Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC RGsfHFkrm3DcYD5WxLwNJhP S0066-782X2016000200084 S0066-782X2016005004101 10.5935/abc.20160013 Original Articles Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence in Hyperthyroid and Euthyroid Patients Gürdoğan Muhammet 1 Ari Hasan 2 Tenekecioğlu Erhan 2 Ari Selma 2 Bozat Tahsin 2 Koca Vedat 2 Melek Mehmet 2 Edirne State Hospital - Department of Cardiology, Edirne, Turkey Edirne State Hospital Department of Cardiology Edirne Turkey Bursa Postgraduate Hospital - Department of Cardiology, Bursa, Turkey Bursa Postgraduate Hospital Department of Cardiology Bursa Turkey Mailing Address: Hasan Arı, Bursa, Yıldırım, 16320 - Turkey. E-mail: hasanari03@yahoo.com,hasanari03@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Gurdog M, Ari H, Bozat T, Koca V; Acquisition of data: Gurdog M, Ari H, Ari S, Bozat T, Melek M; Analysis and interpretation of the data: Tenekeciog E, Ari S, Bozat T, Koca V, Melek M; Statistical analysis: Ari H, Bozat T, Melek M; Obtaining financing: Ari S, Koca V; Writing of the manuscript: Gurdog M, Ari H, Tenekeciog E, Bozat T; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gurdog M, Ari H, Tenekeciog E, Koca V, Melek M.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 26 01 2016 02 2016 106 2 84 91 12 12 2014 05 04 2015 06 05 2015 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Background:

Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in adults, and is encountered in 10-15% of the patients with hyperthyroidism. Unless euthyroidism is restored, pharmacological or electrical cardioversion is controversial in patients with AF who remain hyperthyroid.

 Objective:

The aim of this study was to assess the efficacy of electrical cardioversion and predictors of AF recurrence in hyperthyroid and euthyroid patients.

 Methods:

The study included 33 hyperthyroid (21 males) and 48 euthyroid (17 males) patients with persistent AF. The patients were sedated with intravenous midazolam before undergoing electrical cardioversion delivered by synchronized biphasic shocks. Rates of AF recurrence were recorded.

 Results:

Mean follow-up was 23.63 ± 3.74 months in the hyperthyroid group and 22.78 ± 3.15 months in the euthyroid group (p = 0.51). AF recurred in 14 (43.8%) and 21 (44.7%) patients in each group, respectively (p = 0.93). Multivariate regression analysis in each group showed that AF duration was the only predictor of AF recurrence, with odds ratios of 1.38 (95% confidence interval [CI] = 1.05 - 1.82, p = 0.02) in the hyperthyroid group and 1.42 (95% CI = 1.05 - 1.91, p= 0.02) in the euthyroid group.

 Conclusion:

Rates of long-term AF recurrence were similar in successfully cardioverted hyperthyroid and euthyroid patients. The only predictor of AF recurrence in both groups was AF duration.

 Atrial Fibrillation Recurrence Arrhythmias, Cardiac Hyperthyreoidism Electric Countershock Introduction

Atrial fibrillation (AF) is a supraventricular arrhythmia characterized by non-coordinated atrial activation later followed by mechanical dysfunction.1 AF is the second most common arrhythmia in cardiology after sinus tachycardia2 and affects 10 - 15% of the patients with hyperthyroidism.

Arterial thromboembolism, the most serious complication of AF, frequently results in stroke.3 Recent studies have demonstrated that the risk of ischemic stroke increases significantly in patients with AF.4 The high incidence of thromboembolic events found in elderly hyperthyroid patients with heart failure and AF is associated with increased mortality and morbidity rates.5-7

Since the risk of thromboembolic events is associated with the duration of AF, achieving a sinus rhythm (SR) as early as possible is important to decrease the risk of fatal complications in hyperthyroid patients with AF. Although hyperthyroidism is considered a reversible cause of AF, only two-thirds of the patients return spontaneously to an SR after their thyroid hormone levels return to normal.8 For patients who achieve euthyroidism but persist with AF, cardioversion is an option.6,9)However, since the risk of thromboembolism is substantial in AF patients, the decision to postpone cardioversion until euthyroidism is restored is controversial.

The aim of this study was to identify predictors of AF recurrence and compare AF recurrence rates in hyperthyroid and euthyroid patients who underwent successful electrical cardioversion.

 Methods Study population

Between January 2006 and July 2010, a total of 137 consecutive patients volunteered to participate in this study and underwent elective cardioversion for persistent AF according to clinical indication. Patients with TSH levels below the normal range were considered hyperthyroid. The normal ranges for thyroid hormone levels were 0.34-5.60 μIU/mL for TSH, 2.50-4.20 pg/mL for free T3 (FT3), and 0.58-1.64 pg/dL for free T4 (FT4). Exclusion criteria for participation in the study were severe valvular heart disease, history of previous valvular surgery, severe left ventricular dysfunction (ejection fraction [EF] < 50%), severe left atrial (LA) enlargement (> 5 cm), previous history of electrical or medical cardioversion for AF, history of AF ablation, and paroxysmal AF. After excluding 29 patients with severe valvular heart disease, 21 with left ventricular dysfunction, and six with paroxysmal AF, the final cohort was composed of 81 patients with persistent AF.

The ethics committee of our hospital approved the study protocol, and we obtained informed consent from the entire study cohort. We performed physical examinations of the participants, recorded their use of medications for concomitant systemic diseases, and collected peripheral venous blood samples from them for complete blood count and biochemical analysis.

Patients were defined as hypertensive when presenting a systolic blood pressure (SBP) above 140 mmHg and/or a diastolic blood pressure (DBP) above 90 mmHg on two consecutive measurements with a 6-hour interval, or when using antihypertensive drugs. They were defined as diabetic when having fasting blood glucose levels above 126 mg/dL on two consecutive measurements, or when using oral antidiabetic drugs or insulin.

 Transthoracic echocardiography

All patients underwent transthoracic echocardiography (TTE) before and 24 hours after cardioversion according to the guidelines of the American Society of Echocardiography.10 We performed this evaluation with a Vivid7 Pro TTE system and a 3.5 MHz probe with the patient positioned in lateral decubitus. We calculated the left ventricular EF with the Teichholz formula from M-mode images obtained from a parasternal long-axis view and measured the LA volume with the modified biplane area-length method.11,12 To calculate the left atrial ejection fraction (LAEF), we used the following formula (in %): (left atrial maximum volume [LAVmax] - left atrial minimum volume [LAVmin]/LAVmaxx100). In the apical four-chamber view, we measured the peak E-wave velocity and E-wave deceleration time with pulsed-wave Doppler (PWD) placing the sample volume (3 mm) between the mitral leaflets tips, and obtained images from the lateral mitral annulus with tissue Doppler imaging (TDI). Gains were minimized, and the TDI filter and Nyquist limits were adjusted to 16 - 20 cm/s to allow for a clear tissue signal. Early diastolic mitral annular velocities (Em) were measured.13 All data were averaged from 3 - 5 consecutive beats to deal with AF's variable R-R intervals.

