Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia t7jKWmyW8hQsJzNRSHHPb7S S0066-782X2015002400540 10.5935/abc.20150141 Viewpoint Post-Hospital Syndrome: A New Challenge in Cardiovascular Practice Mesquita Evandro Tinoco Cruz Larissa Nascimento Mariano Bruna Melo Jorge Antonio José Lagoeiro Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brazil Universidade Federal Fluminense Mailing address: Antonio Jose Lagoeiro Jorge, Universidade Federal Fluminense. Rua Coronel Bittencourt, 66, Boa Vista. Postal Code 24900-000, Maricá, RJ – Brazil. E-mail: lagoeiro@cardiol.br, lagoeiro@globo.com

Author contributions

Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mesquita ET, Jorge AJL; Acquisition of data and Writing of the manuscript: Mesquita ET, Cruz LN, Mariano BM, Jorge AJL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 11 2015 105 5 540 544 22 03 2015 14 05 2015 27 05 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract

The image of the hospital representing the modern medicine and its diagnostic and therapeutic advances becomes more evident in the face of an aging population and patients with multiple comorbidities requiring highly complex care. However, recent studies have shown a growing number of hospital readmissions within 30 days after discharge. The post-hospital syndrome is a new clinical entity associated with multiple vulnerabilities that contribute to hospital readmissions. During hospitalization, the patient is exposed to different stressors of physical, environmental, and psychosocial natures that trigger pathophysiological and multisystemic responses and increase the risk of complications after hospital discharge. Patients with a cardiac disease have high rates of readmission within 30 days. Therefore, it is important for cardiologists to recognize the post-hospital syndrome since it may impact their daily practice. This review aims at discussing the current scientific evidence regarding predictors and stressors involved in the post-hospital syndrome and the measures that are currently being taken to minimize their effects.

 Keywords Patient Readmission / trends Stress, Physiological Patient Discharge Comorbidity / trends Introduction

The organizational model of hospital assistance originated in Sri Lanka and in the Arab world with the emergence of wards, specialized care, and establishment of the role of the physician in patients’ care. This model of health care arrived in Europe with the Crusades and became established initially in monasteries, but gradually dissociated from the spiritual influence. Over the past centuries, hospitals consolidated their roles as centers for professional training, specialized care, and development of new technologies. Part of the success of contemporary medicine is attributed to the hospitals, reflected by the increased survival of seriously ill patients and improvement in surgical techniques, culminating with a reduction in morbidity and mortality1.

Hospitals also have substantial administrative challenges. Peter Drucker, the greatest thinker in the field of administration of the 20th century, recognized the hospital as the company with the greatest complexity and management challenges. In a hospital, human resources, processes, and technologies promote health care outcomes that impact the patients and the costs associated with their care2.

The emergence of modern cardiology occurred in the hospital environment with the development of new technologies - oscilloscopes/cardiac monitors, defibrillators, and coronary angiography. These technologies opened the way to the establishment of coronary care units, interventional cardiology, and cardiac surgery. Cardiology professionals have in a modern hospital a place to assist acute conditions, perform procedures of high complexity, and train and educate new professionals. Hospitals specialized in cardiology and functioning as tertiary and quaternary centers are nuclei of cardiovascular care where patients seek solutions for complex cases.

The association of the high complexity of the patients with the aging of the population and the presence of multiple comorbidities increase the occurrence of stressors during the period of hospitalization3-5. These factors are predictors of the phenomenon of rehospitalization, which consists in hospital readmission within 30 days after a patient is discharged from the hospital, due or not to the underlying pathology that led to the first hospitalization. Rehospitalization would be, therefore, one of the causes of the post-hospital syndrome (Figure 1).

Representative model of the etiopathogenesis of the post-hospital syndrome and hospital readmission.

The aim of this study is to discuss the current scientific evidence regarding predictors and stressors involved in the post-hospital syndrome and measures currently taken to minimize its effects.

