Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCm7tfQY45Xc7rT44c3ShLTHwS0066-782X2016000400289S0066-782X201600500710110.5935/abc.20160028Original ArticlesRisk Prediction of Cardiovascular Complications in Pregnant Women With Heart DiseaseMartinsLuciana Carvalho12FreireClaudia Maria Vilas12CapuruçuCarolina Andrade Bragança1NunesMaria do Carmo Pereira1RezendeCezar Alencar de Lima1Universidade Federal de Minas GeraisBelo HorizonteMGBrazilUniversidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, MG - BrazilUniversidade Federal de Minas GeraisFundação Hospitalar do Estado de Minas GeraisMaternidade Odete ValadaresBelo HorizonteMGBrazilMaternidade Odete Valadares - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - BrazilMailing Address: Claudia Maria Vilas Freire, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Rua Ivai 96, Serra. Postal Code 30210-520, Belo Horizonte, MG – Brazil. E-mail: claudiavilasfreire@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Martins LC, Freire CMV, Rezende CAL; Acquisition of data: Martins LC, Freire CMV; Analysis and interpretation of the data: Martins LC, Freire CMV, Capuruçu CAB, Nunes MCP; Statistical analysis: Martins LC, Freire CMV, Capuruçu CAB, Nunes MCP; Writing of the manuscript: Rezende CAL; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Martins LC, Freire CMV, Nunes MCP, Rezende CAL.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0803201604201610604289296300320152610201506112015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Heart disease in pregnancy is the leading cause of non- obstetric maternal death. Few Brazilian studies have assessed the impact of heart disease during pregnancy.
Objective:
To determine the risk factors associated with cardiovascular and neonatal complications.
Methods:
We evaluated 132 pregnant women with heart disease at a High-Risk Pregnancy outpatient clinic, from January 2005 to July 2010. Variables that could influence the maternal-fetal outcome were selected: age, parity, smoking, etiology and severity of the disease, previous cardiac complications, cyanosis, New York Heart Association (NYHA) functional class > II, left ventricular dysfunction/obstruction, arrhythmia, drug treatment change, time of prenatal care beginning and number of prenatal visits. The maternal-fetal risk index, Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG), was retrospectively calculated at the beginning of prenatal care, and patients were stratified in its three risk categories.
Results:
Rheumatic heart disease was the most prevalent (62.12%). The most frequent complications were heart failure (11.36%) and arrhythmias (6.82%). Factors associated with cardiovascular complications on multivariate analysis were: drug treatment change (p = 0.009), previous cardiac complications (p = 0.013) and NYHA class III on the first prenatal visit (p = 0.041). The cardiovascular complication rates were 15.22% in CARPREG 0, 16.42% in CARPREG 1, and 42.11% in CARPREG > 1, differing from those estimated by the original index: 5%, 27% and 75%, respectively. This sample had 26.36% of prematurity.
Conclusion:
The cardiovascular complication risk factors in this population were drug treatment change, previous cardiac complications and NYHA class III at the beginning of prenatal care. The CARPREG index used in this sample composed mainly of patients with rheumatic heart disease overestimated the number of events in pregnant women classified as CARPREG 1 and > 1, and underestimated it in low-risk patients (CARPREG 0).
Maternal mortality is still very high in Brazil. According to the Brazilian Unified Health System data bank (DATASUS), in 2007 the maternal mortality in Brazil was 77 per 100,000 live births. Heart disease in pregnancy is the first cause of non-obstetric maternal death and the fourth cause of maternal death in general.1 Diagnosing heart disease before or at the beginning of pregnancy is fundamental to assess the maternal-fetal risk, and has an impact on the patients' approach and therapeutic strategy. The other causes of maternal death are inherent to the condition, and, unlike heart disease, are usually unpredictable.2,3
Several studies have investigated the risk factors for adverse outcomes and cardiac complications during pregnancy in women with heart diseases.4-6 However, only a few Brazilian studies have assessed them.7 The present study had the following objectives: to establish the prevalence and etiology of heart diseases in pregnant women cared for at our referral center; to identify the most frequent maternal complications and their repercussions on maternal and perinatal outcomes; and to assess the risk predictors of cardiac complications that may influence maternal-fetal outcomes.
Methods
In addition, this study assessed the maternal Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) risk score, developed by Siu et al.,4 aiming at classifying the risk of pregnant women with heart disease and at observing the predictors of cardiac and neonatal complications in that population with characteristics different from those of the population studied by the authors of that risk score.
This study included pregnant women with heart disease followed up from prenatal care up to delivery and puerperium by the team of the High-Risk Pregnancy Care Sector, from January 2005 to July 2010. A total of 153 women were cared for at that sector during that period. This study was approved by the Committee on Ethics in Research, and all patients provided written informed consent.
All pregnant women were examined by the same cardiologist and underwent tests to confirm the diagnosis and to classify and assess the severity of the heart disease, such as Doppler echocardiography, electrocardiography and 24-hour Holter monitoring.
To analyze the risk predictors of maternal cardiac complications from this historical cohort, this study included only patients with complete information. Those with the following characteristics were excluded: miscarriage (fetal loss before the 20th week); delivery at other institutions; twin pregnancies; and peripartum cardiomyopathy developed in the puerperium period. Thus, 132 of 153 pregnant women with heart disease followed up at the sector were included.
Variables assessed
The possible risk predictors of maternal cardiovascular complications assessed were as follows: age; parity; number of visits to the high-risk prenatal care (HRPC); HRPC beginning on the third trimester; maternal smoking; previous cardiac complications and previous surgical or clinical heart treatments; need to begin or change cardiac medication during pregnancy for patients who changed, at the most, one functional class during follow-up, or dose adjustment to abide by a follow-up protocol; valve prosthesis; New York Heart Association (NYHA) functional class ≥ III at the beginning of HRPC; left ventricular (LV) systolic dysfunction; associated preeclampsia or systemic arterial hypertension (SAH); left heart obstruction (LHO); and calculated CARPREG risk score. The following disorders were grouped as LHO: mitral stenosis with valve area < 2.0 cm2; aortic stenosis with valve area < 1.5 cm2; and LV outflow tract gradient > 30 mm Hg.
The following variables relating to the ongoing pregnancy were assessed: gestational age at the beginning of prenatal care and number of consultations; cardiac complications during pregnancy; invasive procedures required during prenatal care; NYHA functional classification; comorbidities; delivery type; hospital length of stay; and obstetric complications. The neonatal variables assessed were gestational age at the time of delivery and birth weight.
