Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC zq8NCxzkftMd5XdmvmXxJ4L S0066-782X2016000500382 10.5935/abc.20160056 S0066-782X2016005010104 Original Articles Lifetime Prevalence of Transient Loss of Consciousness in an Urban Russian Population Gudkova S 1 Cherepanova N 1 Duplyakov D 2 Golovina G 3 Khokhlunov S 2 Surkova E 2 Rotar O 4 Konradi A 4 Shlyakhto E 4 Samara Regional Cardiology Dispensary Samara Russiam Samara Regional Cardiology Dispensary, Samara - Russiam Samara State Medical University Samara Russiam Samara State Medical University, Samara - Russiam Samara Medical Clinical Centre Togliatti Russiam Samara Medical Clinical Centre, Togliatti - Russiam Federal North-West Medical Research Centre Saint-Petersburg Russiam Federal North-West Medical Research Centre, Saint-Petersburg - Russiam Mailing Address: Dmitry Duplyakov, Samara Regional Cardiology Dispensary - Aerodromnaya Str. 43. Postal Code 443070, Samara - Russian e-mail: duplyakov@yahoo.com

Author contributions

Conception and design of the research: Gudkova S, Cherepanova N, Duplyakov D, Khokhlunov S, Rotar O; Acquisition of data: Gudkova S, Cherepanova N; Analysis and interpretation of the data: Gudkova S, Cherepanova N, Golovina G, Khokhlunov S, Rotar O; Statistical analysis: Golovina G; Writing of the manuscript: Gudkova S, Cherepanova N, Duplyakov D, Surkova E; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Duplyakov D, Surkova E, Rotar O, Konradi A; Supervision: Shlyakhto E.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 15 4 2016 05 2016 106 05 382 388 20 07 2015 12 11 2015 05 02 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Most international studies on epidemiology of transient loss of consciousness (TLC) were performed many years ago. There are no data about the lifetime prevalence of TLC in Russia.

 Objective:

To identify the lifetime prevalence and presumed mechanisms of TLC in an urban Russian population.

 Methods:

1796 individuals (540 males [30.1%] and 1256 females [69.9%]) aged 20 to 69 years (mean age 45.8 ± 11.9 years) were randomly selected and interviewed within the framework of multicentre randomised observational trial.

 Results:

The overall prevalence of TLC in the studied population was 23.3% (418/1796), with the highest proportion (28%) seen in 40-49 year age group. TLC was significantly more common in women than in men (27.5% vs 13.5%). The mean age of patients at the time of the first event was 16 (11; 23) years, with 333 (85%) individuals experiencing the first episode of TLC under 30 years. The average time after the first episode of TLC was 27 (12; 47) years. The following mechanisms of TLC were determined using the questionnaire: neurally-mediated syncope (56.5%), arrhythmogenic onset of syncope (6.0%), nonsyncopal origin of TLC (1.4%), single episode during lifetime (2.1%). Reasons for TLC remained unidentified in 34% cases. 27 persons (6.5%) reported a family history of sudden death, mainly patients with presumably arrhythmogenic origin (24%).

 Conclusion:

Our findings suggest that the overall prevalence of TLC in individuals aged 20-69 years is high. The most common cause of TLC is neurally-mediated syncope. These data about the epidemiology can help to develop cost-effective management approaches to TLC.

 Keywords: Unconsciousness / epidemiology Syncope, Vasovagal Cross-Sectional Studies Urban Population Introduction

Even after publication of Framingham study in 2002 we still have to say that data about epidemiology and prognosis of transient loss of consciousness (TLC) in the community are lacking.1 The prevalence of TLC, often described as a "blackout" or a "collapse", in population has a bimodal distribution with peaks in teenagers (13-15 years) and in the elderly (after 70 years). In the young, almost all cases of TLC have neurally-mediated origin, while in the elderly, cardiac causes and orthostatic hypotension predominate. However, the lifetime prevalence of TLC is difficult to obtain due to recollection bias of fainting episodes which occurred many years ago.2,3 Available evidence as well as limitations of multiple cohort and population-based studies on epidemiology of TLC are summarized in European Guidelines for the diagnosis and management of syncope and recent reviews.4-6

The objectives of this study were to identify the lifetime prevalence and presumed mechanisms of TLC in an urban Russian population.

 Methods

The data analysed in this paper were collected as part of a multicentre cross-sectional study of the epidemiology of Cardiovascular Disorders in Regions of the Russian Federation (ESSE-RF). Participants were from a random population sample of the residents of the city of Samara (1.1 million residents). Multi-stage random sampling was used to select people:7

-four outpatient clinics were randomly selected from a total of 17 clinics in Samara City;

-within these clinics, 10 residential catchment areas were randomly selected;

-within catchment areas, 50 households per area were randomly selected.

A survey was conducted by specially trained medical staff. Initially, people were invited to participate in the study by postcards and/or by phone calls. If we did not receive any response, than researchers went to the selected homes, explained the goals of the study, and invited them directly. The results were recorded using structured questionnaires and then entered into a database. Initially individuals from 25 to 64 years were recruited, while patients from 20 to 24 years of age and from 65 to 69 years of age were added later, using the same selection principles. Of the 2200 individuals approached, we were successful in recruiting 1796, resulting in a response rate 81.6%.

Twelve data collection modules used in ESSE-RF Trial were supplemented by the additional module specifically designed for the purposes of our study.8 The following self-reported information was collected in this module: 1) family history of sudden death (SD) related to cardiac pathology in first-degree relatives (parents and siblings) under the age of 45 years; 2) one or more episodes of having had a sensation of pulsation or movement in the chest; 3) a history of TLC: age at the time of the first event, as well as 14 questions that allowed to suspect neurally-mediated mechanism of TLC. This questionnaire (Table 1) was used in previous work to diagnose the neurally-mediated syncope (NMS) with a sensitivity of 95% and a specificity of 57%.9 In addition, information was obtained from medical records concerning doctor-diagnosed episodes of paroxysmal palpitations and their main characteristics, such as duration of the attack, type of heart rhythm, its association with TLC, suddenness of the onset and offset, ECG recording during the attack, and its interpretation. Blood pressure measurement, rest ECG and cholesterol levels were obtained for all recruited patients according to the protocol of ESSE-RF study.

