Weber's classification.

 Method:

Prepubertal children with IDCM and HF (by previous IDCM and preserved LVEF) were selected, evaluated and compared. All children were assessed by testing, CPET and functional class classification.

 Results:

Chi-square test showed association between a CFm and CFp (1, n = 31) = 20.6; p = 0.002. There was no significant association between CFp and CFc (1, n = 31) = 6.7; p = 0.4. CFm and CFc were not associated as well (1, n = 31) = 1.7; p = 0.8. Weber's classification was associated to CFm (1, n = 19) = 11.8; p = 0.003, to CFp (1, n = 19) = 20.4; p = 0.0001and CFc (1, n = 19) = 6.4; p = 0.04).

 Conclusion:

Drawing were helpful for children's self NYHA classification, which were associated to Weber's stratification.

 Keywords Heart Failure Cardiomyopathy Dilated / mortality Stroke Volume Child Pilot Projects FAPESP 2011/08985-0 This study was funded by FAPESP 2011/08985-0. Introduction

Idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM) - characterized by left ventricular dilatation and systolic dysfunction of undetermined cause,1-3 has a high incidence among the pediatric population4 and an unfavorable outcome,2,5,6 and is thus a target for reasearch.1

To date, it is known that the only predictors of death or cardiac transplantation in children with IDCM are a low LVEF and low functional capacity.7

LVEF is easily measured by echocardiography.8 Functional capacity, in turn, may be determined using peak oxygen consumption (VO2) in the cardiopulmonary exercise test (CPET)9,10 or scales representing the functional class.3,11,12 CPET findings provide an objective assessment of the functional capacity,9,13 whereas the scales represent a subjective assessment.13

However, the scales are not always related to the objective values of CPET,13,14 and this may impair the communication between parents and the medical team, the stratification, and treatment. Thus, the objective of this study is to fill this gap and evaluate whether there is a correlation between the objective functional capacity (by peak O2 consumption - peak VO2 ) and the functional class as proposed by the family, the medical team and the child itself, and whether there is a correlation between peak VO2 and Weber stratification.12

Methods Sample

This is a pilot, cross-sectional, prospective, randomized, consecutive study. Children of both genders with IDCM and children with HF with preserved LVEF (secondary to previous IDCM) were selected from the outpatient clinic of the Medical Unit of Pediatric Cardiology and Congenital Heart Defects of Instituto do Coração - InCor, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP.

The inclusion criteria were: (i) patients diagnosed with current IDCM or HF for previous IDCM with preserved LVEF; (ii) patients clinically stable; (iii) patients receiving drug therapy continuously for the past 3 months; (iv) older than 5 years;15,16 (v) age equivalent to the prepubertal phase -Tanner-Whithouse scale stages 1 to 3;17 (vi) previous echocardiographic study performed at least 6 months earlier.

Children with complex ventricular arrhythmias or atrial fibrillation; in the postoperative recovery period; with neuromuscular, renal or pulmonary diseases; with diabetes mellitus; and/or those who refused to participate in the study or in the assessments were not included.

The children, as well as their guardians (as established in articles 1634,18 and 1852,19 subsection V of the Civil Code, and in Law 8069/90 and 10406/2002),20 included in any of the groups, were given information on the objectives of the research and the tests participants should undergo. In addition, all children participating and their parents or guardians were informed that the children should keep taking their regular medication throughout the study. All children or guardians gave written informed consent to participate.

The children were included according to the inclusion criteria and were assessed provided they were cleared by the medical team.

 Assessments

All children were assessed as regards their functional class, anthropometric data and CPET.

 Functional class

The modified functional classification used was adapted from a functional classification previously described elsewhere and applied in studies assessing children with cardiomyopathies,3,21 as follows:

Class I - Heart disease with no limitation of physical activities. Schoolchildren are able to attend physical education classes until the end.

Class II - Slight limitation of physical activities. Comfortable at rest, but ordinary activities may result in tachycardia, fatigue or dyspnea. Schoolchildren attend physical education classes, but are unable to stay until the end.

Class III - Marked limitation of physical activities. Less than ordinary activities, such as walking less than a block, may cause fatigue, tachycardia or dyspnea. Schoolchildren are unable to attend physical education classes.

Class IV - Unable to carry on any physical activity without discomfort. Symptoms are present at rest and increase during activity.

Based on this description, a graphic representation of the four functional classes was elaborated by this study's author, both for male and female children (Figures 1 and 2, respectively), so that the guardians and the children could use it. In order to make these drawings, the image taken into consideration was the one with which children in the same age range as those participating in the study could identify themselves.

Functional class for male children. Functional class for female children.

Initially, the physician following up the children would give his/her opinion on which functional class the children were in. This baseline assessment was made without the presence of the guardians or the children themselves. This information was expressed as functional class according to the medical team (FCm).

Next, the parents or guardians would give their opinion on the functional class the children were in, according to figures 1 and 2. This classification was made without the presence of the physicians or even the children themselves. This information was expressed as functional class according to parents or guardians (FCp).

Later, the children would perform a self-assessment of their functional class using the graphic representation (Figures 1 and 2). This self-perceived functional class was expressed as functional class according to the children themselves (FCc).

 Anthropometric data

Data on age, gender, height, body mass and body mass index (BMI) were collected.

 Echocardiographic data

Analysis of the cardiac function using echocardiography was considered for studies performed up to six months prior to inclusion.

Echocardiographic studies were performed according to recommendations from the guidelines for the pediatric population, using the Teicholz method.22 Data on LVEF, end-diastolic left ventricular size, end-systolic left ventricular diameter, and left ventricular wall thickness were collected. Size and thickness values were corrected for body surface area (BSA) using a formula appropriate for children weighing more than 10 kg, as follows: BSA = (weight *4 +7) / (weight + 90),23 in which weight is expressed in kg.

Children, whose medical record contained a previous echocardiographic study performed no later than six months prior to the collection of the other data, would have their echocardiographic data retrieved from that previous study. Children with no previous echocardiographic study underwent the test, from which the data were further collected.