 Transesophageal echocardiography

All patients underwent transesophageal echocardiography (TEE) with a 6-MHz TEE probe to exclude the presence of atrial thrombi before cardioversion. The procedure was performed with continuous one-lead electrocardiographic (ECG) recording and heart rate and blood pressure monitoring. We obtained blood flow velocities (filling and emptying) in the left atrial appendage (LAA) with PWD in the longitudinal view during TEE by positioning the sample volume at the proximal third (about 1 cm inside) of the LAA cavity. The LA and the LAA were carefully scanned in multiple views for evidence of thrombi.

 Cardioversion and follow-up

Anticoagulation was obtained before cardioversion with continuous intravenous infusion of heparin (17 U/kg) in patients with ineffective or without warfarin treatment. The heparin dose was adjusted to maintain the activated partial thromboplastin time (aPTT) at 1.5-2 times the normal value. Euthyroid patients without an intracardiac thrombus in the TTE and TEE examinations were given intravenous amiodarone (loading dose of 5 mg/kg and maintenance dose of 10-15 mg/kg/h for 24 hours). Treatment with a beta-blocker was initiated in patients in the hyperthyroid group as an infusion of esmolol (loading dose of 500 mg/kg for 1 min and maintenance dose of 0.05 mg/kg/min with 0.05 mg/kg/min increments every 5 min according to the ventricular rate to reach a maximum dose of 0.2 mg/kg/min) followed by metoprolol (50-100 mg oral) and propylthiouracil (loading dose of 150-300 mg/day and maintenance dose determined according to the clinical response).

Patients were sedated before cardioversion with intravenous midazolam (initial dose of 3 mg followed by 1 mg injections until sedation). Transthoracic electrical direct current (DC) cardioversion was performed in an intensive care unit with synchronized biphasic DC shocks using a cardioverter-defibrillator (Cardiolife TEC 5531, Nihon Kohden Corporation, Japan). The initial cardioversion energy level was set at 150 J and subsequent levels were 200 J and 270 J. External biphasic DC shocks were applied at the physician's discretion until the highest energy level was reached (270 J) or until SR was restored. The cardioversion was deemed successful when the SR lasted longer than 1 min after the procedure. Patients who restored the SR after cardioversion received effective anticoagulation (international normalized ratio [INR] greater than 2.0) for 1 month with warfarin (initial dose of 5 mg/day later adjusted to maintain the INR at 2 - 3). After discharge from the hospital, amiodarone was interrupted, oral metoprolol 100 - 200 mg/day was maintained, and propafenone 150 - 300 mg/day was initiated (both adjusted according to the heart rate) in both study groups. Heart rate and rhythm were monitored with a 12-lead ECG recording. Patients were evaluated 1, 2, and 4 weeks after the procedure with physical examination, ECG, and an INR measurement. Warfarin was interrupted 1 month after the procedure if the SR was restored and prescribed again according to the thromboembolic risk if the AF recurred. Follow-up visits were performed monthly for heart rhythm monitoring, and patients were advised to seek hospital care immediately if presenting symptoms of palpitations or irregular rhythm.

 Statistical analysis

The data were collected and analyzed with SPSS 10.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Continuous variables were reported as means ± standard deviations and compared with Student's t test or Mann-Whitney U test. Categorical variables were expressed as percentages and compared with the chi-square or Fisher's exact test when appropriate. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to determine significant predictors of AF recurrence after cardioversion. The sensitivity and specificity of AF duration to predict AF recurrence were estimated with receiver operating characteristic (ROC) analysis. P values lower than 0.05 were considered statistically significant.

 Results

The cardioversion was successful in 79 patients and unsuccessful in two patients, one in the euthyroid group and the other in the hyperthyroid group. The rate of cardioversion success in the euthyroid and hyperthyroid groups were 97.6% (42 of 43 patients) and 96.9% (32 of 33 patients), respectively. Among patients with successful cardioversion, the male gender prevailed in the hyperthyroid group and the female gender in the euthyroid group (p = 0.006) (Table 1). Diabetes was significantly more frequent in the euthyroid group (p = 0.01) (Table 1). As expected, both groups differed significantly regarding levels of TSH (p < 0.001), FT3 (p = 0.001), and FT4 (p < 0.001) (Table 2). Antithyroid drug treatment was started in hyperthyroid patients soon after establishing the diagnosis of hyperthyroidism and was maintained during cardioversion.

Baseline characteristics of the patients
Hyperthyroid (n = 32) Euthyroid (n = 47) p value
Age (years) 65.53 ± 6.53 61.17 ± 10.34 0.09
Gender (M/F) 21 (65.6%) / 11 (34.4%) 16 (34.0%) / 31 (66.0%) 0.006
Pulse rate (beats/min) 113.56 ± 18.90 109.63 ± 20.14 0.38
SBP (mmHg) 140.59 ± 16.57 138.93 ± 16.67 0.66
DBP (mmHg) 86.71 ± 9.29 84.78 ± 9.49 0.37
Diabetes mellitus 0 (0%) 8 (17%) 0.01
Hypertension 25 (78.1%) 37 (78.7%) 0.94
Cerebrovascular events 1 (3.1%) 1 (2.1%) 0.78
Coronary artery disease 0 (0%) 2 (4.3%) 0.23
Smoking 5 (15.6%) 4 (8.5%) 0.32
CHA2DS2-VASc score 1.8 ± 1.1 2.1 ± 1.0 0.31
Dyslipidemia 2 (6.7%) 4 (8.5%) 0.71
Aspirin 30 (93.8%) 42 (89.4%) 0.50
Beta-blocker 27 (84.4%) 33 (70.2%) 0.64
CCB 1 (3.1%) 1 (21%) 0.78
ACE inhibitors 24 (75.0%) 33 (70.2%) 0.64
ARB 1 (3.1%) 3 (6.4%) 0.51
Statin 0 (0%) 2 (2.5%) 0.23
Diuretics 0 (0%) 1 (2.1%) 0.40
Warfarin 12 (37.5%) 17 (36.2%) 0.90
AF duration (months) 5.92 ± 4.10 6.22 ± 4.52 0.75
CV energy (J) 214.68 ± 44.72 221.91 ± 43.11 0.47

AF: atrial fibrillation; M: male; F: female; ARB: angiotensin receptor blocker; ACE inhibitors: angiotensin-converting enzyme inhibitors; CCB: calcium channel blocker; CHA2DS2-VASc: scoring system based on the presence of cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 years (double weight), diabetes, stroke (double weight), vascular disease, age 65-74 years, and sex category (female); CV: cardioversion; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

