Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC cQMCS5tdWpx5jng8jGSrmGt S0066-782X2016000500439 10.5935/abc.20160067 Anatomopathological Session Case 2/2016 - 76-Year-Old Male with Hypertensive Heart Disease, Renal Tumor and Shock Benetti Marcela Anhesini Nunes Rafael Amorim Belo Benvenuti Luiz Alberto USP FM HC São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Vera Demarchi Aiello, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: demarchi@cardiol.br, vera.aiello@incor.usp.br 5 2016 106 5 439 446 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Hypertension Cardiomyopathies Defibrillators, Implantable Kidney Neoplasms

The patient is a 76-year-old male with heart disease, hospitalized due to shock and respiratory failure.

At the age of 50 years, he was referred to InCor to investigate non-anginal chest pain. His exercise test was negative for ischemia.

Physical examination at that time was normal, except for slightly elevated blood pressure (BP: 140/90 mm Hg) and obesity (weight of 95 kg, height of 1.70 m; body mass index = 32.9kg/m2).

Electrocardiogram revealed sinus bradycardia, and the new exercise test was negative.

Echocardiogram on December 5, 1985, revealed normal valves and the following parameters: aortic root, 35 mm; left atrium, 44 mm; right ventricle, 21 mm; left ventricle, 53 mm; left ventricular ejection fraction, 60%; septal and posterior wall thickness, 11 mm.

Laboratory tests on December 6, 1985, were as follows: hemoglobin, 13.1 g/dL; hematocrit, 41%; leukocytes, 7,100/mm3; platelets, 268,000/mm3; glycemia, 118 mg/dL; creatinine, 1 mg/dL; sodium, 140 mEq/L; potassium, 4.5 mEq/L; total bilirubin, 0.54 mg/dL; direct bilirubin, 0.15 mg/dL; ALT, 76 IU/L; alkaline phosphatase, 227 IU/L (normal< 170 IU/L); total proteins, 78 g/dL; albumin, 4.3 g/dL; and globulins, 3.5 g/dL.

The patient was lost to follow-up at Incor until March 1996, when, at the age of 60 years, he experienced chest pressure, sweating and dyspnea on exertion, which, in a few weeks, progressed to dyspnea at rest. On that occasion, he reported smoking and having arterial hypertension, hyperuricemia, and lost his father due to myocardial infarction, and his mother due to stroke.

His physical examination on March 6, 1996, was normal, showing: weight, 104 kg; height, 1.70 m; BP, 160/90 mm Hg; heart rate, 80 bpm. On that same day, his ECG revealed sinus rhythm, heart rate of 78 bpm and right bundle-branch block (RBBB) (Figure 1), and his laboratory tests were as follows: urea, 20 mg/dL; creatinine, 1.3 mg/dL; and normal levels of myocardial injury markers.

ECG: sinus rhythm, right bundle-branch block.

Exercise test on March 8, 1996, showed: maximum heart rate achieved, 139 bpm; duration of 5 min; initial BP, 150/90 mm Hg, and at peak exercise, 186/100 mm Hg, with no ischemic changes.

Echocardiogram on March 5, 1996, revealed left ventricular apical and laterobasal hypokinesia, and ejection fraction of 70%.

Coronary angiography on March 11, 1996, revealed 50% lesions in the anterior descending and circumflex branches of the left coronary artery. Ventriculography showed moderate diffuse hypokinesia.

Atenolol (50 mg), enalapril (10 mg) and acetylsalicylic acid (100 mg) were prescribed.

New exercise test on February 17, 1998, was negative for ischemia, and laboratory tests showed: cholesterol, 158 mg/dL; HDL-C, 24 mg/dL; LDL-C, 65 mg/dL; triglycerides, 347 mg/dL; glycemia, 105 mg/dL; uric acid, 7.4 mg/dL; creatinine, 1.0 mg/dL.

Echocardiogram on that same day revealed septal and posterior wall thickness of 12 mm, left ventricle of 52 mm, ejection fraction of 63%, and normal motility.

The patient remained asymptomatic from the cardiovascular viewpoint for more than 10 years until, at the age of 72 years, he experienced dyspnea that rapidly progressed in 20 days to dyspnea at rest, accompanied by tachycardic palpitations. He was admitted to another hospital, diagnosed with heart failure and tachycardia with wide QRS complex, initially identified as supraventricular with aberrancy, and then, as sustained ventricular tachycardia, which was reversed with amiodarone. He reported undergoing surgery to treat a malignant neoplasm of the urinary bladder at the age of 68 years. In addition, he reported undergoing gastrectomy because of peptic ulcer, but did not inform exactly when.

Electrocardiogram on August 7, 2008, showed tachycardia with wide QRS complex, heart rate of 150 bpm, with positive QRS from V1 to V6 (Figure 2). After reversion, the ECG evidenced RBBB with atrioventricular dissociation (Figure 3).

ECG: ventricular tachycardia and pure R waves from V1 to V6.

ECG: atrioventricular dissociation, right bundle-branch block.

Physical examination on September 5, 2008, revealed BP of 160/90 mm Hg, heart rate of 68 bpm, normal pulmonary and cardiac auscultations, and mild lower limb edema.

Electrocardiogram on September 5, 2008, revealed sinus rhythm, RBBB and multifocal ventricular extrasystoles (Figure 4).

ECG: sinus rhythm, right bundle-branch block.

Carvedilol (6.25 mg), furosemide (40 mg), enalapril (20 mg) and amiodarone (200 mg) were prescribed to the patient, who was referred to the arrhythmia outpatient clinic.

Laboratory tests in February 2009 revealed: hemoglobin, 9.8 g/dL; hematocrit, 34; VCM, 65 fL; RDW, 20.3%; leukocytes, 8,000/mm3; platelets, 377,000/mm3; total cholesterol, 117 mg/dL; HDL-C, 25 mg/dL; LDL-C, 62 mg/dL; triglycerides, 123 mg/dL; glycemia, 125 mg/dL; creatinine, 1.72 mg/dL; urea, 48 mg/dL; sodium, 137 mEq/L; potassium, 5.3 mEq/L; calcium, 13 mg/dL; ionic calcium, 1.9 mmol/L; TSH, 2.4 µU/mL; TP (INR), 1.0; TTPA (rel), 1.05; iron, 23 µg/dL; transferrin saturation, 5%. Urinalysis: density, 1009; pH, 6.0; leukocytes, 2,000/mL; and red blood cells, 2,000/mL.

Coronary angiography on February 3, 2009, evidenced irregularities in the anterior descending branch of the left coronary artery, 60% in the first diagonal branch, and irregularities in the circumflex artery and right coronary artery. The left ventricle was dilated and had moderate diffuse hypokinesia. Hemodynamic parameters were: aorta (S/D/M) 160/80/107 mm Hg; left ventricle (S/D/ED) 160/05/20 mm Hg.

The patient was admitted in February 2009 for electrophysiological study, and was not on amiodarone at that time.

Upper digestive endoscopy on February 12, 2009, showed a previously operated on stomach (Billroth I gastrectomy) and severe alkaline reflux gastritis.

During electrophysiological study on February 13, 2009, extra-stimuli induced badly-tolerated monomorphic ventricular tachycardia [DI(+), aVL(+/-), lower axis, with positivity from V1 to V6, no transition] with degeneration to fibrillation after reversion attempt with burst. Successful defibrillation obtained with 200 J.

Echocardiogram on February 19, 2009, showed: diameters of the aorta and left atrium, 34 mm and 55 mm, respectively; septum, 12 mm; posterior wall, 10 mm; left ventricle diameters, 59/42 mm; left ventricular ejection fraction, 35%; akinesia of the apical and inferolateral walls; hypokinesia of the other walls; and severe mitral regurgitation.

Abdominal ultrasound on February 20, 2009, revealed dilation of the infrarenal aorta, and stone and nodule in the lower pole of the right kidney. Abdominal computed tomography on February 25, 2009, revealed a solid nodule in the lower pole of the right kidney, measuring 2.9x2.9 cm, with contrast uptake.

Implantable cardioverter defibrillator (ICD) was indicated as primary prophylaxis of sudden death and to support beta-blocker use, because the patient experienced bradycardia and arterial hypotension when an increase in beta-blocker dose was attempted.

The ICD implantation was performed on February 17, 2012. The patient was referred to a urologist and discharged from the hospital with the following daily prescription: carvedilol, 50 mg; hydralazine, 75 mg; hydrochlorothiazide, 25 mg; atorvastatin, 10 mg; amiodarone, 200 mg; isosorbide mononitrate, 20 mg; omeprazole, 20 mg; and ferrous sulfate, 80 mg.

During the patient's follow-up on an outpatient clinic basis, he developed dyspnea on moderate exertion.

On ICD assessment in March 2012, the device was functioning normally and had recorded one shock in February 2011 during an episode of ventricular tachycardia. The patient was hospitalized again on June 17, 2012, with consciousness lowering and arterial hypotension for one day.

On admission, the patient was drowsy, dehydrated (+/4+) and pale (2+/4+), and had non-productive cough, and neither fever nor dyspnea. His BP was 80/60 mm Hg, heart rate, 60 bpm, and room air O2 saturation ranging from 88% to 90%. Pulmonary auscultation revealed crepitant rales on the middle third of the right hemithorax. Cardiac auscultation showed irregular rhythm, low heart sounds and no heart murmur. The abdomen showed no change. There was no edema and the pulses were thin. Glasgow coma scale was as follows: eyes - opens eyes in response to voice (3); verbal - confused, disoriented (4); motor - obeys commands (6); no motor deficit; equal pupils reactive to light.

Volume administration and antibiotic therapy with ceftriaxone and clarithromycin were initiated.

Laboratory tests on June 17, 2012, revealed: hemoglobin, 11.1 g/dL; hematocrit, 36%; leukocytes, 10,040 (10% band neutrophils, 77% segmented neutrophils, 4% eosinophils, 8% lymphocytes, 1% monocytes); platelets, 110,000/mm3; PCR, 79.16 mg/L; CK-MB, 2.45 ng/mL; troponin I < 0.006 ng/mL; urea, 135 mg; creatinine, 4.55 mg/dL; sodium, 140 mEq/L; potassium, 3.3 mEq/L; calcium, 6.5 mEq/L; magnesium, 2.0 mEq/L; BNP, 273 pg/mL; total bilirubin, 0.54 mg/dL; direct bilirubin, 0.27 mg/dL; TP(INR) 1.1; TTPA(rel) 1.18.

Those antibiotics were replaced by the piperacillin-tazobactam association, and later, by vancomycin.

Laboratory tests on June 19, 2012, were as follows: hemoglobin, 10.9 g/dL; hematocrit, 34%; VCM, 89 fL; leukocytes, 7,050/mm3 (neutrophils 85%, eosinophils 2%, lymphocytes 9%, 4% monocytes); platelets, 79,000/mm3; PCR, 121.15 mg/dL; urea, 135 mg/dL; creatinine, 4.27 mg/dL (glomerular filtration: 14 mL/min/1.73m2); magnesium, 1.90 mEq/L; sodium, 137 mEq/L; potassium, 3.5 mEq/L; ionized calcium, 1.69 mmol/L; venous lactate, 13 mg/dL; venous pH, 7.33; venous bicarbonate, 23 mEq/L.

Despite treatment with volume administration, antibiotics and vasoactive amines, the patient remained shocked and died on June 20, 2012.

Clinical aspects

The patient had multiple comorbidities, chest pain and dyspnea on exertion. During follow-up, cardiomyopathy installed with segmental impairment of left ventricular contractility and complex ventricular arrhythmia. Initially, he had arterial hypertension and sinus bradycardia, with no other significant changes. Later, the patient experienced clinical worsening and new comorbidities: hyperuricemia, smoking and obesity. The ECG showed a significant change over time, and RBBB appeared. The functional assessment of myocardial ischemia revealed no significant change during follow-up. The symptoms progressively worsened, and, at the age of 72 years, the patient was hospitalized due to sustained ventricular tachycardia with hemodynamic instability. He reported previous surgery to treat malignant urinary bladder neoplasm, and gastrectomy to treat peptic ulcer. In 2011, the patient received an ICD to prevent sudden death, the last assessment being in March 2012. In June 2012, he was hospitalized due to presumed septic shock and eventually died.

During follow-up, the patient developed progressive cardiomyopathy with segmental impairment of left ventricular contractility associated with complex ventricular arrhythmias, and no significant coronary artery disease.

The most likely cause of disease progression in the absence of coronary artery disease would be hypertensive heart disease,1 considering that the patient's age does not match the age group of cardiac impairment due to Chagas disease.2,3

Some other forms of cardiomyopathy are also characterized by segmental impairment of ventricular contractility and arrhythmogenic potential. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia is a genetically determined heart disease, in which myocytes change into adipose tissue and fibrosis, resulting in high risk for ventricular arrhythmias, sudden death and heart failure; however, it affects young individuals.4,5

Segmental impairment of ventricular contractility is also described in other forms of non-ischemic cardiomyopathy, such as dilated/idiopathic cardiomyopathy, being associated with an increased risk for arrhythmic events.6

In this patient, an ICD was implanted for primary prevention of sudden death due to arrhythmia.7,8 Although some studies have shown ICD implantation to reduce mortality in patients with history of sustained ventricular tachycardia, ventricular fibrillation or risk factors for sudden death, such as severe left ventricular dysfunction,9,10 the implantation of that device is associated with an increased risk for infections, which can result in high morbidity and mortality, especially when related to the device's infection.11-16 (Marcela Anhesini Benetti, MD, and Rafael Amorim Belo Nunes, MD)

 Diagnostic hypotheses

- Septic shock with undefined origin and non-responsive to the therapies used;

- Death due to infectious complications in an individual with non-ischemic cardiomyopathy and ICD, the presumed origin being the lungs or ICD-related. (Marcela Anhesini Benetti, MD, and Rafael Amorim Belo Nunes, MD)