 Cardiopulmonary exercise test

The children underwent a cardiopulmonary exercise test (CPET) in a programmable treadmill (Marquette series 2000, Marquette Electronics, Milwaukee, WI, USA), according to the modified Balke ramp protocol.21,24-26

CPET was performed two hours after a caffeine-free light meal, in a room with controlled temperature (21°C to 23°C), after a 2-minute rest, in the upright position on the treadmill.25

During the beginning of the resting, exercise, and recovery periods, the children had their pulmonary ventilation as well as oxygen and carbon dioxide concentrations in the inhaled and exhaled air volumes continuously monitored (Sensormedics, model Vmax 229, Yorba Linda, CA, USA), breath by breath. During CPET, continuous 12-lead heart rhythm monitoring was performed (Marquette MAX 1, Marquette Electronics, Milwaukee, WI, USA) and systemic blood pressure was measured every minute (HP68S Hewlett-Packard multiparameter monitor, USA, or HP M1008B Hewlett-Packard oscillometric blood pressure transducer, USA).24-26

Criteria for exercise termination were the absolute indications recommended by the ACC/AHA Guidelines Update For Exercise Testing, when exhaustion was reached (respiratory quotient > 1.0)25 or in the presence of signs or symptoms that could result in cardiac injury, such as angina, headache, dizziness, syncope, excessive dyspnea, fatigue, ST-segment depression or elevation greater than 3 mm, arrhythmia, supraventricular or ventricular tachycardia, atrioventricular block or progressive decrease in blood pressure (BP).25

Statistical Analysis

The statistical analysis was carried out using the SPSS 12.0 software program for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

The Shapiro-Wilk test was used to check the normality of data in the population.

Patient demographics were expressed in a descriptive manner, in absolute numbers, percentages or mean and standard deviation. Functional classes were presented as absolute numbers. Quantitative variables regarding the cardiopulmonary exercise test were expressed as mean and standard deviation.

The chi-square test (χ2) was used to analyze the association between categorical variables of the functional class, as assessed by the medical team, guardians and children.

The Pearson correlation coefficient was used for normal data, and the Spearman correlation, for non-parametric data, in order to correlate quantitative data. These correlations were interpreted as directly proportional (if +) or inversely proportional (if -), and weak (if 0.1 to 0.29), moderate (if 0.3 to 0.59), strong (if 0.6 to 0.79), very strong (if 0.8 to 0,99) or perfect (if 1).27

Results

Initially, 77 children were screened to comprise the sample. Only 31 met all inclusion criteria; however, only 19 agreed to participate in the study. The post-hoc Bonferroni test showed that there was no significant effect for gender among the children.

None of the 19 children presented any hemodynamic instability during the cardiopulmonary exercise test.

The children were using the following medications: acetyl salicylic acid, captopril, carvedilol, digoxin, enalapril, spironolactone, furosemide, and topimarate.

Table 1 shows the characterization of the overall sample, with details on its demographics and echocardiographic data.

Sample characterization
Total (19)
Demographics
Age (years) 8.7 ± 1.9
Gender (F/M) 10/9
Body mass (kg) 30.7 ± 8.5
Height (m) 1.26 ± 0.45
BMI (kg/m2) 30.7 ± 8.5
BSA (m2) 111.2 ± 41.5
Echocardiographic data
– LVEF (%) 46.7 ± 13.8
– Systolic LV size 48.3 ± 9.8
– Diastolic LV size 37.5 ± 12.2
– Relative LV wall thickness 0.26 ± 0.06

BSA: body surface area; IDCM: children with idiopathic dilated cardiomyopathy and LVEF < 40%; LVEF: left ventricular ejection fraction; HF: heart failure; BMI: body mass index.

According to the medical team, 13 children were classified as FC I, five as FC II, one as FC III, and none as FC IV.

According to parents, 13 children were classified as FC I, four as FC II, one as FC III and one as FC IV.

According to the self-assessment, 11 children classified themselves as FC I, six as FC II, two as FC III. No children classified themselves as FC IV.

Table 2 shows FCm, FCp, FCc, and peak VO2 reached in the cardiopulmonary exercise test for each participant.

Cardiopulmonary exercise test data
All (19)
SBP (mmHg)
– rest 102.2 ± 12.4
– peak 120.5 ± 18.1
DBP (mmHg)
– rest 59.2 ± 10.6
– peak 69.7 ± 13.7
HR (bpm)
– rest 91.2 ± 10.8
– maximum 162.1 ± 18.7
VO2-peak (mL/kg/min) 25.5 ± 6.7
VE/VCO2 slope 37.4 ± 6.4
RER 1.02 ± 0.04
PetO2 54.3 ± 30.3
Time (min) 10.9 ± 4.3

HC: heart rate; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure; PetO2: pressure of end-tidal O2; RER: respiratory exchange ratio; VE/VCO2 slope: slope of the line between ventilation (VE) and carbon dioxide production (VCO2), VO2 peak: peak oxygen consumption.

The chi-square test showed an association between FCm and FCp (1, n = 31) = 20.6; p = 0.002. No significant association was found between FCp and FCc (1, n = 31) = 6.7; p = 0.4. FCm and FCc were not associated either (1, n = 31) = 1.7; p = 0.8.

According to the peak VO2 found in CPET, Weber classification was significantly associated with the three functional classes described in this study, using the χ2 test: Weber classification and FCm (1, n = 19) = 11.8; p = 0.003; Weber classification and FCp (1, n = 19) = 20.4; p = 0.0001; Weber classification and FCc (1, n = 19) = 6.4; p = 0.04. (Figure 3).

Functional class, Weber classification, and peak oxygen consumption. c: child; FC: functional class; m: medical team; p: parents or guardians; VO<sub>2</sub> peak: peak oxygen consumption. <sup>a</sup>p = 0.003; <sup>b</sup>p = 0.0001; <sup>c</sup>p = 0.04.

