Eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal, sem sobrecargas cavitárias e sem alterações da repolarização ventricular. AP = +50º, AQRS = +40º, AT = +60º.

Radiografia de Tórax mostrou área cardíaca e trama vascular pulmonar normais (Figura1).

Figura 1

Ecocardiograma não mostrou alterações contrácteis ou anormalidades morfológicas. Cavidades de tamanho normal e função ventricular normal (71%).

Tomografia de artérias coronárias revelou origem anômala da artéria coronária direita a partir do seio de Valsalva esquerdo, com trajeto entre a aorta e o tronco pulmonar e nítido estreitamento no terço inicial e no óstio coronário. Foi estimada a extensão de 10 mm da coronária direita em trajeto interarterial (Figura 2).

Figura 2

Cateterismo cardíaco mostrou mesmo aspecto, com artéria coronária direita dominante com origem anômala no seio de Valsalva esquerdo e trajeto proximal com angulação extrema, sem obstruções (Figura 2). Tronco de coronária esquerda bifurcado origina artéria descendente anterior e artéria circunflexa bem desenvolvidas; ramos diagonais e septais longos; ausência de circulação colateral ou obstruções arteriais.

Cintilografia miocárdica com MIBI e esforço físico não revelou isquemia, mas houve referência de dor na borda esternal esquerda, de fraca intensidade, e duração de minutos. As imagens obtidas após exercício isotônico e em repouso mostraram perfusão normal das paredes do ventrículo esquerdo.

As imagens funcionais adquiridas e sincronizadas com o ECG (GSPECT) evidenciam movimentação e espessamento normais das paredes do ventrículo esquerdo. Fração de ejeção normal do ventrículo esquerdo (65%).

Diagnóstico clínico: Origem anômala da artéria coronária direita do seio de Valsalva esquerdo com trajeto interarterial entre a aorta ascendente e o tronco pulmonar, com sintomas e sinais de obstrução arterial, mas sem evidências de isquemia miocárdica.

Raciocínio clínico: sintomas de baixo débito cardíaco, complementados por dor torácica, mesmo inespecífica, orientam, a priori, à malformação valvar aórtica ou arterial coronária. A primeira foi descartada pela ausência de sopros cardíacos. A origem anômala da artéria coronária direita no seio de Valsalva esquerdo e sua compressão no trajeto interarterial foram evidenciadas pela tomografia.

Diagnóstico diferencial: o mesmo quadro pode ser evolutivamente observado em outras anomalias coronárias, como a origem anômala da artéria coronária esquerda a partir do tronco pulmonar, mas com circulação colateral abundante proveniente da coronária direita, que permite evolução até a idade adulta, além da origem da artéria coronária esquerda do seio de Valsalva direito, cuja compressão interarterial pode se mostrar mais nítida.

Conduta: A indicação operatória pareceu nítida em face da manifestação clínica de baixo débito, dor torácica, mesmo que inespecífica, e anatomia desfavorável da artéria coronária direita com compressão interarterial, dado o nítido risco de morte súbita e/ou de arritmias ventriculares, apesar da cintilografia miocárdica não ter revelado isquemia.

Na operação cardíaca, foi dissecada a coronária direita que se originava próximo ao óstio da coronária esquerda no seio de Valsalva esquerdo e apresentava um trajeto interarterial entre a aorta e o tronco pulmonar. A coronária direita mostrava placas não obstrutivas no seu terço proximal, onde foi seccionada e translocada para a parede anterior da aorta em anastomose com sutura contínua (prolene 7.0).

Comentários: A origem anômala da artéria coronária direita ou esquerda, a partir do seio de Valsalva inverso, constitui-se em uma anomalia rara congênita, e a maioria dos pacientes mostra-se assintomática. No entanto, apesar dessa condição aparentemente favorável, identificada em avaliação de rotina ou de sintomas, a indicação operatória deve ser considerada a fim de prevenir a morte súbita. Esse é um consenso na literatura, e poucos autores posicionam-se diferentemente por atitudes conservadoras. Esta conduta pode ser adotada na eventualidade da ausência de sintomas e sem isquemia miocárdica demonstrada. A anomalia da artéria coronária direita é dez vezes mais comum que a anomalia da coronária esquerda. O esforço físico é o responsável pelo desencadeamento dos sintomas isquêmicos, por vezes fatais e sem aviso prévio, quer por obstrução interarterial, como pela origem coronariana na aorta em ângulo agudo. A necessidade de cirurgia é vinculada a sintomas, independente de resultado negativo de isquemia. As técnicas operatórias mais aceitas hoje orientam ao reimplante coronário no devido seio de Valsalva. A ponte de safena e a ponte da artéria torácica interna têm sido preteridas , dada a possíveis obstruções futuras, assim como a colocação de stents dilatadores que continuariam sofrendo externamente a ação das artérias.1^-3