Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC JCnsRphgThCd8zStbJHy3Sg S0066-782X2016000300210 S0066-782X2016005004103 10.5935/abc.20160018 Original Articles Analysis Treatment Guideline versus Clinical Practice Protocol in Patients Hospitalized due to Heart Failure Corrêa Alessandra da Graça 1 Makdisse Marcia 1 Katz Marcelo 1 Santana Thamires Campos 1 Yokota Paula Kiyomi Onaga 1 Galvão Tatiana de Fatima Gonçalves 1 Bacal Fernando 1 2 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil Hospital Israelita Albert Einstein USP Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil Universidade de São Paulo Mailing address: Fernando Bacal, Av. Divino Salvador 395, ap 201. Postal Code 04078-011, Moema, SP - Brazil. E-mail: fbacal@uol.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Correa AG, Makdisse M, Yokota PKO, Bacal F; Acquisition of data: Correa AG, Santana TC, Yokota PKO; Analysis and interpretation of the data: Correa AG, Makdisse M, Katz M, Bacal F; Statistical analysis: Correa AG, Katz M, Bacal F; Writing of the manuscript: Correa AG, Makdisse M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Correa AG, Makdisse M, Katz M, Galvao TFG, Bacal F.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 26 01 2016 03 2016 106 3 210 217 10 03 2015 17 08 2015 21 08 2015 Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado. Background:

Despite the availability of guidelines for treatment of heart failure (HF), only a few studies have assessed how hospitals adhere to the recommended therapies.

 Objectives:

Compare the rates of adherence to the prescription of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blockers (ACEI/ARB) at hospital discharge, which is considered a quality indicator by the Joint Commission International, and to the prescription of beta-blockers at hospital discharge, which is recommended by national and international guidelines, in a hospital with a case management program to supervise the implementation of a clinical practice protocol (HCP) and another hospital that follows treatment guidelines (HCG).

 Methods:

Prospective observational study that evaluated patients consecutively admitted to both hospitals due to decompensated HF between August 1st, 2006, and December 31st, 2008. We used as comparing parameters the prescription rates of beta-blockers and ACEI/ARB at hospital discharge and in-hospital mortality.

 Results:

We analyzed 1,052 patients (30% female, mean age 70.6 ± 14.1 years), 381 (36%) of whom were seen at HCG and 781 (64%) at HCP. The prescription rates of beta-blockers at discharge at HCG and HCP were both 69% (p = 0.458), whereas those of ACEI/ARB were 83% and 86%, respectively (p = 0.162). In-hospital mortality rates were 16.5% at HCP and 27.8% at HCG (p < 0.001).

 Conclusion:

There was no difference in prescription rates of beta-blocker and ACEI/ARB at hospital discharge between the institutions, but HCP had lower in-hospital mortality. This difference in mortality may be attributed to different clinical characteristics of the patients in both hospitals.

 Heart Failure /therapy Inpatients Protocol Quality Indicators, Health Care Introduction

Heart failure (HF) is the most frequent cause of hospitalization due to circulatory system diseases in individuals older than 20 years in Brazil. It represents 3% of the total hospital admissions and 23% of the hospital admissions due to cardiovascular diseases.1 In the United States alone, annual estimates indicate 500 thousand new HF cases generating an approximate cost of 34.8 million dollars.2-4

Patients with HF have a substantial risk of recurrent acute exacerbations and up to 50% of those who are discharged from the hospital are readmitted within 6 months. Treatment advances have increased the life expectancy of patients with HF. However, the mortality rate associated with the disease is still high, and approximately 12% of the patients die within 30 days, and 33% within 1 year after the first hospitalization.2

Considering this scenario and seeking to improve the care of these patients, quality accreditation organizations such as the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) along with the Joint Commission International (JCI) have developed metrics to assess how hospitals perform in HF treatment based on four quality indicators: 1) record of assessment of left ventricular function, 2) prescription rate of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blockers (ACEI/ARB), 3) smoking cessation counseling, and 4) record of the hospital discharge instructions. However, the availability of care guidelines does not guarantee that HF management is standardized among the institutions. Also, little is known about the adherence of the institutions to these clinical practice guidelines and how the quality indicators, which reflect the degree of adherence to these guidelines, differ between the institutions.3 The implementation of a clinical practice protocol is an alternative to increase the adherence to quality indicators in HF. However, the real impact of the implementation of a protocol in clinical practice as analyzed by quality indicators has not yet been clearly established.

Thus, the aim of this study was to compare the adherence rates to the prescription of ACEI/ARB and beta-blocker at hospital discharge in a hospital that adopts case management to supervise the implementation of a clinical practice protocol and another hospital that follows treatment guidelines, both located in the city of Sao Paulo, Brazil.

 Methods

This prospective observational study compared the rates of ACEI/ARB and beta-blocker prescription at hospital discharge in patients hospitalized due to HF in two Brazilian hospitals, one with a care management program that supervises a clinical practice protocol (HCP), and another that only follows care guidelines (HCG), both located in the city of Sao Paulo, Brazil.

Hospitals

The HCG is a public university hospital of high complexity specialized in cardiology, pulmonology, and cardiac and thoracic surgeries. Approximately 80% of the costs with care at the HCG are financed by the Brazilian unified health system (Sistema Unico de Saude, SUS). This hospital is a large teaching and research center, and a hub for health care ranging from disease prevention to treatment. The hospital has 629 beds distributed in seven inpatient units and six intensive care units (ICU). It also has research laboratories and a unit dedicated to complex diagnostic tests. This hospital has an annual average of 260 thousand medical consultations, 13 thousand admissions, 5 thousand surgeries, 2 million laboratory tests, and 330 thousand complex diagnostic tests.5

The HCP is a private and not-for-profit general hospital focused on the treatment of complex diseases. The hospital incorporates all the dimensions of health care, including disease promotion, prevention, diagnosis, treatment, and rehabilitation. This hospital offers care in several medical specialties, including cardiology. It has 647 beds distributed in inpatient, semi-intensive and coronary units, and ICU. In 2013, the hospital had approximately 36,857 surgical procedures, 50,311 hospitalizations and 5,413,834 diagnostic tests.

In 2006, the HCP implemented a clinical practice protocol for HF with nurse-supervised case management. The protocol was based on clinical care guidelines and information based on evidence, and aimed at standardizing the care of patients with HF.

The main aim of the case management is to analyze the quality indicators by following the patients included in the protocol from hospital admission to discharge. Information relevant to HF is then collected from the medical charts and organized in a database for analysis and preparation of reports.

 Population

We analyzed 1,052 patients consecutively admitted with a main diagnosis of HF functional class III/IV according to the New York Heart Association (NYHA) and left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction [LVEF] lower than or equal to 45%), between August 1st, 2006, and December 31st, 2008. Of these patients, 671 (64%) were seen at the HCP and 381 (36%) at the HCG.

At the HCP the information was collected in real time. Actions were then implemented based on the adherence to the clinical practice protocol. The following inclusion criteria that were defined for the clinical practice protocol at the HCP and were also applied for data collection at the HCG were valid for the present study:

Age ≥18 years;

Presence of documented systolic ventricular dysfunction (LVEF ≤ 45% or description in the medical chart of moderate to severe systolic dysfunction).