The prediction index of risk for complications associated with pregnancy in women with heart disease (CARPREG risk score) was retrospectively calculated for each patient. The variables associated with cardiovascular complications according to the CARPREG risk score are defined in Chart 1. Pregnant women are classified as CARPREG 0, 1 or > 1 in the presence of none, one, or more than one defined risk factor.4 The patients in this study were distributed into three groups: CARPREG 0, CARPREG 1 and CARPREG > 1, and the percentage of complications occurring in each group was compared to that predicted according to the original score: 5%, 27% and 75%, respectively.
CARPREG (Cardiac Disease in Pregnancy) risk score. NYHA: New York Heart Association.
Predictors of cardiovascular events
Points
Prior cardiac event (heart failure, transient ischemic attack, infarction prior to pregnancy) or arrhythmias
1
NYHA functional class at baseline > II or cyanosis
1
Left heart obstruction (mitral valve area < 2.0 cm2; aortic valve area < 1.5 cm2; and LV outflow tract gradient > 30 mm Hg)
1
Reduced systolic ventricular function (ejection fraction < 40%)
1
Definition of outcomes
The cardiac complications were described according to the definitions proposed by Siu et al.4 The following cardiac complications were considered: death due to heart disease; heart failure with acute pulmonary edema (documented on chest X-ray or bilateral pulmonary rales on posterior chest auscultation on physical examination); acute myocardial infarction; sustained symptomatic tachyarrhythmia or bradyarrhythmia requiring treatment; worsening of at least 2 NYHA functional classes as compared to baseline; and need for emergency invasive procedures during pregnancy.
Statistical analysis
The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 17, Inc., Chicago, IL, USA) software was used for statistical analysis. The continuous variables were presented as mean ± standard deviation, and the categorical ones, as frequency and percentage.
The variables assessed were compared between the pregnant women with cardiovascular complications in pregnancy and those with favorable outcomes by use of the chi-square test (categorical variables) or non-paired Student t test (continuous variables with normal distribution).
Univariate analysis and multivariate logistic regression were performed to identify the variables associated with cardiovascular complications in pregnancy. The criterion used to select the variables to the multivariate model was clinical relevance or p < 0.20 on univariate analysis. A p value < 0.05 was considered statistically significant.
Results
The maternal age ranged from 16 to 45 years (mean: 27.59 ± 7.17). Regarding the number of gestations, 50 patients (37.88%) were on their first gestation, 38 (28.79%) were on their second gestation, and 44 (33.33%) had at least three gestations [15 (11.36%) were on their fifth pregnancy or more].
Only 34 patients (25.75%) initiated their HRPC follow-up on the first gestational trimester. Most patients (79; 59.85%) initiated their HRPC follow-up on the second trimester, while 19 patients (14.40%), on the third trimester.
The major heart disease diagnoses in the study population were: rheumatic heart diseases, 82 patients (62.12%); congenital heart diseases, 18 (13.65%); arrhythmias, 15 (11.36%); and mitral valve prolapse, 6 (4.54%). Cardiomyopathies of different causes and other cardiac diseases added up to 11 patients (8.33%).
Of the 82 pregnant women with rheumatic heart disease, 19 (23.17%) had valve prosthesis, of whom, 14 (73.68%) had normal functioning prostheses and 5 had residual dysfunction or associated lesion in other valves. The mitral biological prosthesis was the most frequently found (13; 68.42%), followed by mitral mechanical prosthesis (3; 15.79%). Two patients had mitral-aortic mechanical prostheses, and only one had an aortic mechanical prosthesis.
Of the 18 patients with congenital heart disease, 9 (50%) had a shunt defect (ventricular septal defect; atrial septal defect; atrioventricular septal defect; and patent ductus arteriosus), 50% of which had been surgically repaired before pregnancy. Regarding the LHO, one pregnant woman had a bicuspid aortic valve, and another had coarctation of the aorta and bicuspid aortic valve. None of those lesions was surgically corrected before pregnancy. Diseases of the pulmonary valve (pulmonary valve stenosis or double lesion) added up to 3 patients (16.7%). Regarding cyanotic heart diseases, 3 patients were followed up, 2 of whom had uncorrected Ebstein's anomaly and 1 had corrected tetralogy of Fallot. One patient with severe tricuspid regurgitation was observed.
Fifteen patients (11.36%) had arrhythmic heart disease, 8 of whom (53.33%) had supraventricular tachyarrhythmias (paroxysmal supraventricular tachycardia, atrial flutter or fibrillation). Four patients (26.67%) had bradyarrhythmia (atrioventricular block and bundle branch blocks), and 3 had other arrhythmias.
Twenty patients (15.15%) smoked 5 to 40 cigarettes per day (mean of 8.63 ± 8.95), of whom 31.5% smoked more than 10 cigarettes per day. Regarding the associated comorbidities, 23 patients (17.42%) had one as follows: type I diabetes, 2 patients; chronic obstructive pulmonary disease/asthma, 11; thyroid diseases, 4; nephropathy, 1; epilepsy, 3; dermatomyositis, 1; and megaesophagus, 1.
Of 132 pregnancies, 57 (43.18%) had cardiovascular complications prior to the ongoing pregnancy. Cardiac decompensation followed by arrhythmias was the most frequent complication.
Forty-six patients (34.85%) had LHO, 44 of whom (95.65%) had rheumatic mitral stenosis, with a mean valve area of 1.60 cm2, which was considered severe in 11 (25%).
On the first prenatal visit, only 4 patients (3.3%) were classified as NYHA functional class III, 3 of which (75%) had moderate or severe mitral stenosis associated with moderate mitral regurgitation. One patient had dilated cardiomyopathy.
At baseline, 2 patients had LV ejection fraction lower than 40%, 18 (13.63%) had it between 40% and 60%, and the remaining had it normal (≥ 60%).
Adverse outcomes
Cardiovascular complications occurred in 30 (22.72%) pregnant women. Cardiac decompensation, diagnosed as a two-level worsening in NYHA functional class or worsening in patients with functional class III at baseline, was the most frequent complication: 15 cases (11.36%). Cardiac arrhythmias occurred in 9 (6.82%) patients. Four patients (3.03%) required invasive procedures during the pregnancy as follows: one stent implantation in aortic coarctation and 3 percutaneous balloon mitral valvoplasties for severe mitral stenosis. One patient with severe mitral and aortic regurgitation and nephrotic syndrome died suddenly in the post-delivery period (Table 1).
Distribution of the pregnant women according to the occurrence of cardiovascular complications
According to the CARPREG risk score, our population had the following percentages of complications: CARPREG 0, 46 patients (34.85%); CARPREG 1, 67 (57.76%); and CARPREG > 1, 19 (14.39%). The pregnant women classified as CARPREG > 1 had a significantly higher number of complications during pregnancy than those classified as the other CARPREG classes (p = 0.0013) (Table 2). The percentages of cardiovascular complications in the population studied, according to the CARPREG classes, were compared with those expected according to the original CARPREG risk score (Figure 1).