 Echocardiographic and biochemical findings of hyperthyroid and euthyroid patients
Hyperthyroid (n = 32) Euthyroid (n = 47) p value
Hemoglobin (g/dL) 12.13 ± 1.09 12.49 ± 1.34 0.20
Leukocytes (x103) 8.03 ± 1.43 8.37 ± 1.07 0.22
Platelets (x103) 282.18 ± 67.76 275.65 ± 52.76 0.63
Glucose (mg/dL) 98.93 ± 7.01 105.38 ± 20.84 0.09
Urea (mg/dL) 30.00 ± 8.13 36.80 ± 8.15 0.52
Creatinine (mg/dL) 0.99 ± 0.16 1.00 ± 0.14 0.74
Na (mmol/L) 140.90 ± 2.53 139.82 ± 2.67 0.07
K (mmol/L) 4.55 ± 0.36 4.50 ± 0.35 0.50
TSH (mIU/mL) 0.018 ± 0.003 2.77 ± 1.36 < 0.001
FT3 (pg/mL) 6.67 ± 6.24 2.57 ± 0.60 0.001
FT4 (pg/mL) 2.39 ± 1.23 1.26 ± 0.14 < 0.001
LVEF (%) 60.68 ± 6.72 62.42 ± 6.20 0.24
LA diameter (cm) 4.40 ± 0.36 4.39 ± 0.34 0.89
LA diameter 24th hour (cm) 4.32 ± 0.37 4.36 ± 0.34 0.60
LA maximum volume (mL) 88.11 ± 21.89 79.15 ± 24.07 0.09
LA maximum volume at the 24th hour (mL) 99.76 ± 23.23 92.73 ± 24.33 0.21
LAEF(%) 45.26 ± 5.53 43.78 ± 8.23 0.46
LAEF 24th hour (%) 55.14 ± 4.33 53.96 ± 5.56 0.42
LAAPEV (cm/sec) 0.47 ± 0.07 0.47 ± 0.12 0.92
LAAMEV (cm/sec) 0.39 ± 0.06 0.39 ± 0.10 0.88
LAAPFV (cm/sec) 0.51 ± 0.07 0.50 ± 0.13 0.66
LAAMFV (cm/sec) 0.41 ± 0.07 0.40 ± 0.10 0.54
Mitral E (cm/sec) 0.79 ± 0.14 0.77 ± 0.15 0.54
Mitral E 24th hour (cm/sec) 0.73 ± 0.18 0.69 ± 0.17 0.52
Mitral A 24th hour (cm/sec) 0.47 ± 0.16 0.40 ± 0.16 0.08
Mitral A TVI 24th hour (cm) 9.10 ± 2.73 8.40 ± 2.27 0.48
LV lateral E1 (cm/sec) 0.10 ± 0.02 0.10 ± 0.02 0.83
LV lateral E1 24th hour (cm/sec) 0.09 ± 0.03 0.09 ± 0.03 0.77
Mitral E/E1 8.17 ± 2.74 8.24 ± 3.47 0.93
Mitral E/E1 24th hour 7.80 ± 2.42 7.90 ± 2.52 0.89

TSH: thyroid-stimulating hormone; FT3: free triiodothyronine; FT4: free thyroxine; LVEF: left ventricular ejection fraction; LA: left atriual; LAEF: left atrial ejection fraction; LAAPEV: LA appendage peak emptying velocity; LAAMEV: LA appendage mean emptying velocity; LAAPFV: LA appendage peak filling velocity; LAAMFV: LA appendage mean filling velocity; E: early diastolic filling wave; A: late diastolic filling wave; TVI: time velocity integral; E1: early diastolic tissue Doppler wave.

Patients in the hyperthyroid and euthyroid groups had similar follow-up durations (23.63 ± 3.74 months and 22.78 ± 3.15 months, respectively, p = 0.51), rates of AF recurrence (43.8% [14 patients] and 44.7% [21 patients], respectively, p = 0.93) (Figure 1), and time to AF recurrence (6.81 ± 4.53 months and 7.90 ± 4.22 months, respectively, p = 0.52). In the euthyroid group, univariate regression analysis revealed that age, AF duration, cardioversion energy level, history of hypertension, LAEF, LAA peak emptying velocity (LAAPEV), LAA mean emptying velocity (LAAMEV), LAA peak filling velocity (LAAPFV), and use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors were significant predictors of AF recurrence (p = 0.03, p < 0.01, p = 0.01, p = 0.03, p = 0.04, p = 0.02, p = 0.03, p = 0.048, p = 0.04 respectively). In multivariate regression analysis, AF duration was the only significant predictor of AF recurrence in the euthyroid group (odds ratio [OR] = 1.42, 95% confidence interval [CI] = 1.05 - 1.91), p = 0.02]. In the hyperthyroid group, AF duration (p < 0.01), mitral A-wave velocity at the 24th hour (p = 0.01), and time-velocity integral (p = 0.02) emerged as significant predictors of AF recurrence in univariate regression analysis, whereas AF duration was the only predictor of AF recurrence in multivariate analysis (OR = 1.38, 95% CI = 1.05 - 1.82, p = 0.02). ROC curve analyses showed that the sensitivity and specificity rates of an AF duration of 9.5 months in predicting AF recurrence were 60% and 78%, respectively, in the euthyroid group, and 55% and 76%, respectively, in the hyperthyroid group (Figure 2).

Rates of atrial fibrillation recurrence in hyperthyroid and euthyroid patients. SR: sinus rhythm; AF: atrial fibrillation.

ROC curves showing the sensitivity and specificity rates of AF duration in predicting AF recurrence in hyperthyroid and euthyroid patients.

Discussion

This study evaluated the rates and predictors of AF recurrence after cardioversion in euthyroid and hyperthyroid subjects. The key finding was that long-term AF recurrence rates were similar in hyperthyroid and euthyroid patients after cardioversion and that AF duration was the only parameter predictive of AF recurrence in both groups.

In the clinical setting, AF is the most common rhythm disorder. It is considered an independent risk factor for cardiovascular events14,15 and its frequency increases with aging. Age, male gender, ischemic heart disease, congestive heart failure, and heart valve disorders are among the most important risk factors for the development of AF.15 Due to rapid and irregular heartbeats, thrombi may form in the heart of patients with AF. Entrance of these thrombi into the bloodstream may cause complications that increase the morbidity and mortality associated with the disease, such as peripheral emboli and stroke in particular.15 Chronic AF carries an annual thromboembolic complication risk of 3 - 4%, which is 5 - 7 times higher than that in patients with an SR.16

Low serum TSH level is an independent risk factor for AF.17,18 A study conducted in more than 23,000 patients has found AF in 2.3% of patients with euthyroidism, 12.7% of those with subclinical hyperthyroidism, and 1 3.8% of those with clinical hyperthyroidism.19 Siu et al. have found that during a 1-year follow-up 9.4% of the AF patients with hyperthyroidism have ischemic stroke compared with 3.1% in those without hyperthyroidism.8 The incidence of ischemic stroke in hyperthyroid AF patients has been described as significantly higher when compared with that in euthyroid patients.4,20