In addition to the above criteria, the patient should also have one of the following manifestations as a reason for admission:

Acute HF (HF clinical syndrome without a prior diagnosis);

Decompensated chronic HF (hospitalization for acute or gradual exacerbation of signs and symptoms in patients with a previous diagnosis of HF) or refractory (chronic low output, with or without signs of congestion).

Cardiogenic shock;

Acute pulmonary edema.

To analyze the indicator rate of prescription of ACEI/ARB at hospital discharge, we considered as eligible, according to the JCI criteria,6 those patients:

Discharged from the hospital with less than 120 days from their admission;

With an LVEF < 40%;

Admitted directly to the hospitals (no transferences);

Without description in the medical charts of palliative care;

Who requested to be discharged from the hospital;

Without registration in the medical charts of drug intolerance.

To analyze the indicator prescription of beta-blocker at hospital discharge, we considered as eligible those patients without contraindication to use the medication according to the guidelines.7

Quality indicators

The indicators selected for the comparison between the hospitals were the rate of prescription of beta-blockers and the rate of prescription of ACEI/ARB, both analyzed at hospital discharge. The information on the prescription rates of these medications was collected from chart notes and prescriptions recorded within 24 hours from the discharge of the patient.

The formula used for the calculation of the rate of prescription of the indicators was the ratio between the number of patients with HF who were eligible to receive the medication and effectively received it over the total number of patients eligible to receive the medication multiplied by 100.

 Clinical outcome

In-hospital mortality data were collected from both hospitals and considered in the analysis.

 Statistical analysis

Numerical variables were presented as mean and standard deviation or median and interquartile variation. We used the Student's t-test or Mann-Whitney test for comparisons when appropriate.

Categorical variables were presented as absolute and relative frequencies and analyzed with the chi-square test.

To test the association of variables with the rate of prescription of beta-blocker and ACEI/ARB at hospital discharge, we used a logistic regression model adjusted for hospital type, gender, age, presence of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator, left ventricular function, creatinine, heart rate, blood pressure, and history of chronic obstructive pulmonary disease, stroke, diabetes, and hypothyroidism.

To test the association of the variables with the in-hospital mortality rate we used a logistic regression model adjusted for the type of hospital, gender, age, presence of a permanent pacemaker, etiology of HF, blood pressure, heart rate, left ventricular function, creatinine, presence of anemia, history of chronic obstructive pulmonary disease, stroke, diabetes, hypothyroidism, and chronic renal failure. All tests were two-tailed, and the criterion for statistical significance was set at p<0.05. All analyzes were performed with the statistical program SPSS, version 20.0.

 Results

Patients at the HCG when compared with those at the HCP were younger and had more comorbidities. Table 1 shows the clinical characteristics of the patients according to the hospital. Figure 1 compares the prevalence of different etiologies between the hospitals. The predominant etiologies were ischemic (73%) at the HCP and ischemic, chagasic, and hypertensive at the HCG.

Comparison between heart failure etiologies in patients at the HCP and HCG. p < 0.001 for the comparison of the etiology frequency at both hospitals.

Baseline clinical characteristics of the patients at both hospitals
Characteristic HCP (n = 671) HCG (n = 381) p
Age, years 74.6 ± 12.1 63.7 ± 14.3 0.001
Male gender, n (%) 476 (71) 262 (69) 0.459
SBP, mmHg 126.2 ± 25.0 110.9 ± 10.0 0.001
DBP, mmHg 74.8 ± 16.3 70.2 ± 17.8 0.001
HR, bpm 84.1 ± 20.6 87.0 ± 13.0 0.01
LVEF, % 32.0 ± 7.7 28.0 ± 8.6 0.001
Creatinine, mg/dL 1.5 ± 1.1 1.9 ± 1.3 0.001
COPD, n (%) 50 (7) 39 (10) 0.119
Prior stroke, n (%) 84 (12) 45 (12) 0.737
Diabetes, n ( %) 237 (35) 169 (44) 0.004
CRF, n (%) 851 (12) 121 (32) < 0.001
Permanent pacemaker, n (%) 159 (24) 56 (15) < 0.001
Hypothyroidism, n (%) 115 (17) 121 (32) < 0.001

HCG: hospital that follows treatment guidelines; HCP: hospital with a clinical practice protocol and case management; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate (in beats per minute); LVEF: left ventricular ejection fraction; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CRF: chronic renal failure.

 Quality indicators

The comparison between the institutions showed no difference in rates of beta-blocker prescription at discharge: HCP = 373/537 (69%) and HCG = 170/246 (69%), p = 0.458. There was also no difference in rates of ACEI/ARB prescription at hospital discharge: HCP = 213/257 (83%) and HCG = 141/163 (86%), p = 0.162.

In the adjusted model of logistic regression, we observed that the greater the age of the patients, the lower were their chances of receiving a beta-blocker prescription at hospital discharge at both institutions (Table 2). In contrast, lower LVEF and higher cardiac rate were associated with an increased chance of receiving the prescription at discharge (Table 2).

Univariate and multivariate logistic regression analyses testing the association of different variables with the prescription of a beta-blocker at discharge.
Variable Univariate Analysis Multivariate Analysis
OR (95%) CI p OR (95%) CI p
Male gender 1.32 (0.95 - 1.83) 0.095 1.19 (0.84 - 1.67) 0.328
COPD 0.82 (0.44 -1.53) 0.531
Stroke 0.91 (0.58 - 1.42) 0.689
DM 1.06 (0.78 - 1.45) 0.729
Hypothyroidism 0.94 (0.65 - 1.35) 0.756
Pacemaker 0.94 (0.65 - 1.36) 0.741
ICD 0.81 (0.42 - 1.58) 0.540
HCP 1.02 (0.74 - 1.41) 0.920 1.37 (0.96 - 1.97) 0.087
Age, years 0.98 (0.96 - 0.99) 0.001 0.98 (0.97 - 0.99) 0.002
SBP, mmHg 1.00 (0.99 - 1.01) 0.974
DBP, mmHg 1.01 (0.99 - 1.01) 0.340
HR, bpm 1.010 (1.00 - 1.01) 0.024 1.01 (1.00 - 1.02) 0.041
LVEF, % 0.97 (0.95 - 0.99) 0.011 0.98 (0.96 - 1.00) 0.023
Creatinine, mg/dL 1.07 (0.92 - 1.23) 0.351

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes mellitus; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; HCP: hospital with a case management program; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate (in beats per minute); LVEF: left ventricular ejection fraction.

As for the prescription of ACEI/ARB at hospital discharge, the presence of a pacemaker and lower LVEF showed association with a greater chance of prescription of ACEI/ARB (Table 3). In contrast, the occurrence of hypothyroidism was associated with a lower chance of prescription of one of these medications (Table 3).

