Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4wwnMJ96Z9V5VhwKmfrwztB S0066-782X2016000200136 S0066-782X2016005003101 10.5935/abc.20160011 Original Articles Diagnosis of Rejection by Analyzing Ventricular Late Potentials in Heart Transplant Patients Mendes Vítor Nogueira 1 Pereira Telmo Santos 2 Matos Vítor Azevedo 3 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Cirurgia Cardiotorácica Coimbra Portugal Centro de Cirurgia Cardiotorácica - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra - Portugal Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra Departamento de Cardiopneumologia Coimbra Portugal Departamento de Cardiopneumologia - Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra - Portugal Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Serviço de Cardiologia Coimbra Portugal Serviço de Cardiologia - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra - Portugal Mailing Address: Vítor José Nogueira Mendes , Rua dos Vales nº 44, Lagoas. Postal Code 5430-404, Valpaços, Vila Real - Portugal. E-mail: vitorcpl5@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data and Writing of the manuscript: Mendes VN; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Mendes VN, Pereira TS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pereira TS, Matos VA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 22 01 2016 02 2016 106 2 136 144 21 07 2015 11 09 2015 14 09 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Heart transplant rejection originates slow and fragmented conduction. Signal-averaged ECG (SAECG) is a stratification method in the risk of rejection.

 Objective:

To develop a risk score for rejection, using SAECG variables.

 Methods:

We studied 28 transplant patients. First, we divided the sample into two groups based on the occurrence of acute rejection (5 with rejection and 23 without). In a second phase, we divided the sample considering the existence or not of rejection in at least one biopsy performed on the follow-up period (rejection pm1: 18 with rejection and 10 without).

 Results:

On conventional ECG, the presence of fibrosis was the only criterion associated with acute rejection (OR = 19; 95% CI = 1.65-218.47; p = 0.02). Considering the rejection pm1, an association was found with the SAECG variables, mainly with RMS40 (OR = 0.97; 95% CI = 0.87-0.99; p = 0.03) and LAS40 (OR = 1.06; 95% IC = 1.01-1.11; p = 0.03). We formulated a risk score including those variables, and evaluated its discriminative performance in our sample. The presence of fibrosis with increasing of LAS40 and decreasing of RMS40 showed a good ability to distinguish between patients with and without rejection (AUC = 0.82; p < 0.01), assuming a cutoff point of sensitivity = 83.3% and specificity = 60%.

 Conclusion:

The SAECG distinguished between patients with and without rejection. The usefulness of the proposed risk score must be demonstrated in larger follow-up studies.

 Heart Transplantation Graft Rejection Endomyocardial Fibrosis Electrocardiography Introduction

Rejection is one major cause of death among heart transplant patients. According to the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), 21% to 30% of heart transplant patients develop at least one episode of rejection within the first year from transplantation.1 In the Cardiothoracic Surgery Center of the Coimbra University-affiliated Hospital Center (CCT-CHUC), the prevalence of rejection is 10% in 8.5 years of clinical follow-up.2

Although studies have confirmed the efficacy of immunosuppressive therapy to prevent rejection, the diagnosis of that condition remains a challenge. Right ventricular (RV) endomyocardial biopsy is the standard method to diagnose rejection, but it is invasive and has inherent morbidities. To avoid the limitations of that methodology, there has been an effort to develop alternative methods, such as the use of biomarkers and echocardiographic assessment, to diagnose rejection.

Because rejection causes morphofunctional changes, mainly zones of myocardial fibrosis characterized by slow and fragmented electrical conduction,3 6 the presence of ventricular late potentials (VLP) on the signal-averaged ECG (SAECG) of such patients is considered a clinically relevant predictor.

A study performed with 20 transplanted individuals undergoing endomyocardial biopsy has shown a reduction in the RMS40 (terminal QRSf amplitude in the last 40 ms) and QRSf values of individuals with rejection as compared to individuals without rejection.7 Another study performing SAECG in 20 transplanted patients treated with cyclosporine has reported good reproducibility (r = 0.83) and good accuracy of that test in the late postoperative period to detect rejection.8 In a study investigating the relationship between VLP and acute rejection, Morocutti has reported sensitivity and specificity for the presence of VLP in cases of acute rejection of 69% and 71% respectively.9

Assessing VLP in transplanted patients is an important objective, motivating the performance of this study aimed mainly at assessing the use of that non-invasive technique to diagnose rejection in transplanted patients and at creating a risk score to predict episodes of rejection, based on clinical and electrophysiological parameters.

 Methods Sample

The size of the sample was based on convenience, considering the available population of transplanted patients and the technical conditions necessary to the intended clinical assessments within the time period established for data collection.

This study sample was formed by 28 heart transplant patients (23 men and 5 women) at the CCT-CHUC, with ages ranging from 19 to 76 years (mean age of 54 ± 12.22 years). This was an observational study of fixed cohort.

 Procedure

All patients underwent catheterization with RV endomyocardial biopsy, followed by ECG, SAECG and echocardiography. In the first phase, the following data were obtained: results of those exams, dosage and type of immunosuppressive therapy of each patient, and clinical analyses.

The right catheterization with RV endomyocardial biopsy was based on the modified Seldinger technique, via right (25 individuals) and left (3 individuals) femoral veins. All procedures were performed with a puncture needle (18G), a 7F introducer (9F in cases of important inguinal fibrosis), a 150-cm-long J-tip guidewire, 7F sheath, 7F pigtail catheter, and a 7F bioptome. In each procedure, two fragments of the right interventricular septum were collected for microscopic examination at the service of Anatomic Pathology of the CHUC, and the criteria of the ISHLT 2004 formulation were used for the diagnosis of rejection.10

In the post-catheterization resting period, 12-lead conventional ECG and SAECG were performed in a calm and noise-free environment, using NORAV-ECG Monitoring Version 5.0.2 (Norav Medical Ltd).

The SAECG tracing was obtained using the Frank lead system, with the orthogonal X, Y, Z lead configuration.

The tracing was obtained by using the arithmetic mean of the sum of 200 identical QRS complexes (95% of correspondence) collected in 4 minutes, which, after a filtering process, increased the signal-noise ratio of the complexes collected, evidencing low-amplitude and long-duration signals, known as VLP.

After the post-catheterization resting period, patients underwent two-dimensional echocardiography.

In the second phase, the following data were obtained: demographics; reason for heart transplantation; NYHA functional class relative to the severity of each patient's symptoms; antecedents and cardiovascular risk factors; comorbidities; left ventricular function by using echocardiography, radionuclide ventriculography and angiography prior to transplantation; respiratory capacity prior to transplantation; intracavitary pressures and coronary angiography prior to transplantation.

In addition, demographics of heart donors, their cause of death and histocompatibility with recipients were obtained, as well as data regarding surgical times.

