Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 6YHRm6TMZv8PwWXNMQrdRRL S0066-782X2016000600491 S0066-782X2016005014103 10.5935/abc.20160076 Original Articles Association between Spirituality and Adherence to Management in Outpatients with Heart Failure Alvarez Juglans Souto 1 Goldraich Livia Adams 1 Nunes Alice Hoefel 2 Zandavalli Mônica Cristina Brugalli 2 Zandavalli Rafaela Brugalli 2 Belli Karlyse Claudino 3 Rocha Neusa Sica da 4 Fleck Marcelo Pio de Almeida 4 Clausell Nadine 1 Federal University of Rio Grande do Sul Hospital de Clinicas de Porto Alegre Division of Cardiology Porto Alegre Brazil Heart Failure Program, Division of Cardiology, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre - Brazil Federal University of Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre - Brazil Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre Brazil Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Porto Alegre - Brazil Federal University of Rio Grande do Sul Hospital de Clinicas de Porto Alegre Division of Psychiatry Porto Alegre Brazil Division of Psychiatry, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre - Brazil Mailing Address: Nadine Clausell, Rua Ramiro Barcelos, 2350, Division of Cardiology - room 2060. Postal Code 90035903, Rio Branco, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: nclausell@hcpa.edu.br

Author contributions

Conception and design of the research: : Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS, Fleck MPA, Clausell N. Acquisition of data: Alvarez JS, Zandavalli MCB, Zandavalli RB, Belli KC. Analysis and interpretation of the data: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS, Fleck MPA. Statistical analysis: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS. Obtaining financing: Alvarez JS. Writing of the manuscript: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Clausell N. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS, Fleck MPA, Clausell N. Supervision / as the major investigador: Alvarez JS, Clausell N. Formatting and translation: Zandavalli RB.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 17 5 2016 6 2016 106 6 491 501 25 11 2015 02 12 2015 19 02 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Spirituality may influence how patients cope with their illness.

 Objectives:

We assessed whether spirituality may influence adherence to management of outpatients with heart failure.

 Methods:

Cross sectional study enrolling consecutive ambulatory heart failure patients in whom adherence to multidisciplinary treatment was evaluated. Patients were assessed for quality of life, depression, religiosity and spirituality utilizing validated questionnaires. Correlations between adherence and psychosocial variables of interest were obtained. Logistic regression models explored independent predictors of adherence.

 Results:

One hundred and thirty patients (age 60 ± 13 years; 67% male) were interviewed. Adequate adherence score was observed in 38.5% of the patients. Neither depression nor religiosity was correlated to adherence, when assessed separately. Interestingly, spirituality, when assessed by both total score sum (r = 0.26; p = 0.003) and by all specific domains, was positively correlated to adherence. Finally, the combination of spirituality, religiosity and personal beliefs was an independent predictor of adherence when adjusted for demographics, clinical characteristics and psychosocial instruments.

 Conclusion:

Spirituality, religiosity and personal beliefs were the only variables consistently associated with compliance to medication in a cohort of outpatients with heart failure. Our data suggest that adequately addressing these aspects on patient’s care may lead to an improvement in adherence patterns in the complex heart failure management.

 Keywords: Heart Failure Medication Adherence / psychology Surveys and Questionnaires Outpatients Spirituality Religion Introduction

Heart failure (HF) continues to challenge multidisciplinary health care teams. 1 Its prevalence remains elevated and its management usually requires poly-pharmacy along with satisfactory self-awareness of the disease. 2,3 The course of HF, in its chronicity and frequently inexorable outcomes, shares similarities with many cancer diseases and resembles their impact on poor quality of life standards. 4 Patients face important limitations to adequately adhere to the complexity of HF management. 5

Adherence appears as an important aspect in the course of HF. It influences patients' pattern of decompensation and subsequent hospital re-admissions. 6 In addition, adequate adherence standards may help to improve quality of life. 7 Many factors are thought to influence patient adherence to HF management. Clinical aspects such as comorbidities commonly associated with HF have been addressed in this regard. 5 Socio-economic background, psychological aspects and patients' level of formal education have also been investigated as influential in adherence patterns in the HF population. 8,9 Nonetheless, data addressing such issues on large cohorts being followed in specialized HF clinics remains scarce.

Spirituality has recently been studied in the setting of chronic diseases with poor quality of life and predictable ominous outcomes. Spiritual wellbeing refers to one's spirituality as "the state of affairs".10 This concept has been applied to unravel specifics on spiritual status in the palliative care setting, but very little data exists on spirituality associated to such a chronic and prevalent condition as HF. Spirituality has been shown to potentially influence how patients with HF cope with their syndrome, consequently having an impact on functional status, health status and quality of life.11,12 Recent data indicates that spirituality could favorably influence mortality in patients with HF.13 However, how spirituality relates to adherence patterns in stable outpatients with HF remains relatively unexplored. Few reports with controversial results, partially limited by convenience sampling and instruments utilized, failed to demonstrate a positive association between spirituality and degree of compliance in HF patients.14 Nevertheless, for many other chronic disorders there is sustained evidence that spirituality could improve compliance.15

In this study, we examined associations between spirituality and adherence to management in outpatients with HF, independently of psychosocial and educational background.

Patients and Methods Study design

This is a cross-sectional study which enrolled HF outpatients followed at a tertiary care University Hospital in Porto Alegre, Brazil, from August, 2012 to June, 2013. The study protocol was approved by the Institutional Research and Ethics Committee and all enrolled participants signed a written informed consent prior to study entry.

 Participants

Consecutive ambulatory patients (mainly composed by patients with newly diagnosed left ventricular dysfunction, post HF hospital admission and/or refractory symptoms) being followed for a minimum of six months in the HF Clinic at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre were invited to participate. Patients in any New York Heart Association functional class, regardless of HF etiology, were eligible. Exclusion criteria were inability to understand the study protocol and to answer the questions without assistance due to cognitive impairment or auditory deficit.

 Study end-points and procedures

Patients were assessed for adherence to therapy, quality of life, depression, religiosity and spirituality utilizing validated questionnaires. All utilized instruments were previously validated to Brazilian Portuguese language.16-21 Interviews were performed following the clinic appointment by research staff previously trained in questionnaire application. Time required for answering all the instruments ranged from 50 to 70 minutes. Patients answered questions orally and staff filled questionnaires as requested. Demographics and clinical characteristics were obtained from electronic chart review and clinical data were acquired during the clinic visit by a researcher who was unaware of questionnaire results. Definitions of psychosocial variables of interest are detailed below.

Adherence to therapy. The adherence to pharmacologic and non-pharmacologic therapy was assessed according to the Repetitive Education and Monitoring For Adherence for Heart Failure (REMADHE) study protocol, which has been adapted and is currently used in clinical practice in our HF Clinic.17,22 The questionnaire is composed by ten-questions involving four domains: use of medications (one question); food and fluids (seven questions); alcohol consumption (one question); and medical appointments (one question). The score ranges between 0 and 26 points, with higher scores indicating better patient's adherence. A REMADHE score equal to or higher than 18 points indicates adequate level of adherence.22

Quality of life: Two instruments were used to assess quality of life: generic and disease-specific questionnaires. Generic quality of life assessment was performed with the utilization of the World Health Organization Quality of Life (WHOQoL-Bref) while disease-specific was assessed by the Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).23,24 The WHOQoL-Bref is an abbreviated version of the WHOQOL-100 which is composed of 26 questions: a question about quality of life in general, a question about satisfaction with one's self health status, and 24 questions divided into four domains - physical, psychological, social relations and environment. The MLHFQ evaluates quality of life related to HF symptomatology within the previous month and correlates proportionally to functional class.25 Higher WHOQoL-Bref scores indicate better quality of life in general, whereas lower MLHFQ represent better HF-related quality of life.