Children from the sample reached 84% of the maximum HR, according to the formula proposed by Tanaka (maximum HR = 208 - [0.7 x age]),28 with this maximum HR being approximately 35 bpm lower than that proposed.

Peak VO2 and LVEF values showed a weak non-significant correlation between each other (r = 0.27; p = 0.25). Likewise, LVEF was not related to the other data obtained from CPET.

Finally, Table 3 shows all data from the present study, including data on the functional classes (FCm, FCp, FCc) and peak VO2 as measured by cardiopulmonary exercise test, for each study subject.

Data on functional classes and peak oxygen consumption on cardiopulmonary exercise test
Subject FCm FCp FCc VO2 peak
1 1 1 1 34.6
2 2 1 3 32
3 2 1 1 17.6
4 1 1 1 30.3
5 2 1 2 27
6 2 2 1 25
7 1 1 2 23.4
8 1 4 2 15.6
9 1 1 3 31
10 2 2 1 36.9
11 1 1 1 35.8
12 1 2 1 26
13 1 2 1 15.6
14 1 1 2 14.8
15 1 1 2 27.3
16 1 1 1 24
17 1 1 2 18.4
18 1 1 1 30
19 1 1 1 31.3

FCc: functional class according to the children themselves. FCm: functional class according to the medical team; FCp: functional class according to parents or guardians; VO2 peak: peak oxygen consumption.

 Discussion

Although the study sample had a small number of participants, our findings show that the cardiopulmonary exercise test is safe in the populations described; that peak VO2 findings are related to the stratification data using Weber classification;12 and that drawings can be an additional resource for the assessment of children with IDCM and HF (for previous IDCM) with preserved LVEF.

As regards the anthropometric data, all children enrolled were in the prepubertal phase,17 thus there was no influence of hormones on the results obtained.29

Although all children included in the present study had been in the same age range in which linear growth occurs (from 7 to 11 years of age),30 children with IDCM were shorter than those with HF. This may have resulted from low weight gain during childhood31 because of a low systemic supply secondary to impaired cardiac output that children with more severely affected hearts show.32

The medications used were consistent with those described in the literature for the treatment of IDCM or HF in the pediatric population, including angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI),33 betablockers and diuretics1.26

The cause of short stature in children with IDCM and of high drug doses may be similar to that of nocturnal dip. The latter, in turn , is related to severity of symptoms and greater sympathetic activity.34 In this regard, further studies are probably necessary to establish these associations.

Like for adults, exercise tolerance is known to be predictive of mortality in children with heart failure.7 Additionally, the experience with cardiopulmonary exercise test21,25 in healthy children16 and in those with HF for IDCM25 older than 6 years,16,25,32 show that the cardiovascular and metabolic responses are similar to those observed in adults with the same clinical characteristics.17

In our CPET assessments, we observed that both groups of children with IDCM and those with HF with preserved LVEF are unable to reach the maximum age-predicted HR in the exercise test. These findings are corroborated by results of studies conducted in adults with HF35 and in children with IDCM,17 in which 80% of the maximum HR in the mean for age was reached, and are similar to those found in the present study, in which the values are between 82% and 84% of the maximum HR.

Peak VO2 values found in the present study were different in the two groups. This probably resulted from the fact that peak VO2 is believed to occur between 13 and 14 years of age,16,21,29 i.e., the parameters related to this indicator are expected to be rising during the prepubertal period, phase in which the participants were assessed.29,36 Although a systematic review by the present study's author had shown that peak VO2 values in prepubertal girls are, on average, 20% lower than those found in prepubertal boys,37 because of the influence of hormones and body fat,37,38 this finding was not observed here after post-hoc Bonferroni test. We can suppose that the small sample size had a negative influence on the analysis of this variable.

Even with peak VO2 values lower than expected,37 all children reached the maximum test according to the criteria of exercise termination mentioned by ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing,39 because the modified Balke protocol used is appropriate to the study population, and the protocol-demanded response to exercise is similar to the physiological response to exercise in children. That is, the time to reach 50% of peak VO2 values in children is shorter than that for adults; children are less dependent on the glycogenic pathway to meet the demands than adults; the use of fatty acids as an energy source is greater during childhood; and children show lower levels of blood lactate (which makes it more difficult to reach exhaustion), lower pulmonary ventilation (VE, L/min) and lower carbon dioxide production (VCO2, mL/min).29,39

Since the information on the functional class as assessed by the children, their guardians and the medical team was not correlated, the data prove to be subjective, which is corroborated by previous studies.13,14 However, it was correlated with peak VO2 values on CPET,40 according to Weber's criteria, which are very frequently used for stratification and prognosis in adults.12 Since, to date, no such prognostic assessment exists in the scientific literature regarding children with IDCM and HF, the measurement will probably continue to be subjective, corroborating previous findings from 2001, in which objective values on CPET did not correlate with the functional class as assessed by the medical team.13

Conclusion

Peak VO2 peak are related to stratification data by Weber classification, and the drawings shown to prepubertal children may be an additional resource for the assessment of children with IDCM and HF (for previous IDCM) and preserved LVEF.

Sources of Funding

This study was funded by FAPESP 2011/08985-0.