Univariate and multivariate logistic regression analyses testing the association of different variables with the use of ACEI/ARB at hospital discharge
Variable Univariate Analysis Multivariate Analysis
OR (95%) CI p OR (95%) CI p
Male gender 1.08 (0.61 - 1.91) 0.783
COPD 3.08 (0.72 - 13.19) 0.111 3.36 (0.74 - 15.26) 0.117
Stroke 0.87 (0.414 - 1.82) 0.706
DM 1.77 (0.92 - 3.39) 0.082 1.54 (0.77 - 3.08) 0.225
Hypothyroidism 2.30 (1.00 - 5.25) 0.042 2.66 (1.09 - 6.47) 0.031
Pacemaker 0.34 (0.19 - 0.61) < 0.001 0.37 (0.20 - 0.70) 0.002
ICD 0.71 (0.25 - 1.96) 0.564*
HCP 0.74 (0.42 - 1.30) 0.289 1.05 (0.54 - 2.02) 0.893
Age, years 0.99 (0.42 - 1.30) 0.323
SBP, mmHg 1.01 (0.42 - 1.30) 0.159 1.01 (0.99 - 1.03) 0.23
DBP, mmHg 1.01 (0.42 - 1.30) 0.128 1.00 (0.97 - 1.02) 0.711
HR, bpm 1.03 (0.42 - 1.30) 0.002 1.02 (1.00 - 1.04) 0.082
LVEF, % 0.95 (0.42 - 1.30) 0.012 0.94 (0.90 - 0.99) 0.019
Creatinine, mg/dL 0.38 (0.42 - 1.30) 0.008 0.49 (0.22 - 1.06) 0.068

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes mellitus; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; HCP: hospital with a case management program; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; LVEF: left ventricular ejection fraction.

 In-hospital mortality

The rate of in-hospital mortality at the HCP was 16.5% (n = 106/381) compared with 27.8% (n = 111/671) at the HCG (p < 0.001). In the adjusted logistic regression model, the implementation of a clinical practice protocol was independently associated with a lower mortality rate (odds ratio = 2.94, 95% confidence interval = 1.92-4.55, p = 0.001; Table 4).

Univariate and multivariate logistic regression analyses testing the association of different variables with in-hospital mortality
Variable Univariate Analysis Multivariate Analysis
OR (95%) CI p OR (95%) CI p
HCG 4.23 (2.97 - 6.03) < 0.001 2.94 (1.92 - 4.55) < 0.001
Age, years 0.99 (0.98 - 1.00) 0.073 1.02 (1.01 - 1.03) 0.004
Male gender 0.94 (0.66 - 1.36) 0.759
Ischemic CHF 0.80 (0.57 - 1.12) 0.96 (0.64 - 1.42)
SBP, mmHg 0.97 (0.96 - 0.97) < 0.001 0.98 (0.97 - 0.98) < 0.001
DBP, mmHg 0.96 (0.95 - 0.97) < 0.001 0.99 (0.97 - 1.00) 0.117
HR, bpm 1.01 (1.00 - 1.02) 0.020 1.02 (1.00 - 1.02) 0.002
LVEF, % 0.95 (0.93 - 0.97) < 0.001 0.97 (0.95 - 0.99) 0.028
Creatinine, mg/dL 1.30 (1.16 - 1.46) < 0.001 1.21 (1.06 - 1.38) 0.004
COPD 1.80 (1.07 - 3.03) 0.025 1.84 (1.02 - 3.34) 0.043
Stroke 0.75 (0.43 - 1.31) 0.314
Diabetes 1.37 (0.98 - 1.92) 0.066 1.24 (0.84 - 1.82) 0.274
CRF 2.52 (1.74 - 3.64) < 0.001
Hypothyroidism 1.63 (1.12 - 2.36) 0.01 1.35 (0.88 - 2.06) 0.164
Anemia 1.34 (0.68 - 2.62) 0.392
Permanent pacemaker 0.71 (0.45 - 1.11) 0.134 0.66 (0.40 - 1.10) 0.112

HCG: hospital that follows treatment guidelines; CHF: congestive heart failure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate (in beats per minute); LVEF: left ventricular ejection fraction; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CRF: chronic renal failure.

 Discussion

The main findings of this study were that 1) the rates of beta-blocker and ACEI/ARB prescription at hospital discharge were similar in both institutions, and 2) in-hospital mortality was lower at the HCP

The implementation of the protocol through case management at the HCP imposed a professional challenge to the managing nurse due to the open medical staff of the institution. As described in previous publications, the skills required from the nurse improved over time, including assessment, planning, implementation, coordination, and monitoring of therapeutic options.8,9

The clinical practice protocol established at the HCP has not yet reached a mature stage, which may explain the similar rates of ACEI/ARB and beta-blocker prescription at discharge at both hospitals. Makdisse et al.10 have shown that the implementation of a clinical practice protocol undergoes different phases of development: pre-implementation (around 2 years), maturation (around 3 years), and protocol establishment (5 years or more after implementation). In these phases, the adherence to the quality indicators tends to improve with time through constant approaches and direct actions to reinforce the protocol.10 In fact, the achievement of an establishment phase in a protocol seems to be an important factor to increase the adherence to the medications. As demonstrated in the ADHERE study that analyzed more than 280 million data from Medicare and Medicaid beneficiaries, the use of oral medications to treat HF, such as beta-blockers, increased over time.11

The data collection period of this study was 3 years. This short period hinders a comparison of the results obtained in consecutive years within the same institution, but is long enough to compare the two institutions. Although hospital accreditation organizations do not consider the prescription of beta-blockers as a gold-standard quality indicator, there is evidence that the use of beta-blockers at hospital discharge with or without ACEI/ARB decreases the rates of mortality and hospital readmission between 60 and 90 days after discharge.12,13 In elderly patients, this initiative decreases the mortality and readmission rates for any cause during 4 years of follow-up.14,15 In addition, the study Carvedilol ACE-Inhibitor Remodeling Mild CHF Evaluation (CARMEN), carried out in 67 centers in 13 European countries, also pointed out that the use of beta-blockers associated with ACEI produced more favorable effects in reversing left ventricular remodeling. The CARMEN study also showed that these drugs add valuable contributions to the clinical condition and life expectancy of the patient.13

We selected the prescription of ACEI/ARB at hospital discharge as a quality indicator since these medications are selected by care guidelines and accreditation agencies such as the JCI for their robust scientific evidence on mortality reduction in patients with HF.16-18

Both institutions analyzed in this study, regardless of adopting a protocol, follow recommendations of the best available scientific evidence. Since the HCG is linked to a university, the medical decisions in this institution are based on guidelines and academic decisions. As for the HCP the professional in charge of case management takes a synergistic approach to standardize the practice based on the guidelines. Another issue that may be raised is the possibility that part of the clinical staff may work in both institutions, which would justify similar approaches in both hospitals. Although we have no information regarding the medical staff at the HCG, we speculate that this fact may have contributed in part to the similar findings. Although we found similar rates of medication adherence between the hospitals, we hope that this study can be used as a resource to evaluate the implementation of guidelines in clinical practice. As other previous studies, we hope this also offer insight for professionals assessing the quality of the treatment of cardiovascular diseases.10,19-21

We can infer that the HCP benefited from the protocol. The case management approach increased the chance to identify reasons why the medications were not prescribed. Also, the prescription rate of ACEI/ARB could have been lower in the absence of the protocol.14,17,22

The difference in rates of in-hospital mortality between the institutions cannot be attributed only to the implementation of the protocol at the HCP but also to different clinical characteristics of the patients in both institutions. Although the patients at the HCG were younger and had more advanced stages of the disease, they also presented higher rates of hypotension and cardiorenal syndrome. The logistic regression model used in this study was not sensitive enough to capture the distinctive feature between the populations. This hindered the minimization of the impact of the result in mortality rates between the institutions. This analysis, therefore, should have been more accurate to produce a more precise result.

