The main advantages of CABG with the left internal mammary artery (LIMA) have been well established since the 80s and can be enumerated as follows.
Increased long-term patency, undoubtedly demonstrated;
Atherosclerosis resistance based on the endothelial production of nitric oxide and prostacyclin;
Contrary to the venous bypass, it has been used not only for pedicle grafts as well as for free grafts;
Improved clinical outcomes (various studies have shown the influence of LIMA graft on the recurrence of angina, nonfatal myocardial infarction, and favorable survival, and;
Less need for reoperations (a 2-fold lower incidence of reoperations has shown in patients without LIMA graft compared to the left anterior descending coronary artery (LAD).
It has been well established that coronary venous grafts in arteries with moderate atherosclerotic lesions (<70%) had early occlusion mainly due to flow competition with the native coronary circulation. Otherwise, to graft a moderately stenosed coronary vessel with LIMA remains debatable, keeping the question by Hayward and colleagues open: "Should all moderate coronary lesions be grafted during primary coronary bypass surgery?".
Doubts about the quality of LIMA flow began to fade in the late 1970s. However, in the 1980s, numerous studies demonstrated the ability to LIMA to dilate or decrease its diameter according to the myocardial needs, demonstrating the dynamic nature of its luminal diameter.
Excluding surgical problems (damage during harvesting and mobilization, spasm, inflammation, or a steal phenomenon arising from a large undivided proximal LIMA branches), LIMA graft failure in coronary artery bypass grafting (CABG) is mostly considered to be a result of competitive flow (CF) from the native coronary artery, limiting future revascularization options particularly in young patients.
As time goes by, the controversies remain "alive", emphasizing that experimental studies, concerning the "prophylactic" use of LIMA grafts for moderate coronary obstructions, demonstrate and keep controversial results. Results from acute experiments have indicated that competitive flow from a fully patent native artery did not abolish LIMA graft flow. The chronic experiments results demonstrate that even after 2 months of maximal chronic flow competition from a fully patent native artery, LIMA graft flow was maintained above
The concept of "prophylactic" grafting is an interesting one. It is particularly appealing in those patients with concomitant severe medical illnesses in whom coronary bypass reoperation procedures would pose a considerable risk. In these patients, grafting minimally diseased vessels that have the potential to become hemodynamically significant with time might be a reasonable option, which might afford the patient a longer disease-free interval. Twenty years ago Lust and colleagues wrote that in the future, with more data, prophylactic grafting might be considered, but at that time, they did not believe in making that statement.
The decision to graft or leave a moderately stenosed vessel during a cardiac surgical procedure depends on some calculations by the surgeon. In clinical practice, the balance of these estimations of the future of both the lesion and any graft placed to that territory must be weighed against other surgical considerations, such as the availability of conduit, the number of grafts, and other operative procedures needed, such as valvular or aortic repair. Faced with a moderate lesion, the surgeon might commonly choose between leaving it alone or placing a saphenous vein bypass. The greater risk of progression of left-sided moderate lesions and high graft patency rates when bypassed, suggests that the balance of clinical judgment lies in favor of grafting moderate left-sided lesions. Data from postoperative angiography in predominantly asymptomatic patients receiving contemporary secondary prevention therapies suggests that bypass grafting best treats moderate lesions in the left coronary system during multivessel revascularization. However, right-sided lesions may reasonably be left alone because they are unlikely to progress and are not likely to require subsequent revascularization. These data may assist coronary surgeons in a joint clinical dilemma.
The internal mammary graft is a physiologically active conduit that is dependent on flow dynamics. One emblematic reported case evidenced that competitive flow through the nonobstructive native LAD in combination with an impedance of flow through the LIMA due to a severe lesion in the LAD distal to the anastomosis led to a functionally occluded LIMA. When the obstruction in the proximal LAD progressed, and the distal obstruction was successfully angioplastied, the LIMA flow dynamics improved, allowing for its dilatation and restoration of patency. Therefore, an angiographically occluded internal mammary graft may be only functionally occluded and reversible even when the occlusion is demonstrated several days apart.
The association between competitive flow and hemodynamics, as a kind of consensus, is still unclear. There is scarce literature focusing experimentally or clinically on this area. About supplemental vein grafting for LIMA hypoperfusion, an experimental study in dogs compared LIMA flow in different settings. The results showed that the vein graft placed distally or proximally limits LIMA flow and LIMA contribution to distal perfusion both in the resting heart and during the increased myocardial oxygen demand.