Study Association

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Aline Cristina Tavares, from Instituto do Coração (INCOR), Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

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Lei n° 8.069/90 de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e Adolescente. Código Civil; 2002. Brasil Lei n° 8.069/90 de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e Adolescente. Código Civil 2002 21 LeMura LM, von Duvillard SP, Cohen SL, Root CJ, Chelland SA, Andreacci J, et al. Treadmil and cycle ergometry testing in 5- to 6-year-old children. Eur J Appl Physiol. 2001;85(5):7472-8. LeMura LM von Duvillard SP Cohen SL Root CJ Chelland SA Andreacci J Treadmil and cycle ergometry testing in 5- to 6-year-old children Eur J Appl Physiol 2001 85 5 7472 7478 22 Lai WW, Geva T, Shirali GS, Frommelt PC, Humes RA, Brook MM, et al; Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography; Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. Guidelines and standards for performance of a pediatric echocardiogram: a report from the task force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19(2):1413-30. Lai WW Geva T Shirali GS Frommelt PC Humes RA Brook MM Task Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography Pediatric Council of the American Society of Echocardiography Guidelines and standards for performance of a pediatric echocardiogram: a report from the task force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2006 19 2 1413 1430 23 Rincón DA, Komaromy CY. Evaluación de seis fórmulas usadas para el cálculo de la superficie corpórea. Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004;52(2):115-120. Rincón DA Komaromy CY Evaluación de seis fórmulas usadas para el cálculo de la superficie corpórea Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2004 52 2 115 120 24 Paridon SM, Alpert BS, Boas SR, Cabrera ME, Caldarera LL, Daniels SR. et al; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth. Clinical stress testing in the pediatric age group: a statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth. Circulation. 2006;113(15):1905-20. Paridon SM Alpert BS Boas SR Cabrera ME Caldarera LL Daniels SR American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Clinical stress testing in the pediatric age group: a statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Circulation 2006 113 15 1905 1920 25 Washington RL, Bricker JT, Alpert BS, Daniels SR, Deckelbaum RJ, Fisher EA, et al. Guidelines for exercise testing in the pediatric age group. From the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in Children, Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Circulation. 1994;90(4):2166-79. Washington RL Bricker JT Alpert BS Daniels SR Deckelbaum RJ Fisher EA Guidelines for exercise testing in the pediatric age group. From the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in Children, Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association Circulation 1994 90 4 2166 2179 26 Rusconi P, Gomes-Marin O, Rossique-Gonzalvez M, Redha E, Marín J, Lon-Young M, et al. Carvedilol in children with cardiomyopathy: 3-year experience at a single Institution. J Heart Lung Transplant. 2003;23(7):832-8. Rusconi P Gomes-Marin O Rossique-Gonzalvez M Redha E Marín J Lon-Young M Carvedilol in children with cardiomyopathy: 3-year experience at a single Institution J Heart Lung Transplant 2003 23 7 832 838 27 Bunchaft G. Kellner SRO. Estatística sem mistérios. 2ª. ed. Petrópolis: Vozes; 1999. Bunchaft G Kellner SRO Estatística sem mistérios 2ª. ed Petrópolis Vozes 1999 28 Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. 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Blood pressure percentiles by age and height from nonoverweight children and adolescents in Germany. Pediatrics. 2011;127(4):e978-88. Neuhauser HK Thamm M Ellert U Hense WH Rosario AS Blood pressure percentiles by age and height from nonoverweight children and adolescents in Germany Pediatrics 2011 127 4 e978 e988 32 Akiyama E, Sugiyama S, Matsuzawa Y, Konishi M, Suzuki H, Nozaki T, et al. Incremental prognostic significance of peripheral endothelial dysfunction in patients with heart failure with normal left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(18):1778-86. Akiyama E Sugiyama S Matsuzawa Y Konishi M Suzuki H Nozaki T Incremental prognostic significance of peripheral endothelial dysfunction in patients with heart failure with normal left ventricular ejection fraction J Am Coll Cardiol 2012 60 18 1778 1786 33 Hechter SJ, Fredriksen PM, Liu P, Veldtman G, Merchant N, Freeman M, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in adults after the Mustard procedure. Am J Cardiol. 2001;87(5):660-3. Hechter SJ Fredriksen PM Liu P Veldtman G Merchant N Freeman M Angiotensin-converting enzyme inhibitors in adults after the Mustard procedure Am J Cardiol 2001 87 5 660 663 34 Sherwood A, Steffen PR, Blumenthal JA, Kuhn C, Hinderliter AL. Nighttime blood pressure dipping: the role of the sympathetic nervous system. Am J Hypertens. 2002;15(2 Pt 1):111-8. Sherwood A Steffen PR Blumenthal JA Kuhn C Hinderliter AL Nighttime blood pressure dipping: the role of the sympathetic nervous system Am J Hypertens 2002 15 2 Pt 1 111 118 35 Carvalho VO, Bocchi EA, Guimarães GV. The Carvedilol's beta-blockade in heart failure and exercise training's sympathetic blockade in healthy athletes during the rest and peak effort. Cardiovasc Ther. 2010;28(2):87-92. Carvalho VO Bocchi EA Guimarães GV The Carvedilol's beta-blockade in heart failure and exercise training's sympathetic blockade in healthy athletes during the rest and peak effort Cardiovasc Ther 2010 28 2 87 92 36 Silva RJ, Petroski EL. Consumo máximo de oxigênio e estágio de maturação sexual de crianças e adolescentes. Revista de desporto e Saúde. 2007;4(1):13-9. Silva RJ Petroski EL Consumo máximo de oxigênio e estágio de maturação sexual de crianças e adolescentes Revista de desporto e Saúde 2007 4 1 13 19 37 Tavares AC, Bocchi EA, Teixeira-Neto IS, Guimarães GV. A meta-analysis of cardiopulmonary exercise testing in pre-pubertal healthy children. Medical Express. (São Paulo, online). 2016;3(1). São Paulo. Jan/Feb. 2016. Tavares AC Bocchi EA Teixeira-Neto IS Guimarães GV A meta-analysis of cardiopulmonary exercise testing in pre-pubertal healthy children Medical Express São Paulo online 2016 3 1 São Paulo Jan/Feb 2016 38 Eisenmann JC, Pivarnik JM, Malina RM. 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Am J Cardiol. 1992;70(3):359-63. van den Broek SA van Veldhuisen DJ de Graeff PA Landsman ML Hillege H Lie K Comparison between New York Heart Association classification and peak oxygen consumption the assessment of functional status and prognosis in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 1992 70 3 359 363 Classe Funcional em Crianças Portadoras de Miocardiopatia Dilatada Idiopática. Estudo Piloto Tavares Aline Cristina 1 Bocchi Edimar Alcides 1 Guimarães Guilherme Veiga 1 Instituto do Coração (InCor), Hospital Sírio-libanês (HSL), São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Aline Cristina Tavares, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Laboratório de Insuficiência Cardíaca, Bloco 1, 1º andar. CEP: 05403-900. InCor, São Paulo - Brasil. E-mail: alinet84@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Tavares AC, Bocchi EA, Guimarães GV. Obtenção de dados: Tavares AC. Análise e interpretação dos dados: Tavares AC, Guimarães GV. Análise estatística: Tavares AC, Guimarães GV. Obtenção de financiamento: Tavares AC, Guimarães GV. Redação do manuscrito: Tavares AC, Bocchi EA. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Tavares AC, Bocchi EA, Guimarães GV. Elaboração das figuras (bonecos): Tavares AC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDid) possui poucos preditores de mortalidade descritos: a baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) e a baixa capacidade funcional, sendo esta subjetiva.