The post-hospital syndrome

The hospital as an important, dynamic, adaptive, and complex center is a recent and progressively consolidating paradigm. A group at Yale University led by cardiologist Harlan M. Krumholz has coined the term hospitalomics. This transdisciplinary group has innovatively developed important perspectives about different factors that impact patient care, producing robust scientific knowledge about the effectiveness of the hospitals in the United States (US) and the variability in health care outcomes and costs6. In 2013, Krumholz described a new clinical entity called post-hospital syndrome7. This new syndrome is a result of different stressors imposed on the patients during hospital stay and rendering them vulnerable. As a consequence, multiple complications with profound impact after discharge emerge and lead to readmissions and additional cost burden to the health system8.

The mechanisms involved in the syndrome induce organic abnormalities such as hypercatabolism, immunosuppression, hypercoagulability, and increased sympathetic activity. These mechanisms may be associated with different types of stressors during hospital stay or be a result of the underlying disease. These stressors, which include constant alarm noises, low temperatures, and excess brightness, modify the circadian rhythm and sleep quality of the patient. Multiple blood drawings for complementary tests causing pain and discomfort are imposed as well on the patient, who also endures physical, emotional, mental, and spiritual distress. These factors result in a higher rate of cardiovascular and cerebrovascular events and further aggravate eventual cognitive and motor deficits, contributing to the emergence of multiple vulnerabilities during hospital stay6,7.

Elderly and very elderly (above 80 years) patients, in particular, are the most vulnerable to the post-hospital syndrome. Therefore, upon arrival of these patients to the hospital, we must dedicate attention to their risk of developing delirium, malnutrition (due to prolonged fasting), hypovolemia (due to dehydration), deterioration of sarcopenia (from immobility), and social isolation6,7.

 Rehospitalization and cardiovascular disease

Cardiovascular diseases are the third most common cause of hospitalization covered by the Brazilian Unified Health System. Acute myocardial infarction (AMI), heart failure (HF), and stroke are the most prevalent clinical conditions among cardiocirculatory disorders in Brazil and in the US.

Data obtained from 2.6 million hospital admissions of Medicare beneficiaries have recently shown a high rate of rehospitalization within 30 days in the US3. This has a direct impact on health care costs in the country, and has resulted in changes in the calculation of a hospital’s readmissions payment adjustment factor under the Hospital Readmission Reduction Program.

Hospital readmissions, particularly during the first 30 days after discharge, may be associated with a natural progression of the patient's baseline cardiac disease, deterioration of previous comorbidities, emergence of a new clinical or surgical condition, or even polypharmacy increasing the risk of adverse events4,5. Rehospitalization is associated with allostatic stressors promoting psychoemotional changes during a patient's hospitalization6.

During the hospital stay, most patients with AMI receive dual antiplatelet therapy and undergo vascular procedures, remaining for approximately 48 to 72 hours in a coronary care unit. In the absence of complications, they are discharged within 4 to 6 days7. In the US, these patients have a high rate of readmission within 30 days (one in each five AMI patients returns to the hospital), promoting additional burden to the health system7,8. Cardiologists have already recognized that vascular complications, gastrointestinal tract bleeding, and hypotension due to vasodilators may cause readmission of patients with AMI and recurrence of coronary ischemic phenomena6.

Among patients with HF, the approximate rate of readmission within 30 days of discharge is 24%. Readmissions worsen a patient’s prognosis9. Patients with HF are usually older, have multiple comorbidities, use several medications, and are seen by different doctors. With that, the participation of a multidisciplinary team, education of the patient and the family, and detailed care plan during hospital-home transition becomes critical10. Half of all readmissions of patients with HF are considered to be due to associated cardiovascular causes. Also, no significant differences in rehospitalization rates are seen among the different HF phenotypes11.

Some physiological characteristics may be used to evaluate if an HF patient is at risk for readmission: jugular venous pressure, levels of cardiac biomarkers (B-natriuretic peptide [BNP]), markers of neurohumoral activation, and clinical signs of congestion11,12. Possible deteriorations in renal function and comorbidities not associated with heart disease, such as diabetes mellitus, obesity, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD)11, should be taken into account during hospitalization. The risk of readmission also increases as a result of psychosocial and socioeconomic factors promoting poor treatment adherence, and scarce monitoring after discharge13.

Starting this year, payments for readmissions within the first 30 days for some clinical conditions considered preventable, including HF, will be reevaluated by the Hospital Readmission Reduction Program13. Hospitals are likely to have a profound financial impact from this decision, which has motivated important research on the phenomenon of rehospitalization and development of strategies for its prevention. Among these strategies are interventions during and after hospital discharge, such as a discharge plan, telemonitoring, home visits, and home care programs14.

Hospital to Home, an initiative of the American College of Cardiology, presents different strategies to reduce readmission rates, and offers an opportunity to exchange experiences emphasizing the importance of patient-centered care and education, and education of family members and caregivers involved in the patient's recovery. In parallel, the post-hospital syndrome begins to be identified as a new window of opportunities to reduce rehospitalization10.

 Measures to reduce the impact of the post-hospital syndrome and rehospitalization

Among patients admitted for treatment of HF, pneumonia, or COPD who are readmitted within 30 days, the cause of readmission is not necessarily the same as that for the initial admission9. Only 37%, 29%, and 36% of the patients with these disorders, respectively, are readmitted for the same cause that led to the initial admission. In addition to HF, pneumonia, and COPD, other causes of readmission include gastrointestinal infection, mental illness, metabolic disorders, and trauma. An important feature of this syndrome is that patients more likely to present an event leading to readmission within 30 days cannot be identified by the severity of the illness that led to their initial hospitalization15.

Health professionals focus their approach on the acute illness that led to the hospital admission. This approach fails to take into account stressors that may have triggered the primary cause for the admission, such as metabolic, physiological, and psychoemotional problems. Therefore, it is important to identify the stressors that during hospitalization contribute to the multiple vulnerabilities and possible triggers that may lead to rehospitalization. These stressors include sleep changes modifying the circadian rhythm, physical inactivity, pain, anxiety/depression, social isolation, noise, multiple blood drawings, loss of autonomy, dietary changes, and modifications in ambient brightness and temperature. The theories of how these stressors modify physiological responses are beginning to be elucidated. Recent studies using polysomnography have observed changes in sleep pattern during hospitalization and correlated these changes with possible neurohumoral, prothrombotic, and inflammatory abnormalities that increase the risk of cardiovascular events after hospitalization. Prolonged fasting and malnutrition during hospitalization are known to change the metabolic and immune systems and induce loss of muscle strength and increased risk of fall.

Another important aspect that reduces the risk of the syndrome is the correct medication reconciliation at hospital discharge. Patients often interrupt medications upon leaving the hospital because they believe that the only medications they should take at home are those used before the hospital admission. It is fundamental that a pharmacist along with the physician develop a list of the medications in a clear and accurate manner to ensure that both the patients and their relatives understand the correct use of these medications16. It is also necessary to clearly inform the patients and their families and caregivers how to recognize the signs of adverse events associated with the drugs and which tests and physiological parameters should be carried out to ensure the effectiveness of the treatment and to minimize its adverse effects (Figure 2).

Prophylactic interventions in post-hospital syndrome.

Cardiologists, hospitalists, emergency physicians, and intensivists, along with the multidisciplinary team and hospital managers, should recognize this new syndrome and seek to mitigate known factors that lead to preventable readmissions. Together, they all contribute to the sustainability of the health sector and reduce the suffering of the patients and their families. This topic deserves currently not only a transdisciplinary perspective, but also operational research at our institutions in partnership with academic centers so we can understand the magnitude and the mechanisms involved in the problem, and identify scientific solutions based on evidence to mitigate the different elements involved in this syndrome.

Some hospitals have developed care units specially designed to minimize the stressors identified by Krumholz. In the case of hospitalization of elderly patients, the initiatives have been based on a study published in 1995 by Landfeld. Since then, the units of acute care for the elderly managed by geriatricians and with a multidisciplinary approach have been able to reduce the costs and time of hospitalization, while maintaining the functional status of elderly patients17.

