Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC qzTMwQXg8mC4SPB7RWrX7Jb S0066-782X2016000100049 S0066-782X2015005029102 10.5935/abc.20160004 Original Articles Validation of a Brazilian Portuguese Version of the Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) Cucato Gabriel Grizzo 1 Correia Marilia de Almeida 3 Farah Breno Quintella 3 Saes Glauco Fernandes 2 Lima Aluísio Henrique de Andrade 4 Ritti-Dias Raphael Mendes 1 Wolosker Nelson 1 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Hospital Israelita Albert Einstein Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Universidade de São Paulo Universidade de Pernambuco Escola Superior de Educação Física Recife PE Brazil Escola Superior de Educação Física – Universidade de Pernambuco, Recife, PE - Brazil Universidade de Pernambuco Universidade de São Paulo Escola de Educação Física e Esporte São Paulo SP Brazil Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Universidade de São Paulo Mailing address: Gabriel Grizzo Cucato, Hospital Israelita Albert Einstein, Avenida Albert Einstein, 627/701, sala 423, bloco A1, Morumbi. Postal Code 05652-900, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: gacucato@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Cucato GG, Wolosker N; Acquisition of data: Cucato GG, Correia MA, Farah BQ, Lima AHA; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Cucato GG, Lima AHA, Ritti-Dias RM; Writing of the manuscript: Cucato GG, Correia MA, Farah BQ, Saes GF, Lima AHA, Ritti-Dias RM, Wolosker N; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Cucato GG, Correia MA, Farah BQ, Saes GF, Lima AHA, Ritti-Dias RM, Wolosker N.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 12 2015 1 2016 106 1 49 55 16 04 2015 22 07 2015 21 08 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) questionnaire has been proposed to evaluate walking impairment in patients with intermittent claudication (IC), presenting satisfactory psychometric properties. However, a Brazilian Portuguese version of the questionnaire is unavailable, limiting its application in Brazilian patients.

 Objective:

To analyze the psychometric properties of a translated Brazilian Portuguese version of the WELCH in Brazilian patients with IC.

 Methods:

Eighty-four patients with IC participated in the study. After translation and back-translation, carried out by two independent translators, the concurrent validity of the WELCH was analyzed by correlating the questionnaire scores with the walking capacity assessed with the Gardner treadmill test. To determine the reliability of the WELCH, internal consistency and test–retest reliability with a seven-day interval between the two questionnaire applications were calculated.

 Results:

There were significant correlations between the WELCH score and the claudication onset distance (r = 0.64, p = 0.01) and total walking distance (r = 0.61, p = 0.01). The internal consistency was 0.84 and the intraclass correlation coefficient between questionnaire evaluations was 0.84. There were no differences in WELCH scores between the two questionnaire applications.

 Conclusion:

The Brazilian Portuguese version of the WELCH presents adequate validity and reliability indicators, which support its application to Brazilian patients with IC.

 Keywords: Questionnaires Gait Walking Intermittent Claudication Predictive Value of Tests Disability Evaluation Brazil Introduction

Peripheral artery disease (PAD) affects approximately 202 million people worldwide, contributing to the overall global morbidity and mortality.1 In Brazil, PAD affects approximately 10.5% of the population over the age of 18 years.2 Intermittent claudication (IC), the main symptom of PAD, affects approximately one-third of these patients.3 IC is described as cramp, pain, or tiredness affecting the lower limbs during walking which is relieved by a short period of rest.4,5 These symptoms impair the walking capacity, physical fitness6, and quality of life of these patients.7,8

Walking capacity has been used as an important clinical outcome in patients with IC9,10, and the walking tests, including the graded treadmill test, has been considered the gold standard for this assessment.11,12 However, because walking tests are more time consuming and require adequate facilities, they are not often used in the clinical setting. Therefore, the use of easy and fast methods such as questionnaires has been proposed to evaluate functional capacity in patients with IC.11,13-15

The Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) questionnaire was recently proposed as a new simple and easily scored four-item questionnaire to assess walking impairment in patients with IC. Although the WELCH questionnaire has been validated in other languages16,17, it has not yet been translated and validated into the Portuguese language, limiting its use in Brazilian patients with IC. Thus, the aim of the present study was to analyze the psychometric properties of a Brazilian Portuguese version of the WELCH questionnaire in patients with IC.

 Methods

In all, 100 patients of both genders with IC symptoms were recruited by convenience sampling from the Vascular Unit of the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo. Inclusion criteria were: (a) ≥ 50 years of age; (b) PAD stage II in one or both lower limbs according to Fontaine’s classification;18 c) ability to walk on a treadmill for at least two minutes at 3.2 km/h and 0% inclination; and d) limitations to the treadmill test due to IC symptoms. Patients with an ankle-brachial index (ABI) > 1.30 and/or non-compressible arteries on both sides were excluded. Eighty-four patients met all inclusion criteria and participated in the study.