In another analysis, we will discuss in greater depth the many benefits and adverse effects of drug therapy during hospitalization and its impact on long-term outcomes.

 Conclusion

There was no difference in prescription rates of beta-blocker and ACEI/ARB at hospital discharge between the institutions. There was lower in-hospital mortality at the HCP The difference in mortality may be attributed to distinct clinical characteristics of the patients in both hospitals.

 Acknowledgments

We thank both institutions for making the data available.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Alessandra da Graça Correa, from Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP

 References 1 Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de saúde. 2008-2011. [Citado em 2012 jul 15]. Disponível em: Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibge/popdescr.htm Ministério da Saúde DATASUS Informações de saúde. 2008-2011 2012 jul 15 Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibge/popdescr.htm 2 Maeda JL. Evidence-based heart failure performance measures and clinical outcomes: a systematic review. J Card Fail. 2010;16(5):411-8. Maeda JL Evidence-based heart failure performance measures and clinical outcomes: a systematic review J Card Fail 2010 16 5 411 418 3 Fonarow GC, Yancy CW, Heywood JT; ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Adherence to heart failure quality-of-care indicators in US hospitals: analysis of the ADHERE Registry. Arch Intern Med. 2005;165(13):1469-77. Fonarow GC Yancy CW Heywood JT ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators Adherence to heart failure quality-of-care indicators in US hospitals: analysis of the ADHERE Registry Arch Intern Med 2005 165 13 1469 1477 4 American Heart Association: Heart disease and stroke statistics 2008. Update. [Cited in 2010 Oct 22]. Available from Available from http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1200082005246HS_Stats%202008.final.pdf . American Heart Association Heart disease and stroke statistics 2008 2010 Oct 22 Available from http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1200082005246HS_Stats%202008.final.pdf 5 Instituto do Coração. Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Relatório de gestão do Instituto do Coração/2010. Prêmio Nacional de Gestão em Saúde [online]. 2010. [Acesso em 2012 nov 30] Disponível em: Disponível em: http://www.incor.usp.br/sites/incor2013/docs/relatorios_pngs/Relatorio-PNGS-2010.pdf . Instituto do Coração Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Relatório de gestão do Instituto do Coração/2010. Prêmio Nacional de Gestão em Saúde online 2010 2012 nov 30 Disponível em: http://www.incor.usp.br/sites/incor2013/docs/relatorios_pngs/Relatorio-PNGS-2010.pdf 6 Joint Commission International. Joint Commision International Accreditation Standards for Hospitals. 3rd ed. Illinois,(USA);2008. Joint Commission International Joint Commision International Accreditation Standards for Hospitals 3rd ed Illinois,(USA) 2008 7 Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 supl 1):1-33. Bocchi EA Marcondes-Braga FG Bacal F Ferraz AS Albuquerque D Rodrigues D Sociedade Brasileira de Cardiologia Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012 Arq Bras Cardiol 2012 98 1 1 1 33 8 Case Management Body of Knowledge. Tap into the Case Management Body of Knowledge [online]. 2011 [Cited in 2014 Sep 30]. Available from: Available from: http://ccmcertification.org/sites/default/files/downloads/2014/TapIntoCMBOK-WEB.pdf . Case Management Body of Knowledge Tap into the Case Management Body of Knowledge online 2011 2014 Sep 30 Available from: http://ccmcertification.org/sites/default/files/downloads/2014/TapIntoCMBOK-WEB.pdf 9 Smolowitz J, Speakman E, Wojnar D, Whelan EM, Ulrich S, Hayes C, et al. Role of the registered nurse in primary health care: meeting health care needs in the 21st century. Nurs Outlook. 2015;63(2):130-6. Smolowitz J Speakman E Wojnar D Whelan EM Ulrich S Hayes C Role of the registered nurse in primary health care: meeting health care needs in the 21st century Nurs Outlook 2015 63 2 130 136 10 Makdisse M, Katz M, Corrêa Ada G, Forlenza LM, Perin MA, de Brito Junior FS, et al. Effect of implementing an acute myocardial infarction guideline on quality indicators. Einstein(São Paulo). 2013;11(3):357-63. Makdisse M Katz M Corrêa Ada G Forlenza LM Perin MA de Brito FS Junior Effect of implementing an acute myocardial infarction guideline on quality indicators Einstein São Paulo 2013 11 3 357 363 11 Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, Lopatin M, Yancy CW, et al; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2007;153(6):1021-8. Fonarow GC Heywood JT Heidenreich PA Lopatin M Yancy CW ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Am Heart J 2007 153 6 1021 1028 12 Komajda M, Lutiger B, Madeira H, Thygesen K, Bobbio M, Hildebrandt R, et al; CARMEN investigators and co-ordinators. Tolerability of carvedilol and ACE-Inhibition in mild heart failure. Results of CARMEN (Carvedilol ACE-Inhibitor Remodelling Mild CHF EvaluatioN). Eur J Heart Fail. 2004;6(4):467-75. Komajda M Lutiger B Madeira H Thygesen K Bobbio M Hildebrandt R CARMEN investigators and co-ordinators Tolerability of carvedilol and ACE-Inhibition in mild heart failure. Results of CARMEN (Carvedilol ACE-Inhibitor Remodelling Mild CHF EvaluatioN) Eur J Heart Fail 2004 6 4 467 475 13 Remme WL, Riegger G, Hildebrandt P, Komajda M, Jaarsma W, Bobbio M, et al. The benefits of early combination treatment of carvedilol and an ACE-inhibitor in mild heart failure and left ventricular systolic dysfunction. The carvedilol and ACE-inhibitor remodeling mild heart failure evaluation trial (CARMEN). Cardiovasc Drugs Ther. 2004;18(1):57-66. Remme WL Riegger G Hildebrandt P Komajda M Jaarsma W Bobbio M The benefits of early combination treatment of carvedilol and an ACE-inhibitor in mild heart failure and left ventricular systolic dysfunction. The carvedilol and ACE-inhibitor remodeling mild heart failure evaluation trial (CARMEN) Cardiovasc Drugs Ther 2004 18 1 57 66 14 Lund LH, Benson L, Dahlstrom U, Edner M, Friberg L. Association between use of p-blockers and outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JAMA. 2014;312(19):2008-18. Lund LH Benson L Dahlstrom U Edner M Friberg L Association between use of p-blockers and outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction JAMA 2014 312 19 2008 2018 15 Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al; OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals. Association between performance measures and clinical outcomes for patients hospitalized with heart failure. JAMA. 2007;297(1):61-70. Fonarow GC Abraham WT Albert NM Stough WG Gheorghiade M Greenberg BH OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals Association between performance measures and clinical outcomes for patients hospitalized with heart failure JAMA 2007 297 1 61 70 16 Vries AV, Jongm RM, van der Wal MH. The value of innovate ICT guided disease management combined with telemonitoring in outpatient clinics for chronic heart failure patients. Design and methodology of the IN TOUCH study: a multicenter randomized trial. BMC Heath Sevices Research [online]. 2011 [Cited in 2012 nov 30]. Available from: Available from: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/167. Vries AV Jongm RM van der Wal MH The value of innovate ICT guided disease management combined with telemonitoring in outpatient clinics for chronic heart failure patients. Design and methodology of the IN TOUCH study: a multicenter randomized trial BMC Heath Sevices Research online 2011 2012 nov 30 Available from: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/167 17 Ahmed A. Quality and outcomes of heart failure care in older adults: role of multidisciplinary disease-management programs. J Am Geriatr Soc. 2002;50(9):1590-3. Ahmed A Quality and outcomes of heart failure care in older adults: role of multidisciplinary disease-management programs J Am Geriatr Soc 2002 50 9 1590 1593 18 McGowan PT. Self-management education and support in chronic disease management. Prim Care. 2012;39(2):307-25. McGowan PT Self-management education and support in chronic disease management Prim Care 2012 39 2 307 325 19 Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2005;7(7):1133-44. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2006;8(2):223-4. Roccaforte R Demers C Baldassarre F Teo KK Yusuf S Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2006;8(2):223-4. Eur J Heart Fail 2005 7 7 1133 1144 20 McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med. 2001;110(5):378-84. McAlister FA Lawson FM Teo KK Armstrong PW A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure Am J Med 2001 110 5 378 384 21 Gitt AK, Bueno H, Danchin N, Fox K, Hochadel M, Kearney P, et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur Heart J. 2010;31(5):525-9. Gitt AK Bueno H Danchin N Fox K Hochadel M Kearney P The role of cardiac registries in evidence-based medicine Eur Heart J 2010 31 5 525 529 22 Whellan DJ. Heart failure disease management: implementation and outcomes. Cardiol Rev. 2005;13(5):231-9. Whellan DJ Heart failure disease management: implementation and outcomes Cardiol Rev 2005 13 5 231 239 Artigos Originais Análise de Diretriz de Tratamento versus Protocolo Assistencial em Pacientes Internados por Insuficiência Cardíaca Corrêa Alessandra da Graça 1 Makdisse Marcia 1 Katz Marcelo 1 Santana Thamires Campos 1 Yokota Paula Kiyomi Onaga 1 Galvão Tatiana de Fatima Gonçalves 1 Bacal Fernando 1 2 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil Hospital Israelita Albert Einstein USP Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil Universidade de São Paulo Correspondência: Fernando Bacal, Av. Divino Salvador 395, ap 201. CEP 04078-011, Moema, SP - Brasil. E-mail: fbacal@uol.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Corrêa AG, Makdisse M, Yokota PKO, Bacal F; Obtenção de dados: Corrêa AG, Santana TC, Yokota PKO; Análise e interpretação dos dados: Corrêa AG, Makdisse M, Katz M, Bacal F; Análise estatística: Corrêa AG, Katz M, Bacal F; Redação do manuscrito: Corrêa AG, Makdisse M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Corrêa AG, Makdisse M, Katz M, Galvão TFG, Bacal F.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Apesar da disponibilidade de diretrizes de tratamento para insuficiência cardíaca (IC), há poucos estudos avaliando a adesão dos hospitais ao tratamento preconizado.