The diagnosis of rejection on endomyocardial biopsy, on the day of the ECG recording, indicated the criterion to divide the sample. Thus, on the first phase of our investigation and based on the result of the endomyocardial biopsy on the day of the ECG recording, the sample was divided into two groups: one group whose biopsy showed no rejection; and another group whose biopsy showed rejection.

On the second phase, the group division remained, but considering the diagnosis of rejection in at least one biopsy performed until the day of ECG recording (rejection pm1).

The sampling technique was based on the recognition of certain characteristics of the patients, such as performance of endomyocardial biopsy, to ensure the best representativeness possible, being then a non-probabilistic sampling, a convenience sampling.

Because the selection criteria can limit the probabilistic character of the sample, inclusion and exclusion criteria were established. All patients aged at least 18 years, heart transplanted and undergoing endomyocardial biopsy within the last 24 hours were included.

All pacemaker users, as well as those not meeting the inclusion criteria, were excluded.

Regarding the ethical questions of this investigation, it is worth noting that the data collected were exclusively aimed at carrying out this scientific study, with protection of the anonymity of all individuals. There was no commercial interest.

 Statistical analysis

After data collection, statistical analysis was performed with the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) program, version 13.

At the initial phase, a simple descriptive analysis was performed, with the calculation of mean ± standard deviation and relative and absolute frequencies to characterize the variables of the sample.

To assess the normality of the distribution of the continuous variables, Shapiro-Wilks test was used. In the presence of a normal distribution, parametric statistical tests were performed, and in its absence, non-parametric statistical tests were performed. To compare continuous variables between the two groups, Student t test was used for independent samples or Mann-Whitney U test.

To compare categorical variables, the chi-square test was used, the Fisher Exact test being used when the number of cases in any cell of the contingency table was lower than 5.

Regarding hypothesis testing, Spearman rank correlation and Cohen's kappa agreement were used.

To identify predictors of rejection, univariate analysis was used to enable the elaboration of a risk score.

The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to assess the performance of each predictor and of the formulated score. The sensitivity and specificity values were analyzed for each cutoff point.

The statistical tests were interpreted based on the significance level of α = 0.05 with 95% confidence interval (CI); however, for the elaboration of the risk score, the significance level of α = 0.1 with 95% CI was adopted.

 Results

We studied 28 heart transplant patients, 5 of whom had biopsy findings of acute rejection.

Clinical, demographic, echocardiographic, electrocardiographic and hemodynamic variables were compared between the groups with and without acute rejection.

Acute rejection only evidenced association with the presence of signs of fibrosis on ECG. By using logistic regression, we observed that the presence of fibrosis on ECG increases 19 times the risk of acute rejection (OR = 19; 95% CI = 1.65-218.47; p = 0.02).

By using a ROC curve, the strength of the association of fibrosis and acute rejection was assessed. A cutoff point was identified with sensitivity of 80%, specificity of 82.6% and AUC of 0.81, indicating a good ability to discriminate between transplanted patients with and without rejection (p = 0.03) (Figure 1).

ROC Curve for the association between fibrosis and acute rejection.

Because fibrosis was the only variable to show association with the diagnosis of acute rejection, the elaboration of a risk score was impossible. Thus, the variables in this study were compared considering a positive diagnosis of rejection in at least one endomyocardial biopsy performed (rejection pm1).

The prevalence of rejection pm1 was 64.2%, and significant differences were found between patients with and without rejection pm1 regarding some variables.

All variables with a significance level below 10% were selected, excluding those with the number 1 in the 95% CI.

Considering the continuous variables, only RMS40 and LAS40 (duration of the low amplitude electric potential component < 40 µV) showed an association with rejection pm1.

For each unit reduction in RMS40, there is a 7% increase in the risk of rejection (OR = 0.93; 95% CI = 0.87-0.99; p = 0.03).

In addition, the increase in LAS40 showed a 1.06-fold increase in the risk of rejection (OR = 1.06; 95% CI = 1.01-1.11; p = 0.03).

Considering the categorical variables, more precisely the general criteria of the VLP diagnosis, we observed that only the criteria formulated by the American College of Cardiology11 (ACC) evidenced association with the diagnosis of rejection pm1. In the presence of VLP, using the ACC criteria, the risk of rejection increases 7.5 times (OR = 7.5; 95% CI = 1.27-44.09; p = 0.03).

Regarding individual criteria, those evidencing the strongest associations with rejection pm1 were RMS40 (according to Narayanaswamy11 and Brembilla-Perrot et al)12 and LAS40 (according to Gatzoulis et al),13 with a 7.5-fold increase in the risk of rejection when RMS40 is equal to or lower than 20 µV (OR = 7.5; 95% CI = 1.28-44.09; p = 0.03), and a 14.14-fold increase in that risk when LAS40 is equal to or greater than 50ms (OR = 14.14; 95% CI = 1.46-137.30; p = 0.02).

Elaboration of the risk score

Considering the logistic regression data, and that more than one variable showed to be associated with the diagnosis of rejection, we decided to elaborate a risk score for rejection pm1.

According to the ACC criteria, when RMS40 ≤ 20 µV and LAS40 ≥ 38 ms, there is a positive diagnosis for the presence of VLP.

Thus, we initially elaborated a score combining the ACC general criteria for the presence of VLP and the increasing values of LAS40. The point attribution considered the approximate value of OR for each variable (Table 1).

Point attribution of the criteria included in SCORE1
Criteria Points
ACC Yes 8
No 0
LAS40 ≥ 50 14
[45-50[ 8
[40-45[ 8
[38-40[ 8
[30-38[ 5

ACC: American College of Cardiology; LAS40: Terminal duration of QRSf < 40 µV.

Thus, according to ACC criteria, because OR was 7.5, we attributed 8 points to the presence of VLP. In the absence of VLP, we attributed 0 point.

Regarding LAS40, using OR values, point attribution obeyed the same principle.

Based on that, each patient was attributed points, yielding a risk score: SCORE1 = ACC + LAS40.

To assess the predictive ability of SCORE1, a ROC curve was built, showing, for a cutoff point with sensitivity of 83.3% and specificity of 60%, good ability to discriminate between patients with and without rejection pm1 (AUC = 0.79; p = 0.01) (Figure 2).

ROC Curve for the association of SCORE1 with rejection pm1.

Although that result was satisfactory, we considered elaborating a new score by adding RMS40 values to SCORE1. However, we noticed that the values added were already implicit in the points attributed according to the ACC general criteria.

Considering that the presence or absence of the ACC criteria could only allow the attribution of two point values, we decided to elaborate SCORE 2 resorting to RMS40 values. Thus, SCORE2 = RMS40 + LAS40.

Although RMS40 ≤ 20 µV was the only signal-amplitude-linked variable to show association with the diagnosis of rejection pm1, the values of RMS40 ≤ 17.5 (OR = 3.9; 95% CI = 0.76-19.95; p = 0.10) and RMS40 ≤ 15 (OR = 4.67; 95% CI = 0.88-24.80; p = 0.07) were added to SCORE2, because they tended to be significant.

