Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia xtc4vcJRHrjH3CtvdGmvbJm S0066-782X2015002500573 S0066-782X2015005050127 10.5935/abc.20150127 Original Articles Variations in the Prevalence of Risk Factors for Coronary Artery Disease in Rio Grande do Sul-Brazil: A Comparative Analysis between 2002 and 2014 Gus Iseu 1 Ribeiro Rodrigo Antonini 2 Kato Sérgio 1 4 5 Bastos Juliano 2 Medina Claudio 3 Zazlavsky Claudio 1 Portal Vera Lucia 1 Timmers Rita 1 Markoski Melissa Medeiros 1 Gottschall Carlos Antônio Mascia 1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Fundação Universitária de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Porto Alegre, RS – Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, Porto Alegre, RS – Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, Porto Alegre, RS – Brazil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Mailing Address: Iseu Gus , Av. Princesa Isabel, 370, Santana. Postal Code 90620-000, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: pesquisa.iseu@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Gus I, Ribeiro RA; Acquisition of data: Bastos J¸ Zazlavsky C, Timmers R; Analysis and interpretation of the data: Gus I, Kato S; Statistical analysis: Kato S; Obtaining financing: Gus I, Timmers R, Gottschall CAM; Writing of the manuscript: Gus I, Gottschall CAM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Portal VL, Markoski MM; Connection with the Secretariat of the RS Health: Medina C.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 10 2015 12 2015 105 6 573 579 18 03 2015 23 06 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Due to the importance of coronary artery disease (CAD), continuous investigation of the risk factors (RFs) is needed.

 Objective:

To evaluate the prevalence of RFs for CAD in cities in Rio Grande do Sul State, and compare it with that reported in a similar study conducted in the same cities in 2002.

 Methods:

Cross-sectional study on 1,056 healthy adults, investigating the prevalence and absolute and relative frequencies of the following RFs for CAD: obesity, systemic arterial hypertension (SAH), dyslipidemias, smoking, sedentary lifestyle, diabetes mellitus, and family history, as well as age and sex. Data was collected in 19 cities, host of the Offices of the Regional Coordinators of Health, as in the 2002 study.

 Results:

Twenty-six percent of the sample consisted of older adults and 57% were women. The prevalence of sedentary lifestyle was 44%, history family 50%, smoking 23%, overweight/obesity 68%, dyslipidemia (high cholesterol levels) 43%, SAH 40%, and diabetes 11%. When compared to the 2002 study, the prevalence of active smoking and sedentary behavior decreased, whereas the prevalence of hypertension, dyslipidemia and obesity increased. Obesity is the most prevalent RF in women, and SAH the most prevalent in men.

 Conclusions:

The prevalence of RFs for CAD in Rio Grande do Sul State remains high. Hypertension, obesity and dyslipidemia are still prevalent and require major prevention programs. Smoking and physical inactivity have decreased in the state, suggesting the efficacy of related campaigns.

 Keywords: Risk Factors Prevalence Coronary Artery Disease / epidemiology Comparative Study Rio Grande do Sul State’s Secretary of Health 027/2013 083826-2000/10-3 Introduction

In Brazil, coronary artery disease (CAD) is a class of cardiovascular disease (CVD) with high hospitalization rates and high costs1-4. CAD remains as one of the major causes of mortality in developing countries, reaching an incidence and prevalence of epidemic proportions in several parts of the world4-15. In light of such situation, continuous study of the known risk factors (RFs) for CAD is needed. The main RFs are systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus, sedentary lifestyle, smoking, dyslipidemia, obesity and genetic factors (family history). These factors may be managed (to a better or worse condition) by several interventions, including pharmacotherapy, diet, physical activity and behavior change.

The population of the south of Brazil stands out among other regions of the country for their high life expectancy8,16. On the other hand, this leads to a rapid emergence of chronic non-communicable diseases16, commonly associated with unhealthy habits such as high‑fat diet, and low level or no physical activity. Therefore, this population is highly likely to develop CVDs including CAD.

In a study conducted in 2002, 19 cities hosting the Offices of the Regional Coordinators of Health were screened for the prevalence of RFs in Rio Grande do Sul State6. The results showed that sedentary lifestyle, history family of CAD and obesity were present in more than 50% of the state’s population. Aiming to investigate the current prevalence of RFs in Rio Grande do Sul State and to compare it with data from 2012, the same 19 cities were screened in 2014. Although different subjects were included in the 2014 study, all of them were residents of the same locations. Here, we analyze and discuss the data obtained in 2014; this data may contribute to the planning of new primary prevention programs in Rio Grande do Sul State in the future.

 Methods Study design and variables of interest

This was a cross-sectional study with analysis of absolute and relative frequencies of FRs. The reference values for the RFs (SAH, diabetes, sedentary lifestyle, smoking and obesity) were established according to WHO recommendations and previous reports17,18. Body mass index (BMI) was used for the diagnosis of obesity; dyslipidemia was defined as total cholesterol above 200 mg/dL; a blood pressure greater than 140/90 mmHg was considered for SAH, and glucose levels greater than 120 mg/dL for diabetes; for smoking, only currently (active) smokers were considered; sedentary lifestyle was defined as exercising less than twice a week, and only first degree relatives were considered for analysis of family (genetic) background.

In addition, the study investigated the level of patients’ knowledge about their condition concerning the presence of diabetes, SAH and dyslipidemia, and management of these conditions by pharmaceutical and non-pharmaceutical approaches. Patients who said they did not have these RFs were asked when they were last evaluated for these conditions.

 Sample selection and study population

Based on 2002 analysis6 and the 19 cities included in the study, sample selection was performed by cluster sampling, using the census places defined by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)8. The population of each city was divided into three income classes, upper class, middle class and lower class (A, B and C). Whenever possible, results from previous studies involving these cities’ population, generally provided by the prefectures, and data from 2000 IBGE census including data on the mean income per district were used in the study. The study population was drawn from the census places, and then stratified by social class.

In each census place, there was a recruitment list consisting of individuals divided by sex and age. The recruitment was performed by starting from the first house of the census place, and skipping every ten households until the sample was complete. When no respondents were found in the first visit to the household drawn, contact by telephone was first attempted to schedule a visit, and if no answer was obtained, one to three more visits were made at different hours. If no respondent was found, ten other households were skipped.

 Sample calculation and data collection system

Since the study of RFs investigates attributes of a given person (e.g. smoking habit, elevated arterial pressure), the sample size can be calculated by establishing the desired level of confidence, the error percentage (absolute precision), and performing the variability analysis.

Sample size was calculated by PEPI (Programs for EPIdemiologists), version 4.0. By considering an infinite population size, margin of error of 3.5%, a confidence level of 95%, and expected prevalence of 50% (which requires a greater sample size, i.e. considering the worst scenario), the number of subjects required for the study was 784. Since the sample was selected by cluster sampling, the estimated sample size needed to be inflated in order to prevent an increase in the confidence interval. The sample was increased by 50% according to current approaches, which led to a sample of 1,176 individuals.

For a representative sample of Rio Grande do Sul State’s population, its representativeness in the 19 cities was considered for the analysis. For example, the population of Porto Alegre represents approximately 39% of these 19 cities’ population, and hence involved 458 participants (39% of 1,176). The number of individuals recruited in each city is described in Table 1. The final sample size was 1,059 interviewees (statistically representative).

Cities where data were collected
Cities Interviewees (n)
Alegrete 49
Bagé 14
Cachoeira do Sul 30
Caxias do Sul 123
Cruz Alta 16
Erechim 32
Frederico Westphalen 4
Guaíba 30
Ijuí 25
Lajeado 16
Osório 12
Palmeira das Missões 10
Passo Fundo 50
Pelotas 95
Porto Alegre 398
Santa Cruz do Sul 38
Santa Maria 87
Santa Rosa 19
Santo Ângelo 11
Total 1,059
Data collection and storage

All participants signed an informed consent before entering the study. Whenever necessary, the results of the study and medical counseling will be provided to participants.

Arterial pressure was measured at two moments during the visit, and the second value was recorded. A 5-mL fasting blood sample was collected for lipid and glucose measurements (performed by the ICFUC Clinical Analysis Laboratory). Additionally, body weight, height and abdominal circumference of all participants were measured by the investigators. A Microsoft Access 2007 database was created, and data were digitized and centrally stored at the ICFUC Epidemiology Service.

 Statistical analysis

Qualitative variables are presented as absolute and relative frequency, and quantitative variables as mean and standard deviation. The prevalence of RFs is described with 95% interval confidence. Associations between the prevalence of RFs and the variables “sex” and “year of the study” were analyzed by chi-square test. Analyses were performed using SPSS software version 22, and the level of significance was set at 0.05.

 Results

Twenty-six percent of the study group consisted of older adults (60 years or older), and 57% were women. The prevalence of RFs in 2014 and its comparison with the prevalence in 2002 are described in Table 2. Significant variations were observed in all RFs, notably sedentary lifestyle (which decreased by 1.6-fold). The relative number of current smokers and genetic factors (family predisposition) also decreased from 2002 to 2014. The prevalence of diabetes mellitus (glucose levels higher than 126 mg/dL) in 2014 was not different compared with that in 2002. However, the prevalence of SAH, dyslipidemia and obesity has increased in this period. It is of note that 1.5% of diabetic patients were not under treatment despite being aware of the disease. Similarly, 8.2% of the study group (half of the individuals with dyslipidemia) had dyslipidemia (cholesterol levels greater than 240 mg/dL) and were not receiving treatment despite being aware of the condition. Additionally, 65.8% of the study group had triglyceride levels ≥ 150 mg/dL, 26.8% had HDL levels < 200 mg/dL, and 24.3% LDL > 100 mg/dL. The number of RFs in the same individual was 2, 3 and 4 in 24.6%, 26.3% and 20.6% of participants, respectively. Only 4.9% of the sample (52 individuals) did not have any RF for CAD.

Comparison in the prevalence of risk factors between 2002 and 2014
Risk factors 2002 2014 p
% CI* % CI*
Smoking 33.9 31.0-36.8 23.0 20.5-25.6 < 0.001
Hypertension 31.6 28.8-34.4 39.9 37.0-42.9 < 0.001
Obesity/Overweight 54.7 51.7-57.7 67.7 64.9-70.5 < 0.001
Diabetes mellitus 12.0 5.4-8.6 10.6 8.7-12.4 0.68
Family history 57.3 53.9-60.7 49.7 46.7-52.7 0.001
Sedentary lifestyle 71.3 68.6-74.0 44.2 41.2-47-2 < 0.001
Dyslipidemias† 5.6 4.2-7.0 16.4 14.2-18.7 < 0.001

CI - Confidence interval;

total cholesterol ≥ 240 mg/dL.

When the prevalence of RFs was analyzed by gender and by year (Table 3), a difference between genders was observed. In the initial analysis, women had higher cholesterol levels as compared with men (p = 0.04) whereas higher number of current smokers was found among men (p < 0.001). In the new analysis, women were more obese than men (p < 0.001), and men had higher arterial pressure (p < 0.001). The increase of hypercholesterolemic population and decrease of sedentary population in the 12-year interval was not different between genders. However, in general, higher prevalence of obese women (p < 0.001 compared with men) and hypertensive men (p < 0.001 compared with women) was found in 2014. It is worth mentioning that 25% of the sample was composed by individuals aged 60 years or older. Therefore, the increasing prevalence of some RFs is worrying, since it involves the larger proportion of the group composed by younger subjects.

Comparisons of variables between genders by year and comparisons between years (2002 and 2014) by gender
Risk factors Year of study Comparison 2002 x2014
2002 2014 p
Women Men p Women Men p Women Men
Diabetes mellitus 64 (12,3) 59 (12.6) 0.97 52 (8.7) 48 (10.4) 0.39 0.12 0.14
Hypercholesterolemia (200) 151 (29,1) 104 (22.3) 0.04 259 (43.2) 198 (43.0) 0.99 < 0.01 < 0.01
Obesity (BMI > 30) 119 (21,8) 99 (19.6) 0.39 205 (34.2) 108 (23.5) < 0.01 < 0.01 1.00
Smoking 163 (29,6) 194 (38.0) <0.01 140 (23.4) 104 (22.6) 0.83 0.02 < 0.01
Sedentary lifestyle 390 (71,3) 361 (71.3) 0.99 278 (46.4) 190 (41.3) 0.11 <0.01 < 0.01
SAH 156 (34,1) 153 (33.3) 0.80 201 (33.6) 222 (48.3) < 0.01 0.06 < 0.01

Significance level of 5%; p < 0.05 indicates significant differences. BMI: Body mass index; SAH: Systemic arterial hypertension.

 Discussion

CVDs represent a major threat to health, and the control of RFs seems to be the most logical way to prevent them. It is quite evident that the RFs in this study are responsible for the development of CVD19,20. Our study demonstrated that the prevalence of RFs remains increased in Rio Grande do Sul State. Although a decrease in the prevalence of sedentary lifestyle and smoking has occurred, SAH, dyslipidemia and obesity are still worrying, differ between men and women, and are independent of socio-economic classes. The seven RFs analyzed will be discussed below.

Sex and age

The influence of RFs for CVDs is different in men and women21,22. Our study demonstrated that in Rio Grande do Sul State, obesity was more prevalent among women and hypertension among men. Obesity and hypertension are closely related to the development of arteriosclerosis12,21. Taking into account sex and age, plaque rupture is more likely for older women21. Also, visceral fat accumulation is more common in women than in men, due to hormonal conditions or life habits.

Consumption of barbecue is embedded in the lifestyle of men in Rio Grande do Sul State, contributing to excessive salt and fat intake, and possibly relating to the increased prevalence of SAH in this population. Due to their importance, obesity and hypertension will be discussed separately.

 Smoking

Two recent studies indicate an increased risk for CVD in active and passive smokers23,24. A multiethnic study25 revealed that predictive factors of atherosclerotic diseases, such as increased levels of high-sensitive C-reactive protein, are found in smokers free of CVD. In addition, the authors demonstrated that smokers have a 70% higher chance of developing coronary atherosclerosis as compared with nonsmokers25. Individuals who smoke two or three packs of cigarettes a day have a two-fold to three-fold greater risk. Smoking increases platelet adhesion, causes arterial endothelial injury and contributes to elevated blood pressure (by inducing arterial thickening and promoting smooth cell proliferation), additionally to increase total cholesterol and LDL levels, and decrease HDL levels26. Interestingly, our study demonstrated that after 12 years, the number of active smokers has decreased in Rio Grande do Sul State. Anti-smoking campaigns and the Brazilian legislation prohibiting smoking in workplaces and enclosed public places may have contributed to the decrease of this RF.

 Hypertension

SAH is considered the main RF for the development of CVDs. Determination of cardiovascular risk depends on the stage of hypertension, presence of cardiovascular RFs and target organ damage, and associated clinical conditions17,18,26. SAH is also an important cause of systolic heart failure in developing countries including Brazil26. SAH contributes to atherogenic plaque formation, increasing the risk of cardiovascular events by two to three times27. Non-refractory hypertension is controlled by antihypertensive drugs, which has positively affected cardiovascular morbidity and mortality27.

The present study demonstrated that the prevalence of SAH in Rio Grande do Sul State in 2014 is higher than that in 2002. Such increase may be due, in part, to the increased prevalence of obesity, overweight, and dyslipidemia, since these factors contribute to elevation in blood pressure. Therefore, new campaigns about blood pressure control and the influence of some factors such as high-sodium diet on blood pressure are required for the population in the south of Brazil. In fact, low education affects the prevalence of SAH and awareness about this condition, confirming the existence of a relationship between social inequality and health inequality10.

 Obesity

Obesity is a comorbidity that induces chronic inflammatory states, and lead to a predisposition of other RFs, including dyslipidemia, SAH and diabetes, which in turn, further increase the risk of cardiovascular problems28. Obesity is considered a global epidemic that is related to the development of metabolic syndrome9. According to Rio Grande do Sul State’s Secretary of Health, two million people have metabolic syndrome and other obesity-related disorders, which increase the risk of myocardial infarction or stroke by three times29.

The causes of obesity vary from inadequate food intake and low physical activity to psychological problems such as depression and anxiety, leading to increased risk for other diseases including diabetes and heart diseases. Our study demonstrated that the prevalence of obesity increased from 2002 to 2014, and that women are more commonly affected than men.

 Diabetes mellitus

Diabetes mellitus has become an important RF in face of progressive body weight gain, growth of the elderly population, inadequate food intake and longer life expectancy. Mortality rates in diabetes are higher than in general population. Acute ischemia, when associated with diabetes, accounts for 80% of all causes of mortality in these patients, and approximately 75% of hospitalizations for diabetes complications30. Diabetes is particularly harmful to women, especially in the presence of low HDL levels, which confer higher risk for CAD as compared with men in the same condition31.

In the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)32, the prevalence of diabetes was 19.7%, 50.4% of them previously undiagnosed. The incidence was higher in the elderly, in obese subjects, non-whites, and those with less formal education. Ramos et al33 concluded that fasting plasma glucose was an independent predictor of major cardiac events, including death, reinfarction and revascularization in elderly patients at early stage of acute coronary syndrome.

Our findings show that the prevalence of diabetes mellitus is relatively low (nearly 10%) in Rio Grande do Sul State, and despite not statistically significant, the prevalence was lower in 2014 compared with 2002. However, due to its close relationship with CAD and other RFs, the investigation of diabetes mellitus should be included in future studies on the management of CVD.

 Family history

Family history of sudden death or premature heart attack, diabetes, SAH and dyslipidemia, particularly in first-degree relatives, indicate an increased risk of coronary disease27. In addition to genetic predisposition, family background may be related to unhealthy lifestyle27,34. Although still high (approximately 50%), our study demonstrated that the prevalence of this RF in 2014 was lower than in 2002. Nowadays, family history may be related to healthier life habits, including physical exercise (since sedentary lifestyle significantly decreased in the period), which lead to a better quality of life and provide an unfavorable environmental condition for the expression of disease-related genes.

 Sedentary lifestyle

Physical activity is strongly recommended and encouraged for secondary prevention of CVD34, since sedentary behavior may be a greater risk factor for coronary heart disease than the combination of high cholesterol level, hypertension and smoking; the higher the level of physical activity, the lower the risk of the disease34. Physical inactivity increases the risk of obesity, hypertension, and type II diabetes, causes a decrease in HDL levels, and has a direct effect on atheroma plaque growth35. An interesting finding of this study was the significant decrease in the prevalence of sedentary lifestyle in the study population, which may be caused by several factors including greater access to information and scientific advances on the positive effects of exercise on human health.

 Dyslipidemias

Elevated cholesterol is one of the major RFs for CVDs, and statins, used to lower cholesterol levels, are closely associated with reduction of atherosclerosis36. In our study, both hypercholesterolemia (total cholesterol > 200 mg/dL) and dyslipidemia (total cholesterol > 240 mg/dL) were highly prevalent in the study group, and increased from 2002 to 2014. Unfortunately, part of the group with high cholesterol levels was not being treated despite being aware of the condition. Therefore, informative campaigns and adoption of secondary prevention measures are necessary in Rio Grande do Sul State. Among the strategies, physical activity may contribute to decrease systemic levels of cholesterol35. Fernandes et al37 reported that the prevalence of dyslipidemia has increased in several parts of Brazil, however, the level of physical activity required for a beneficial effect on plasma lipoprotein levels is still uncertain.

In developing countries, six RFs: SAH, smoking, high glucose levels, sedentary lifestyle, overweight/obesity and dyslipidemias contribute substantially to death from CVDs12. The INTERHEART study indicated that RFs account for more than 90% of all causes of CVDs12, and contribute to death from metabolic disorders and cancer38. Except for diabetes and hypercholesterolemia, all other RFs are significantly more prevalent in socio-economically vulnerable populations13. Previous studies conducted in Rio Grande do Sul State, on populations from the cities of Porto Alegre3,10,28, Passo Fundo39 and Pelotas11,12, have drawn attention to the high prevalence and association between RFs in the elderly population, suggesting the need for immediate diagnosis and management of the risks.

The study has some limitations, including the fact that the sample size was reduced from 1,176 (initially calculated) to 1,059, and some of the interviewers and data collectors needed to be replaced, causing a delay in the acquisition of data. However, since the objective and methodology of the current study were the same as those of the study conducted in 20026, one can assume that comparisons in the RFs prevalence between both studies yield their evolution in a 12-year period. This is the first study that allows a comparative analysis of the prevalence of RFs in a state in the south of Brazil. The study showed a change, either an increase or a decrease, in the prevalence of all RFs in the study populations. Although the Rio Grande do Sul State’s population has adopted healthier habits, such as physical activity and smoking reduction, they still need to receive information, on an ongoing basis, about other RFs such as SAH, dyslipidemia, diabetes and obesity. These factors have complex etiology and pathophysiology, requiring various preventive measures. However, the study also showed that many individuals with RFs for CVDs, despite being aware of their condition, do not seek treatment or abandon it, and many of these preventive actions become partially effective. It is evident that such complex diseases with still unknown mechanisms require nonpharmaceutical and pharmaceutical, preventive and curative therapies. RF control is expensive, requires patients’ perseverance, medical follow-up, and awareness programs for the population.

 Conclusion

The prevalence of RFs for CADs remains high in Rio Grande do Sul State after 12 years.

Differences in the RFs prevalence between both studies (2002 and 2014) indicate the trend of these factors and the necessity of preventive programs, and more effective and efficient strategies.

Family history, sedentary lifestyle and smoking decreased, whereas dyslipidemia, hypertension and obesity increased in the study population.

The prevalence of obesity was higher in women, while the prevalence of hypertension was higher in men.

Future studies to further and better evaluate the importance of socioeconomic status, school attainment, and diet quality as RFs for CVDs are needed.

Sources of Funding

This study was funded by Secretaria do Estado do RS.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 Acknowledgements

The authors thank the members of data collection (blood samples and interview) staff; the secretary Ludmila Markoski for the support in data compilation and review; Rubem Kloss for the copy-editing of the manuscript. The study was financially supported by Rio Grande do Sul State’s Secretary of Health (agreement number 027/2013 - Protocol 083826-2000/10-3).

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Yahagi K Davis HR Arbustini E Virmani R Sex differences in coronary disease: pathological observations Atherosclerosis 2015 239 1 260 267 22 Rodrigues SL, Baldo MP, Capingana P, Magalhães P, Dantas EM, Molina Mdel C, et al. Gender distribution of serum uric acid and cardiovascular risk factors: population based study. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):13-21. Rodrigues SL Baldo MP Capingana P Magalhães P Dantas EM Molina Mdel C Gender distribution of serum uric acid and cardiovascular risk factors: population based study Arq Bras Cardiol 2012 98 1 13 21 23 Katsiki N, Papadopoulou SK, Fachantidou AI, Mikhailidis DP. Smoking and vascular risk are all forms of smoking harmfull to all types of vascular diseases. Public Health. 2013;127(5):435-41. Katsiki N Papadopoulou SK Fachantidou AI Mikhailidis DP Smoking and vascular risk are all forms of smoking harmfull to all types of vascular diseases Public Health 2013 127 5 435 441 24 Jensen-Urstad M, Viigimaa M, Sammul S, Lenhoff H, Johansson J. Impact of smoking: all-cause and cardiovascular mortality in cohort of 55 - year-old Swedes and Estonians. Scand J Public Health. 2014;42(8):780-5. Jensen-Urstad M Viigimaa M Sammul S Lenhoff H Johansson J Impact of smoking: all-cause and cardiovascular mortality in cohort of 55 - year-old Swedes and Estonians Scand J Public Health 2014 42 8 780 785 25 McEvoy JW, Blaha MJ, DeFilippis AP, Lima JA, Bluemke DA, Hundley WG, et al. Cigarrete smoking and cardiovascular events: role of inflammation and subclinical atherosclerosis from the Multiethnic Study of Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35(3):700-9. McEvoy JW Blaha MJ DeFilippis AP Lima JA Bluemke DA Hundley WG Cigarrete smoking and cardiovascular events: role of inflammation and subclinical atherosclerosis from the Multiethnic Study of Atherosclerosis Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015 35 3 700 709 26 Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. 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Araújo F Yamada AT Araújo MV Latorre Mdo R Mansur AJ Lipidic profile of individuals without cardiopathy with overweight and obesity Arq Bras Cardiol 2005 84 5 405 409 29 Grecchie F. Farmacêuticos orientam população sobre a obesidade. Jornal Bd Mao Boa. 2007;4(21). Grecchie F Farmacêuticos orientam população sobre a obesidade Jornal Bd Mao Boa 2007 4 21 30 Duarte ER, Pellanda LC, Portal VL. Inflammation, lipid, and metabolic profile in acute ischemic syndrome: correlation with hospital and posthospital events. Arq Bras Cardiol. 2005;84(2):122-9. Duarte ER Pellanda LC Portal VL Inflammation, lipid, and metabolic profile in acute ischemic syndrome: correlation with hospital and posthospital events Arq Bras Cardiol 2005 84 2 122 129 31 Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. 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Schmidt MI Hoffmann JF de Fátima Sander Diniz M Lotufo PA Griep RH Bensenor IM High prevalence of diabetes and intermediate hyperglycemia - The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) Diabetol Metab Syndr 2014 6 123 123 33 Ramos AM, Pellanda LC, Vieira PL, Ribeiro DP, Menti E, Portal VL. Prognostic value of fasting glucose levels in elderly patients with acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol. 2012;98(3)203-10. Ramos AM Pellanda LC Vieira PL Ribeiro DP Menti E Portal VL Prognostic value of fasting glucose levels in elderly patients with acute coronary syndrome Arq Bras Cardiol 2012 98 3 203 210 34 Evenson KR, Butler EN, Rosamond WD. Prevalence of physical activity and behavior among with adults with cardiovascular disease in United States. J Cardiopulus Rehabil Prev, 2014;34(6)406-19. Evenson KR Butler EN Rosamond WD Prevalence of physical activity and behavior among with adults with cardiovascular disease in United States J Cardiopulus Rehabil Prev 2014 34 6 406 419 35 Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Hipertensão arterial sistêmica - HAS e Diabetes mellitus - DM. Brasília (DF); 2001. (Cadernos de Atenção Básica, n. 7). Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Hipertensão arterial sistêmica - HAS e Diabetes mellitus - DM Brasília, DF 2001 Cadernos de Atenção Básica 7 36 Gu Q, Paulose-Ram R, Burt VL, Kit BK. Prescription cholesterol-lowering medication use in adults aged 40 and over: United States, 2003-2012. NCHS Data Brief. 2014 Dec;(177):1-8. Gu Q Paulose-Ram R Burt VL Kit BK Prescription cholesterol-lowering medication use in adults aged 40 and over: United States, 2003-2012 NCHS Data Brief 12 2014 177 1 8 37 Fernandes RA, Christofaro DG, Casonatto J, Codogno JS, Rodrigues EQ, Cardoso ML, et al. Prevalence of dyslipidemia in individuals physically active during childhood, adolescence and adult age. Arq Bras Cardiol, 2011;97(4):317-23. Fernandes RA Christofaro DG Casonatto J Codogno JS Rodrigues EQ Cardoso ML Prevalence of dyslipidemia in individuals physically active during childhood, adolescence and adult age Arq Bras Cardiol, 2011 97 4 317 323 38 Narayan KM, Ali MK, Koplan JP. Global noncommunicable diseases-where worlds meet. N Engl J Med. 2010;363(13):1196-8. Narayan KM Ali MK Koplan JP Global noncommunicable diseases-where worlds meet N Engl J Med 2010 363 13 1196 1198 39 Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S, et al; INTERHEART Investigators in Latin America. Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America. Circulation. 2007;115(9):1067-74. Lanas F Avezum A Bautista LE Diaz R Luna M Islam S INTERHEART Investigators in Latin America Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America Circulation 2007 115 9 1067 1074 Variações na Prevalência dos Fatores de Risco para Doença Arterial Coronariana no Rio Grande do Sul: Uma Análise Comparativa entre 2002-2014 Gus Iseu 1 Ribeiro Rodrigo Antonini 2 Kato Sérgio 1 4 5 Bastos Juliano 2 Medina Claudio 3 Zazlavsky Claudio 1 Portal Vera Lucia 1 Timmers Rita 1 Markoski Melissa Medeiros 1 Gottschall Carlos Antônio Mascia 1 Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, Porto Alegre, RS – Brasil Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Correspondência: Iseu Gus , Av. Princesa Isabel, 370, Santana. CEP 90620-000, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: pesquisa.iseu@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Gus I, Ribeiro RA; Obtenção de dados: Bastos J, Zazlavsky C, Timmers R; Análise e interpretação dos dados: Gus I, Kato S; Análise estatística: Kato S; Obtenção de financiamento: Gus I, Timmers R, Gottschall CAM; Redação do manuscrito: Gus I, Gottschall CAM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Portal VL, Markoski MM; Ligação com a Secretaria de Saúde do RS: Medina C.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Diante da importância da doença arterial coronariana (DAC), é necessário pesquisar continuamente seus fatores de risco (FR).

 Objetivo:

Conhecer a prevalência dos FR da DAC em cidades do Estado do Rio Grande do Sul (RS), e compará-la com a encontrada em pesquisa semelhante realizada nas mesmas cidades em 2002.

 Métodos:

Estudo transversal de uma amostra de 1056 indivíduos adultos, em que se pesquisou a prevalência e frequências absolutas e relativas dos seguintes FR para a DAC: obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus, e antecedentes familiares de cardiopatia isquêmica, além de idade e gênero. A coleta de dados foi realizada em 19 cidades sede das Coordenadorias Regionais de Saúde do RS, como feito em 2002.

 Resultados:

A amostra foi constituída de 26% de idosos e 57% de mulheres. As prevalências dos FR foram de 44% de sedentarismo, 50% de antecedentes familiares, 23% de tabagismo, 68% de sobrepeso/obesidade, 43% de dislipidemia (colesterol elevado), 40% de HAS, e 11% de diabetes. Quando comparado ao estudo de 2002, verificou-se que a população de fumantes ativos e sedentários diminuiu, e a de hipertensos, dislipidêmicos e obesos aumentou. A obesidade é o FR mais prevalente em mulheres, e a HAS o mais prevalente em homens.

 Conclusão:

A prevalência dos FR da DAC no RS continua alta. Fatores como hipertensão, obesidade, dislipidemia continuam elevados e demandam maiores programas de prevenção. O hábito de fumar e a inatividade física têm diminuído no estado, sugerindo a eficácia das campanhas relacionadas.

 Palavras-chave: Fatores de Risco Prevalência Doença da arterial Coronariana / epidemiologia Estudo Comparativo Governo do Estado do Rio Grande do Sul, por meio da Secretaria Estadual de Saúde 027/2013 083826-2000/10-3 Introdução

No Brasil, a doença arterial coronariana (DAC) constitui uma classe de doenças cardiovasculares (DCV) com altos índices de internações, e custos muito elevados1-4. A doença permanece como uma das maiores causas de mortalidade nos países em desenvolvimento, alcançando incidência e prevalência epidêmicas em vários locais do mundo4-15. Diante de tamanha importância, é necessário que se estude continuamente os conhecidos fatores de risco (FR) associados à DAC. Os principais FR descritos são a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a diabetes mellitus, o sedentarismo, o tabagismo, a dislipidemia, a obesidade e os fatores genéticos (antecedentes familiares). Todos esses fatores podem ser controlados para melhora ou piora por meio de diversas intervenções, tais como terapias farmacológicas, dietas, atividade física e mudança de comportamento.

Entre as regiões brasileiras, a população do sul do país destaca-se pela elevada expectativa de vida8,16.

Em contrapartida, isso acarreta um expressivo aparecimento de doenças crônico-degenerativas16, por vezes sustentadas por hábitos como dieta rica em gordura e estilo de vida com baixa ou nenhuma atividade física. Devido a isso, essa população apresenta significativa predisposição ao desenvolvimento de DCV como a DAC.

Em 2002, foi realizado um estudo em que 19 cidades sedes das Coordenadorias Regionais de Saúde foram rastreadas com o intuito de se conhecer a prevalência dos FR do estado do Rio Grande do Sul (RS)6. Os dados demonstraram que o sedentarismo, a predisposição à DAC por antecedentes familiares e a obesidade se manifestaram em mais de 50% da população gaúcha. Assim, em 2014, com o objetivo de se conhecer a atual prevalência dos FR no RS e a comparar com os dados obtidos em 2002, as mesmas 19 cidades foram rastreadas. Embora após 12 anos outras pessoas fossem pesquisadas, todas eram moradoras das mesmas regiões. Aqui, os dados encontrados foram analisados e discutidos e poderão auxiliar no planejamento de novos programas de prevenção primária no RS.

 Métodos Delineamento e variáveis de interesse

Estudo transversal, com análise das frequências absolutas e relativas dos FR. Os valores de referência dos FR hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia e obesidade seguiram as normatizações existentes na Organização Mundial de Saúde e outros estudos17,18. Para obesidade, foi considerado o Índice de Massa Corpórea (IMC) com valor igual ou superior a 25; para a dislipidemia, os valores de colesterol superiores a 200 mg/dL; para HAS, valores pressóricos superiores a 140/90 mmHg; para tabagismo, fumantes ativos no momento da coleta; para diabetes, glicose superior a 120 mg/dL; para o sedentarismo, indivíduos que praticavam atividade física em menos de duas vezes por semana. Parentes de primeiro grau foram considerados na avaliação de antecedentes familiares (genéticos) para DAC.

Também foi investigado o grau de conhecimento dos pacientes sobre a presença de diabetes, HAS e dislipidemia, bem como o controle farmacológico e não farmacológico daqueles cientes de portarem essas condições. Aos pacientes que negaram ter esses FR, foi perguntado sobre sua última avaliação.

 Seleção de amostragem e população de estudo

Com base na análise de 20026 e considerando-se as 19 CRS, o processo de amostragem foi feito por conglomerados, utilizando os setores censitários definidos pelo IBGE8. Em cada município, a população foi dividida em três classes, de acordo com a renda: alta, média e baixa (A, B e C). Sempre que possível, utilizaram-se resultados de trabalhos realizados nos municípios incluídos na pesquisa, geralmente cedidos pelas prefeituras, em que a população estivesse “mapeada” por classes sociais. Também foram utilizados dados do IBGE do censo de 2000, em que há informações da renda média de acordo com cada bairro. A população dos setores censitários foi então sorteada de acordo com a estratificação por classe.

Em cada setor censitário, havia uma lista dos indivíduos a serem recrutados, dividida por sexo e idade. O recrutamento foi iniciado pela casa do ponto inicial do setor, pulando-se de 10 em 10 domicílios até que a amostra pré-determinada fosse completada. Quando não havia ninguém no domicílio sorteado, tentou-se primeiramente contato telefônico para agendar uma visita e, em casos em que não se obteve resposta, foram realizadas até três novas tentativas de visitas em horários diferentes. Se nesse processo não se obteve sucesso, um novo pulo de 10 domicílios era realizado.

 Cálculo amostral e sistematização da coleta de dados

Considerando-se que o estudo de FR é uma pesquisa de atributo (p.ex. o hábito de fumar, ou pressão arterial elevada), o tamanho da amostra pode ser calculado estipulando-se o nível de confiança desejado, a porcentagem de erro admitida (precisão absoluta), e analisando-se a variabilidade.

O cálculo do tamanho da amostra foi feito utilizando-se o software PEPI (Programs for EPIdemiologists), Versão 4.0. Considerando-se o tamanho da população como infinito, a margem de erro aceitável de 3,5%, um nível de confiança de 95%, e uma prevalência esperada de 50% (a qual demanda maior tamanho amostral, ou seja, considerando o pior cenário), o número necessário de sujeitos foi de 784. Visto que a amostragem foi feita por conglomerados, precisou-se inflar o tamanho de amostra estimado para que os intervalos de confiança não fossem inflados. Usamos o valor que tem sido correntemente mais utilizado na literatura, de aumentar em 50% o tamanho amostral, totalizando 1176 indivíduos.

Para que a amostra fosse de fato representativa da população do RS, levou-se em conta sua representatividade em cada um dos 19 municípios-sede e no somatório desses municípios. Por exemplo, a população do município de Porto Alegre representa, aproximadamente, 39% da população dos municípios-sede das CRS, portanto envolveu 458 sujeitos (39% de 1176). O número de sujeitos recrutados em cada cidade está representado na Tabela 1. O tamanho amostral final foi de 1059 entrevistados (estatisticamente representativo).

Municípios onde foi realizada a coleta de dados
Cidades Entrevistados (n)
Alegrete 49
Bagé 14
Cachoeira do Sul 30
Caxias do Sul 123
Cruz Alta 16
Erechim 32
Frederico Westphalen 4
Guaíba 30
Ijuí 25
Lajeado 16
Osório 12
Palmeira das Missões 10
Passo Fundo 50
Pelotas 95
Porto Alegre 398
Santa Cruz do Sul 38
Santa Maria 87
Santa Rosa 19
Santo Ângelo 11
Total 1059
Coleta e armazenamento dos dados

Todas as pessoas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem incluídas no estudo. Os resultados deverão ser notificados aos participantes e lhes será fornecida orientação médica sempre que necessária.

A pressão arterial foi aferida em dois momentos durante a visita, registrando-se a última, e amostra de 5 mL de sangue (em jejum) foi coletada para dosagens de perfil lipídico e glicose (realizadas pelo Laboratório de Análises Clínicas do ICFUC). Ainda, peso corporal, altura e circunferência abdominal de todos os participantes foram medidos pelos entrevistadores. Uma base de dados no programa Microsoft Access 2007 foi criada, e os dados digitalizados e armazenados centralmente no Serviço de Epidemiologia do ICFUC.

 Análise estatística

As variáveis qualitativas são apresentadas em frequência absoluta e relativa, e as quantitativas em média e desvio-padrão. As prevalências dos FR são apresentadas com intervalo de 95% de confiança. A associação entre a prevalência dos FR e as variáveis “sexo” e “anoda pesquisa” foram avaliadas pelo do teste qui-quadrado. As análises foram realizadas no software SPSS versão 22, e o nível de significância adotado foi de 5%.

 Resultados

A população estudada era constituída de 25,6% de idosos (idade igual ou superior a 60 anos) e 56,6% eram do sexo feminino. A prevalência dos FR no ano de 2014 e sua comparação com a do ano de 2002 estão descritas na Tabela 2. Pode-se observar que todos os fatores tiveram variações significativas, com destaque para o sedentarismo (redução de 1,6 vezes). O número relativo de fumantes ativos e fatores genéticos para predisposição familiar também apresentaram redução após os 12 anos. Diabetes mellitus, definida por nível de glicose superior a 126 mg/dL, não apresentou diferença em sua prevalência em relação ao estudo de 2002. Entretanto, os fatores HAS, dislipidemia e obesidade mostraram-se aumentados nesse intervalo. É importante destacar que entre a população de diabéticos, 1,5% sabia ter a doença, mas não fazia nenhum tratamento. O mesmo ocorreu para dislipidemia, em que 8,2% da população do estudo (metade da população dislipidêmica) sabia ter colesterol superior a 240 mg/dL e não fazia nenhuma intervenção terapêutica. Além disso, 65,8% da população do estudo apresentaram níveis de triglicerídeos ≥ 150 mg/dL, 26,8% apresentaram HDL < 200 mg/dL, e 24,3% níveis de LDL >100 mg/dL. O número de FR em um mesmo indivíduo foi de 2, 3 e 4 em 24,6%, 26,3% e 20,6% dos participantes, respectivamente. Apenas 4,9% da amostra (52 indivíduos) não apresentou nenhum FR para DAC.

Comparação das prevalências dos fatores de risco entre 2002 e 2014
Fatores de Risco 2002 2014 p
% IC % IC
Tabagismo 33,9 31,0-36,8 23,0 20,5-25,6 < 0,001
Hipertensão 31,6 28,8-34,4 39,9 37,0-42,9 < 0,001
Obesidade/Sobrepeso 54,7 51,7-57,7 67,7 64,9-70,5 < 0,001
Diabetes mellitus 12,0 5,4-8,6 10,6 8,7-12,4 0,68
Antecedentes familiares 57,3 53,9-60,7 49,7 46,7-52,7 0,001
Sedentarismo 71,3 68,6-74,0 44,2 41,2-47-2 < 0,001
Dislipidemias* 5,6 4,2-7,0 16,4 14,2-18,7 < 0,001

IC: Intervalo de confiança;

colesterol total = ou > 240 mg/dL;

Quando a prevalência dos FR foi analisada por gênero e por ano (Tabela 3), verificou-se que houve diferença. Na análise inicial, mulheres apresentaram colesterol mais elevado em relação aos homens (p = 0,04), enquanto esses se apresentaram como mais tabagistas (p < 0,001). Na nova análise, as mulheres mostraram-se como mais obesas (p < 0,001), enquanto homens apresentaram pressão arterial mais elevada (p < 0,001). Ao considerar o intervalo de 12 anos, observa-se que o aumento da população hipercolesterolêmica e a diminuição das populações tabagista e sedentária não diferiram entre os gêneros. Entretanto, de forma geral, mulheres apresentaram-se mais obesas (p < 0,001) enquanto homens mostraram-se mais hipertensos (p < 0,001) em 2014. É importante salientar que 25% da amostra constituíam-se de indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos. Desta forma, o comportamento de elevação da prevalência de alguns FR é preocupante, pois envolve a parcela maior da amostra, composta por pessoas mais jovens.

Comparações das variáveis entre os gêneros por ano e entre os anos (2002 e 2014) por gênero
Fatores de Risco Ano do estudo Comparação 2002 vs 2014
2002 2014 p
Mulheres Homens p Mulheres Homens p Mulheres Homens
Diabetes mellitus 64 (12,3) 59 (12,6) 0,97 52 (8,7) 48 (10,4) 0,39 0,12 0,14
Hipercolesterolemia (200) 151 (29,1) 104 (22,3) 0,04 259 (43,2) 198 (43,0) 0,99 <0,01 < 0,01
Obesidade (IMC > 30) 119 (21,8) 99 (19,6) 0,39 205 (34,2) 108 (23,5) <0,01 <0,01 1,00
Tabagismo 163 (29,6) 194 (38,0) <0,01 140 (23,4) 104 (22,6) 0,83 0,02 < 0,01
Sedentarismo 390 (71,3) 361 (71,3) 0,99 278 (46,4) 190 (41,3) 0,11 <0,01 < 0,01
HAS 156 (34,1) 153 (33,3) 0,80 201 (33,6) 222 (48,3) <0,01 0,06 < 0,01

Nível de significância de 5%; p < 0,05 indica associação significativa. IMC: índice de massa corporal; HAS: Hipertensão arterial sistêmica.

 Discussão

As DCV representam uma grande ameaça à saúde, e o combate aos FR é o caminho mais lógico para a prevenção. É bastante evidente que os FR aqui estudados são responsáveis pelo estabelecimento da DAC19,20. Nosso estudo mostrou que a prevalência dos FR continua aumentada no estado do RS. Embora haja ocorrido diminuição na população de sedentários e de tabagistas, a HAS, as dislipidemias e a obesidade são ainda bastante preocupantes, diferem-se entre homens e mulheres, e independem da classe econômica. Os sete FR analisados serão discutidos a seguir.

Gênero e Idade

A influência dos FR cardiovasculares varia entre homens e mulheres21,22. Nosso estudo mostrou que no RS, a obesidade foi mais prevalente em mulheres enquanto homens mostraram-se mais hipertensos. Obesidade e hipertensão são dois fatores bastante envolvidos com o desenvolvimento da arteriosclerose12,21. Considerando-se sexo e idade, mulheres idosas são mais propensas a apresentarem ruptura da placa aterosclerótica21. Da mesma forma, mulheres tem maior predisposição a acúmulo de massa visceral, seja por condição hormonal ou hábito de vida.

A ingestão do churrasco também está relacionada ao hábito de vida do homem gaúcho, o que implica em excessivo consumo de sal e gordura. Assim, sugere-se que esse fator esteja relacionado à maior prevalência de HAS nos homens do sul do país. Por sua importância, obesidade e hipertensão, serão discutidas separadamente.

 Tabagismo

Dois estudos recentes apontam para o alto risco do fumante ativo e/ou passivo para o desenvolvimento de DAC23,24. Um estudo multi-étnico25 revelou que fatores preditivos para doenças ateroscleróticas, como níveis aumentados de proteína C-reativa ultrassensível, são encontrados em fumantes não portadores de DVC. Ainda, os autores mostraram que fumantes possuem uma chance 70% maior de desenvolver aterosclerose coronariana em comparação a não fumantes25. Indivíduos que fumam dois ou três maços por dia têm risco de duas a três vezes maiores. O ato de fumar aumenta a adesividade das plaquetas, lesiona o endotélio arterial e contribui para a elevação da pressão sanguínea (gera espessamento arterial e promove proliferação de células lisas, além de aumentar o nível de colesterol total, da fração LDL e diminuir os níveis de HDL)26. Interessantemente, nosso estudo mostrou que após 12 anos, o número de fumantes ativos diminuiu no RS. Talvez a diminuição da prevalência deste FR seja hoje positivamente influenciada por campanhas antifumo e pelo fato de que muitos estabelecimentos, com base na legislação brasileira, não mais permitirem o acesso a tabagistas.

 Hipertensão

A HAS é considerada o principal FR para o desenvolvimento de DCVs. A determinação do risco cardiovascular depende da classificação do estágio da hipertensão assim como da presença de fatores de risco cardiovascular, lesões de órgão alvo e condições clínicas associadas17,18,26. A HAS também é uma importante causa de insuficiência cardíaca sistólica em países em desenvolvimento como o Brasil26; é um dos fatores que mais contribui na formação de placas aterogênicas, aumentando o risco de eventos cardiovasculares em duas a três vezes27. A HAS não refratária é controlada pelo uso de anti-hipertensivos, o que tem demonstrado grande benefício sobre a morbi-mortalidade cardiovascular27.

Este estudo mostrou que a prevalência de HAS em 2014 está aumentada no estado de RS em relação aos dados de 2002. Em parte, esse acréscimo pode ser atribuído ao aumento da prevalência da obesidade, sobrepeso, e dislipidemias, pois esses fatores podem contribuir para elevação da pressão arterial. Desta forma, mais campanhas sobre o controle da pressão arterial e a influência de fatores como a dieta rica em sal se fazem necessárias para a população do sul do país. De fato, a influência da baixa escolaridade, tanto na prevalência como no desconhecimento da HAS, confirmam a existência de relação entre desigualdade social e desigualdade em saúde10.

 Obesidade

A obesidade é uma das comorbidades que induz a estados inflamatórios crônicos, leva à predisposição de outros FR, como a dislipidemia, HAS e diabetes, que por sua vez aumentam ainda mais o risco de problemas cardiovasculares28. A obesidade já é considerada uma epidemia global e está relacionada ao desenvolvimento de síndrome metabólica9. De acordo com a Secretaria Estadual de Saúde do RS, dois milhões de pessoas sofrem de síndrome metabólica e outras doenças decorrentes da obesidade, o que triplica os riscos de morte por infarto agudo do miocárdio ou derrame cerebral29.

As causas da obesidade variam desde a alimentação inadequada e falta de atividade física até problemas psicológicos como depressão e ansiedade, levando a um maior risco de doenças como diabetes e cardiopatias. Nosso estudo mostrou que a prevalência da obesidade está aumentada em relação à análise de 2002 e ocorre principalmente em mulheres.

 Diabetes mellitus

O aumento de peso corporal, o crescimento populacional de idosos, a má alimentação e a maior expectativa de vida, fazem com que a diabetes seja um FR de destaque. A mortalidade do diabético é maior do que a da população em geral. A doença isquêmica aguda, quando relacionada à diabetes, é responsável por 80% das causas de mortalidade nesses pacientes, e cerca de 75% das hospitalizações são atribuídas a complicações da doença30. A diabetes é particularmente prejudicial às mulheres, especialmente na presença de baixos níveis de HDL, o que constitui um risco maior de DAC em comparação à mesma condição nos homens31.

No estudo Elsa-Brasil (2008-2010)32, foi visto que a prevalência da diabetes foi de 19,7%, e 50,4% desses não tinham diagnóstico prévio. A incidência foi maior em idosos, obesos, não brancos e com menor grau de educação formal. Ramos e cols.33 concluíram que a glicose plasmática em jejum foi preditora independente de eventos cardíacos maiores, entre eles óbito, reinfarto e revascularização na fase precoce da síndrome coronariana aguda em pacientes idosos.

Nossos dados demonstram que a prevalência de diabetes mellitus é relativamente baixa no RS (ao redor de 10%) e menor em 2014 em comparação relação a 2002, embora sem diferença estatisticamente significativa. Entretanto, por sua importante relação com a DAC e outros FR, a diabetes não pode ser desconsiderada nos estudos de controle e manejo das DCV.

 Antecedentes familiares

História familiar, em especial em parentes de 1º grau, de morte súbita e infarto prematuro, diabetes, HAS e dislipidemia indicam um risco aumentado de doença coronariana27. Além da predisposição genética, os antecedentes familiares estão relacionados a hábitos inadequados no estilo de vida familiar27,34. Embora elevada (em torno de 50%), nosso estudo mostrou que a prevalência do FR diminuiu na população quando comparada aos achados de 2002. É possível que esse fator, nos dias atuais, esteja relacionado a hábitos de vida mais saudáveis, como atividade física (uma vez que o sedentarismo diminuiu fortemente), os quais implicam melhor qualidade de vida, e não proporcionam a pressão ambiental necessária à expressão dos genes envolvidos com as doenças.

 Sedentarismo

A prática de atividade física é fortemente indicada e encorajada como prevenção secundária à DCV34. Isso ocorre porque o sedentarismo pode constituir um fator de risco maior para a cardiopatia coronariana do que a combinação de colesterol alto, hipertensão e fumo, sendo que, quanto maior for o nível de atividade física, menor é o risco de desenvolvimento da doença34. Além de a inatividade física aumentar os riscos de obesidade, hipertensão, diabetes tipo II e provocar a diminuição dos níveis de HDL-colesterol, ela possui efeito direto no crescimento da placa de ateroma35. Um achado bastante expressivo em nosso estudo foi a importante redução da prevalência do sedentarismo na população gaúcha, o que se deve a diversos fatores, como o acesso à informação e o avanço da ciência mostrando os benefícios do exercício físico para o organismo.

 Dislipidemias

O colesterol elevado é um dos maiores FR para DCV e as estatinas, utilizadas para baixar os níveis da molécula, estão fortemente associadas à redução da doença ateroesclerótica36. Nosso estudo mostrou que tanto a hipercolesterolemia (colesterol total superior a 200 mg/dL) como a dislipidemia característica (colesterol total superior a 240 mg/dL) mostraram‑se altamente prevalentes e aumentadas 12 anos após a análise inicial. E, infelizmente, parte da população portadora de altos níveis de colesterol não toma medidas para seu controle, apesar de saber dessa condição. Desta forma, campanhas informativas e disponibilização de medidas de prevenção secundária são necessárias no RS. Entre as atividades, o exercício físico pode contribuir para diminuir os níveis sistêmicos de colesterol35. Fernandes e cols.37 apontaram que em diversas partes do Brasil a prevalência da dislipidemia vem aumentando, mas ainda não está estabelecido o grau de exercício físico necessário para um efeito benéfico sobre os níveis de lipoproteínas plasmáticas.

Nos países em desenvolvimento, seis FR, HAS, tabagismo, glicemia elevada, sedentarismo, sobrepeso/obesidade e dislipidemias contribuem em grande proporção como causa de morte por DCV12. O INTERHEART apontou que os FR correspondem a mais de 90% das causas de DCVs. Esses mesmos FR contribuem também para mortes por causas metabólicas e câncer38. À exceção da diabetes e hipercolesterolemia, todos os outros FR são significativamente mais prevalentes na população socioeconômica vulnerável13. Em trabalhos já publicados no RS envolvendo populações de Porto Alegre3,10,28, Passo Fundo39 e Pelotas11,12, destaca-se a alta prevalência e a associação de FR na população idosa, exigindo adoção de ações imediatas no seu correto diagnóstico e manejo.

O estudo apresenta algumas limitações, como o tamanho amostral reduzido em relação ao inicialmente calculado (1176 para 1059), e a necessidade de substituição de entrevistadores e coletores ocasionando atraso na obtenção dos dados. Contudo, o fato de o objetivo e a metodologia assemelharem-se a do estudo realizado em 20026, pode-se afirmar que as comparações das prevalências dos FR estudados entre os estudos refletem sua evolução após 12 anos. O estudo é inédito no Brasil e permite a análise comparativa de prevalências de FR em um estado do sul do país, mostrando que todos os fatores sofreram flutuações (para mais ou para menos) nas populações das cidades avaliadas. Nota-se que a população gaúcha está adquirindo melhores hábitos no que diz respeito à prática de atividade física e à diminuição do tabagismo; entretanto, FR como HAS, dislipidemia, diabetes e obesidade necessitam de contínuo esclarecimento. Esses fatores possuem etiologia e fisiopatologia complexas, necessitando medidas preventivas múltiplas. Contudo, o estudo constatou que muitos indivíduos, embora cientes de serem portadores dos FR, não procuram recursos ou abandonam o tratamento, tornando essas medidas parcialmente efetivas. É evidente que doenças tão complexas, com mecanismos envolvidos ainda desconhecidos, necessitam de medidas terapêuticas não medicamentosas e medicamentosas, tanto preventivas quanto curativas. O controle de FR tem alto custo, necessita persistência por parte do paciente e controle médico de rotina, com intensos programas de conscientização da população.

 Conclusão

As prevalências dos FR da DAC continuam altas no RS após 12 anos.

As variações (diferenças) de prevalências encontradas entre os dois estudos podem mostrar as tendências e as necessidades de programas preventivos e estratégias mais eficazes e eficientes.

Antecedentes familiares, sedentarismo e tabagismo diminuíram, ao passo que dislipidemias, hipertensão e obesidade aumentaram na população do RS.

Mulheres apresentaram maior prevalência do fator obesidade enquanto homens apresentaram maior prevalência de hipertensão.

A importância da situação socioeconômica, do grau de instrução e da qualidade da alimentação como FR para DCV deverão ser mais e melhor avaliados em trabalhos futuros mais abrangentes.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela Secretaria do Estado do RS.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 Agradecimentos

Os autores agradecem à equipe que realizou as coletas (sangue e entrevistas), à secretária Ludmila Markoski pelo apoio na compilação e revisão dos dados brutos, e a Rubem Kloss pela formatação do texto. O estudo foi patrocinado pelo Governo do Estado do Rio Grande do Sul, por meio da Secretaria Estadual de Saúde (Convênio nº 027/2013 - Processo 083826-2000/10-3).