 Postmortem examination

The heart weighed 558 g. The ICD's lead was firmly impacted in the right ventricular apex. The left ventricle was slightly hypertrophic, without cavity dilation (Figure 5), and small whitish vegetations could be seen on the free margin of the mitral valve leaflets. The coronary arteries showed no atherosclerotic lesions with significant luminal obstruction. The microscopic examination of the heart revealed fibrinous mitral valve vegetations with no inflammatory component, evidencing mild left ventricular myocardial sclerosis. The right renal parenchyma was extensively replaced by a large multilobular tumor formation, measuring 12 cm in its larger axis, consisting of whitish and firm tissue, with invasion to the perirenal fat, pelvis and renal vein (Figure 6). The microscopic examination evidenced carcinoma with intense cellular anaplasia, areas of necrosis and hemorrhage, in addition to vascular invasion (Figure 7). Both adrenal glands showed large metastases, measuring 8 cm and 7 cm, in the right and left glands, respectively, with complete replacement of the glandular parenchyma (Figure 8). In addition, multiple metastatic nodules were seen in the left kidney parenchyma and both lungs. The surface of the left kidney was finely granular and the microscopic examination evidenced benign nephrosclerosis and hyaline arteriolosclerosis. Other postmortem examination findings were: parathyroid adenoma, measuring 2.5 cm; pulmonary emphysema and chronic bronchitis; nodular prostatic hyperplasia; previous partial gastrectomy; small isolated focus of bronchopneumonia; and moderate aortic atherosclerosis. (Luiz Alberto Benvenuti, MD)

Cross-section of the heart at the ventricular level. There is mild left ventricular hypertrophy, with no cavitary dilation. Note the absence of areas of acute or healed myocardial infarction.

Right kidney section evidencing extensive whitish tumor infiltrating the parenchyma and invading the renal vein (asterisk), pelvis (double asterisk) and perirenal fat (triple asterisk).

Microscopic section of the renal tumor. There is mild cell cohesion, intense anaplasia and mitotic figures. The histological aspect is compatible with renal cell carcinoma. Hematoxylin-Eosin, X 250.

Left kidney section showing tumor close to the upper lobe (arrow) and complete replacement of the adrenal gland.

Anatomopathological diagnoses: Renal cell carcinoma of the right kidney, with multiple metastases (carcinomatosis); nonbacterial thrombotic endocarditis of the mitral valve; hypertensive heart disease; parathyroid adenoma; chronic obstructive pulmonary disease, with chronic emphysema and bronchitis; nodular prostatic hyperplasia. (Luiz Alberto Benvenuti, MD)

 Comments

The patient was a 76-year-old male smoker, who had systemic arterial hypertension, and was followed up since the age of 50 years. He developed heart failure and arrhythmias, being treated with drugs and ICD implantation in 2009 to prevent sudden death. At that time, imaging tests showed a solid nodule in the lower pole of the right kidney, measuring 2.9 cm. The patient was instructed to see an urologist to investigate that lesion. After three years, he was admitted to the emergency unit with consciousness lowering and hemodynamic shock of unknown etiology, and eventually died three days later.

The postmortem examination confirmed the presence of hypertensives heart disease, which seemed compensated, with neither left ventricular dilation nor acute pulmonary edema. In addition, there was neither ischemic heart disease nor any evidence of acute myocardial infarction. Thus, we do not believe the last clinical findings, which made him seek the emergency unit and eventually culminated in his death, could be attributed to cardiac causes.

In addition, disseminated malignant neoplasm originating from right kidney carcinoma and whose characteristics were compatible with renal cell carcinoma was detected. That type of tumor is usually extremely aggressive and has few symptoms.17 It is worth noting that, when that tumor was identified for the first time in 2009 and had no confirmed diagnosis, it was small and its resection could have been performed, leading eventually to the patient's cure. However, due to unknown reasons, the tumor was not investigated then. Renal cell carcinoma can originate metastases in several organs, such as the adrenal glands; however, the involvement of both glands is extremely rare.18 In the present case, the metastases were bilateral and extensive, completely replacing the glandular parenchyma. The microscopic examination showed not even a trace of the adrenal glands, and we can speculate that the patient's terminal clinical findings (consciousness lowering and hemodynamic shock) might relate to adrenal insufficiency.

It is worth noting that the postmortem examination evidenced nonbacterial thrombotic endocarditis of the mitral valve, whose etiology could have been the disseminated malignant neoplasm.19 (Luiz Alberto Benvenuti, MD)

Section editor: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)

Associated editors: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br)

Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br)

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CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: demarchi@cardiol.br, vera.aiello@incor.usp.br Palavras-chave Hipertensão Cardiomiopatias Desfibriladores Implantáveis Neoplasias Renais

Homem de 76 anos, portador de cardiopatia, foi internado por choque e insuficiência respiratória.

Foi encaminhado ao InCor aos 50 anos de idade para investigação de dor torácica não anginosa, com teste ergométrico negativo para isquemia.

O exame físico na época foi normal e as únicas anormalidades detectadas foram pressão arterial (PA) discretamente elevada (140/90 mmHg) e obesidade (peso de 95 kg, altura de 1,70 m; índice de massa corporal = 32,9 kg/m2).

O ECG revelou bradicardia sinusal e novo teste ergométrico foi negativo.

O ecocardiograma (05 dez 1985) revelou os seguintes diâmetros: raiz de aorta, 35 mm; átrio esquerdo, 44 mm; ventrículo direito, 21 mm; ventrículo esquerdo, 53 mm. Revelou ainda: fração de ejeção de ventrículo esquerdo, 60%; espessura de septo e parede posterior, 11 mm; e valvas normais.

Os exames laboratoriais (06 dez 1985) mostraram: hemoglobina, 13,1 g/dl; hematócrito, 41%; leucócitos, 7.100/mm3; plaquetas, 268.000/mm3; glicemia, 118 mg/dl; creatinina, 1 mg/dl; sódio, 140 mEq/l; potássio, 4,5 mEq/l; bilirrubinas totais, 0,54 mg/dl; bilirrubina direta, 0,15 mg/dl; ALT, 76 UI/l; fosfatase alcalina, 227 UI/l (normal < 170 UI/l); proteínas totais, 78 g/dl; albumina, 4,3 g/dl; e globulinas, 3,5 g/dl.

O paciente perdeu seguimento no Incor até que, em março de 1996, aos 60 anos de idade, houve aparecimento de dor precordial em aperto acompanhada de sudorese e dispneia aos esforços e, depois de algumas semanas, mesmo no repouso. Nesse atendimento, informou ser portador de hipertensão arterial e tabagista, ter hiperuricemia e pai falecido por infarto do miocárdio e mãe, por acidente vascular encefálico.

O exame físico (06 março 1996) foi normal, com peso de 104 kg, altura de 1,70 m, PA de 160/90 mmHg e frequência cardíaca de 80 bpm. Na mesma data, o ECG mostrou ritmo sinusal, frequência cardíaca de 78 bpm e bloqueio de ramo direito (BRD) (Figura 1), e os exames laboratoriais revelaram ureia de 20 mg/dl, creatinina de 1,3 mg/dl e marcadores de lesão miocárdica normais.

ECG: ritmo sinusal, bloqueio ramo direito.

O teste ergométrico (08 mar 1996) mostrou: frequência máxima atingida, 139 bpm; duração de 5 min; PA inicial, 150/90 mmHg, e no pico do exercício, 186/100 mmHg; ausência de alterações isquêmicas.

O ecocardiograma (05 mar 1996) revelou ventrículo esquerdo com hipocinesia apical e lateral basal, e fração de ejeção de 70%.

A cinecoronariografia (11 mar 1996) revelou lesões de 50% em ramos descendente anterior e circunflexo da coronária esquerda. Na ventriculografia havia hipocinesia difusa moderada.

Foram prescritos atenolol 50 mg, enalapril 10 mg e ácido acetilsalicílico 100 mg.

O novo teste ergométrico (17 fev 1998) foi negativo para isquemia.

Os exames laboratoriais (17 fev 1998) mostraram: colesterol, 158 mg/dl; HDL-C, 24 mg/dl; LDL-C, 65 mg/dl; triglicérides, 347 mg/dl; glicemia, 105 mg/dl; ácido úrico, 7,4 mg/dl; creatinina, 1,0 mg/dl.

O ecocardiograma (17 fev 1998) revelou espessura de septo e de parede posterior, 12 mm; ventrículo esquerdo, 52 mm; fração de ejeção, 63%; motilidade normal.

Permaneceu assintomático do ponto de vista cardiovascular por mais 10 anos até que, aos 72 anos, apresentou dispneia rapidamente progressiva até ao repouso em 20 dias, acompanhada de palpitações taquicárdicas. Ficou internado em outro hospital com diagnósticos de insuficiência cardíaca e taquicardia com QRS largo, inicialmente identificada como supraventricular com aberrância e, posteriormente, como taquicardia ventricular sustentada, a qual foi revertida com uso de amiodarona. Havia sido operado para tratamento de neoplasia maligna de bexiga aos 68 anos de idade. Havia história clínica de gastrectomia por úlcera péptica no passado (sem informações quanto ao tempo decorrido desde a cirurgia).

O ECG (07 ago 2008) mostrou taquicardia com QRS largo, frequência cardíaca de 150 bpm, com QRS positivo de V1 até V6 (Figura 2). O ECG após reversão evidenciou BRD com dissociação atrioventricular (Figura 3).

ECG: taquicardia ventricular, R “puros” V1 a V6.

ECG: dissociação atrioventricular, bloqueio de ramo direito.

O exame físico (05 set 2008) revelou PA de 160/90 mmHg, frequência cardíaca de 68 bpm, auscultas pulmonar e cardíaca normais e edema discreto de membros inferiores.

O ECG (05 set 2008) mostrou ritmo sinusal, BRD e extrassístoles ventriculares polifocais (Figura 4).

ECG: ritmo sinusal, bloqueio ramo direito.

Foi medicado com carvedilol 6,25 mg, furosemida 40 mg, enalapril 20 mg e amiodarona 200 mg e encaminhado para o ambulatório de arritmias.

Exames laboratoriais (fev 2009) revelaram: hemoglobina, 9,8 g/dl; hematócrito, 34; VCM, 65 fl; RDW, 20,3%; leucócitos, 8.000/mm3; plaquetas, 377.000/mm3; colesterol total, 117 mg/dl; HDL-C, 25 mg/dl; LDL-C, 62 mg/dl; triglicérides, 123 mg/dl; glicemia, 125 mg/dl; creatinina, 1,72 mg/dl; ureia, 48 mg/dl; sódio, 137 mEq/l; potássio, 5,3 mEq/l; cálcio, 13 mg/dl; cálcio iônico, 1,9 mmol/l; TSH, 2,4 µU/ml; TP (INR), 1,0; TTPA (rel), 1,05; ferro, 23 µg/dl; saturação de transferrina, 5%. Urina I: densidade, 1009; pH, 6,0; leucócitos, 2.000/ml; e eritrócitos, 2.000/ml.

A cinecoronariografia (03 fev 2009) evidenciou irregularidades em ramo descendente anterior da coronária esquerda, 60% em primeiro ramo diagonal, e irregularidades em ramo circunflexo e na coronária direita. O ventrículo esquerdo era dilatado e com hipocinesia difusa moderada. As medidas hemodinâmicas foram: aorta (S/D/M) 160/80/107 mmHg; ventrículo esquerdo (S/D/DF) 160/05/20 mmHg.

O paciente foi internado em fevereiro de 2009 para estudo eletrofisiológico, sem uso de amiodarona.

A endoscopia digestiva alta (12 fev 2009) mostrou estômago previamente operado (gastrectomia à Billroth I) e intensa gastrite alcalina por refluxo.

Durante o estudo eletrofisiológico (13 fev 2009), após extra estímulos, foi induzida taquicardia ventricular monomórfica mal tolerada (DI(+), aVL(+/-), eixo inferior, com positividade de V1 a V6, sem transição) com degeneração para fibrilação após tentativa de reversão com burst, sendo o paciente desfibrilado com sucesso com 200 J.

O ecocardiograma (19 fev 2009) mostrou: diâmetros de aorta 34 mm e átrio esquerdo, 55 mm; septo, 12 mm; parede posterior, 10 mm; diâmetros de ventrículo esquerdo, 59/42 mm; fração de ejeção de ventrículo esquerdo, 35%; acinesia das paredes apical e ínfero-lateral; e hipocinesia das demais paredes além de insuficiência mitral de grau acentuado.

A ultrassonografia abdominal (20 fev 2009) revelou dilatação de aorta infrarrenal, cálculo e nódulo em polo inferior do rim direito. Uma tomografia computadorizada de abdome (25 fev 2009) evidenciou nódulo sólido no polo inferior do rim direito, com 2,9x2,9 cm e penetração de contraste.

Foi indicado cardiodesfibrilador implantável (CDI) como profilaxia primária de morte súbita e suporte para o uso de betabloqueador, pois o paciente apresentava bradicardia e hipotensão arterial às tentativas de elevação da dosagem.

O procedimento foi realizado em 17 de fevereiro de 2012 com implante de marca-passo desfibrilador. Recebeu alta com a prescrição de carvedilol 50 mg, hidralazina 75 mg, hidroclorotiazida 25 mg, atorvastatina 10 mg, amiodarona 200 mg, mononitrato de isossorbida 20 mg, omeprazol 20 mg e sulfato ferroso 80 mg diários. Houve ainda encaminhamento para urologista.

Evoluiu em consultas ambulatoriais com dispneia aos esforços moderados.

À avaliação do CDI (março 2012), observou-se dispositivo normofuncionante e gravação de um choque em fevereiro de 2011 em episódio de taquicardia ventricular. O paciente foi novamente internado em 17 de junho de 2012, com rebaixamento de consciência e hipotensão arterial há um dia.

Ao exame de admissão, estava sonolento com tosse e mobilização de secreção, contudo sem expectoração, sem febre e sem dispneia. Estava desidratado (+/4+), hipocorado (2+/4+), com PA de 80/60 mmHg, frequência cardíaca de 60 bpm, saturação de O2 de 88% a 90% em ar ambiente. Ausculta pulmonar revelava estertores crepitantes em terço médio de hemitórax direito. O exame cardíaco mostrou ritmo irregular, bulhas hipofonéticas, sem sopros. O abdome não apresentava alterações, não havia edemas e os pulsos eram finos. Escala de coma de Glasgow: olhos - abre os olhos quando chamado (3); verbal - confuso, desorientado (4); motor - obedece a comandos (6); sem déficit motor; pupilas isocóricas fotorreagentes.

Foram iniciadas administração de volume e antibioticoterapia com ceftriaxona e claritromicina.

Os exames laboratoriais (17 jun 2012) revelaram: hemoglobina, 11,1 g/dl; hematócrito, 36%; leucócitos, 10.040 (10% bastões, 77% segmentados, 4% eosinófilos, 8% linfócitos, 1% monócitos); plaquetas, 110.000/mm3; PCR, 79,16 mg/l; CK-MB, 2,45 ng/ml; troponina I < 0,006 ng/ml; ureia, 135 mg; creatinina, 4,55 mg/dl; sódio, 140 mEq/l; potássio, 3,3 mEq/l; cálcio, 6,5 mEq/l; magnésio, 2,0 mEq/l; BNP, 273 pg/ml; bilirrubinas totais, 0,54 mg/dl; bilirrubina direta, 0,27 mg/dl; TP(INR) 1,1; TTPA(rel) 1,18.

Os antibióticos foram trocados por associação de tazobactam e piperacilina e, mais tarde, por vancomicina.

Os exames laboratoriais (19 jun 2012) mostraram: hemoglobina, 10,9 g/dl; hematócrito, 34%; VCM, 89 fl; leucócitos, 7.050/mm3 (neutrófilos 85%, eosinófilos 2%, linfócitos 9%, 4% monócitos); plaquetas, 79.000/mm3; PCR, 121,15 mg/dl; ureia, 135 mg/dl; creatinina, 4,27 mg/dl (filtração glomerular 14 ml/min/1,73m2); magnésio, 1,90 mEq/l; sódio, 137 mEq/l; potássio, 3,5 mEq/l; cálcio ionizado, 1,69 mmol/l; lactato venoso, 13 mg/dl; pH venoso, 7,33; bicarbonato venoso, 23 mEq/l.

Apesar da terapêutica com volume, antibioticoterapia e aminas vasoativas, o paciente permaneceu em choque e faleceu na madrugada de 20 de junho de 2012.

Aspectos Clínicos

O presente caso mostra paciente com múltiplas comorbidades e sintomas de dor torácica e dispneia aos esforços. Apresentou durante o seguimento a instalação de miocardiopatia com comprometimento segmentar do ventrículo esquerdo e arritmia ventricular complexa. Inicialmente em seu acompanhamento, observou-se a presença de hipertensão arterial e bradicardia sinusal, sem outras alterações significativas. Posteriormente, apresentou piora clínica e novas comorbidades: hiperuricemia, tabagismo e obesidade. O ECG apresentou uma mudança significativa durante a evolução, com aparecimento de BRD. As pesquisas funcionais de isquemia miocárdica não revelaram alterações significativas durante o seguimento. Houve piora progressiva dos sintomas até que, aos 72 anos, o paciente foi hospitalizado por taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica. Previamente, houve relato de cirurgia para tratamento de neoplasia maligna de bexiga e gastrectomia por úlcera péptica. Em 2011 foi realizado implante de CDI para profilaxia de morte súbita, com última avaliação em março de 2012. Em junho de 2012, o paciente foi novamente internado por quadro sugestivo de choque séptico e evoluiu ao óbito.

Ao avaliarmos o seguimento do paciente, notamos a ocorrência de miocardiopatia progressiva com comprometimento segmentar da contratilidade do ventrículo esquerdo associada a arritmias ventriculares complexas e ausência de doença arterial coronariana significativa.

A causa mais provável da progressão da doença na ausência de coronariopatia seria a cardiopatia hipertensiva,1 pois o paciente estava fora da faixa etária do comprometimento cardíaco da Doença de Chagas.2,3

Algumas outras formas de miocardiopatia também são caracterizadas pela presença de alterações segmentares da contratilidade ventricular e potencial arritmogênico. A miocardiopatia/displasia arritmogênica do ventrículo direito é uma cardiopatia geneticamente determinada, na qual ocorre substituição dos miócitos por tecido adiposo e fibrose, o que resulta em alto risco de arritmias ventriculares, morte súbita e insuficiência cardíaca; contudo, tal acometimento ocorre em jovens.4,5

A presença de alterações segmentares da contratilidade ventricular também é descrita em outras formas de miocardiopatia não isquêmica, como a miocardiopatia dilatada/idiopática, e associa-se a um maior risco de eventos arrítmicos.6

Optou-se neste paciente por implante de CDI para prevenção primária de morte súbita por causa arrítmica.7,8 Apesar de diversos estudos mostrarem que o implante de CDI reduz a mortalidade em pacientes com história de taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular ou presença de fatores de risco para morte súbita, como disfunção ventricular grave do ventrículo esquerdo,9,10 o implante desses dispositivos está associado a um maior risco de infecções, que podem resultar em alta morbimortalidade, em especial quando relacionadas à infecção do próprio dispositivo.11-16 (Dra. Marcela Anhesini Benetti e Dr. Rafael Amorim Belo Nunes)

 Hipóteses diagnósticas

- Choque séptico de foco não definido e não responsivo às medidas terapêuticas realizadas;

- Causa da morte decorrente de complicações infecciosas em portador de miocardiopatia não isquêmica e CDI, podendo ser o foco pulmonar ou relacionado ao dispositivo cardíaco implantado. (Dra. Marcela Anhesini Benetti e Dr. Rafael Amorim Belo Nunes)

 Necropsia

O coração pesou 558 g. O cabo do CDI encontrava-se firmemente impactado no ápice do ventrículo direito. O ventrículo esquerdo exibia discreta hipertrofia, sem dilatação da cavidade (Figura 5), notando-se a presença de pequenas vegetações esbranquiçadas na borda livre das cúspides da valva mitral. As artérias coronárias não apresentavam lesões ateroscleróticas com obstrução luminal significativa. O exame histológico do coração mostrou que as vegetações da valva mitral eram fibrinosas, sem componente inflamatório, evidenciando ainda discreta miocardioesclerose no ventrículo esquerdo. O parênquima do rim direito encontrava-se extensamente substituído por grande formação tumoral multilobulada, medindo 12 cm no maior eixo, constituída por tecido esbranquiçado e firme, com invasão da gordura perirrenal, pelve e veia renal (Figura 6). O exame histológico evidenciou carcinoma com intensa anaplasia celular, áreas de necrose e hemorragia, além de invasão vascular (Figura 7). Havia grandes formações tumorais (metástases) na topografia de ambas as adrenais, medindo 8 cm à direita e 7 cm à esquerda, com completa substituição do parênquima glandular (Figura 8). Havia ainda múltiplas lesões metastáticas nodulares no parênquima do rim esquerdo e em ambos os pulmões. A superfície do rim esquerdo era finamente granular e o exame histológico evidenciou nefroesclerose benigna e arterioloesclerose hialina. Outros achados da necropsia foram: adenoma da paratireoide, medindo 2,5 cm; enfisema pulmonar e bronquite crônica; hiperplasia nodular da próstata; gastrectomia parcial prévia; pequeno foco isolado de broncopneumonia; aterosclerose moderada da aorta. (Dr. Luiz Alberto Benvenuti)

Corte transversal do coração, ao nível dos ventrículos. Há discreta hipertrofia do ventrículo esquerdo, sem dilatação da cavidade. Note a ausência de áreas de infarto agudo ou cicatrizado.

Corte do rim direito evidenciando extensa formação tumoral esbranquiçada infiltrando extensamente o parênquima, com invasão da veia renal (asterisco), pelve (asterisco duplo) e gordura peri-renal (asterisco triplo).

Corte histológico do tumor renal. Há discreta coesão celular, com intensa anaplasia e presença de figuras de mitose; aspecto histológico compatível com carcinoma de células renais. Hematoxilina-eosina, X 250.

Corte do rim esquerdo e grande formação tumoral próxima ao pólo superior (seta), com completa substituição da glândula supra-renal.

Diagnósticos anatomopatológicos: Carcinoma de células renais do rim direito, com múltiplas lesões metastáticas (carcinomatose); endocardite trombótica não infecciosa da valva mitral; cardiopatia hipertensiva; adenoma da paratireoide; doença pulmonar obstrutiva crônica, com enfisema e bronquite crônica; hiperplasia nodular da próstata. (Dr. Luiz Alberto Benvenuti)

 Comentários

Homem de 76 anos de idade, tabagista e portador de hipertensão arterial sistêmica, acompanhado em ambulatório médico desde os 50 anos de idade. Na evolução, desenvolveu insuficiência cardíaca e arritmias, sendo tratado com medicamentos e implantação de CDI para profilaxia primária de morte súbita em 2009. Exames de imagem realizados na época demonstraram a presença de nódulo sólido em polo inferior do rim direito, medindo 2,9 cm, sendo o paciente orientado a procurar urologista para esclarecimento da lesão. Três anos após, o paciente foi admitido no pronto-socorro com quadro de rebaixamento do nível de consciência e choque hemodinâmico de etiologias não esclarecidas, falecendo três dias após a internação.

A necropsia confirmou a presença de cardiopatia hipertensiva, que aparentava estar em fase compensada, não havendo dilatação do ventrículo esquerdo ou edema agudo pulmonar. Do mesmo modo, não havia cardiopatia isquêmica nem evidências de infarto agudo do miocárdio. Dessa forma, não cremos que o quadro clínico último do paciente, que o levou a procurar o pronto-socorro e ocasionou o óbito, possa ser explicado por causas cardíacas.

Por outro lado, detectou-se neoplasia maligna disseminada originária de carcinoma do rim direito, com características compatíveis com carcinoma de células renais. Esse tipo de tumor é costumeiramente bastante agressivo e muitas vezes pouco sintomático.17 Cumpre salientar que, na época em que a lesão foi primeiramente vista, em 2009, ainda sem diagnóstico confirmado, apresentava pequenas dimensões e seria passível de ressecção, com eventual cura do paciente. Infelizmente, e por motivos ignorados, a natureza da lesão não foi investigada na ocasião. O carcinoma de células renais pode originar metástases em diversos órgãos, inclusive nas adrenais; entretanto, o comprometimento de ambas as glândulas é bastante raro.18 No presente caso, as metástases eram bilaterais e extensas, com completa substituição do parênquima glandular. Os cortes histológicos não demonstraram sequer vestígios das adrenais e podemos especular que o quadro clínico terminal do paciente (rebaixamento do nível de consciência e choque hemodinâmico) possa estar relacionado à insuficiência adrenal.

Interessante notar que a necropsia detectou endocardite trombótica não infecciosa da valva mitral, que tem como uma de suas etiologias a neoplasia maligna disseminada, como no presente caso.19 (Dr. Luiz Alberto Benvenuti)

Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)

Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br)

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