 Objetivo:

Os objetivos desse estudo foram (i) Avaliar se as classes funcionais propostas pela NYHA, modificada para crianças, estiveram associadas entre a percepção médica (CFm), dos pais ou representantes (CFp) e das próprias crianças avaliadas (CFc). (ii) Avaliar se houve correlação entre VO2 max e a classificação proposta por Weber.

 Método:

Crianças com CMDid e com IC por CMDid prévia com FEVE preservada, na fase pré-puberdade foram selecionadas submetidas a avaliações de ergoespirometria e classificação da classe funcional. As crianças utilizaram uma representação gráfica para se intitular quanto à classe funcional.

 Resultado:

O teste Chi-quadrado mostrou que houve associação ente a CFm e CFp (1, n = 31) = 20,6; p = 0,002. Não houve associação significativa entre CFp e CFc (1, n = 31) = 6,7; p = 0,4. As CF segundo médico e CFc não foram, tampouco, associadas (1, n = 31) = 1,7; p = 0,8. A classificação de Weber foi significativamente associada às três classes funcionais (classificação de Weber e CFm (1, n = 19) = 11,8; p = 0,003; classificação de Weber e CFp (1, n = 19) = 20,4; p = 0,0001; classificação de Weber e CFc (1, n = 19) = 6.4; p = 0.04.).

 Conclusão:

A representação gráfica serviu para que as crianças pudessem se classificar segundo a NYHA, que se demonstrou associada com a estratificação de Weber.

 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Cardiomiopatia Dilatada / mortalidade Volume Sistólico Criança Projetos Piloto FAPESP 2011/08985-0 O presente estudo foi financiado por FAPESP 2011/08985-0. Introdução

A cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDid), caracterizada pela dilatação do ventrículo esquerdo e disfunção sistólica sem causa determinada,1-3 tem alta incidência população pediátrica,4 possui evolução desfavorável,2,5,6 assim é alvo das pesquisas na área.1

Até o momento, sabe-se que, em crianças com CMDid, os únicos preditores para óbito ou transplante cardíaco são a baixa FEVE e a baixa capacidade funcional nesta população específica.7

A FEVE é facilmente observada pelo exame de ecocardiograma.8 Já a capacidade funcional pode ser observada pelo valor do consumo de oxigênio (VO2) máximo no teste ergoespirométrico (TCP)9,10 ou por escalas que representam a classe funcional.3,11,12 Os resultados do TCP apresentam uma avaliação objetiva da capacidade funcional9,13 enquanto que as escalas representam sua forma de avaliação subjetiva.13

No entanto as escalas nem sempre estão relacionadas com os valores objetivos do TCP,13,14 o que pode limitar a comunicação entre pais e equipe clínica, a estratificação e o tratamento das crianças. Assim, a proposta deste estudo está no preenchimento dessa lacuna para avaliar se existe correlação entre a capacidade funcional objetiva (pelo consumo máximo de O2 - VO2 max) e a classe funcional propostas pelo familiar, equipe médica e pela própria criança e se há correlação entre VO2 max e a estratificação proposta por Weber.12

Método Amostra

Trata-se de um estudo piloto, transversal, prospectivo, aleatório, consecutivo. Crianças de ambos os sexos portadores de CMDid e crianças com IC com FEVE preservada (por CMDid prévia) foram selecionadas a partir do ambulatório da Unidade Clínica de Cardiologia Pediátrica e de Cardiopatias Congênitas do Instituto do Coração - InCor do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP.

Os critérios de inclusão para compor a amostra foram: (i) diagnóstico de CMDId atual ou de IC por CMDid prévia com FEVE preservada; (ii) estabilidade clínica; (iii) terapêutica medicamentosa mantida durante os últimos 3 meses; (iv) idade superior a 5 anos;15,16 (v) idade equivalente à fase pré-puberdade - estágios 1 a 3 da escala de Tanner -Whithouse;17 (vi) portar de exame ecocardiográfico datado de, no mínimo, 6 meses.

Não foram incluídos no estudo crianças com arritmias ventriculares complexas ou fibrilação atrial, em recuperação pós-operatória, portadores de doenças neuromusculares, doença renal, doença pulmonar, diabetes mellitus, e/ou que se recusassem a participar do estudo ou das avaliações.

As crianças bem como seus responsáveis legais (conforme estabelecido nos artigos 1.634,18 e 1.852,19 inciso V Código Civil, e na Lei 8.069/90e 10.406/2002),20 pertencentes a qualquer dos grupos, foram informados sobre os objetivos da pesquisa e exames aos quais os participantes foram submetidos. Ainda, todas as crianças participantes, e seus respectivos representantes legais, pais ou responsáveis, foram orientados a manter normalmente a terapia medicamentosa durante todo o estudo. Estando esclarecidos os termos do presente estudo e persistindo o interesse em sua participação, foi assinado um termo de consentimento demonstrando a livre iniciativa em sua participação ou de quem, por força de lei, esteja representando.