Even though the overall patency rate of IMA grafts is high, the present data indicate that the long-term patency rate of IMA grafts is low when the recipient's vessel is only moderately stenosed. Basically, these findings imply the decision to use an IMA should be carefully considered in light of the hemodynamic severity of the stenosis in the recipient's vessel. This might avoid the inappropriate use of an IMA as a graft to a recipient artery that does not need to be revascularized.
In conclusion, LIMA has the capacity of flow adaptation according to the myocardial metabolic necessities. Also, it has a "hibernating" capacity, protecting against coronary artery disease. Therefore, all moderate coronary lesions should be LIMA grafted during primary coronary bypass surgery.
In the editorial “Prophylactic Left Internal Mammary Artery Graft In Mildly-Stenosed Coronary Lesions. Still An Open Discussion”, adjust the name of author André Schmidit to André Schmidt.
As principais vantagens da revascularização do miocárdio com artéria mamária interna esquerda (AMIE) têm sido bem estabelecidas desde os anos 80 e podem ser enumeradas como se segue.
Aumento da patência a longo prazo, indubitavelmente demonstrado;
Resistência à aterosclerose baseada na produção endotelial de óxido nítrico e prostaciclina;
Diferente da ponte venosa, tem sido usado não apenas em enxertos de pedículo, mas também em enxertos livres;
Melhores resultados clínicos (vários estudos têm demonstrado a influência do enxerto da AMIE sobre a recorrência de angina, infarto do miocárdio não fatal e sobrevivência favorável, e;
Menor necessidade de reoperações (uma incidência 2 vezes menor de reoperações tem sido demonstrada em pacientes sem enxertos de AMIE em comparação com a artéria descendente anterior (ADA).
Tem sido bem estabelecido que enxertos venosos coronarianos em vasos com lesões ateroscleróticas moderadas (<70%) tiveram oclusão precoce principalmente por competitividade de fluxo com a circulação coronária nativa. Por outro lado, enxertar um vaso coronário moderadamente estenosado utilizando a AMIE permanece discutível, mantendo-se em aberto a pergunta de Hayward e colegas: "Todas as lesões coronárias moderadas devem ser enxertadas durante a cirurgia principal de ponte coronária?".
Dúvidas sobre a qualidade do fluxo da AMIE começaram a desaparecer no final dos anos 70. No entanto, na década de 80, vários estudos demonstraram a capacidade da AMIE em dilatar ou diminuir o seu diâmetro de acordo com as necessidades do miocárdio, demonstrando a natureza dinâmica do seu diâmetro luminal.
Excluindo-se problemas cirúrgicos (danos durante a colheita e mobilização, espasmo, inflamação, ou fenômeno de roubo coronário decorrente de grandes ramos proximais indivisos da AMIE), a falência do enxerto da AMIE em cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é principalmente considerada um resultado da competitividade de fluxo (CF) da artéria coronária nativa, limitando as opções de revascularização posteriores, particularmente em pacientes jovens.
Com o passar do tempo, as controvérsias permanecem "vivas", enfatizando-se que estudos experimentais, a respeito do uso "profilático" de enxertos da AMIE para obstruções coronarianas moderadas, demonstram e mantém os resultados controversos. Os resultados de experiências agudas indicaram que a competitividade de fluxo de uma artéria nativa totalmente patente não aboliu o fluxo do enxerto de AMIE. Os resultados de experimentos crônicos demonstram que, mesmo após dois meses de competitividade de fluxo crônica máxima de uma artéria nativa totalmente patente, o fluxo do enxerto da AMIE foi mantido acima dos níveis
A patência do enxerto da AMIE diminui à medida que a competitividade de fluxo da artéria coronária aumenta. No entanto, o efeito da competitividade de fluxo na patência da AMIE enxerto é leve e nenhum grau de estenose coronária proximal levou ao declínio da patência da AMIE. Esse achado sugere que AMIE não deve ser evitada na revascularização de artérias coronárias com graus moderados de estenose.