 Conclusion

Cardiologists today have an important role in leading actions to continuously improve assistance care and identify strategies to promote patient safety and reduce the impact of the hospitalization, including the recognition of the post-hospital syndrome. The study of the effects of hospital stressors and hospital-home transition measures also contributes to reduce potential sources of waste that currently impact the public and private health care systems throughout the world.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References Rooney A. A história da medicina. São Paulo: M Books; 2012. Rooney A A história da medicina São Paulo M Books 2012 Goldsmith JC. Visions of empire. Some problems with the corporate model of hospitals. Hosp Forum. 1985;28(3):50-2. Goldsmith JC Visions of empire. Some problems with the corporate model of hospitals Hosp Forum 1985 28 3 50 52 Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, Bueno H, Ross JS, Horowitz LI, et al. Hospital readmission performance and patterns of readmission: retrospective cohort study of Medicare admissions. BMJ. 2013;347:f6571. Dharmarajan K Hsieh AF Lin Z Bueno H Ross JS Horowitz LI Hospital readmission performance and patterns of readmission: retrospective cohort study of Medicare admissions BMJ 2013 347 f6571 f6571 Wong CY, Chaudhry SI, Desai MM, Krumholz HM. Trends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failure. Am J Med. 2011;124(2):136-43. Wong CY Chaudhry SI Desai MM Krumholz HM Trends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failure Am J Med 2011 124 2 136 143 van Walraven BC, Bennett C, Jennings A, Austin PC, Forster AJ. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ. 2011;183(7):E391-402. van Walraven BC Bennett C Jennings A Austin PC Forster AJ Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review CMAJ 2011 183 7 E391 E402 Krumholz HM. Post-hospital syndrome--an acquired, transient condition of generalized risk. N Engl J Med. 2013;368(2):100-2. Krumholz HM Post-hospital syndrome--an acquired, transient condition of generalized risk N Engl J Med 2013 368 2 100 102 Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z, Bueno H, Ross JS, Horwitz LI, et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. JAMA. 2013;309(4):355-63. Dharmarajan K Hsieh AF Lin Z Bueno H Ross JS Horwitz LI Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia JAMA 2013 309 4 355 363 Bradley EH, Curry L, Horwitz LI, Sipsma H, Wang Y, Walsh MN, et al. Hospital strategies associated with 30-day readmission rates for patients with heart failure. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):444-50. Bradley EH Curry L Horwitz LI Sipsma H Wang Y Walsh MN Hospital strategies associated with 30-day readmission rates for patients with heart failure Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013 6 4 444 450 Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med. 2009;360(14):1418-28. Jencks SF Williams MV Coleman EA Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program N Engl J Med 2009 360 14 1418 1428 American College of Cardiology. Quality improvement for institutions. Hospital to Home (H2H) initiative. Washington (DC); 2013. [Cited in 2014 Jun 28]. Available from: http://cvquality.acc.org/Initiatives/H2H.aspx. American College of Cardiology Quality improvement for institutions. Hospital to Home (H2H) initiative Washington (DC) 2013 2014 Jun 28 Available from: http://cvquality.acc.org/Initiatives/H2H.aspx Hansen LO, Strater A, Smith L, Lee J, Press R, Ward N, et al. Hospital discharge documentation and risk of rehospitalisation. BMJ Qual Saf. 2011;20(9):773-8. Hansen LO Strater A Smith L Lee J Press R Ward N Hospital discharge documentation and risk of rehospitalisation BMJ Qual Saf 2011 20 9 773 778 Metra M, Gheorghiade M, Bonow RO, Dei Cas L. Postdischarge assessment after a heart failure hospitalization: the next step forward. Circulation. 2010;122(18):1782-5. Metra M Gheorghiade M Bonow RO Dei Cas L Postdischarge assessment after a heart failure hospitalization: the next step forward Circulation 2010 122 18 1782 1785 Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation. 2012;126(4):501-6. Desai AS Stevenson LW Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation 2012 126 4 501 506 Chaudhry SI, Phillips CO, Stewart SS, Riegel B, Mattera JA, Jeront AF, et al. Telemonitoring for patients with chronic heart failure: a systematic review. J Card Fail. 2007;13(1):56-62. Chaudhry SI Phillips CO Stewart SS Riegel B Mattera JA Jeront AF Telemonitoring for patients with chronic heart failure: a systematic review J Card Fail 2007 13 1 56 62 Kansagara D, Englander H, Salanitro A, Kagen D, Theobald C, Freeman M, et al. Risk prediction models for hospital readmission: a systematic review. JAMA. 2011;306(15):1688-98. Kansagara D Englander H Salanitro A Kagen D Theobald C Freeman M Risk prediction models for hospital readmission: a systematic review JAMA 2011 306 15 1688 1698 Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Fev 28;2:CD 008986. Christensen M Lundh A Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality Cochrane Database Syst Rev 28 02 2013 2 CD 008986 Landefeld CS, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med. 1995;332(20):1338-44. Landefeld CS Kresevic DM Fortinsky RH Kowal J A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients N Engl J Med 1995 332 20 1338 1344 Ponto de vista Síndrome Pós-Hospitalização: Um Novo Desafio na Prática Cardiovascular Mesquita Evandro Tinoco Cruz Larissa Nascimento Mariano Bruna Melo Jorge Antonio José Lagoeiro Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Universidade Federal Fluminense Correspondência: Antonio Jose Lagoeiro Jorge, Universidade Federal Fluminense. Rua Coronel Bittencourt, 66, Boa Vista. CEP 24900-000, Maricá, RJ – Brasil. E-mail: lagoeiro@cardiol.br, lagoeiro@globo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mesquita ET, Jorge AJL; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Mesquita ET, Cruz LN, Mariano BM, Jorge AJL.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo

A imagem do hospital como representante da medicina moderna e de seus avanços diagnósticos e terapêuticos torna-se mais evidente diante dos cuidados de alta complexidade exigidos pela população em envelhecimento e por pacientes com múltiplas comorbidades. No entanto, estudos recentes demonstram um número crescente de readmissões hospitalares dentro de 30 dias após a alta. A síndrome pós-hospitalização é uma nova entidade clínica associada a múltiplas vulnerabilidades que contribuem para as readmissões hospitalares. Durante o período de internação hospitalar, o paciente é exposto a estressores de diferentes etiologias de ordem física, ambiental e psicossocial que ocasionam respostas fisiopatológicas multissistêmicas e aumentam o risco de complicações após a alta hospitalar. Como pacientes cardiopatas apresentam taxas elevadas de readmissão em 30 dias, é importante para o cardiologista reconhecer a síndrome pós-hospitalização pelo possível impacto que possa trazer à sua prática diária. Esta revisão tem como objetivo mostrar as evidências científicas atuais sobre os preditores e estressores envolvidos na síndrome pós-hospitalização, e as medidas que vêm sendo realizadas a fim de minimizar seus efeitos.

 Palavras-chave Readmissão Hospitalar / tendências Estresse Fisiológico Alta do Paciente Comorbidade / tendências Introdução

O modelo organizacional de atendimento hospitalar teve origem no Sri Lanka e no mundo árabe com o surgimento de enfermarias, cuidados especializados e estabelecimento do papel do médico no cuidado paciente. Esse modelo de assistência ao doente chegou à Europa a partir das Cruzadas e se estabeleceu inicialmente nos monastérios, mas se dissociou progressivamente da influência espiritual. Ao longo dos últimos séculos, os hospitais se consolidaram como centros de formação profissional, de cuidados especializados e de desenvolvimento de novas tecnologias. Parte do sucesso da medicina contemporânea é atribuído aos hospitais, refletido pelo aumento da sobrevida de pacientes graves e aprimoramento de técnicas cirúrgicas, culminando com uma redução na morbimortalidade dos pacientes1.

O hospital possui também grandes desafios de gestão administrativa. Peter Drucker, o maior pensador na área de administração do século XX, reconheceu o hospital como a empresa de maior complexidade e dificuldade de gestão. Nele, os recursos humanos, os processos e as tecnologias promovem resultados assistenciais que impactam os desfechos do paciente e os custos associados ao seu atendimento2.

A cardiologia moderna teve seu início no ambiente hospitalar através do desenvolvimento de novas tecnologias – osciloscópios/monitores cardíacos, desfibriladores e cineangiocoronariografia – que permitiram o surgimento das unidades coronarianas, cardiologia intervencionista e cirurgia cardíaca. Profissionais na área de cardiologia têm no hospital moderno um local para atendimento de condições agudas, realização de procedimentos de alta complexidade e treinamento e formação de novos profissionais. Os hospitais especializados em cardiologia que atuam como centros terciários e quaternários representam núcleos de atenção cardiovascular nos quais os pacientes buscam soluções para casos complexos.

A associação da alta complexidade dos pacientes com o envelhecimento populacional e a presença de múltiplas comorbidades aumenta a ocorrência de estressores durante o período de hospitalização3-5. Estes fatores são preditores do fenômeno de reospitalização, que consiste na readmissão hospitalar de um paciente dentro de 30 dias após a sua alta hospitalar, devido ou não à patologia de base que promoveu a primeira internação. A reospitalização seria, portanto, uma das causas da síndrome pós-hospitalização (Figura 1).

Modelo representativo da etiopatogenia da síndrome pós-hospitalização e da readmissão hospitalar.

O objetivo deste estudo é mostrar as evidências científicas atuais a respeito de preditores e estressores envolvidos na síndrome pós-hospitalização e as medidas que vêm sendo realizadas a fim de minimizar seus efeitos.

A síndrome pós-hospitalização

O paradigma recente de que os hospitais são centros importantes, dinâmicos, adaptativos e complexos tem sido progressivamente firmado. Um grupo da universidade de Yale liderado pelo cardiologista Harlan M. Krumholz criou o termo hospitalomics. Este grupo transdisciplinar tem desenvolvido de maneira inovadora uma perspectiva importante sobre os diferentes fatores que impactam os cuidados do paciente, produzindo conhecimento científico robusto sobre a efetividade dos hospitais e a variabilidade dos resultados assistenciais e dos custos nos centros hospitalares norte-americanos6. Em 2013, Dharmarajan e cols.7, descreveram uma nova entidade clínica denominada síndrome pós-hospitalização. Essa nova síndrome é definida como um resultado da ação de diferentes estressores que se se impõe ao paciente durante a internação, tornando-o vulnerável. Como consequência, múltiplas intercorrências com impacto profundo após a alta hospitalar aparecem, promovendo readmissões e impondo custo adicional ao sistema de saúde8.

Os mecanismos envolvidos na síndrome provocam anormalidades orgânicas tais como hipercatabolismo, imunodepressão, hipercoagulabilidade e aumento da atividade simpática. Estes mecanismos podem estar associados a tipos diferentes de fatores estressantes que ocorrem durante a internação, ou podem ser consequência da doença de base. Estes estressores, que incluem os sons constantes de alarmes, baixas temperaturas e excesso de luminosidade, modificam o ritmo circadiano e a qualidade do sono do paciente. Além das múltiplas coletas de sangue para exames complementares que provocam dor e desconforto, o paciente sofre ainda de fatores de ordem física, emocional, psíquica e espiritual. Tais fatores resultam em uma taxa maior de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, além de agravarem déficits cognitivos e motores e contribuírem para múltiplas vulnerabilidades que se instalam durante a hospitalização6,7.

Os pacientes idosos e os muito idosos (acima de 80 anos), em particular, são os mais vulneráveis à síndrome pós-hospitalização. Portanto, devemos dedicar atenção desde a chegada desses pacientes ao hospital aos riscos de desenvolvimento de delírio, desnutrição (devido a jejuns prolongados), hipovolemia (por desidratação), agravamento de sarcopenia (por imobilidade) e isolamento social6,7.

 Reospitalização e doença cardiovascular

As doenças cardiovasculares são a terceira causa de internação no Sistema Único de Saúde (SUS). O infarto agudo do miocárdio (IAM), a insuficiência cardíaca (IC) e o acidente vascular encefálico são as condições clínicas de maior prevalência entre as doenças do aparelho cardiocirculatório no Brasil e nos Estados Unidos (EUA). A partir de dados obtidos de 2,6 milhões de internações pelo Medicare, foi observada recentemente uma taxa elevada de reospitalização em 30 dias entre pacientes EUA3. Isto impacta diretamente os custos de saúde no país e levou a uma modificação no cálculo do fator de ajuste de pagamento aos hospitais no âmbito do programa de redução de readmissão hospitalar (Hospital Readmission Reduction Program).

As readmissões hospitalares, particularmente durante os primeiros 30 dias após alta, podem estar associadas à progressão natural da cardiopatia de base do paciente, agravamento de comorbidades prévias, surgimento de uma nova condição clínica ou cirúrgica, ou à polifarmácia, que aumenta o risco de eventos adversos4,5. A reospitalização está associada a estressores que promovem alterações psicoemocionais nos pacientes durante a sua internação6.

Durante a internação hospitalar, a maioria dos pacientes com IAM é submetida a esquemas de dupla antiagregação plaquetária e procedimentos vasculares, permanecendo um período aproximado de 48 a 72 horas em uma unidade coronariana. Na ausência de complicações, esses pacientes recebem alta dentro de 4 a 6 dias7. Nos EUA, esses pacientes têm alta taxa de readmissão em 30 dias (um em cada cinco pacientes infartados retorna ao hospital), promovendo um custo adicional ao sistema de saúde7,8. Os cardiologistas já reconhecem que complicações vasculares, hemorragias do trato gastrointestinal e hipotensão decorrente de medicamentos vasodilatadores podem ocasionar readmissão de pacientes com infarto e recorrência de fenômenos isquêmicos coronarianos6.

Entre pacientes com IC, a taxa aproximada de readmissão 30 dias após a alta é de 24%. Uma readmissão agrava o prognóstico do paciente9. Os pacientes com IC são geralmente idosos, portadores de múltiplas comorbidades e usuários de diversos medicamentos, e são atendidos por diferentes médicos, o que torna crítico o papel da equipe multidisciplinar, a educação do paciente e da família, e a necessidade de um detalhado planejamento de cuidados por ocasião da transição hospital-casa10. Considera-se que metade das readmissões de pacientes com IC sejam decorrentes de causas cardiovasculares associadas e que não haja diferença substancial entre as taxas de reinternação entre os diferentes fenótipos de IC11.

Alguns aspectos fisiológicos podem ser avaliados quando se considera o risco de readmissão de um paciente com IC: pressão venosa jugular, níveis de biomarcadores cardíacos (peptídeo natriuréticos), indicadores de ativação neuro-humoral e presença clínica de congestão11,12. Deve-se considerar durante a hospitalização uma possível piora tanto da função renal quanto de comorbidades não associadas à doença cardíaca, como o diabetes mellitus, a obesidade e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)11. O risco de readmissão aumenta também com fatores psicossociais e socioeconômicos que promovem má adesão ao tratamento e com escasso monitoramento após a alta13.

A partir deste ano, as readmissões hospitalares nos primeiros 30 dias para algumas condições clínicas consideradas evitáveis, entre elas a IC, terão seus pagamentos reavaliados pelo programa de redução de readmissão hospitalar13. Essa medida pode promover um profundo impacto na saúde financeira dos hospitais, o que tem motivado importantes pesquisas sobre o fenômeno de reospitalização e o desenvolvimento de estratégias para evitá-lo. Entre essas estratégias estão intervenções realizadas durante e após a alta hospitalar, como o plano de alta, telemonitoramento, visitas domiciliares e programas de atendimento domiciliar14.

Hospital to Home é uma iniciativa do American College of Cardiology que apresenta diferentes estratégias para reduzir as taxas de readmissão e permitir troca de experiências, enfatizando a importância do cuidado centrado no paciente e na sua educação, e da educação dos familiares e cuidadores envolvidos na sua recuperação. Ao lado disso, a síndrome pós-hospitalização começa a ser identificada como uma nova janela de oportunidades para a redução da reospitalização10.

 Medidas para redução do impacto da síndrome pós-hospitalização e reospitalização

Entre os pacientes admitidos para tratamento de IC, pneumonia ou DPOC e que são reinternados em até 30 dias, a causa da reospitalização não é necessariamente a mesma daquela que levou à admissão inicial9. Dos pacientes com estes distúrbios, somente 37%, 29% e 36%, respectivamente, são readmitidos pela mesma causa que provocou a internação inicial. Além da IC, pneumonia e DPOC, outras causas de readmissão incluem infecção gastrointestinal, doença mental, distúrbios metabólicos e trauma. Uma característica importante desta síndrome é que a gravidade da doença que motivou a internação inicial não determina substancialmente quais pacientes terão logo após a alta um evento adverso que irá provocar uma readmissão antes de 30 dias15.