Questionnaire to diagnose the neurally-mediated origin of transient loss of consciousness<xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref>
Questions Points (if, yes)
Do you have a faint without obvious reasons? -3
Do you have a faint with head rotation? -3
Have you ever had spells or faint lying in bed? -2
Have you ever had spells or faint while walking? -2
Do you experience aura (strange light, unpleasant smell, confusing thoughts) before a faint? -2
Do you need more than 30 minutes to recover after a faint? -1
Do you feel drowsiness during recovery period? -1
Do you faint in hot places? 1
Have you ever had spells or faint during medical procedures? 1
Do you have blurred vision before a faint? 1
Do you feel warm before a faint? 1
Do you have warning symptoms more than 30 seconds before your faint? 2
Do you faint with prolonged standing? 2
Have bystander noted you to be pale during your faints? 3

Neurally-mediated syncope may be considered if the point score is ≥ 1

We defined TLC as an episode of spontaneous loss of consciousness not associated with brain injury, and followed by spontaneous recovery of consciousness regardless of the underlying mechanism. Syncope was defined as TLC related to temporary total brain hypoperfusion.3 The tentative mechanism of TLC was determined on the basis of criteria proposed by the European Society of Cardiology.5

Statistical analysis was performed using Statistica software 7.0. Data were presented as mean values and standard deviations (M ± s) in case of normal distribution, and as medians (Me) and 25 and 75 percentile values if the distribution was non-normal. Statistical analysis for normally distributed data was made using two-sided unpaired t- test for continuous variables and X2-test for categorical ones. Otherwise, Wilcoxon-Mann-Whitney test was used for comparison between groups. A two-tailed p value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results General characteristics of the patients with TLC

This study enrolled 1796 individuals (mean age was 45.8 ± 11.9 years; 1256 women and 540 men), 418 of whom reported a history of TLC during lifetime, resulting in an overall lifetime prevalence of TLC of 23.3%, with the highest level of 28% in those aged 40-49 years (Figure 1). In men, TLC prevalence (13.5%; mean age 45.3 ± 11.2) was significantly lower than in women (27.5%; mean age 47.6 ± 11.2), p < 0.01.

Lifetime prevalence of transient loss of consciousness (TLC) by age at survey.

The vast majority of interviewed individuals (79.9%) had no concomitant heart condition. One-fifth reported arterial hypertension, and 15 patients (3.5%) suffered from coronary artery disease (CAD). On ECG, premature ventricular complexes were recorded in 20 subjects (4.8%), atrial fibrillation in 5 subjects (1.2%), and WPW syndrome in 3 (0.7%). Other 23 patients (5.5%) reported recent episodes of arrhythmias on ECG, but did not know their exact type. Twenty-seven individuals (6.5%) reported SD among first degree relatives under age of 45 years.

The mean age of patients at the time of the first TLC episode was 16 (11; 23) years, with 333 (85.0%) individuals (both men and women) experiencing their first episode of TLC before 30 years of age (Table 2). Almost half of the patients (55% men and 47% women) experienced the first TLC aged 10-19 years (Figure 2). The prevalence of the first episode of TLC in the population declined with age, being as low as 1% in women aged 60-69 years. The average time between first reported episode of TLC and the survey was 27 (12; 47) years.

Clinical characteristics of patients with transient loss of consciousness (TLC)
NMS Arrhythmogenic TLC Nonsyncopal Single episode Unidentified reason
# (%) of patients 236 (56.5%) 25 (6%) 6 (1.4%) 9 (2.1%) 142 (34%)
Score by questionnaire 2.33 ± 1.77 0.91 ± 0.05 -4.17 ± 1.72 0.38 ± 0.11 -1.69 ± 1.37
Mean age, years 46.5 ± 11.1 55.4 ± 7.9 52.2 ± 8.5 49.3 ± 9.6 46.5 ± 11.8
Male 18.6% 12% 0% 0% 14.8%
Mean age at the debut of TLC, years 15.6 ± 11.0 17.4 ± 9.9 19.3 ± 8.7 NA 16 (11;22)
The length of clinical history of TLC, years 26.8 ± 14.5 28.7 ± 12.1 32.0 ± 14.9 NA 25 (13;36)
Family history of sudden cardiac death 5.1% 24.0%* 0% 0% 6.3%

NMS: neurally-mediated syncope ; NA: not applicable;

p < 0.01. TLC: transient loss of consciousness.

The age of patients at the first episode of transient loss of consciousness (years).

Based on the data obtained from the questionnaire, we classified the likely underlying mechanisms of first reported episode of TLC in the study population (Table 3). In all age groups, NMS predominated, being observed in 50% to 66% of individuals (Figure 3). TLC of presumably arrhythmogenic origin first appeared in patients > 40 years of age, and its frequency increased in older patients, reaching 14% in 60 69 year age category (p < 0.01). TLC due to nonsyncopal reasons or a single episode of TLC was also seen in older patients only (> 40 years). The prevalence of cases with unidentified reason varied from 46% in the youngest age group to 28%-36% in other age groups.

Prevalence of presumed mechanisms of transient loss of consciousness (TLC)
Presumed mechanisms Prevalence
NMS 56.5%
Arrhythmogenic onset of syncope 6.0%
Nonsyncopal origin of TLC 1.4%
Single episode of TLC 2.1%
Unidentified genesis of TLC 34.0%

NMS: Neurally-mediated syncope; TLC: transient loss of consciousness.

Prevalence of different classes of transient loss of consciousness by age (* p < 0.01). NMS: neurally-mediated syncope.

Presumed NMS

Based on the data collected using the questionnaire, NMS as a tentative mechanism of TLC was identified in 236 (56.5%) individuals. Mean questionnaire score within this group was 2.33 ± 1.77.

One or more typical NMS triggers identified through the questionnaire included: syncope occurring in crowded and hot places, 172 (72.9%) individuals; syncope associated with prolonged time in standing position, 38 (16.1%) individuals; syncope associated with intravenous injections, medical procedures, 57 (24.2%) individuals; syncope associated with neck movement, 8 (3.4%) individuals; syncope associated with severe pain or emotional stress, 3 (1.3%) individuals.

Less than half of the individuals (106; 44.9%) with presumably NMS had overt and typical prodromal symptoms, mostly "blurred vision" in 101 (95.3%) patients, and feeling of warmth in 31 (29.2%) patients. Other patients (130; 55.1%) experienced little (100 patients; 42.4%) or no symptoms at all (30 patients; 12.7%).

In most cases, the recovery was quick, and consciousness restored rapidly. However, in 43 (18.2%) individuals, complete recovery took 30 minutes or more, and 15 (6.4%) individuals experienced drowsiness after TLC.

 Presumed arrhythmogenic origin of TLC

Twenty-five (6%) individuals reported palpitation sensations before TLC. Thirteen (52%) patients described their episodes of palpitation as having sudden onset and a regular pulse, whereas 9 (36%) patients experienced irregular heartbeats during palpitation. Only 16 patients (64%) sought medical help, the following cardiovascular disorders being diagnosed in 7: CAD (n = 3); arterial hypertension (n = 2); atrioventricular reciprocating tachycardia (n = 1); and atrial fibrillation (n = 1).

Using the questionnaire, we failed to identify risk factors potentially associated with life-threatening ventricular arrhythmias. Only 2 (8%) individuals experienced TLC while walking, and none of them complained of loss of consciousness in horizontal position.