Point attribution only considered the OR values for RMS40 ≤ 20 µV. For the two other conditions, due to RMS40 decrease, one more point was attributed, as shown in Table 2.

Point attribution of the RMS40 criteria included in SCORE2
Criteria Points
RMS40 > 20 0
[17.5-20[ 8
[15-17.5[ 9
< 15 10

RMS40: Terminal QRSf amplitude in the last 40 ms.

After calculating the SCORE2 for each patient, the predictive ability of that score was assessed by use of a ROC curve (Figure 3).

ROC curve for the association of SCORE2 with rejection pm1.

SCORE 2 showed a good ability to discriminate between patients with and without rejection pm1, using a cutoff point with sensitivity of 83.3% and specificity of 60% (AUC = 0.79; p = 0.01).

After using SCORE 2, a new score was elaborated by adding to it the variables that, according to our analysis, could improve the discriminatory character of the ROC curve.

Logistic regression showed no association of the variable 'fibrosis' with the diagnosis of rejection pm1.

However, the Fisher test (χ2 = 6.22; p = 0.03) complemented by the Spearman correlation (Rho = 0.47; p = 0.01) showed a moderate and positive relationship between fibrosis and rejection pm1, that variable being thus added to the new score formulated.

To patients with signs of fibrosis on conventional ECG, 1 point was attributed, and to those without them on conventional ECG, none.

Thus, SCORE3 = SCORE2 + Fibrosis.

To assess the discriminatory ability between patients with and without rejection pm1, a ROC curve was built (Figure 4). Assuming a cutoff point with sensitivity of 83.3% and specificity of 60% (AUC = 0.82; p < 0.01), a good ability to distinguish between the two groups studied was demonstrated.

ROC curve for the association of SCORE3 with rejection pm1.

The ROC curve for SCORE3 showed the greatest discriminatory power to diagnose rejection pm1.

Based on the various cutoff points, different levels of probability of the occurrence of rejection pm1 could be assessed (Table 3).

Relationship between point attribution and the probability of the diagnosis of rejection pm1 according to SCORE3
Points Sensitivity Specificity Probability of the diagnosis of rejection pm1
≥ 23 55.6% 100% Very strong probability
[18-23[ 66.7% 90% Strong probability
[11-18[ 83.3% 60% Moderate probability
< 11 83.3% 50% Reduced probability

The analysis of Table 3 shows that all patients with a SCORE3 of at least 23 points have a strong probability of rejection. However, for a score lower than 11, that is a less likely diagnosis.

 Discussion

This study aimed at assessing the usefulness of SAECG as a method to diagnose heart graft rejection by elaborating a risk score.

Similarly to that existing in some studies for the diagnosis of channelopathies, this study attempted to elaborate a diagnostic test based on a score of the probability of rejection.

Considering the result of the endomyocardial biopsy on the day of ECG recording, the prevalence of acute rejection was 17.9%.

Initially, the groups significantly differed regarding the diverse biochemical and electrophysiological variables. However, and probably because of the low statistical power of this study, due to its reduced sample size, only the variable 'fibrosis' associated, on logistic regression, with the diagnosis of acute rejection, revealing a 19-fold increase in the risk when present on the ECG recordings (OR = 19; 95% CI = 1.65-218.47; p = 0.02). This is in accordance with other studies that indicate that the appearance of myocardial fibrosis strongly relates to acute rejection.4 The process of acute rejection has been reported to occur as soon as the blood flow is reestablished in the coronary arteries and even in the transplanted heart itself.14 According to Chassot et al,4 the reaction caused by the attraction of alloreactive T lymphocytes against graft antigens, associated with ischemia-reperfusion lesions instituted with blood flow reestablishment to the coronary arteries, will determine cell changes that culminate in zones of fibrosis. With widened periods of ischemia, ATP and glycogen are depleted due to lack of oxygen, leading to mitochondrial edema. Rupture of the mitochondrial crests occur, and the Krebs cycle is interrupted. Catalyzation of energy-rich compounds, such as fatty acids, begins, increasing cell osmolality. Ca2+, which had left the sarcoplasmic reticulum to intervene in systole, is no longer reabsorbed due to lack of ATP, remaining in the cell cytoplasm. With reperfusion, in addition to the sudden O2 offer that originates free radicals responsible for acidosis of the intracellular medium, there is edema of the myocyte, which, due to the high osmotic gradient, leads to entrance of H2O and ions (Na2+, Ca2+).4

The excess of free radicals, associated with the accumulation of Ca2+ and H+ in the cytoplasm of the myocyte, leads to changes in cell organization and functionality. In addition, degradation of connexins 43 has been reported, hindering the conduction of the electrical stimulus between myocytes.5 Thus, the cardiac tissue transforms into connective tissue, leading to the appearance of zones of fibrosis of slow conduction that manifest as VLP on the SAECG. The increase in the zones of fibrosis hinders myocardial contractility, and graft loss becomes inevitable.

In this study, we attempted to assess the relationship between VLP and the diagnosis of acute rejection. The lack of statistical significance, possibly due to the reduced sample size, made the demonstration of that statement impossible. However, a significant reduction could be observed in the absolute values of RMS40 in individuals with rejection as compared to those without rejection.

Those results are in accordance with those of the study by Graceffo and O'Rourke in 1996, which, in a population of 20 heart transplant patients, also reported a decrease in RMS40 in those with rejection.7

In addition, an increase in QRSf and LAS40, as well as in the number of QRSf notching, was observed in the group of patients with rejection, emphasizing the positive diagnosis of VLP, according to the ACC criteria.

Because of the low statistical value of most variables, the elaboration of a test to diagnose acute rejection was difficult.

Based on the assumption that the zones of fibrosis remain, even with the increase in immunosuppression, after a positive diagnosis of rejection on an endomyocardial biopsy, in a second phase of the investigation, the sample was divided into two groups considering the presence or absence of rejection on at least one biopsy, from transplantation until the day of ECG recording (rejection pm1). The proportion of patients with at least one diagnosis of rejection until the date of assessment was 64.2%. Several variables differed significantly between the groups with and without rejection pm1. To assess the strength of the relationship between the variables considered and the probability of rejection pm1, simple logistic regression was performed. We identified that the ACC criteria had a moderate ability to discriminate between transplanted individuals with and without rejection pm1 (AUC = 0.72; p = 0.06). In addition, similarly to the decrease in RMS40 (OR = 7.5; 95% CI = 0.87-0.99; p = 0.03), the increase in LAS40 increased the risk of rejection pm1 (OR = 1.06; 95% CI = 1.0-1.11; p = 0.03).