 Objetivos:

Comparar as taxas de adesão à prescrição de inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor de angiotensina II (IECA/BRA) na alta hospitalar, considerada indicadora de qualidade pela Joint Commission International, e à prescrição de betabloqueador na alta hospitalar, preconizada por diretrizes nacionais e internacionais, em um hospital que utiliza gerenciamento de casos para supervisionar a implementação de um protocolo assistencial (HPA) e outro que utiliza diretrizes de tratamento (HDT).

 Métodos:

Estudo observacional prospectivo que avaliou pacientes consecutivamente admitidos em ambos os hospitais por IC descompensada entre 1º de agosto de 2006 a 31 de dezembro de 2008. Os parâmetros comparados entre os hospitais foram as taxas de prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar e a mortalidade intra-hospitalar.

 Resultados:

Analisamos 1.052 pacientes (30% do sexo feminino, média de idade 70,6 ± 14,1 anos) dos quais 381 (36%) eram do HDT e 781 (64%) do HPA. No HDT e no HPA, as taxas de prescrição de betabloqueador na alta foram ambas de 69% (p = 0,458), e de prescrição de IECA/BRA foi de 83% e 86%, respectivamente (p = 0,162). A mortalidade intra-hospitalar foi de 16,5% no HPA e de 27,8% no HDT (p < 0,001).

 Conclusão:

Não houve diferença entre as instituições em relação à prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar, mas a mortalidade intra-hospitalar foi menor no HPA. Esta diferença na mortalidade pode ser atribuída às características clínicas distintas dos pacientes em ambos os hospitais.

 Insuficiência Cardíaca / terapia Pacientes Internados Protocolo Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é a causa mais frequente de internações por doenças do aparelho circulatório em indivíduos acima de 20 anos de idade no Brasil. Ela representa 3% do total de internações gerais e 23% das internações por doenças cardiovasculares.1 Somente nos Estados Unidos, a estimativa anual para a IC é de 500 mil novos casos gerando custos que chegam a 34,8 milhões de dólares.2-4

Pacientes com IC apresentam risco substancial de exacerbações agudas recorrentes e até 50% dos que recebem alta são reinternados dentro de 6 meses. Avanços terapêuticos aumentaram a expectativa de vida dos pacientes com IC, porém a taxa de mortalidade associada à doença permanece alta, com aproximadamente 12% de mortes dentro de 30 dias, e 33% após 1 ano da primeira internação.2

Considerando este cenário e visando melhorar o atendimento destes pacientes, organizações de acreditação de qualidade, como os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) em conjunto com a Joint Commission International (JCI), desenvolveram métricas para avaliar o desempenho dos hospitais no tratamento da IC baseadas em quatro indicadores de qualidade: 1) registro da avaliação da função ventricular, 2) taxa de prescrição de inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor de angiotensina II (IECA/BRA), 3) orientação para cessação do tabagismo e 4) registro das orientações de alta hospitalar. Contudo, a disponibilidade de diretrizes assistenciais não garante que o processo de atendimento da IC seja padronizado entre as instituições. Além disso, pouco se sabe sobre a adesão das instituições às diretrizes assistenciais e sobre a variação entre as instituições nos indicadores de qualidade que refletem o grau de adesão a estas diretrizes.3 A implantação de um protocolo assistencial é uma alternativa para aumentar a adesão aos indicadores de qualidade em IC. Entretanto, o impacto real da implantação de um protocolo sobre práticas assistenciais através de análise de indicadores de qualidade ainda não está claramente estabelecido.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi comparar a adesão à taxa de prescrição de IECA/BRA e betabloqueador na alta hospitalar entre um hospital que utiliza gerenciamento de casos para supervisionar a implementação de um protocolo assistencial, hospital com protocolo assistencial (HPA) e outro que utiliza diretrizes de tratamento, hospital com diretrizes de tratamento (HDT), ambos localizados na cidade de São Paulo, Brasil.

 Métodos

Este estudo observacional e prospectivo comparou as taxas de prescrição de IECA/BRA e betabloqueador na alta hospitalar de pacientes internados por IC entre dois hospitais brasileiros, um com gerenciamento de cuidados por implementação de protocolo assistencial (HPA), e outro que utiliza apenas diretrizes assistenciais (HDT), ambos localizados na cidade de São Paulo, Brasil.

Hospitais

O HDT é um hospital público, universitário, de alta complexidade, especializado em cardiologia, pneumologia e cirurgias cardíacas e torácicas. Aproximadamente 80% dos atendimentos no HDT são financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Este hospital se destaca por ser um grande centro de ensino e pesquisa, além de um polo de atendimento que abrange desde a prevenção até o tratamento de doenças. O hospital dispõe de 629 leitos distribuídos em sete unidades de internação e seis unidades de terapia intensiva (UTI). Além disso, conta com laboratórios de pesquisa e uma área de diagnóstico de alta complexidade. Neste hospital são realizados anualmente em média 260 mil consultas médicas, 13 mil internações, 5 mil cirurgias, 2 milhões de exames de análises clínicas e 330 mil exames de diagnóstico de alta complexidade.5

O HPA é um hospital geral, privado, sem fins lucrativos, com ênfase no tratamento de doenças de alta complexidade e que incorpora todas as dimensões de atendimento à saúde, como promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Este hospital atende diversas especialidades, incluindo cardiologia, e dispõe de 647 leitos distribuídos em unidades de internação, unidades semi-intensiva geral e coronária, e UTI. Em 2013 foram realizados no hospital 36.857 procedimentos cirúrgicos, 50.311 internações e 5.413.834 exames diagnósticos.

Em 2006, o HPA implementou um protocolo assistencial de IC com gerenciamento de casos realizado por uma enfermeira. O protocolo é baseado em diretrizes assistenciais e informações baseadas em evidências e visa padronizar o atendimento de pacientes com IC.

O gerenciamento de casos tem como principal objetivo analisar os indicadores de qualidade através do acompanhamento dos pacientes incluídos no protocolo desde a admissão até a alta hospitalar. Para essa avaliação, os dados pertinentes à IC são coletados dos prontuários e organizados em um banco de dados para análise e preparo de relatórios.

 População

Analisamos 1.052 pacientes admitidos consecutivamente com diagnóstico principal de IC classe funcional III/IV pela New York Heart Association (NYHA) e com disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] menor ou igual a 45%), no período de 1°. de agosto de 2006 a 31 de dezembro de 2008. Destes pacientes, 671 (64%) haviam sido atendidos no HPA e 381 (36%) no HDT.

A busca das informações no HPA era realizada em tempo real e ações eram então implementadas de acordo com a adesão ao protocolo assistencial. Os seguintes critérios de inclusão que haviam sido definidos para o protocolo assistencial do HPA haviam sido também aplicados no HDT para coleta de dados e foram consequentemente válidos para o presente estudo:

Idade ≥18 anos;

Presença de disfunção ventricular sistólica documentada (FEVE ≤ 45% ou descrição de disfunção sistólica moderada a grave em prontuário).

Além dos critérios acima, o paciente deveria apresentar como motivo da internação uma das seguintes características diagnósticas:

IC aguda (síndrome clínica de IC sem diagnóstico prévio);

IC crônica descompensada (hospitalização por exacerbação aguda ou gradual de sinais e sintomas em pacientes com diagnóstico prévio de IC) ou refratária (baixo débito cardíaco crônico, com ou sem sinais de congestão);

Choque cardiogênico;

Edema agudo de pulmão.

Para a análise do indicador taxa de prescrição de IECA/BRA na alta hospitalar, consideramos como elegíveis, de acordo com os critérios da JCI,6 os pacientes:

Que receberam alta hospitalar com menos de 120 dias de internação;

Com valor de FEVE < 40%;

Admitidos diretamente nos hospitais (sem transferências);

Sem descrição em prontuário de cuidados paliativos;

Com alta a pedido;

Sem registro em prontuário de intolerância medicamentosa.

Para a análise do indicador prescrição de betabloqueador na alta hospitalar, consideramos elegíveis os pacientes que não possuíam contraindicação medicamentosa, de acordo com as diretrizes.7

Indicadores de qualidade

Os indicadores selecionados para comparação entre os hospitais foram a taxa de prescrição de betabloqueador e a taxa de prescrição de IECA/BRA, ambas analisadas na alta hospitalar. Informações sobre as taxas de prescrição das medicações foram coletadas de registros em prontuário médico e prescrição médica registrados nas 24 horas anteriores à alta hospitalar do paciente.

A fórmula para o cálculo da taxa de prescrição dos indicadores foi a razão entre o número de pacientes com IC elegíveis para receber a medicação e que efetivamente a receberam sobre o número total de pacientes elegíveis para receber a medicação, multiplicado por 100.

 Desfecho clínico

Os dados referentes à mortalidade intra-hospitalar foram coletados de ambos os hospitais e considerados na análise.

 Análise estatística

Variáveis numéricas foram apresentadas como média e desvio-padrão, ou mediana e variação interquartil. Para comparação, utilizamos os testes t de Student ou Mann-Whitney, quando apropriado.

As variáveis categóricas foram apresentadas como frequência absoluta e relativa e analisadas com o teste do qui-quadrado.

Para testar a associação das variáveis com a taxa de prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar, utilizamos um modelo de regressão logística ajustado para tipo de hospital, sexo, idade, presença de marca-passo definitivo e cardiodesfibrilador implantável, função de ventrículo esquerdo, creatinina, frequência cardíaca, pressão arterial e histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular cerebral, diabetes e hipotireoidismo.

Para testar a associação das variáveis com a mortalidade intra-hospitalar utilizamos um modelo de regressão logística ajustado para o tipo de hospital, sexo, idade, presença de marca-passo definitivo, etiologia da IC, pressão arterial, frequência cardíaca, função de ventrículo esquerdo, creatinina, presença de anemia e histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular cerebral, diabetes, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica. Todos os testes foram bicaudais e o critério para significância estatística foi de p < 0,05. Todas as análises foram realizadas com o programa de estatística SPSS, na versão 20.0.

 Resultados

Os pacientes do HDT em relação aos do HPA eram mais jovens e apresentavam mais comorbidades. A Tabela 1 mostra as características clínicas dos pacientes em ambos os hospitais. A Figura 1 compara as prevalência das diferentes etiologias entre os hospitais. As etiologias predominantes foram a isquêmica (73%) no HPA e isquêmica, chagásica e hipertensiva no HDT.