A common treatment approach to AF induced by hyperthyroidism is first to normalize the levels of thyroid hormone.8 Even though hyperthyroidism is considered a reversible cause of AF, only 60 - 70% of the hyperthyroid patients return to an SR when the thyroid hormones are normalized, with the remaining 30 - 40% maintaining permanent AF.8 The return to an SR occurs within the first 8 - 10 weeks after the levels of thyroid hormones return to normal.21 This is a very long period considering the impact of a thromboembolic complication.9 Restoration of an SR decreases thromboembolic risks and improves cardiac pump function.8

Recurrence of AF affects more than one-third of the patients in the first two weeks after cardioversion. The risk of recurrence decreases later on and becomes stable during the follow-up period.22 A study has reported that while the cardioversion success rate is around 90% in cases with AF duration shorter than 1 year, the recurrence risk is 40% in the first 6 months and 50 - 60% at the end of the first year, even when antiarrhythmic medications are used.23 The mean AF duration in our patients was 6 months and 97.5% (79 out of 81) achieved an SR. This high success rate in our patients may be explained by their short AF duration, small LA, premedication with antiarrhythmic drugs, young age, and adequate left ventricular function. In patients with hyperthyroidism, the hyperthyroid state preserved the LA and LAA contractile functions, which increased the cardioversion success rate.

A study conducted by Emery and Staffurth24 has demonstrated that following a successful cardioversion, 45% of the patients maintain an SR during 2 years. This ratio decreased to 36% when the follow-up was longer (mean 7.4 years).24 Siu et al.8 have shown that AF recurrence rates 24 months after a successful cardioversion were 59% in patients with hyperthyroidism compared with 83% in those without thyroid dysfunction.8 The risk of AF recurrence in our study was similar in patients with hyperthyroidism (14 patients, recurrence rate 43.8%) and euthyroidism (21 patients, recurrence rate 44.7%, p = 0.93). The different recurrence rates in our study compared with others may be due to different AF durations and echocardiographic features.21-24 A similar study has shown a risk of recurrence of 30% in the first year after cardioversion, which increased to 60 and 79% when the cardioversion was postponed to 12 and 36 months, respectively.8 The risk of AF recurrence was lower in patients with hyperthyroidism when compared with those with euthyroidism,8 although another study similar to ours found comparable rates in both groups.25Considering the complications of AF and the long 8- to 10-week period required for thyroid hormone levels to normalize, cardioversion can be performed in hyperthyroid patients even before achievement of euthyroidism.

The main predictors of AF recurrence after successful cardioversion are severe left ventricular dysfunction, LA enlargement, and long duration of the previous AF.22 Long AF duration leads to atrial enlargement and development of more reentrant atrial circuits. Also, fibrous and inflammatory changes in the atrial myocardial tissue shorten the atrial conduction time. These factors lead to permanent AF and higher recurrence rates.26,27 In our study, predictors of AF recurrence were evaluated both in hyperthyroid and euthyroid subjects and the only significant predictor of AF recurrence was long AF duration.

Increased levels of C-reactive protein (CRP), atrial natriuretic peptide (ANP), and brain natriuretic peptide (BNP), and decreased levels of aldosterone have been shown to be predictors of AF recurrence. These biochemical markers reflect inflammation, neurohormonal activation, and activation of the renin-angiotensin-aldosterone system. There is growing interest in exploring the participation of inflammatory and oxidative stress in the pathophysiology of AF. A meta-analysis has suggested that increased baseline CRP levels were associated with a higher risk of AF recurrence after successful electrical cardioversion, although there was significant heterogeneity among the studies.28 Both ANP and BNP levels increase in patients with AF due to neurohormonal activation and decrease after successful cardioversion. However, studies evaluating the predictive value of natriuretic peptides is conflicting.29 Recently, other pathophysiologic factors associated with the renin-angiotensin-aldosterone system were evaluated through determination of aldosterone levels. Serum aldosterone level is a marker of atrial structural remodeling, and lower levels have been associated with a lower rate of AF recurrence.30 Although we did not evaluate biochemical markers in our study, hyperthyroidism may influence the ANP and BNP levels, which may have interfered with the results.

In euthyroid patients, an electromechanical delay in the LA and the P-wave duration have been shown to be predictors of AF recurrence.31,32 Also, studies assessing P-wave duration have shown significant heterogeneity.32,33

Study limitations

The main limitation of our study is its small sample size. Despite of that, our study presents an alternative treatment for hyperthyroid patients with AF that may prevent fatal complications. Another limitation is that we did not evaluate biochemical markers, or electromechanical and electrocardiographic parameters, which could be affected by many factors. The preliminary findings of the present study should be confirmed in controlled clinical studies with a larger sample size of patients with AF induced by hyperthyroidism.

 Clinical implication

Hyperthyroidism is a cause of AF, and only 65 - 70% of the patients return spontaneously to an SR after achieving normal hormone levels. All patients with AF regardless of having hyperthyroidism or euthyroidism have a substantial risk of thromboembolism. To prevent this complication, hyperthyroid patients may undergo cardioversion even before achieving euthyroidism.

 Conclusion

Rates of AF recurrence are similar in hyperthyroid and euthyroid patients, and the duration of AF is the only predictor of AF recurrence in both.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Gürdog M, Ari H, Bozat T, Koca V; Obtenção de dados: Gürdog M, Ari H, Ari S, Bozat T, Melek M; Análise e interpretação dos dados: Tenekeciog E, Ari S, Bozat T, Koca V, Melek M; Análise estatística: Ari H, Bozat T, Melek M; Obtenção de financiamento: Ari S, Koca V; Redação do manuscrito: Gürdog M, Ari H, Tenekeciog E, Bozat T; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gürdog M, Ari H, Tenekeciog E, Koca V, Melek M.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum em adultos e é encontrada em 10-15% dos pacientes com hipertireoidismo. A menos que haja retorno ao eutireoidismo, a cardioversão farmacológica ou elétrica é controversa em pacientes com FA que permanecem com hipertireoidismo.

 Objetivo:

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da cardioversão elétrica e os preditores de recorrência de FA em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo.

 Métodos:

O estudo incluiu pacientes com FA persistente, dos quais 33 (21 homens) apresentavam hipertireoidismo e 48 (17 homens) eutireoidismo. Os pacientes foram sedados com midazolam endovenoso antes de serem submetidos à cardioversão elétrica com choques sincronizados bifásicos. As taxas de recorrência da FA foram registradas.

 Resultados:

O tempo médio de seguimento foi de 23,63 ± 3,74 meses no grupo com hipertireoidismo e 22,78 ± 3,15 meses no grupo com eutireoidismo (p = 0,51). A FA recorreu em 14 (43,8%) e 21 (44,7%) pacientes em cada grupo, respectivamente (p = 0,93). Uma análise de regressão multivariada em cada grupo mostrou que a duração da FA foi o único preditor de recorrência de FA com odds ratios de 1,38 (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,05 - 1,82, p = 0,02) no grupo com hipertireoidismo e 1,42 (IC 95% = 1,05 - 1,91, p = 0,02) no grupo com eutireoidismo.

 Conclusão:

As taxas de recorrência da FA a longo prazo foram semelhantes em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo submetidos com sucesso à cardioversão. A duração da FA foi o único preditor de recorrência da FA em ambos os grupos.

 Fibrilação Atrial Recidiva Arritmias Cardíacas Hipertireoidismo Cardioversão Elétrica Introdução

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular caracterizada por ativação atrial não-coordenada seguida posteriormente por disfunção mecânica.1 A FA é a segunda causa mais comum de arritmia na cardiologia após a taquicardia sinusal2 e ocorre em 10 - 15% dos pacientes com hipertireoidismo.

O tromboembolismo arterial, complicação mais grave da FA, resulta frequentemente em acidente vascular cerebral.3 Estudos recentes demonstram que o risco de acidente vascular cerebral isquêmico aumenta significativamente em pacientes com FA.4 A alta incidência de eventos tromboembólicos em pacientes idosos com hipertireoidismo, insuficiência cardíaca e FA está associada com um aumento das taxas de mortalidade e morbidade.5-7

Uma vez que o risco de eventos tromboembólicos está associado com a duração da FA, a restauração mais precoce possível do ritmo sinusal (RS) é importante para diminuir o risco de complicações fatais em pacientes com hipertireoidismo e FA. Embora o hipertireoidismo seja considerado uma causa reversível de FA, apenas dois terços dos pacientes retornam espontaneamente ao RS após seus níveis de hormônios tireoidianos retornarem ao normal.8 Para os pacientes que persistem com FA após recuperarem o eutireoidismo, a cardioversão é uma opção.6,9 No entanto, como o risco de tromboembolismo é substancial em pacientes com FA, o adiamento da cardioversão até o retorno ao eutireoidismo é controverso.

O objetivo deste estudo foi identificar preditores de recorrência de FA e comparar as taxas de recorrência de FA em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo submetidos com sucesso à cardioversão elétrica.

 Métodos População do estudo

Entre janeiro de 2006 e julho de 2010, um total de 137 pacientes consecutivos se ofereceram voluntariamente para participar deste estudo e foram submetidos à cardioversão eletiva por apresentarem FA persistente, de acordo com indicação clínica. Pacientes com níveis de TSH abaixo dos valores de referência foram considerados como tendo hipertireoidismo. Os níveis hormonais considerados normais foram de 0,34 - 5,60 μlU/mL para o TSH, 2,50 - 4,20 pg/mL para o T3 livre (T3L) e 0,58 - 1,64 pg/dL para o T4 livre (T4L). Os critérios de exclusão para a participação no estudo foram a ocorrência de doença cardíaca valvar grave, história de cirurgia valvar prévia, disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção [FE] < 50%), aumento importante (> 5 cm) do átrio esquerdo (AE), história prévia de cardioversão elétrica ou farmacológica para FA, história de ablação da FA e presença de FA paroxística. Após a exclusão de 29 pacientes com doença cardíaca valvar grave, 21 com disfunção ventricular esquerda, e seis com FA paroxística, a amostra final foi composta por 81 pacientes com FA persistente.

O comitê de ética do nosso hospital aprovou o protocolo do estudo e nós obtivemos consentimento informado de todos os pacientes incluídos. Nós realizamos exame físico dos participantes, registramos o uso de medicamentos para doenças sistêmicas concomitantes e coletamos amostras de sangue venoso periférico para o hemograma e análise bioquímica.

Os pacientes foram considerados hipertensos quando apresentavam pressão arterial sistólica (PAS) acima de 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) acima de 90 mmHg em duas medidas consecutivas com intervalo de 6 horas, ou quando estavam em uso de anti-hipertensivos. Eles foram caracterizados como diabéticos quando apresentavam glicemias de jejum acima de 126 mg/dL em duas medidas consecutivas, ou usavam antidiabéticos orais ou insulina.

 Ecocardiografia transtorácica

Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transtorácica (ETT) antes e 24 horas depois da cardioversão, seguindo as diretrizes daAmerican Society of Echocardiography.10 Nós realizamos esta avaliação com o sistema Vivid7 Pro TTE e transdutor de 3,5 MHz com o paciente posicionado em decúbito lateral. Nós calculamos a FE do ventrículo esquerdo com a fórmula de Teichholz a partir de imagens obtidas em modo M de corte paraesternal longitudinal, e medimos o volume do AE com o método área-comprimento biplano modificado.11,12 Para calcular a FEAE, utilizamos a seguinte fórmula (em %): (volume máximo atrial esquerdo [VMaxAE] - volume mínimo atrial esquerdo [VMinAE] /VMaxAEx100). No corte apical de quatro câmaras, nós medimos a velocidade de pico da onda E e o tempo de desaceleração da onda E com Doppler pulsado posicionando o volume da amostra (3 mm) entre as extremidades dos folhetos da valva mitral, e obtivemos imagens do anel mitral lateral com doppler tecidual (DT). Os ganhos foram minimizados, e o filtro do DT e o limite Nyquist foram ajustados para 16 - 20 cm/s para otimizar o sinal do tecido. As velocidades diastólicas precoces do anel mitral (Em) foram medidas.13Todos os dados foram calculados a partir da média de 3 - 5 batimentos consecutivos para acomodar a variação dos intervalos R-R da FA.

 Ecocardiografia transesofágica

Todos os pacientes foram avaliados com ecocardiografia transesofágica (ETE) com um transdutor de 6 MHz para excluir a presença de trombos atriais antes da cardioversão.

O procedimento foi realizado com eletrocardiograma (ECG) de uma derivação gravado continuamente e com monitoramento da frequência cardíaca e pressão arterial. Nós obtivemos as velocidades de fluxo sanguíneo (enchimento e esvaziamento) no apêndice atrial esquerdo (AAE) com Doppler pulsado em corte longitudinal durante o ETE através do posicionamento do volume da amostra no terço proximal (cerca de 1 cm para dentro) da cavidade do AAE. O AE e o AAE foram cuidadosamente rastreados em diversos cortes em busca de evidência de trombos.

 Cardioversão e acompanhamento

Foi realizada anticoagulação antes da cardioversão com infusão endovenosa contínua de heparina (17 U/kg) em pacientes em tratamento ineficaz ou sem tratamento com varfarina. A dose de heparina foi ajustada para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) entre 1,5 a 2 vezes o valor normal. Os pacientes com eutireoidismo sem trombo intracardíaco nos exames de ETT e ETE receberam amiodarona intravenosa (dose inicial de 5 mg/kg e dose de manutenção de 10 - 15 mg/kg/h por 24 horas). Em pacientes com hipertireoidismo, foi iniciado tratamento com betabloqueador através da infusão de esmolol (dose inicial de 500 mg/kg durante 1 min e dose de manutenção de 0,05 mg/kg/min com incrementos de 0,05 mg/kg/min a cada 5 min de acordo com a frequência ventricular para atingir uma dose máxima de 0,2 mg/kg/min) seguida por metoprolol (50 - 100 mg via oral) e propiltiouracil (dose inicial de 150 - 300 mg/dia e dose de manutenção determinada de acordo com a resposta clínica).