O conceito de enxerto "profilático" é interessante. Ele é particularmente atraente naqueles pacientes com doenças graves concomitantes, em quem procedimentos de reoperação de revascularização do miocárdio representam um risco considerável. Nesses pacientes, o enxerto em vasos minimamente doentes que têm o potencial para tornar-se hemodinamicamente significantes com o tempo pode ser uma opção razoável, o que pode dar ao paciente um intervalo livre de doença mais longo. Vinte anos atrás Lust e colegas escreveram que, no futuro, com mais dados, o enxerto profilático pode ser considerado, mas que naquele momento, eles não acreditavam em fazer tal afirmação.
A decisão de utilizar um enxerto ou deixar um vaso moderadamente estenosado durante um procedimento cirúrgico cardíaco depende de alguns cálculos do cirurgião. Na prática clínica, o saldo dessas estimativas relativas ao futuro tanto da lesão e de qualquer enxerto colocado nesse território deve ser pesado contra outras considerações cirúrgicas, tais como a disponibilidade de canal, o número de enxertos e outros procedimentos operatórios necessários, tais como reparo aórtico ou valvar. Diante de uma lesão moderada, o cirurgião pode comumente escolher entre deixá-la em paz ou colocar uma ponte de safena.
O maior risco de progressão das lesões moderadas do lado esquerdo e as altas taxas de patência do enxerto quando a cirurgia de revascularização é realizada, sugerem que o equilíbrio do julgamento clínico pende a favor do enxerto em lesões moderadas do lado esquerdo. Dados de angiografia pós-operatória em pacientes predominantemente assintomáticos que receberam terapias de prevenção secundária contemporâneas sugere que a cirurgia de revascularização apresenta melhores resultados em lesões moderadas no sistema de coronária esquerda durante a revascularização multiarterial. No entanto, lesões do lado direito podem razoavelmente serem deixadas em paz, porque têm pouca probabilidade de progressão e de exigir revascularização subsequente. Esses dados podem ajudar os cirurgiões coronários em um dilema clínico conjunto.
O enxerto de artéria mamária interna é um canal fisiologicamente ativo dependente de dinâmica de fluxo. Um caso emblemático relatado mostrou que a competitividade de fluxo através da ADA nativa não-obstruída em combinação com uma impedância de fluxo através da AMIE devido a uma lesão grave na ADA distal à anastomose levou a uma AMIE funcionalmente obstruída. Quando a obstrução na ADA proximal progrediu, e a obstrução distal foi submetida à angioplastia com sucesso, a dinâmica de fluxo da AMIE melhorou, permitindo sua dilatação e restauração da patência. Portanto, um enxerto de artéria mamária interna angiograficamente obstruído pode estar apenas funcionalmente ocluído e ser reversível, mesmo quando a obstrução é demonstrada com vários dias de intervalo.
A associação entre o fluxo competitivo e a hemodinâmica, como uma espécie de consenso, ainda é incerta. Há escassa literatura concentrando-se experimentalmente ou clinicamente nesta área. A respeito do enxerto venoso suplementar para hipoperfusão da AMIE, um estudo experimental em cães comparou o fluxo da AMIE em diferentes contextos. Os resultados mostraram que o enxerto venoso colocado em região distal ou proximal limita o fluxo da AMIE e sua contribuição para perfusão distal tanto no coração em repouso quanto durante o aumento da demanda de oxigênio no miocárdio.
Clinicamente, Kawamura et al.
Embora a taxa de patência global dos enxertos da AMIE seja elevada, os dados presentes indicam que a taxa de patência a longo prazo dos enxertos da AMIE é baixa, quando a estenose na artéria do receptor for apenas moderada. Basicamente, esses resultados sugerem que a decisão de usar a AMIE deve ser cuidadosamente considerada, à luz da gravidade hemodinâmica da estenose na artéria do receptor. Isso pode evitar o uso indevido de uma AMIE como enxerto em uma artéria receptora que não precisa ser revascularizada.
Em conclusão, a AMIE tem a capacidade de adaptação do fluxo de acordo com as necessidades metabólicas do miocárdio. Além disso, tem a capacidade de "hibernação", protegendo contra a doença arterial coronariana. Portanto, todas as lesões coronárias moderadas deveriam receber o enxerto da AMIE durante a cirurgia de revascularização coronária principal
No editorial “Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta”, corrigir o nome do autor André Schmidit para André Schmidt.