In 11 (44%) individuals from this group, symptoms of arrhythmia were combined with typical NMS triggers. Episodes associated with crowded and hot environments were observed in 10 individuals, syncopes associated with prolonged time in standing position in 4 individuals, and syncopes associated with intravenous injections in 2 individuals. Six of those 11 patients experienced blurred vision and/or had warm sensation at the debut of TLC. Eight patients required more than 30 minutes to recover, and 5 individuals reported drowsiness after an episode. Thus, in a proportion of patients in this group, NMS may also have contributed to the development of TLC.

 Presumed nonsyncopal origin of TLC

In 6 (1.4%) women, loss of consciousness was not associated with any obvious cardiovascular symptom, but they experienced visual or auditory hallucinations during prodromal period. None of them had any comorbidity. In 2 women, hallucinations were combined with impaired vision during prodromal period and one "hot flash", and collapse was sudden in 3 of them. Recovering phase lasted more than 30 minutes in 2 women, and 4 of them slept after the episode suggesting epilepsy as a contributing factor.

 Single episode of TLC

Nine (2.1%) women reported only one episode of TLC during lifetime. These occurred during pregnancy (n = 5), were associated with specific medical conditions (pneumonia, hepatitis, toxic shock, one each), or stress related (take-off of an aircraft - 1 patient). They earned 0.38 ± 0.11 points by questionnaire.

 Unidentified reason for TLC

Absence of any reported triggers and development of TLC "for no obvious reason" was the basis for including such individuals in the group with unidentified genesis of TLC. This group consisted of 142 (34%) individuals, and almost 78% of them (110 individuals) had no symptom of any cardiovascular disease. Hypertension had been diagnosed in 31 (21.8%) patients previously, CAD in 8 patients, and atrial fibrillation in 2 patients.

Sixty-five (45%) patients with TLC of unknown origin did not have any prodromal symptoms. "Blurred vision" during prodromal period was observed in 62 (43%) individuals, feeling of warmth in 17 (12%). Syncope with "sudden" fall was reported by 42 (29%) patients. Rapid and full recovery was seen in the vast majority of cases; however, in 21 (15%) patients, full recovery took over 30 minutes, and some of them (12 patients) slept for a while after TLC.

 Sudden cardiac death

Twenty-seven individuals (6.5%) reported family history of SD. The highest prevalence of SD in close relatives (n = 6, 24%) was recorded in patients with presumed arrhythmogenic origin of TLC, which was significantly higher compared to patients with presumably NMS (5.1%) and unidentified reasons (6.3%). There was no SD among relatives of persons from the nonsyncopal and single episode groups.

 Discussion

Despite numerous publications, data about the incidence and prevalence of TLC in general population and different clinical settings are lacking, because some of them were published decades ago.2,3,6,10-12 To our knowledge, this is the first report of lifetime prevalence of TLC in urban Russian population. The overall lifetime prevalence of one or more episodes of TLC in our population was 23%, with the highest prevalence of 28% observed in individuals aged 40-49 years. In women, TLC prevalence was twice as high compared to men (27.5% and 13.5%, respectively, p < 0.01).

The first episode of TLC is known to commonly occur in people aged 10-30 years, with overall frequency peaking at 13-15 years and after 70 years of age.12-15 These data were confirmed in our study: the mean age at the time of first TLC in Samara city population was 16 (11; 23) years, with 85% of all TLC developing in patients under 30 years of age. However, contrary to the Framingham study results,1 in our population the risk of TLC decreased with age. This fact may be partially explained by the absence of individuals older than 70 years in our study, since the second peak of TLC occurrence in the Framingham study was observed at the age of 70 years, for both men and women.

The prevalence of TLC varies with age and its epidemiological characteristics could be significantly affected by diagnostic criteria and methods used in a particular study. The value of standardized questionnaires for screening has been demonstrated in multiple studies.16-20 In our study, we also used specialized questionnaire, but no further diagnostic procedures, and medical examination was conducted according to the protocol of ESSE-RF study.

The most commonly presumed cause of TLC in our population was NMS, which predominated in all age and gender groups. Therefore, our results were generally in agreement with the previously reported TLC scenarios, NMS being the most common cause of TLC, while cardiogenic syncope is usually less frequent, mostly having an arrhythmic origin. In approximately one-third of cases, the syncope genesis remains unidentified.1,5,21-25

Information about the prevalence of various types of TLC is of utmost importance for clinical practice. Careful medical examination allows confirming the neurally-mediated mechanism in most patients with presumed NMS.5 Tilt-table test, carotid sinus massage, and implantation of event recorders may be recommended in approximately half of patients with suspected neurally-mediated TLC without typical symptoms in prodromal period. Importantly, in 15-30% of patients with NMS, the differential diagnosis may be complicated due to symptoms overlapping other types of TLC.19,26-28

In patients with suspected arrhythmic syncope, further diagnostic tests should be performed to exclude overt heart disease, mainly due to a high prevalence (24%) of SD among first-degree relatives. This is especially true for patients with syncope onset during physical exertion and short medical history of TLC. However, for patients having typical NMS triggers and prodromal symptoms, it is also important to examine the autonomous nervous system function, because, in some of those episodes, palpitation may be a sign of NMS, which is difficult to differentiate only on the basis of medical history.

Detailed neurological examination, including video-EEG monitoring, is recommended for patients with suspected epilepsy. At the same time, 3 out of 6 patients with nonsyncopal TLC had a long history of falls, "hot flash" as a prodromal symptom, paleness of the skin during loss of consciousness and a short recovery period. We therefore recommend that all diagnostic tests recommended for patients with NMS should be considered in this group.

In patients with unidentified origin of TLC, examination should start with an autonomous nervous system function assessment, due to a potentially high (40%) prevalence of NMS with atypical clinical presentations in this group.29,30 Heart diseases and arrhythmias have to be excluded as well, as they often constitute the main risk factors for SD in this category of patients.1,5,31

Limitations

Our study has several limitations. First, despite a lot of methods used in clinical practice, there is no gold standard in syncope evaluation. We collected self-reported information and data from medical records, accompanied by ECG and blood pressure measurement, which are currently considered enough by European Society of Cardiology guidelines5 for the initial evaluation of the vast majority of patients with syncope.

Second, syncope with different underlying mechanisms might have common predisposing factors and prodromal symptoms. Thus, it can be sometimes challenging to distinguish them. However, NMS is considered the most common cause of TLC in population. We used a specialized questionnaire with proven accuracy to diagnose NMS in our study.

Third, the results obtained in our study may not be applicable to patients with TLC admitted to tertiary centers, where TLC prevalence and mechanisms will be different.

 Conclusion

Our findings suggest that the lifetime prevalence of TLC in individuals aged 20-69 years is high. The most common cause of TLC is NMS. History of SD in close relatives was recorded in 24% of patients with presumably arrhythmogenic TLC origin. These epidemiological data can help to develop cost-effective management approaches to TLC.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-85. Soteriades ES Evans JC Larson MG Chen MH Chen L Benjamin EJ Incidence and prognosis of syncope N Engl J Med 2002 347 12 878 885 2 Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, Linzer M, Wieling W, van Dijk N. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(11):1172-6. Ganzeboom KS Mairuhu G Reitsma J Linzer M Wieling W van Dijk N Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17 11 1172 1176 3 Olde Nordkamp LA, van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma JB, Luitse JS, Dekker LR, et al. Syncope prevalence in the ED compared to that in the general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med 2009;27(3):271-9. Olde Nordkamp LA van Dijk N Ganzeboom KS Reitsma JB Luitse JS Dekker LR Syncope prevalence in the ED compared to that in the general practice and population: a strong selection process Am J Emerg Med 2009 27 3 271 279 4 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace. 2004;6(6):467-537. Brignole M Alboni P Benditt DG Bergfeldt L Blanc JJ Bloch Thomsen PE Task Force on Syncope, European Society of Cardiology Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004 Europace 2004 6 6 467 537 5 Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009;30(21):2631-71. Moya A Sutton R Ammirati F Blanc JJ Brignole M Dahm JB Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope European Society of Cardiology European Heart Rhythm Association Heart Failure Association Heart Rhythm Society Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) Eur Heart J. 2009 30 21 2631 2671 6 Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J, Linzer M, et al. Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton Res. 2004;14 Suppl 1:9-17. Colman N Nahm K Ganzeboom KS Shen WK Reitsma J Linzer M Epidemiology of reflex syncope Clin Auton Res 2004 14 Suppl 1 9 17 7 Kish L. A procedure for objective respondent selection within the household. J Am Stat Assoc. 1949;44(247):380-7. Kish L A procedure for objective respondent selection within the household J Am Stat Assoc 1949 44 247 380 387 8 Scientific Organizing Committee of the RF-ESSAY. Epidemiology of cardiovascular disease in different regions of Russia (ESSAY-RF). Rationale and study design. Preventive Medicine. 2013;6:25-34. Scientific Organizing Committee of the RF-ESSAY Epidemiology of cardiovascular disease in different regions of Russia (ESSAY-RF). Rationale and study design Preventive Medicine 2013 6 25 34 9 Dupliakov DV, Golovina GA, Sysuenkova EV, Gluchova VL. [Assessment of vasovagal origin of syncope based on history features]. Kardiologiia. 2012;52(6):55-60. Dupliakov DV Golovina GA Sysuenkova EV Gluchova VL Assessment of vasovagal origin of syncope based on history features Kardiologiia 2012 52 6 55 60 10 Murdoch BD. Loss of consciousness in healthy South African men: incidence, causes and relationship to EEG abnormality. S Afr Med J. 1980;57(19):771-4. Murdoch BD Loss of consciousness in healthy South African men: incidence, causes and relationship to EEG abnormality S Afr Med J 1980 57 19 771 774 11 Lamb LE, Green HC, Combs JJ, Cheeseman SA, Hammond J, et al. Incidence of loss of consciousness in Air Force personnel. Aerosp Med. 1960;31:973-88. Lamb LE Green HC Combs JJ Cheeseman SA Hammond J Incidence of loss of consciousness in Air Force personnel Aerosp Med 1960 31 973 988 12 Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol. 2003;91(8):1006-8. Ganzeboom KS Colman N Reitsma JB Shen WK Wieling W Prevalence and triggers of syncope in medical students Am J Cardiol 2003 91 8 1006 1008 13 Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagal syncope in medical students and their first-degree relatives. Eur Heart J. 2006;27(16):1965-70. Serletis A Rose S Sheldon AG Sheldon RS Vasovagal syncope in medical students and their first-degree relatives Eur Heart J 2006 27 16 1965 1970 14 Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents. Heart. 2004;90(9):1094-100. Wieling W Ganzeboom KS Saul JP Reflex syncope in children and adolescents Heart 2004 90 9 1094 1100 15 Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J. 2006;27(1):76-82. Brignole M Menozzi C Bartoletti A Giada F Lagi A Ungar A A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals Eur Heart J 2006 27 1 76 82 16 Accurso V, Winnicki M, Shamsuzzaman AS, Wenzel A, Johnson AK, Somers VK. Predisposition to vasovagal syncope in subjects with blood/injury phobia. Circulation. 2001;104(8):903-7. Accurso V Winnicki M Shamsuzzaman AS Wenzel A Johnson AK Somers VK Predisposition to vasovagal syncope in subjects with blood/injury phobia Circulation 2001 104 8 903 907 17 Calkins H, Shyr Y, Frumin H, Schork A, Morady F. The value of clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block and neurocardiogenic syncope. Am J Med. 1995;98(4):365-73. Calkins H Shyr Y Frumin H Schork A Morady F The value of clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block and neurocardiogenic syncope Am J Med 1995 98 4 365 373 18 Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart. 2008;94(12):1620-6. Del Rosso A Ungar A Maggi R Giada F Petix NR De Santo T Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score Heart 2008 94 12 1620 1626 19 Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol. 2002;40(1):142-8. Sheldon R Rose S Ritchie D Connolly SJ Koshman ML Lee MA Historical criteria that distinguish syncope from seizures J Am Coll Cardiol 2002 40 1 142 148 20 Van Dijk N, Boer KR, Colman N, Bakker A, Stam J, van Grieken JJ, et al. High diagnostic yield and accuracy of history, physical examination, and ECG in patients with transient loss of consciousness in FAST: The Fainting Assessment Study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(1):48-55. Van Dijk N Boer KR Colman N Bakker A Stam J van Grieken JJ High diagnostic yield and accuracy of history, physical examination, and ECG in patients with transient loss of consciousness in FAST: The Fainting Assessment Study J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19 1 48 55 21 Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial-the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J. 2000;21(11):935-40. Ammirati F Colivicchi F Santini M Diagnosing syncope in clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial-the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio) Eur Heart J 2000 21 11 935 940 22 Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Rajeswaran A, Metzger JT, et al. Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based study. Am J Med. 2001;111(3):177-84. Sarasin FP Louis-Simonet M Carballo D Slama S Rajeswaran A Metzger JT Prospective evaluation of patients with syncope: a population-based study Am J Med 2001 111 3 177 184 23 Blanc JJ, L'her C, Touiza A, Garo B, L'Her E, Mansourati J. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period. Eur Heart J. 2002;23(10):815-20. Blanc JJ L'her C Touiza A Garo B L'Her E Mansourati J Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period Eur Heart J 2002 23 10 815 820 24 Farwell D, Sulke N. How do we diagnose syncope? J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13(1 Suppl):S9-13. Farwell D Sulke N How do we diagnose syncope? J Cardiovasc Electrophysiol 2002 13 1 Suppl S9 S13 25 Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P, Santini M, et al; Evaluation of Guidelines in Syncope Study. Management of patients with syncope referred urgently to general hospitals. Europace. 2003;5(3):283-91. Disertori M Brignole M Menozzi C Raviele A Rizzon P Santini M Evaluation of Guidelines in Syncope Study Management of patients with syncope referred urgently to general hospitals Europace 2003 5 3 283 291 26 Colman N, Bakker A, Linzer M, Reitsma JB, Wieling W, Wilde AA. Value of history-taking in syncope patients: in whom to suspect long QT syndrome? Europace. 2009;11(7):937-43. Colman N Bakker A Linzer M Reitsma JB Wieling W Wilde AA Value of history-taking in syncope patients: in whom to suspect long QT syndrome? Europace 2009 11 7 937 943 27 Romme JJCM, Van Dijk N, Boer KR, Bossuyt PM, Wieling W, Reitsma JB. Diagnosing vasovagal syncope based on quantitative history-taking: validation of the Calgary Syncope Symptom Score. Eur Heart J. 2009;30(3):2888-96. Romme JJCM Van Dijk N Boer KR Bossuyt PM Wieling W Reitsma JB Diagnosing vasovagal syncope based on quantitative history-taking: validation of the Calgary Syncope Symptom Score Eur Heart J 2009 30 3 2888 2896 28 Duplyakov D, Golovina G, Garkina S, Lyukshina N. Is it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope and epilepsy? Cardiol J. 2010;17(4):420-7. Duplyakov D Golovina G Garkina S Lyukshina N Is it possible to accurately differentiate neurocardiogenic syncope and epilepsy? Cardiol J 2010 17 4 420 427 29 Kapoor WN. Current evaluation and management of syncope. Circulation. 2002;106(13):1606-9. Kapoor WN Current evaluation and management of syncope Circulation 2002 106 13 1606 1609 30 Merlos P, Rumiz E, Ruiz-Granell R, Martínez Á, Izquierdo MT, Ferrero Á, et al. Outcome of patients with syncope beyond the implantable loop recorder. Europace. 2013;15(1):122-6. Merlos P Rumiz E Ruiz-Granell R Martínez Á Izquierdo MT Ferrero Á Outcome of patients with syncope beyond the implantable loop recorder Europace 2013 15 1 122 126 31 Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, et al; American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope: from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation In Collaboration With the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):473-84. Strickberger SA Benson DW Biaggioni I Callans DJ Cohen MI Ellenbogen KA American Heart Association Councils on Clinical Cardiology Cardiovascular Nursing Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group American College of Cardiology Foundation Heart Rhythm Society AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope: from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation In Collaboration With the Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol 2006 47 2 473 484 Prevalência de Perda de Consciência Temporária em População Russa Urbana Gudkova S 1 Cherepanova N 1 Duplyakov D 2 Golovina G 3 Khokhlunov S 2 Surkova E 2 Rotar O 4 Konradi A 4 Shlyakhto E 4 Samara Regional Cardiology Dispensary Samara Russia Samara Regional Cardiology Dispensary, Samara, - Russia Samara State Medical University Samara Russia Samara State Medical University, Samara - Russia Samara Medical Clinical Centre Togliatti Russia Samara Medical Clinical Centre, Togliatti, - Russia Federal North-West Medical Research Centre Saint-Petersburg Russia Federal North-West Medical Research Centre, Saint-Petersburg - Russia Correspondência: Dmitry Duplyakov, Samara Regional Cardiology Dispensary - Aerodromnaya Str. 43. CEP 443070, Samara - Russia e-mail: duplyakov@yahoo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Gudkova S, Cherepanova N, Duplyakov D, Khokhlunov S, Rotar O; Obtenção de dados: Gudkova S, Cherepanova N; Análise e interpretação dos dados: Gudkova S, Cherepanova N, Golovina G, Khokhlunov S, Rotar O; Análise estatística: Golovina G; Redação do manuscrito: Gudkova S, Cherepanova N, Duplyakov D, Surkova E; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Duplyakov D, Surkova E, Rotar O, Konradi A; Supervisão: Shlyakhto E.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A maioria dos estudos internacionais sobre epidemiologia da perda de consciência temporária (PCT) foi realizada há muitos anos. Não há dados sobre sua prevalência ao longo da vida na Rússia.

 Objetivo:

Identificar a prevalência ao longo da vida e os supostos mecanismos da PCT em uma população russa urbana.

 Métodos:

1.796 indivíduos (540 homens 30,1% e 1.256 mulheres 69,9%) com idade entre 20 e 69 anos (idade média, 45,8 ± 11,9 anos) foram selecionados aleatoriamente e entrevistados no contexto de um estudo multicêntrico randomizado observacional.

 Resultados:

A prevalência global de PCT na população estudada foi 23,3% (418/1.796), sendo a mais alta proporção (28%) observada na faixa etária de 40-49 anos. PCT foi significativamente mais comum nas mulheres (27,5% vs 13,5%). A idade média dos pacientes por ocasião do primeiro evento foi 16 (11; 23) anos, com 333 (85%) indivíduos experienciando o primeiro episódio de PCT antes dos 30 anos. O tempo médio após o primeiro episódio de PCT foi 27 (12; 47) anos. Os seguintes mecanismos de PCT foram determinados usando-se um questionário: síncope neuromediada (56,5%), síncope de origem arritmogênica (6,0%), PCT de origem não sincopal (1,4%), episódio único durante a vida (2,1%). A causa de PCT não foi identificada em 34% dos casos, sendo que 27 pacientes (6,5%) relataram história familiar de morte súbita, principalmente aqueles com PCT de suposta origem arritmogênica (24%).

 Conclusão:

Nossos achados sugerem uma alta prevalência global de PCT em indivíduos com idade entre 20 e 69 anos. A causa mais comum de PCT é a síncope neuromediada. Esse dado sobre a epidemiologia pode contribuir para o desenvolvimento de abordagem custo-efetiva para PCT.

 Palavras-chave: Inconsciência / epidemiologia Sincope Vasovagal Estudos Transversais População Urbana Introdução

Mesmo após a publicação do estudo Framingham em 2002, informação sobre a epidemiologia e o prognóstico da perda de consciência temporária (PCT) na comunidade ainda é escassa.1 A prevalência da PCT, com frequência descrita como "apagão" ou "colapso", na população tem distribuição bimodal com picos nos adolescentes (13-15 anos) e nos idosos (após os 70 anos). Nos jovens, quase todos os casos de PCT têm origem neuromediada, enquanto que, nos idosos, as causas cardíacas e hipotensão ortostática predominam. A prevalência da PCT ao longo da vida, entretanto, é difícil de ser obtida, devido ao viés de memória dos episódios de desmaio ocorridos há muitos anos.2,3 As evidências e as limitações de múltiplas coortes e estudos de base populacional sobre a epidemiologia da PCT acham-se resumidas nas Diretrizes Europeias para o diagnóstico e tratamento de síncope e em recentes revisões.4-6

Este estudo teve por objetivo identificar a prevalência ao longo da vida e possíveis mecanismos da PCT em uma população russa urbana.

 Métodos

Os dados analisados neste estudo foram obtidos de um estudo multicêntrico transversal sobre epidemiologia de doenças cardiovasculares em regiões da Rússia (ESSE-RF). Os participantes eram de uma amostra populacional aleatória de residentes da cidade de Samara (1,1 milhão de habitantes). Utilizou-se amostragem aleatória em múltiplos estágios:7

- quatro ambulatórios foram selecionados aleatoriamente de um total de 17 na cidade de Samara;

- nesses ambulatórios, 10 áreas residenciais foram selecionadas aleatoriamente;

- nessas áreas, 50 domicílios por área foram selecionados aleatoriamente.

A pesquisa foi realizada por um grupo de médicos especialmente treinados. No início, o convite para participar do estudo foi feito através de comunicação postal e/ou telefonema. Caso não recebessem nenhuma resposta, os pesquisadores se dirigiam às residências selecionadas, explicavam os objetivos do estudo e faziam o convite diretamente. Os resultados foram registrados sob a forma de questionários estruturados e, depois, armazenados em um banco de dados. No início, indivíduos entre 25 e 64 anos foram recrutados, adicionando-se mais tarde outros entre 20 e 24 anos e entre 65 e 69 anos, usando-se os mesmos princípios de seleção. Dos 2.200 indivíduos abordados, 1.796 foram recrutados, resultando em uma taxa de resposta de 81,6%.

Doze módulos de coleta de dados usados no estudo ESSE-RF foram suplementados com o módulo adicional especificamente projetado para este.8 Nesse módulo, as seguintes informações autorrelatadas foram coletadas: 1) história familiar de morte súbita (MS) relacionada a patologia cardíaca em parentes de primeiro grau (pais e irmãos) com menos de 45 anos de idade; 2) um ou mais episódios de sensação de pulsação ou movimento no peito; 3) uma história de PCT: idade na época do primeiro evento, assim como 14 perguntas que permitiam suspeitar de mecanismo neuromediado de PCT. Esse questionário (Tabela 1) foi usado em estudo anterior para diagnosticar síncope neuromediada (SNM) com sensibilidade de 95% e especificidade de 57%.9 Além disso, obteve-se informação dos prontuários médicos relacionada a episódios de palpitações paroxísticas diagnosticadas pelo médico e suas principais características, como duração do ataque, tipo de ritmo cardíaco, sua associação com PCT, início e fim súbitos, ECG registrado durante o ataque e sua interpretação. Medida da pressão arterial, ECG de repouso e níveis de colesterol foram obtidos em todos os pacientes recrutados segundo o protocolo do estudo ESSE-RF.

Questionário para diagnóstico de origem neuromediada da perda de consciência temporária<xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref>
Perguntas Pontos (se, sim)
Você desmaia sem motivo óbvio? -3
Você desmaia com a rotação da cabeça? -3
Você já desmaiou na cama? -2
Você já desmaiou enquanto caminhava? -2
Você experiencia aura (luz estranha, cheiro desagradável, pensamentos confusos) antes de desmaiar? -2
Você precisa de mais de 30 minutos para se recuperar após um desmaio? -1
Você tem sonolência durante a recuperação? -1
Você desmaia em locais quentes? 1
Você já desmaiou durante procedimentos médicos? 1
Sua visão fica embaçada antes de você desmaiar? 1
Você sente calor antes de desmaiar? 1
Você tem sintomas de alerta por mais de 30 segundos antes de desmaiar? 2
Você desmaia ao ficar em pé por muito tempo? 2
As pessoas à sua volta percebem palidez cutânea durante seus desmaios? 3

Síncope neuromediada pode ser considerada para um escore ≥ 1

Definiu-se PCT como um episódio de perda espontânea de consciência não associado com lesão cerebral, seguido por recuperação espontânea da consciência independentemente do mecanismo subjacente. Definiu-se síncope como PCT relacionada a hipoperfusão cerebral total temporária.3 O provável mecanismo de PCT foi determinado com base nos critérios propostos pela Sociedade Europeia de Cardiologia.5

A análise estatística foi realizada usando-se o programa Statistica, versão 7.0. Os dados foram apresentados como média e desvio-padrão para as variáveis de distribuição normal, e como mediana e percentis 25 e 75 para as variáveis de distribuição não normal. A análise estatística dos dados com distribuição normal foi realizada com o teste t não pareado bicaudal para as variáveis contínuas, e com o teste do qui-quadrado para as variáveis categóricas. Utilizou-se o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney para comparação entre os grupos. Considerou-se estatisticamente significativo um valor de p bicaudal < 0,05.

 Resultados Características gerais dos pacientes com PCT

Este estudo arrolou 1.796 indivíduos (idade média de 45,8 ± 11,9 anos; 1.256 mulheres e 540 homens), 418 dos quais relataram história de PCT, resultando em uma prevalência de PCT ao longo da vida de 23,3%, observando se o mais alto nível de 28% na faixa etária de 40-49 anos (Figura 1). Nos homens, a prevalência de PCT (13,5%; idade média de 45,3 ± 11,2) foi significativamente mais baixa do que nas mulheres (27,5%; idade média de 47,6 ± 11,2), p < 0,01.

Prevalência de perda de consciência temporária (PCT) ao longo da vida de acordo com a idade no momento da pesquisa.

A grande maioria dos entrevistados (79,9%) não tinha doença cardíaca concomitante. Um quinto dos entrevistados relatou hipertensão arterial, e 15 pacientes (3,5%) tinham doença arterial coronariana (DAC). No ECG, complexos ventriculares prematuros foram registrados em 20 indivíduos (4,8%), fibrilação atrial em 5 indivíduos (1,2%), e síndrome de Wolf-Parkinson-White em 3 (0,7%). Outros 23 pacientes (5,5%) relataram recentes episódios de arritmias no ECG, mas não souberam informar o tipo exato. Vinte e sete indivíduos (6,5%) relataram MS entre os parentes de primeiro grau com menos de 45 anos.

A idade média dos pacientes na ocasião do primeiro episódio de PCT foi 16 (11; 23) anos, tendo 333 (85,0%) indivíduos (homens e mulheres) experienciado seu primeiro episódio de PCT antes dos 30 anos (Tabela 2). Quase metade dos pacientes (55% dos homens e 47% das mulheres) apresentou o primeiro episódio de PCT entre 10 e 19 anos (Figura 2). A prevalência do primeiro episódio de PCT na população declinou com a idade, chegando a 1% em mulheres com idade entre 60 e 69 anos. O tempo médio entre o primeiro episódio de PCT relatado e a pesquisa foi de 27 (12; 47) anos.

Características clínicas dos pacientes com perda de consciência temporária
SNM PCT arritmogênica Não sincopal Episódio único Causa não identificada
n (%) de pacientes 236 (56,5%) 25 (6%) 6 (1,4%) 9 (2,1%) 142 (34%)
Escore do questionário 2,33 ± 1,77 0,91 ± 0,05 -4,17 ± 1,72 0,38 ± 0,11 -1,69 ± 1,37
Idade média, anos 46,5 ± 11,1 55,4 ± 7,9 52,2 ± 8,5 49,3 ± 9,6 46,5 ± 11,8
Homem 18,6% 12% 0% 0% 14,8%
Idade média no início da PCT, anos 15,6 ± 11,0 17,4 ± 9,9 19,3 ± 8,7 NA 16 (11;22)
Duração da história clínica de PCT, anos 26,8 ± 14,5 28,7 ± 12,1 32,0 ± 14,9 NA 25 (13;36)
História familiar de morte súbita cardíaca 5,1% 24,0%* 0% 0% 6,3%

SNM: síncope neuromediada; NA: não aplicável;

p < 0,01. PCT perda de consciência temporária.

Idade dos pacientes (anos) por ocasião do primeiro episódio de perda de consciência temporária.

Com base nos dados obtidos a partir do questionário, classificamos os prováveis mecanismos do primeiro episódio relatado de PCT na população do estudo (Tabela 3). Em todas as faixas etárias, a SNM predominou, sendo observada em 50% a 66% dos indivíduos (Figura 3). A PCT de suposta origem arritmogênica apareceu pela primeira vez em pacientes com idade superior a 40 anos, tendo sua frequência aumentado nos mais idosos, chegando a 14% na faixa etária de 60 a 69 anos (p < 0,01). A PCT de origem não sincopal ou um único episódio de PCT também só foi observada em pacientes mais idosos (> 40 anos). A prevalência de casos com origem não identificada variou de 46% nos mais jovens a 28%-36% nas demais faixas etárias.

Prevalência do suposto mecanismo da perda de consciência temporária
Mecanismo suposto Prevalência
SNM 56,5%
Origem arritmogênica da síncope 6,0%
Origem não sincopal da PCT 1,4%
Episódio único de PCT 2,1%
Origem não identificada de PCT 34,0%

SNM: Síncope neuromediada; POT: perda de consciência temporária.

Prevalência de diferentes tipos de perda de consciência temporária por idade (*p < 0,01). SNM: síncope neuromediada.

Suposta SNM

Com base nos dados obtidos a partir do questionário, identificou-se a SNM como o possível mecanismo de PCT em 236 (56,5%) indivíduos. O escore médio do questionário nesse grupo foi 2,33 ± 1,77.

Através do questionário, identificaram-se os seguintes desencadeantes típicos de SNM: síncope que ocorre em locais cheios de gente e quentes, 172 (72,9%) indivíduos; síncope associada com tempo prolongado na posição ereta, 38 (16,1%) indivíduos; síncope associada com injeções intravenosas, procedimentos clínicos, 57 (24,2%) indivíduos; síncope associada com movimento do pescoço, 8 (3,4%) indivíduos; síncope associada com dor intensa ou estresse emocional, 3 (1,3%) indivíduos.

Menos da metade dos indivíduos (106; 44,9%) com suposta SNM apresentou sintomas prodrômicos típicos e claros, em especial "visão embaçada" (101 pacientes -95,3%), e sensação de calor (31 pacientes - 29,2%). Outros pacientes (130; 55,1%) apresentaram poucos (100 pacientes; 42,4%) ou nenhum sintoma (30 pacientes; 12,7%).

Na maioria dos casos, a recuperação deu-se logo, sendo a consciência recobrada rapidamente. Em 43 (18,2%) indivíduos, entretanto, a recuperação completa levou 30 minutos ou mais, e 15 (6,4%) indivíduos apresentaram sonolência após a PCT.

 Suposta origem arritmogênica da PCT

Sensação de palpitação precedeu a PCT segundo o relato de 25 (6%) indivíduos. Treze (52%) pacientes descreveram seus episódios de palpitação como tendo início súbito e pulso regular, enquanto 9 (36%) pacientes apresentaram batimentos irregulares durante a palpitação. Apenas 16 pacientes (64%) buscaram assistência médica, tendo-se diagnosticado os seguintes distúrbios cardiovasculares em 7: DAC (n = 3); hipertensão arterial (n = 2); taquicardia reentrante atrioventricular (n = 1); e fibrilação atrial (n = 1).

A utilização do questionário não permitiu identificar fatores de risco potencialmente associados com arritmias ventriculares que representem ameaça à vida. Apenas 2 (8%) indivíduos apresentaram PCT enquanto caminhavam e nenhum deles se queixou de perda de consciência na posição horizontal.

Em 11 (44%) indivíduos desse grupo, sintomas de arritmia combinaram-se com desencadeantes típicos de SNM. Episódios associados a ambientes cheios de gente e quentes foram observados em 10 indivíduos, síncopes associadas com tempo prolongado na posição ereta, em 4 indivíduos, e síncopes associadas com injeções intravenosas, em 2 indivíduos. Seis desses 11 pacientes apresentaram embaçamento de visão e/ou sensação de calor no início da PCT. Oito pacientes precisaram de mais de 30 minutos para se recuperar, e 5 indivíduos relataram sonolência após um episódio. Portanto, em alguns pacientes desse grupo, a SNM parece ter contribuído para o desenvolvimento da PCT.

 Suposta origem não sincopal da PCT

Em 6 (1,4%) mulheres, a perda de consciência não se associou a sintoma cardiovascular óbvio, mas elas apresentaram alucinações visuais ou auditivas durante o período prodrômico. Nenhuma apresentou qualquer comorbidade. Em 2 mulheres, as alucinações se combinaram com comprometimento da visão durante o período prodrômico e, em uma, houve "fogacho". Colapso foi súbito em 3 mulheres. A fase de recuperação durou mais de 30 minutos em 2 mulheres, e 4 dormiram depois do episódio, sugerindo que a epilepsia seja um fator contribuinte.

 Episódio único de PCT

Nove (2,1%) mulheres relataram apenas um episódio de PCT ao longo da vida. Tais episódios ocorreram durante a gravidez (n = 5), estavam associados com condições médicas específicas (pneumonia, hepatite, choque tóxico, um de cada) ou relacionados ao estresse (decolagem de aeronave - 1 paciente). Corresponderam a 0,38 ± 0,11 pontos por questionário.

 Origem não identificada de PCT

Ausência de desencadeantes relatados e desenvolvimento de PCT "por causa não óbvia" foi a base para a inclusão de tais indivíduos no grupo 'origem não identificada de PCT'. Esse grupo consistiu de 142 (34%) indivíduos, e quase 78% deles (110 indivíduos) não tinham sintoma de doença cardiovascular. Hipertensão havia sido diagnosticada em 31 (21,8%) pacientes antes, DAC, em 8 pacientes e fibrilação atrial, em 2 pacientes.

Sessenta e cinco (45%) pacientes com PCT de origem desconhecida não apresentaram sintomas prodrômicos. "Visão embaçada" durante o período prodrômico foi relatada por 62 (43%) indivíduos, e sensação de calor, por 17 (12%). Síncope com queda "súbita" foi relatada por 42 (29%) pacientes. Observou-se recuperação rápida e total na grande maioria dos casos; entretanto, em 21 (15%) pacientes, a recuperação total levou mais de 30 minutos, tendo 12 pacientes dormido após a PCT.

 Morte súbita cardíaca

História familiar de MS foi informada por 27 indivíduos (6,5%). A mais alta prevalência de MS em parentes próximos (n = 6, 24%) foi observada nos pacientes com suposta origem arritmogênica de PCT, que foi significativamente mais alta do que a observada nos pacientes com suposta SNM (5,1%) e origem não identificada (6,3%). Não houve MS entre os parentes dos pacientes dos grupos de origem não sincopal e episódio único.

 Discussão

A despeito das inúmeras publicações, faltam dados sobre a incidência e a prevalência de PCT na população geral e em diferentes cenários clínicos, pois alguns foram publicados décadas atrás.2,3,6,10-12 Até onde se sabe, este é o primeiro relato de prevalência de PCT ao longo da vida em uma população urbana russa. A prevalência global ao longo da vida de um ou mais episódios de PCT na nossa população foi 23%, sendo a mais alta (28%) observada na faixa etária de 40-49 anos. Nas mulheres, a prevalência de PCT foi duas vezes maior do que nos homens (27,5% e 13,5%, respectivamente, p < 0,01).

Sabe-se que o primeiro episódio de PCT é mais comum na faixa etária de 10-30 anos, com frequência geral alcançando um pico entre 13 e 15 anos e depois dos 70 anos.12-15 Tais dados foram confirmados no nosso estudo: a idade média na ocasião da primeira PCT na população da cidade de Samara foi 16 (11; 23) anos, sendo que 85% de todas as PCT ocorreram antes dos 30 anos de idade. Entretanto, em contraste com os resultados do estudo Framingham,1 na nossa população, o risco de PCT diminuiu com a idade. Isso pode ser explicado em parte pela ausência de indivíduos com mais de 70 anos no nosso estudo, pois, no estudo Framingham, observou-se o segundo pico de PCT aos 70 anos de idade, tanto para homens quanto para mulheres.

A prevalência de PCT varia com a idade, e suas características epidemiológicas podem ser significativamente afetadas pelos critérios diagnósticos e métodos usados em cada estudo. O valor de questionários padronizados para a triagem foi demonstrado em várias publicações.16-20 No nosso estudo, também usamos questionário padronizado, mas sem nenhum outro procedimento diagnóstico adicional, sendo os exames clínicos conduzidos de acordo com o protocolo do estudo ESSE-RF.

A suposta causa de PCT mais comum na nossa população foi SNM, que predominou em todas as faixas etárias e sexos. Nossos resultados, portanto, estavam alinhados com outros relatos de PCT, SNM sendo a causa mais comum de PCT, enquanto síncope cardiogênica foi a menos frequente, sendo a maioria de origem arrítmica. Em cerca de um terço dos casos, a origem da síncope permanece não identificada.1,5,21-25

A informação sobre a prevalência dos vários tipos de PCT é da maior importância para a prática clínica. Cuidadoso exame clínico permite confirmar o mecanismo neuromediado na maioria dos pacientes com suposta SNM.5 Teste de inclinação postural, massagem do seio carotídeo e implantação de gravadores de eventos podem ser recomendados em cerca de metade dos pacientes com suspeita de PCT neuromediada sem sintomas típicos no período prodrômico. Importante notar que, em 15-30% dos pacientes com SNM, o diagnóstico diferencial pode ser complicado por sobreposição de sintomas de outros tipos de PCT.19,26-28

Em pacientes com síncope de origem arritmogênica, exames diagnósticos adicionais devem ser realizados para excluir doença cardíaca manifesta, em especial devido à alta prevalência (24%) de MS entre os parentes de primeiro grau. Isso é especialmente verdadeiro para pacientes com início de síncope durante esforço físico e breve história clínica de PCT. Para pacientes com desencadeantes típicos de SNM e pródromos, entretanto, também é importante examinar a função do sistema nervoso autônomo, pois, em alguns episódios, a palpitação pode ser um sinal de SNM, que é difícil diferenciar apenas com base na história clínica.

Recomenda-se exame neurológico detalhado, incluindo monitoração com vídeo-EEG, para pacientes com suspeita de epilepsia. Ao mesmo tempo, 3 de 6 pacientes com PCT não sincopal tinham uma longa história de quedas, "fogachos" como pródromos, palidez cutânea durante a perda de consciência e um curto período de recuperação. Recomendamos, portanto, que sejam considerados todos os exames diagnósticos para pacientes com SNM nesse grupo.

Para os pacientes com PCT de origem não identificada, deve-se iniciar o exame com avaliação da função do sistema nervoso autônomo, devido à alta (40%) prevalência de SNM de apresentação clínica atípica nesse grupo.29,30 Devem ainda ser excluídas as doenças e arritmias cardíacas, pois com frequência constituem os principais fatores de risco para MS nesses pacientes.1,5,31

Limitações

Nosso estudo apresenta várias limitações. Primeiro, a despeito dos vários métodos usados na prática clínica, não há um padrão-ouro para a avaliação de síncope. Coletamos informação autorrelatada e dados dos prontuários médicos, acompanhados de ECG e medida da pressão arterial, atualmente considerados suficientes pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia5 para avaliação inicial da grande maioria dos pacientes com síncope.

Segundo, síncope com diferentes mecanismos subjacentes pode ter fatores predisponentes e pródromos comuns, o que, por vezes, pode tornar sua distinção um desafio. No entanto, a SNM é considerada a causa mais comum de PCT na população. Usamos questionário especializado com comprovada acurácia para diagnosticar SNM no nosso estudo.

Terceiro, os resultados obtidos no nosso estudo podem não ser aplicáveis a pacientes com PCT admitidos em centros terciários, onde a prevalência e os mecanismos de PCT são diferentes.

 Conclusão

Nossos achados sugerem uma alta prevalência de PCT ao longo da vida em indivíduos com idade entre 20 e 69 anos. A causa mais comum de PCT é SNM. Uma história de MS em parentes próximos foi obtida em 24% dos pacientes com PCT de suposta origem arritmogênica. Tais dados epidemiológicos podem contribuir para o desenvolvimento de abordagens custo-efetivas para PCT.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.