Based on that information and on the normal VLP values reported in the literature, we could identify, by use of a ROC curve, several cutoff points to enable the elaboration of a probability score of rejection pm1. Point attribution enabled the stratification of the probability of rejection, as an indicator of the risk for the occurrence of such an important clinical event in that population. We believe that this clinical decision tool enables the discrimination of patients who will require endomyocardial biopsy to confirm the process of rejection, when the score indicates a significant probability of rejection. On the other hand, a low probability of rejection according to the score will spare patients from that invasive procedure, with all inherent benefits regarding possible complications and quality of life in general. This optimizes the decision for those patients and strongly reduces their load of percutaneous procedures during clinical follow-up, with significant advantages not only regarding a reduction in potential complications and the suffering associated, but also in terms of direct and indirect costs.

This study is the first attempt to elaborate an instrument of clinical decision making to properly and accurately screen rejection in heart transplant patients. However, this study has important limitations, which, despite their relevance, make the results suitable for the preliminary development of the score proposed.

The first major limitation refers to the lack of uniformity of the normality criteria for the diagnosis of VLP based on SAECG. Although the ACC criteria have achieved more consensus within the scientific community, their validity is conditioned by the duration of the QRS complex (< 120 ms). Thus, considering the various studies revealing the presence of right bundle branch block in 80-90% of heart transplant patients14, other criteria were incorporated in this investigation allowing the validation of the SAECG recordings in patients with bundle branch block.

The reduced sample size, associated with the reduced number of acute rejection processes, proved to be an important limitation, determining the reduced global statistical power of this study. Thus, the results should be read with due caution, the study replication being fundamental, as well as the verification of the accuracy and reliability of the score proposed in a larger study. The lack of technology for the assessment of atrial late potentials is also a limitation, because the incorporation of that component in the analysis could add discriminative ability to the score, an aspect that remains to be demonstrated. On the other hand, the incorporation of other laboratory variables can contribute to increase the robustness of the score proposed, an aspect assumed as a challenge to be considered, providing unequivocal clinical benefit for transplant patients on the existence of a non-invasive instrument to identify those effectively in need for endomyocardial biopsy, thus avoiding unnecessary percutaneous procedures and all their inherent complications and costs.

 Conclusion

The SAECG is an effective tool to sort patients out according to the presence or absence of rejection.

We observed that the presence of signs of myocardial fibrosis on ECG is strongly associated with an increase in the risk of acute rejection, and that a reduction in RMS40 on SAECG tends to relate to that diagnosis.

In addition, the ACC criteria have a moderate ability to discriminate between transplanted individuals with and without rejection pm1, and that, similarly to the reduction in RMS40, the increase in LAS40 increases the risk of rejection pm1.

Based on that information, we elaborated a probability score of rejection pm1, which allows the stratification of the probability of rejection.

Although the usefulness of SAECG is camouflaged against acute rejection, probably because of its low statistical power, SAECG has a great value to preview rejection pm1. The potential usefulness of the score should be demonstrated in follow-up studies with a larger sample size.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Vítor Nogueira Mendes, from Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra.

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Available from: http://www.uptodate.com/contents/arrhythmias_following_cardiac_transplantation Eisen HJ Kusmirek LS Arrhythmias following cardiac transplantation on line Uptodade 2015 2012 May 10 Available from: http://www.uptodate.com/contents/arrhythmias_following_cardiac_transplantation Artigo Diagnóstico de Rejeição por Análise de Potenciais Ventriculares Tardios em Doentes Transplantados ao Coração Mendes Vítor Nogueira 1 Pereira Telmo Santos 2 Matos Vítor Azevedo 3 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Centro de Cirurgia Cardiotorácica Coimbra Portugal Centro de Cirurgia Cardiotorácica - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra - Portugal Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra Departamento de Cardiopneumologia Coimbra Portugal Departamento de Cardiopneumologia - Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra - Portugal Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Serviço de Cardiologia Coimbra Portugal Serviço de Cardiologia - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra - Portugal Correpondência: Vítor José Nogueira Mendes , Rua dos Vales nº44, Lagoas. CEP 5430-404, Valpaços, Vila Real - Portugal. E-mail: vitorcpl5@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Mendes VN; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Mendes VN, Pereira TS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pereira TS, Matos VA.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

A rejeição do transplante cardíaco origina zonas de condução lenta e fragmentada. O eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR) é um método potencial de estratificação de risco da rejeição.

 Objetivo:

Elaborar um escore de risco para rejeição, recorrendo ao ECGAR.

 Métodos:

Estudaram-se 28 pacientes transplantados. Numa primeira fase, baseando-nos no diagnóstico de rejeição aguda, dividimos a amostra em dois grupos (5 pacientes com rejeição, 23 sem rejeição). Numa segunda fase, a divisão da amostra teve em conta o diagnóstico de rejeição em pelo menos uma biopsia realizada durante o seguimento (rejeição pm1) (18 pacientes com rejeição, 10 sem rejeição).

 Resultados:

Para rejeição aguda, a única variável a revelar associação foi fibrose, evidenciando um aumento do risco de rejeição quando presente no ECG (OR = 19; IC 95% = 1,65-218,47; p = 0,02). Para rejeição pm1, constatamos que, para cada diminuição de unidade da RMS40, ocorre aumento de 7% do risco de rejeição (OR = 0,97; IC 95% = 0,87-0,99; p = 0,03) e que o aumento da LAS40 aumenta 1,06 vez o risco de rejeição (OR = 1,06; IC 95% = 1,01-1,11; p = 0,03). Formulamos um escore constituído por essas variáveis e aplicamos aos 28 indivíduos da amostra. A associação de fibrose, valores crescentes da LAS40 e valores decrescentes da RMS40 tem uma boa capacidade para distinguir doentes com e sem rejeição (AUC = 0,82; p < 0,01), assumindo um ponto de corte com sensibilidade = 83,3% e especificidade = 60%.

 Conclusão:

O ECGAR distingue doentes com e sem rejeição. A utilidade do escore proposto deverá ser demonstrada em estudos de seguimento englobando uma amostra de maiores dimensões.

 Transplante de Coração Rejeição de Enxerto Fibrose Endomiocárdica Eletrocardiografia Introdução

A rejeição é uma das principais causas de morte nos doentes transplantados ao coração. Segundo a International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), 21% a 30% dos doentes transplantados ao coração desenvolvem pelo menos um processo de rejeição durante o primeiro ano após transplante.1 No Centro de Cirurgia Cardiotorácica do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CCT-CHUC), a prevalência de rejeição é de 10% em 8,5 anos de seguimento clínico.2

Embora estudos comprovem a eficácia da terapia imunossupressora na prevenção da rejeição, o diagnóstico deste quadro permanece um desafio. A biopsia endomiocárdica do ventrículo direito (VD) é o método padrão para o diagnóstico da rejeição, todavia é um método invasivo com morbilidades inerentes. Para colmatar as limitações desta metodologia, tem havido um esforço no sentido de desenvolver métodos alternativos de diagnóstico da rejeição, envolvendo a utilização de biomarcadores, avaliação ecocardiográfica, entre outros.