Distribution of the gestations according to the occurrence of cardiovascular complications, as classified by the Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) risk score
Risk categories
Cardiovascular complications
p Value
Present
Absent
CARPREG 0
15.2
.8 8
0.013
CARPREG 1
16.4
83.6
CARPREG>1
42.1
57.9
Percentage of complications expected during pregnancy according to the CARPREG risk score versus those found.
Of the 132 pregnancies assessed to analyze risk predictors, the following were not cardiovascular complication predictors in pregnancy: maternal age (p = 0.071); number of visits to the HRPC (p = 0.344); maternal smoking (p = 0.327); SAH (p = 0.295); preeclampsia (p = 0.450); prenatal care beginning on the third trimester (p = 0.379); and valve prosthesis (p = 0.542). In addition, the non-cardiovascular diseases associated were not predictors of complication. On univariate analysis, the following factors were identified as risk predictors: need to initiate or change cardiac medication during pregnancy (p = 0.001); LHO (p = 0.018); cardiac complications prior to pregnancy (p = 0.002); ejection fraction <40% (p = 0.038); and NYHA functional class III on the first visit to the HRPC (p = 0.011) (Table 3).
Univariate analysis of risk predictors of cardiovascular complications
On multivariate analysis, the following factors were independent risk predictors of cardiovascular complications that can influence maternal-fetal outcomes: need to initiate or change cardiac medication during pregnancy [p = 0.009; 95% confidence interval (95%CI): 0.058-0.408]; previous cardiac complications (p = 0.013; 95%CI: 0.401-0.342); and functional class III on the first prenatal visit (p=0.041; 95%CI: 0.032-0.134).
The perinatal outcomes assessed in 129 pregnancies were as follows: 13 (10.07%) small for gestational age newborns and 34 (26.36%) premature babies (4 aged less than 30 weeks, 14 between 32 and 34 weeks, and 16 between 35 and 37 weeks). No association was found between those results and risk factors for maternal cardiovascular complications.
Discussion
The present study describes the profile of a population of pregnant women with heart disease, mainly rheumatic lesions, which are usual in the Brazilian population. A 22.72% prevalence of cardiovascular complications in pregnancy was found, a rate close to those found in this same institution in 19977 and at the Instituto do Coração (Incor) of the Medical School of the São Paulo University,8 23.9% and 23.5%, respectively. The most recent international studies have revealed a lower number of complications: a Canadian study has reported 13% of complications;4 the ZAHARA I study, conducted in Holland in 2010,5 reported a 7.6% incidence; and, even more recently, in 2013, an European collaborative study reported 10% of cardiovascular complications.9 That difference in the complication rates as compared to international data can be partially explained by the difference in the characteristics of the populations studied. In addition, pregnant women with heart disease in developed countries are more likely to have earlier and easier access to prenatal follow-up, which did not happen in 75% of this study population.
This study shows that the population of pregnant women with heart disease cared for at our institution did not change much in the past 17 years regarding etiology. Over half of this population (62%) had rheumatic heart disease, a percentage similar to that obtained by Bacha et al.7 (56.8%) from 1990 to 1995. That percentage was also close to the one reported by Ávila et al.8 when following 1,000 patients up at Incor during a similar period.
Of the assessments for risk prediction of cardiovascular complications during pregnancy, only Siu et al.4 and Tanous et al.10 have included both congenital and acquired cardiac diseases, but with a greater prevalence of congenital heart diseases (74% in both studies). In other studies, all populations analyzed consisted of pregnant women with only congenital heart diseases.6,10-12 Of the complications presented by our patients, the most frequent was cardiac decompensation (11.36%), a diagnosis that can be inaccurate, because, during pregnancy, the distinction between the physiological changes inherent in pregnancy and the signs of heart disease is difficult. The criteria used to consider cardiac decompensation, as discussed in the ZAHARA study,5 need to be better defined and can explain the elevated percentage of complications in our study population as compared to that of other publications.2,6
Comparison with the CARPREG risk score
Although the total frequency of complications was greater in our patients, when assessing the incidence of cardiovascular complications by using the CARPREG risk score, risk overestimation was observed in the pregnant women classified as CARPREG 1 and > 1. Our patients classified as CARPREG 1 had a 16.42% rate of complications as compared to the 27% proposed by the study by Siu et al.4 Those classified as CARPREG > 1 had a 42.11% rate of complications as compared to the 75% expected according to the same index. This can be due to the apparent lower severity of the heart diseases in our population of pregnant women.
Similarly, the LHO in our population less often progressed to cardiac decompensation or other complications. While the mean mitral valve area in our group of patients was 1.62 cm2 and that of the aortic valve was 1.4 cm2, those of the pregnant women followed up in the CARPREG study4 were smaller, 1.3 and 0.9 cm2, respectively.
The congenital diseases of the patients in this study, in addition to being less frequent, were less complex, reflecting the reduced number of patients with ventricular dysfunction and complex congenital heart diseases who reach the fertile age in the Brazilian population.
Although the patients classified as CARPREG 1 and > 1 had a lower percentage of complications than expected, the CARPREG 0 group had twice more complications than that expected according to the CARPREG risk score2 (11.36%). This risk underestimation can reflect a late diagnosis of heart diseases in young women, pregnancy being the moment of the first diagnosis.
Other studies conducted with other populations have also reported an overestimation of the risk for complications by the CARPREG risk score. The authors of the ZAHARA I study5 have attributed that overestimation by the CARPREG risk score to the possibility that patients with acquired heart diseases had more severe lesions in the CARPREG study than in other studies and also to the criteria used to define cardiac decompensation. Tanous et al.10 and Curtis et al.13 have also observed overestimation by the CARPREG risk score when using it in their patients, and have suggested that population differences would account for that.
The ZAHARA II study6 has considered that CARPREG has a high prediction power for cardiac events in patients at moderate and high risk, but that it could underestimate the risk in patients classified as low risk.
Regarding the presence of advanced functional class at the beginning of pregnancy, all studies, regardless of the population studied, indicate that variable as a risk predictor, similarly to that observed in our population. Since the studies by Bacha et al.,7 that association of maternal complications has been reported in the presence of a baseline NYHA classification III or IV at the beginning of the prenatal care or when the pregnant woman has pulmonary hipertension.2,4,8,12
Maternal smoking did not prove to be an independent risk factor for maternal complications, which is in accordance with the observation of other authors.4,6 Khairy et al.,11 however, have found an association of maternal smoking with maternal complications, indicating that a more careful interpretation is required regarding that habit.