Características clinicas basais dos pacientes em ambos os hospitais
Característica HPA (n = 671) HDT (n = 381) p
Idade, anos 74,6 ± 12,1 63,7 ± 14,3 0,001
Sexo masculino, n(%) 476(71) 262(69) 0,459
PAS, mmHg 126,2 ± 25,0 110,9 ± 10,0 0,001
PAD, mmHg 74,8 ± 16,3 70,2 ± 17,8 0,001
FC, bpm 84,1 ± 20,6 87,0 ± 13,0 0,01
FEVE, % 32,0 ± 7,7 28,0 ± 8,6 0,001
Creatinina, mg/dL 1,5 ± 1,1 1,9 ± 1,3 0,001
DPOC, n(%) 50(7) 39(10) 0,119
AVC prévio, n(%) 84(12) 45(12) 0,737
Diabetes, n(%) 237(35) 169(44) 0,004
IRC, n(%) 851(12) 121(32) < 0,001
Marca-passo definitivo, n(%) 159(24) 56(15) < 0,001
Hipotireoidismo, n(%) 115(17) 121(32) < 0,001

HDT hospital que segue diretrizes de tratamento; HPA: hospital com protocolo assistencial e gerenciamento de cuidados; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca (em batimentos por minuto); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRC: insuficiência renal crônica.

Comparação das etiologias da insuficiência cardíaca em pacientes do HPA e HDT p < 0,001 para a comparação das frequências das etiologias de acordo com os hospitais.

Indicadores de qualidade

Na comparação entre as instituições não houve diferença na taxa de prescrição de betabloqueador na alta hospitalar: HPA = 373/537 (69%) e HDT = 170/246 (69%, p = 0,458). Não houve diferença também na taxa de prescrição de IECA/BRA na alta hospitalar: HPA = 213/257 (83%) e HDT = 141/163 (86%, p = 0,162).

No modelo ajustado de regressão logística, observamos que em ambas as instituições quanto maior era a idade do paciente, menor a sua chance de receber a prescrição de betabloqueador na alta hospitalar (Tabela 2). Por outro lado, FEVE menor e frequência cardíaca maior estiveram associados a uma maior chance de receber a prescrição (Tabela 2).

Análises de regressão logística univariada e multivariada testando a associação de diferentes variáveis com a prescrição de betabloqueador na alta hospitalar
Variável Análise Univariada Análise Multivariada
OR IC (95%) p OR IC (95%) p
Sexo Masculino 1,32 (0,95 - 1,83) 0,095 1,19 (0,84 - 1,67) 0,328
DPOC 0,82 (0,44 -1,53) 0,531
AVC 0,91 (0,58 - 1,42) 0,689
DM 1,06 (0,78 - 1,45) 0,729
Hipotireoidismo 0,94 (0,65 - 1,35) 0,756
Marca-passo 0,94 (0,65 - 1,36) 0,741
CDI 0,81 (0,42 - 1,58) 0,540
HPA 1,02 (0,74 - 1,41) 0,920 1,37 (0,96 - 1,97) 0,087
Idade, anos 0,98 (0,96 - 0,99) 0,001 0,98 (0,97 - 0,99) 0,002
PAS, mmHg 1,00 (0,99 - 1,01) 0,974
PAD, mmHg 1,01 (0,99 - 1,01) 0,340
FC, bpm 1,010 (1,00 - 1,01) 0,024 1,01 (1,00 - 1,02) 0,041
FEVE, % 0,97 (0,95 - 0,99) 0,011 0,98 (0,96 - 1,00) 0,023
Creatinina, mg/dL 1,07 (0,92 - 1,23) 0,351

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; CDI: cardiodesfibrilador implantável; HPA: hospital que utiliza gerenciamento de cuidados; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca (em batimentos por minuto); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Em relação à prescrição de IECA/BRA na alta hospitalar, a presença de marca-passo e menor FEVE mostraram associação com uma chance maior de prescrição de IECA/BRA (Tabela 3). Por outro lado, a ocorrência de hipotireoidismo esteve associada a uma chance menor de prescrição de uma destas medicações (Tabela 3).

Análises de regressão logística univariada e multivariada testando a associação de diferentes variáveis com o uso de IECA/BRA na alta hospitalar
Variável Análise Univariada Análise Multivariada
OR IC (95%) p OR IC (95%) p
Sexo Masculino 1,08 (0,61 - 1,91) 0,783
DPOC 3,08 (0,72 - 13,19) 0,111 3,36 (0,74 - 15,26) 0,117
AVC 0,87 (0,414 - 1,82) 0,706
DM 1,77 (0,92 - 3,39) 0,082 1,54 (0,77 - 3,08) 0,225
Hipotireoidismo 2,30 (1,00 - 5,25) 0,042 2,66 (1,09 - 6,47) 0,031
Marca-passo 0,34 (0,19 - 0,61) < 0,001 0,37 (0,20 - 0,70) 0,002
CDI 0,71 (0,25 - 1,96) 0,564*
HPA 0,74 (0,42 - 1,30) 0,289 1,05 (0,54 - 2,02) 0,893
Idade, anos 0,99 (0,42 - 1,30) 0,323
PAS, mmHg 1,01 (0,42 - 1,30) 0,159 1,01 (0,99 - 1,03) 0,23
PAD, mmHg 1,01 (0,42 - 1,30) 0,128 1,00 (0,97 - 1,02) 0,711
FC, bpm 1,03 (0,42 - 1,30) 0,002 1,02 (1,00 - 1,04) 0,082
FEVE, % 0,95 (0,42 - 1,30) 0,012 0,94 (0,90 - 0,99) 0,019
Creatinina, mg/dL 0,38 (0,42 - 1,30) 0,008 0,49 (0,22 - 1,06) 0,068

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; CDI: cardiodesfibrilador implantável; HPA: hospital que utiliza gerenciamento de cuidados; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca (em batimentos por minuto); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

 Mortalidade intra-hospitalar

A taxa de mortalidade intra-hospitalar no HPA foi de 16,5% (n = 106/381) e no HDT de 27,8% (n = 111/671, p < 0,001). No modelo de regressão logística ajustada, a implementação de um protocolo assistencial associou-se de forma independente a uma menor taxa de mortalidade (odds ratio = 2,94, intervalo de confiança de 95% = 1,92 - 4,55, p = 0,001; Tabela 4).

