A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), sendo esta a principal causa de morte no Brasil e no mundo.1^-3 Na última década, foram observados níveis de pressão arterial (PA) elevados cada vez mais precocemente entre crianças e adolescentes.1^,4^-6

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da HA, a obesidade é extremamente importante e chega a assumir, em várias partes do mundo, proporções epidêmicas.7^-9 A massa adiposa corporal está associada a intensas modificações nas funções fisiológicas, desde alterações na homeostase do volume sanguíneo, até mudanças na função ventricular esquerda e pode se tornar um importante elo causal de risco de HA e resistência à insulina (RI), dentre outras alterações metabólicas.8^,10 Estima-se que de 20 a 30% das crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade possam ter HA.11^,12

A composição corporal é um dos principais determinantes da PA na infância e adolescência, existindo uma relação direta entre o peso, índice de massa corporal (IMC) e PA, principalmente na segunda década de vida.13

A forte associação da PA elevada com excesso de peso tem levado ao aumento da prevalência dos casos de HA em crianças e adolescentes.8 A circunferência da cintura (CC) apresenta um bom valor preditivo para doenças relacionadas ao excesso de gordura abdominal em adolescentes e é um significante fator de risco para RI, além de ser um fator de risco cardiovascular.14

A RI também é considerada um marcador de risco para o desenvolvimento de DCV e está associada a várias alterações metabólicas.15^,16 Há décadas, observa-se associação entre a gordura abdominal e hiperinsulinemia, sendo este aumento um preditivo de HA e dislipidemias futuras.9^,17 Embora os indicadores de obesidade estejam relacionados à RI, é importante ressaltar que a RI não é uma alteração metabólica exclusiva de indivíduos portadores de obesidade e de diabetes melito tipo 2, podendo aparecer em outros perfis de indivíduos.18

A utilização do índice de RI Homeostasis Model Assessment- Insulin Resistance (HOMA-IR) tem representado uma importante alternativa para o diagnóstico de RI, pois se trata de um método rápido, de fácil aplicação e de menor custo.19

Não há estudos brasileiros que identifiquem a correlação entre resistência à insulina e PA em adolescentes a partir de 12 anos de idade, e poucos estudos avaliaram a correlação entre RI e as variáveis antropométricas nessa faixa etária. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre RI, CC, IMC, e seu impacto na PA entre adolescentes, além de verificar o comportamento dessas variáveis de acordo com o sexo.

Estudo transversal, recorte do projeto original CorAdo (Coração de Adolescente), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal da instituição (Protocolo: 017/2010), realizado em uma capital brasileira, no ano de 2012, com amostra representativa de adolescentes escolares (12 a 17 anos) matriculados na rede municipal (pública e privada) de educação.

Na amostra inicial de 1.025 adolescentes, estratificados por sexo e idade, foram realizadas medidas antropométricas, aferição da PA casual e monitorização residencial da PA (MRPA).

A mensuração da CC foi realizada com fita métrica inextensível de 200 cm. Os pontos de corte foram ajustados por sexo e idade, estabelecendo o percentil 90 como indicador de alterações metabólicas.20

O peso corporal foi aferido em balança eletrônica portátil da marca Kratos^®, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), com capacidade de até 150 kg e variação de 100 g. A estatura foi medida utilizando-se antropômetro portátil da marca Secca^® fixado n parede sem rodapé, com variação de 0,1 cm. Todas as medidas foram realizadas utilizando-se a padronização da Organização Mundial da Saúde (OMS).21

O IMC foi calculado considerando a fórmula definida como peso (em kg) dividido pelo quadrado da estatura (em metros).22 Foram considerados com sobrepeso ou obesidade os adolescentes que estivessem acima dos pontos de corte de IMC, específicos para idade e sexo, segundo critério proposto pela OMS.23

A medida casual da PA e a MRPA foram realizadas com aparelhos semiautomáticos da marca OMRON - HEM-705CP, tendo sido utilizadas braçadeiras de diferentes tamanhos e de acordo com recomendações da 4^th Task Force.24

Foram realizadas quatro medidas da PA casual, sendo duas no momento inicial, quando da entrega do aparelho para MRPA, e duas no momento da devolução do aparelho, havendo um intervalo de 1 semana entre elas. Entre cada medida, foi observado intervalo mínimo de 3 minutos.