Uma vez que a rejeição acarreta alterações morfofuncionais, nomeadamente zonas de fibrose miocárdica caracterizadas por condução elétrica lenta e fragmentada,3 6 é presumível que a presença de Potenciais Ventriculares Tardios (PVT) no ECG de alta resolução (ECGAR) destes doentes seja um preditor clinicamente relevante.

Num estudo realizado a 20 indivíduos transplantados submetidos a biopsia endomiocárdica, verificou-se uma diminuição dos valores da RMS40 (voltagem terminal do QRSf nos últimos 40 ms) e do QRSf nos indivíduos com rejeição, comparativamente com os indivíduos sem rejeição.7 Noutro estudo, onde se realizou ECGAR a 20 doentes transplantados tratados com ciclosporina, verificou-se no pós-operatório tardio uma boa reprodutibilidade (r = 0,83) e boa precisão deste exame na deteção da rejeição.8 Para Morocutti et al,9 num estudo em que pretendeu encontrar a relação entre os PVT e a rejeição aguda, a sensibilidade e a especificidade para a presença de PVT nos casos de rejeição aguda foram de 69% e 71% respectivamente.

O estudo dos PVT em doentes transplantados constitui assim um objetivo de interesse, o que motivou a realização deste trabalho, tendo como objetivo fundamental a avaliação da utilidade desta técnica não invasiva no diagnóstico de rejeição em doentes transplantados, a partir da qual se pretende construir um escore de risco preditor de episódios de rejeição, recorrendo a parâmetros clínicos e eletrofisiológicos.

 Métodos Amostra

A definição do tamanho da amostra foi feita por conveniência, considerando a população disponível de doentes transplantados, e a reunião das condições técnicas necessárias à realização das avaliações clínicas pretendidas, no prazo definido para a recolha dos dados.

A amostra foi constituída por 28 indivíduos, 23 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, transplantados ao coração pelo CCT-CHUC, apresentando idades entre os 19 e os 76 anos e uma idade média de 54 ± 12,22 anos. O tipo de estudo usado foi observacional, de coorte fixa.

 Procedimento

Todos os doentes começaram por realizar cateterismo com biopsia endomiocárdica do VD, seguido de ECG, ECGAR e ecocardiograma, tendo sido possível, numa primeira fase, obter dados referentes a estes exames, bem como dados referentes à dosagem e ao tipo de terapêutica imunossupressora de cada doente e análises clínicas.

A realização do cateterismo direito com biopsia endomiocárdica do VD teve como base a técnica de Seldinger modificada, via veia femoral direita (25 indivíduos) e esquerda (3 indivíduos). Todos os procedimentos foram realizados utilizando uma agulha de punção (18G), um introdutor 7F (9F nos casos de fibrose inguinal importante), guia 150 cm ponta em J, Bainha 7F, cateter pigtail 7F e Biotomo 7F. Em cada procedimento recolheram-se dois fragmentos do septo interventricular direito, sendo posteriormente analisados, via microscópio, pelo serviço de Anatomia Patológica do CHUC, recorrendo aos critérios formulados pela ISHLT 2004 para o diagnóstico de rejeição.10

No período de repouso, pós cateterismo, procedeu-se à realização do ECG convencional de 12 derivações e do ECGAR utilizando o software "NORAV- ECG Monitoring Version 5.0.2", da Norav Medical Ltd, num ambiente calmo e livre de ruído.

Para aquisição do traçado de ECGAR, utilizaram-se derivações ortogonais de Frank, constituindo eixos cartesianos X, Y, Z.

A obtenção do traçado consistiu numa média aritmética, do somatório de 200 complexos QRS idênticos (95% de correspondência) colhidos em cerca de 4 minutos, que após um processo de filtragem, aumentou a razão sinal-ruído dos complexos colhidos, permitindo evidenciar sinais de baixa amplitude e de longa duração, conhecidos como PVT.

Após o período de recuperação pós cateterismo, os doentes realizaram ecocardiograma bidimensional.

Numa segunda fase de recolha de dados, através da consulta de processos clínicos obtivemos informação relativa a: dados demográficos; motivo para realização do transplante cardíaco; classe funcional da NYHA relativamente à gravidade da sintomatologia de cada doente; antecedentes e fatores de risco cardiovasculares; comorbidades; função ventricular esquerda por ecocardiograma, ventriculografia e angiografia de radionuclídeos previamente ao transplante; capacidade respiratória previamente ao transplante; pressões intracavitárias e coronariografia previamente ao transplante.

Ainda obtivemos dados demográficos referentes aos doadores de coração, bem como a causa de morte e histocompatibilidade com o receptor. Dados referentes aos tempos cirúrgicos também foram obtidos.

O diagnóstico de rejeição na biopsia endomiocárdica, no dia do registo eletrocardiográfico, indicou o critério de divisão da nossa amostra. Assim numa primeira etapa da nossa investigação e com base no diagnóstico da biopsia endomiocárdica no dia do registo eletrocardiográfico, a nossa amostra foi dividida em dois grupos: um grupo que apresentou como resultado da biopsia ausência de rejeição, e outro grupo que apresentou presença de rejeição.

Numa segunda etapa a divisão dos grupos manteve-se, no entanto, tendo em conta o diagnóstico de rejeição em pelo menos uma biopsia realizada até ao dia do registo.

A técnica de amostragem baseou-se no reconhecimento de certas características dos indivíduos, tais como a realização de biopsia endomiocárdica, para assim assegurar a melhor representatividade possível, sendo deste modo uma amostragem não-probabilística, recolhida por conveniência.

Pelo fato dos critérios de seleção limitarem por vezes o carácter probabilístico da amostra, procuraram-se estabelecer critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos todos os indivíduos com idades superiores a 18 anos, submetidos a transplante cardíaco, que realizaram biopsia endomiocárdica há menos de 24 horas.

Foram excluídos todos os doentes portadores de marca-passo, bem como todos os que não cumpriram os critérios de inclusão.

Quanto a questões éticas inerentes a esta investigação, é de salientar que os dados recolhidos tiveram como único objetivo a realização de um trabalho científico, sendo mantido o anonimato relativamente a todos os indivíduos, não existindo quaisquer interesses comerciais.

 Tratamento Estatístico

Depois de recolhidos e sumariados os dados, procedeu-se à sua análise estatística através do programa de tratamento estatístico "Statistical Package for the Social Sciences" (SPSS) versão 13.

Numa fase inicial realizou-se uma análise estatística descritiva simples, com cálculo dos valores médios ± desvio padrão, frequências relativas e absolutas, para a caracterização de variáveis da amostra.