The study was approved by the Institutional Review Board (process: 1973-14) and was performed according to international ethics standards conforming to the Declaration of Helsinki. All patients provided written informed consent to participate.

Study design

After the translation and back-translation procedures, the Brazilian Portuguese version of the questionnaire was tested in all patients with IC. In addition, medical history, ABI,19 and walking capacity assessed with the Gardner-Skinner graded treadmill test20 were obtained. In order to analyze the test–retest reliability of the Brazilian Portuguese version of the WELCH questionnaire, a subsample of 17 patients was reevaluated after 7 days with the same procedures of the first evaluation.

 Translation of the WELCH questionnaire

The translation of the questionnaire was carried out by a qualified professional specialist in translations whose native language is Brazilian Portuguese, and who is fluent in English and experienced in the translation of manuscripts in the medical field. The translator was informed of the proposal of the study and the target population to whom the questionnaire would be applied. Additionally, the translator was advised to carry out a semantic translation and not just a literal one, as well as to use words that would cause the same impact in our cultural context, aiming at the reproduction of the same emotional response.

After translation of the questionnaire, the test phase was carried out evaluating the comprehension of the questionnaire by individuals with IC. In order to do that, an additional sample of 30 patients with IC (who did not participate in the process of determining the validity and reliability of the questionnaire) was selected. At this phase, individuals with IC were asked to comment on the questionnaire questions, pointing out difficulties and suggesting terms that would be easier to understand. Based on the patients’ comments, the questionnaire was then reanalyzed by a healthcare professional who made small alterations to improve its comprehension. Afterwards, the questionnaire was back-translated into English by a different bilingual translator who, similar to the first one, was also a qualified professional specialist in translations whose native language was Brazilian Portuguese, and who was also fluent in English and experienced in the translation of manuscripts in the medical field, both in the Portuguese and English languages. It is important to mention that the translator in charge of the back-translation was blinded to the original English version of the WELCH.

The authors then appraised the translated and back-translated versions through comparisons with the original text for correction of discrepancies and creation of a consensus version. In order to create this version, the semantic equivalencies (words with the same meaning) and idiomatic equivalencies (equivalent slang and colloquial expressions) were carefully preserved to present a simple and direct vocabulary.

 The WELCH questionnaire

The questionnaire answers were obtained through interviews and scored as previously described.21 In brief, each of the eight answers to the first three questionnaire items has a value ranging from 0 to 7, and each of the five answers proposed for the last item, which deals with usual walking speed, has a coefficient ranging from 1 to 5. The score is calculated as the sum of the values for the first three questionnaire items, minus one, multiplied by the coefficient of the final questionnaire item (walking speed). The WELCH score ranges from 0 to 100, with zero indicating a patient who can only walk for 30 seconds when walking slowly and who usually walks much slower than his or her relatives, friends, or people of the same age. A score of 100 would indicate a patient who can walk three hours or more, even when walking fast, and who usually walks faster than his or her relatives, friends, or people of the same age.

 Statistical analysis

All analyses were carried out with SPSS version 17 (IBM, Chicago, IL). The Gaussian distribution and the homogeneity of variance of the data were analyzed using the Shapiro-Wilk and Levene tests. Validity was determined by measuring the concurrent validity. Since a non-Gaussian distribution was observed, the relationship between the WELCH score and walking impairment (claudication onset distance and total walking distance) on the treadmill test was assessed using Spearman's rank correlation coefficient. Internal consistency, measured by Cronbach’s alpha, and test–retest reliability, analyzed with the intraclass coefficient of correlation and Bland-Altman limits of agreement, were calculated to determine the reliability of the WELCH. Values are presented as mean ± standard deviation for quantitative variables and as frequency for categorical variables. The level of significance for all inferential analyses was set at p < 0.05.

Results

The characteristics of the patients are shown in Table 1. They were mostly elderly (64.8 ± 8.8 years), male (77%), and hypertensive (86%).

Characteristics of the patients
Variable
Age (yrs) 64.8 ± 8.8
Men (%) 77.0
Weight (kg) 72.8 ± 10.5
Body mass index (kg/m2) 25.9 ± 3.3
Ankle-brachial index 0.61 ± 0.13
Risk factors
Previous smoking (%) 69
Current smoking (%) 22
Hypertension (%) 86
Diabetes mellitus (%) 40
Dyslipidemia (%) 87
Obesity (%) 13
Walking capacity
Claudication onset distance 156 ± 113
Total walking distance 397 ± 210
Questionnaire
WELCH score 24 ± 21

Values are presented as mean ± standard deviation and frequency.

The mean WELCH score was 24 ± 21. The mean claudication onset distance and total walking distance were 156 ± 113 m and 397 ± 210 m, respectively. There was a significant positive correlation between the WELCH score and the claudication onset distance (Figure 1A; r = 0.64, p = 0.01) and total walking distance (Figure 1B; r = 0.61, p = 0.01).

Scatterplots of the WELCH score versus claudication onset distance (A) and the WELCH score versus total walking distance (B).

The internal consistency for the total WELCH score was 0.84, showing a sufficient homogeneity. The test–retest analysis indicated an intraclass correlation coefficient of 0.84 and a satisfactory agreement (bias = -3.11 ± 6.23 n.u; 95% limits of agreement: -22.92 to 16.69), with only 4.7% of the subjects out of the limits of agreement (Figure 2).

Bland and Altman plot of the total WELCH score (N = 17). Discussion

The main finding of this study was that the Brazilian Portuguese version of the WELCH presented adequate validity and reliability indicators in a sample of Brazilian patients. This finding suggests that the Brazilian Portuguese version of the WELCH questionnaire could be useful to evaluate walking impairment in Brazilian patients with IC.

Although several questionnaires have been developed to assess walking impairment in patients with IC, the WELCH has been shown to be simpler and easy to score compared with others questionnaires.21,22 For concurrent validity (total WELCH score compared with treadmill testing) the Brazilian Portuguese WELCH score correlated significantly with the claudication onset distance (r = 0.64) and total walking distance (r = 0.61) obtained from a graded treadmill test. These coefficients are greater than those previously reported for the PAVK-86 questionnaire (r = -0.47),23 physical functioning subscale of the SF-36 questionnaire (r = 0.31)24 and three domains (distance, velocity, and stairs) of the Brazilian Portuguese version of the Walking Impairment Questionnaire (WIQ) (r = 0.30–0.43), validated in Brazilian patients with IC.13

The moderate positive correlation observed between the Brazilian Portuguese WELCH score and objectively measured walking capacity results was similar to the coefficients observed in the original French version (r = 0.61),21 which included a different constant-load treadmill protocol (constant load 3.2 km/h and 10% gradient for 15 minutes), and to the English version of the WELCH questionnaire (r = 0.59),17 which included the same treadmill protocol (Gardner-Skinner) used in this study. Thus, the WELCH score seems to present a moderate association with a variety of walking tests, providing information regarding different patterns of ambulation. However, it should be highlighted that in the English version of the WELCH, Tew et al17 found a strong positive correlation (r = 0.82) between the WELCH score and the six-minute walking test performance, indicating that the WELCH questionnaire may correlate better with tests that simulate physical activities during daily life.

The reliability of the WELCH in this study was determined with calculations of internal consistency and test–retest reliability. First, the internal consistency was 0.84 for the Brazilian Portuguese WELCH score, implying sufficient homogeneity of this questionnaire. Second, test–retest reliability analyzed by the intraclass coefficient correlation of the Brazilian Portuguese WELCH score was 0.84. In addition to the intraclass coefficient of correlation, we applied in our study the Bland-Altman limits of agreement method. In this analysis, we found satisfactory agreement (bias = -3.11 ± 6.23 n.u; 95% limit of agreement: -22.92 to 16.69), with only 4.7% of the subjects out of the limits of agreement. Taken together, these results indicate adequate reliability indicators in the Brazilian Portuguese WELCH in patients with IC.

PAD affects approximately 10.5% of the Brazilian population aged more than 18 years,2 and assessment of walking capacity in these patients is useful to identify the presence of walking impairment. The practical application of the current study is that the Brazilian Portuguese WELCH version presents adequate validity and reliability indicators, and consequently, can be used in the clinical setting in Brazilian locations where the treadmill test cannot be performed. It is important to note that due to the low educational levels in patients who utilize the public health system, our version of the questionnaire uses an interview format, which is different than the self-completed format of other WELCH versions.16,17,21,22 Thus, in order to obtain similar results to those described in this study, the Brazilian Portuguese WELCH version should be applied using an interview format.

This study has some limitations. Its sample included patients with Fontaine Stage II PAD. Thus, the results cannot be extrapolated to patients at other stages of the disease (asymptomatic, stages III and IV). Our patients were already familiarized with the treadmill test since the test is routinely used in all patients with IC in our hospital. Thus, we cannot generalize our results to patients who do not have experience with objective measurements. Brazil is a country of continental dimensions and a diverse population. As such, the version of the WELCH that was translated in this study may not be valid for Brazilians from regions other than where the study was performed. Finally, the WELCH score was compared only with walking distances measured in a laboratory, whereas self-reporting tools appear to correlate better with community-based walking capacity tests, such as the six-minute walking test.25

Conclusion

The Brazilian Portuguese version of the WELCH presents adequate validity and reliability indicators, which supports its application to Brazilian patients with IC.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Post Doctoral submitted by Gabriel Grizzo Cucato, from Hospital Israelita Albert Einstein.

Por favor, responda a cada um dos 4 itens seguintes, colocando um “X” no quadrado que melhor descreve a sua situação. Por favor, marque apenas um quadrado por item. Se você nunca executa a atividade, estime com seria se você a realizasse. Para os primeiros 3 itens, se você acha que não é capaz de realizar a tarefa especifica por pelo menos 30 segundos sem parar para descansar, por favor responda “impossível”.

Para cada uma das três atividades seguintes, por quanto tempo você consegue, com facilidade, executar a tarefa em terreno plano e sem parar, quando você está...

1/ ...andando devagar (mais devagar que a velocidade usual de seus parentes, amigos, ou outras pessoas de sua idade)?

Impossível 30 segundos 1 minuto 3 minutos 10 minutos 30 minutos 1 hora 3 horas ou mais
X
0 1 2 3 4 5 6 7

2/ ...andando normalmente (velocidade igual à velocidade usual de seus parentes, amigos, ou outras pessoas de sua idade)?

Impossível 30 segundos 1 minuto 3 minutos 10 minutos 30 minutos 1 hora 3 horas ou mais
X
0 1 2 3 4 5 6 7

3/ ...andando rapidamente (mais rápido que a velocidade usual de seus parentes, amigos, ou outras pessoas de sua idade)?

Impossível 30 segundos 1 minuto 3 minutos 10 minutos 30 minutos 1 hora 3 horas ou mais
X
0 1 2 3 4 5 6 7

Em comparação com a velocidade de caminhada habitual de seus parentes, amigos ou pessoas de sua idade, você acha que você, pessoalmente, costuma andar... (assinalar apenas 1 opção)

Mutio mais devagar 1
Moderadamente mais devagar X 2
Um pouquinho mais devagar 3
Na mesma velocidade 4

Muito Obrigado: Por favor, certifique-se de que assinalou uma opção em cada item.

Escore WELCH = [(4 + 3 + 1) – 1] x 2 = 14

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J Vasc Surg. 2013;58(4):981-8. Ouedraogo N Chanut M Aubourg M Le Hello C Hidden V Audat G Development and evaluation of the Walking Estimated-Limitation Calculated by History questionnaire in patients with claudication J Vasc Surg 2013 58 4 981 988 22 Ouedraogo N, Mahe G, Marchand J, Saidi K, Leftheriotis G, Abraham P. Validation of a new simple questionnaire to "estimate ambulation capacity by history" (EACH) in patients with claudication. J Vasc Surg. 2011;54(1):133-8. Ouedraogo N Mahe G Marchand J Saidi K Leftheriotis G Abraham P Validation of a new simple questionnaire to "estimate ambulation capacity by history" (EACH) in patients with claudication J Vasc Surg 2011 54 1 133 138 23 Muller-Buhl U, Kirchberger I, Wiesemann A. Relevance of claudication pain distance in patients with peripheral arterial occlusive disease. Vasa. 1999;28(1):25-9. Muller-Buhl U Kirchberger I Wiesemann A Relevance of claudication pain distance in patients with peripheral arterial occlusive disease Vasa 1999 28 1 25 29 24 Schiano V, Brevetti G, Sirico G, Silvestro A, Giugliano G, Chiariello M. Functional status measured by walking impairment questionnaire and cardiovascular risk prediction in peripheral arterial disease: results of the Peripheral Arteriopathy and Cardiovascular Events (PACE) study. Vasc Med. 2006;11(3):147-54. Schiano V Brevetti G Sirico G Silvestro A Giugliano G Chiariello M Functional status measured by walking impairment questionnaire and cardiovascular risk prediction in peripheral arterial disease: results of the Peripheral Arteriopathy and Cardiovascular Events (PACE) study Vasc Med 2006 11 3 147 154 25 Tew G, Copeland R, Le Faucheur A, Gernigon M, Nawaz S, Abraham P. Feasibility and validity of self-reported walking capacity in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2013;57(5):1227-34. Tew G Copeland R Le Faucheur A Gernigon M Nawaz S Abraham P Feasibility and validity of self-reported walking capacity in patients with intermittent claudication J Vasc Surg 2013 57 5 1227 1234 Versão Validada em Português Brasileiro do Walking Estimated- Limitation Calculated by History (WELCH) Cucato Gabriel Grizzo 1 Correia Marilia de Almeida 3 Farah Breno Quintella 3 Saes Glauco Fernandes 2 Lima Aluísio Henrique de Andrade 4 Ritti-Dias Raphael Mendes 1 Wolosker Nelson 1 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Hospital Israelita Albert Einstein Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Universidade de São Paulo Universidade de Pernambuco Escola Superior de Educação Física Recife PE Brazil Escola Superior de Educação Física – Universidade de Pernambuco, Recife, PE - Brazil Universidade de Pernambuco Universidade de São Paulo Escola de Educação Física e Esporte São Paulo SP Brazil Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Universidade de São Paulo Correspondência: Gabriel Grizzo Cucato, Hospital Israelita Albert Einstein, Avenida Albert Einstein, 627/701, sala 423, bloco A1, Morumbi. CEP 05652-900, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: gacucato@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Cucato GG, Wolosker N; Obtenção de dados: Cucato GG, Correia MA, Farah BQ, Lima AHA; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Cucato GG, Lima AHA, Ritti-Dias RM; Redação do manuscrito: Cucato GG, Correia MA, Farah BQ, Saes GF, Lima AHA, Ritti-Dias RM, Wolosker N; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cucato GG, Correia MA, Farah BQ, Saes GF, Lima AHA, Ritti-Dias RM, Wolosker N.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O questionário Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) foi proposto para avaliar o comprometimento da marcha em pacientes com claudicação intermitente (CI), apresentando propriedades psicométricas satisfatórias. No entanto, não há ainda uma versão disponível em português brasileiro, o que reduz seu uso em pacientes brasileiros.

 Objetivo:

Analisar as propriedades psicométricas de uma versão do WELCH traduzida para o português brasileiro em pacientes brasileiros com CI.

 Métodos:

Oitenta e quatro pacientes com CI participaram do estudo. Após tradução e retrotradução realizadas por dois tradutores independentes, a validade de constructo do WELCH foi analisada através da correlação dos escores do questionário com a capacidade de caminhada obtida com o teste de esteira (protocolo de Gardner). Para determinar a confiabilidade do WELCH, foram calculadas a consistência interna e a confiabilidade teste–reteste com um intervalo de sete dias entre as aplicações dos dois questionários.

 Resultados:

Foram observadas correlações positivas significativas entre o escore WELCH e a distância até início da claudicação (Figura 1A; r = 0,64, p = 0,01) e distância total de caminhada (Figura 1B; r = 0,61, p = 0,01). A consistência interna foi de 0,84, enquanto que o coeficiente de correlação intraclasse entre a avaliação dos questionários foi de 0,84. Não houve diferenças nos escores de WELCH entre as aplicações dos dois questionários.

 Conclusão:

A versão em português brasileiro do WELCH apresenta indicadores adequados de validade e confiabilidade, permitindo seu uso em pacientes brasileiros com CI.

 Palavras-Chave: Questionário Marcha Caminhada Claudicação Intermitente Valor Preditivo dos Testes Avaliação da Deficiência Brasil Introdução

A doença arterial periférica (DAP) afeta aproximadamente 202 milhões de pessoas no mundo, contribuindo para a morbidade e mortalidade global geral.1 No Brasil, a DAP acomete aproximadamente 10,5% da população com idade acima dos 18 anos.2 A claudicação intermitente (CI), o principal sintoma da DAP, afeta aproximadamente um terço destes pacientes.3 A CI é descrita como uma cãibra, dor, ou cansaço que afeta os membros inferiores durante a caminhada e é aliviada com descanso por um curto período.4,5 Esses sintomas comprometem a capacidade de marcha, aptidão física6 e qualidade de vida desses pacientes.7,8

A capacidade de marcha tem sido utilizada como um desfecho clínico importante em pacientes com CI,9,10 e os testes de caminhada, incluindo o teste escalonado em esteira, têm sido considerados padrão-ouro nesta avaliação.11,12 No entanto, como os testes de caminhada são mais demorados e requerem instalações adequadas, eles não são frequentemente utilizados em situações clínicas. Portanto, o uso de métodos fáceis e rápidos, tais como questionários, tem sido proposto para avaliar a capacidade funcional em pacientes com CI.11,13-15

O Walking Estimated-Limitation Calculated by History (WELCH) foi recentemente proposto como um novo e simples questionário de quatro itens de fácil marcação para avaliar o comprometimento da marcha em pacientes com CI. Embora o questionário WELCH tenha sido validado em outros idiomas,16,17 ele ainda não foi traduzido e validado para a língua portuguesa, limitando o seu uso em pacientes brasileiros com CI. Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar as propriedades psicométricas de uma versão em português brasileiro do questionário WELCH em pacientes com CI.

 Métodos Amostra

No total, 100 pacientes de ambos os sexos com sintomas de CI foram recrutados por amostragem de conveniência a partir da Unidade Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Os critérios de inclusão foram: (a) idade ≥ 50 anos; (b) DAP estágio II em um ou ambos os membros inferiores, de acordo com a classificação de Fontaine18; c) habilidade de caminhar em uma esteira por pelo menos dois minutos a 3,2 km/h e 0% de inclinação; d) limitações ao teste da esteira devido a sintomas de CI. Pacientes com índice tornozelo-braquial (ITB) > 1,30 e/ou artérias não-compressíveis em ambos os lados foram excluídos. Oitenta e quatro pacientes reuniram todos os critérios de inclusão e participaram do estudo.

O Conselho de Revisão Institucional (processo: 1973‑14) aprovou este estudo, que foi realizado de acordo com princípios internacionais de ética em conformidade com a Declaração de Helsinki. Todos os pacientes forneceram consentimento por escrito para participar do estudo.

 Desenho do estudo

Após os procedimentos de tradução e retrotradução, a versão do questionário em português brasileiro foi testada em todos os pacientes com CI. Foram obtidos ainda a história clínica, o ITB19 e a capacidade de caminhada avaliada com o teste escalonado em esteira de Gardner-Skinner.20 A fim de analisar a confiabilidade do teste–reteste do questionário WELCH em português, uma subamostra de 17 pacientes foi reavaliada com um intervalo de sete dias, usando os mesmos procedimentos da primeira avaliação.

 Tradução do questionário WELCH

A tradução do questionário foi realizada por um profissional qualificado especialista em traduções cujo idioma nativo é o português brasileiro, e que possui fluência em inglês e experiência na tradução de manuscritos na área médica. O tradutor foi informado do propósito do estudo e da população-alvo à qual o questionário seria aplicado. Além disso, o tradutor foi aconselhado a realizar uma tradução semântica e não apenas literal, bem como a utilizar palavras que causariam o mesmo impacto em nosso contexto cultural, visando a reprodução da mesma resposta emocional.

Após tradução do questionário, a fase de teste foi realizada, avaliando a compreensão do questionário por indivíduos com CI. Para isso, foi selecionada uma amostra adicional de 30 pacientes com CI (que não haviam participado no processo de determinação da validade e confiabilidade). Nesta fase, os indivíduos com CI foram solicitados a comentar sobre as perguntas do questionário, apontar dificuldades e sugerir termos mais fáceis de serem entendidos. Com base nos comentários dos pacientes, o questionário foi então reanalisado por um profissional da área de saúde que introduziu pequenas alterações para melhorar a sua compreensão. Posteriormente, o questionário foi submetido à retrotradução para o inglês por um outro tradutor bilíngue que, da mesma maneira que o primeiro, também era um profissional especialista qualificado em traduções cujo idioma nativo era o português brasileiro, e que também era fluente em inglês e tinha experiência na tradução de manuscritos na área médica, tanto para o português quanto para o inglês. É importante mencionar que o tradutor responsável pela retrotradução estava cego para a versão original do WELCH em inglês.

Os autores então avaliaram as versões traduzidas e retrotraduzidas através de comparações com o texto original para correção de discrepâncias e criação de uma versão de consenso. Para criação dessa versão, foi tomado cuidado quanto à preservação das equivalências semânticas (palavras com o mesmo significado) e idiomáticas (gírias e expressões coloquiais equivalentes), para apresentação de um vocabulário simples e direto.

 Questionário WELCH

As respostas do questionário WELCH foram preenchidas através de entrevistas e atribuídas escores como descrito previamente.21 Sucintamente, cada uma das oito respostas aos três primeiros itens do questionário tem um valor que varia de 0 a 7, e cada uma das cinco respostas propostas para o último item que diz respeito à velocidade habitual de caminhada tem um coeficiente que varia de 1 a 5. O escore é calculado através da soma dos valores para os três primeiros itens do questionário menos um, multiplicado pelo coeficiente do item final do questionário (velocidade de caminhada). O escore do WELCH varia de 0 a 100, com zero indicando um paciente que pode deambular por 30 segundos quando caminha lentamente e que geralmente caminha muito mais lentamente do que seus parentes, amigos, ou pessoas da mesma idade. Um escore de 100 indica um paciente que pode caminhar por três horas ou mais, mesmo quando caminhando rápido, e que geralmente caminha mais rápido do que seus parentes, amigos, ou pessoas da mesma idade.

 Análise estatística

Todas as análises foram realizadas com SPSS versão 17 (IBM, Chicago, IL). A distribuição Gaussiana e a homogeneidade da variância dos dados foram analisadas usando os testes de Shapiro-Wilk e Levene. A validade foi determinada pela medida da validade de constructo. Como uma distribuição não-Gaussiana foi observada, a relação entre o escore de WELCH e o comprometimento da marcha (distância até o início da claudicação e distância total de caminhada) no teste da esteira foi analisada com o coeficiente de correlação de Spearman. A consistência interna, medida com o alfa de Cronbach, e a confiabilidade teste‑reteste, estimada com o coeficiente de correlação intraclasse e com os limites de concordância de Bland‑Altman, foram calculados para determinar a confiabilidade do WELCH. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão para variáveis quantitativas e como frequência para variáveis categóricas. O nível de significância para todas as análises inferenciais foi fixado em p < 0,05.

 Resultados

As características principais dos pacientes estão mostradas na Tabela 1. Eles eram em sua maioria idosos (64,8 ± 8,8 anos), homens (77%) e hipertensos (86%).

Características dos pacientes
Variável
Idade (anos) 64,8 ± 8,8
Homens (%) 77,0
Peso (kg) 72,8 ± 10,5
Índice de massa corporal (kg/m2) 25,9 ± 3,3
Índice tornozelo-braquial 0,61 ± 0,13
Fatores de risco
Tabagismo prévio (%) 69
Tabagismo atual (%) 22
Hipertensão (%) 86
Diabetes mellitus (%) 40
Dislipidemia (%) 87
Obesidade (%) 13
Capacidade de caminhada
Distância até início da claudicação 156 ± 113
Distância total de caminhada 397 ± 210
Questionário
Escore WELCH 24 ± 21

Os valores são apresentados como média ± desvio-padrão e frequência.

O escore WELCH médio foi de 24 ± 21. A distância média até início da claudicação e a distância total de caminhada foram de 156 ± 113 m e 397 ± 210 m, respectivamente. Houve uma correlação positiva significativa entre o escore WELCH e a distância até o início da claudicação (Figura 1A; r = 0,64, p = 0,01) e distância total de caminhada (Figura 1B; r = 0,61, p = 0,01).

Gráficos de dispersão do escore WELCH versus a distância até início da claudicação (A) e o escore WELCH versus a distância total de caminhada (B).

A consistência interna para o escore WELCH total foi de 0,84, mostrando homogeneidade suficiente. A análise de teste‑reteste indicou um coeficiente de correlação intraclasse de 0,84 e uma concordância satisfatória (viés = -3,11 ± 6,23 n.u; limites de concordância de 95%: -22,92 a 16,69), com apenas 4,7% dos indivíduos fora dos limites de concordância (Figura 2).

Plotagem de Bland e Altman do escore WELCH total (N = 17). Discussão

O principal achado deste estudo foi que a versão do WELCH em português brasileiro apresentou indicadores adequados de validade e confiabilidade em uma amostra de pacientes brasileiros. Este achado sugere que a versão em português brasileiro do questionário WELCH poderia ser útil para avaliar o comprometimento da marcha em pacientes brasileiros com CI.

Embora vários questionários têm sido desenvolvidos para avaliar o comprometimento da marcha em pacientes com CI, o WELCH tem sido demonstrado ser mais simples e de fácil marcação em comparação aos outros questionários.21,22 Para validade de constructo (escore WELCH em comparação ao teste de esteira) o escore WELCH em português brasileiro correlacionou significativamente com a distância até o início da claudicação (r = 0,64) e distância total de caminhada (r = 0,61) obtidos a partir de um teste escalonado em esteira. Estes coeficientes são maiores do que os reportados previamente para o questionário PAVK-86,23 subescala de funcionamento físico do questionário SF-36 (r = 0,31)24 e três domínios (distância, velocidade e escadas) da versão em português brasileiro do Walking Impairment Questionnaire (WIQ) (r = 0,30–0,43), validados em pacientes brasileiros com CI.13

A correlação positiva moderada observada entre o escore de WELCH em português brasileiro e os resultados da capacidade de caminhada medidos objetivamente foram semelhantes aos coeficientes observados nas versões francesas originais (r = 0,61)21 que realizaram um protocolo de esteira diferente com carga constante (carga constante 3,2 km/h e gradiente de 10% por 15 minutos) e na versão inglesa do questionário WELCH (r = 0,59),17 na qual foi realizado o mesmo protocolo de esteira (Gardner-Skinner) deste estudo. Sendo assim, o escore de WELCH parece apresentar uma associação moderada com uma variedade de testes de caminhada, fornecendo informação sobre padrões diferentes de deambulação. Porém, deve-se ressaltar que na versão do WELCH em inglês, Tew et al.17 encontraram uma forte correlação positiva (r = 0,82) entre o escore WELCH e o desempenho no teste de caminhada de seis minutos, indicando que o questionário WELCH deve correlacionar melhor com testes que simulam atividades físicas da vida diária.

Para determinar a confiabilidade do WELCH neste estudo, a consistência interna e a confiabilidade teste‑reteste foram calculadas. Primeiro, a consistência interna foi de 0,84 para o escore WELCH em português brasileiro, indicando que o questionário tem homogeneidade suficiente. Segundo, a confiabilidade teste‑reteste analisada pelo coeficiente de correlação intraclasse do escore WELCH em português brasileiro foi de 0,84. Além do coeficiente de correlação intraclasse, nós aplicamos em nosso estudo os limites de concordância do método de Bland-Altman. Encontramos nesta análise uma concordância satisfatória (viés = -3,11 ± 6,23 n.u; limite de concordância de 95%: -22,92 a 16,69), com apenas 4,7% dos indivíduos fora dos limites de concordância. Considerando em conjunto, estes resultados mostram indicadores de confiabilidade adequados na versão em português brasileiro do WELCH em pacientes com CI.

A DAP afeta aproximadamente 10,5% da população brasileira com idade acima dos 18 anos,2 e a avaliação da capacidade de marcha nestes pacientes é útil para identificar a presença de comprometimento na caminhada. A aplicação prática do estudo atual é que a versão em português brasileiro do WELCH apresenta indicadores adequados de validade e confiabilidade e pode consequentemente ser utilizada em situações clínicas em locais brasileiros nos quais o teste da esteira não pode ser executado. É importante observar que devido ao baixo nível educacional dos pacientes que utilizam o sistema público de saúde, a nossa versão do questionário utilizou um formato de entrevista, que é um formato diferente do de auto-preenchimento que tem sido utilizado em outras versões do WELCH.16,17,21,22 Assim, a fim de obter resultados semelhantes aos descritos neste estudo, a versão em português brasileiro do WELCH deve ser aplicada com utilização do formato de entrevista.

Este estudo tem algumas limitações. A sua amostra incluiu pacientes com DAP estágio II na classificação de Fontaine. Assim, os resultados não podem ser extrapolados para pacientes em outros estágios da doença (assintomáticos, estágios III e IV). Nossos pacientes já estavam familiarizados com o teste da esteira, já que o teste é utilizado rotineiramente em todos os pacientes com CI em nosso hospital. Assim, nós não podemos generalizar nossos resultados para pacientes sem experiência com medições objetivas. O Brasil é um país de dimensões continentais e com uma população diversa. Como tal, é possível que a versão do WELCH que foi traduzida neste estudo possa não ser válida para brasileiros em regiões diferentes da qual o estudo foi realizado. Por último, o escore de WELCH foi comparado apenas com distâncias de caminhada medidas em laboratório, enquanto que ferramentas de auto-preenchimento parecem correlacionar melhor com os testes de capacidade de caminhada baseados na comunidade, como o teste de caminhada de seis minutos.25

Conclusão

A versão em português brasileiro do WELCH apresenta indicadores adequados de validade e confiabilidade, permitindo seu uso em pacientes brasileiros com CI.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Pós-Doutorado de Gabriel Grizzo Cucato pelo Hospital Israelita Albert Einstein.

Por favor, responda a cada um dos 4 itens seguintes, colocando um “X” no quadrado que melhor descreve a sua situação. Por favor, marque apenas um quadrado por item. Se você nunca executa a atividade, estime com seria se você a realizasse. Para os primeiros 3 itens, se você acha que não é capaz de realizar a tarefa especifica por pelo menos 30 segundos sem parar para descansar, por favor responda “impossível”.

Para cada uma das três atividades seguintes, por quanto tempo você consegue, com facilidade, executar a tarefa em terreno plano e sem parar, quando você está...

1/ ...andando devagar (mais devagar que a velocidade usual de seus parentes, amigos, ou outras pessoas de sua idade)?

Impossível 30 segundos 1 minuto 3 minutos 10 minutos 30 minutos 1 hora 3 horas ou mais
X
0 1 2 3 4 5 6 7

2/ ...andando normalmente (velocidade igual à velocidade usual de seus parentes, amigos, ou outras pessoas de sua idade)?

Impossível 30 segundos 1 minuto 3 minutos 10 minutos 30 minutos 1 hora 3 horas ou mais
X
0 1 2 3 4 5 6 7

3/ ...andando rapidamente (mais rápido que a velocidade usual de seus parentes, amigos, ou outras pessoas de sua idade)?

Impossível 30 segundos 1 minuto 3 minutos 10 minutos 30 minutos 1 hora 3 horas ou mais
X
0 1 2 3 4 5 6 7

Em comparação com a velocidade de caminhada habitual de seus parentes, amigos ou pessoas de sua idade, você acha que você, pessoalmente, costuma andar... (assinalar apenas 1 opção)

Mutio mais devagar 1
Moderadamente mais devagar X 2
Um pouquinho mais devagar 3
Na mesma velocidade 4

Muito Obrigado: Por favor, certifique-se de que assinalou uma opção em cada item.

Escore WELCH = [(4 + 3 + 1) – 1] x 2 = 14