Para fim de análise, foi utilizada a média das segundas medidas realizadas nos dois momentos, sendo calculado o percentil para os valores da PA, segundo as fórmulas propostas pela 4^th Task Force, utilizando o software MeDCal 3000.

Os adolescentes e responsáveis foram instruídos quanto ao uso da MRPA, para a realização de quatro medidas diárias, sendo duas no período da manhã (entre 7 e 9h) e duas no período da tarde (entre 18 e 19h), sempre com intervalo de 3 a 5 minutos entre as medidas. A devolução do aparelho se deu na semana seguinte, abrangendo 6 dias de medidas.

O diagnóstico de pressão alterada foi realizado de acordo com as recomendações internacionais para classificação da PA, identificando como PA normal aqueles com percentil < 90 e PA alterada aqueles com percentis > 90 (seja na medida casual ou MRPA).

Por não existir critério de normalidade validada para MRPA, foram utilizados os percentis propostos pela 4^th Task Force, de acordo com o estudo de Stergiou et al.,25 que sugere que acima dos 12 anos a medida residencial da PA é semelhante à casual.

Dos 1.025 adolescentes que participaram da Fase 1 do estudo, 198 (19,3%) apresentaram alteração na PA sistólica e/ou PA diastólica, na medida casual e/ou na MRPA, e constituíram o grupo potencial para a Fase 2.

O cálculo amostral foi feito para a comparação dos valores médios da PA sistólica e PA diastólica. Esse cálculo considerou erro de 5% e poder de teste de 80%, a partir da frequência de adolescentes com PA casual alterada (total de 198 sujeitos), identificada na Fase 1 (n = 1.025) do estudo CorAdo. De acordo com esse cálculo, foi identificado o número mínimo de 127 adolescentes, sendo acrescentado a este total um grupo de 35 adolescentes com PA dentro dos padrões de normalidade (percentil < 90 na PA sistólica e valores pressóricos inferiores a 120/80 mmHg), que compuseram o grupo de normotensos, o que deveria totalizar 162 sujeitos na amostra final. Este grupo de jovens recebeu o convite para participação na segunda fase da pesquisa (Figura 1).

Figura 1

Essa etapa foi realizada após os pais ou responsáveis assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a um questionário e encaminhados para a realização de coleta de sangue.

A avaliação da maturação sexual foi feita por autoavaliação, sendo mostradas aos adolescentes as figuras dos cincos estágios de desenvolvimento puberal propostos por Tanner,26 e eles indicaram as figuras correspondentes aos seus estágios puberais. A partir deste procedimento, foi feita a classificação. Aqueles adolescentes identificados como pré-púberes (estágio 1) de acordo com o critério de Tanner26 foram excluídos do estudo.

Foram critérios de inclusão: adolescentes com idade entre 12 e 18 anos incompletos, matriculados em escolas públicas e privadas da cidade, PA sistólica e/ou diastólica alterada na medida casual e/ou MRPA, assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis, maturação sexual com classificação de estágio ≥ 2 (púbere).

Foram excluídos aqueles com deficiência física que impossibilitasse a realização das medidas da PA; doença crônica autorreferida, como diabetes melito, doença renal, doença cardíaca; gestação; e aqueles com uso crônico de medicamentos que interferissem na PA, como anti-hipertensivos, corticoides, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e anticoncepcionais.

Foram realizadas dosagens séricas de glicemia e da insulina plasmática. Foi utilizado o índice HOMA-IR (insulina µu/mL x glicemia mmol/L/22.5) como indicativo de RI, valores ≥ 3,16;27 para isso, os resultados da glicemia em mg/dL foram multiplicados por 0,05551.28^,29

Participaram desta fase 162 adolescentes, sendo 35 normotensos que compuseram o Grupo PA normal e 127 que apresentaram PA alterada e constituíram o Grupo PA alterada. A média de idade foi de 14,9 ± 1,62 anos, e 61,1% eram do sexo masculino. No total dessa amostra, 38 adolescentes (23,5%) apresentavam índice de HOMA-IR alterado, 74 (45,7%) apresentaram excesso de peso, e 17 (10.5%) apresentaram CC aumentada (Tabela 1).

As médias das variáveis estudadas (HOMA-IR, IMC e CC) apresentaram valores significativamente superiores no grupo de adolescentes com PA alterada (Tabela 2).

Quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, só foi encontrada associação significativa entre PA e IMC (p < 0,022), com 50,4% dos indivíduos com PA alterada e excesso de peso.

O índice HOMA-IR e o IMC foram semelhantes entre os sexos. A média da CC foi maior entre os adolescentes do sexo masculino (p < 0,05) em ambos os grupos (Tabela 3 e 4). No Grupo PA alterada, foi possível observar que os adolescentes do sexo feminino apresentaram valores de HOMA-IR superiores aos do sexo masculino (p < 0,05) (Tabela 4).

Da mesma forma, quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, não houve diferença na distribuição com relação ao sexo dos adolescentes.

Na análise de correlação, a PA apresentou correlação direta e moderada com HOMA-IR (ρ = 0,323; p < 0,001), e essa mesma análise foi fraca, porém significativa entre PA e IMC e PA e CC (ρ = 0,254; p = 0,001; e ρ = 0,258; p = 0,001).

Ao avaliar os grupos divididos em PA normal e alterada, a correlação entre as variáveis se tornou mais forte, principalmente no Grupo PA alterada quando correlacionado a IMC e HOMA-IR (ρ = 0,394; p < 0,001). Ao analisar CC e HOMA-IR, a correlação se iguala em ambos os grupos (ρ = 0,345; p = < 0,05) (Tabela 5).

Na análise de regressão logística, somente HOMA-IR exerceu impacto sobre a chance da alteração da PA (odds ratio - OR = 2,0; p = 0,001).

Tem aumentado, em várias partes do mundo, a prevalência de "doenças de adulto" na população pediátrica, consideradas marcadores de risco para desenvolvimento de DCV. São poucas as pesquisas que abordam a RI e sua correlação/associação com a PA, principalmente nessa faixa etária.

No presente estudo, houve associação positiva entre os valores médios do índice de HOMA-IR e a PA alterada entre os adolescentes (p < 0,001). No Bogalusa Heart Study, realizado nessa mesma faixa etária, os valores de HOMA-IR encontrados foram superiores aos achados no presente estudo, assim como em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, porém, nesta, foram avaliados indivíduos adultos e não adolescentes.30^,31 Em projeto piloto com 128 crianças, no Leste Europeu, foram encontradas médias de HOMA-IR semelhantes às de nossos achados.32

A prevalência de RI encontrada no presente estudo foi de 23,5%, quando o HOMA-IR foi avaliado considerando o ponto de corte de 3,16.27 Em Cochabamba, Bolívia, uma investigação com 61 crianças e adolescentes obesos33 utilizando ponto de corte diferente (3,5) do proposto por Keskin, verificou uma prevalência de 39,4% de RI. Neste caso, foi observada uma prevalência maior de RI em crianças e adolescentes cuja PA sistólica encontrava-se elevada (p < 0,05).

