Abstract

Arq Bras Cardiol

abc

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia

44WwhdvPtZ8j3wPyWD95bNF

S0066-782X2015002500625

10.5935/abc.20150144

Review Article

Methodological Gaps in Left Atrial Function Assessment by 2D Speckle Tracking Echocardiography

Rimbaş

Roxana Cristina

1 2 3 Dulgheru

Raluca Elena

2 Vinereanu

Dragoş

1 2

1 University and Emergency Hospital University and Emergency Hospital

Bucharest

Romania University and Emergency Hospital, Bucharest – Romania 2 University of Medicine and Pharmacy Carol Davila University of Medicine and Pharmacy Carol Davila

Bucharest

Romania University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest – Romania 3 "Victor Babeş" National Institute of Pathology "Victor Babeş" National Institute of Pathology

Bucharest

Romania "Victor Babeş" National Institute of Pathology, Bucharest – Romania

Mailing Address: Dragoş Vinereanu University of Medicine and Pharmacy Carol Davila. Bucharest – Romania. E-mail: vinereanu@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Rimbaş RC, Dulgheru RE, Vinereanu D; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Rimbaş RC, Dulgheru RE; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rimbaş RC, Vinereanu D.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

12 2015

105 6 625 636

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

The assessment of left atrial (LA) function is used in various cardiovascular diseases. LA plays a complementary role in cardiac performance by modulating left ventricular (LV) function. Transthoracic two-dimensional (2D) phasic volumes and Doppler echocardiography can measure LA function non‑invasively. However, evaluation of LA deformation derived from 2D speckle tracking echocardiography (STE) is a new feasible and promising approach for assessment of LA mechanics. These parameters are able to detect subclinical LA dysfunction in different pathological condition. Normal ranges for LA deformation and cut-off values to diagnose LA dysfunction with different diseases have been reported, but data are still conflicting, probably because of some methodological and technical issues. This review highlights the importance of an unique standardized technique to assess the LA phasic functions by STE, and discusses recent studies on the most important clinical applications of this technique.

Keywords Atrial Function, Left Heart Atria / abnormalities Echocardiography Diagnostic Imaging

12 2015

Introduction

Left atrial (LA) remodeling was described as an important prognostic marker in different diseases, such as heart failure, myocardial infarction, hypertrophic cardiomyopathy, and atrial fibrillation1^-5.Although the assessment of LA function can be obtained by conventional 2D echocardiography, Doppler analysis of transmitral and pulmonary vein flows, and tissue Doppler measurement of LA myocardial velocities, its detailed quantification remains challenging.

2D Speckle tracking echocardiography (2DSTE) is a feasible technique for the assessment of myocardial LA deformation6^-9. Its quantification may provide more insights into the LA mechanics10^-12. However, normal ranges for LA strain and strain rate (SR) are still debatable5^,13^-16.

The aim of our review is to discuss the main advantages and limitations of assessing LA deformation by 2DSTE.

We will refer to atrial physiology in order to discuss the main functions of the LA, and how STE can be used to assess them. Since the vast majority of the studies looking to LA deformation used EchoPac (GE Medical Systems), we will exemplify our comments by using images derived from this software, which was previously validated for the analysis of LA strain with high feasibility and good agreement6^-8^,17.

Left atrial physiology

The LA function contributes to LV filling by all three components: a reservoir (40%), a passive conduit (35%), and a pump component (25%)18^,19. Prolonged ventricular relaxation leads to a decrease in conduit function, while the reservoir and pump functions increase. As diastolic dysfunction progresses, the passive conduit function increases, while the reservoir and active pump functions decrease significantly18.

LA contractile function depends on preload, afterload, intrinsic contractility, atrial electrical activation, and electromechanical coupling. Propagation of electrical impulse occurs throught interatrial connections in the subepicardium of the LA17. This results in LA atrial activation from the interatrial septum to the inferior, anterior, and lateral LA walls during sinus rhythm. Changes in these pathways may prolong or abolish interatrial conduction, and create a substrate for atrial arrhthmyias17.

Left atrial phasic functions assessed by STE

Currently, strain and SR parameters derived from 2DSTE allow us to identify all components of LA function8^,16. However, this technique has some limitations. It is frame-dependent and cannot be used in patients whose 2D image quality is suboptimal. Thus, STE needs high quality-scale images, and requires a learning curve. Otherwise, it is a very promising tool for the assessment of regional and global LA function6^-8^,13.

Longitudinal LA strain and SR parameters can assess atrial function in several pathological conditions, such as mitral valve disease, supraventricular arrhythmias, hypertension, heart failure, and cardiomyopathies. However, the lack of standardization is an important limitation to the widespread use of these parameters in routine clinical practice.

Consequently, normal values for all these 3 components of the LA function are highly required.

The atria and ventricles move in opposite directions during the cardiac cycle, so the atrial myocardium lengthens during ventricular systole (positive strain), while the ventricular myocardium shortens during ventricular systole (negative strain). This creates a mirror image for S/SR curves of the LA and LV.

Cameli et al8 described a 12-segments model for the analysis of LA strain, using 4- and 2-chamber apical views. Other studies proposed a 15-segments model for a complete evaluation of the LA strain, using 4-, 2-, and 3- chamber views6^,7^,18. This variability of the model used is one of the technical factors that might create different normal values for strain and SR parameters, and also different cut-off values in pathological conditions.

It is already known that there are regional differences in the LA segmental function during atrial contraction and relaxation,with the posterior wall having the lowest strain, probably due to the fact that its motion is limited by attachment of the pulmonary veins6^,7, and the inferior wall exhibiting the highest deformation, attributable to its greater thickness. Therefore, ignoring the posterior wall by using a 12-segments model, might overestimate the global S and SR parameters. Similarly, the atrial reservoir strain is greater in the apical 2C than in the 4C view, since the 4C view incorporates two areas in which atrial strain is low (the interatrial septum and the area of the pulmonary veins).

During atrial contraction and relaxation, a deformation gradient is observed from all views, with higher strain in the atrio-ventricular junction and lower strain in the atrial roof, because the atrial roof is fixed to the mediastinum (Figure 1).

Figure 1 "Bull’s eye" view of the longitudinal 2D strain of the left atrial contraction in a normal subject. It is coded in red because it represents the atrial strain of the pump function. Basal values are higher than medial values, and further reduced in the center, which represents the atrial roof (light red). Antero-lateral values are lower than infero-posterior values. Values of the antero-septal wall were excluded, because they correspond to the ascending aorta.

In our opinion, full assessment of the LA function by 2DSTE must include apical 2-, 4-, and 3- chamber views, optimized for the visualization of the LA.

The frame rate should be set between 60 and 80 frames per second16^,17. To trace the region of interest (ROI) in the discontinuity of the left atrial wall corresponding to pulmonary veins, the direction of LA endocardial and epicardial surfaces at the junction with these structures should be extrapolated6^-8.

Before processing, a cine loop preview confirms that the internal line follows the LA endocardium throughout the cardiac cycle. Manual adjustments will be made when tracking of the LA endocardium is unsatisfactory.

LA segments with inadequate image quality must be rejected. We suggest excluding from the analysis the subjects with more than one non-acceptable segment per chamber. Tracing the LA cavity just before atrial contraction, when it is smaller, often eliminates myocardial wall dropout in the interatrial septum and the pulmonary veins and, therefore, improves tracking. Tracking the more hyperdynamic parts of the LA, such as the annular lateral, inferior, and inferior-posterior regions, can be challenging. Extending the LA endocardial trace a little apically below the mitral annulus and adjusting the post-processing settings to better define the LA in this area might be helpful.

Longitudinal left atrial S and SR parameters must be assessed as the average of 6 segmental values per each view (Figure 2). The final S/SR values will be the average of the values obtained for each apical view, excluding the three segments of the antero-septal wall from the 3-chamber view, corresponding to the ascending aorta.

Figure 2 Quad view of the longitudinal LA strain by 2DSTE. 2DSTE of the left atrium (LA) from the 2C view, depicting the region of interest (ROI) created by the STE software (panel A), and the corresponding regional strain values of the atrial function (panel B). In panel C, LA strain curves for each of the 6 segments are analyzed. The dashed curve represents the mean LA longitudinal strain. Reference point was placed at the onset of the P-wave. During the period in which the atrium acts as a reservoir atrial strain increases, reaching a peak just before mitral valve opening. During the conduit function, atrial strain decreases, with a plateau during diastasis, and a negative peak at the end of atrial contraction. In panel D, curved M-mode shows that atrial roof positive strain is lower (in light blue) than the other walls (in dark blue).

The strain curve evaluated by 2DSTE must follow the LA physiology. During the LA reservoir function, corresponding to the LV isovolumic contraction, ejection and isovolumic relaxation, LA strain increases, achieving the highest peak just before mitral valve opening. During the conduit function, LA strain decreases and achieves a negative peak at the end of the LA contraction (Figure 3). Subsequently, during the diastasis, both the S and SR profiles are flat, demonstrating that no LA wall deformation occurs in the late phase of the conduit function7^,12^,16. Using global longitudinal S and SR curves, active, passive, and reservoir function can be defined as follows:

Figure 3 Measurement of parameters of left atrial longitudinal strain by 2DSTE. 2C view depicting the region of interest and curved M-mode created by the software (left), and the corresponding global left atrial longitudinal strain (right); AVC: Aortic valve closure. The reference point was placed at the onset of the P wave, allowing measurement of the negative global strain at maximal atrial contraction (GSA-) (pump function), positive global strain at mitral valve opening (GSA+) (conduit function), and also sum of GSA- and GSA+ (TGSA) (reservoir function).

Active (pump) function:

Negative global strain as a difference between the strain at pre-atrial contraction (after A vawe) and strain just before mitral valve closure (MVC) (GSA-) (Figure 3)6^,7;

Late diastolic global strain rate (GSRL) (Figure 4)5^,7^,12.

Passive (conduit) function:

Positive global strain at MVO (GSA+) (Figure 3)6^,7;

Early negative diastolic global strain rate (GSRE) (Figure 4)5^,7^,12.

Figure 4 Measurement of parameters of left atrial longitudinal strain rate by 2DSTE. 4C view depicting the region of interest created by the software (left), and the corresponding left atrial global longitudinal strain rate (right). GSR+, first positive global strain rate at the beginning of left ventricular systole; TGSR+, time from the P wave onset to peak positive strain rate; GSRE, early diastolic strain rate; GSRL, late diastolic strain rate.

Reservoir function:

Sum of GSA- and GSA+ (TGSA) (Figure 2)6^,7;

First positive global strain rate at the beginning of LV systole (GSR+) (Figure 4)6^,7.

However, different studies used different methodologies, based on different reference points from the ECG (R-wave or P-wave), for the generation of the strain curve, which might generate different normal values6^-9^,12^,16. Saraiva et al7, in a normal population, used the P-wave for the generation of the strain curves and found that GSA+ was 21.4 ± 6.7%, TGSA was 35.6 ± 7.9%, while GSA- was -14.2±3.3%. Sun et al5, in a similar population, using the R-wave as the reference point, reported completely different values for TGSA+, of 46.8 ± 7.7%5. Moreover, due to an upward translation of the strain curve with the R-wave method, they found a positive strain of 19.6 ± 4.2%, interpreted as atrial contraction. The normal values for SR parameters were similar between studies5^,7^,8.

Taking into account atrial physiology, we can easily understand that studies using the R-wave ignore the real active pump function (negative peak), and create a positive strain for this function, inconsistent with the real physiological changes5^,9^,12^,16. In contrast to the assessment of LV strain, in which the R-wave from the ECG is used as a reference point, we considered that the use of the P-wave enables the negative global LA strain, which corresponds to the real LA contractile function.

Our experience showed that the R-wave method, by comparison with the P-wave method, provided a non physiological positive value for the active LA function, whereas conduit and reservoir functions (GSA+, TGSA) were significantly overestimated (Figure 5)20. These findings suggest that the difference between methods does not consist of a simple upward translation of the strain curve, as previously suggested by Cameli et al9^,12.

Figure 5 Comparison between the P-wave and the R-wave methods, for LA phasic function. 4C view depicting the region of interest (ROI) (left), and the corresponding LA strain curves (right). The dashed curves represent the mean global atrial longitudinal strains along the cardiac cycle. The reference point was placed at the onset of the P-wave (panel A), and at the R-wave (panel B). MVC: Mitral valve closure; AVC: Aortic valve closure; MVO: Mitral valve opening.

Panel A - Measurement of the negative global strain at atrial contraction (GSA-), the positive global strain at MVO (GSA+), and the total strain (TGSA) as a sum between GSA- and GSA+. The pump (AC), reservoir, and conduit functions are depicted. In the left inferior panel there is a clear delineation of the LA pump (red) and reservoir function (blue), with curved M-mode profile.

Panel B - Measurement of the total positive global strain at MVO (TGSA) (reservoir), and late positive global strain (GSAC) at the atrial contraction. There is a positive strain for atrial pump function with this method. The conduit function is defined as a difference between TGSA and GSAC. In the left inferior panel there is no delineation at all for the LA contraction and reservoir function (all blue), with curved M-mode profile.

Guidelines recommend the R-wave as a temporal landmark for the LV strain analysis, in order to correctly generate maximal negative strain during the contraction phase. Because after LA contraction the length of the LA is smaller than before contraction, LA contraction strain has to have a negative value. This reflects better the true principles of strain, in which not only the magnitude that represents the strain is important, but also the direction of deformation. We suggest that using P-wave as a reference point might estimate correctly all LA functions20.

To standardize LA deformation, other settings, such as proper gain and ROI, should be considered. Firstly, low gain settings artificially eliminate anatomic structures. Alternatively, with excess gain, there is a decrease in resolution. In our experience, increasing gain from minimum to maximum overestimates all LA functions.

Intermediary changes did not have significant impact on active and conduit functions, but they did on reservoir function20. This is very important, since many studies focused on reservoir function and its correlation with LV systolic and diastolic functions21^-24. Secondly, increasing the ROI width decreases values of LA deformation, probably related to the contamination by surrounding structures. Taking into account the LA anatomy, higher ROIs could be used by mistake only if the initial or the postprocessing gain is very high. Because the LA walls are very thin, the minimum ROI should be used20^,21.The potential difficulty of accurately obtaining a region of interest close enough to the effective shape of the LA, and the risk of contamination by signal components arising from structures surrounding the LA, should be considered also20^-24.

In conclusion, we suggest that a medium gain and a minimum ROI should be used as the best choice for a standard assessment of LA deformation.

Clinical applications of the parameters of left atrial deformation General population

LA size has been shown to be a prognostic marker for adverse cardiovascular events in the general population25^-28. While some studies emphasize the role of both LA volume index (LAVi) and LV diastolic dysfunction as independent predictors of cardiovascular events29^,30, others doubt the ability of LAVi to predict all cause mortality, independently of the degree of LV diastolic dysfunction31. More recently, LA emptying fraction (LAEF) was associated independently with mortality32, in a general population based study, and with development of atrial fibrillation (AF) or flutter in subjects ≥ 65 years33. Other studies have suggested that LA pump function is also able to identify subjects at higher cardiovascular risk in the population34^,35, and that minimum LAV may be an important prognostic marker36^,37. In order to identify the incremental value of LA deformation analysis by 2DSTE as a cardiovascular risk marker, compared with LAVi or LAEF, Cameli et al38 evaluated prospectively 312 adults older than 50 years. They showed that global positive strain, using the R-wave method and a 12 segments model of LA, is a strong and independent predictor of cardiovascular events, superior to the conventional parameters of LA analysis38.

Atrial fibrillation

Patients with AF have both electrical and morphological LA remodeling. Interstitial fibrosis is one of the landmark morphological changes in patients with AF, and extensive LA fibrosis was associated with impairment of LA function. LA deformation parameters are reduced in patients with non-valvular AF (Figure 6) as compared with normal subjects39^,40. An inverse correlation was shown between the degree of LA fibrosis, as assessed by MRI, and LA strain and SR, as assessed by vector velocity imaging41.

Figure 6 Comparison between left atrial strain in a patient with reccurent atrial fibrillation (panel A) and in a normal subject (panel B).

Averaged strain (dotted line) is markedly reduced in the patient with reccurent atrial fibrillation during the pump function (GSA-) (-3% vs. -15%), during the conduit function (GSA+) (9% vs. 18%), and during the reservoir function (TGSA) (13% vs. 33%). There is also a complete dyssynchrony of contraction and relaxation between left atrial segments in the patient with atrial fibrillation versus the normal subject.

Different studies demonstrated that LA strain predicts the risk of cardiovascular events, or success in restoring sinus rhythm following electrical cardioversion or ablation procedures, in patients with AF. It also predicts the risk of AF recurrence after successful cardioversion40^,42^,43. Thus, in the study of Saha et al39, TGSA and total LAEF were reduced, and TGSA was the only index associated with greater odds of a CHADS2 score ≥ 2. Furthermore, LA reservoir strain was incremental to the CHADS2 score in predicting death or hospitalization39. Another study showed a reduced GSA- and GSA+ in patients with paroxysmal AF and a CHADS2 score ≤ 1 before their index stroke, by comparison with age and sex matched controls, with paroxysmal AF and no history of stroke. Moreover, GSA- was associated significantly with stroke. These results suggest that LA strain might help the decision for oral anticoagulation in this group of patients44.

Shih et al. showed that LA strain during atrial filling and SR during reservoir phase were decreased in patients with AF and stroke, and were associated independently with stroke45. Another study showed that although GSA+ was not predictive of AF recurrence in patients who needed cardioversion, the change in peak positive LA strain was significantly higher in subjects who maintained sinus rhythm46. The lack of predictive power may be related only to the small sample size. More recently, abnormalities of the timing of atrial deformation showed to predict recurrence of AF after cardioversionm47^,48. Thus, in patients referred for cardioversion for AF the standard deviation of the time-to-peak strain, using a six segments model of the LA, was an independent predictor of AF recurrence47. Similar results have been published after catheter ablation procedures for AF49.

Cardiomyopathies

LA strain is reduced in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) by comparison to healthy controls (Figure 7), but also compared to patients with secondary LV hypertrophy due to hypertension22^,24. Moreover, in another study it was suggested that LA strain might have an additive value over conventional parameters, such as LAVi, E/A and E/E' ratio, in differentiating HCM from other types of hypertrophy, with a cut-off value of -10.8% for the pump function22. Meanwhile, Rosca et al2 showed that LA pump function, evaluated only from the SR curves, is an independent determinant of heart failure symptoms in patients with HCM.

Figure 7 Comparison between left atrial strain in a patient with hypertrophic cardiomyopathy (panel A) and in a normal subject (panel B).

Averaged strain is markedly reduced in the patient with hypertrophic cardiomyopathy during the pump function (GSA-) (-4% vs. -10%), during the conduit phase (GSA+) (8% vs. 26%), and during the reservoir phase (TGSA) (12% vs. 36%).

In patients with cardiac amyloidosis, LA dysfunction is also common. In one study using tissue Doppler, peak LA systolic strain and SR were lower in patients with cardiac amyloidosis than in patients with LV diastolic dysfunction of other causes, suggesting that tissue Doppler can be used to detect subtle changes in LA function in these patients50. Another study using STE confirmed that LA dysfunction is a common component of amyloidosis, even in the absence of the traditional echocardiographic features. Thus, GSRL and GSA- were significantly lower in amyloidosis compared with the control group, suggesting that assessment of LA deformation is able to detect subtle differences in LA function, not recognized by most conventional parameters. Therefore, it appears that amyloidosis affects LA function above the dysfunction secondary to LV diastolic dysfunction51.

In patients with dilated cardiomyopathy (DCM), LA function assessed by STE was severely altered in idiopathic, by comparison with ischemic DCM. In a study on 314 patients, peak systolic LA strain was significantly reduced in idiopathic DCM as opposed to ischemic DCM11. However, this study used the R-wave method for the generation of the strain curves, and what they defined as "peak systolic LA strain" was in fact the LA reservoir function (TGSA). Another recent study investigated the importance of LA functional reserve, during dobutamine stress echocardiography (DSE), in patients with depressed LV systolic function52. They concluded that the assessment of LA reservoir and passive emptying function during DSE provides important incremental value over standard clinical and echocardiographic parameters to predict cardiovascular events in DCM, since a decreased LA functional reserve was associated with a higher cardiovascular event rate52. In another study, in patients with heart failure, TGSA correlated well with the pulmonary capillary wedge pressure (r = -0.81, p < 0.0001), providing a better estimation of LV filling pressure (AUC = 0.93) than E/E' ratio12.

LA strain analysis by STE might reveal relevant information in patients with DCM, candidates for cardiac resynchronization therapy (CRT). One study including 90 patients with DCM of either idiopathic or ischemic etiology confirmed that LA systolic function (GSA-) is considerably more impaired in patients with idiopathic than ischemic DCM. Furthermore, CRT responders with ischemic DCM were more likely to have an improvement of LA function after resynchronization (Figure 8). In fact, the only independent determinants of LA functional recovery after CRT were positive response to CRT and the ischemic etiology of DCM53. Another study using tissue Doppler showed that in patients with heart failure and CRT, atrial strain was higher in the right atrium, interatrial septum, and left atrium in atrial-sensed compared to atrial-paced mode54. This study emphasized that, despite no difference in intraventricular dyssynchrony, patients with atrial-sensed mode had significantly lower atrial dyssynchrony that contributed to a better LV performance after CRT.

Figure 8 Comparison between left atrial strain in a patient with idiopathic dilated cardiomyopathy, before (panel A) and after (panel B) cardiac resynchronization therapy (CRT). Averaged strain is markedly reduced before than after CRT during the pump function (GSA-) (-5.1% vs. -9%), during the conduit function (GSA+) (2.4% vs. 5%), and also during the reservoir function (TGSA) (7.5% vs. 14%). A significant improvement of the atrial synchrony for both pump and reservoir functions was observed after CRT (panel B), compared to a complete disorganized pattern of strain before CRT (panel A). Ischemic heart disease

LA dysfunction is also common after acute myocardial infarction. In a study on 320 patients evaluated by STE 48 hours after admission for acute myocardial infarction, LA reservoir strain (TGSA) and maximum LAVi were independent predictors of all-cause mortality, re-infarction, and re-hospitalization for chronic heart failure, after adjustment for clinical and other echocardiographic parameters55. On contrary, in a study on 843 patients with myocardial infarction, TGSA measured within 48 hours after hospitalization was significantly associated with the composite outcome of heart failure and death, but failed to predict this outcome after adjustment (for age, global longitudinal LV strain, and maximum LAVi). This study suggested that LA strain in these patients is dependent on global LV longitudinal strain and LA size and, therefore, the added prognostic value of LA reservoir function in patients with impaired LV longitudinal function is questionable56.

Valvular heart disease

LA enlargement and impaired LA function, resulting from volume or pressure overload, is frequent in chronic mitral regurgitation (MR) and aortic stenosis (AS).

LA size proved to be a good predictor of outcome in primary MR: a LA diameter more than 55 mm was associated with a lower 8-year survival rate, while a LA volume more than 60 ml/m² was associated with an increased mortality and cardiac events (AF and heart failure). However, few data are published regarding LA function, as assessed by STE, and its prognostic role in primary MR. A recent study on 121 patients with severe MR reported significant LA reservoir and pump dysfunction, which were more pronounced in patients already having an indication for surgery. Of all indices of LA function, the LA reservoir strain had the highest accuracy to identify patients with indication for mitral valve surgery. Moreover, after mitral valve surgery, patients with LA reservoir strain ≤ 24% showed worse survival after a median follow up of 6.4 years, regardless of the symptomatic status before surgery57. This emphasizes once more the importance of a correct assessment of the LA reservoir strain.

Preserved atrial pump function is important for maintenance of cardiac output in patients with severe aortic stenosis. In patients with severe AS, all atrial functions (reservoir, conduit, and pump) were impaired, by comparison with matched controls58. As expected, LA reservoir dysfunction was related to LV filling pressures, while LA conduit dysfunction depended on the degree of impaired LV relaxation58. Another recent study investigated the role of LA function, assessed by STE, as a predictor of postoperative AF in severe patients with AS undergoing conventional surgery. GSRL was the only independent predictor of postoperative AF, suggesting its role in risk stratification of patients with severe AS59.

Conclusions

The assessment of LA deformation by 2D speckle tracking echocardiography may represent a rapid and easy-to-perform technique to explore LA function. These new parameters of atrial function are more sensitive than traditional indices of atrial function, and could be incorporated into the routine assessment of various heart diseases, such as atrial fibrillation, hypertrophic and dilated cardiomyopathies, ischaemic heart disease, and valvular valve disease. We suggest that methodological standardization is essential in order to introduce LA deformation analysis into the clinical practice. In order to define the normal values and the cut-off values for diagnosis and prognosis in different diseases, we suggest to use the P-wave method for the generation of the strain curve. This method allows a complete evaluation of all LA functions: pump, passive conduit, and reservoir. Gain should be set in the mid range, and ROI at the minimum level. A 15-segments model is indicated for a complete evaluation of the LA deformation, because this model incorporates all available segments, and has the potential to create a real map of the LA electromechanical activation.

Sources of Funding

This study was partially funded by Sectorial Operational Programme Human Resources Development (SOPHRD) and CNCS – UEFISCDI.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Acknowledgments

The authors would like to thank to Dr. Leabu Mircea for his useful comments on the final version of this article. This paper was partly supported by the Sectorial Operational Programme Human Resources Development (SOPHRD), financed by the European Social Fund and the Romanian Government under the contract number POSDRU 141531, and also by the Romanian National Authority for Scientific Research, CNCS - UEFISCDI, project number PN-II-ID-PCE-2011-3-0791.

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10 Di Salvo G, Drago M, Pacileo G, Rea A, Carrozza M, Santoro G, et al. Atrial function after surgical and percutaneous closure of atrial septal defect: A strain rate imaging study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(9):930-3.

Di Salvo

Drago

Pacileo

Rea

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Santoro

Atrial function after surgical and percutaneous closure of atrial septal defect: A strain rate imaging study

J Am Soc Echocardiogr 2005 18 9 930 933

11 D'Andrea A, Caso P, Romano S, Scarafile R, Cuomo S, Salerno G, et al. Association between left atrial myocardial function and exercise capacity in patients with either idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy: A two-dimensional speckle strain study. Int J Cardiol. 2009;132(3):354-63.

D'Andrea

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Association between left atrial myocardial function and exercise capacity in patients with either idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy: A two-dimensional speckle strain study

Int J Cardiol 2009 132 3 354 363

12 Cameli M, Lisi M, Mondillo S, Padeletti M, Ballo P, Tsioulpas C, et al. Left atrial longitudinal strain by speckle tracking echocardiography correlates well with left ventricular filling pressures in patients with heart failure. Cardiovasc Ultrasound. 2010;8:14.

Cameli

Lisi

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Ballo

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Left atrial longitudinal strain by speckle tracking echocardiography correlates well with left ventricular filling pressures in patients with heart failure

Cardiovasc Ultrasound 2010 8 14 14

13 Pavlopoulos H, Nihoyannopoulos P. Left atrial size: a structural expression of abnormal left ventricular segmental relaxation evaluated by strain echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009;10(7):865-71.

Pavlopoulos

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Left atrial size: a structural expression of abnormal left ventricular segmental relaxation evaluated by strain echocardiography

Eur J Echocardiogr 2009 10 7 865 871

14 Wakami K, Ohte N, Asada K, Fukuta H, Goto T, Mukai S, et al. Correlation between left ventricular end diastolic pressure and peak atrial wall strain during left ventricular systole. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(7):847-51.

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Ohte

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Correlation between left ventricular end diastolic pressure and peak atrial wall strain during left ventricular systole

J Am Soc Echocardiogr 2009 22 7 847 851

15 D'Andrea A, Caso P, Romano S, Scarafile R, Riegler L, Salerno G, et al. Different effects of cardiac resynchronization therapy on left atrial function in patients with either idiopathic or ischaemic dilated cardiomyopathy: a two-dimensional speckle strain study. Eur Heart J. 2007;28(22):2738-48.

D'Andrea

Caso

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Scarafile

Riegler

Salerno

Different effects of cardiac resynchronization therapy on left atrial function in patients with either idiopathic or ischaemic dilated cardiomyopathy: a two-dimensional speckle strain study

Eur Heart J 2007 28 22 2738 2748

16 Kim DG, Lee KJ, Lee S, Jeong SY, Lee YS, Choi YJ, et al. Feasibility of two-dimensional global longitudinal strain and strain rate imaging for the assessment of left atrial function: a study in subjects with a low probability of cardiovascular disease and normal exercise capacity. Echocardiography. 2009;26(10):1179-87.

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Feasibility of two-dimensional global longitudinal strain and strain rate imaging for the assessment of left atrial function: a study in subjects with a low probability of cardiovascular disease and normal exercise capacity

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17 To AC, Flamm SD, Marwick TH, Klein AL. Clinical utility of multimodality LA imaging: assessment of size, function, and structure. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(7):788-98.

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Clinical utility of multimodality LA imaging: assessment of size, function, and structure

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18 Serri K, Reant P, Lafitte M, Berhouet M, Le Bouffos V, Roudaut R, et al. Global and regional myocardial function quantification by two dimensional strain. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1175-81.

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Global and regional myocardial function quantification by two dimensional strain

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19 Cho GY, Chan J, Leano R, Strudwick M, Marwick TH. Comparison of two-dimensional speckle and tissue velocity based strain and validation with harmonic phase magnetic resonance imaging. Am J Cardiol. 2006;97(11):1661-6.

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Comparison of two-dimensional speckle and tissue velocity based strain and validation with harmonic phase magnetic resonance imaging

Am J Cardiol 2006 97 11 1661 1666

20 Rimbas RC, Mihaila S, Vinereanu D. Sources of variation in assessing left atrial functions by 2D speckle-tracking echocardiography. Heart Vessels. 2014 Nov. 12. [Epub ahead of print].

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Sources of variation in assessing left atrial functions by 2D speckle-tracking echocardiography

Heart Vessels 12 11 2014 Epub ahead of print

21 Shih JY, Tsai WC, Huang YY, Liu YW, Lin CC, Huang YS, et al. Association of decreased left atrial strain and strain rate with stroke in chronic atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24(5):513-9.

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Association of decreased left atrial strain and strain rate with stroke in chronic atrial fibrillation

J Am Soc Echocardiogr 2011 24 5 513 519

22 Paraskevaidis IA, Panou F, Papadopoulos C, Farmakis D, Parissis J, Ikonomidis I, et al. Evaluation of left atrial longitudinal function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a tissue Doppler imaging and two-dimensional strain study. Heart. 2009;95(6):483-9.

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Evaluation of left atrial longitudinal function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a tissue Doppler imaging and two-dimensional strain study

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23 Tops LF, Delgado V, Bertini M, Marsan NA, Den Uijl DW, Trines SA, et al. Left atrial strain predicts reverse remodeling after catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011;57(3):324-31.

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J Am Coll Cardiol 2011 57 3 324 331

24 Eshoo S, Semsarian C, Ross DL, Marwick TH, Thomas L. Comparison of left atrial phasic function in hypertrophic cardiomyopathy versus systemic hypertension using strain rate imaging. Am J Cardiol. 2011;107(2):290-6.

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Comparison of left atrial phasic function in hypertrophic cardiomyopathy versus systemic hypertension using strain rate imaging

Am J Cardiol 2011 107 2 290 296

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Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function

Am J Cardiol 2005 96 6 832 836

26 Benjamin E, D'Agostino R, Belanger A, Wolf P, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation. 1995;92(4):835-41.

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27 Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP, Arnold AM, Manolio TA. Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of persons = 65 years of age (the cardiovascular health study). Am J Cardiol. 2006;97(1):83-9.

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Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of persons = 65 years of age (the cardiovascular health study)

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28 Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Takemoto Y, Rosales AG, Bailey KR, et al. Prediction of risk for first age-related cardiovascular events in an elderly population: the incremental value of echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2003;42(7):1199-205.

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Prediction of risk for first age-related cardiovascular events in an elderly population: the incremental value of echocardiography

J Am Coll Cardiol 2003 42 7 1199 1205

29 Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS, et al. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation 2003;107(17):2207-12.

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Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction

Circulation 2003 107 17 2207 2212

30 Leung DY, Boyd A, Ng AA, Chi C, Thomas L. Echocardiographic evaluation of left atrial size and function: current understanding, pathophysiologic correlates, and prognostic implications. Am Heart J. 2008;156(6):1056-64.

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Echocardiographic evaluation of left atrial size and function: current understanding, pathophysiologic correlates, and prognostic implications

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31 Pritchett AM, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ, Karon BL, Redfield MM. Diastolic dysfunction and left atrial volume: a population-based study. J Am Coll Cardiol. 2005;45(1):87-92.

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Diastolic dysfunction and left atrial volume: a population-based study

J Am Coll Cardiol 2005 45 1 87 92

32 Gupta S, Matulevicius SA, Ayers CR, Berry JD, Patel PC, Markham DW, et al. Left atrial structure and function and clinical outcomes in the general population. Eur Heart J 2013;34(4):278-85.

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33 Abhayaratna WP, Fatema K, Barnes ME, Seward JB, Gersh BJ, Bailey KR, et al. Left atrial reservoir function as a potent marker for first atrial fibrillation or flutter in persons = 65 years of age. Am J Cardiol 2008;101(11):1626-9.

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Left atrial reservoir function as a potent marker for first atrial fibrillation or flutter in persons = 65 years of age

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34 Vasan R, Larson M, Levy D, Galderisi M, Wolf PA, Benjamin EJ, et al. Doppler transmitral flow indexes and risk of atrial fibrillation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 2003;91(9):1079-83.

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Am J Cardiol 2003 91 9 1079 1083

35 Chinali M, de Simone G, Roman MJ, Bella JN, Liu JE, Lee ET, et al. Left atrial systolic force and cardiovascular outcome. The Strong Heart Study. Am J Hypertens. 2005;18(12 Pt 1):1570-7.

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36 Fatema K, Barnes ME, Bailey KR, Abhayaratna WP, Cha S, Seward JB, et al. Minimum vs. maximum left atrial volume for prediction of first atrial fibrillation or flutter in an elderly cohort: a prospective study. Eur J Echocardiogr. 2009;10(2):282-6.

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Minimum vs. maximum left atrial volume for prediction of first atrial fibrillation or flutter in an elderly cohort: a prospective study

Eur J Echocardiogr 2009 10 2 282 286

37 Caselli S, Canali E, Foschi ML, Santini D, Di Angelantonio E, Pandian NG, et al. Long-term prognostic significance of three-dimensional echocardiographic parameters of the left ventricle and left atrium. Eur J Echocardiogr. 2010;11(3):250-6.

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Canali

Foschi

Santini

Di Angelantonio

Pandian

Long-term prognostic significance of three-dimensional echocardiographic parameters of the left ventricle and left atrium

Eur J Echocardiogr 2010 11 3 250 256

38 Cameli M, Lisi M, Focardi M, Reccia R, Natali BM, Sparla S, et al. Left atrial deformation analysis by speckle tracking echocardiography for prediction of cardiovascular outcomes. Am J Cardiol. 2012;110(2):264-9.

Cameli

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Reccia

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Left atrial deformation analysis by speckle tracking echocardiography for prediction of cardiovascular outcomes

Am J Cardiol 2012 110 2 264 269

39 Saha SK, Anderson PL, Caracciolo G, Kiotsekoglou A, Wilansky S, Govind S, et al. Global left atrial strain correlates with CHADS2 risk score in patients with atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24(5):506-12.

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Global left atrial strain correlates with CHADS2 risk score in patients with atrial fibrillation

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40 Thomas L, McKay T, Byth K, Marwick TH. Abnormalities of left atrial function after cardioversion: an atrial strain rate study. Heart. 2007;93(1):89-95.

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41 Kuppahally SS, Akoum N, Burgon NS, Badger TJ, Kholmovski EG, Vijayakumar S, et al. Left atrial strain and strain rate in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation: relationship to left atrial structural remodeling detected by delayed-enhancement MRI. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3(3):231-39.

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Left atrial strain and strain rate in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation: relationship to left atrial structural remodeling detected by delayed-enhancement MRI

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42 Providência R, Faustino A, Ferreira MJ, Gonçalves L, Trigo J, Botelho A, et al. Evaluation of left atrial deformation to predict left atrial stasis in patients with non-valvular atrial fibrillation - a pilot-study. Cardiovasc Ultrasound. 2013;11:44.

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Evaluation of left atrial deformation to predict left atrial stasis in patients with non-valvular atrial fibrillation - a pilot-study

Cardiovasc Ultrasound 2013 11 44 44

43 Hong J, Gu X, An P, Luo T, Lv Q, Kang J, et al. Left atrial functional remodeling in lone atrial fibrillation: a two-dimensional speckle tracking echocardiographic study. Echocardiography. 2013;30(9):1051-60.

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Left atrial functional remodeling in lone atrial fibrillation: a two-dimensional speckle tracking echocardiographic study

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44 Azemi T, Rabdiya VM, Ayirala SR, McCullough LD, Silverman DI. Left atrial strain is reduced in patients with atrial fibrillation, stroke or TIA, and low risk CHADS(2) scores. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25(12):1327-32.

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Left atrial strain is reduced in patients with atrial fibrillation, stroke or TIA, and low risk CHADS(2) scores

J Am Soc Echocardiogr 2012 25 12 1327 1332

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46 Shaikh AY, Maan A, Khan UA, Aurigemma GP, Hill JC, Kane JL, et al. Speckle echocardiographic left atrial strain and stiffness index as predictors of maintenance of sinus rhythm after cardioversion for atrial fibrillation: a prospective study. Cardiovas Ultrasound. 2012;10:48.

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Speckle echocardiographic left atrial strain and stiffness index as predictors of maintenance of sinus rhythm after cardioversion for atrial fibrillation: a prospective study

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47 Rondano E, Dell'Era G, De Luca G, Piccinino C, Bellomo G, Marino PN. Left atrial asynchrony is a major predictor of 1-year recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;11(7):499-506.

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J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010 11 7 499 506

48 Dell'Era G, Rondano E, Franchi E, Marino PN; Novara Atrial Fibrillation (NAIF) Study Group. Atrial asynchrony and function before and after electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation. Eur J Echocardiogr. 2010;11(7):577-83.

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Novara Atrial Fibrillation (NAIF) Study Group

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Eur J Echocardiogr 2010 11 7 577 583

49 Hammerstingl C, Schwekendiek M, Momcilovic D, Schueler R, Sinning JM, Schrickel JW, et al. Left atrial deformation imaging with ultrasound based two-dimensional speckle-tracking predicts the rate of recurrence of paroxysmal and persistent atrial fibrillation after successful ablation procedures. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(3):247-55.

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Left atrial deformation imaging with ultrasound based two-dimensional speckle-tracking predicts the rate of recurrence of paroxysmal and persistent atrial fibrillation after successful ablation procedures

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50 Anwar AM, Soliman OI, Nemes A, Geleijnse ML, ten Cate FJ. An integrated approach to determine left atrial volume, mass and function in hypertrophic cardiomyopathy by two-dimensional echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2008;24(1):45-52.

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An integrated approach to determine left atrial volume, mass and function in hypertrophic cardiomyopathy by two-dimensional echocardiography

Int J Cardiovasc Imaging 2008 24 1 45 52

51 Modesto KM, Dispenzieri A, Cauduro SA, Lacy M, Khandheria BK, Pellikka PA, et al. Left atrial myopathy in cardiac amyloidosis: implications of novel echocardiographic techniques. Eur Heart J. 2005;26(2):173-9.

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Left atrial myopathy in cardiac amyloidosis: implications of novel echocardiographic techniques

Eur Heart J 2005 26 2 173 179

52 Matsumoto K, Tanaka H, Imanishi J, Tatsumi K, Motoji Y, Miyoshi T, et al. Preliminary observations of prognostic value of left atrial functional reserve during dobutamine infusion in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(4):430-9.

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Miyoshi

Preliminary observations of prognostic value of left atrial functional reserve during dobutamine infusion in patients with dilated cardiomyopathy

J Am Soc Echocardiogr 2014 27 4 430 439

53 D'Andrea A, Caso P, Cuomo S, Scarafile R, Salerno G, Limongelli G, et al. Effect of dynamic myocardial dyssynchrony on mitral regurgitation during supine bicycle exercise stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and 'narrow' QRS. Eur Heart J. 2007;28(8):1004-11.

D'Andrea

Caso

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Salerno

Limongelli

Effect of dynamic myocardial dyssynchrony on mitral regurgitation during supine bicycle exercise stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and 'narrow' QRS

Eur Heart J 2007 28 8 1004 1011

54 Liang HY, Cheng A, Chang KC, Berger RD, Agarwal K, Eulitt P, et al. Influence of atrial function and mechanical synchrony on LV hemodynamic status in heart failure patients on resynchronization therapy. JACC Cardiovascular Imaging. 2011;4(7):691-8.

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Cheng

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Agarwal

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Influence of atrial function and mechanical synchrony on LV hemodynamic status in heart failure patients on resynchronization therapy

JACC Cardiovascular Imaging 2011 4 7 691 698

55 Antoni ML, ten Brinke EA, Atary JZ, Marsan NA, Holman ER, Schalij MJ, et al. Left atrial strain is related to adverse events in patients after acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2011;97(16):1332-7.

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Schalij

Left atrial strain is related to adverse events in patients after acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention

Heart 2011 97 16 1332 1337

56 Ersbøll M, Andersen MJ, Valeur N, Mogensen UM, Waziri H, Møller JE, et al. The prognostic value of left atrial peak reservoir strain in acute myocardial infarction is dependent on left ventricular longitudinal function and left atrial size. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(1):26-33.

Ersbøll

Andersen

Valeur

Mogensen

Waziri

Møller

The prognostic value of left atrial peak reservoir strain in acute myocardial infarction is dependent on left ventricular longitudinal function and left atrial size

Circ Cardiovasc Imaging 2013 6 1 26 33

57 Debonnaire P, Leong DP, Witkowski TG, Al Amri I, Joyce E, Katsanos S, et al. Left atrial function by two-dimensional speckle-tracking echocardiography in patients with severe organic mitral regurgitation: association with guidelines-based surgical indication and postoperative (long-term) survival. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):1053-62.

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Leong

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Al Amri

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Left atrial function by two-dimensional speckle-tracking echocardiography in patients with severe organic mitral regurgitation: association with guidelines-based surgical indication and postoperative (long-term) survival

J Am Soc Echocardiogr 2013 26 9 1053 1062

58 O'Connor K, Magne J, Rosca M, Piérard LA, Lancellotti P. Impact of aortic valve stenosis on left atrial phasic function. Am J Cardiol. 2010;106(8):1157-62.

O'Connor

Magne

Rosca

Piérard

Lancellotti

Impact of aortic valve stenosis on left atrial phasic function

Am J Cardiol 2010 106 8 1157 1162

59 Imanishi J, Tanaka H, Sawa T, Motoji Y, Miyoshi T, Mochizuki Y, et al. Left atrial booster-pump function as a predictive parameter for new-onset postoperative atrial fibrillation in patients with severe aortic stenosis. Int J Cardiovasc Imaging. 2014;30(2):295-304.

Imanishi

Tanaka

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Motoji

Miyoshi

Mochizuki

Left atrial booster-pump function as a predictive parameter for new-onset postoperative atrial fibrillation in patients with severe aortic stenosis

Int J Cardiovasc Imaging 2014 30 2 295 304

Artigo de Revisão

Lacunas Metodológicas na Avaliação da Função do Átrio Esquerdo por Ecocardiografia Bidimensional com Speckle Tracking

Rimbaş

Roxana Cristina

1 2 3 Dulgheru

Raluca Elena

2 Vinereanu

Dragoş

1 2

1 University and Emergency Hospital

Bucharest

Romania University and Emergency Hospital, Bucharest – Romania 2 University of Medicine and Pharmacy Carol Davila

Bucharest

Romania University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest – Romania 3 "Victor Babeş" National Institute of Pathology

Bucharest

Romania "Victor Babeş" National Institute of Pathology, Bucharest – Romania

Correspondência: Dragoş Vinereanu Universidade de Medicina e Farmácia Carol Davila. Bucareste – Romênia. E-mail: vinereanu@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Rimbaş RC, Dulgheru RE, Vinereanu D; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Rimbaş RC, Dulgheru RE; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rimbaş RC, Vinereanu D.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Resumo

A avaliação da função do átrio esquerdo (AE) é utilizada em várias doenças cardiovasculares. O AE tem um papel complementar no desempenho cardíaco através da modulação da função do ventrículo esquerdo (VE).A ecocardiografia com Doppler e a ecocardiografia transtorácica bidimensional (2D) de volumes de fase podem medir a função do AE de forma não-invasiva. No entanto, a avaliação da deformação do AE derivada da ecocardiografia bidimensional com speckle tracking (EST) é uma abordagem nova, promissora e factível para avaliar a mecânica do AE. Estes parâmetros são capazes de detectar disfunção do AE subclínica em diferentes patologias. Há relatos da variação normal da deformação do AE e dos valores de corte para o diagnóstico de disfunção do AE em diferentes doenças, mas os dados ainda são conflitantes, provavelmente devido a alguns problemas técnicos e metodológicos. Esta revisão destaca a importância de uma técnica única padronizada para a avaliação das funções fásicas do AE por EST, e discute estudos recentes sobre as aplicações clínicas mais importantes desta técnica.

Palavras-chave Função do Átrio Esquerdo Átrio Esquerdo / anormalidades Ecocardiografia Diagnóstico por Imagem

Introdução

O remodelamento do AE foi descrito como um marcador prognóstico importante em diferentes patologias como a insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, miocardiopatia hipertrófica e fibrilação atrial1^-5. Embora a avaliação da função do AE possa ser obtida por ecocardiografia bidimensional convencional, análise por Doppler dos fluxos transmitral e na veia pulmonar, e medida por Doppler tecidual das velocidades miocárdicas do AE, sua quantificação detalhada continua sendo desafiadora.

A ecocardiografia bidimensional com speckle tracking (E2DST) é uma técnica factível para a avaliação da deformação miocárdica do AE6^-9. Sua quantificação pode fornecer uma maior compreensão sobre a mecânica do AE10^-12. No entanto, a variação normal da deformação do AE e da taxa de deformação (TD) ainda são discutíveis5^,13^-16.

O objetivo de nossa revisão é discutir as principais vantagens e limitações da avaliação da deformação do AE por E2DST. Faremos referência à fisiologia atrial a fim de discutir as principais funções do AE e como a EST pode ser usada para avaliá-las. Uma vez que a grande maioria dos estudos sobre deformação do AE usaram o EchoPac (GE Medical Systems), exemplificaremos nossos comentários através de imagens derivadas deste software, que foi anteriormente validado para a análise da deformação do AE mostrando alta factibilidade e boa concordância6^-8^,17.

Fisiologia do átrio esquerdo

A função do AE contribui para o enchimento do VE através dos três componentes: de reservatório (40%), de conduto passivo (35%), e de bomba (25%)18^,19. O relaxamento ventricular prolongado leva a uma redução na função de conduto, enquanto as funções de reservatório e de bomba aumentam. À medida que a disfunção diastólica progride, a função de conduto passivo aumenta, ao passo que as funções de reservatório e de bomba ativa diminuem sensivelmente18.

A função contrátil do AE depende da pré-carga, pós-carga, contratilidade intrínseca, ativação elétrica atrial, e do acoplamento eletromecânico. A propagação do impulso elétrico ocorre através de conexões interatriais no subepicárdio do AE17. Isto resulta na ativação do AE a partir do septo interatrial em direção às paredes inferior, anterior e lateral do AE durante o ritmo sinusal. Alterações nessas vias podem prolongar ou abolir a condução interatrial e criar um substrato para arritmias atriais17.

Funções fásicas do átrio esquerdo avaliadas por est

Atualmente, os parâmetros de deformação e TD derivados do E2DST nos permitem identificar todos os componentes da função do AE8^,16. No entanto, esta técnica tem algumas limitações. Ela depende do enquadramento e não pode ser usada em pacientes em que a qualidade da imagem 2D é inferior à ideal. Assim, a EST requer imagens em escala de alta qualidade e uma curva de aprendizado. Não obstante, trata-se de uma ferramenta muito promissora para a avaliação da função regional e global do AE6^-8^,13. A deformação longitudinal do AE e os parâmetros da TD podem avaliar a função atrial em várias doenças como valvulopatia mitral, arritmias supraventriculares, hipertensão, insuficiência cardíaca e miocardiopatias. No entanto, a falta de padronização é uma limitação importante para o uso difundido desses parâmetros na prática clínica. Consequentemente, os valores normais para todos esses 3 componentes da função do AE são extremamente necessários.

Os átrios e ventrículos movem-se em direções opostas durante o ciclo cardíaco, de forma que o miocárdio atrial se alonga durante a sístole ventricular (deformação positiva), enquanto que o miocárdio ventricular encurta durante a sístole ventricular (deformação negativa). Isto cria uma imagem espelhada para as curvas D/TD do AE e VE.

Cameli e cols.8 descreveram um modelo de 12 segmentos para a análise da deformação do AE usando cortes apicais de 4 e 2 câmaras. Outros estudos propuseram um modelo de 15 segmentos para uma avaliação completa da deformação do AE usando cortes de 4, 2 e 3 câmaras6^,7^,18. Esta variabilidade de modelos utilizados é um dos fatores técnicos que pode criar valores normais diferentes para os parâmetros de deformação e TD, além de diferentes valores de corte em estados patológicos.

Já se sabe que há diferenças regionais na função segmentar do AE durante a contração e o relaxamento atrial, com a parede posterior sofrendo a menor deformação, provavelmente devido ao fato de que sua movimentação é limitada pela ligação das veias pulmonares6^,7, e a parede inferior sofrendo a maior deformação, o que é atribuível a sua maior espessura. Portanto, ao ignorar a parede posterior quando se usa um modelo de 12 segmentos pode-se superestimar os parâmetros globais de D e TD. De maneira semelhante, a deformação do reservatório atrial é maior no corte apical 2C do que no 4C, uma vez que o corte 4C incorpora duas áreas em que a deformação atrial é baixa (o septo interatrial e a área das veias pulmonares).

Durante a contração e o relaxamento atrial, observa-se um gradiente de deformação a partir de todos os cortes, com maior deformação na junção atrioventricular e menor deformação no teto atrial, porque este é fixado ao mediastino (Figura 1).

Figura 1 Vista em "alvo" da deformação longitudinal 2D da contração do átrio esquerdo em indivíduo normal. Está codificado em vermelho porque representa a deformação atrial da função de bomba. Os valores basais são maiores que os valores mediais e ainda mais reduzidos ao centro, que representa o teto atrial (vermelho claro). Os valores anterolaterais são mais baixos que os inferoposteriores. Os valores da parede anterosseptal foram excluídos porque correspondem à aorta ascendente.

Em nossa opinião, a avaliação complete da função do AE por E2DST deve incluir cortes apicais de 2, 4 e 3 câmaras otimizados para a visualização do AE. A taxa de aquisição de imagens deve ser ajustada entre 60 e 80 quadros por segundo16^,17. Para traçar a RDI (região de interesse) na descontinuidade da parede atrial esquerda correspondente às veias pulmonares, a direção das superfícies endocárdica e epicárdica do AE na junção com estas estruturas deve ser extrapolada6^-8. Antes do processamento, uma pré-visualização em alça em modo cine confirma que a linha interna acompanha o endocárdio do AE durante todo o ciclo cardíaco. São feitos ajustes manuais quando o rastreamento do endocárdio do AE é insatisfatório. Os segmentos de AE com qualidade de imagem inadequada devem ser descartados. Sugerimos que os indivíduos com mais de um segmento não aceitável por câmara sejam excluídos da análise. O rastreamento da cavidade do AE pouco antes da contração atrial, quando menor, frequentemente elimina a perda de sinal da parede miocárdica no septo interatrial e nas veias pulmonares e, portanto, melhora o rastreamento. O rastreamento das partes mais hiperdinâmicas do AE, como as regiões anulares lateral, inferior e inferoposterior, pode ser desafiador. Pode ser útil estender o traço endocárdico do AE um pouco apicalmente abaixo do anel mitral e ajustar as configurações pós-processamento para definir melhor o AE nesta região.

Os parâmetros de D e TD longitudinais do átrio esquerdo devem ser avaliados como a média de 6 valores segmentares por cada corte (Figura 2). Os valores de D/TD finais corresponderão à média dos valores obtidos para cada corte apical, excluindo-se os três segmentos da parede anterosseptal do corte de 3 câmaras, que corresponde à aorta ascendente.

Figura 2 Vista em 4 imagens da deformação longitudinal do AE por E2DST. E2DST do átrio esquerdo (AE) a partir do corte 2C, mostrando a região de interesse (RDI) criada pelo software STE (painel A), e os valores de deformação regional da função atrial correspondentes (painel B). No painel C, são analisadas as curvas de deformação do AE para cada um dos 6 segmentos. A curva tracejada representa a deformação longitudinal média do AE. O ponto de referência foi colocado no início da onda P. Durante o período em que o átrio atua como reservatório, a deformação atrial aumenta, atingindo um pico pouco antes da abertura da válvula mitral. Durante a função de conduto, a deformação atrial diminui, com um platô durante a diástase e um pico negativo ao final da contração atrial. No painel D, o modo unidimensional curvo mostra que a deformação positiva do teto do átrio é menor (em azul claro) que o de outras paredes (em azul escuro).

A curva de deformação avaliada por E2DST deve seguir a fisiologia do AE. Durante a função de reservatório do AE, que corresponde à contração isovolumétrica, ejeção e relaxamento isovolumétrico do VE, a deformação do AE aumenta, atingindo o pico máximo pouco antes da abertura da válvula mitral. Durante a função de conduto, a deformação do AE diminui, atingindo um pico negativo ao final da contração do AE (Figura 3). Subsequentemente, durante a diástase, tanto o perfil de D quanto o de TD tornam-se planos, demonstrando que não ocorre deformação da parede do AE durante a fase tardia da função de conduto7^,12^,16. Usando as curvas de D e TD globais longitudinais, as funções ativa, passiva e de reservatório podem ser assim definidas:

Figura 3 Medida dos parâmetros de deformação longitudinal do átrio esquerdo por E2DST. Corte em 2C mostrando a região de interesse e o modo unidimensional curvo criado pelo software (esquerda) e a deformação longitudinal global do átrio esquerdo correspondente (direita). O ponto de referência foi colocado no início da onda P, permitindo a medida da deformação negativa global à contração atrial máxima (DGA-) (função de bomba), deformação global positivo à abertura da válvula mitral (DGA+) (função de conduto), e também a soma de DGA- e DGA+ (DGTA) (função de reserva). FVA: Fechamento da válvula aórtica.

Função ativa (de bomba):

Deformação global negativa como diferença entre a deformação na contração pré-atrial (após a onda A) e a deformação pouco antes do fechamento da válvula mitral (FVM) (DGA-) (Figura 3)6^,7;

Taxa de deformação global diastólica tardia (TDGT) (Figura 4)5^,7^,12.

Função passiva (de conduto):

Deformação global positiva à AVM (DGA+) (Figura 3)6^,7;

Taxa de deformação global diastólica negativa precoce (TDGP) (Figura 4)5^,7^,12.

Figura 4 Medida de parâmetros da taxa de deformação longitudinal do átrio esquerdo por E2DST. Corte 4C mostrando a região de interesse criada pelo software (esquerda) e a taxa de deformação longitudinal global do átrio esquerdo correspondente (direita). TDG+, primeira taxa de deformação positiva no início da sístole do ventrículo esquerdo; TTDG+ tempo do início da onda P até o pico da taxa de deformação positiva; TDGP, taxa de deformação diastólica precoce; TDGT, taxa de deformação diastólica tardia.

Função de reservatório:

Soma de DGA- e DGA+ (DGTA) (Figura 2)6^,7

Primeira taxa de deformação global positiva no início da sístole do VE (TDG+) (Figura 4)6^,7.

No entanto, diferentes estudos usaram metodologias diversas com base em pontos de referência distintos do ECG (onda R ou P) para a geração da curva de deformação, o que pode ter gerado valores normais diferentes6^-9^,12^,16. Numa população normal, Saraiva e cols.7 utilizaram a onda P para a geração de curvas de deformação e verificaram que o valor de DGA+ foi de 21,4 ± 6,7%; o de DGTA, de 35,6 ± 7,9%; e o de DGA-, de -14,2 ± 3,3%. Em população semelhante, Sun e cols.5 usaram a onda R como ponto de referência e relataram valores completamente diferentes para DGTA+, de 46,8 ± 7,7%. Além disso, devido a uma translação para cima da curva de deformação usando o método da onda R, encontraram um deformação positiva de 19,6 ± 4,2%, interpretada como contração atrial. Os valores normais para os parâmetros de TD foram semelhantes nos dois estudos5^,7^,8.

Levando-se em consideração a fisiologia atrial, podemos compreender facilmente que os estudos que utilizam a onda R ignoram a função de bomba ativa real (pico negativo), e criam uma deformação positiva para esta função, o que é incompatível com as alterações fisiológicas reais5^,9^,12^,16. Em contraste com a avaliação da deformação do VE, em que a onda R do ECG é usada como ponto de referência, consideramos que o uso da onda P possibilita a deformação global negativa do AE, que corresponde à função contrátil real do AE.

Nossa experiência mostrou que o método da onda R, em comparação ao método da onda P, forneceu um valor positivo não fisiológico para a função ativa do AE, ao passo que as funções de conduto e de reservatório (DGA-, DGTA) foram significativamente superestimadas (Figura 5)20. Esses achados sugerem que a diferença entre os métodos não condiz com uma simples translação para cima da curva de deformação, como foi anteriormente sugerido por Cameli e cols.9^,12.

Figura 5 Comparação entre os métodos da onda P e onda R para a função fásica do AE. Corte 4C mostrando a região de interesse (RDI) (esquerda) e as curvas de deformação do AE correspondentes (direita). As curvas tracejadas representam as deformações longitudinais globais atriais médias durante o ciclo cardíaco. O ponto de referência foi colocado no início da onda P (painel A) e da onda R (painel B). FVM: Fechamento da válvula mitral; FVA: Fechamento da válvula aórtica; AVM: Abertura da válvula mitral.

Painel A - Medida da deformação global negativa da contração atrial (DGA-), deformação global positiva à AVM (DGA+), e deformação total (DGTA) como soma de DGA- e DGA+. São mostradas as funções de bomba (AC), reservatório e conduto. No painel inferior à esquerda, há um delineamento claro da função de bomba (vermelho) e de reservatório (azul) do AE, com perfil em modo unidimensional curvo.

Painel B - Medida da deformação global positiva total à AVM (DGTA) (reservatório), e deformação global positivo tardia (DGTC) à contração atrial. Há uma deformação positiva para a função de bomba atrial usando este método. A função de conduto é definida como a diferença entre DGTA e DGAC. No painel inferior esquerdo não há nenhum delineamento para a contração do AE e função de reservatório (todo azul), com perfil em modo unidimensional curvo.

As diretrizes recomendam que a onda R seja utilizada como marco temporal para a análise da deformação do VE, a fim de gerar corretamente a deformação negativa máxima durante a fase de contração. Uma vez que após a contração do AE o comprimento do AE é menor que antes da contração, o valor da deformação da contração do AE tem que ser negativo. Isto reflete melhor os princípios verdadeiros da deformação, segundo os quais não apenas a magnitude que representa a deformação, mas também a direção da deformação é importante. Sugerimos que, com o uso da onda P como ponto de referência, pode-se estimar corretamente as funções do AE20.

Para padronizar a deformação do AE, devem ser considerados outros ajustes, como um ganho adequado e a RDI. Em primeiro lugar, ajustes de ganho baixos eliminam artificialmente estruturas anatômicas. Por outro lado, com ganho excessivo há uma redução da resolução.

Em nossa experiência, aumentar o ganho do mínimo para o máximo leva à superestimativa de todas as funções do AE.

Alterações intermediárias não produziram impacto significativo nas funções ativa e de conduto, mas sim na de reservatório20, o que é muito importante, uma vez que muitos estudos se concentram na função de reservatório e sua correlação com as funções sistólica e diastólica do VE21^-24. Em segundo lugar, diminuir a largura da RDI reduz os valores da deformação do AE, provavelmente por contaminação de estruturas adjacentes. Levando-se em consideração a anatomia do AE, RDIs maiores podem ser usados por engano apenas se o ganho inicial ou pós-processamento forem muito altos. Uma vez que as paredes do AE são muito finas, deve-se usar uma RDI mínima20^,21. Devem também ser consideradas a dificuldade potencial de obter com precisão a região de interesse próxima o suficiente da forma do AE real e o risco de contaminação por componentes do sinal provenientes de estruturas adjacentes ao AE20^-24.

Concluindo, sugerimos o uso de um ganho médio e de uma RDI mínima como a melhor escolha para a avaliação padrão da deformação do AE.

Aplicações clínicas dos parâmetros de deformação do átrio esquerdo População geral

O tamanho do AE tem-se mostrado um marcador prognóstico de eventos cardiovasculares adversos na população geral25^-28. Enquanto alguns estudos enfatizam o papel tanto do índice de volume do AE (VAEi) quanto o da disfunção diastólica do VE como fatores preditivos independentes de eventos cardiovasculares29^,30, outros duvidam de que o VAEi seja capaz de predizer mortalidade por todas as causas, independentemente do grau de disfunção diastólica do VE31. Mais recentemente, num estudo baseado em uma população geral, a fração de esvaziamento do AE (FEAE) mostrou-se independentemente associada à mortalidade32 e ao desenvolvimento de fibrilação atrial (FA) ou flutter em indivíduos ≥ 65 anos33. Outros estudos sugeriram que a função de bomba do AE também é capaz de identificar indivíduos com maior risco cardiovascular na população34^,35, e que o VAE mínimo pode ser um marcador prognóstico importante36^,37. Para identificar o valor adicional da análise da deformação do AE por E2DST como marcador de risco cardiovascular em comparação com o VAEi ou a FEAE, Cameli e cols.38 avaliaram prospectivamente 312 adultos com mais de 50 anos de idade e mostraram que a deformação positiva global, usando o método da onda R e um modelo de 12 segmentos do AE, é um fator preditivo forte e independente de eventos cardiovasculares superior aos parâmetros convencionais da análise do AE38.

Fibrilação atrial

Os pacientes com FA apresentam remodelamento do AE tanto elétrico quanto morfológico. A fibrose intersticial é uma das alterações morfológicas principais em pacientes portadores de FA, e fibrose extensa do AE mostrou-se associada ao comprometimento da função do AE. Os parâmetros de deformação do AE estão diminuídos em pacientes portadores de FA não valvular (Figura 6) em comparação com indivíduos normais39^,40. Foi mostrada correlação inversa entre o grau de fibrose do AE determinado por RM e deformação do AE e TD determinadas por exame de imagem com velocidade vetorial41.

Figura 6 Comparação entre a deformação do átrio esquerdo em um paciente portador de fibrilação atrial recorrente (painel A) e em um indivíduo normal (painel B).

A deformação média (linha pontilhada) está pronunciadamente reduzida no paciente com fibrilação atrial recorrente durante a função de bomba (DGA-) (-3% versus -15%), durante a função de conduto (DGA+) (9% versus 18%), e durante a função de reservatório (DGTA) (13% versus 33%). Também há completa dissincronia da contração e relaxamento entre os segmentos atriais esquerdos no paciente portador de fibrilação atrial em comparação com um indivíduo normal.

Diferentes estudos mostraram que a deformação do AE prediz o risco de eventos cardiovasculares ou o sucesso no reestabelecimento do ritmo sinusal após cardioversão elétrica ou procedimentos de ablação em pacientes portadores de FA, além do risco de recorrência de FA após cardioversão bem-sucedida40^,42^,43. Assim, no estudo de Saha e cols.39, os valores de DGTA e FEAE mostraram-se diminuídos, e DGTA foi o único índice associado a uma maior chance de escore de CHADS2 ≥ 2. Além disso, a deformação do reservatório do AE apresentou-se como valor adicional ao escore de CHADS2 na predição de morte ou hospitalização39. Outro estudo mostrou uma redução da DGA- e DGA+ em pacientes portadores de FA paroxística e um escore de CHADS2 ≤ 1 antes do primeiro AVC em comparação com controles pareados por idade e sexo, portadores de FA paroxística e sem antecedente de AVC. Além disso, houve associação significativa entre DGA- e AVC. Esses resultados sugerem que a deformação do AE pode auxiliar na decisão por anticoagulação oral neste grupo de pacientes44.

Shih e cols.45 mostraram que a deformação do AE durante o enchimento atrial e a TD durante a fase de reservatório estavam diminuídas em pacientes com FA e AVC, e estavam independentemente associados a AVC. Outro estudo mostrou que embora DGA+ não fosse fator preditivo de recorrência de FA em pacientes que necessitaram de cardioversão, a mudança no pico da deformação positiva do AE foi significativamente maior nos indivíduos que mantiveram ritmo sinusal46. A falta de poder preditivo pode estar relacionada apenas ao pequeno tamanho amostral. Mais recentemente, demonstrou-se que anormalidades no momento de deformação atrial predizem recorrência de FA após cardioversão47^,48. Assim, em pacientes encaminhados para cardioversão por FA, o desvio padrão do tempo até a deformação de pico utilizando um modelo de seis segmentos do AE foi um fator preditivo independente de recorrência de FA47. Foram publicados resultados semelhantes após procedimentos de ablação por cateter para FA49.

A deformação do AE está diminuída em miocardiopatias hipertróficas (MCH) em comparação a controles hígidos (Figura 7) bem como em comparação a pacientes portadores de hipertrofia do VE secundária à hipertensão22^,24. Além disso, em outro estudo, foi sugerido que a deformação do AE pode apresentar um valor adicional sobre parâmetros convencionais como VAEi, razão E/A e E/E' na diferenciação de MCH de outros tipos de hipertrofia, com valor de corte de -10,8% para a função de bomba22. Enquanto isso, Rosca e cols.2 mostraram que a função de bomba do AE, avaliada apenas a partir de curvas de TD, é um determinante independente de sintomas de insuficiência cardíaca em pacientes portadores de MCH.

Figura 7 Comparação entre a deformação do átrio esquerdo em paciente portador de miocardiopatia hipertrófica (painel A) e um indivíduo normal (painel B).

Deformação média marcadamente reduzida em paciente portador de miocardiopatia hipertrófica durante a função de bomba (DGA-) (-4% versus -10%), durante a fase de conduto (GDA+) (8% versus 26%) e durante a fase de reservatório (DGTA) (12% versus 36%).

Em pacientes com amiloidose cardíaca, também é comum a disfunção do AE. Em um estudo usando Doppler tecidual, a deformação sistólica do AE de pico e a TD foram menores em pacientes com amiloidose cardíaca do que naqueles com disfunção diastólica do VE de outras causas, sugerindo que o Doppler tecidual pode ser usado para detectar alterações sutis na função do AE nesses pacientes50. Outro estudo usando EST confirmou que a disfunção do AE é um componente comum da amiloidose, mesmo na ausência de padrões ecocardiográficos tradicionais. Assim, TDGT e DGA- foram significativamente menores no grupo com amiloidose em comparação com o grupo controle, sugerindo que a avaliação da deformação do AE é capaz de detectar diferenças sutis na função do AE não identificadas pela maioria dos parâmetros convencionais. Portanto, parece que a amiloidose afeta a função do AE ainda mais além da disfunção secundária à disfunção diastólica do VE51.

Em pacientes portadores de miocardiopatia dilatada (MCD), a função do AE avaliada por EST mostrou-se severamente alterada na forma idiopática em comparação com a forma isquêmica. Em um estudo em 314 pacientes, a deformação sistólica do AE de pico mostrou-se significativamente reduzida em MCD idiopática em comparação à MCD isquêmica11. Entretanto, esse estudo usou o método da onda R para a geração das curvas de deformação, e o que foi definido como "deformação sistólica do AE de pico" era, na verdade, a função de reservatório do AE (DGTA). Outro estudo recente investigou a importância da reserva funcional do AE durante ecocardiografia de estresse por dobutamina (EED) em pacientes com depressão da função sistólica do VE52. Os autores concluíram que a avaliação do reservatório do AE e da função de esvaziamento passivo durante EED fornece um valor adicional importante sobre parâmetros clínicos e ecocardiográficos padrão na predição de eventos cardiovasculares em MCD, uma vez que uma reserva funcional do AE diminuída se mostrou associada a uma taxa de eventos cardiovasculares mais alta52. Em outro estudo, em pacientes com insuficiência cardíaca, a DGTA mostrou boa correlação com a pressão capilar pulmonar (r = -0,81, p < 0,0001), fornecendo uma estimativa melhor da pressão de enchimento do VE (ASC = 0,93) do que a razão E/E' 12.

A análise da deformação do AE por EST pode revelar informações relevantes em pacientes com MCD, candidatos a terapia de ressincronização cardíaca (TRC). Um estudo incluindo 90 pacientes com MCD tanto de etiologia idiopática quanto isquêmica confirmou que a função sistólica do AE (DGA-) está consideravelmente mais comprometida em pacientes portadores da forma idiopática do que da isquêmica. Além disso, os pacientes com MCD isquêmica que responderam à TRC tiveram mais chance de apresentar melhora da função do AE após a ressincronização (Figura 8). De fato, os únicos determinantes independentes da recuperação funcional do AE após TRC foram a resposta positiva à TRC e etiologia isquêmica de MCD53. Outro estudo usando Doppler tecidual mostrou que, em pacientes com insuficiência cardíaca e TRC, a deformação atrial foi maior no átrio direito, septo interatrial e átrio esquerdo no modo de detecção atrial em comparação com o modo de estimulação atrial54. Esse estudo enfatizou que apesar de não haver diferença na dissincronia intraventricular, os pacientes com modo de detecção atrial apresentavam dissincronia atrial significativamente menor, o que contribuía para um melhor desempenho do VE após TRC.

Figura 8 Comparação entre a deformação do átrio esquerdo em paciente portador de miocardiopatia dilatada idiopática antes (painel A) e depois (painel B) de terapia de ressincronização cardíaca (TRC). A deformação média mostra-se marcadamente mais diminuída antes do que depois da TRC durante a função de bomba (DGA-) (- 5,1% versus -9%), durante a função de conduto (DGA+) (2,4 versus 5%) e também durante a função de reservatório (DGTA) (7,5% versus 14%). Foi observada melhora significativa da sincronia atrial tanto para a função de bomba, quanto para a de reservatório após TRC (painel B), em comparação a um padrão de deformação completamente desorganizado antes da TRC (painel A). Doença cardíaca isquêmica

A disfunção do AE também é comum após infarto agudo do miocárdio. Em um estudo de 320 pacientes avaliados por EST 48 horas após internação por infarto agudo do miocárdio, a deformação do reservatório do AE (DGTA) e o VAEi máximo foram fatores preditivos independentes de mortalidade por todas as causas, reinfarto e reinternação por insuficiência cardíaca crônica após ajuste para parâmetros clínicos e outros parâmetros ecocardiográficos55. Por outro lado, em um estudo de 843 pacientes com infarto do miocárdio, a DGTA medida dentro de 48 horas após internação mostrou-se significativamente associada ao desfecho composto de insuficiência cardíaca e óbito, mas não conseguiu predizer este desfecho após ajuste (para idade, deformação global longitudinal do VE, e VAEi máximo). Esse estudo sugeriu que a deformação do AE nesses pacientes é dependente da deformação longitudinal global do VE e do tamanho do AE e, portanto, o valor prognóstico adicional da função de reservatório do AE em pacientes com comprometimento da função longitudinal do VE é discutível56.

Valvopatias

Aumento do AE e comprometimento da função do AE resultante de sobrecarga de volume ou pressão são frequentes em estenose aórtica (EA) e insuficiência mitral (IM) crônica.

O tamanho do AE mostrou-se um bom fator preditivo de desfecho em IM primária: um diâmetro de AE maior que 55 mm mostrou-se associado a uma taxa de sobrevivência menor em 8 anos, enquanto que um volume de AE maior que 60 mL/m² mostrou-se associado a um aumento da mortalidade e de eventos cardíacos (FA e insuficiência cardíaca). Entretanto, há poucos dados publicados sobre a função do AE avaliada por EST e seu papel prognóstico em IM primária. Estudo recente em 121 pacientes portadores de IM grave relatou disfunção significativa da bomba e reservatório do AE, que foram mais pronunciadas em pacientes que já tinham indicação de cirurgia. De todos os índices de função do AE, a deformação do reservatório do AE apresentou a maior precisão na identificação de pacientes com indicação para cirurgia de válvula mitral. Além disso, após a cirurgia de válvula mitral, os pacientes com deformação do reservatório do AE ≤ 24% apresentaram menor sobrevivência após um seguimento mediano de 6,4 anos, independentemente da sintomatologia antes da cirurgia57. Mais uma vez, isto enfatiza a importância de uma correta avaliação da deformação do reservatório do AE.

Uma função de bomba atrial preservada é importante para a manutenção do débito cardíaco em pacientes com estenose aórtica (EA) grave. Em pacientes com EA grave, todas as funções atriais (reservatório, conduto e bomba) mostraram-se comprometidas em comparação com controles pareados58. Como esperado, a disfunção do reservatório do AE mostrou-se relacionada às pressões de enchimento do VE, enquanto que a disfunção de conduto do AE dependeu do grau de comprometimento do relaxamento do VE58. Outro estudo recente investigou o papel da função do AE avaliada por EST como fator preditivo de FA pós-operatória em pacientes com EA grave submetidos a cirurgia convencional. TDGT foi o único fator preditivo independente de FA pós-operatória, sugerindo seu papel na estratificação de risco de pacientes com EA grave59.

Conclusões

A avaliação da deformação do AE por ecocardiografia bidimensional com speckle tracking pode representar uma técnica rápida e fácil na exploração da função do AE. Esses novos parâmetros da função atrial são mais sensíveis que os índices tradicionais de função atrial e podem ser incorporados à avaliação de rotina de várias cardiopatias como fibrilação atrial, miocardiopatia hipertrófica e dilatada, doença cardíaca isquêmica, e valvopatias. Sugerimos que uma padronização metodológica é essencial para introduzir a análise da deformação do AE na prática clínica. A fim de definir os valores normais e de corte para o diagnóstico e prognóstico em diferentes doenças, sugerimos o uso do método da onda P para a geração da curva de deformação. Esse método permite uma avaliação completa de todas as funções do AE: de bomba, conduto passivo e reservatório. O ganho deve ser ajustado na faixa média, e a RDI, no nível mínimo. Está indicado um modelo de 15 segmentos para uma avaliação completa da deformação do AE, porque esse modelo incorpora todos os segmentos disponíveis e tem o potencial de criar um mapa real da ativação eletromecânica do AE.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo Programa Operacional Setorial Desenvolvimento de Recursos Humanos (Sectorial Operational Programme Human Resources Development - SOPHRD) e CNCS – UEFISCDI.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.