Para aferir a normalidade da distribuição das variáveis contínuas, procedeu-se ao teste de Shapiro-Wilks. A verificação de uma distribuição normal indicou a realização de testes estatísticos paramétricos, e perante a sua ausência a opção foram testes estatísticos não paramétricos. Para comparação de variáveis contínuas entre os dois grupos, recorreu-se ao teste t Student para amostras independentes ou ao teste U de Mann-Whitney.

Para as comparações de variáveis categóricas recorreu-se ao teste do χ2, optando-se em alternativa pelo teste exato de Fisher sempre que o número de casos em alguma célula da tabela de contingência fosse inferior a 5.

No que diz respeito ao ensaio de hipóteses aplicaram-se ainda testes como o Rho de Spearman e o teste de Concordância Kappa de Cohen.

Para identificação dos preditores de rejeição foi aplicada a análise de regressão logística univariada, de forma a possibilitar a elaboração de um escore de risco.

A análise de curvas ROC foi aplicada para avaliar o desempenho de cada preditor bem como do escore formulado. Para cada ponto de corte analisaram-se os valores de sensibilidade e especificidade.

A interpretação dos testes estatísticos foi realizada com base no nível de significância de α = 0,05 com IC de 95%; no entanto, para a elaboração do escore de risco, utilizou-se um nível de significância α = 0,1 com IC de 95%.

 Resultados

Estudaram-se 28 pacientes transplantados ao coração, dos quais 5 apresentavam um quadro de rejeição aguda na biopsia.

Variáveis clínicas, demográficas, ecocardiográficas, eletrocardiográficas e hemodinâmicas foram sujeitas a comparação entre os grupos com e sem rejeição aguda.

A rejeição aguda somente evidenciou associação com a presença de sinais de fibrose no ECG. Por regressão logística verificamos que a presença de fibrose no ECG aumenta 19 vezes mais o risco de rejeição aguda (OR = 19; IC 95% = 1,65-218,47; p = 0,02).

Através de uma curva ROC avaliou-se a robustez da associação da fibrose com a rejeição aguda. Identificou-se um ponto de corte com sensibilidade = 80%, uma especificidade = 82,6% e uma AUC = 0,81, traduzindo deste modo uma boa capacidade para discriminar os doentes transplantados com e sem rejeição (p = 0,03) (Figura 1).

Curva ROC referente à associação da fibrose com a rejeição aguda.

Uma vez que a variável fibrose foi a única a demonstrar associação com o diagnóstico de rejeição aguda, tornou-se impossível a realização de um escore de risco. Deste modo, foi realizada uma análise comparada entre as várias variáveis em estudo tendo em conta o diagnóstico positivo de rejeição, em pelo menos um procedimento, com base na totalidade das biopsias (rejeição pm1).

A prevalência de rejeição pm1 foi de 64,2% e encontraram-se diferenças significativas entre os doentes com e sem rejeição pm1 relativamente a algumas variáveis.

Foram seleccionadas todas as variáveis, com um nível de significância menor que 10% (excluindo aquelas que continham a unidade no IC 95%).

Tendo em conta as variáveis contínuas, somente a RMS40 e a LAS40 (duração terminal do QRSf < 40 µV) demonstraram associação com a rejeição pm1.

Para cada diminuição de unidade da RMS40, ocorre aumento de 7% do risco de rejeição (OR = 0,93; IC 95% = 0,87-0,99; p = 0,03).

O aumento da LAS40 revelou também que aumenta 1,06 vez mais o risco de rejeição (OR = 1,06; IC 95% = 1,01-1,11; p = 0,03).

Tendo em conta as variáveis categóricas, mais precisamente os critérios gerais de diagnóstico dos PVT, verificamos que só os critérios formulados pela American College of Cardiology11 (ACC) é que evidenciam associação com o diagnóstico de rejeição pm1. Na presença de PVT, utilizando os critérios da ACC, o risco de rejeição aumenta 7,5 vezes mais (OR = 7,5; IC 95% = 1,27-44,09; p = 0,03).

Quanto aos critérios individuais, os que evidenciaram as associações mais fortes com a rejeição pm1 foram a RMS40 (segundo Narayanaswamy11 e Brembilla-Perrot et al)12 e a LAS40 (segundo Gatzoulis et al),13 observando-se um aumento de 7,5 vezes mais do risco de rejeição quando a RMS40 é inferior ou igual a 20 µV (OR = 7,5; IC 95% = 1,28-44,09; p = 0,03) e um aumento do risco 14,14 vezes quando a LAS40 é superior ou igual a 50 ms (OR = 14,14; IC 95% = 1,46-137,30; p = 0,02).

Elaboração do escore de risco

Tendo em conta os dados da regressão logística, uma vez que mais do que uma variável demonstrou associação com o diagnóstico de rejeição, propusemo-nos elaborar um escore de risco para a rejeição pm1.

Segundo os critérios da ACC, quando o RMS40 ≤ 20 µV e a LAS40 ≥ 38 ms, há um diagnóstico positivo para a presença de PVT.

Deste modo, elaboramos inicialmente um escore que englobasse os critérios gerais da ACC para a presença de PVT juntamente com os valores crescentes da LAS40. A atribuição da pontuação teve em conta o valor aproximado do OR para cada variável (Tabela 1).

Pontuação atribuída aos critérios incluídos no ESCORE1
Critérios Pontos
ACC Sim 8
Não 0
LAS40 ≥ 50 14
[45-50[ 8
[40-45[ 8
[38-40[ 8
[30-38[ 5

ACC: American College of Cardiology; LAS40: Duração terminal do QRSf inferior a 40 µV

Assim, para os critérios da ACC, uma vez que o valor do OR foi de 7,5, atribuímos uma pontuação de 8 para a presença de PVT. Na ausência de PVT, atribuímos uma pontuação de 0.

Para a LAS40, recorrendo aos valores do OR, a atribuição de pontos regeu-se pelo mesmo princípio.

Com base nesses pontos foi atribuída uma pontuação a cada doente, elaborando um escore de risco: ESCORE1 = ACC + LAS40.

De forma a avaliar a capacidade preditiva deste ESCORE1, procedemos à realização de uma curva ROC que, para um ponto de corte de sensibilidade de 83,3% e uma especificidade de 60%, demonstrou uma boa capacidade para discriminar os doentes com e sem rejeição pm1 (AUC = 0,79; p = 0,01) (Figura 2).

Curva ROC referente à associação do ESCORE1 com a rejeição pm1.

Apesar de esse resultado ter-se revelado satisfatório, pensamos em elaborar um novo escore onde adicionamos ao ESCORE1 os valores da RMS40. Contudo, percebemos que intrinsecamente os valores adicionados já estariam implícitos nos pontos atribuídos para os critérios gerais da ACC.