Associação entre HOMA-IR utilizando os valores absolutos de ponto de corte e os grupos de PA alterada e normal não foi encontrada no presente estudo, mas identificou-se correlação direta e significativa entre as médias de HOMA-IR e as alterações nos valores de percentis da PA (ρ = 0,323; p < 0,001), também encontrada por pesquisadores na Índia, onde avaliaram 2.640 adolescentes.34

Considerando as médias das variáveis, foi possível observar que adolescentes do sexo feminino com PA alterada possuem maiores valores de HOMA-IR (p < 0,05). O mesmo não aconteceu entre os adolescentes com PA normal. Tem sido observada, em alguns estudos,7^,34 a prevalência de HOMA-IR alterado em adolescentes do sexo feminino. Essa diferença pode ser explicada, em parte, por diferenças entre os sexos na distribuição de gordura corporal ou estágio puberal. Em relação à maturação sexual, mesmo em idades idênticas, as meninas podem entrar na puberdade até 2 anos antes que os meninos. Na ausência de outras variáveis conhecidas, estes achados sugerem que meninas são intrisecamente mais resistentes à insulina que os meninos por razões genéticas, e que os genes em questão são ligados ao sexo.35

Deve ser ressaltado que outros estudos não encontraram diferença nos valores médios de HOMA-IR entre os sexos,33^,36 e uma pesquisa encontrou resistência insulínica superior entre os meninos,17 o que torna necessária a realização de novos estudos para a confirmação destes achados conflitantes.

Ao realizar análise de regresssão logística, foi possível observar, de maneira inédita, que adolescentes com HOMA-IR alterado possuem duas vezes mais chance de apresentarem alteração na PA (OR = 2,0; p = 0,001).

Outras variáveis, como IMC e CC, não exerceram impacto sobre a chance de alteração da PA, como o encontrado pelo estudo realizado na Região Sul do Brasil, com 1.950 crianças e adolescentes, no qual foi observada elevação na PA sistólica conforme o IMC e CC aumentassem.37^,38

Alguns estudos observaram associação entre IMC e HOMA-IR. Esta relação pode estar ligada com um mecanismo de aumentar o efeito anabólico da insulina e hormônio do crescimento durante o rápido crescimento somático que ocorre na puberdade. Tais pesquisas têm sugerido que essa mudança de sensibilidade à insulina se dá em razão de alterações na distribuição de gordura nessa fase da vida.17^,36

No presente estudo, houve correlação moderada e significativa entre IMC e HOMA-IR (ρ = 0,394; p < 0,001, para Grupo PA alterada; e ρ = 0,366; p < 0,031, para Grupo PA normal). Foi possível encontrar o mesmo em outras pesquisas, observando que os jovens com sobrepeso e obesidade apresentaram mais que o dobro de prevalência de resistência à insulina.36^,39^,40

Quando separados pelo sexo, foi possível observar que adolescentes do sexo masculino, em ambos os grupos, possuem médias de CC superiores. O mesmo foi encontrado em outros estudo que avaliaram essa mesma faixa etária.7^,36

No presente estudo, foi encontrada correlação positiva entre CC e HOMA-IR (ρ = 0,345; p < 0,001, para Grupo PA alterada; e ρ = 0,345; p = 0,042, para Grupo PA normal). Singh e cols. também encontraram uma correlação entre estas mesmas variáveis ainda mais forte e relatam que outros estudos também observaram a correlação forte entre HOMA-IR e CC. Em pesquisas realizadas no Brasil com adolescentes do sexo feminio, foi identificada associação significativa entre CC e HOMA-IR.39^,41

O que difere estes achados de correlação dos demais estudos, foi o fato da nossa análise discriminar a correlação das variáveis entre os grupos normotensos e com PA alterada, principalmente no que se diz respeito à HOMA-IR e IMC, o que se reforça com a presença de alteração dos níveis pressóricos.

Este estudo possui algumas limitações, como a falta de avaliação mais completa da composição corporal dos adolescentes, como o uso de dobras cutâneas ou bioimpedância, e a possibilidade de imprecisão no método de avaliação de maturação sexual.

Houve associação significativa entre resistência à insulina e PA, e o impacto da resistência à insulina sobre a PA. A correlação e a associação entre os marcadores de risco cardiovasculares foram observadas mais fortemente no grupo com PA alterada, sugerindo que medidas de prevenção primária desses fatores de risco devem ser implementadas desde a infância e adolescência.