Depression: Depression was evaluated by the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), which is a screening tool for detection of depression, based on symptom occurrence within the previous two weeks. It comprehends nine questions based on the major criteria for the diagnosis of major depression according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV).26,27 Depression is classified, according to the score, as moderate depressive symptoms (total score between 10 and 14), moderate major depression (score between 15 and 19) and severe major depression (score equal or higher than 20).26

Religiosity, Spirituality and Personal Beliefs: Two instruments were used to evaluate these dimensions.

1) The Duke University Religion Index (DUREL) scale is a tool for assessment of spirituality that is focused on religious aspects.28 Its transcultural adaptation was developed and validated by Moreira-Almeida.18 The DUREL scale has five items that describe three dimensions of religiosity, known to best correlate with health-related outcomes: organizational (ORA); non-organizational (NORA); and intrinsic religiosity (IR). The score ranges from 1 to 30 points and higher scores indicate elevated levels of religiosity.

2) The World Health Organization Quality of Life Spirituality, Religiosity and Personal Beliefs (WHOQoL-SRPB) instrument is an additional module of the WHOQOL to evaluate spirituality, religion and personal beliefs (SRPB) as a component of the quality of life construct. It is composed by 32 items distributed in eight factors (Spiritual Connection, Meaning of Life, Awe & Wonder, Wholeness & Integration, Spiritual Strength, Inner Peace, Hope & Optimism and Faith) in a general index composed of 4 items (SRPB Global), originally of the SRPB domain of the WHOQOL-100.19,29

Statistical analyses

Normally distributed (according to Shapiro-Wilks testing) continuous variables were expressed as mean ± standard deviation, while non-normally distributed ones were expressed as median and interquartile ranges. Categorical variables were reported as absolute numbers and percentages. Normally distributed continuous variables were analyzed by unpaired t-test. Non-normally distributed continuous variables were analyzed using Mann Whitney U test. Chi-square test (or exact Fisher test when appropriate) was used to compare categorical variables. Spearman coefficients were used for evaluation of correlations between adherence and psychosocial variables of interest. Kruskal Wallis was used to compare scores of spirituality across REMADHE quartiles. Logistic regression models were used to explore the association of spirituality to an adequate level of adherence (REMADHE ≥ 18 points). Adjusting covariates for multivariable models were tested for colinearity and selected among demographic, clinical and psychosocial variables of either clinical or statistical significance. The report by Black and co-workers, that correlated spirituality and adherence utilizing different instruments, was used to estimate a sample size of 130 subjects in the current study (α = 5%, β = 80%; effect size 25%). 14 All analyses were performed using the SPSS 20.0 statistical package (SPSS Inc. , Chicago, IL, USA). A p value lower than 0.05 was considered of statistical significance.

 Results

One hundred and thirty patients were interviewed between August, 2012 and June, 2013. Demographic and clinical characteristics of the studied population are detailed in Table 1. A description of the average scores obtained through the study instruments is provided in Table 2. Overall, there was a low level of adherence, according to REMADHE scores. Adequate adherence was observed in 38.5% of the population.

Demographics and clinical characteristics of the study population
N 130
Demographics
Age, years 60 ± 13
Gender, male 88 (67.5%)
Ethnicity
Caucasian 113 (87%)
African-descendent 9 (7%)
Other 8 (6%)
Education
Functionally illiterate 5 (4%)
Elementary, non-graduated 79 (61%)
Elementary, graduated 26 (20%)
High school, non-graduated 6 (5%)
High school, graduated 14 (11%)
Marital status
Single 31 (24%)
Married 78 (60%)
Divorced 15 (11.5%)
Widowed 6 (4.5%)
Heart failure history
Etiology
Ischemic 42 (32.5%)
Idiopathic 28 (21.5%)
Hypertensive 29 (22.5%)
Valvular 14 (10%)
Alcoholic 10 (7.5%)
Other 7 (5%)
Ejection fraction, % 36 ± 13
Functional class, NYHA
I-II 97 (74.5%)
III-IV 33 (25.5%)
Cardiac devices (ICD or CRT-D) 23 (18%)
Hospital admissions in the previous year
None 82 (63%)
One 26 (20%)
More than one 22 (17%)
Comorbidities
Hypertension 75 (57.5%)
Dyslipidemia 64 (49%)
Previous myocardial infarction 39 (30%)
Previous cardiac surgery 24 (18.5%)
Diabetes 50 (38.5%)
COPD 10 (7.5%)
Chronic kidney impairment 52 (40%)
Previous stroke 20 (15.5%)
Collagen tissue disease 11 (9%)
Smoking, past or present 66 (50.5%)
Alcoholism, past or present 29 (22.5%)
Neoplasia 18 (14%)

NYHA: New York Heart Association; ICD: implantable cardiac defibrillator; CRT-D: cardiac resynchronization therapy-defibrillator; COPD: chronic obstructive pulmonary disease. Data expressed as mean ± SD and number (percentage). Ejection fraction assessed by bi-dimensional echocardiography (Simpson method).

 Description of psychosocial instruments applied in the study population
N 130
Adherence (REMADHE) 16.2 ± 4.1
Quality of life
Generic (WHOQoL-Bref)
Total 13.0 ± 3.7
Domains
Physical 12.2 ± 3.1
Psychological 14.1 ± 2.7
Social 13.7 ± 2.1
Environmental 14.8 ± 1.9
Disease-specific (MLHFQ) 50.5 ± 16.9
Depression (PHQ-9) 4.8 ± 5.3
Religiosity (DUREL)
Total 23.5 ± 4.6
Intrinsic 15.5 ± 2.8
Organizational 3.3 ± 1.6
Non-organizational 4.7 ± 1.3
Spirituality (WHOQoL-SRPB)
Total 3.8 ± 0.61
Domains
Connect 3.7 ± 0.7
Meaning 3.9 ± 0.6
Awe 3.8 ± 0.8
Whole 3.7 ± 0.6
Strength 3.8 ± 0.8
Peace 3.8 ± 0.7
Hope 3.8 ± 0.8
Faith 3.8 ± 0.7

REMADHE: Repetitive Education and Monitoring for Adherence for Heart Failure; WHOQoL-Bref: World Health Organization Quality of Life; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; PHQ-9: Patient Health Questionnaire 9; DUREL: Duke University Religion Index; WHOQoL-SRPB: World Health Organization Quality of Life Spirituality, Religiosity and Personal Beliefs; Data expressed as mean ± SD.

The correlations between the adherence score with clinical characteristics and psychosocial scores are demonstrated in Table 3. A description of associations of demographic and clinical variables with the adherence score is also described in the Supplemental Table. Among demographics, REMADHE score differed only according to marital status. Clinical characteristics associated to higher adherence scores were ischemic HF etiology, presence of an implantable cardiac defibrillator and chronic kidney impairment. Adherence was positively correlated to the generic quality-of-life measure, but not to the disease-specific HF score. Neither depression nor religiosity was correlated to adherence. Interestingly, spirituality, when assessed by both total WHOQoL-SRPB score sum and by many specific domains, was positively correlated to adherence. Although significantly correlated to adherence score, the magnitude of spirituality association was relatively weak (Figure 1). Notably, there was a trend towards higher spirituality scores across quartiles of the adherence score (Figure 2).