Uma vez que a presença ou ausência dos critérios da ACC só possibilitariam a atribuição de dois valores pontuais, decidimos, portanto, elaborar o ESCORE 2 recorrendo aos valores da RMS40. Assim o ESCORE2 = RMS40 + LAS40.

Apesar da RMS40 ≤ 20µV ter sido a única variável ligada à amplitude do sinal a revelar associação com o diagnóstico de rejeição pm1, adicionamos a esse ESCORE2 os valores de RMS40 ≤ 17,5 (OR = 3,9; IC 95% = 0,76-19,95; p = 0,10) e o RMS40 ≤ 15 (OR = 4,67; IC 95% = 0,88-24,80; p = 0,07), uma vez que apresentavam valores tendencialmente significativos.

A atribuição de pontos só teve em conta os valores de OR para a RMS40 ≤ 20 µV. Para as outras duas condições, em função do decréscimo da RMS40, atribuímos mais um ponto, tal como se verifica na Tabela 2.

Pontuação atribuída aos critérios da RMS40 incluídos no ESCORE2
Critérios Pontos
RMS40 > 20 0
[17,5-20[ 8
[15-17,5[ 9
< 15 10

RMS40: Voltagem terminal do QRSf nos últimos 40 ms.

Após a atribuição da respetiva pontuação a cada doente atendendo ao ESCORE2, avaliamos sua capacidade preditiva através da realização de uma curva ROC (Figura 3).

Curva ROC referente à associação do ESCORE2 com a rejeição pm1.

Verificamos que o ESCORE 2 tem uma boa capacidade para discriminar os doentes com e sem rejeição pm1, utilizando um ponto de corte com uma sensibilidade de 83,3% e uma especificidade de 60% (AUC = 0,79; p = 0,01).

Após termos realizado o ESCORE 2, elaboramos um novo escore adicionando-lhe variáveis que, pela nossa análise, poderiam melhorar o caráter discriminatório da curva ROC.

Em relação à variável 'fibrose', verificamos que por regressão logística não existia qualquer tipo de associação com o diagnóstico de rejeição pm1.

Contudo, uma vez que tínhamos verificado pela análise do teste de Fisher (χ2 = 6,22; p = 0,03) complementado pela análise da correlação de Spearman (Rho = 0,47; p = 0,01) a existência de uma relação moderada e positiva entre esta variável e a rejeição pm1, decidimos adicionar a variável 'fibrose' ao novo escore formulado.

Aos doentes com sinais de fibrose no ECG convencional atribuiu-se 1 ponto e aos doentes sem sinais de fibrose no ECG convencional, 0 ponto.

Assim, o ESCORE3 = ESCORE2 + Fibrose.

Para avaliar a capacidade discriminatória entre os doentes com e sem rejeição pm1, procedeu-se na mesma à realização de uma curva ROC (Figura 4). Assumindo um ponto de corte de sensibilidade de 83,3% e especificidade de 60% (AUC = 0,82; p < 0,01), demonstrou-se uma boa capacidade em distinguir os dois grupos em estudo.

Curva ROC referente à associação do ESCORE3 com a rejeição pm1.

Verificamos assim que a curva ROC para o ESCORE3 é a que apresenta maior poder discriminatório para o diagnóstico de rejeição pm1.

Com base nos vários pontos de corte pudemos aferir diferentes níveis de probabilidade para a ocorrência de rejeição pm1 (Tabela 3).

Relação entre atribuição de pontos e probabilidade de diagnóstico de rejeição pm1 tendo em conta o ESCORE3
Pontos Sensibilidade Especificidade Probabilidade Diagnóstica de Rejeição pm1
≥ 23 55,6% 100% Probabilidade muito forte
[18-23[ 66,7% 90% Probabilidade forte
[11-18[ 83,3% 60% Probabilidade moderada
< 11 83,3% 50% Probabilidade reduzida

Pela análise da Tabela 3 verificamos que todos os doentes com uma pontuação superior a 23 pontos têm uma probabilidade muito forte de rejeição pelo ESCORE proposto. Em contrapartida, quando inferior a 11, esse diagnóstico passa a apresentar-se pouco provável.

 Discussão

Como objetivo desta investigação pretendeu-se avaliar a utilidade do ECGAR como método de diagnóstico de rejeição do enxerto cardíaco através da elaboração de um escore de risco.

À semelhança do que existe em alguns estudos para o diagnóstico de canalopatias, tentou-se elaborar um teste de diagnóstico, com base num escore de probabilidades para a ocorrência de rejeição.

Tendo em conta o resultado da biopsia endomiocárdica no dia do registo eletrocardiográfico, constatamos que a prevalência de rejeição aguda foi de 17,9%.

Inicialmente, encontraram-se diferenças significativas entre os grupos definidos em diversas variáveis bioquímicas e eletrofisiológicas. Contudo, e provavelmente como consequência de uma baixa potência estatística do estudo, consequente à reduzida amostra, somente a variável 'fibrose' se associou, na regressão logística, ao diagnóstico de rejeição aguda, revelando um aumento do risco 19 vezes maior quando presente nos traçados eletrocardiográficos (OR = 19; IC 95% = 1,65-218,47; p = 0,02). Este dado está em linha com outros estudos, que indicam que surgimento de fibrose miocárdica se relaciona fortemente com a rejeição aguda.4 Está descrito que o processo de rejeição aguda pode ocorrer mal aconteça o restabelecimento do fluxo sanguíneo nas coronárias (e no próprio coração transplantado).14 Segundo Chassot et al,4 a reação provocada pela atração dos linfócitos T aloreativos contra os antígenos do enxerto, associada às lesões de isquemia-reperfusão instituídas com o restabelecimento do fluxo dentro das artérias coronárias, vai provocar alterações celulares que culminam em zonas de fibrose. Com períodos alargados de isquemia, o ATP e o glicogênio esgotam-se devido à falta de oxigênio, levando à "edematização" das mitocôndrias. Há ruptura das cristas mitocondriais e o Ciclo de Krebs é interrompido. Começa a haver catalisação dos compostos ricos em energia, tais como os ácidos graxos, aumentando a osmolalidade celular. O Ca2+ que até então tinha saído do retículo sarcoplasmático para intervir na sístole deixa de ser "reabsorvido" por este devido à falta de ATP, permanecendo no citoplasma da célula. Com a reperfusão, para além do aporte súbito de O2 que origina radicais livres responsáveis pela acidose do meio intracelular, ocorre também edema do miócito que, devido ao elevado gradiente osmótico, leva à entrada de H2O e íons (Na2+, Ca2+) para o seu interior4.

O excesso de radicais livres, associados à acumulação de Ca2+ e H+ no citoplasma do miócito, condiciona alterações da organização e funcionalidade celular. Também tem sido descrita a ocorrência de degradação das conexinas 43 prejudicando a condução do estímulo elétrico entre miócitos.5 O tecido cardíaco transforma-se assim em tecido conjuntivo, levando ao surgimento de zonas de fibrose de condução lenta, que se manifestam por PVT no ECGAR. Com o aumento de zonas de fibrose, a contratilidade miocárdica fica comprometida e a perda do enxerto torna-se inevitável.

