Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC rhhx8WkgDNV6GWK7KjwXqXQ S0066-782X2016000100004 S0066-782X2015005060001 10.5935/abc.20160001 Original Articles Pulmonary Embolism Mortality in Brazil from 1989 to 2010: Gender and Regional Disparities Darze Eduardo Sahade 1 Casqueiro Juliana Borges 2 Ciuffo Luisa Allen 2 Santos Jessica Mendes 2 Magalhães Iuri Resedá 2 Latado Adriana Lopes 2 Hospital Cárdio Pulmonar Salvador Salvador Brazil Hospital Cárdio Pulmonar, Salvador, BA – Brazil Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brazil Universidade Federal da Bahia Mailing Address: Eduardo Sahade Darze , Serviço de Medicina Cardiovascular, Hospital Cárdio Pulmonar. Avenida Garibaldi 2199, Postal Code 40170-130, Salvador, Bahia – Brazil. E-mail: esdarze@yahoo.com

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Darze ES, Casqueiro JB, Ciuffo LA, Santos JM, Magalhães IR, Latado AL; Statistical analysis: Darze ES, Latado AL; Writing of the manuscript: Darze ES.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 11 2015 1 2016 106 1 4 12 08 03 2015 27 08 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

A significant variation in pulmonary embolism (PE) mortality trends have been documented around the world. We investigated the trends in mortality rate from PE in Brazil over a period of 21 years and its regional and gender differences.

 Methods:

Using a nationwide database of death certificate information we searched for all cases with PE as the underlying cause of death between 1989 and 2010. Population data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). We calculated age-, gender- and region-specific mortality rates for each year, using the 2000 Brazilian population for direct standardization.

 Results:

Over 21 years the age-standardized mortality rate (ASMR) fell 31% from 3.04/100,000 to 2.09/100,000. In every year between 1989 and 2010, the ASMR was higher in women than in men, but both showed a significant declining trend, from 3.10/100,000 to 2.36/100,000 and from 2.94/100,000 to 1.80/100,000, respectively. Although all country regions showed a decline in their ASMR, the largest fall in death rates was concentrated in the highest income regions of the South and Southeast Brazil. The North and Northeast regions, the lowest income areas, showed a less marked fall in death rates and no distinct change in the PE mortality rate in women.

 Conclusions:

Our study showed a reduction in the PE mortality rate over two decades in Brazil. However, significant variation in this trend was observed amongst the five country regions and between genders, pointing to possible disparities in health care access and quality in these groups.

 Keywords: Pulmonary Embolism / epidemiology Quality of Health Care Brazil / epidemiology Age Factors Regional Medical Programs Introduction

Pulmonary embolism (PE) is the third most common acute cardiovascular disease after myocardial infarction and stroke, affecting approximately 1 in 1000 people per year.1,2 Both hospital and population-based studies, mostly from North America, have shown that the PE mortality rate has been decreasing over the past three decades. 3-7 However, a recent European study has demonstrated that this fall in PE mortality could only be observed in some countries, while others showed stable or increasing rates.8 Demographic changes and several developments in prophylaxis, diagnosis and treatment over the past two decades9,10 may have affected the incidence of PE, and its case fatality and mortality rates.

Unfortunately, there is a conspicuous absence of epidemiologic data in Brazil and other Latin American countries pertaining to venous thromboembolism (VTE). Additionally, despite the fact that Brazil is among the largest global economies, similarly to all developing countries, it is plagued with marked inequalities in health care access and quality.11 Knowledge of the trends in mortality rate from prevalent diseases, its regional disparities and sex differences is fundamental to the conception and implementation of national and global health policies.

Using a nationwide database, we investigated the trends in PE mortality rate in Brazil over a period of 21 years. We also tried to uncover possible disparities in these trends between genders and amongst the five Brazilian geographical regions.

 Methods

Mortality data was compiled from the Brazilian National Mortality Data System directly from its web pages, which are available for the public free of charge.12 The database provides the age-, sex-, and region-specific number of deaths based on data collected from death certificates. Based on the International Classification of Diseases (ICD) codes, we searched for all cases that had PE as the underlying cause of death between 1989 and 2010. We used the ICD ninth revision codes 415 and 673 until 1995, and, after that, the tenth revision codes I26 and O88. The study followed the Declaration of Helsinki set of principles.