The variables identified on multivariate analysis as predictors of complication in that population are very evident on clinical practice. The need to initiate or change maternal medications during pregnancy was associated with maternal complications (odds ratio of 4.57), and can be interpreted as an equivalent to the need for intervention due to NYHA functional class worsening during the pregnancy-puerperal cycle.8,12
Other risk factors proposed in the CARPREG study, such as LHO, ventricular dysfunction and previous cardiac complications, were associated with maternal complications on univariate analysis, but were not considered significant in the logistic regression model13. The reduced number of patients with that condition in our study could explain that difference. This analysis suggests that, in populations in which rheumatic acquired heart diseases prevail, the LHO conditions, which actually predict cardiovascular complications in pregnancy, are those with mitral stenosis, mainly in the presence of severe valve area reduction.
Regarding perinatal outcomes, approximately one quarter of the newborns were premature and/or small for the gestational age, which is usually the most direct complication of severe maternal complications, which lead to premature interruptions of pregnancy and a reduction in placental nutrition. However, of that population, only 4 newborns were extremely premature, and, probably because of that small number, we could not find the expected association with maternal outcomes.14
Study limitations
The obstetric factors were not controlled, which can have influenced the results of the present study.
Siu et al.4 have reported that, even in the presence of LHO, cyanosis and advanced NYHA functional class, women with heart disease and no other obstetric risk factor had a minimally increased risk of neonatal complications. In addition, no patient had cyanosis, and the number of women with advanced functional class was relatively small.
Clinical implications
The present study emphasizes the need for the early assessment of heart disease in pregnancy, that is, in young women. Our patients' mean age was 27 years, in accordance with the mean age described in almost all international studies. However, most of our patients arrive at the HRPC outpatient clinic from the second trimester on, and 40%, after the 20th gestational week. Those data show that our patients are referred to the reference center later. Regarding the quality of the patients' follow-up care and of the family planning offered, it is worth noting that most women were between their second and fifth pregnancy, and almost 12% of them were at least on their fifth pregnancy. Comparison with studies from developed countries, such as that by Siu et al.,4 in which only 1% of the women were on their fifth pregnancy and most (58%) of them were on their first pregnancy, evidences the great difference between developed and developing countries regarding the prevention of cardiovascular complications based on effective prenatal counseling and family planning. Our patients most likely do not have a regular follow-up with a cardiologist, and, thus, receive poor information on the risks of pregnancy regarding their cardiac problems. Ideally, pregnancy should be fully planned to occur on an occasion of disease stability, and the obstetric follow-up should be initiated on the first trimester.13,15
Most severe rheumatic diseases should be treated, usually with invasive procedures, before pregnancy. This would reduce the need to use those procedures during pregnancy itself, diminishing maternal-fetal morbidity and mortality.16,17 Other patients with more severe forms and no possibility of effective treatment should be oriented to avoid pregnancy and should receive effective contraceptive counseling.15,18
The intermediate- and long-term prospective follow-up of a significant number of patients with severe heart diseases can provide a more adequate analysis of the near miss situations. In addition, it will enable the assessment of the disease impact on the quality of life, sexual and reproductive health, and long-term consequences of the overload pregnancy imposes on patients with impaired cardiac function. It will also contribute to the appearance of health policies aimed at that group of patients.
Conclusion
In this study on pregnant women with heart disease, mostly rheumatic heart disease, the following independent risk factors for cardiovascular complications during pregnancy stood out: beginning or changing cardiac medication during pregnancy; cardiac complications prior to the gestational period; and NYHA functional class III at the beginning of prenatal follow-up. In addition, the use of CARPREG risk score in that population tended to underestimate the risk of patients classified as low risk and to overestimate the risk of those classified as moderate or high risk.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Luciana Carvalho Martins, from UFMG.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Martins LC, Freire CMV, Rezende CAL; Obtenção de dados: Martins LC, Freire CMV; Análise e interpretação dos dados: Martins LC, Freire CMV, Capuruçu CAB, Nunes MCP; Análise estatística: Martins LC, Freire CMV, Capuruçu CAB, Nunes MCP; Redação do manuscrito: Rezende CAL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Martins LC, Freire CMV, Nunes MCP, Rezende CAL.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Cardiopatia na gravidez é a primeira causa de morte materna não obstétrica. Poucos estudos brasileiros avaliaram o impacto da cardiopatia na gestação.
Objetivo:
Determinar os fatores de risco associados às complicações cardiovasculares e neonatais.
Métodos:
Foram avaliadas 132 gestantes cardiopatas, acompanhadas em um Setor de Gestação de Alto Risco, de janeiro de 2005 a julho de 2010. Foram selecionadas variáveis que poderiam influenciar no desfecho materno/fetal: idade, paridade, tabagismo, etiologia, gravidade da cardiopatia, complicações cardíacas prévias, cianose, classe funcional New York Heart Association (NYHA) > II, disfunção/obstrução do ventrículo esquerdo, arritmia, mudança de tratamento, início e número de consultas de pré-natal. Foi calculado, retrospectivamente, o índice de risco materno-fetal de acordo com o Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) no início do pré-natal. As pacientes foram estratificadas nas três categorias de risco do CARPREG.
Resultados:
A cardiopatia reumática foi a cardiopatia mais prevalente (62,12%). As complicações mais frequentes foram descompensação cardíaca (11,36%) e arritmias (6,82%). Fatores associados às complicações cardiovasculares na análise multivariada foram mudança do tratamento (p = 0,009), complicações cardíacas prévias (p = 0,013) e classe funcional III NYHA na primeira consulta pré-natal (p = 0,041). O porcentual de complicação cardiovascular foi 15,22% no grupo CARPREG 0; 16,42% no CARPREG 1; e 42,11% no CARPREG >1 − diferentemente do estimado pelo índice original: 5%, 27% e 75%, respectivamente. Na amostra, tivermos 26,36% de prematuridade.
Conclusão:
Os fatores de risco para complicação cardiovascular nessa população foram a mudança de tratamento, as complicações cardíacas prévias e a classe funcional III NYHA no início do acompanhamento pré-natal. O índice CARPREG, nesta amostra, composta principalmente por pacientes com cardiopatia reumática, superestimou o número de eventos em gestantes classificadas como CARPREG 1 e > 1, e subestimou o risco em pacientes de baixo risco (CARPREG 0).