As crianças foram selecionadas segundo os critérios de inclusão da amostra, e foram avaliadas segundo liberação por parte da equipe médica.

 Avaliações

Todas as crianças foram avaliadas quanto à classe funcional, dados antropométricos e ergoespirometria.

 Classe funcional

A classe funcional modificada utilizada foi uma adaptação da classificação funcional já descrita na literatura e aplicada em estudos que avaliam crianças portadoras de cardiomiopatia,3,21 como segue:

Classe I - doença cardíaca sem limitação de atividade física. Crianças em fase escolar realizam as aulas de ginástica e continuam até o fim dela.

Classe II - limitação leve da atividade física. Confortáveis no repouso, porém atividades comuns podem trazer taquicardia, fadiga ou dispneia. Crianças em fase escolar realizam as aulas de ginástica, mas não continuam até o fim dela.

Classe III - limitação severa da atividade. Atividades inferiores às comuns, como andar menos que um quarteirão podem causar fadiga, taquicardia ou dispneia. Crianças em fase escolar não conseguem realizar as aulas de ginástica.

Classe IV - sem condições de realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas estão presentes no repouso e se exacerbam na atividade.

A partir dessa descrição, uma representação gráfica das quarto classes funcionais foi elaborada pelo autor desse trabalho, seguindo essas descrições, para as crianças do sexo masculino e feminino (Figuras 1 e 2, respectivamente), de forma que os responsáveis legais e as crianças pudessem utilizá-la. Para a elaboração desses desenhos, foi levada em consideração a imagem que crianças, a partir faixa etária da inclusão do estudo, pudessem se visualizar.

Classe funcional para crianças do sexo masculino. Classe funcional para crianças do sexo feminino.

Inicialmente, o médico que acompanhava as crianças opinava sobre qual classe funcional a criança fazia parte. Essa avaliação inicial era respondida sem que os representantes legais ou mesmo as crianças estivessem presentes. Esse dado foi exposto como classe funcional segundo a equipe médica (CFm).

Em seguida, os pais ou responsáveis legais opinavam qual classe funcional as crianças faziam parte, segundo as figuras 1 e 2. Essa classificação era respondida sem que os médicos ou mesmo as crianças estivessem presentes. Esse dado foi exposto como classe funcional segundo pais ou responsáveis legais (CFp).

Posteriormente, as crianças realizavam a autoavaliação da classe funcional por representação gráfica (Figuras 1 e 2). Essa auto-percepção foi exposta como classe funcional segundo as próprias crianças (CFc).

 Dados antropométricos

Foram coletados os dados de idade, sexo, estatura, massa corpórea e índice de massa corpórea (IMC).

 Dados ecocardiográficos

A análise da função cardíaca pelo exame de ecocardiograma foi considerada nos exames datados de até seis meses prévios à inclusão.

Os exames de ecocardiograma forma conduzidos conforme recomendações das diretrizes para a população pediátrica, segundo método de Teicholz.22 Foram coletados os dados de FEVE, tamanho do ventrículo esquerdo na diástole, tamanho do ventrículo esquerdo na sístole, e espessura da parede do ventrículo esquerdo. Os valores de tamanho e espessura foram corrigidos pela área de superfície corpórea (ASC) em fórmula apropriada para crianças com mais de 10 Kg, a saber: ASC = (peso *4 +7) / (peso + 90)23 na qual o peso é dado em Kg.

As crianças que possuíam exame de ecocardiograma em seu prontuário, datado de, no máximo, seis meses anteriores às demais coletas de dados, tiveram seus dados coletados. As crianças que não possuíam exame de ecocardiograma tiveram o exame realizado e, assim, seus dados coletados em seguida.

 Ergoespirometria

As crianças foram submetidas a teste de esforço cardiopulmonar (TCP) em esteira programável (Marquette series 2000, Marquette Electronics, Milwaukee, WI, EUA), segundo protocolo de Balke modificado, em rampa.21,24-26

O TCP foi realizado após duas horas de refeição leve sem conteúdo de cafeína, em ambiente com temperatura controlada (21°C a 23°C), e após dois minutos em repouso, na posição ereta sobre a esteira.25

Durante o período inicial de repouso, de exercício e de recuperação, as crianças foram submetidas a monitorizarão contínua de ventilação pulmonar, concentração de oxigênio e de dióxido de carbono nos volumes de ar inspirado e expirado (Sensormedics, modelo Vmax 229, Yorba linda, CA, EUA) respiração a respiração. Durante o TCP as crianças também tiveram monitorização ritmo cardíaco continuamente em 12 derivações (Marquette MAX 1, Marquette Electronics, Milwaukee, WI, EUA) e da pressão arterial sistêmica com medidas a cada minuto (monitor multiparamétrico HP68S Hewlett-Packard, EUA ou transdutor oscilométrico de pressão arterial HP M1008B Hewlett-Packard, EUA).24-26

Os critérios de interrupção do esforço foram as indicações absolutas citadas pelo ACC/AHA Guidelines Update For Exercise Testing, ao se atingir critério de exaustão (quociente respiratório > 1,0)25 ou a presença de sinais ou sintomas de que pudessem levar à injúria cardíaca, como sintomas de angina, dor de cabeça, tontura, síncope, dispnéia excessiva, fadiga, depressão ou elevação do segmento ST maiores que 3mm, arritmia, taquicardia supraventricular ou ventricular, bloqueio átrio-ventricular ou queda progressiva de pressão arterial (PA).25

Analise estatística

A análise estatística foi realizada com o programa SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a normalidade dos dados na população.

As características demográficas das crianças foram expressas de forma descritiva, em número absoluto, porcentagem ou em média e desvio padrão. As classes funcionais foram apresentadas em número absoluto. As variáveis quantitativas do teste de esforço cardiopulmonar foram expressas em média e desvio padrão.

O teste Chi-quadrado, simbolizado por χ2,foi utilizado para avaliar a associação entre as variáveis categóricas da classe funcional, representadas pela avaliação da equipe clínica, responsáveis legais e crianças.

Foi utilizado o coeficiente de correlação Pearson para dados normais e a correlação de Spearman para dados não paramétricos, a fim de correlacionar os dados quantitativos. Os achados foram interpretados como correlação diretamente proporcional (se +) ou inversamente proporcional (se -), e fraca (se 0,1 a 0,29), moderada (se 0,3 a 0,59), forte (se 0,6 a 0,79),muito forte (se de 0,8 a 0,99) ou perfeita (se 1).27

Resultados

Inicialmente, foram triadas 77 crianças para compor a amostra. Apenas 31 participantes incluíram completamente os requisitos da amostra, porém apenas 19 crianças aceitaram participar do estudo. A análise post hoc Bonferroni indicou que não houve efeito significativo para sexo entre as crianças.

Nenhuma das 19 crianças apresentou qualquer instabilidade hemodinâmica durante o teste ergoespirométrico.

As crianças faziam uso das seguintes medicações: ácido acetil salicílico, captopril, carvedilol, digoxina, enalapril, espirinolactona, furosemida e topiramato.

A Tabela 1 apresenta a caracterização da amostra total, com detalhamento de seus dados demográficos e dos dados ecocardiográficos.

Caracterização da amostra
Total (19)
Dados demográficos
Idade (anos) 8,7 ± 1,9
Sexo (F/M) 10/9
Massa corporal (kg) 30,7 ± 8,5
Estatura (m) 1,26 ± 0,45
IMC (kg/m2) 30,7 ± 8,5
ASC (m2) 111,2 ± 41,5
Dados ecocardiográficos
– FEVE (%) 46,7 ± 13,8
– Tamanho do VE na sístole 48,3 ± 9,8
– Tamanho do VE na diástole 37,5 ± 12,2
– Espessura relativa da parede do VE 0,26 ± 0,06

ASC: área de superfície corporal; CMDid-: crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática e FEVE<40%; FEVE:fração de ejeção do ventriculo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; IMC: índice de massa corpórea.

De acordo com a equipe médica, 13 crianças foram classificadas como CF I, cinco crianças foram classificadas como CF II, uma criança foi classificada na CF III e nenhuma criança foi classificada como CF IV.

De acordo com os pais, 13 crianças foram classificadas como CF I, quatro crianças foram classificadas como CF II, uma criança foi classificada na CF III e uma criança foi classificada como CF IV.

De acordo com a autopercepção da classe funcional da própria criança, 11 se classificaram como CF I, seis crianças se classificaram como CF II, duas crianças se classificaram como CF III. Nenhuma criança se autoavaliou como pertencente à CF IV.

A tabela 2 apresenta a CFm, CFp, CFc e VO2 max atingido o teste ergoespirométrico para cada participante.

Dados do teste cardiopulmonar
Todos (19)
PAS (mmHg)
– repouso 102,2 ± 12,4
– pico 120,5 ± 18,1
PAD (mmHg)
– repouso 59,2 ± 10,6
– pico 69,7 ± 13,7
FC (bpm)
– repouso 91,2 ± 10,8
– máxima 162,1 ± 18,7
VO2 max (ml/kg/min) 25,5 ± 6,7
VE/VCO2 Slope 37,4 ± 6,4
RER 1,02 ± 0,04
PetO2 54,3 ± 30,3
Tempo (min) 10,9 ± 4,3

FC: frequência cardíaca; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; PetO2: pressão expirada de oxigênio; RER: razão de troca respiratória; VE/VCO2 Slope: inclinação da reta entre ventilação (VE) e produção de dióxido de carbono (VCO2), VO2 max: consumo máximo de oxigênio.

O teste Chi-quadrado mostrou que houve associação ente a CFm e CFp (1, n = 31) = 20,6; p = 0,002. Não houve associação significativa entre CFp e CFc (1, n = 31) = 6,7; p = 0,4. As CFm e CFc não foram, tampouco, associadas (1, n = 31) = 1,7; p = 0,8.

Pelo achado de VO2 máximo do TCP, a classificação de Weber foi significativamente associada às três classes funcionais descritas no estudo, segundo o teste χ2: classificação de Weber e CFm (1, n = 19) = 11,8; p = 0,003; classificação de Weber e CFp (1, n = 19) = 20,4; p = 0,0001; classificação de Weber e CFc (1, n = 19) = 6.4; p = 0.04. Figura 3.

Classe funcional, classificação de Weber e consumo máximo de oxigênio. c: criança; CF: Classe funcional; m: equipe médica; p: pais ou responsáveis legais; VO<sub>2</sub> max: consumo máximo de oxigênio. <sup>a</sup>p = 0.003; <sup>b</sup>p = 0.0001; <sup>c</sup>p = 0.04.

As crianças da amostra atingiram 84% da FC máxima. De acordo com a fórmula proposta por Tanaka (FC máxima = 208 - [0.7 × idade]),28 sendo esta FC máxima cerca de 35 bpm menor que a proposta.

Os valores de VO2 máximo e FEVE apresentaram uma fraca correlação entre si, porém não significativa (r = 0,27; p = 0,25). Da mesma forma, a FEVE não esteve relacionada aos demais dados obtidos no TCP.

Por fim, a Tabela 3 apresenta os dados integrais do presente estudo, incorporando os dados das classes funcionais (CFm, CFp, CFc) e do e VO2 max pelo teste cardiopulmonar para cada sujeito que compôs a amostra.