National population data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), which were also stratified by sex, age and the five Brazilian geographical regions: North, Northeast, West-Central, Southeast and South.13 For age-adjusted rates, the 2000 Brazilian population was used as standard.

We calculated age-, gender- and region-specific mortality rates for each year between 1989 and 2010. In order to analyze overall trends in mortality rates, and gender and regional differences in these trends, direct standardization was performed using the Brazilian population of the year 2000 as standard. Linear regression models were built in order to estimate mean annual changes in mortality rates during the study period, considering the year as the independent variable and the mortality rate as the dependent variable. A significance level of 5% was used for the linear regression models. All data were analyzed using SPSS for Windows, version 17 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).

 Results Overall trends in mortality rates

Between 1989 and 2010, there were 20,927,857 deaths in Brazil, of which 92,999 (51,871 women and 41,128 men) had PE listed as the underlying cause. The crude mortality rate due to PE decreased from 2.80/100,000 in 1989 to 2.62/100,000 in 2010. The age-standardized mortality rate (ASMR) also fell significantly from 3.04/100,000 to 2.09/100,000 during the same period, corresponding to a 31% drop in 21 years and a mean annual reduction of 0.057/100,000 (Figure 1).

Age-standardized mortality rates (ASMR) from pulmonary embolism by gender

Age-specific mortality rates due to PE varied significantly for every 20-year age stratum, increasing exponentially along the five age groups for each year analyzed. In 2010, the last year studied, the age-specific mortality rate at least tripled for each age group older than 19 years, irrespective of gender (Figure 2). The largest number of deaths occurred in the 60­79 age stratum (Figure 3). Between 1989 and 2010 the age-specific mortality rate decreased in all age groups, with the largest relative fall observed in the 60­79 age stratum (36.6%), and the lowest fall in the 20-39 age stratum (14.9%) (Figure 4).

Crude mortality rates from pulmonary embolism by age group and gender for the year 2010 Total number of pulmonary embolism deaths by age group for men (A) and women (B) Crude mortality rates from pulmonary embolism by age group Trends in mortality rates and gender

Among men, the crude mortality rate and the ASMR fell along the 21-year period, from 2.45/100,000 to 2.22/100,000 and from 2.94/100,000 to 1.80/100,000, respectively. Among women, however, the crude mortality rate increased from 2.50/100,000 in 1989 to 3.01/100,000 in 2010, but the ASMR decreased from 3.10/100,000 to 2.36/100,000. Despite the significant fall in the ASMR for both sexes (men = 39%; women = 24%), in every year between 1989 and 2010, the ASMR was higher in women than in men (Figure 1). When stratified by age ≥ and < 40 years, mortality rates were similar in men and women until the mid-1990's, and from that point onwards remained consistently higher in women regardless of the age group (Figure 5).

Crude mortality rates from pulmonary embolism by gender and ages < and ≥ 40 years. Trends in mortality rates and regional differences

In 2010, the highest ASMRs were observed in the Southeast and South regions, and the lowest rates, in the North region (Figure 6). A declining trend in the ASMR was observed in all regions, but the most marked changes were seen in the South, West-Central and Southeast regions, with drops in ASMR of 48.7%, 39.8% and 31.1%, respectively (Figure 7 and Table 1). In the North and Northeast regions, only small declines in ASMR - much below the national average - were observed along the 21-year period (12.8% and 7.2%, respectively). In the North and Northeast regions, there was no appreciable variation in the ASMR among women, and, in the Southeast and West-Central regions, the relative decrease in the ASMR between 1989 and 2010 was significantly inferior in women compared to men. Only in the South region, there were equivalent falls in ASMR between genders during the study period (men = 48.3%; women = 49.1%).

Map of age-standardized mortality rates from pulmonary embolism per 100,000 people in the five Brazilian regions – 2010 Age-standardized mortality rates (ASMR) from pulmonary embolism per geographic region and gender Relative changes in age-standardized mortality rates from pulmonary embolism per geographic region by gender, 1989-2010
Region Overall Men Women
North -12.8% -22.3% -2.4%
Northeast -7.2% -13.3% -2.1%
Southeast -31.1% -41.1% -16.0%
South -48.7% -48.3% -49.1%
West-Central -39.8% -47.5% -30.7%
Discussion

Our study showed that over the last two decades in Brazil there was a progressive and steady fall in the mortality rate from PE of approximately 31%. The same consistent decline was observed in all age groups and in both sexes, although women had a less marked fall in mortality rates along the same period. On the other hand, trends in PE mortality differed among the Brazilian regions. A steeper declining trend was observed in the South, Southeast and West­Central regions, whereas the North and Northeast regions showed a much smaller decline with no appreciable change among women. To the best of our knowledge, this is the only population-based study to investigate the long-term PE mortality trends in Latin America.

There are basically two possible explanations for the observed fall in PE mortality rates: a decrease in the incidence of VTE and/or a decrease in the case fatality rate from PE. A significant drop in the incidence of VTE seems unlikely for a few reasons. Although it had remained stable for 30 years until the 1990's, from then on several studies from different regions of the world have consistently demonstrated a progressive increase in the overall VTE incidence and its hospitalization rate.14-18 It is well known that the incidence of VTE increases sharply with age, particularly after the age of 60.19 With the aging world population, the number of VTE cases would be expected to increase. The prevalence of known risk factors for VTE has also increased during the 20-year study period. The prevalence of congestive heart failure2 and all types of cancer has been climbing for more than 10 years,20 and so has the number of surgical procedures and hospital admissions,21 important risk factors for venous thrombosis. Nevertheless, the relatively sharp increase in the VTE incidence observed after the 1990's seems disproportionate to the slow increments in the mean population age and prevalence of risk factors. Some authors have suggested that these observations may be attributed in part to the development and universal use of multidetector pulmonary computed tomography angiography (CTA), which has enabled a more accurate diagnosis of PE, including the detection of a more significant number of small subsegmental emboli.14,16

Contrary to the incidence rate, several hospital- and population-based studies have shown that, over the past 20 years, the case fatality rate of PE has dropped from around 10%-12% to 7%-8%,22-24,14,17 and may be the reason for the fall in the mortality rate observed in our study and several others around the world.3-7 Earlier and more accurate diagnosis and treatment may be the explanation for the reduction in case fatality rates.25 Since VTE prophylaxis in surgical and medical hospitalized patients continues to be underused26 and the PE incidence rises, prevention does not seem to contribute significantly to the reduction in the mortality rate. There is controversy on the actual role that the multidetector pulmonary CTA introduction in the late 1990's has played in case fatality and mortality rates. On one hand, a more accurate diagnosis would lead to earlier treatment and consequently a lower risk of death.16,25 However, the increase in sensitivity of the test and the detection of small and possibly insignificant subsegmental emboli may bring about a phenomenon called overdiagnosis.14 This is characterized by an increase in the incidence of milder or clinically insignificant forms of the disease, a consequent decline in case fatality, but no or minimal change in mortality rates, since the absolute number of deaths remains unaffected. It is not known whether this rationale applies to our findings, since there are neither parallel data on the incidence trends and case fatality rates in Brazil, nor studies documenting patterns of CTA use for the diagnosis of PE.

Our study has also shown that women had higher crude mortality rate and ASMR in every year during the study period when compared to men, even when stratified by age groups (≥ 40 years and < 40 years). The decline in mortality observed from 1989 to 2010 was also less marked in women (24% versus 39%). Gender disparities in health have been demonstrated in other cardiovascular diseases27 and may represent differential exposure to risks or inequalities in health care access and quality. The age-adjusted incidence of VTE appears to be slightly higher in men, with a sex ratio of 1.2:1.1 However, the incidence rates are somewhat higher in women during the childbearing age, reflecting the exposure to estrogen and pregnancy. On the other hand, after the age of 45, the incidence rates are generally higher in men.1 Regarding case fatality, most studies have shown either similar or slightly higher rates in men compared to women.4,22,28,29 Our observation of a higher overall ASMR in women contrasts with prior investigations from the United States, where men had higher mortality.3,4,6 Only one European international study showed similar findings, where women had higher age-standardized PE mortality in all countries studied, except for Poland.8 The reasons for the gender differences in PE mortality rates among various countries remain unexplained, but might point to sex-related variations in health care, such as proper and prompt referral for diagnostic and therapeutic procedures.29

Although a declining trend in ASMR was observed in all Brazilian regions, the largest fall in death rates was concentrated in the highest income regions of the South and Southeast Brazil. The North and Northeast regions, the lowest income areas, showed a less marked fall in death rates and no distinct change in PE mortality rate in women. A similar variation in region-specific PE mortality trends has also been observed when comparing different European countries.8 Although the majority has shown declining trends in PE mortality, some countries have shown either no change or even a clear increase in rates. If the declining PE mortality is interpreted as evidence of more accurate diagnosis and consequent earlier initiation of proper treatment, the heterogeneous mortality trends observed in the different country regions may reflect inequalities in health care delivery, with the most striking declines in mortality rates observed in the regions with the highest level of economic and social development. Nevertheless, the design of this study and its limitations should temper the strength of this association.

Uncertainties regarding the quality of physician coding of the underlying cause of death is a major concern when comparing mortality data over time and across country regions. The accuracy in assigning the cause of death may suffer a significant variation along a 20-year period and may be strikingly different in places with different levels of access to health care resources. In Brazil, only 79% of deaths were estimated to be registered, and 20% of death certificates had ill-defined codes assigned as the cause of death.29 Therefore, the lower mortality rates seen in the lowest income regions may actually represent worse completeness and accuracy of the death registration process.

Given the known difficulties in diagnosing PE clinically30 and the low sensitivity of the PE diagnosis in death certificates,31 our data probably represent an underestimation of the true mortality rates, a hypothesis strengthened by the much lower PE mortality rates in Brazil when compared to the United States and Europe.3-8 The change from ICD 9 to ICD 10 does not seem to have affected our data, since no abrupt changes in mortality rates were observed the year after the conversion in Brazil, which occurred simultaneously in all regions.

 Conclusions

Our study shows a declining trend in PE mortality rates in all age groups over the last 20 years in Brazil, but also documented important differences in these trends amongst the five Brazilian regions and between genders. Although encouraging, the fall in the overall PE death rates was not as marked in women and in the lowest income regions, pointing to possible undesirable disparities in health care access and quality in these groups.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Wien Med Wochenschr. 2004;154(7-8):159-62. Attems J Arbes S Bohm G Bohmer F Lintner F The clinical diagnostic accuracy rate regarding the immediate cause of death in a hospitalized geriatric population; an autopsy study of 1594 patients Wien Med Wochenschr 2004 154 7-8 159 162 Mortalidade por Embolia Pulmonar no Brasil entre 1989 e 2010: Disparidades Regionais e por Gênero Darze Eduardo Sahade 1 Casqueiro Juliana Borges 2 Ciuffo Luisa Allen 2 Santos Jessica Mendes 2 Magalhães Iuri Resedá 2 Latado Adriana Lopes 2 Hospital Cárdio Pulmonar Salvador Salvador Brasil Hospital Cárdio Pulmonar, Salvador, BA – Brasil Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil Universidade Federal da Bahia Correspondência: Eduardo Sahade Darze , Serviço de Medicina Cardiovascular, Hospital Cárdio Pulmonar. Avenida Garibaldi 2199, CEP 40170-130, Salvador, Bahia – Brasil. E-mail: esdarze@yahoo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Darze ES, Casqueiro JB, Ciuffo LA, Santos JM, Magalhães IR, Latado AL; Análise estatística: Darze ES, Latado AL; Redação do manuscrito: Darze ES.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Uma significativa variação nas tendências de mortalidade por embolia pulmonar (EP) foi documentada em todo o mundo. Investigamos as tendências na taxa de mortalidade por EP no Brasil no período de 21 anos, assim como suas diferenças regionais e de gênero.

 Métodos:

Utilizando uma base de dados nacionais de certificados de óbito, buscamos todos os casos de EP como causa básica de morte entre 1989 e 2010. Dados populacionais foram obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Calculamos as taxas de mortalidade específica por idade, gênero e região para cada ano, usando a população brasileira do ano 2000 para padronização direta.

 Resultados:

Nos 21 anos, a taxa de mortalidade padronizada por idade (TMPI) caiu 31%, passando de 3,04/100.000 para 2,09/100.000. Em cada ano entre 1989 e 2010, a TMPI foi maior nas mulheres do que nos homens, tendo ambos mostrado uma significativa tendência decrescente, de 3,10/100.000 para 2,36/100.000 e de 2,94/100.000 para 1,80/100.000, respectivamente. Embora todas as regiões do país tenham apresentado um declínio em suas taxas de mortalidade padronizada por idade, as maiores quedas concentraram-se nas regiões de mais alta renda do Sul e Sudeste do Brasil. As regiões Norte e Nordeste, que têm as mais baixas rendas, apresentaram uma queda menos marcante nas taxas de mortalidade, sem qualquer alteração na taxa de mortalidade por EP nas mulheres.

 Conclusões:

Nosso estudo mostrou uma redução na taxa de mortalidade por EP nas duas décadas no Brasil. Entretanto, houve uma significativa variação nessa tendência entre as cinco regiões do país e entre gêneros, indicando uma possível disparidade no acesso aos cuidados de saúde e sua qualidade nesses grupos.

 Palavras-chave: Embolia Pulmonar / epidemiologia Qualidade da Assistência à Saúde Brasil / epidemiologia Fatores Etários Programas Médicos Regionais Introdução

A embolia pulmonar (EP) é a terceira doença cardiovascular aguda mais comum após infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, acometendo cerca de 1 em 1000 pessoas por ano.1,2 Estudos de base hospitalar e populacional, principalmente na América do Norte, mostraram que a taxa de mortalidade por EP vem caindo nas três últimas dáecadas.3-7 Entretanto, um recente estudo europeu demonstrou que essa queda na mortalidade por EP só foi observada em alguns países, tendo outros apresentado taxas estáveis ou crescentes.8 Alterações demográficas e vários avanços em profilaxia, diagnóstico e tratamento ao longo das duas últimas décadas9,10 podem ter afetado a incidência e as taxas de letalidade e de mortalidade da EP.

Há uma significativa ausência de dados epidemiológicos no Brasil e outros países da América Latina com relação à tromboembolia venosa (TEV). Além disso, ainda que o Brasil esteja entre as maiores economias globais, à semelhança de todos os países em desenvolvimento, é assolado por marcantes desigualdades no acesso aos cuidados de saúde e sua qualidade.11 É fundamental que se conheçam as tendências da taxa de mortalidade de doenças prevalentes, suas disparidades regionais e diferenças quanto a gênero, para a concepção e implementação de políticas de saúde nacionais e globais.

Usando uma base de dados de abrangência nacional, investigamos as tendências da taxa de mortalidade por EP no Brasil num período de 21 anos. Tentamos ainda descobrir as possíveis disparidades nessas tendências entre os gêneros e nas cinco regiões geopolíticas do Brasil.

 Métodos

Os dados de mortalidade foram compilados a partir do Sistema Brasileiro de Dados sobre Mortalidade diretamente de suas páginas na web, de livre acesso ao público.12 Essa base de dados fornece o número de mortes específico por idade, sexo e região a partir de dados coletados dos certificados de óbito. Tendo por base os códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID), procuramos todos os casos cuja causa básica de morte fosse EP entre 1989 e 2010. Usamos os códigos 415 e 673 da nona revisão da CID até 1995, e depois os códigos I26 e O88 da décima revisão. O estudo obedeceu aos princípios da Declaração de Helsinque.

Os dados sobre a população brasileira foram obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), também estratificados por gênero, idade e as cinco regiões geográficas do Brasil: Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul.13 Para o ajuste das taxas por idade, considerou-se como padrão a população do Brasil no ano 2000.

Calculamos as taxas de mortalidade específicas para idade, gênero e região para cada ano entre 1989 e 2010. As tendências globais na taxa de mortalidade e as diferenças de gênero e de região nessas tendências foram analisadas através de padronização direta, tomando-se a população brasileira no ano 2000 como padrão. Construíram-se modelos de regressão linear para estimar as mudanças anuais médias na taxa de mortalidade no período deste estudo, considerando-se o ano como variável independente e a taxa de mortalidade como variável dependente. Utilizou-se o nível de significância de 5% para os modelos de regressão linear. Todos os dados foram analisados com o programa SPSS para Windows, versão 17 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EUA).

 Resultados Tendências globais na taxa de mortalidade

Entre 1989 e 2010, registraram-se 20.927.857 mortes no Brasil, 92.999 (51.871 mulheres e 41.128 homens) das quais tiveram EP como causa básica. A taxa de mortalidade bruta por EP caiu de 2,80/100.000 em 1989 para 2,62/100.000 em 2010. A taxa de mortalidade padronizada por idade (TMPI) também caiu significativamente de 3,04/100.000 para 2,09/100.000 no mesmo período, correspondendo a uma redução de 31% em 21 anos e a uma redução média anual de 0,057/100.000 (Figura 1).

A taxa de mortalidade específica por idade por EP variou significativamente para cada 20 anos de faixa etária, aumentando exponencialmente nas cinco faixas etárias para cada ano analisado. Em 2010, o último ano estudado, a taxa de mortalidade específica por idade pelo menos triplicou para cada faixa etária a partir de 19 anos, independentemente do gênero (Figura 2). O maior número de mortes ocorreu na faixa de 60-79 anos (Figura 3). Entre 1989 e 2010, a taxa de mortalidade específica por idade caiu em todas as faixas etárias, observando-se a maior queda relativa na faixa de 60­79 anos (36,6%), e a menor queda na faixa de 20-39 anos (14,9%) (Figura 4).

Taxas de mortalidade padronizada por idade (TMPI) para embolia pulmonar por gênero Taxas de mortalidade bruta para embolia pulmonar por faixa etária e gênero para o ano 2010 Número total de mortes por embolia pulmonar por faixa etária para homens (A) e mulheres (B) Taxas de mortalidade bruta para embolia pulmonar por faixa etária Tendências da taxa de mortalidade e gênero

Entre os homens, as taxas de mortalidade bruta e padronizada por idade caíram no período de 21 anos de 2,45/100.000 para 2,22/100.000 e de 2,94/100.000 para 1,80/100.000, respectivamente. Entre as mulheres, no entanto, a taxa de mortalidade bruta aumentou de 2,50/100.000 em 1989 para 3,01/100.000 em 2010, mas a TMPI caiu de 3,10/100.000 para 2,36/100.000. A despeito da significativa queda na TMPI para os dois sexos (homens = 39%; mulheres = 24%), em cada ano entre 1989 e 2010 aquela taxa foi maior nas mulheres do que nos homens (Figura 1). Quando estratificadas por idade ≥ e < 40 anos, as taxas de mortalidade foram semelhantes para homens e mulheres até meados dos anos 1990, tendo, a partir de então, permanecido consistentemente mais elevada nas mulheres a despeito da faixa etária (Figura 5).

Taxas de mortalidade bruta para embolia pulmonar por gênero e idades < e ≥ 40 anos Tendências da taxa de mortalidade e diferenças regionais

Em 2010, as maiores taxas de mortalidade específica por idade foram observadas nas regiões Sudeste e Sul, e as menores, na região Norte (Figura 6). Identificou-se uma tendência decrescente na TMPI em todas as regiões, sendo as mudanças mais significativas observadas nas regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste, com quedas na taxa de mortalidade padronizada por idade de 48,7%, 39,8% e 31,1%, respectivamente (Figura 7 e Tabela 1). Nas regiões Norte e Nordeste, observaram­se apenas pequenas quedas na TMPI -; muito abaixo da média nacional -; no período de 21 anos (12,8% e 7,2%, respectivamente). Nas regiões Norte e Nordeste, não houve uma significativa variação na TMPI entre as mulheres, e nas regiões Sudeste e Centro-Oeste, a redução relativa na TMPI entre 1989 e 2010 foi significativamente inferior nas mulheres em comparação aos homens. Apenas na região Sul houve quedas equivalentes na TMPI nos dois gêneros no período do estudo (homens = 48,3%; mulheres = 49,1%).

Mapa das taxas de mortalidade padronizada por idade para embolia pulmonar por 100.000 pessoas nas cinco regiões do Brasil, 2010 Taxas de mortalidade padronizada por idade (TMPI) para embolia pulmonar por região geográfica e gênero Alterações relativas nas taxas de mortalidade padronizada por idade para embolia pulmonar por regiões geográficas e gênero, 1989-2010
Região Geral Homens Mulheres
Norte -12,8% -22,3% -2,4%
Nordeste -7,2% -13,3% -2,1%
Sudeste -31,1% -41,1% -16%
Sul -48,7% -48,3% -49,1%
Centro-Oeste -39,8% -47,5% -30,7%
Discussão

Nosso estudo mostrou que no Brasil, nas duas últimas décadas, houve uma queda progressiva e constante na taxa de mortalidade por EP de 31%. O mesmo declínio consistente foi observado em todas as faixas etárias e nos dois sexos, embora essa queda tenha sido menos marcante nas mulheres no mesmo período. Por outro lado, as tendências na mortalidade por EP diferiram nas diferentes regiões brasileiras. Observou-se uma tendência a queda mais drástica nas regiões Sul, Sudeste e Centro­Oeste, enquanto as regiões Norte e Nordeste mostraram um declínio muito menor e sem significativa alteração para as mulheres. Até onde sabemos, este é o único estudo de base populacional a investigar as tendências de longo prazo de mortalidade por EP na América Latina.

Há duas possíveis explicações para a queda observada na taxa de mortalidade por EP: uma redução na incidência de TEV e/ou uma redução na taxa de letalidade por EP. Uma significativa queda na incidência de TEV parece pouco provável. Embora tenha permanecido estável por 30 anos até os anos 1990, a partir de então, vários estudos de diferentes regiões do mundo têm consistentemente demonstrado uma progressiva elevação na incidência global de TEV e em sua taxa de hospitalização.14-18 Sabe-se que a incidência de TEV aumenta rapidamente com a idade, em particular após os 60 anos.19 Com o envelhecimento da população mundial, seria de se esperar o aumento do número de casos de TEV. A prevalência dos fatores de risco para TEV conhecidos também aumentou no período de 20 anos do estudo. A prevalência de insuficiência cardíaca congestiva2 e de todos os tipos de câncer vem subindo há mais de 10 anos,20 assim como o número de procedimentos cirúrgicos e hospitalizações,21 todos importantes fatores de risco para trombose venosa. No entanto, a elevação relativamente brusca na incidência de TEV observada após os anos 1990 parece desproporcional aos lentos incrementos na idade média da população e prevalência de fatores de risco. Alguns autores sugeriram que tais observações podem ser atribuídas em parte ao desenvolvimento e ao uso universal da angiotomografia computadorizada pulmonar com múltiplos detectores, que possibilitou um diagnóstico mais preciso da EP, incluindo a detecção de um número mais significativo de pequenos êmbolos subsegmentares.14,16

Diferentemente da incidência, vários estudos de base hospitalar e populacional mostraram que, nos últimos 20 anos, a taxa de letalidade por EP caiu de 10%-12% para 7%-8%, 22-24,14,17 podendo ser responsável pela queda na taxa de mortalidade observada no nosso estudo e em muitos outros.3-7 Diagnóstico e tratamento mais precoces e precisos podem explicar a redução nas taxas de letalidade.25 Como a profilaxia do TEV em pacientes hospitalizados, quer sejam cirúrgicos ou não, continua subutilizada26 e a incidência de EP cresce, parece que a prevenção não contribui de maneira significativa para uma redução na taxa de mortalidade. O papel da introdução no final dos anos 1990 da angiotomografia computadorizada pulmonar com múltiplos detectores nas taxas de letalidade e de mortalidade permanece controverso. Se, por um lado, um diagnóstico mais preciso levaria a tratamento mais precoce e, consequentemente, a menor risco de morte,16,25 a elevação na sensibilidade do teste e a consequente detecção de êmbolos subsegmentares pequenos e possivelmente insignificantes poderia resultar em excesso de diagnóstico.14 Isso se caracteriza por uma elevação na incidência das formas mais leves ou clinicamente insignificantes da doença, com consequente declínio na taxa de letalidade, mas sem qualquer alteração, ou mesmo mínima, na taxa de mortalidade, uma vez que isso não afeta o número absoluto de mortes. Não se sabe se tal raciocínio se aplica aos nossos achados, pois não existem dados paralelos sobre as tendências da incidência da EP e suas taxas de letalidade no Brasil, nem estudos que documentem os padrões de uso de angiotomografia computadorizada para o diagnóstico de EP.

Nosso estudo também mostrou maiores taxas de mortalidade bruta e padronizada por idade em cada ano do período estudado para as mulheres em comparação aos homens, mesmo quando estratificadas por faixa etária (≥ 40 anos e < 40 anos). O declínio na mortalidade observado de 1989 a 2010 foi também menos marcante nas mulheres (24% versus 39%). Disparidades de gênero na saúde têm sido relatadas em outras doenças cardiovasculares27 e podem representar diferença de exposição aos riscos ou diferenças de acesso aos serviços de saúde e sua qualidade. A incidência de TEV ajustada para idade parece ser ligeiramente maior nos homens, com uma relação de 1,2:1.1 No entanto, a incidência é maior em mulheres na idade fértil, refletindo a exposição ao estrogênio e à gravidez. Por outro lado, após os 45 anos de idade, a incidência é geralmente maior nos homens.1 Com relação à taxa de letalidade, a maioria dos estudos mostrou valores similares ou ligeiramente mais altos nos homens do que nas mulheres.4,22,28,29 Nossa observação de uma maior taxa de mortalidade padronizada por idade global nas mulheres contrasta com investigações prévias nos Estados Unidos, onde os homens apresentaram maior mortalidade.3,4,6 Apenas um estudo europeu internacional apresentou achados similares, com maior taxa de mortalidade padronizada por idade por EP nas mulheres em todos os países estudados, exceto na Polônia.8 Essa diferença de gênero nas taxas de mortalidade por EP em vários países permanece sem explicação, mas pode indicar variações relacionadas ao sexo no atendimento em saúde, como referência adequada e imediata para procedimentos diagnósticos e terapêuticos.29

Apesar da observação de uma tendência à diminuição na taxa de mortalidade padronizada por idade em todas as regiões brasileiras, a maior queda naquela taxa concentrou­se nas regiões de mais alta renda, Sul e Sudeste do Brasil. As regiões Norte e Nordeste, as de menor renda, apresentaram queda menos marcante nas taxas de mortalidade, sem uma alteração distinta na taxa de mortalidade por EP entre as mulheres. Observou-se uma variação similar nas tendências da mortalidade por EP específica por região também ao se comparar diferentes países europeus8. Embora a maioria tenha apresentado tendências decrescentes na mortalidade por EP, alguns países mostraram nenhuma alteração ou até mesmo uma clara elevação nas taxas. Se a decrescente mortalidade por EP for interpretada como evidência de um diagnóstico mais preciso, com consequente início mais precoce de tratamento adequado, as heterogêneas tendências de mortalidade observadas nas diferentes regiões dos países podem refletir desigualdades na prestação de cuidados de saúde, com as mais marcadas reduções nas taxas de mortalidade observadas nas regiões com os mais elevados níveis de desenvolvimento socioeconômico. No entanto, o desenho deste estudo e suas limitações devem amenizar a força dessa associação.

Incertezas relacionadas à codificação pelo médico da causa básica de morte é uma preocupação maior ao se comparar dados de mortalidade ao longo do tempo e nas diferentes regiões do país. A precisão na atribuição da causa de morte pode sofrer uma significativa variação ao longo de um período de 20 anos, podendo ser bastante diferente em locais com diferenças no acesso aos cuidados de saúde. No Brasil, estima-se que apenas 79% das mortes sejam registradas e que, em 20% dos certificados de óbito, tenha­se atribuído o código “mal definida” à causa de morte.29 Logo, as baixas taxas de mortalidade vistas nas regiões de mais baixa renda podem representar pior finalização e precisão no processo de registro de morte.

Conhecendo-se as dificuldades para o diagnóstico clínico de EP30 e a baixa sensibilidade do diagnóstico de EP no certificado de óbito,31 nossos achados provavelmente representam uma subestimação das verdadeiras taxas de mortalidade, uma hipótese reforçada pelas muito mais baixas taxas de mortalidade por EP no Brasil quando comparadas às dos Estados Unidos e da Europa.3-8 A mudança na versão da CID no Brasil, de nona para décima revisão, não parece ter afetado nossos achados, pois não houve mudança súbita nas taxas de mortalidade no ano seguinte àquela mudança, ocorrida simultaneamente em todas as regiões do país.

 Conclusões

Nosso estudo mostra uma tendência decrescente nas taxas de mortalidade por EP em todas as faixas etárias ao longo dos últimos 20 anos no Brasil, além de documentar importantes diferenças nessas tendências nas cinco regiões brasileiras e entre gêneros. Ainda que encorajadora, a queda na taxa global de mortalidade por EP não foi acentuada nas mulheres e nem nas regiões de mais baixa renda, indicando uma possível disparidade no acesso aos cuidados de saúde e sua qualidade nesses grupos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.