No nosso estudo, tentamos verificar a relação entre os PVT e o diagnóstico de rejeição aguda. A falta de significância estatística (possivelmente devido ao reduzido tamanho da amostra) impossibilitou-nos de demonstrar cabalmente esta afirmação. Contudo foi possível observar uma diminuição tendencialmente significativa dos valores absolutos da RMS40 nos indivíduos com rejeição comparativamente aos indivíduos sem rejeição.

Tais resultados demonstram-se concordantes com os do estudo elaborado por Graceffo & O'Rourke em 1996 que, numa população de 20 indivíduos transplantados ao coração, também verificaram uma diminuição da RMS40 nos indivíduos com rejeição.7

Verificou-se ainda um aumento do QRSf e da LAS40 bem como no número de entalhes do QRSf no grupo de doentes com rejeição, indo assim ao encontro do diagnóstico positivo de PVT, segundo os critérios formulados pela ACC.

Pelo fraco valor estatístico da maioria das variáveis, volveu-se difícil elaborar um teste de diagnóstico para a rejeição aguda.

Com base na premissa de que as zonas de fibrose permanecem, mesmo com o aumento da imunossupressão, após um diagnóstico positivo de rejeição numa biopsia endomiocárdica, numa segunda fase da investigação procedeu-se à divisão da nossa amostra em dois grupos tendo em conta a presença ou ausência de rejeição em pelo menos uma biopsia, desde a realização do transplante até ao dia do registo eletrocardiográfico (rejeição pm1). A proporção de doentes com pelo menos um diagnóstico de rejeição até à data da avaliação foi de 64,2%. Várias variáveis demonstraram diferenças significativas entre os grupos com e sem rejeição pm1. Para avaliar a força da relação entre as diversas variáveis consideradas e a probabilidade de rejeição pm1, realizou-se uma regressão logística simples. Verificamos que os critérios formulados pela ACC tinham uma capacidade moderada para discriminar os indivíduos transplantados com e sem rejeição pm1 (AUC = 0,72; p = 0,06). Foi ainda possível verificar que, tal como a diminuição da RMS40 (OR = 7,5; IC 95% = 0,87-0,99; p = 0,03), o aumento da LAS40 aumentava o risco de rejeição pm1 (OR = 1,06; IC 95% = 1,0-1,11; p = 0,03).

Com base nesta informação, adicionado aos valores de normalidade para os PVT formulados pelos diversos autores da literatura, foi possível através de uma curva ROC identificar diversos pontos de corte que possibilitaram a elaboração de um escore de probabilidades para a ocorrência de rejeição pm1. Com a atribuição da pontuação é possível estratificar o grau de probabilidade de rejeição, enquanto indicador de risco para a ocorrência deste evento clínico tão importante nesta população. Com este instrumento de decisão clínica, acreditamos ser possível discriminar os doentes que necessitarão fazer biopsia endomiocárdica para confirmação do processo de rejeição (quando o escore indica probabilidade significativa de rejeição). Por outro lado, os doentes com um escore revelador de baixa probabilidade de rejeição poderão ser poupados a este procedimento invasivo, com todos os benefícios inerentes em termos de complicações possíveis e qualidade de vida em geral. Com esta forma de otimizar a decisão para estes doentes, poderá ser possível reduzir fortemente a carga de procedimentos percutâneos a que estes doentes terão de ser submetidos no decurso do seguimento clínico, com vantagens significativas, não só nos aspectos previamente citados (redução das complicações potenciais e do sofrimento associado), mas também em termos de custos, diretos e indiretos.

Este trabalho constitui-se assim como uma primeira tentativa de elaboração de um instrumento de decisão clínica que permita rastrear de forma adequada e precisa a rejeição em doentes transplantados ao coração. No entanto, identificam-se limitações importantes que, não obstante a sua relevância, adequam estes resultados a um processo ainda preliminar de desenvolvimento do escore proposto.

A primeira grande limitação encontrada refere-se à não uniformização dos critérios de normalidade para o diagnóstico dos PVT com base no ECGAR. Apesar dos critérios da ACC serem os que reúnem mais consenso junto da comunidade científica, têm uma validade condicionada pela duração do complexo QRS (inferior a 120 ms). Assim, considerando os vários estudos publicados que revelaram a presença de bloqueio de ramo direito em cerca de 80-90% dos doentes transplantados ao coração,14 foram incorporados na presente investigação outros critérios que permitissem validar os registos de ECGAR em doentes com bloqueio de ramo.

O número reduzido da amostra, associada aos reduzidos processos de rejeição aguda, revelou-se também uma limitação importante, condicionando uma potência estatística global reduzida do estudo. Dessa forma, os resultados deverão ser lidos com a necessária cautela, tornando-se fundamental a replicação do estudo, e a verificação da precisão e fiabilidade do escore proposto num estudo de maiores dimensões. A ausência de tecnologia para o estudo dos Potenciais Auriculares Tardios constitui também uma limitação, na medida em que a incorporação deste componente de análise poderia acrescentar capacidade discriminativa ao escore, aspecto que permanece por demonstrar. Por outro lado, a incorporação de outras variáveis laboratoriais poderá contribuir para uma maior solidez do escore proposto, aspecto que se assume como um desafio futuro a considerar, atendendo ao benefício clínico inequívoco para os doentes transplantados da existência de um instrumento não invasivo capaz de identificar os doentes que necessitam efetivamente de realização de biopsia endomiocárdica, poupando-se assim procedimentos percutâneos desnecessários e todas as complicações e custos que lhe são inerentes.

 Conclusão

O ECGAR é uma ferramenta eficaz para distinguir os doentes com e sem rejeição.

Verificamos que a presença de sinais de fibrose miocárdica no ECG está associada fortemente ao aumento do risco de rejeição aguda e que a diminuição da RMS40 no ECGAR se relaciona tendencialmente com esse diagnóstico.

Verificamos ainda que os critérios formulados pela ACC têm uma capacidade moderada para discriminar os indivíduos transplantados com e sem rejeição pm1 e que, tal como a diminuição da RMS40, o aumento da LAS40 aumenta o risco de rejeição pm1.

Com base nesta informação elaboramos um escore de probabilidades para a ocorrência de rejeição pm1, que possibilita estratificar o grau de probabilidade de rejeição.

Apesar de a utilidade do ECGAR estar camuflada para a rejeição aguda, provavelmente como consequência de uma baixa potência estatística, apresenta grande valor na previsão da rejeição pm1. A utilidade potencial deste escore deverá ser demonstrada em estudos de seguimento englobando uma amostra de maiores dimensões.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Vítor Nogueira Mendes pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra.