A prevalência da obesidade, que é considerada um alarmante problema de saúde pública em todo o mundo, aumentou de forma avassaladora nos últimos anos, tornando-se uma epidemia1^,2, inclusive na população brasileira3. Essa desordem tem etiologia multifatorial, com destaque para o papel de fatores nutricionais, genéticos, psíquicos, socioeconômicos e do sedentarismo1^-3. O excesso de peso está associado ao surgimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratórias, metabólicas e oncológicas4^-7.

A obesidade pode ser classificada utilizando-se o índice de massa corporal (IMC), considerando-se para diagnóstico os intervalos de 30 kg/m²- 34,9 kg/m²obesidade classe I, 35 kg/m² - 39,9 kg/m²obesidade classe II e ≥ 40 kg/m² obesidade classe III, também denominada obesidade mórbida1^,4. Alguns autores perceberam a necessidade da ampliação desta classificação, sendo considerados os intervalos de 50 a 60 kg/m² para super-obeso e > 60 kg/m²para super-super obeso8.

A obesidade mórbida está diretamente relacionada à deterioração da capacidade cardiorrespiratória, acarretando alterações diversas, tais como: redução da capacidade pulmonar total e capacidade residual funcional9^,10, síndrome de hipoventilação11^,12, apneia obstrutiva do sono13, aumento da força muscular respiratória14, além de modificações na função autonômica15^,16.

A avaliação da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) quantifica as oscilações no intervalo entre batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R), assim como oscilações entre frequências cardíacas instantâneas consecutivas. A VFC pode ser analisada em curtos e longos períodos, e sua principal vantagem é a possibilidade de avaliar a função autonômica cardiovascular de maneira seletiva e não-invasiva17^,18.

É bem fundamentado na literatura que alterações na modulação autonômica, em especial a redução da VFC, constituem risco para morte súbita em condições como pós- infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca19^,20. Modificações nas respostas da VFC são um indicador valioso e antecipado de comprometimento à saúde cardiovascular.

A hipótese deste estudo era que a função autonômica cardiovascular é influenciada pela obesidade, contribuindo desta forma como mais um fator de risco cardiovascular além dos já descritos para esta população21^-23. O objetivo do presente estudo foi analisar a função autonômica cardiovascular de indivíduos obesos mórbidos.

Estudo transversal, no qual foram avaliados 80 indivíduos entre 20 e 60 anos, recrutados no Programa de Cirurgia Bariátrica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROCIBA - HUCFF/UFRJ). Os indivíduos foram divididos em dois grupos, Grupo 1, composto por 50 obesos mórbidos, e Grupo 2, composto por 30 indivíduos não obesos, pareados por idade e estatura. Todos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resolução nº466/12 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional (Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF-UFRJ, processo nº 077/09).

Foram adotados como critérios de exclusão: instabilidade hemodinâmica no momento da avaliação, insuficiência cardíaca (evidenciada por meio de ecocardiograma bi-dimensional transtorácico), doença pulmonar obstrutiva volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) < 70% e VEF₁< 70% do predito], tabagismo, história de apneia do sono e/ou hipersonolência diurna avaliada pela escala de Epworth24. A avaliação antropométrica foi realizada por medidas de peso corporal (usando balança InBody 230, Biospace, Seoul, Coréia), estatura, IMC, e relação cintura/quadril (RCQ)25.

As características antropométricas, de sonolência diurna e de frequência cardíaca dos indivíduos obesos e não obesos estão descritas na Tabela 1.

Dentre os indivíduos obesos, 54% (n = 27) eram hipertensos em tratamento medicamentoso e 16% (n = 8) eram diabéticos. Dos indivíduos que fazem utilização de medicamentos, 44% (n = 12) utilizavam diuréticos, 63% (n = 17) utilizavam inibidores de enzima conversora de angiotensina, 22% (n = 6) utilizavam betabloqueadores e 75% (n = 20) utilizavam metformina. Não houve diferenças significativas entre a função pulmonar de obesos mórbidos quando comparados a não obesos (Tabela 2) e nenhum participante possuía diagnóstico de doença pulmonar.

Os obesos apresentaram menores valores de SDNN (40,0 ± 18,0 ms vs. 70,0 ± 27,8 ms; p = 0,0004), RMSSD (23,7 ± 13,0 ms vs. 40,3 ± 22,4 ms; p = 0,0030), pNN50 (14,8 ± 10,4 % vs. 25,9 ± 7,2 %; p = 0,0061) (Figura 1) e HF (30,0 ± 17,5 Hz vs. 51,7 ± 25,5 Hz; p = 0,0023), e maior relação LF/HF do que o grupo de não obesos (5,0 ± 2,8 vs. 1,0 ± 0,9; p = 0,0189) (Figuras 2 e 3). Não houve diferença estatística entre obesos e não obesos com relação ao índice LF (50,1 ± 30,2 Hz vs. 40,9 ± 23,9 Hz; p = 0,9013).

Neste estudo, objetivou-se analisar o comportamento da função autonômica cardiovascular em obesos mórbidos por meio da análise da VFC, e se observou que esse grupo de indivíduos apresenta importante redução da atividade parassimpática quando comparado a controles não obesos.

A avaliação no domínio do tempo consiste na obtenção de registros eletrocardiográficos contínuos em períodos curtos ou longos, obtendo-se então a dispersão da duração dos intervalos entre os intervalos R-R normais. Encontra-se descrito na literatura, uma gama de índices para mensuração da VFC no domínio do tempo. Estes índices baseiam-se em cálculos estatísticos, aritméticos e geométricos7^,17^,18^,32.

A avaliação da VFC no domínio de frequência é derivada da análise do espectro de potência que descreve a distribuição da densidade em função da frequência. Esse tipo de análise depende da decomposição espectral da FC em seus componentes causadores, apresentando-os segundo a frequência com que alteram a FC. O cálculo da densidade espectral pode ser obtido por algoritmos que utilizam transformadas rápidas de Fourier ou modelos autorregressivos17^,32.

Jean-Baptiste Joseph Fourier demonstrou que, de uma forma geral, os sinais estão compostos por ondas sinusoidais com diferentes amplitudes, fases e respostas de frequência, e que cada sinal periódico poderia ser desdobrado em suas respectivas ondas, separando-se desta forma suas respostas de frequência17^,18^,32.

A redução da VFC é apontada por diversos pesquisadores como um previsor de morbidade e mortalidade em condições clínicas como infarto agudo do miocárdio33, insuficiência cardíaca34 e hipertensão pulmonar35. Relatos da literatura apontam uma mortalidade global 5,3 vezes maior em indivíduos com menor VFC (SDNN < 50ms) quantificada por índices do domínio do tempo. Além disso, o poder preditivo da VFC para mortalidade global após infarto agudo do miocárdio mostrou-se independente de outros fatores36. Em nosso estudo, participantes obesos mórbidos apresentaram valor médio de SDNN baixo (40,0 ms). Em um estudo transversal envolvendo vinte e cinco indivíduos de ambos os sexos, com média de idade de 45,1 ± 15,2 anos, observaram-se diferenças na VFC entre indivíduos não obesos (com IMC de 20 a 25 kg/m²) e aqueles com IMC > 25 kg/m². Os autores também observaram uma redução significativa da atividade parassimpática, demonstrada pelo domínio da HF16. Esses resultados são similares aos obtidos em nosso estudo em que também foi observada uma importante redução da VFC no domínio da frequência (HF). No entanto, diferentemente do estudo de Molfino e cols.16, nós não excluímos indivíduos que utilizassem drogas com ação cardiovascular, considerando o elevado IMC dos nossos participantes e a necessidade de preservação de sua segurança.

Diversos estudos são consonantes com nossos achados25. Um relato envolvendo a observação do comportamento da função autonômica cardiovascular na obesidade21, indivíduos obesos de ambos os sexos com média de idade de 42,7 ± 9,3 anos foram divididos em três grupos segundo a faixa de IMC. O primeiro grupo foi composto por 17 indivíduos (IMC na faixa de 27 a 32 kg/m²), o segundo por 13 indivíduos (IMC na faixa de 33 a 40 kg/m²), e o terceiro por 12 indivíduos (IMC > 40 kg/m²). Após análise da VFC no domínio da frequência, observou-se que à medida que o IMC aumentava, o índice HF apresentava importante redução. Esses resultados também estão de acordo com nossos achados, apesar não de não havermos realizado estratificação dos indivíduos por faixas de IMC, uma vez que nossa amostra era composta apenas por obesos mórbidos e não obesos. Resultados semelhantes foram demonstrados por um estudo realizado por um grupo de pesquisadores suíços15 que avaliaram a VFC de mulheres eutróficas e obesas. As mulheres eutróficas tinham média de idade de 40,1 ± 2,4 anos e IMC de 21,5 ± 0,5 kg/m². As obesas foram divididas em três grupos com diferentes valores de IMC, o primeiro compreendendo mulheres com média de idade de 44,4 ± 3,5 anos e IMC na faixa de 25 a 30 kg/m², o segundo com média de idade de 42,6±1,9 anos e IMC na faixa 30 a 40 kg/m² e o terceiro com média de idade de 35,4 ± 2,0 e IMC > 40 kg/m². Obesas com IMC > 40 kg/m² apresentavam uma maior frequência cardíaca basal, e redução da atividade parassimpática mensurada tanto no domínio do tempo como no domínio da frequência quando comparadas às obesas de menor IMC e não obesas. Esses resultados assemelham-se aos obtidos pelo nosso grupo, além da similaridade entre as amostras em ambos os estudos, principalmente quanto à média de idade dos obesos mórbidos (40,0 ± 10,4 vs. 37,6 ± 11,5 anos). Obesas hipertensas e resistentes à insulina também não foram excluídas no estudo de Sztajzel e cols. 15, assim como em nosso estudo. Entretanto, os obesos mórbidos de nosso estudo apresentavam maior IMC (44,2 ± 0,7 kg/m²vs. 50,7 ± 8,9 kg/m²) e sua frequência cardíaca basal não foi diferente quando comparada a dos não obesos.

Um estudo polonês37 avaliou a função autonômica cardiovascular pela VFC de dois grupos de indivíduos com infarto agudo do miocárdio sem instabilidade clínica e/ou hemodinâmica (classe I e II de Killip, sem alterações arrítmicas e/ou disfunção ventricular). O primeiro grupo era composto por obesos com média de idade de 54,06 ± 7,04 anos e IMC de 32,0 ± 1,78 kg/m², e o segundo, por não obesos com média de idade de 55,26 ± 6,62 anos e IMC de 23,63 ± 1,27 kg/m². Os índices de VFC no domínio do tempo (SDNN, RMSSD e pNN50) encontravam-se reduzidos nos obesos quando comparados aos não obesos. O mesmo comportamento foi observado quando realizada a análise da VFC no domínio da frequência, em que os índices LF e LF/HF encontravam-se aumentados e HF reduzido, com significância estatística. Esses achados corroboram os encontrados em nosso estudo, em que também verificamos uma redução da atividade parassimpática tanto no domínio do tempo (SDNN, RMSSD e pNN50) como no domínio da frequência (HF). Deve-se destacar que em nenhum dos estudos consultados abordando VFC e obesidade mórbida, a função pulmonar foi descrita. Em nosso estudo, indivíduos com alterações obstrutivas (VEF₁/CVF < 70% e VEF₁ <70% dopredito) foram excluídos, em virtude de a obstrução crônica de vias aéreas ser um fator contribuinte para o aumento da atividade simpática38^-40.

Como principais limitações do estudo, podemos citar a ausência de estudo polissonográfico que possibilitasse a exclusão de portadores de apneia obstrutiva do sono. Para minimizar esse viés, foram excluídos indivíduos que apresentassem sonolência diurna, avaliada pelo questionário de Epworth. Apesar dessa limitação, acreditamos que o presente estudo traz uma contribuição importante, por apresentar a redução da VFC como mais um fator de risco cardiovascular associado à obesidade, além dos já conhecidos e destacados pela literatura21^-23. Sendo assim, a determinação do comportamento da função autonômica cardiovascular pela análise da VFC pode ser utilizada como uma ferramenta de estratificação de risco cardiovascular em obesos mórbidos. Novos estudos devem ser realizados para investigar fatores como o impacto da função pulmonar e do padrão de distribuição de gordura na VFC em obesos mórbidos.

Indivíduos com obesidade mórbida apresentam aumento de sua atividade simpática e redução da parassimpática, caracterizando um desajuste na função autonômica cardiovascular.