Correlations of clinical and psychosocial variables with adherence score (REMADHE)
r p
Clinical characteristics
Age, years 0.10 0.24
Ejection fraction, % -0.09 0.30
NYHA functional class 0.03 0.70
Quality of Life
Generic (WHOQoL-Bref)
Total 0.21 0.02
Domains
Physical 0.13 0.16
Psychological 0.28 0.001
Social 0.08 0.36
Environmental 0.21 0.01
Disease-specific (MLHFQ) -0.09 0.29
Depression (PHQ-9) -0.12 0.16
Religiosity (DUREL)
Total 0.13 0.14
Intrinsic 0.20 0.02
Organizational 0.02 0.79
Non-organizational -0.006 0.95
Spirituality (WHOQoL-SRPB)
Total 0.26 0.003
Domains
Connect 0.31 < 0.0001
Meaning 0.23 0.008
Awe 0.27 0.002
Whole 0.19 0.02
Strength 0.21 0.02
Peace 0.23 0.01
Hope 0.19 0.03
Faith 0.27 0.002

REMADHE: Repetitive Education and Monitoring for Adherence for Heart Failure; NYHA: New York Heart Association; WHOQoL-Bref: World Health Organization Quality of Life; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; PHQ-9: Patient Health Questionnaire 9; DUREL: Duke University Religion Index; WHOQoL-SRPB: World Health Organization Quality of Life Spirituality, Religiosity and Personal Beliefs; r: indicates Spearman coefficients; p: for Spearman coefficients.

 Correlation plot between adherence (REMADHE) and spirituality (WHOQoL-SRPB) scores (Spearman coefficient = 0.26; p = 0.003) Score of spirituality (WHOQoL-SRPB) according to quartiles of adherence as per REMADHE score. p-value of 0.052 by Kruskal-Wallis test Error bars represent standard-deviation.

Spirituality was also found to be significantly correlated to other psychosocial variables evaluated. WHOQoL-SRPB was moderately correlated to both generic (WHOQoL-Bref [r = 0.47; p = 0.0001]) and disease-specific (MLHFQ [r = -0.34; p = 0.0001]) measures of quality-of-life. There was an inverse correlation between WHOQoL-SRPB and depression classification by PHQ-9 (r = -0.49; p < 0.0001). Of note, there was a positive correlation between WHOQoL-SRPB and religiosity assessed by DUREL (r= 0.55; p= 0.0001), which was also observed within domains of both instruments (Table 4).

Correlations between spirituality and religiosity scores
DUREL DUREL-ORA DUREL-NORA DUREL-IR
r p r p r p r p
WHOQoL-SRPB 0.55 0.0001 0.36 0.0001 0.29 0.001 0.57 0.0001
Connect 0.54 0.0001 0.29 0.0001 0.34 0.0001 0.59 0.0001
Meaning 0.38 0.0001 0.19 0.03 0.18 0.04 0.44 0.0001
Awe 0.36 0.0001 0.27 0.02 0.10 0.25 0.38 0.0001
Whole 0.47 0.0001 0.30 0.0001 0.27 0.002 0.48 0.0001
Strength 0.49 0.0001 0.33 0.0001 0.28 0.001 0.51 0.0001
Peace 0.39 0.0001 0.27 0.002 0.20 0.02 0.41 0.0001
Hope 0.37 0.0001 0.29 0.001 0.22 0.01 0.31 0.0001
Faith 0.54 0.0001 0.33 0.0001 0.34 0.0001 0.56 0.0001

DUREL: Duke University Religion Index; ORA: organizational religious activity; NORA: non-organizational religious activity; IR: intrinsic religiosity; WHOQoL-SRPB: World Health Organization Quality of Life Spirituality, Religiosity and Personal Beliefs; r: indicates Spearman coefficient; p: for Spearman coefficients.

Among multivariable models to identify clinical and psychosocial variables associated to the presence of adequate adherence, WHOQoL-SRPB was an independent predictor when adjusted for demographics, clinical characteristics and psychosocial instruments (Table 5). Aside from WHOQoL-SRBP, DUREL was the only additional psychosocial instrument to demonstrate borderline significance for association to adequate adherence.

Logistic regression models for association of spirituality (WHOQoL-SRPB) to adequate adherence to therapy (REMADHE ≥ 18 points)
Model 1 β coefficient OR (CI 95%) p
WHOQoL-SRPB, 1-point increase 1.01 2.76 (1.31 – 5.81) 0.007
Age, 1-year increase -0.01 0.98 (0.95 – 1.01) 0.32
Ejection fraction, 1% increase -0.01 0.98 (0.95 – 1.02) 0.40
Marital status, married 0.56 1.75 (0.76 – 4.08) 0.19
Instruction, ≥ elementary school graduation 0.31 1.36 (0.59 – 3.11) 0.47
Model 2 β coefficient OR (CI 95%) p
WHOQoL-SRPB, 1-point increase 1.17 3.23 (1.49 – 7.01) 0.003
Heart failure of ischemic etiology -0.31 0.73 (0.32 – 1.67) 0.45
Implantable cardiac defibrillator -0.91 0.40 (0.15 – 1.05) 0.06
Chronic kidney disease -0.72 0.48 (0.21 – 1.08) 0.08
Marital status, married -0.36 0.69 (0.31 – 1.57) 0.38
Model 3 β coefficient OR (CI 95%) p
WHOQoL-SRPB -0.12 4.89 (1.64 – 14.58) 0.004
WHOQoL-Bref 1.59 1.03 (0.98 – 1.06) 0.19
MLHFQ 0.03 1.02 (0.98 – 1.06) 0.26
PHQ-9 0.02 1.03 (0.92 – 1.16) 0.60
DUREL 0.03 0.89 (0.79 – 1.00) 0.05

WHOQoL-SRPB: World Health Organization Quality of Life Spirituality, Religiosity and Personal Beliefs; REMADHE: Repetitive Education and Monitoring for Adherence for Heart Failure; OR: odds ratio; CI: confidence interval; WHOQoL-Bref: World Health Organization Quality of Life; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; PHQ-9: Patient Health Questionnaire 9; DUREL: Duke University Religion Index.

Model 1 – adjusted for demographic and clinical variables selected by clinical significance;

Model 2 – adjusted for demographic and clinical variables selected by significance in univariate analyses;

Model 3 – adjusted for other psychosocial instruments of quality-of-life, depression and religiosity; Odds ratio represents the magnitude of association per 1-point increase in each score

 Discussion

The main finding of the present study is that SRPB were consistently associated with adherence to treatment in a cohort of HF patients followed in a tertiary care clinic. Importantly, in our study, this association was independent of relevant demographic and clinical data known to influence adherence to HF management.