Palavras-chave:Doenças Cardiovasculares / complicaçõesGestantesFatores de RiscoInsuficiência CardíacaArritmias CardíacasCardiopatia ReumáticaIntrodução
A mortalidade materna ainda é muito alta no Brasil. Segundo dados do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a razão da mortalidade materna no Brasil, em 2007, foi de 77 por 100 mil nascidos vivos. A cardiopatia na gravidez é a primeira causa de morte materna de procedência não obstétrica e a quarta causa de morte materna em geral.1 O diagnostico prévio da patologia cardíaca ou no início da gravidez é fundamental para avaliar o risco materno-fetal, com impacto na abordagem e na estratégia terapêutica das pacientes. As outras causas de morte materna são inerentes a essa condição e, geralmente, imprevisíveis, diferentemente da cardiopatia.2,3
Muitos estudos investigaram fatores de risco para desfechos adversos e complicações cardíacas durante a gestação em pacientes cardiopatas.4-6 No entanto, são poucos os estudos brasileiros que avaliam esses aspectos.7 O presente estudo teve como objetivo estabelecer a prevalência e a etiologia das doenças cardíacas em gestantes atendidas em nosso centro de referência; identificar as complicações maternas mais frequentes e as suas repercussões nos resultados maternos e perinatais; e avaliar variáveis preditoras de risco de complicações cardíacas que podem influenciar no desfecho materno-fetal.
Avaliou-se ainda o índice de risco materno-fetal, designado Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG), desenvolvido por Siu et al.,4 com objetivo de classificar o risco da gestante com doença cardíaca, e observar os preditores de complicações cardíacas e neonatais nessa população, com características originalmente diferentes da população estudada pelos autores do referido índice de risco.
Métodos
Participaram deste estudo pacientes grávidas cardiopatas acompanhadas desde a assistência pré-natal, no parto e puerpério pela equipe do Setor de Assistência às Gestações de Alto Risco entre janeiro de 2005 e julho de 2010. O total de 153 pacientes passou pelo setor durante esse período. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Todas as grávidas foram examinadas pelo mesmo cardiologista e se submeteram aos exames indicados para confirmação do diagnóstico, classificação e avaliação da gravidade da lesão cardíaca, incluindo ecodopplercardiograma, eletrocardiograma e Holter-24 horas.
Para a análise dos preditores de risco de complicações cardíacas maternas, a partir dessa coorte histórica, foram incluídas neste estudo apenas as pacientes cujas informações eram completas, excluindo-se as que evoluíram para abortamento (perda fetal com menos de 20 semanas), as que tiveram partos em outras instituições e as gestações gemelares. Também foram excluídas as pacientes com cardiomiopatia periparto desenvolvidas no puerpério. Assim, foram incluídas 132 das 153 pacientes grávidas cardiopatas acompanhadas no setor.
Variáveis analisadas
Os possíveis fatores preditores de risco para complicações cardiovasculares maternas testados foram idade; paridade; número de consultas no pré-natal de alto risco (PNAR); início de PNAR no terceiro trimestre; tabagismo; complicações cardíacas prévias e tratamentos cardiológico cirúrgico ou clínico prévios; necessidade de iniciar ou mudar tratamento medicamentoso durante a gestação em pacientes que mudaram no máximo uma classe funcional durante o acompanhamento, ou ajuste de dose para seguir um protocolo de acompanhamento; prótese valvar; classe funcional da New York Heart Association (NYHA) ≥ III no início do acompanhamento do PNAR; disfunção sistólica ventricular Esquerda (VE); pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial sistêmica (HAS) associada; doenças obstrutivas do lado esquerdo do coração (DOLEC); e índice CARPREG calculado. Foram agrupadas como DOLEC as seguintes doenças: estenose mitral com área valvar < 2,0 cm2, estenose aórtica com área valvar < 1,5 cm2 e gradiente de pico na via de saída do VE > 30 mmHg.
As variáveis avaliadas relativas à gestação atual foram: idade gestacional de início e número de consultas de pré-natal; complicações cardíacas durante a gestação; procedimentos invasivos necessários durante o pré-natal; classificação funcional conforme a NYHA; doenças associadas (comorbidades); tipo de parto; tempo de internação e complicações obstétricas. Quanto às variáveis neonatais, foram registrados a idade gestacional no parto e o peso ao nascimento.
Foi calculado, retrospectivamente, para cada paciente, o índice de predição de risco de complicações relacionadas à gravidez em mulheres com doença cardíaca, o CARPREG. As variáveis relacionadas a complicações cardiovasculares pelo índice CARPREG estão definidas no quadro 1. As gestantes são classificadas como CARPREG 0, 1 ou > 1 na vigência de nenhum, um ou mais do que um dos fatores de risco definidos.4 As pacientes foram distribuídas em três grupos: CARPREG 0, CARPREG 1 e CARPREG > 1, e o porcentual de complicações ocorrido em cada grupo foi comparado ao predito pelo índice original: 5, 27 e 75%, respectivamente.
Índice de risco Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG). NYHA: New York Heart Association; DOLEC: doenças obstrutivas do lado esquerdo do coração.
Preditores de eventos cardiovasculares
Pontuação
Evento cardíaco prévio (falência cardiaca, ataque isquémico transitório, infarto antes da gravidez ou arritmia)
1
Classe funcional de NYHA basal > II ou cianose
1
DOLEC (valva mitral com área < 2 cm2, valva aórtica com área < 1,5 cm2 ou gradiente de pico de fluxo de saída > 30 mmHg)
1
Função ventricular sistólica reduzida (fração de ejeção < 40%)
1
Definição dos desfechos
Complicações cardíacas foram descritas de acordo as definições previamente propostas por Siu et al.4. Foram consideradas complicações cardíacas morte devido à cardiopatia, falência cardíaca com edema agudo de pulmão (documentado em raios X de tórax ou crepitações pulmonares bilaterais auscultadas em tórax posterior ao exame clínico), infarto agudo do miocárdio, taquiarritmia sintomática sustentada ou bradiarritmia requerendo tratamento, piora maior ou igual a duas classes funcionais de NYHA comparada com a de base ou necessidade de procedimento invasivo de urgência durante a gravidez.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS 17, Inc., Chicago, IL, Estados Unidos). Os dados contínuos foram apresentados como média ± desvio padrão e os categóricos como frequência e porcentagem.
As variáveis analisadas foram comparadas entre as gestantes que apresentaram complicações cardiovasculares na gestação com as demais, que apresentaram evolução favorável por meio do teste qui quadrado (variáveis categóricas) ou do teste t de Student não pareado (variáveis contínuas com distribuição normal).
Análises de regressão logística univariada e multivariada foram realizadas para se identificarem as variáveis associadas às complicações cardiovasculares na gestação. O critério para seleção de variáveis no modelo multivariado foi relevância clínica ou com p < 0,20 na análise univariada. O valor de p < 0,05 foi considerado significante estatisticamente.
Resultados
A idade materna variou de 16 a 45 anos (média: 27,59 ± 7,17). Quanto ao número de gestações, 50 pacientes (37,88%) eram primigestas, 38 (28,79%) eram secundigestas, 44 (33,33%) tiveram três ou mais gravidezes − dentre estas, 15 (11,36%) delas estavam na quinta gestação ou mais.
O acompanhamento no ambulatório de PNAR foi iniciado no primeiro trimestre por apenas 34 (25,75%) pacientes. A maioria (79; 59,85%) iniciou o pré-natal no segundo trimestre e as demais 19 (14,40%) só no terceiro trimestre.
Quanto ao diagnóstico principal da cardiopatia, a população de estudo apresentou 82 (62,12%) pacientes com cardiopatias reumáticas, 18 (13,65%) com cardiopatias congênitas, 15 (11,36%) de arritmias, seguidas de prolapso de valva mitral em seis (4,54%). As cardiomiopatias de causas diversas e outras doenças cardíacas somaram 11 (8,33%) casos.
Entre as 82 gestações em pacientes com cardiopatia reumática, 19 (23,17%) eram em portadoras de prótese valvar, sendo 14 (73,68%) próteses normofuncionantes e cinco com disfunção residual ou lesões associadas em outras valvas. A prótese biológica em posição mitral foi a mais frequente (13; 68,42%), seguida da prótese mecânica mitral (3; 15,79%); duas pacientes tinham próteses mecânicas mitroaórticas e apenas uma possuía prótese mecânica aórtica.
Dos 18 casos de cardiopatia congênita, a maioria de nove casos (50%) foi defeito de shunt: comunicação interventricular, comunicação interatrial, defeito de septo atrioventricular e persistência do canal arterial. Desses, 50% foram corrigidos cirurgicamente previamente à gestação. Entre as DOLEC, uma paciente tinha valva aórtica bicúspide, e uma gestante era portadora de coartação da aorta e valva aórtica bicúspide. Nenhuma lesão foi corrigida cirurgicamente antes da gestação. Doenças da valva pulmonar (estenose valvar pulmonar ou dupla lesão pulmonar) somaram três pacientes (16,7%). Entre as cardiopatias cianogênicas, três pacientes foram acompanhadas, sendo que duas delas tinham anomalia de Ebstein não corrigidas cirurgicamente e um caso de tetralogia de Fallot corrigido. Foi observado também um caso de insuficiência tricúspide grave.
Quinze pacientes (11,36%) apresentavam doença arrítmica do coração. Oito delas (53,33%) apresentavam Taquiarritmias Supraventriculares (TPSV, flutter ou Fibrilação Atrial − FA). As bradiarritmias (Bloqueio Atrioventricular − BAV e bloqueios fasciculares) somaram quatro casos (26,67 %), e três pacientes apresentaram outras arritmias.
Entre as pacientes, 20 (15,15%) fumavam uma média de 8,63 ± 8,95 cigarros por dia (5 a 40 cigarros). Dentre as tabagistas, 31,5% fumavam mais de dez cigarros por dia. Em relação a comorbidades associadas, 23 pacientes (17,42%) apresentavam alguma comorbidade: duas eram diabéticas tipo I, 11 apresentavam DPOC /asma, quatro tinham doenças da tireoide, uma nefropata, três eram epilépticas, uma tinha dermatomiosite e outra tinha megaesôfago.
Em 132 gravidezes, 57 (43,18%) tiveram complicações cardiovasculares prévias à gestação atual. A descompensação cardíaca, seguida de arritmias, foi a complicação mais frequente.
Das pacientes, 46 (34,85%) apresentavam DOLEC e, dessas, 44 (95,65%) eram portadoras de estenose mitral reumática, com área valvar média de 1,60 cm2, sendo que 11 delas (25,00%) foram consideradas com estenose grave.
Quanto à classe funcional da NYHA na primeira consulta de pré-natal, apenas quatro pacientes (3,3%) foram classificadas como classe funcional III. Dessas, três (75%) foram pacientes com estenose mitral moderada ou grave associadas à regurgitação mitral moderada. Houve um caso de cardiomiopatia dilatada.
Duas pacientes apresentaram fração de ejeção basal do VE inferior a 40%; 18 pacientes (13,63%) apresentavam fração de ejeção entre 40 e 60%. Os demais tinham FE normal ≥ 60%.
Desfechos adversos
As complicações cardiovasculares ocorreram em 30 (22,72%) gestantes. A descompensação cardíaca, diagnosticada pela piora de dois níveis na classe funcional da NYHA, ou piora em pacientes com classe funcional III basal foi a complicação mais frequente: 15 casos (11,36%). Arritmias cardíacas ocorreram em nove (6,82%) pacientes. Houve necessidade de procedimentos invasivos durante a gestação em quatro casos (3,03%), sendo um implante de stent em coartação da aorta e três valvoplastias mitral percutâneas por cateter-balão em pacientes com estenose mitral grave. Houve uma morte súbita no período pós-parto − de uma paciente com insuficiência mitral grave e insuficiência aórtica grave, portadora de síndrome nefrótica (Tabela 1).
Distribuição das gestações pacientes de acordo com a ocorrência de complicações cardiovasculares
De acordo com o índice de CARPREG, nossa população apresentou complicações nas seguintes proporções: 46 pacientes (34,85%) foram classificadas como CARPREG 0, 67 (57,76%) como CARPREG 1, e 19 (14,39%) gestantes foram classificadas no grupo CARPREG > 1. As gestantes com GARPREG > 1 evoluíram com significativo maior número de complicações durante a gravidez do que as outras classes de CARPREG (p = 0,0013), como demonstrado na tabela 2. O porcentual de complicações cardiovasculares do grupo estudado, de acordo com as classes do CARPREG, foi comparado ao que era esperado pelo índice CARPREG original (Figura 1).
Distribuição das gestações de acordo com a ocorrência de complicações cardiovasculares, conforme classificação pelo índice de Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG), encontradas em relação às esperadas
Categorias de risco
Complicação cardiovascular
Valor de p
Presente
Ausente
CARPREG 0
15,2
84,8
0,013
CARPREG1
16,4
83,6
CARPREG >1
42,1
57,9
Porcentual de complicações esperadas durante a gestação pelo índice de Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG) vs. as encontradas.
Entre as 132 gestações avaliadas para análise dos fatores preditores de risco, idade materna (p = 0,071), número de consultas no PNAR (p = 0,344), tabagismo (p = 0,327), HAS (p = 0,295), pré-eclâmpsia (p = 0,450), início do pré-natal no terceiro trimestre (p = 0,379) e prótese valvar (p = 0,542) não foram variáveis preditoras de complicações cardiovasculares na gestação. As doenças não cardiovasculares associadas também não foram preditoras de complicação. A necessidade de iniciar ou mudar o tratamento medicamentoso durante a gestação (p = 0,001), DOLEC (p = 0,018), complicações cardíacas prévias à gestação (p = 0,002), fração de ejeção < 40% (p = 0,038) e classificação da NYHA III na primeira consulta do PNAR (p = 0,011) foram identificados como fatores preditores de risco na análise univariada (Tabela 3).
Análise univariada de fatores de risco preditores de complicações cardiovasculares
Variáveis*
Complicação cardiovascular
OR
IC95%
Valor de p
Presente
Ausente
Tratamento medicamentoso
35,4
65,6
4,57
1,84-11,35
0,001
Tabagismo
29,4
70,6
1,86
0,59-5,86
0,327
HAS
13,0
87,0
0,56
0,15-2,05
0,295
Pré-eclâmpsia
08,3
91,7
0,34
0,43-2,80
0,450
DOLEC
60,9
39,1
3,04
1,35-6,86
0,018
Complicações cardíacas prévias
38,6
61,4
3,65
1,59-8,41
0,002
FE > 60%
18,5
81,5
2,38
1,34-5,42
0,038
NYHA classe III
25,0
75,0
3,89
1,23-7,69
0,011
PNAR iniciado no 3° trimestre
15,4
84,6
1,34
0,50-3,57
0,379
Prótese valvar
21,1
79,0
1,10
0,33-3,65
0,542
Porcentagem. Necessidade de iniciar/ modificar tratamento medicamentoso. OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DOLEC: doença obstrutiva do lado esquerdo do coração; FE: fração de ejeção; PNAR: pré-natal de alto risco; CARPREG: Cardiac Disease in Pregnancy.
Na análise multivariada, a necessidade de iniciar ou mudar o tratamento medicamentoso durante a gestação (p = 0,009; Intervalo de Confiança de 95% - IC95%: 0,058-0,408), complicações cardíacas prévias (p = 0,013; IC95%: 0,401-0,342) e classe funcional III na primeira consulta do pré-natal (p = 0,041; IC95%: 0,032-0,134) foram fatores de risco preditores independentes de complicações cardiovasculares que podem influenciar no desfecho materno-fetal.
Os resultados perinatais foram avaliados em 129 gestações e verificamos 13 (10,07%) recém-nascidos Pequenos para Idade Gestacional (PIG) e 34 (26,36%) prematuros, isto é, (quatro com menos de 30 semanas, 14 entre 32 e 34 semanas, 16 entre 35 e 37 semanas). Não foi encontrada associação dessas complicações com fatores de risco para complicações cardiovasculares maternas.
Discussão
O presente estudo traz a descrição do perfil de uma população de gestantes cardiopatas com predomínio de lesões reumáticas, habitual em nossa população. Foi encontrada prevalência de 22,72% de complicações cardiovasculares na gestação, taxa próxima à encontrada nessa mesma instituição em 19977 e no Instituto do Coração (Incor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo:8 23,9% e 23,5% de complicações cardiovasculares, respectivamente. Os dados internacionais mais recentes revelam um número mais baixo de complicações: estudo canadense registrou 13% de complicações;4 o estudo ZAHARA I, realizado na Holanda, em 2010,5 encontrou incidência de 7,6% e, mais recente ainda, em 2013, foi encontrado 10% de complicações cardiovasculares num estudo colaborativo europeu.9 Essa diferença de complicações em relação aos dados internacionais pode ser explicada, em parte, pela diferença das características das populações em estudo. Além disso, provavelmente, gestantes cardiopatas em países desenvolvidos, dispõem de acesso mais precoce e facilitado para acompanhamento pré-natal, o que não aconteceu em 75% dessa população.
Esta pesquisa mostra que a população de grávidas cardiopatas assistidas por nossa instituição não mudou muito nos últimos 17 anos em relação a etiologia. Mais da metade dessa população (62%) tinha cardiopatia reumática, porcentual semelhante ao obtido por Bacha et al.,7 no período de 1990 a 1995, cuja proporção foi de 56,8%. Esse porcentual também foi bastante próximo do registrado por Ávila et al.8 em 1.000 pacientes acompanhados no Incor em período semelhante.
Das avaliações de predição de risco de complicações cardiovasculares durante a gestação, Siu et al.4 e Tanous et al.10 foram os únicos que incluíram tanto doenças cardíacas congênitas quanto as adquiridas, mas com a maioria composta por cardiopatias congênitas: 74% em ambos. Nos demais estudos, todas as populações analisadas consistiam de gestantes portadoras apenas de cardiopatias congênitas.6,10-12 Das complicações apresentadas por nossas pacientes, a mais frequentemente constatada foi a descompensação cardíaca, com 11,36%. No entanto, esse diagnóstico é, por vezes, impreciso, uma vez que, na gestação, é difícil a distinção entre as alterações fisiológicas próprias da gravidez e os sinais de doença cardíaca. Os critérios usados para considerar descompensação cardíaca, conforme discutido no estudo ZAHARA,5 precisam ser mais bem definidos e podem explicar o elevado porcentual de complicações em nossa população, em relação a outras publicações.2,6
Comparação com o índice CARPREG
Apesar da frequência total de complicações ter sido mais alta em nossas pacientes, quando se avaliou a incidência de complicações cardiovasculares pelo índice CARPREG, verificou-se que houve superestimação do risco por esse índice na população do estudo em gestantes CARPREG classe 1 e > 1. Nossas pacientes, que foram classificadas como CARPREG 1, tiveram 16,42% de complicações vs. os 27% propostos pelo estudo de Siu et al.;4 e as classificadas como CARPREG > 1 tiveram cerca de 42,11% de complicações cardiovasculares vs. 75% do esperado pelo mesmo índice. Este resultado pode ser explicado pelo fato de nossa população ser, aparentemente, constituída por gestantes com cardiopatias de menor gravidade.
Da mesma forma, as DOLEC, em nossa população, evoluíram com menor frequência de descompensação cardíaca ou outras complicações. Enquanto a área valvar mitral média do nosso grupo de pacientes foi de 1,62 cm2 e de 1,4 cm2 para área da valva aórtica, as gestantes acompanhadas no estudo CARPREG4 apresentaram menores áreas valvares médias, de 1,3 e 0,9 cm2, respectivamente.
As doenças congênitas apresentadas pelas pacientes desta investigação, além de menos frequentes, foram menos complexas, refletindo o reduzido número de pacientes com disfunção ventricular e com cardiopatias congênitas complexas que chegam a idade procriativa em nossa população.
Apesar das pacientes classificadas como CARPREG 1 e > 1 terem tido porcentual de complicações mais baixo do que o esperado, o grupo de CARPREG 0 apresentou duas vezes mais complicações do que o esperado pelo índice CARPREG2 (11,36%). Essa subestimação do risco pode refletir diagnóstico tardio de cardiopatias em mulheres jovens, sendo a gestação o momento do primeiro diagnóstico.
Outros estudos realizados em outras populações também relataram superestimação do risco de complicações pelo índice de CARPREG. Os autores do ZAHARA I5 atribuíram essa superestimação do índice CARPREG à possibilidade de as pacientes com cardiopatias adquiridas apresentarem lesões de maior gravidade no estudo CARPREG do que nos outros estudos e aos critérios usados para definir descompensação cardíaca. Tanous et al.10 e Curtis et al.13 também observaram superestimação do índice de CARPREG quando o utilizaram em suas pacientes e sugeriram que as diferenças populacionais seriam o fator primordial para esses resultados.
O ZAHARA II6 considerou que o CARPREG tem alto poder de predição de eventos cardíacos para casos de moderado e alto risco, mas que poderia subestimar o risco em pacientes classificadas como baixo risco.
Em relação à presença de classe funcional elevada ao início da gestação, todos os estudos, independentemente da população estudada, apontam essa variável como preditora de risco, assim como em nossa população. Desde os estudos de Bacha et al.,7 essa associação de complicações maternas é apontada quando a gestante tinha classificação NYHA III ou IV logo no inicio do pré-natal ou era portadora de hipertensão pulmonar .2,4,8,12
O tabagismo não mostrou ser fator de risco independente para complicações maternas, o que foi também observado por alguns autores.4,6 Khairy et al.,11 entretanto, encontraram associação do tabagismo com complicações maternas, indicando que uma interpretação mais cuidadosa deve ser feita em relação a esse hábito.
As variáveis apontadas na análise multivariada como preditoras de complicação nessa população são muito evidentes na prática clínica. A necessidade de iniciar ou mudar as medicações durante a gestação se associou às complicações maternas, com de OR 4,57, e pode ser interpretada como um equivalente da necessidade de intervenção por piora da classe funcional de NYHA, durante o ciclo gravídico-puerperal.8,12
Outros fatores de risco propostos pelo estudo CARPREG, como DOLEC, disfunção ventricular e complicações cardíacas prévias, foram associados às complicações maternas na análise univariada, mas não foram considerados significativas no modelo de regressão logística13. Provavelmente, o reduzido número de casos com essas alterações na nossa série de casos poderia explicar essa diferença. Essa análise sugere que, em populações em que as cardiopatias adquiridas reumáticas são ainda a maioria, as DOLEC, que realmente predizem complicações cardiovasculares na gestação, são as com predominância de estenose mitral, principalmente quando a redução da área valvar for grave.
Em relação aos desfechos perinatais, cerca de um quarto dos recém-nascidos foram prematuros e/ou de PIG, o que geralmente é a complicação mais direta das complicações maternas graves, que levam a interrupções prematuras da gestação e a redução da nutrição placentária. No entanto, nesta população, apenas quatro recém-nascidos foram prematuros extremos e, provavelmente, devido ao baixo número, não encontramos a associação esperada com os desfechos maternos.14
Limitações do estudo
Não houve controle dos fatores obstétricos, o que pode ter influenciado nos resultados do presente estudo.
Siu et al.4 relataram que mesmo em caso de presença de DOLEC, cianose e classe funcional de NYHA avançada, mulheres cardiopatas sem outro fator de risco obstétrico associado apresentaram risco minimamente aumentado de complicações neonatais. Além disso, não tivemos casos de pacientes com cianose e o número de mulheres com classe funcional avançada também foi relativamente baixo.
Implicações clínicas
O presente estudo enfatiza a necessidade de avaliação precoce da cardiopatia no contexto da gravidez, isto é, em mulheres jovens. A média de idade de nossas pacientes foi de 27 anos, condizente com a média de idade descrita por quase todos os estudos internacionais, mas a maioria delas chega ao ambulatório de PNAR a partir do segundo trimestre, e 40% após a 20(a) semana de gestação. Esse dados mostram que nossas pacientes são encaminhadas mais tardiamente para o centro de referência. Outro dado que chama a atenção para a qualidade do acompanhamento dessas pacientes e do planejamento familiar oferecido é que a maioria estava entre a segunda e a quinta gestação e, praticamente, 12% delas estavam na quinta gestação ou mais. Comparados aos dados de países desenvolvidos, como os de Siu et al.,4 em que apenas 1% delas estava na quinta gestação e a maioria (58%) na primeira gestação, percebe-se a grande diferença na prevenção de complicações cardiovasculares a partir de aconselhamento pré-natal e planejamento familiar eficaz entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento. É provável que nossas pacientes não tenham acompanhamento regular pelo cardiologista e, portanto, que recebam pouca informação sobre os riscos da gestação em relação ao problema cardíaco. O ideal seria que a gravidez fosse plenamente planejada num momento de estabilidade da doença, e que o acompanhamento obstétrico já fosse iniciado em seu primeiro trimestre.13,15
Grande parte das doenças reumáticas graves deveria ser tratada, muitas vezes com procedimentos invasivos antes da gestação. Isso evitaria esses procedimentos durante a própria gestação, diminuindo a morbimortalidade materna e fetal.16,17 Outras pacientes com formas mais graves e sem possibilidade de tratamento eficaz deveriam ser desaconselhadas a engravidar e receberem prontamente métodos contraceptivos eficazes.15,18
O acompanhamento prospectivo de um número significativo de pacientes com cardiopatias graves a médio e longo prazo pode proporcionar análise mais adequada das situações de quase perda (near miss), e do impacto da doença na qualidade de vida, saúde sexual e reprodutiva, e das consequências a longo prazo da sobrecarga da gravidez à paciente que tem comprometimento da função cardíaca, além de contribuir para o surgimento de políticas de saúde voltadas para esse grupo de pacientes.
Conclusão
Neste estudo em gestantes cardiopatas, com nítido predomínio de cardiopatia reumática, o início ou a modificação de tratamento medicamentoso durante a gestação, ter apresentado complicações cardíacas prévias ao período gestacional e estar em classe funcional III da NY HA no início do acompanhamento pré-natal foram fatores de risco independentes para complicações cardiovasculares durante a gestação. Também observamos que a utilização do índice CARPREG nesta população tendeu a subestimar o risco nas pacientes classificadas como baixo risco e superestimar os riscos nas classificadas como de risco moderado ou elevado.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Luciana Carvalho Martins pela UFMG.