Dados das classes funcionais e do consumo máximo de oxigênio pelo teste cardiopulmonar
Sujeito CFm CFp CFc VO2 max
1 1 1 1 34,6
2 2 1 3 32
3 2 1 1 17,6
4 1 1 1 30,3
5 2 1 2 27
6 2 2 1 25
7 1 1 2 23,4
8 1 4 2 15,6
9 1 1 3 31
10 2 2 1 36.9
11 1 1 1 35,8
12 1 2 1 26
13 1 2 1 15,6
14 1 1 2 14,8
15 1 1 2 27,3
16 1 1 1 24
17 1 1 2 18,4
18 1 1 1 30
19 1 1 1 31,3

CFc: classe funcional segundo as próprias crianças. CFm: classe funcional segundo a equipe médica; CFp: classe funcional segundo pais ou responsáveis legais; VO2 max: consumo máximo de oxigênio

 Discussão

Embora a amostra do presente estudo tenha tido um número reduzido de participantes, o resultado aponta que a realização de teste ergoespirométrico é segura nas populações descritas, que os achados de VO2 máximo estão relacionados com os dados de estratificação pela classificação de Weber12 e que as figuras podem servir de recurso adicional para avaliação das crianças com CMDid e com IC (por CMDid prévia) e FEVE preservada.

Quanto aos dados antropométricos, todas as crianças incluídas se encontravam na fase de pré-puberdade,17 sendo assim, não houve influência hormonal dos achados obtidos.29

Apesar de todas as crianças incluídas no presente estudo estarem na faixa etária na qual o crescimento linear se manifesta (de 7 e 11 anos de idade),30 as crianças com CMDid possuíam menor estatura daquelas com IC. Esse fato pode ter sido decorrente do baixo ganho ponderal durante a infância31 decorrente do baixo aporte sistêmico pelo comprometimento do débito cardíaco que as crianças com amior acometiemtno cardíaco apresentam.32

Observou-se que medicações se mostraram condizentes com os achados da literatura para a população pediátrica com CMDid ou IC, nas quais inibidores da enzima conversor a de angiotensina (IECA),33 beta-bloqueadores e diuréticos1 são empregados como tratamento padrão para os grupos citados.26

É possível que a causa para a baixa estatura das crianças com CMDid e alta dose medicamentosa seja semelhantes à causa da diminuição do fenômeno do descenso pressórico noturno. Este, por sua vez, relacionado com severidade dos sintomas e maior atividade simpática nervosa.34 Neste sentido, especula-se que se fazem necessárias novas pesquisas que possam estabelecer esses vínculos.

Como preditor de mortalidade para crianças, sabe-se que, assim como em adultos, a tolerância ao exercício também é preditora de mortalidade em crianças com insuficiência cardíaca.7 Além disso, na experiência em avaliação ergoespirométrica21,25 em crianças saudáveis16 e em portadoras de IC por CMDid25 acima de 6 anos,16,25,32 as respostas cardiovasculares e metabólicas são semelhantes àquelas observadas em adultos com as mesmas características clínicas.17

Em nossas avaliações de TCP, foi observada que, em ambos os grupos de crianças com CMDid e nas com IC com FEVE preservada, existe a mesma incapacidade em atingir a FC máxima predita para a idade no teste de esforço. Essa mesma situação é corroborada por resultados em pesquisa realizada em adultos com IC35 e em crianças com CMdid,17 nos quais 80% da FC máxima na média para a idade foi alcançada e são similares àqueles encontrados neste estudo, onde os valores se situam entre 82 a 84% da FC máxima.

Os valores de VO2 max observado no presente estudo diferiram entre os dois grupos. Isto porque acredita-se que seja decorrente do pico de VO2 ocorrer entre 13 e 14 anos,16,21,29 ou seja, espera-se que os parâmetros deste indicador estejam em ascensão no período da pré-puberdade, fase em que foram avaliadas.29,36 Apesar de uma revisão sistemática realizada pelo autor do atual trabalho apontar que meninas na fase pré puberdade possuem em média 20% menores valores de VO2 max que meninos na mesma fase,37 por influencia hormonal e da gordura corpórea,37,38 este achado não foi aqui identificado uma vez que não houve efeito significativo do sexo na variável entre as crianças dos dois grupos, após a análise de Post hoc de Bonferroni. Pode-se entender que o baixo número amostral interferiu negativamente na avaliação desta variável.

Mesmo com valores de VO2 max inferiores ao esperado,37 todas as crianças chegaram ao teste máximo segundo os critérios de interrupção do esforço citados pelo ACC/AHA Guidelines Update For Exercise Testing39 porque o protocolo utilizado de Balke modificado é adequado à população incluída e a resposta ao esforço que o protocolo exige se assemelha àquela fisiológica ao exercício em crianças: o tempo para atingir 50% dos valores de VO2 max em crianças é mais rápido que em adultos; a dependência da via glicogênica para satisfazer as demandas é menor que em adultos; é maior a utilização de ácidos graxos como substrato energético na infância; as crianças apresentam menores níveis de lactato no sangue (o que as dificulta chegar à exaustão), menor ventilação pulmonar (VE, l/min) e menor produção de dióxido de carbono (VCO2, ml/min).29,39

Conforme as informações da classe funcional trazidas pelas crianças, seus representantes legais e a equipe médica não estarem correlacionadas, os dados se mostraram mais uma vez subjetivos assim como levantado em trabalhos anteriores.13,14 No entanto, se mostraram correlacionados aos valores de VO2 máximo do TCP40 segundo os critérios de Weber, este extremamente usado para estratificação e prognóstico de adultos.12 Como não existe tal avaliação prognóstica na literatura cientifica em crianças com CMDid e IC até o momento, especula-se que a medida seguirá subjetiva, corroborando com os achados prévios de 2001, nos quais os valores objetivos do TCP não estiveram correlacionados com a classe funcional avaliada pela equipe médica.13

Conclusão

Os valores de VO2 máximo estão relacionados com os dados de estratificação pela classificação de Weber e que as figuras apresentadas para crianças pré-púberes podem servir de recurso adicional para avaliação das crianças com CMDid e com IC (por CMDid prévia) e FEVE preservada.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por FAPESP 2011/08985-0.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Aline Cristina Tavares pelo Instituto do Coração (INCOR), Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da USP.