This is the first study to show a clear association of spirituality and adherence to treatment in HF. However, our study cannot determine if there is a direct effect of spirituality in adherence or if spirituality is only a marker of broader and more complex effect. For example, someone who is spiritualized is probably more prone to follow recommendations coming from someone he has a close relationship with (e.g. , a physician). We identified three previous studies addressing the possible interactions between HF and spirituality. 14,30,31 Black et al. 14 sent a package of instruments (Spiritual Assessment Scale and the Heart Compliance Questionnaire) by mail to a convenience sample of 213 patients with a return rate of 45%. The authors did not find a significant correlation between spirituality and compliance. The study by Thomas30 using a convenience sample of 97 patients showed a positive result with moral-ethical-spiritual self which accounted for 10.8% of the variance in adherence. Dickson et al.31 studying socio-cultural influences on HF self-care in an ethnic minority, black population, using a mixed-methods strategy, found that spirituality was linked to self-care. More recently, issues related to wellbeing were shown to impact positively in patients with stage B asymptomatic HF - spirituality apparently played a role in mediating these effects.32

Although religiosity and spirituality have been associated with better healthcare practices, such observations failed to translate into better cardiovascular disease outcome in an adequately-powered study.33-35 The hypothesis that SRPB could affect compliance in chronic diseases and, particularly, in HF has also been raised by different authors.14,30,36 There are some possible models proposed to explain such relationship. Black et al.14 suggested that spiritual beliefs influence health beliefs which could lead to the practice of health-related activities such as the use of medications, control of weight, and diet compliance. Thomas30 applied the Roy's Self Concept model to identify several potential predictors of medical compliance.30,7 In this model, any stimulus is perceived either as a threat or a challenge to one's self-concept of body image, body sensation, self-consistency and moral-ethical-spiritual self. Briefly, stimuli perceived as a threat are reacted to in a negative way and consequently avoided, while stimuli perceived as a challenge are reacted to in a positive way and consequently followed. Thomas30 found that patients who perceived the HF regimen as a threat either to body image, self-consistency, body sensation or self-ideal were less likely to adhere to it. On the contrary, those to whom the regimen was perceived as a challenge to moral-ethical-spiritual self were most likely to adhere to medical therapy. Lastly, a recent survey conducted on HF patients showed that they would have welcomed spiritual care in their management.38

Our study has some limitations. First, as we used a cross-sectional design we can only conclude about association between spirituality and adherence, but not a causal relationship. Second, our sample was obtained in Brazil, a country where spirituality and religion are very notoriously important values. Additional studies are necessary to assess if these findings are replicable in different cultural and religious backgrounds. Finally, the effect of spirituality in adherence to different aspects of the HF management - pharmacological and non-pharmacological therapy - was not individually assessed. The REMADHE tool used in our study does not discriminate between the various components of the HF management in depth. If available, such information could be useful to better allocate the role of multidisciplinary care, vis a vis the spirituality of patients, and be taken into consideration accordingly, to improve patients' adherence.

 Conclusions

Our study highlights that spirituality could be an important variable associated with adherence to treatment in the setting of outpatients with HF, suggesting that physicians and health professionals should be aware of its importance to improve clinical practice outcomes and implement measures to address the spiritual needs of patients. Further studies are warranted to better determine whether pharmacologic and non-pharmacologic measures in the management of HF are equally influenced by spirituality-related behavior.

Sources of Funding This study was funded by Fundo de Incentivo à Pesquisa do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.

Study Association This article is part of the thesis of master submitted by Juglans Souto Alvarez, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

 Supplemental Table - Adherence score according to demographics and clinical characteristics.
REMADHE, points p (t test)
Demographics
Age
< 60 15.9 ± 4.1 0.31
≥ 60 16.6 ± 3.7
Gender
Male 16.6 ± 3.8 0.16
Female 15.6 ± 4.2
Ethnicity
Caucasian 16.5 ± 3.9 0.23
Other 15.2 ± 3.8
Education
Elementary graduated or higher degree 16.0 ± 3.8 0.56
Other 16.5 ± 4.0
Marital status
Married 17.0 ± 4.1 0.01
Other 15.2 ± 3.5
Heart failure history
Etiology
Ischemic 17.4 ± 3.6 0.02
Non-ischemic 15.8 ± 4.0
Ejection fraction
≤ 35% 16.4 ± 3.9 0.83
> 35% 16.2 ± 3.9
Functional class, NYHA
I-II 16.1 ± 4.0 0.38
III-IV 16.8 ± 3.7
Cardiac Defibrillator
Yes 17.7± 3.2 0.05
No 16.0 ± 4.1
Admissions in the previous year
None 16.1 ± 4.0 0.52
Any 16.6 ± 3.8
Comorbidities
Hypertension
Yes 16.6 ± 3.7 0.34
No 15.9 ± 4.2
Previous myocardial infarction
Yes 17.2 ± 3.6 0.11
No 15.9 ± 4.0
Previous cardiac surgery
Yes 16.5 ± 4.4 0.8
No 16.3 ± 3.9
Diabetes
Yes 16.0 ± 3.7 0.50
No 16.5 ± 4.0
Chronic kidney impairment
Yes 17.2 ± 3.8 0.04
No 15.8 ± 3.9
Previous stroke
Yes 16.6 ± 2.7 0.69
No 16.3 ± 4.1
Smoking, past or present
Yes 14.3 ± 4.1 0.28
No 15.8 ± 4.2
Alcoholism, past or present
Yes 16.1 ± 4.0 0.34
No 16.9 ± 3.7
Neoplasia
Yes 15.6 ± 4.4 0.38
No 16.4 ± 3.9
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CEP 90035-903, Rio Branco, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: nclausell@hcpa.edu.br

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS, Fleck MPA, Clausell N. Obtenção de dados: Alvarez JS, Zandavalli MCB, Zandavalli RB, Belli KC. Análise e interpretação dos dados: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS, Fleck MPA. Análise estatística: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS. Obtenção de financiamento: Alvarez JS. Redação do manuscrito: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Clausell N. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Alvarez JS, Goldraich LA, Nunes AH, Rocha NS, Fleck MPA, Clausell N. Supervisão / como investigador principal: Alvarez JS, Clausell N. Formatação e tradução: Zandavalli RB.

 Resumo Fundamento:

A espiritualidade pode influenciar a maneira com que os pacientes lidam com sua doença.

 Objetivos:

Avaliamos a possibilidade de a espiritualidade influenciar a adesão ao tratamento de pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca.

 Métodos:

Estudo transversal com pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca, cuja adesão ao tratamento multidisciplinar foi avaliada. Os pacientes foram avaliados sobre qualidade de vida, depressão, religiosidade e espiritualidade, utilizando questionários validados. Foram obtidas correlações entre adesão e variáveis psicossociais de interesse. Modelos de regressão logística exploraram preditores independentes de adesão.

 Resultados:

Cento e trinta pacientes (idade 60 ± 13 anos; 67% masculinos) foram entrevistados. Observou-se adequado escore de adesão em 38,5% dos pacientes. Nem a depressão ou a religiosidade foram correlacionados à adesão, quando avaliados separadamente. É interessante notar que quando a espiritualidade foi avaliada por ambos, o somatório total de score (r = 0,26; p = 0,003) e os domínios específicos, ela estava positivamente correlacionada à adesão. Por fim, a combinação de espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais mostrou-se um preditor independente de adesão quando ajustado às características demográficas, clínicas e a instrumentos psicossociais.

 Conclusão:

Espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais foram as únicas variáveis consistentemente associadas à adesão em relação à medicação em uma coorte de pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca. Nossos dados sugerem que abordar adequadamente esses aspectos no cuidado com o paciente pode auxiliar a melhorar o padrão de adesão no complexo tratamento da insuficiência cardíaca.

 Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Adesão Medicação / psicologia Inquéritos e Questionários Pacientes Ambulatoriais Espiritualidade Religião Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) continua a desafiar equipes de saúde multidisciplinares.1 Sua prevalência permanece elevada e sua administração geralmente requer polifarmácia e conhecimento satisfatório da doença.2,3 O curso da insuficiência cardíaca, em sua cronicidade e consequências, frequentemente inexoráveis, compartilham similaridades com diversas doenças cancerosas, incluindo seu impacto em padrões de baixa qualidade de vida.4 Os pacientes enfrentam limitações significativas para aderirem adequadamente à complexidade do tratamento de IC.5

A adesão é um aspecto importante no curso de IC. Ela influencia o padrão de descompensação do paciente e reinternações subseqüentes.6 Além disso, padrões de adesão adequados podem ajudar a melhorar a qualidade de vida.7 Acredita-se que muitos fatores influenciam a adesão do paciente ao tratamento de IC. Aspectos clínicos como comorbidades normalmente associadas à IC foram abordadas nesse sentido.5 Histórico sócio-econômico, aspectos psicológicos e grau de escolaridade são outros fatores cuja influência nos padrões de adesão na população com IC foi investigada.8,9 Todavia, os dados da abordagem dessas questões em grandes coortes, acompanhados em clínicas especializadas em IC continuam escassos.

A espiritualidade foi recentemente estudada no contexto de doenças crônicas com baixa qualidade de vida e finais sinistros e previsíveis. O bem-estar espiritual se refere à espiritualidade de alguém como o "estado das coisas". 10 Esse conceito foi aplicado para desenredar especificidades do status spiritual no contexto de cuidado paliativo, mas há muito poucos dados disponíveis sobre a espiritualidade associada a uma condição crônica e prevalente, como no caso de IC. A espiritualidade mostrou que pode influenciar a maneira com que pacientes com IC lidam com sua síndrome, tendo impacto consequente no status funcional, de saúde e na qualidade de vida.11,12 Dados recentes indicam que a espiritualidade pode influenciar favoravelmente a mortalidade em paciente com IC. 13 Porém, a maneira com que a espiritualidade está relacionada aos padrões de adesão em pacientes ambulatoriais estáveis com IC ainda não foi explorada. Há poucos relatórios com resultados controversos, parcialmente limitados por amostragem de conveniência e instrumentos utilizados, que não conseguiram demonstrar uma associação positiva entre espiritualidade e grau de cumprimento em pacientes com IC.14 Todavia, para muitos outros distúrbios há evidência sustentada de que espiritualidade pode melhorar o cumprimento.15

Neste estudo, examinamos associações entre espiritualidade e adesão ao tratamento em pacientes ambulatoriais com IC, independentemente do histórico psicossocial e educacional.

 Métodos Formatação do Estudo

Este é um estudo transversal que envolveu pacientes ambulatoriais com IC em um Hospital Universitário terciário em Porto Alegre, Brasil, de agosto de 2012 a junho de 2013. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Institucional, e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da participação no estudo.

 Participantes

Foram convidados a participar pacientes ambulatoriais consecutivos (principalmente pacientes com disfunção ventricular esquerda recém-diagnosticada, pós internação por IC e/ou sintomas refratários) acompanhados durante um mínimo de seis meses na Clínica de IC no Hospital das Clinicas em Porto Alegre. Pacientes em qualquer classe funcional da Classificação da New York Heart Association (NYHA), independentemente da etiologia da IC, foram considerados elegíveis. Critérios de exclusão foram a incapacidade de entender o protocolo do estudo e responder perguntas sem assistência devido a comprometimento cognitivo ou déficit auditivo.

 Parâmetros e Procedimentos do Estudo

Pacientes foram avaliados em sua adesão ao tratamento, qualidade de vida, depressão, religiosidade e espiritualidade, por meio de questionários validados. Todos os instrumentos utilizados foram previamente validados no idioma português do Brasil.16-21 Entrevistas foram feitas após consulta clínica, por pesquisadores previamente treinados na aplicação do questionário. O tempo necessário para responder todos os instrumentos variou entre 50 e 70 minutos. Os pacientes responderam às perguntas oralmente e a equipe de pesquisadores preencheu os questionários conforme as respostas dadas. Características demográficas e clínicas foram obtidas da revisão de prontuários eletrônicos, e dados clínicos adquiridos durante a visita à clínica, por um pesquisador que não tinha conhecimento dos resultados do questionário. As definições das variáveis psicossociais de interesse estão detalhadas abaixo.

Adesão ao tratamento: A adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico foi avaliada de acordo com o protocolo de estudo REMADHE (Educação Repetitiva e Monitoramento para Adesão para Insuficiência Cardíaca - Repetitive Education and Monitoring For Adherence for Heart Failure), adaptado e usado atualmente em nossa clínica de IC.17,22 O questionário é composto de dez perguntas envolvendo quatro domínios: uso de medicamentos (uma pergunta), alimentos e líquidos (sete perguntas), consumo de álcool (uma pergunta) e consultas médicas (uma perguntas). Esse escore varia entre 0 e 26 pontos: escores mais altos indicam melhor adesão do paciente. Um escore REMADHE de 18 ou mais pontos indica nível adequado de adesão.22

Qualidade de vida: Dois instrumentos foram usados para avaliar a qualidade de vida: questionários genéricos e específicos para a doença. A avaliação genérica de qualidade de vida foi feita por meio do questionário de qualidade de vida WHOQoL-Bref da Organização Mundial de Saúde, ao passo que a avaliação específica para a doença foi feita com o questionário MLHFQ (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire).23,24 O WHOQoL-Bref é uma versão abreviada do WHOQoL-100, composta por 26 perguntas: uma pergunta sobre qualidade de vida em geral, uma pergunta sobre a satisfação com o próprio estado de saúde, e 24 perguntas dividias em quatro domínios - físico, psicológico, relações sociais e ambiente. O MLHFQ avalia a qualidade de vida relacionada à sintomatologia da IC no mês anterior e correlaciona-se proporcionalmente à classe funcional.25 Escores altos de WHOQoL-Bref indicam melhor qualidade de vida em geral, enquanto escores baixos de MLHFQ representam melhor qualidade de vida relacionada à IC.

Depressão: A depressão foi avaliada pelo questionário da saúde do paciente PHQ9 (Patient Health Questionnaire); uma ferramenta de avaliação para detecção de depressão com base em ocorrências de sintomas nas duas semanas anteriores. O PHQ9 abrange nove perguntas, baseadas nos principais critérios para o diagnóstico de depressão maior, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4º edição (DSM-IV).26,27) A depressão é classificada, de acordo com o escore, como sintomas depressivos moderados (escore total entre 10 e 14), depressão maior moderada (escore entre 15 e 19) e depressão maior grave (escore igual ou maior que 20).26

Religiosidade, Espiritualidade e Crenças Pessoais: Dois instrumentos foram usados para avaliar essas dimensões.

1) A escala do Índice de Religiosidade de Duke (DUREL) é uma ferramenta para avaliação de espiritualidade focada em aspectos religiosos.28 Sua adaptação transcultural foi desenvolvida e validada por Moreira-Almeida.18 A escala DUREL tem cinco itens que descrevem três dimensões de religiosidade, conhecidas por se correlacionarem com resultados em questões de saúde: organizada (ARO), não-organizada (ARNO) e religiosidade intrínseca (RI). O escore varia entre 1 e 30 pontos e escores altos indicam níveis elevados de religiosidade.

2) O instrumento WHOQoL-SRPB (instrumento de medida de qualidade de vida, espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais da Organização Mundial de Saúde) é um módulo adicional do WHOQOL para avaliar espiritualidade, religião e crenças pessoais (SRPB - Spirituality, Religiosity and Personal Beliefs) como componentes da estrutura da qualidade de vida. Ele é composto de 32 itens distribuídos em oito fatores (Conexão Espiritual, Sentido da Vida, Admiração, Totalidade & Integração, Força Espiritual, Paz Interior, Esperança & Otimismo e Fé) num índice geral composto por quatro itens (SRPB Global) originalmente pertencentes ao domínio SRPB do WHOQOL-100.19,29

Análise Estatística

As variáveis contínuas normalmente distribuídas (de acordo com o teste de Shapiro-Wilks) foram expressas como a média ± desvio padrão, enquanto as variáveis não-normalmente distribuídas foram expressas como medianas e intervalos interquartis. Variáveis categóricas foram reportadas como número absoluto e porcentagens. Variáveis contínuas normalmente distribuídas foram analisadas por meio de teste t não pareado. Variáveis contínuas não-normalmente distribuídas foram analisadas via Teste U Mann Whitney. O teste do qui-quadrado (ou teste exato de Fisher, quando apropriado) foi usado para comparar variáveis categóricas. Coeficientes de Spearman foram usados para a avaliação das correlações entre adesão e variáveis psicossociais de interesse. O Kruskal Wallis foi usado para comparar escores de espiritualidade em quartis de REMADHE. Modelos de regressão logística foram usados para explorar a associação entre espiritualidade e nível adequado de adesão (REMADHE ≥ 18 points). Covariáveis ajustadas para modelos multivariados foram testadas para colinearidade e selecionadas entre variáveis demográficas, clínicas e psicossociais de importância clínica ou estatística. O relatório de Black e colegas, que correlacionou espiritualidade e adesão usando diferentes instrumentos, foi usado para estimar um tamanho amostral de 130 indivíduos no atual estudo (α = 5%, β = 80%; tamanho do efeito 25%).14 Todas as análises foram feitas com o pacote estatístico SPSS 20.0 (SPSS Inc. , Chicago, IL, EUA). Valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Cento e trinta pacientes foram entrevistados entre agosto de 2012 e junho de 2013. Características demográficas e clínicas da população estudada estão detalhadas na Tabela 1. Descrição da média de escores obtidos por meio dos instrumentos de estudo encontra-se na Tabela 2. De forma geral, houve baixo nível de adesão segundo escores de REMADHE. Adesão adequada foi observada em 38,5% da população.

Características demográficas e clínicas da população estudada.
N 130
Demográficas
Idade, anos 60 ± 13
Sexo, masculino 88 (67,5%)
Etnia
Caucasiana 113 (87%)
Afro-descendente 9 (7%)
Outro 8 (6%)
Educação
Analfabeto funcional 5 (4%)
Primário, incompleto 79 (61%)
Primário, completo 26 (20%)
Ensino médio, incompleto 6 (5%)
Ensino médio, completo 14 (11%)
Estado civil
Solteiro 31 (24%)
Casado 78 (60%)
Divorciado 15 (11,5%)
Viúvo 6 (4,5%)
Histórico de Insuficiência Cardíaca
Etiologia
Isquêmica 42 (32,5%)
Idiopática 28 (21,5%)
Hipertensiva 29 (22,5%)
Valvular 14 (10%)
Alcoólica 10 (7,5%)
Outra 7 (5%)
Fração de ejeção % 36 ± 13
Classe funcional, NYHA
I-II 97 (74,5%)
III-IV 33 (25,5%)
Dispositivos cardíacos (DCI ou CRT-D) 23 (18%)
Internações no ano anterior
Nenhuma 82 (63%)
Uma 26 (20%)
Mais do que uma 22 (17%)
Comorbidades
Hipertensão 75 (57,5%)
Dislipidemia 64 (49%)
Infarto do miocárdio prévio 39 (30%)
Cirurgia cardíaca prévia 24 (18,5%)
Diabetes 50 (38,5%)
DPOC 10 (7,5%)
Comprometimento renal crônico 52 (40%)
Acidente vascular cerebral prévio 20 (15,5%)
Doença do tecido colágeno 11 (9%)
Tabagismo, passado ou presente 66 (50,5%)
Alcoolismo, passado ou presente 29 (22,5%)
Neoplasia 18 (14%)

NYHA: New York Heart Association; DCI: desfibrilador cardíaco implantável; CRT-D: desfibrilador para ressincronização cardíaca; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. Dados expressos como a média ± desvio padrão (porcentagem). Fração de ejeção avaliada por ecocardiografia bidimensional (método de Simpson)

 Descrição dos instrumentos psicossociais aplicados na população do estudo.
N 130
Adesão (REMADHE) 16,2 ± 4,1
Qualidade de Vida
WHOQoL-Bref genérico
Total 13,0 ± 3,7
Domínios
Físico 12,2 ± 3,1
Psicológico 14,1 ± 2,7
Social 13,7 ± 2,1
Ambiental 14,8 ± 1,9
Específico para a Doença (MLHFQ) 50,5 ± 16,9
Depressão (PHQ-9) 4,8 ± 5,3
Religiosidade (DUREL)
Total 23,5 ± 4,6
Intrínseca 15,5 ± 2,8
Organizada 3,3 ± 1,6
Não-organizada 4,7 ± 1,3
Espiritualidade (WHOQoL-SRPB)
Total 3,8 ± 0,61
Domínios
Conexão 3,7 ± 0,7
Sentido 3,9 ± 0,6
Admiração 3,8 ± 0,8
Totalidade 3,7 ± 0,6
Força 3,8 ± 0,8
Paz 3,8 ± 0,7
Esperança 3,8 ± 0,8
Fé 3,8 ± 0,7

REMADHE: Educação Repetitiva e Monitoramento para Adesão para Insuficiência Cardíaca (Repetitive Education and Monitoring For Adherence for Heart Failure); WHOQoL-Bref: Questionário de Qualidade de Vida da OMS; MLHFQ: Questionário Minnesota Living with Heart Failure; PHQ-9: 9° Questionário Sobre a Saúde do Paciente; DUREL: Índice de Religiosidade de Duke; WHOQoL-SRPB: Instrumento de Medida de Qualidade de Vida, Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais da Organização Mundial de Saúde. Dados expressos como média ± desvio padrão

As correlações entre o escore de adesão com características clínicas e escores psicossociais estão demonstradas na Tabela 3. Descrição de associações entre variáveis demográficas e clínicas, e escore de adesão também estão disponível na Tabela Suplementar. Entre os dados demográficos, o escore de REMADHE variou apenas de acordo com estado civil. Características clínicas associadas com altos escores de adesão foram etiologia da IC isquêmica, presença de desfibrilador cardíaco implantável e comprometimento renal crônico. A adesão mostrou-se positivamente correlacionada à medida genérica de qualidade de vida, mas não ao escore específico para IC. Depressão e religiosidade não foram correlacionadas à adesão. É interessante notar que espiritualidade, quando avaliada pela soma total do escore de WHOQoL-SRPB e diversos domínios específicos, mostrou-se positivamente correlacionada à adesão. Embora significativamente correlacionada ao escore de adesão, a magnitude da associação de espiritualidade mostrou-se relativamente fraca (Figura 1). Constatou-se uma tendência de escores de espiritualidade mais altos em quartis de escores de adesão (Figura 2).

Correlações de variáveis clínicas e psicológicas com escores de adesão (REMADHE)
r p
Características Clínicas
Idade, anos 0,10 0,24
Fração de ejeção, % -0,09 0,30
Classe funcional de NYHA 0,03 0,70
Qualidade de vida
WHOQoL-Bref genérico
Total 0,21 0,02
Domínios
Físico 0,13 0,16
Psicológico 0,28 0,001
Social 0,08 0,36
Ambiental 0,21 0,01
Específico para a doença (MLHFQ) -0,09 0,29
Depressão (PHQ-9) -0,12 0,16
Religiosidade (DUREL)
Total 0,13 0,14
Intrínseca 0,20 0,02
Organizada 0,02 0,79
Não-organizada -0,006 0,95
Espiritualidade (WHOQoL-SRPB)
Total 0,26 0,003
Domínios
Conexão 0,31 < 0,0001
Sentido 0,23 0,008
Admiração 0,27 0,002
Totalidade 0,19 0,02
Força 0,21 0,02
Paz 0,23 0,01
Esperança 0,19 0,03
Fé 0,27 0,002

REMADHE: Educação Repetitiva e Monitoramento para Adesão para Insuficiência Cardíaca (Repetitive Education and Monitoring For Adherence for Heart Failure); NYHA: New York Heart Association, WHOQoL-Bref: Questionário de Qualidade de Vida da OMS; MLHFQ: Questionário Minnesota Living with Heart Failure, PHQ-9: 9° Questionário Sobre a Saúde do Paciente; DUREL: Índice de Religiosidade de Duke, WHOQoL-SRPB: Instrumento de Medida de Qualidade de Vida, Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais da Organização Mundial de Saúde; r: indica coeficiente de Spearman; p: para coeficientes de Spearman

 Curva de correlação entre escores de adesão (REMADHE) e de espiritualidade (WHOQoL-SRPB) (coeficiente de Spearman = 0,26; p= 0,003) Escore de espiritualidade (WHOQoL-SRPB) de acordo com os quartis de adesão segundo o escore de REMADHE. Valor de p de 0,052 pelo teste Kruskal‑Wallis Barras de erro representam desvio-padrão

A espiritualidade também mostrou-se significativamente correlacionada com outras viariáveis psicossocias avaliadas. O WHOQoL-SRPB apareceu moderadamente correlacionado com medidas de qualidade de vida genéricas (WHOQoL-Bref [r = 0,47; p = 0,0001]) e específicas para a doença (MLHFQ [r = -0,34; p = 0,0001]). Houve uma correlação inversa entre WHOQoL-SRPB e a classificação de depressão de PHQ-9 (9º questionário sobre a saúde do paciente) (r = -0,49; p < 0,0001). Vimos também uma correlação positiva entre WHOQoL-SRPB e religiosidade avaliada por DUREL (r = 0,55; p = 0,0001),o que também foi observado dentro dos domínios de ambos os instrumentos (Tabela 4).

Correlações entre escores de religiosidade e espiritualidade
DUREL DUREL-ARO DUREL-ARNO DUREL-RI
r p r p r p r p
WHOQoL-SRPB 0,55 0,0001 0,36 0,0001 0,29 0,001 0,57 0,0001
Conexão 0,54 0,0001 0,29 0,0001 0,34 0,0001 0,59 0,0001
Sentido 0,38 0,0001 0,19 0,03 0,18 0,04 0,44 0,0001
Admiração 0,36 0,0001 0,27 0,02 0,10 0,25 0,38 0,0001
Totalidade 0,47 0,0001 0,30 0,0001 0,27 0,002 0,48 0,0001
Força 0,49 0,0001 0,33 0,0001 0,28 0,001 0,51 0,0001
Paz 0,39 0,0001 0,27 0,002 0,20 0,02 0,41 0,0001
Esperança 0,37 0,0001 0,29 0,001 0,22 0,01 0,31 0,0001
Fé 0,54 0,0001 0,33 0,0001 0,34 0,0001 0,56 0,0001

DUREL: Índice de Religiosidade de Duke; ARO: atividade religiosa organizada; ARNO: atividade religiosa não-organizada; RI: religiosidade intrínseca; WHOQoL-SRPB: Instrumento de Medida de Qualidade de Vida, Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais da Organização Mundial de Saúde; r: indica coeficiente de Spearman; p: para coeficientes de Spearman

Entre os modelos multivariáveis para identificar variáveis clínicas e psicossociais associadas à presença de adesão adequada, o WHOQoL-SRPB foi um preditor independente quando ajustado às características demográficas e clínicas e aos instrumentos psicossociais (Tabela 5). Além do WHOQoL-SRBP, DUREL foi o único instrumento psicossocial adicional que demonstrou importância limítrofe para associação à adesão adequada.

Modelos de regressão logística para associação de espiritualidade (WHOQoL-SRPB) à adesão adequada ao tratamento (REMADHE ≥ 18 points)
Modelo 1 β coeficiente RP (IC 95%) p
WHOQoL-SRPB, aumento de 1 ponto 1,01 2,76 (1,31 – 5,81) 0,007
Idade, aumento de 1 ano -0,01 0,98 (0,95 – 1,01) 0,32
Fração de ejeção, aumento de 1% -0,01 0,98 (0,95 – 1,02) 0,40
Estado civil, casado 0,56 1,75 (0,76 – 4,08) 0,19
Instrução, ≥ primária completa 0,31 1,36 (0,59 – 3,11) 0,47
Modelo 2 β coeficiente RP (CI 95%) p
WHOQoL-SRPB, aumento de 1 ponto 1,17 3,23 (1,49 – 7,01) 0,003
Insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica -0,31 0,73 (0,32 – 1,67) 0,45
Desfibrilador cardíaco implantável -0,91 0,40 (0,15 – 1,05) 0,06
Doença renal crônica -0,72 0,48 (0,21 – 1,08) 0,08
Estado civil, casado -0,36 0,69 (0,31 – 1,57) 0,38
Modelo 3 β coeficiente RP (CI 95%) p
WHOQoL-SRPB -0,12 4,89 (1,64 – 14,58) 0,004
WHOQoL-Bref 1,59 1,03 (0,98 – 1,06) 0,19
MLHFQ 0,03 1,02 (0,98 – 1,06) 0,26
PHQ-9 0,02 1,03 (0,92 – 1,16) 0,60
DUREL 0,03 0,89 (0,79 – 1,00) 0,05

WHOQoL-SRPB: Instrumento de Medida de Qualidade de Vida, Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais da OMS; REMADHE: Educação Repetitiva e Monitoramento para Adesão para Insuficiência Cardíaca (Repetitive Education and Monitoring For Adherence for Heart Failure); RP: razão de probabilidade; IC: intervalo de confiança; WHOQoL-Bref: Questionário de Qualidade de Vida da OMS; MLHFQ: Questionário Minnesota Living with Heart Failure; PHQ-9: 9° Questionário Sobre a Saúde do Paciente; DUREL: Índice de Religiosidade de Duke.

Modelo 1 – ajustado para variáveis demográficas e clínicas selecionadas por significância clínica,

Modelo 2 – ajustado para variáveis demográficas e clínicas selecionadas por significância em análise univariada,

Modelo 3 – ajustado para outros instrumentos psicossociais de qualidade de vida, depressão e religiosidade; Razão de probabilidade representa a magnitude da associação por aumento de 1 ponto em cada escore.

 Discussão

A principal descoberta do presente estudo foi a de que SRPB foram consistentemente associados à adesão ao tratamento em um coorte de pacientes com IC acompanhados em clínica terciária. É importante notar que, em nosso estudo, essa associação foi independente de dados demográficos e clínicos que influenciam adesão ao tratamento de IC.

Este é o primeiro estudo que mostra uma clara associação entre espiritualidade e adesão ao tratamento do IC. Porém, nosso estudo não pode determinar se há um efeito direto da espiritualidade na adesão, ou se a espiritualidade é apenas causadora de um efeito mais amplo e complexo. Por exemplo, um indivíduo espiritualizado provavelmente tem maior tendência a seguir recomendações vindas de uma pessoa com quem tem um relacionamento próximo (ex. , médico). Identificamos três estudos prévios que abordaram as possíveis interações entre IC e espiritualidade.14,30,31 Black et al.14 enviaram um pacote de instrumentos (Escala de Avaliação Espiritual e um questionário de adesão a tratamentos cardíacos), via correio, a uma amostra de conveniência de 213 pacientes com uma taxa de retorno de 45%. Os autores não encontraram uma correlação significativa entre espiritualidade e adesão. O estudo feito por Thomas,30 usando uma amostra de conveniência de 97 pacientes, mostrou resultado positivo com o ser moral-ético-espiritual, que representou 10,8% da variância na adesão. Dickson et al. ,31 em estudos sobre as influências sócio-culturais em autocuidados para IC numa minoria étnica de descendência africana, com o uso de uma estratégia de métodos mistos, descobriram que a espiritualidade estava relacionada ao autocuidado. Mais recentemente, viu-se que questões relacionadas ao bem-estar tiveram impacto positivo em pacientes com IC assintomática (estágio B) - a espiritualidade aparentemente agiu como mediadora desses efeitos.32

Embora religiosidade e espiritualidade estejam associadas a melhores práticas de saúde, essas observações não conseguiram transformar-se em melhores resultados em doenças cardiovasculares, num estudo com potência adequada.33-35) A hipótese de que SRPB pode afetar o cumprimento de orientações em doenças crônicas e, particularmente, em IC também foi levantada por diferentes autores.14,30,36 Há alguns possíveis modelos propostos para explicar tal relação. Black et al.14 sugeriram que crenças espirituais têm influência sobre crenças de saúde, o que pode levar à pratica de atividades relacionadas à saúde, como o uso de medicamentos, controle de peso e cumprimento de dieta. Thomas30 aplicou o modelo de Auto Conceito de Roy para identificar diversos preditores potenciais de cumprimento de orientações medicas.30,37 Nesse modelo, qualquer estímulo é percebido como ameaça ou desafio ao conceito de um indivíduo sobre imagem corporal, sensação corporal, auto consistência e o ser moral-ético-espiritual. Resumindo, estímulos percebidos como ameaças são recebidos de forma negativa e consequentemente evitados, enquanto estímulos percebidos como desafios são encarados de forma positiva e consequentemente seguidos. Thomas30 descobriu que pacientes que perceberam o regime de IC como ameaça à imagem corporal, auto consistência, sensação corporal ou auto ideal mostraram menor probabilidade de adesão. Ao contrário, aqueles que perceberam o regime como um desafio ao ser moral-ético-espiritual mostraram maior probabilidade de aderir ao tratamento. Por fim, uma pesquisa recente conduzida com pacientes com IC mostrou que eles teriam visto como positiva a inclusão de cuidado espiritual em seu tratamento.38

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiramente, como usamos um modelo transversal, podemos apenas ter conclusões sobre a associação entre espiritualidade e adesão, porém não uma relação causal. Em segundo lugar, nossa amostra foi obtida no Brasil, um país em que espiritualidade e religião são valores notadamente importantes. Estudos adicionais se fazem necessários para avaliar se essas descobertas são replicáveis em diferentes contextos culturais e religiosos. Finalmente, o efeito da espiritualidade na adesão a diferentes aspectos do tratamento de IC - farmacológico e não-farmacológico - não foi avaliado individualmente. A ferramenta REMADHE usada em nosso estudo não discrimina os vários componentes do tratamento de IC de forma profunda. Caso disponível, essa informação seria útil para melhor direcionar o papel dos cuidados multidisciplinares, vis-à-vis a espiritualidade dos pacientes, e para serem levadas em conta, de acordo com cada caso, para melhorar a adesão do paciente.

 Conclusões

Nosso estudo ressalta que a espiritualidade pode ser uma importante variável associada à adesão ao tratamento para pacientes ambulatoriais com IC, o que sugere que médicos e profissionais da área da saúde devem estar cientes de sua importância na melhora dos resultados de práticas clínicas e implementação de medidas para abordar necessidades espirituais dos pacientes. Mais estudos são necessários para melhor determinar se medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento de IC são igualmente influenciadas por comportamentos relacionados à espiritualidade.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Fundo de Incentivo à Pesquisa do Hospital das Clínicas de Porto Alegre.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Juglans Souto Alvarez pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

 Tabela suplementar - Escore de adesão de acordo com características demográficas e clínicas.
REMADHE, escore p (teste t)
Demografia
Idade
< 60 15,9 ± 4,1 0,31
≥ 60 16,6 ± 3,7
Gênero
Masculino 16,6 ± 3,8 0,16
Feminino 15,6 ± 4,2
Etnia
Caucasiana 16,5 ± 3,9 0,23
Outra 15,2 ± 3,8
Escolaridade
Elementar completo ao mínimo 16,0 ± 3,8 0,56
Outro 16,5 ± 4,0
Estado civil
Casado 17,0 ± 4,1 0,01
Outro 15,2 ± 3,5
Histórico de Insuficiência Cardíaca
Etiologia
Isquêmica 17,4 ± 3,6 0,02
Não-isquêmica 15,8 ± 4,0
Fração de ejeção
≤ 35% 16,4 ± 3,9 0,83
> 35% 16,2 ± 3,9
Classificação funcional, NYHA
I-II 16,1 ± 4,0 0,38
III-IV 16,8 ± 3,7
Portador de cardioversor-desfibrilador
Sim 17,7± 3,2 0,05
Não 16,0 ± 4,1
Internações no ultimo ano
Nenhuma 16,1 ± 4,0 0,52
Uma ou mais 16,6 ± 3,8
Comorbidades
Hipertensão
Sim 16,6 ± 3,7 0,34
Não 15,9 ± 4,2
Infarto do miocárdio prévio
Sim 17,2 ± 3,6 0,11
Não 15,9 ± 4,0
Cirurgia cardíaca prévia
Sim 16,5 ± 4,4 0,8
Não 16,3 ± 3,9
Diabetes
Sim 16,0 ± 3,7 0,50
Não 16,5 ± 4,0
Insuficiência renal crônica
Sim 17,2 ± 3,8 0,04
Não 15,8 ± 3,9
Acidente vascular encefálico prévio
Sim 16,6 ± 2,7 0,69
Não 16,3 ± 4,1
Tabagismo, passado ou presente
Sim 14,3 ± 4,1 0,28
Não 15,8 ± 4,2
Alcoolismo, passado ou presente
Sim 16,1 ± 4,0 0,34
Não 16,9 ± 3,7
Neoplasia
Sim 15,6 ± 4,4 0,38
Não 16,4 ± 3,9