Análises de regressão logística univariada e multivariada testando a associação de diferentes variáveis com a mortalidade intra-hospitalar
Variável Análise Univariada Análise Multivariada
OR IC (95%) p OR IC (95%) p
HDT 4,23 (2,97 - 6,03) < 0,001 2,94 (1,92 - 4,55) < 0,001
Idade, anos 0,99 (0,98 - 1,00) 0,073 1,02 (1,01 - 1,03) 0,004
Sexo masculino 0,94 (0,66 - 1,36) 0,759
IC isquêmica 0,80 (0,57 - 1,12) 0,96 (0,64 - 1,42)
PAS, mmHg 0,97 (0,96 - 0,97) < 0,001 0,98 (0,97 - 0,98) < 0,001
PAD, mmHg 0,96 (0,95 - 0,97) < 0,001 0,99 (0,97 - 1,00) 0,117
FC, bpm 1,01 (1,00 - 1,02) 0,020 1,02 (1,00 - 1,02) 0,002
FEVE, % 0,95 (0,93 - 0,97) < 0,001 0,97 (0,95 - 0,99) 0,028
Creatinina, mg/dL 1,30 (1,16 - 1,46) < 0,001 1,21 (1,06 - 1,38) 0,004
DPOC 1,80 (1,07 - 3,03) 0,025 1,84 (1,02 - 3,34) 0,043
AVC 0,75 (0,43 - 1,31) 0,314
Diabetes 1,37 (0,98 - 1,92) 0,066 1,24 (0,84 - 1,82) 0,274
IRC 2,52 (1,74 - 3,64) < 0,001
Hipotireoidismo 1,63 (1,12 - 2,36) 0,01 1,35 (0,88 - 2,06) 0,164
Anemia 1,34 (0,68 - 2,62) 0,392
Marca-passo definitivo 0,71 (0,45 - 1,11) 0,134 0,66 (0,40 - 1,10) 0,112

HDT hospital que segue diretrizes de tratamento; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca (em batimentos por minuto); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC: acidente vascular cerebral; IRC: insuficiência renal crônica.

 Discussão

Os principais achados deste estudo foram: 1) as taxas de prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar foram semelhantes em ambas as instituições e 2) a mortalidade intra-hospitalar foi menor no HPA.

A implementação do protocolo por meio de gerenciamento de casos no HPA trouxe um desafio profissional à enfermeira responsável pelo gerenciamento devido ao corpo clínico aberto da instituição. Porém, as habilidades requeridas da gerenciadora, como avaliação, planejamento, implementação, coordenação e monitoramento das opções terapêuticas, aprimoraram-se ao longo do tempo conforme descrito em publicações prévias.8,9

O protocolo assistencial instituído no HPA ainda não atingiu a fase de maturação, o que pode explicar as taxas semelhantes de prescrição de IECA/BRA e betabloqueador na alta hospitalar em ambos os hospitais. Makdisse et al.10 apontaram que a implementação de um protocolo assistencial passa por fases distintas de desenvolvimento: pré-implementação (em torno de 2 anos), maturação (em torno de 3 anos) e estabelecimento do protocolo (a partir de 5 anos da implementação). Nestas fases, a aderência aos indicadores de qualidade tende a melhorar com o tempo através de abordagens constantes e ações diretas de reforço do protocolo.10 De fato, o alcance do período de estabelecimento de um protocolo parece ser um fator importante para aumentar a adesão às medicações. Conforme demonstrado pelo estudo ADHERE, após análise de mais de 280 milhões de dados de pacientes registrados no Medicare and Medicaid Services, houve um aumento ao longo do tempo no emprego de medicações orais para tratamento da IC, como o uso de betabloqueadores.11

O período de coleta de dados do presente estudo foi de 3 anos. Esse curto período dificulta a comparação dos resultados obtidos em anos consecutivos em uma mesma instituição, mas é suficiente para comparar duas instituições. Apesar das organizações de acreditação hospitalar não considerarem a prescrição do betabloqueador um indicador de qualidade padrão-ouro, há evidências de que o uso de betabloqueadores após a alta hospitalar associado ou não a IECA/BRA diminui as taxas de mortalidade e reinternação entre 60 a 90 dias após a alta.12,13 Em pacientes idosos, esta medida diminui as taxas de mortalidade e reinternação por qualquer causa durante 4 anos de seguimento.14,15 Além disso, o estudo Carvedilol ACE-Inhibitor Remodeling Mild CHF EvaluatioN (CARMEN), realizado em 67 centros em 13 países europeus, também apontou que o uso do betabloqueador associado ao IECA, produziu efeitos mais favoráveis na reversão do remodelamento do ventrículo esquerdo. O estudo CARMEN também mostrou que o uso destas medicações contribui valiosamente para a condição clínica e expectativa de vida do paciente.13

Nós selecionamos a prescrição de IECA/BRA na alta hospitalar como um indicador de qualidade, já que estas medicações foram consagradas pelas diretrizes assistenciais e selecionadas por agências de acreditação como a JCI devido a evidências científicas robustas de que reduzem a mortalidade em pacientes com IC.16-18

Ambas as instituições analisadas, independente de possuírem ou não um protocolo, seguem condutas preconizadas pelas melhores evidências científicas disponíveis. Pelo fato do HDT ser vinculado a uma universidade, as condutas tomadas dentro da instituição são baseadas em diretrizes e decisões acadêmicas. No caso do HPA, a profissional responsável pelo gerenciamento de casos realiza uma abordagem sinérgica para padronizar a prática baseada nas diretrizes. Outra questão que pode ser levantada é a possibilidade de que parte do corpo clínico possa ser o mesmo em ambas as instituições, o que justificaria condutas semelhantes nos dois hospitais. Embora não tenhamos os dados sobre o corpo clínico do HDT, especulamos que este fato possa ter contribuído em parte com os achados semelhantes. Apesar de termos encontrado taxas semelhantes de adesão às medicações entre os hospitais, esperamos que este estudo possa ser utilizado como um recurso para avaliar a implementação de diretrizes na prática clínica. Como outros estudos prévios, esperamos que este também traga insights para profissionais que avaliam a qualidade do tratamento de doenças cardiovasculares.10,19-21

Podemos inferir que o HPA se beneficiou do protocolo, pois o gerenciamento aumentou as chances de identificação dos motivos pelos quais as medicações não foram prescritas. Além disso, a taxa de prescrição de IECA/BRA poderia ter sido mais baixa na ausência do protocolo.14,17,22

A diferença na taxa de mortalidade intra-hospitalar entre as instituições não pode ser atribuída apenas à implementação do protocolo no HPA, mas também às diferentes características clínicas dos pacientes em ambas as instituições. Embora os pacientes no HDT fossem mais jovens e apresentassem a doença em estágios mais avançados, este grupo também apresentou mais pacientes com hipotensão e síndrome cardiorrenal. O modelo de regressão logística utilizado no estudo não foi sensível a ponto de capturar a característica distinta entre as populações e nem de minimizar o impacto do resultado na taxa de mortalidade entre as instituições, portanto esta análise deveria ter sido mais acurada para produzir um resultado mais preciso.

Em uma outra análise nós discutiremos com mais profundidade os inúmeros benefícios e efeitos adversos da terapêutica medicamentosa intra-hospitalar e seu impacto nos desfechos a longo prazo.

 Conclusão

Não houve diferença nas taxas de prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar entre as instituições. Houve menor mortalidade intra-hospitalar no HPA. A diferença na mortalidade pode ser atribuída às características clínicas distintas dos pacientes em ambos os hospitais.

 Agradecimentos

Agradecemos ambas as instituições pela disponibilização dos dados.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Alessandra da Graça Corrêa pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP.