Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC bQQPJGcMK9LNhnKQx7Shs7f S0066-782X2016000200162 10.5935/abc.20160017 Viewpoint The Fontan Operation is Not the End of the Road Caneo Luiz Fernando 1 Neirotti Rodolfo A. 2 Turquetto Aida Luiza Ribeiro 1 Jatene Marcelo Biscegli 1 USP FM Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP - InCor - HCFMUSP - São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Michigan State University USA Clinical Professor of Surgery and Pediatrics, Emeritus - Michigan State University - USA Michigan State University Mailing Address: Luiz Fernando Caneo , Instituto do Coração - HC - FMUSP. Av Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 - 2º andar - sala 5. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail:caneo@mac.com

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Caneo LF, Neirotti RA, Turquetto ALR; Acquisition of data: Caneo LF, Turquetto ALR; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Caneo LF, Neirotti RA, Turquetto ALR, Jatene MB.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 02 2016 106 2 162 165 13 09 2015 14 11 2015 14 11 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Heart Defects, Congenital/physiopathology Heart Defects, Congenital/surgery Fontan Procedure/trends Ventricular Function

The purpose of this essay is to increase the awareness on what patients, families and those involved in the treatment and follow-up can face in the long run regarding the survivors of the Fontan operation (FO) and to provide some clues to diminish the deleterious effects of the single ventricle (SV) physiology. Although a significant number of patients survive and are initially asymptomatic, most probably due to adaptation to their limitations, an active approach without being pessimistic is needed in order to prevent problems and thereby improve the long-term prognosis of these patients.

When William Harvey described the circulation he stated: "Those who believe that one ventricle can drive blood full of spirit into the body and the lungs likewise, are heretics. They forget that nature, being divine, never gave a heart to any where there was no need." When Fontan and Baudet published their procedure they advised us that "this procedure is not an anatomical correction, which would require the creation of a right ventricle, but a way of physiological pulmonary blood flow restoration, with suppression of right and left blood flow mixing".1 They also described the "Ten commandments", a list of precise recommendations regarding the indications for surgery.2 Some of the problems that we see today are the result of not following their guidelines. Although they clearly defined the main purpose of this procedure, they could not anticipate the long-term implications of this improvement.

More than forty years later, we are witnessing the consequences of not having a sub-pulmonary ventricle. Although clinical experience shows that to survive we do not need a pumping chamber to drive blood into the lungs, the non-pulsatile flow of both vena cava directly connected to the pulmonary circulation results in the following unintended consequences: 1) elevated central venous pressure, and 2)suboptimal cardiac output, relative to the normal two-ventricle state due to: a) impaired chronotropic response to exercise; b) decreased capability to transport a normal blood volume across the pulmonary vascular bed, resulting in reduced ventricular filling and low stroke volume; c) inability to adequately increase stroke volume during periods of increased demand; and, d) elevated systemic vascular resistance with deprived tissue perfusion and anaerobic metabolism.

Are we changing the natural history of the SV physiology?

Presently, this operation is the gold standard destination for patients with SV physiology. Along the years, techniques and strategies have evolved from the original right atrium to pulmonary artery connection to the lateral tunnel and the extra-cardiac conduit, including staged procedures and fenestrations. Better results with this operation have been assigned to these technical modifications. There are many data showing excellent early and long-term outcome with good survival rate.3-8 However, despite the remarkable improvements in quality of life and prognosis of patients treated by the FO, there is a decreased exercise capacity and a suboptimal ventricular performance, subsequent to the reduced preload of the functional SV. In addition, these patients often develop scoliosis, kyphosis, have small lungs and consequently a restrictive pulmonary pattern due to previous thoracic surgical procedures. Altogether, it affects different subsystems with a negative impact on functional status, quality of life and the long-term transplant-free survival ratio. Multiple studies assessing the results of the FO demonstrated a decrease in survival with a continuous attrition 15 years after the procedure, regardless of the surgical type of cavopulmonary connection.9 In a recent single-institutional study, the actuarial freedom from death or transplantation was 87%, 83%, and 70% at 15, 20, and 25 years respectively after surgery. In this group, death was sudden and unexplained in 9%, thromboembolic in 8%, and heart failure-related in 7%.10 In another study assessing morphologically left SV, actuarial survival was 73% at 15 years. Atrial arrhythmias were present in 57%, protein-losing enteropathy in 9%, and thromboembolic events in 6%. In other words, odds are 1 out of 4 that a child after FO will be dead by the time he or she reaches their late 20s.11 In a large multi-center cohort, the Pediatric Heart Network (PHN) reviewed 546 children that were on average 11.9 years of age at the time of the study and 8.5 years after the FO. Stroke or thromboembolism was seen in 8% of the patients, exercise performance was abnormal and peak oxygen consumption was only 65% of the predicted for age and gender in a relatively young group.12 Adolescents ("older" patients) fared worse than the younger children, suggesting a time-related decrement in functionality.13 In another PHN study, parent-reported patient morbidities included deficits in vision in 33%, speech in 27%, and hearing in 7%, as well as problems with attention in 46%, learning in 43%, development in 24%, behavior in 23%, anxiety in 17%, and depression in 8%.14

In our center, Turquetto et al.15 recently reported suboptimal cardiac function, diminished lung volumes and capacities, as well as reduced respiratory muscle strength in asymptomatic patients - the so-called "perfect Fontan".15,16 These are important components of a complex system in which performance and outcomes depend on intricate dynamic interactions that could explain the deficiencies found in the late postoperative period. In other words, despite the low early mortality, when we assess long-term morbidities, the number of patients that are free from problems is low. These findings cannot be ignored, and certainly do not reflect a successful management strategy for patients with single-ventricle physiology.

In summary, despite the good early results, long-term survivors could experience some of the following complications:

Arrhythmias

Thromboembolism

Delayed somatic growth

Deferred pubertal development

Protein losing enteropathy (PLE)

Plastic bronchitis (PB)

Exercise intolerance

Liver fibrosis

Renal dysfunction

Venous insufficiency

The above mentioned issues justify a regular and careful follow-up of these patients every three to four-year intervals, with major testing at 10 years after FO. The health status of children and adolescents after FO is suboptimal and the management of the late complications represents a significant challenge. If possible, every patient should have serial echocardiogram studies, cardiopulmonary test, abdominal ultrasound, whole body dual energy X-ray absorbtiometry scan and complete blood analysis including CBC with differential, electrolytes, liver enzymes, GGT, total protein, albumin, parathyroid hormone, vitamin D 25-hydroxy and serum ionized Ca+2. Urine calcium/creatinine for nutritional assessment, B-natriuretic peptide, cystatin C and basic immune panel should also be performed.17

In the late follow-up, we might face a failing Fontan. Failing Fontan patients have two modes of presentation: a) impaired ventricular function and b) those with preserved ventricular function, but with failing subsystems such as PLE and PB. As many as two thirds of adult Fontan patients who die or require transplantation do so with preserved ventricular function.18

Due to the increasing amount of patients that are being palliated with FO, the number of children, adolescents, and young adults requiring late rescue therapy with heart transplantation will increase.19 The insufficient availability of donors and the associated morbidities with immunosuppression make it imperative that this scarce resource is used appropriately by optimizing the timing of transplantation. Therefore, it is important to identify high-risk patients with failing Fontan physiology and diastolic dysfunction that might benefit from other modes of therapy. Ventricular assist devices (VAD) that may bridge patients more successfully are needed to better prepare the SV circulation over months in order to improve transplant outcomes through better patient selection.20

Children and adults with previous procedures undergoing heart transplantation require more complicated operations that should be performed by skilled surgeons. Outcomes of heart transplantation in children with Congenital Heart Disease (CHD) have repeatedly been shown to be inferior to those in children with cardiomyopathy.21

Although several centers have described that heart transplantation after the FO is associated with poorer outcomes when compared with those due to other forms of CHD, recent report has shown outstanding outcomes in the former group, comparable to those in children receiving transplants for cardiomyopathy.22 Several factors have contributed to the substandard results in the Fontan group, including allosensitization, pulmonary hypertension, challenging operation because of multiple prior sternotomies, complex venous anatomy, requirement of concomitant pulmonary artery reconstruction and the presence of collaterals with subsequent risk of bleeding. In addition, poor clinical condition due to protein-losing enteropathy, malnutrition, liver and kidney dysfunction are aggravated conditions.22 We speculate that early referral in better clinical conditions could be responsible for the outstanding results described in this recent publication.

 Where are we going?

Considering the late results of SV palliation, we should strongly consider following the right indications and timing for each step, not based on symptoms, but programmed in advance. Following the internationally recognized algorithm, early in life we ought to band the pulmonary artery to protect the pulmonary vasculature and prevent high pulmonary vascular resistance in those with high pulmonary blood flow, or to create a shunt in those with hypoxemia. The next step should be to diminish the SV volume overload by connecting the superior vena cava to the pulmonary artery - bidirectional Glenn operation - at 3 to 6 months and completing the FO at 2 to 4 years of age.

At the end, we might face two different undesirable scenarios:

Pump failure that will need heart transplantation at the right time and before clinical deterioration.

Those with the negative impact of the SV physiology on other subsystems, due to the lack of sub-pulmonary ventricle, which can benefit from a VAD to gain time to optimize patient's condition for transplantation.23 The latter has a greater risk of death when compared with the group that presents with poor ventricular function.

Further studies need to be performed to better understand the "unnatural" state of Fontan patients. Strategies targeted toward improving cardiac output and reducing central venous pressure can improve their overall well-being and mitigate the deleterious impact of the new physiology. Further research on methods to improve the circulation through additional interventions - pharmacological, mechanical and even exercise training - is required.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Paridon SM Mitchell PD Colan SD Williams RV Blaufox A Li JS A cross-sectional study of exercise performance during the first 2 decades of life after the Fontan operation J Am Coll Cardiol 2008 52 2 99 107 14 McCrindle BW, Williams RV, Mitchell PD, Hsu DT, Paridon SM, Atz AM, et al. Relationship of patient and medical characteristics to health status in children and adolescents after the Fontan procedure. Circulation. 2006;113(8):1123-9. McCrindle BW Williams RV Mitchell PD Hsu DT Paridon SM Atz AM Relationship of patient and medical characteristics to health status in children and adolescents after the Fontan procedure Circulation 2006 113 8 1123 1129 15 Turquetto A, Caneo L, Agostinho D, Oliveira P, Lopes M, Trevizan P, et al. Impaired pulmonary function is an additional potential mechanism for the reduction of functional capacity in clinically stable Fontan patients. 29 EACTS Annual Meeting;2015 Oct 3-5; Amsterdam, Netherlands. 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Is "Four-stage Management" the future for univentricular hearts? : destination therapy in the young 95 Annual Meeting AATS/STS: Congenital Heart Disease Symposium 2015 Apr 28 Seattle(WA) American Association for Thoracic Surgery 2015 Ponto de Vista A Operação de Fontan Não é o Destino Final Caneo Luiz Fernando 1 Neirotti Rodolfo A. 2 Turquetto Aida Luiza Ribeiro 1 Jatene Marcelo Biscegli 1 USP FM Hospital das Clínicas São Paulo SP Brasil Unidade de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP - InCor - HCFMUSP - São Paulo, SP - Brasil Universidade de São Paulo Michigan State University USA Clinical Professor of Surgery and Pediatrics, Emeritus - Michigan State University - USA Michigan State University Correspondência: Luiz Fernando Caneo , Instituto do Coração - HC - FMUSP. Av Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 - 2º andar - sala 5. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: caneo@mac.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Caneo LF, Neirotti RA, Turquetto ALR; Obtenção de dados: Caneo LF, Turquetto ALR; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Caneo LF, Neirotti RA, Turquetto ALR, Jatene MB.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Cardiopatias Congênitas/fisiopatologia Cardiopatias Congênitas/cirurgia Técnica de Fontan/tendências Função Ventricular

O objetivo deste ensaio é aumentar a conscientização sobre o que os pacientes, famílias e aqueles envolvidos no tratamento e seguimento podem enfrentar em longo prazo com a operação de Fontan (OF), assim como fornecer algumas pistas para diminuir os efeitos deletérios da fisiologia do ventrículo único (VU). Embora um número significativo de pacientes sobrevivam e sejam inicialmente assintomáticos, mais provavelmente devido a uma adaptação às suas limitações, uma avaliação criteriosa e proativa se faz necessária, a fim de evitar problemas e, assim, melhorar o prognóstico a longo prazo destes pacientes.

Quando William Harvey descreveu a circulação, ele declarou: "Aqueles que acreditam que um único ventrículo pode levar sangue efetivamente para o corpo e para os pulmões de forma semelhante, são hereges. Eles esqueceram que a natureza, sendo divina, jamais colocaria um coração num lugar que não houvesse necessidade". Quando Fontan e Baudet publicaram seu procedimento, nos alertaram que "este procedimentonão é uma correção anatômica, o que exigiria a criação de um ventrículo direito, mas sim um modo de restaura çã o do fluxo sangu í neo pulmonar fisiológico, com a supressão da mistura dos fluxos sanguíneos direito e esquerdo". 1Eles também descreveram os " Dez Mandamentos ", uma lista de recomendações precisas para a indicação dessa cirurgia.2 Alguns dos problemas que vemos hoje são o resultado de suas orientações não terem sido seguidas. Embora eles tenham definido claramente o principal objetivo desse procedimento, não poderiam prever as implicações a longo prazo nesse avanço no tratamente desses pacientes.

Mais de quarenta anos depois, estamos testemunhando as consequências de não se ter um ventrículo sub-pulmonar. Embora a experiência clínica mostre que para sobreviver não precisamos de uma câmara de bombeamento para conduzir o sangue para os pulmões, o fluxo não pulsátil de ambas as veias cavas ligadas diretamente à circulação pulmonar resulta nas seguintes consequências: 1) elevação da pressão venosa central e 2) débito cardíaco abaixo do ideal quando comparado a circulação na presença de dois ventrículos funcionais. Esse débito cardíaco subótimo é decorrente de: a) resposta cronotrópica deficiente ao exercício; b) diminuição da capacidade de transportar um volume normal de sangue através do leito vascular pulmonar, resultando em enchimento ventricular reduzido e baixo volume sistólico; c) incapacidade de aumentar adequadamente o volume sistólico durante os períodos de aumento da demanda e, d) elevada resistência vascular sistêmica com baixa perfusão tecidual e metabolismo anaeróbico.

Estamos mudando a história natural da fisiologia do VU?

Atualmente, esta operação é o procedimento padrão-ouro para pacientes com fisiologia de VU. Ao longo dos anos, técnicas e estratégias têm evoluído desde a conexão direta do átrio direito à artéria pulmonar, passando pela confecção de um túnel lateral intracardíaco, até a utilização de um tubo extracardíaco entre a cava inferior e a artéria pulmonar, incluindo procedimentos de estadiamento e fenestrações. Os melhores resultados obtidos mais recentemente com esta operação foram atribuídos a essas modificações técnicas. Há muitos dados mostrando excelente resultado imediato e em longo prazo com boa taxa de sobrevivência.3-8 No entanto, apesar das melhorias notáveis na qualidade de vida e prognóstico dos pacientes tratados pela OF, há uma diminuição da capacidade de exercício e um desempenho ventricular abaixo do ideal, subsequente à pré-carga reduzida do VU funcional. Além disso, esses pacientes frequentemente desenvolvem escoliose, cifose, têm pulmões pequenos e, consequentemente, um padrão pulmonar restritivo devido a procedimentos cirúrgicos torácicos anteriores. De forma geral, o procedimento afeta diferentes subsistemas com um impacto negativo sobre o estado funcional, qualidade de vida e a taxa de sobrevivência livre de transplante em longo prazo. Diversos estudos avaliando os resultados da OF demonstraram uma diminuição na sobrevivência com uma piora progressiva 15 anos após o procedimento, independentemente do tipo cirúrgico da conexão cavopulmonar.9 Em um estudo recente unicêntrico, a sobrevivência atuarial livre de morte ou transplante foi de 87%, 83% e 70% em 15, 20 e 25 anos, respectivamente, após a cirurgia. Neste grupo, a morte foi súbita e inexplicada em 9%, tromboembólica em 8%, e relacionada à insuficiência cardíaca em 7%.10 Em outro estudo avaliando VU morfologicamente esquerdo, a sobrevida atuarial foi de 73% em 15 anos. Arritmias atriais estavam presentes em 57%, EPP em 9%, e eventos tromboembólicos em 6%. Em outras palavras, a probabilidade é de 1 em 4 de que uma criança após a OF estará morta quando chegar perto da terceira década.11 Em uma coorte multicêntrica, o estudo Pediatric Heart Network (PHN) (em português, Rede Cardíaca Pediátrica) analisou 546 crianças que tinham, em média, 11,9 anos de idade no momento do estudo e 8,5 anos após a OF. Acidente vascular cerebral ou tromboembolismo foram observados em 8% dos pacientes, o desempenho em exercício foi anormal e o consumo de oxigênio de pico foi apenas 65% do previsto para idade e sexo em um grupo relativamente jovem.12 Adolescentes (pacientes "mais velhos") tiveram um desempenho pior do que as crianças mais novas, sugerindo uma diminuição em funcionalidade relacionada ao tempo.13 Em outro estudo PHN, morbidades relatadas pelos pais dos pacientes incluíram déficits de visão em 33%, de fala em 27%, e da audição em 7%, assim como problemas de atenção em 46%, aprendizagem em 43%, desenvolvimento em 24%, comportamento em 23%, 17%, em ansiedade e depressão em 8%.14

Em nosso centro, Turquetto et al.15relataram recentemente função cardíaca subótima, diminuição do volume e capacidade pulmonares, bem como força muscular respiratória reduzida em pacientes assintomáticos - o assim chamado "Fontan perfeito".15,16 Esses são componentes importantes de um sistema complexo no qual o desempenho e os desfechos dependem de intrincadas interações dinâmicas que poderiam explicar as anomalias encontradas no pós-operatório tardio. Em outras palavras, apesar da baixa mortalidade precoce, quando avaliamos as morbidades em longo prazo, o número de pacientes livres de problemas é baixo. Esses resultados não podem ser ignorados, e certamente refletem uma estratégia ainda não perfeita para o tratamento dos pacientes com fisiologia de VU.

Em resumo, apesar dos bons resultados iniciais, sobreviventes em longo prazo podem experimentar algumas das seguintes complicações:

Arritmias

Tromboembolismo

Crescimento somático atrasado

Desenvolvimento puberal atrasado

Enteropatia perdedora de proteínas (EPP)

Bronquite plástica (BP)

Intolerância ao exercício

Fibrose hepática

Disfunção renal

Insuficiência venosa

As questões acima mencionadas justificam um seguimento regular e cuidadoso desses pacientes em intervalos de três ou quatro anos, executando-se um exame mais abrangente 10 anos após a OF. O estado de saúde de crianças e adolescentes após a OF é subótimo e o manejo das complicações tardias representa um desafio considerável. Se possível, todos os pacientes devem passar por estudos ecocardiográficos seriados, teste cardiopulmonar, ultrassom abdominal, absortometria radiológica de dupla energia (DEXA) de corpo inteiro e um hemograma completo com contagem diferencial, eletrólitos, enzimas hepáticas, gama-glutamil transpeptidase sérica, proteína total, albumina, hormônio paratireoideano, 25-hidroxi vitamina D e Ca+2 ionizado no soro. Também devem ser feitas medições da relação cálcio/creatinina na urina, para avaliação nutricional, dosagem do peptídeo natriurético do tipo B, da cistatina C e o painel imunológico básico.17

No seguimento tardio, podemos enfrentar a "Falência do Fontan". A Falência do Fontan pode se apresentar de duas formas: a) na presença de disfunção ventricular e b) na falência da circulação univentricular, mas com função ventricular preservada, manifestada clinicamente como EPP e BP. Ao menos dois terços dos pacientes adultos submetidos à OF que morrem ou que precisam de transplantes o fazem com a função ventricular preservada.18

Devido ao número crescente de pacientes tratados paliativamente com a OF, o número de crianças, adolescentes e jovens adultos que necessitam de terapia de resgate tardio com transplante de coração deve aumentar.19 A disponibilidade insuficiente de doadores e as morbidades associadas com a imunossupressão tornam imperativo que esse escasso recurso seja utilizado de forma adequada e no melhor momento. Portanto, é importante identificar aqueles que apresentam maior risco ao transplante, com falência da fisiologia univentricular e disfunção diastólica, os quais podem se beneficiar de outros métodos que possam otimizar a ausencia do ventrículo subpulmonar. Dispositivos de assistência ventricular (DAV) podem servir de ponte preparando a circulação do VU ao longo dos meses, a fim de melhorar os resultados do transplante através de uma melhora clínica desses pacientes.20

Crianças e adultos com procedimentos prévios submetidos a transplante de coração exigem operações mais complicadas que devem ser realizadas por cirurgiões mais experientes. Os desfechos do transplante cardíaco em crianças com doença cardíaca congênita (DCC) têm se mostrado repetidamente inferiores aos de crianças com cardiomiopatia.21

Embora vários centros tenham descrito que o transplante cardíaco após a OF está associado a piores desfechos em comparação com os desfechos em outras formas de DCC, um estudo recente mostrou resultados excelentes no primeiro grupo, comparável àqueles apresentados em crianças que receberam transplantes para cardiomiopatia.22 Vários fatores contibuem para os resultados inferiores no grupo de Fontan, incluindo alosensitização, hipertensão pulmonar, operação desafiadora devido a várias esternotomias anteriores, anatomia venosa complexa, exigência de reconstrução concomitante da artéria pulmonar e presença de colaterais com subsequente hemorragia. Além disso, a má condição clínica devido à EPP, desnutrição, disfunção renal e hepática, são condições agravantes.22 Especulamos que o encaminhamento precoce em melhores condições clínicas poderia ser responsável pelos excelentes resultados descritos nesta recente publicação.

 Para onde estamos indo?

Considerando os resultados tardios do tratamento paliativo do VU, devemos seguir um tratamento estadiado com prazos bem estabelecidos para cada etapa, não baseado em sintomas, mas programado com antecedência. Seguindo o algoritmo internacionalmente reconhecido, no início da vida deveríamos realizar a bandagem efetiva do tronco pulmonar para proteger a vasculatura do pulmão e prevenir o aumento da resistência vascular pulmonar nos pacientes com hiperfluxo pulmonar, ou realizar um "shunt" sistêmico pulmonar naqueles pacientes com hipofluxo. O próximo passo tem como objetivo a diminuição da sobrecarga de volume do VU, através da conexão da veia cava superior à artéria pulmonar - operação de Glenn bidirecional - que deve ser realizada dos 3 aos 6 meses de idade. Por último, completar a OF entre 2 e 4 anos de idade.

Num estágio final da evolução desses pacientes, poderemos enfrentar duas situações distintas e não programadas:

Presença de disfunção ventricular grave, onde o transplante cardíaco será necessário no momento certo e antes de uma deterioração clínica mais avançada.

Falência da circulação univentricular, onde a falta do ventrículo subpulmonar, comprometerá a longo prazo a função adequada de vários subsistemas, tornando esses pacientes extremamente debilitados. Nesse caso, o transplante cardíaco é de maior risco de morte quando comparado ao primeiro grupo grupo de pacientes,que se apresntam com disfunção ventricular. A utilização de DAV, antes do transplante, poderia otimizar as condições clínicas deles e contribuir na melhora desses resultados.23

A melhor compreensão do estado "não natural" dos pacientes submetidos à OF devem ser motivos de estudos mais detalhados. Estratégias orientadas para a melhoria do débito cardíaco e redução da pressão venosa central podem melhorar o bem-estar geral e mitigar o impacto deletério da fisiologia univentricular. A utilização de novos métodos que possam otimizar a circulação univentricular através de intervenções farmacológicas, mecânicas e até mesmo do exercício físico poderão modificar os resultados até então observados.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.