Os pacientes foram sedados antes da cardioversão com midazolam por via intravenosa (dose inicial de 3 mg seguida de injeções de 1 mg até a sedação). A cardioversão elétrica transtorácica por corrente direta (CD) foi realizada em uma unidade de terapia intensiva com choques de CD bifásicos e sincronizados com a utilização de um cardioversor-desfibrilador (Cardiolife TEC 5531, Nihon Kohden Corporation, Japão). A quantidade inicial de energia a ser aplicada na cardioversão foi fixada em 150 J e os níveis subsequentes foram de 200 J e 270 J. Choques de CD externos e bifásicos foram aplicados a critério do médico até atingir o nível mais alto de energia (270 J) ou até restauração do RS. A cardioversão foi considerada bem-sucedida quando o RS durou mais de um minuto após o procedimento. Os pacientes que recuperaram o RS após a cardioversão receberam anticoagulação efetiva (razão normalizada internacional [RNI] maior que 2,0) por 1 mês com varfarina (dose inicial de 5 mg/dia ajustada posteriormente para manter o RNI entre 2 - 3). Após a alta hospitalar, a amiodarona foi interrompida, metoprolol por via oral 100 - 200 mg/dia foi mantido e propafenona 150 - 300 mg/dia (ambos ajustados de acordo com a frequência cardíaca) foi iniciada nos dois grupos. A frequência e o ritmo cardíaco foram monitorados com ECG de 12 derivações. Os pacientes foram avaliados 1, 2 e 4 semanas após o procedimento com exame físico, ECG e determinação da RNI. A varfarina foi interrompida 1 mês após o procedimento nos pacientes que recuperaram o RS e foi prescrita novamente de acordo com o risco de tromboembolismo nos pacientes que apresentaram recorrência da FA. As visitas de acompanhamento foram realizadas mensalmente para monitoramento do ritmo cardíaco e os pacientes foram orientados a procurar o hospital imediatamente se apresentassem sintomas de palpitações ou ritmo irregular.

 Análise estatística

Os dados foram coletados e analisados com SPSS 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão e comparadas com os testes t de Student e Mann-Whitney U. As variáveis categóricas foram expressas em porcentagens e comparadas com o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. Análises de regressão logística univariada e multivariada foram utilizadas para determinar os preditores significativos de recorrência da FA após a cardioversão. A sensibilidade e a especificidade da duração da FA em predizer a recorrência da FA foi analisada através da análise de curvas ROC(receiver operating characteristic). Valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

A cardioversão foi bem-sucedida em 79 pacientes e malsucedida em dois pacientes, um do grupo com eutireoidismo e outro do grupo com hipertireoidismo. A taxa de sucesso da cardioversão nos grupos com eutireoidismo e hipertireoidismo foram de 97,6% (42 de 43 pacientes) e 96,9% (32 de 33 pacientes), respectivamente. Entre os pacientes com cardioversão bem-sucedida, houve uma prevalência do sexo masculino no grupo com hipertireoidismo e do sexo feminino no grupo com eutireoidismo (p = 0,006) (Tabela 1). O diabetes foi significativamente mais frequente no grupo com eutireoidismo (p = 0,01) (Tabela 1). Como esperado, ambos os grupos apresentaram diferenças significativas nos níveis de TSH (p < 0,001), T3L (p = 0,001) e T4L (p < 0,001) (Tabela 2). Pacientes com hipertireoidismo iniciaram tratamento com antitireoidianos logo após o diagnóstico do hipertireoidismo e o mantiveram durante a cardioversão.

Características basais dos pacientes
Hipertireoidismo (n = 32) Eutireoidismo (n = 47) Valor de p
Idade (anos) 65,53 ± 6,53 61,17 ± 10,34 0,09
Género (M/F) 21 (65,6%) / 11 (34,4%) / 16 (34,0%) / 31 (66,0%) / 0,006
Pulsação (batimentos/min) 113,56 ± 18,90 109,63 ± 20,14 0,38
PAS (mmHg) 140,59 ± 16,57 138,93 ± 16,67 0,66
PAD (mmHg) 86,71 ± 9,29 84,78 ± 9,49 0,37
Diabetes mellitus 0 (0%) 8 (17%) 0,01
Hipertensão 25 (78,1%) 37 (78,7%) 0,94
Eventos cerebrovasculares 1 (3,1%) 1 (2,1%) 0,78
Doença arterial coronariana 0 (0%) 2 (4,3%) 0,23
Tabagismo 5 (15,6%) 4 (8,5%) 0,32
Escore CHA2DS2-VASc 1,8 ± 1,1 ,0 1±12, 0,31
Dislipidemia 2 (6,7%) 4 (8,5%) 0,71
Ácido acetilsalicílico 30 (93,8%) 42 (89,4%) 0,50
Betabloqueador 27 (84,4%) 33 (70,2%) 0,64
BCC 1 (3,1%) 1 (21%) 0,78
Inibidores da ECA 24 (75,0%) 33 (70,2%) 0,64
BRA 1 (3,1%) 3 (6,4%) 0,51
Estatina 0 (0%) 2 (2,5%) 0,23
Diuréticos 0 (0%) 1 (2,1%) 0,40
Varfarina 12 (37,5%) 17 (36,2%) 0,90
Duração da FA (meses) 5,92 ± 4,10 6,22 ± 4,52 0,75
Energia CV (J) 214,68 ± 44,72 221,91 ± 43,11 0,47

FA: fibrilação atrial; M: masculino; F: feminino; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina; Inibidores da ECA: enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueadores do canal de cálcio; CHA2DS2-VASc: sistema de pontuação baseado na presença de insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 (peso duplo), diabetes, acidente vascular cerebral (peso duplo), doença vascular, idade 65 - 74 anos e categoria do gênero (feminino); CV: cardioversão; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

 Achados ecocardiográficos e bioquímicos dos pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo
Hipertireoidismo (n = 32) Eutireoidismo (n = 47) Valor de p
Hemoglobina (g/dL) 12,13 ± 1,09 12,49 ± 1,34 0,20
Leucócitos (x103) 8,03 ± 1,43 8,37 ± 1,07 0,22
Plaquetas (x103) 282,18 ± 67,76 275,65 ± 52,76 0,63
Glicose (mg/dL) 98,93 ± 7,01 105,38 ± 20,84 0,09
Ureia (mg/dL) 30,00 ± 8,13 36,80 ± 8,15 0,52
Creatinina (mg/dL) 0,99 ± 0,16 1,00 ± 0,14 0,74
Na (mmol/L) 140,90 ± 2,53 139,82 ± 2,67 0,07
K (mmol/L) 4,55 ± 0,36 4,50 ± 0,35 0,50
TSH (mIU/mL) 0,018 ± 0,003 2,77 ± 1,36 < 0,001
T3L (pg/mL) 6,67 ± 6,24 2,57 ± 0,60 0,001
T4L (pg/mL) 2,39 ± 1,23 1,26 ± 0,14 < 0,001
FEVE (%) 60,68 ± 6,72 62,42 ± 6,20 0,24
Diâmetro AE (cm) 4,40 ± 0,36 4,39 ± 0,34 0,89
Diâmetro do AE 24a horas (cm) 4,32 ± 0,37 4,36 ± 0,34 0,60
Volume máximo do AE (mL) 88,11 ± 21,89 79,15 ± 24,07 0,09
Volume máximo do AE 24a horas (mL) 99,76 ± 23,23 92,73 ± 24,33 0,21
FEAE (%) 45,26 ± 5,53 43,78 ± 8,23 0,46
FEAE 24a horas (%) 55,14 ± 4,33 53,96 ± 5,56 0,42
PVEsAAE (cm/seg) 0,47 ± 0,07 0,47 ± 0,12 0,92
VMesAAE (cm/sec) 0,39 ± 0,06 0,39 ± 0,10 0,88
PVEnAAE (cm/sec) 0,51 ± 0,07 0,50 ± 0,13 0,66
VMEnAAE (cm/sec) 0,41 ± 0,07 0,40 ± 0,10 0,54
E mitral (cm/seg) 0,79 ± 0,14 0,77 ± 0,15 0,54
E mitral 24a horas (cm/sec) 0,73 ± 0,18 0,69 ± 0,17 0,52
A mitral 24a horas (cm/sec) 0,47 ± 0,16 0,40 ± 0,16 0,08
A mitral ITV 24a horas (cm) 9,10 ± 2,73 8,40 ± 2,27 0,48
E1 VE lateral (cm/sec) 0,10 ± 0,02 0,10 ± 0,02 0,83
E1 VE lateral 24a horas (cm/sec) 0,09 ± 0,03 0,09 ± 0,03 0,77
E/E1 mitral 8,17 ± 2,74 8,24 ± 3,47 0,93
E/E1 mitral 24a horas 7,80 ± 2,42 7,90 ± 2,52 0,89

TSH: hormônio estimulante da tireoide; T3L: tri-iodotironina livre; T4L: tiroxina livre; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; FEAE: fração de ejeção do átrio esquerdo; PVEsAAE: pico da velocidade de esvaziamento do apêndice atrial esquerdo; VMEsAAE: velocidade média de esvaziamento do apêndice atrial esquerdo; PVEnAAE pico da velocidade de enchimento do apêndice atrial esquerdo; VMEnAAE velocidade média de enchimento do apêndice atrial esquerdo; E: onda de enchimento diastólico inicial; A: onda de enchimento diastólico tardio; ITV: integral tempo-velocidade, E1: onda diastólica inicial ao Doppler tecidual.

Ambos os grupos com hipertireoidismo e eutireoidismo apresentaram semelhantes durações de seguimento (23,63 ± 3,74 meses e 22,78 ± 3,15 meses, respectivamente, p = 0,51), taxas de recorrência da FA (43,8% [14 pacientes] e 44,7% [21 pacientes], respectivamente, p = 0,93) (Figura 1) e tempo de recorrência da FA (6,81 ± 4,53 meses e 7,90 ± 4,22 meses, respectivamente, p = 0,52). Uma análise de regressão univariada incluindo pacientes do grupo com eutireoidismo revelou que a idade, duração da FA, quantidade de energia aplicada na cardioversão, história de hipertensão, FEAE, pico da velocidade de esvaziamento do AAE (PVEsAAE), velocidade média de esvaziamento do AAE (VMEsAAE), pico da velocidade de enchimento do AAE (PVEnAAE) e uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) foram preditores significativos de recorrência da FA (p = 0,03, p < 0,01, p = 0,01, p = 0,03, p = 0,04, p = 0,02, p = 0,03, p = 0,048 e p = 0,04, respectivamente). Na análise de regressão multivariada, a duração da FA foi o único preditor significativo de recorrência da FA no grupo com eutireoidismo (odds ratio [OR] = 1,42, intervalo de confiança de 95% [IC] = 1,05 - 1,91, p = 0,02). No grupo com hipertireoidismo, a duração da FA (p < 0,01), a velocidade máxima da onda A do fluxo mitral na 24a. hora (p = 0,01) e a integral tempo-velocidade (p = 0,02) emergiram como preditores significativos de recorrência da FA na análise de regressão univariada, enquanto que neste grupo a duração da FA foi também o único preditor de recorrência de FA na análise multivariada (OR = 1,38, 95% CI = 1,05 - 1,82, p = 0,02]. Análises de curva ROC mostraram que as taxas de sensibilidade e especificidade de uma FA com duração de 9,5 meses em predizer a recorrência da FA foram 60% e 78%, respectivamente, no grupo com eutireoidismo e 55% e 76%, respectivamente, no grupo com hipertireoidismo (Figura 2).

Taxa de recorrência da fibrilação atrial em pacientes com eutireoidismo e hipertireoidismo.RS: ritmo sinusal; FA: fibrilação atrial

Curvas ROC mostrando as taxas de sensibilidade e especificidade da duração da FA em predizer a recorrência da FA em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo.

Discussão

Este estudo avaliou as taxas e os preditores de recorrência da FA após cardioversão em indivíduos com eutireoidismo e hipertireoidismo. O achado principal foi que a longo prazo as taxas de recorrência da FA foram semelhantes em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo após cardioversão e que a duração da FA foi o único parâmetro preditivo de recorrência da FA em ambos os grupos.

A FA é o distúrbio de ritmo mais comum na prática clínica e é considerada um fator de risco independente para eventos cardiovasculares,14,15 com aumento da frequência com o envelhecimento. Idade, sexo masculino, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva e distúrbios valvares do coração estão entre os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da FA.15 Devido aos batimentos cardíacos rápidos e irregulares, trombos podem se formar no coração de pacientes com FA. A entrada desses trombos na corrente sanguínea pode causar complicações que aumentam a morbidade e mortalidade associadas com a doença, tais como embolia periférica e derrame, em particular.15 A FA crônica carrega um risco anual de complicações tromboembólicas de 3 - 4%; este risco é 5 - 7 vezes maior do que o encontrado em pacientes com RS.16

Um nível sérico baixo de TSH é um fator de risco independente para FA.17,18 Um estudo realizado em mais de 23.000 pacientes encontrou FA em 2,3% dos pacientes com eutireoidismo, 12,7% daqueles com hipertireoidismo subclínico e 13,8% com hipertireoidismo clínico.19 Siu et al.8 mostraram que no período de um de 1 ano, 9,4% dos pacientes com hipertireoidismo e FA apresentaram acidente vascular cerebral isquêmico em comparação a 3,1% nos pacientes sem hipertireoidismo. A incidência de acidente vascular cerebral isquêmico em pacientes com hipertireoidismo e FA tem sido descrita como sendo significativamente maior do que a encontrada em pacientes com eutireoidismo.4,20

Uma abordagem comum de tratamento da FA induzida por hipertireoidismo é a normalização inicial dos níveis de hormônios tireoidianos.8 Apesar do hipertireoidismo ser considerado uma causa reversível de FA, apenas 60 - 70% dos pacientes com hipertireoidismo retornam para um RS quando os hormônios tireoidianos normalizam, com os restantes 30 - 40% dos pacientes mantendo FA permanente.8O retorno ao RS ocorre dentro das primeiras 8-10 semanas depois que os hormônios tireoidianos retornam aos níveis normais.21 Este período é muito longo quando se considera o impacto de uma complicação tromboembólica.9 A restauração do RS diminui o risco de eventos tromboembólicos e melhora a função da bomba cardíaca.8

Mais de um terço dos pacientes apresentam recorrência da FA nas primeiras duas semanas após a cardioversão. O risco de recorrência diminui mais tarde e se torna estável durante o período de seguimento.22 Um estudo relatou que enquanto a taxa de sucesso da cardioversão é de cerca de 90% em casos com duração de FA abaixo de 1 ano, o risco de recorrência é de 40% nos primeiros 6 meses e 50 - 60% ao final do primeiro ano, mesmo com o uso de medicamentos antiarrítmicos.23 A duração média da FA em nossos pacientes foi de 6 meses e 97,5% (79 de 81) retornaram ao RS. Esta elevada taxa de sucesso pode ser explicada pelo encontro em nossos pacientes de FA de curta duração, AE com dimensões reduzidas, pré-medicação com drogas antiarrítmicas, idade jovem e função ventricular esquerda adequada. Em pacientes com hipertireoidismo, o estado hipertireóidico preservou a função contrátil do AE e do AAE, que aumentaram a taxa de sucesso da cardioversão.

Um estudo realizado por Emery e Staffurth24 demonstrou que após uma cardioversão bem-sucedida, 45% dos pacientes mantêm o RS durante 2 anos. Esta proporção diminuiu para 36% quando o acompanhamento foi maior (média de 7,4 anos).24 Siu et al.8 demonstraram que as taxas de recorrência da FA 24 meses após uma cardioversão bem-sucedida foram de 59% em pacientes com FA e hipertireoidismo comparadas com 83% naqueles com FA e sem disfunção tireoidiana. O risco de recorrência da FA em nosso estudo foi semelhante em pacientes com hipertireoidismo (14 pacientes, taxa de recorrência 43,8%) e eutireoidismo (21 pacientes, taxa de recorrência 44,7%, p = 0,93). As diferenças em taxas de recorrência entre nosso e outros estudos podem ser atribuídas a durações diferentes da FA e a características ecocardiográficas dos pacientes.21-24 Um estudo semelhante mostrou um risco de recorrência de 30% no primeiro ano após a cardioversão, que aumentou para 60 e 79% quando a cardioversão foi adiada por 12 e 36 meses, respectivamente8. O risco de recorrência da FA foi menor em pacientes com hipertireoidismo quando comparado ao de pacientes com eutireoidismo,8 embora outro estudo como o nosso tenha encontrado um ritmo semelhante em ambos os grupos.25 Considerando-se as complicações da FA e o longo período de 8 a 10 semanas necessário para os níveis de hormônios tireoidianos normalizarem, a cardioversão pode ser realizada em pacientes com hipertireoidismo mesmo antes de retornarem ao eutireoidismo.

Os principais preditores de recorrência da FA após uma cardioversão bem-sucedida são disfunção ventricular esquerda grave, aumento de volume do AE e FA anterior com longa duração.22 A longa duração da FA leva ao aumento de volume atrial e desenvolvimento de circuitos reentrantes atriais adicionais. Além disso, o tempo de condução atrial encurta devido às alterações fibrosas e inflamatórias no tecido miocárdio atrial. Estes fatores levam à FA permanente e a maiores taxas de recorrência.26,27 Em nosso estudo, os preditores de recorrência da FA foram avaliados em indivíduos tanto com hipertireoidismo quanto com eutireoidismo e o único preditor significativo de recorrência da FA foi uma FA com longa duração.

Aumento nos níveis de proteína C reativa (PCR), peptídeo natriurético atrial (ANP) e peptídeo natriurético cerebral (BNP), e diminuição nos níveis de aldosterona foram demonstrados ser preditores de recorrência da FA. Estes marcadores bioquímicos refletem inflamação e ativação dos sistemas neuro-hormonal e renina-angiotensina-aldosterona. Há interesse crescente em explorar a participação da inflamação e do estresse oxidativo na fisiopatologia da FA. Uma metanálise sugeriu que o aumento dos níveis basais de PCR está associado com um risco maior de recorrência da FA após cardioversão elétrica bem-sucedida, embora tenha havido heterogeneidade significativa entre os estudos.28 Devido à ativação neuro-hormonal, os níveis de ANP e BNP aumentam em pacientes com FA e diminuem após cardioversão bem-sucedida. No entanto, as evidências analisando o valor preditivo dos peptídeos natriuréticos são conflitantes.29 Recentemente, outros fatores fisiopatológicos associados com o sistema renina-angiotensina-aldosterona foram avaliados através da determinação dos níveis de aldosterona. O nível sérico de aldosterona é um marcador de remodelação estrutural atrial, e níveis mais baixos deste hormônio têm sido associados com uma taxa menor de recorrência de FA.30 Nosso estudo não avaliou marcadores bioquímicos, embora o hipertireoidismo possa influenciar os níveis de ANP e BNP o que pode ter interferido com os resultados.

Em pacientes com eutireoidismo, um atraso eletromecânico no AE e a duração da onda P têm sido demonstrados como preditores de recorrência de FA.31,32 Além disso, os estudos analisando a duração da onda P apresentaram heterogeneidade significativa.32,33

Limitações do estudo

A principal limitação do nosso estudo é o pequeno tamanho da amostra. Apesar disso, nosso estudo apresenta uma alternativa de tratamento que pode prevenir complicações fatais em pacientes com hipertireoidismo e FA. Outra limitação é que nós não avaliamos marcadores bioquímicos ou parâmetros eletrocardiográficos e eletromecânicos, que poderiam ter sido afetados por muitos fatores. As conclusões preliminares deste estudo devem ser confirmadas em estudos clínicos controlados com um tamanho de amostra maior de pacientes com FA induzida por hipertireoidismo.

 Implicação clínica

O hipertireoidismo é uma causa de FA, e apenas 65 - 70% dos pacientes retornam espontaneamente para um RS depois dos níveis hormonais normalizarem. Todos os pacientes com FA, independente de terem hipertireoidismo ou eutireoidismo, têm um risco substancial de tromboembolismo. Para prevenir esta complicação, pacientes com hipertireoidismo podem ser submetidos à cardioversão antes mesmo de recuperarem o eutireoidismo.

 Conclusão

As taxas de recorrência da FA são semelhantes em pacientes com hipertireoidismo e eutireoidismo e a duração da FA é o único preditor de recorrência de FA em ambos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.