A abordagem dos profissionais de saúde tem sido focada na doença aguda que levou à hospitalização. Essa abordagem deixa de considerar estressores que podem ter contribuído com o desencadeamento da causa primária da internação, como problemas metabólicos, fisiológicos e psicoemocionais. Portanto, é importante identificar quais os elementos estressores que durante a internação contribuem para o aparecimento das múltiplas vulnerabilidades e possíveis gatilhos que podem levar à reospitalização. Estressores que elevam o risco de reospitalização incluem alteração do sono modificando o ritmo circadiano, inatividade física, dor, ansiedade/depressão, isolamento social, ruídos, múltiplas punções venosas, perda da autonomia, assim como mudanças na alimentação, luminosidade e temperatura ambiente. As teorias de como esses estressores modificam respostas fisiológicas começam a ser elucidadas. Estudos recentes com polissonografia observaram mudanças no padrão do sono durante o período de internação e correlacionaram essas mudanças com possíveis anormalidades neuro-humorais, protrombóticas e inflamatórias que aumentam o risco de eventos cardiovasculares após o período de hospitalização. O jejum prolongado e a desnutrição durante a internação são reconhecidos por ocasionarem mudanças no metabolismo e no sistema imunológico e promoverem perda de força muscular e risco de quedas.

Um outro aspecto importante que diminui a ocorrência da síndrome é a correta reconciliação medicamentosa na alta hospitalar. É comum na prática clínica diária que pacientes suspendam os medicamentos que deveriam tomar ao sair do hospital por acreditarem que em casa deveriam tomar apenas os medicamentos que faziam uso antes da hospitalização. É fundamental que o farmacêutico clínico e o médico preparem em conjunto a lista de medicamentos de forma clara e precisa, garantindo assim o entendimento dos pacientes e seus familiares sobre o modo correto de uso dessas medicações16. Também é preciso informar de forma clara o paciente, seus familiares e cuidadores sobre como reconhecer os sinais associados a um efeito adverso dos medicamentos, e quais exames e parâmetros fisiológicos deverão ser realizados para garantir a eficácia do tratamento e minimizar seus efeitos adversos (Figura 2).

Intervenções profiláticas na síndrome pós-hospitalização.

Os cardiologistas, hospitalistas, emergencistas, intensivistas, além da equipe multidisciplinar e dos gestores hospitalares, devem reconhecer esta nova síndrome e buscar mitigar fatores já identificados que contribuem para readmissões evitáveis. Desta forma, todos contribuem para a sustentabilidade do setor de saúde e para reduzir o sofrimento dos pacientes e familiares. Este tema merece atualmente não apenas um olhar transdisciplinar, mas também pesquisas operacionais em nossas instituições em parceria com centros acadêmicos para que possamos conhecer a magnitude do problema, os mecanismos envolvidos nele e identificar soluções científicas baseadas em evidências para atenuar os diferentes elementos envolvidos na síndrome.

Alguns hospitais têm elaborado unidades de atendimento especialmente desenhadas para minimizar os estresses identificados por Krumholz. No caso de internação de pacientes geriátricos, as iniciativas têm se baseado em um estudo publicado em 1995 por Landfeld. Desde então as unidades de cuidado agudo para idosos gerenciados por geriatras e com uma abordagem multidisciplinar têm conseguido reduzir os custos e o tempo de internação, mantendo o statusfuncional dos pacientes idosos17.

 Conclusão

O cardiologista contemporâneo tem um papel importante na liderança de ações para melhorar continuamente o cuidado assistencial e identificar estratégias para promover a segurança do paciente e reduzir os impactos da hospitalização, entre elas o reconhecimento da síndrome pós-hospitalização. O estudo dos efeitos dos estressores hospitalares e das medidas de transição hospital-casa também contribui com a redução de potenciais fontes de desperdício que hoje impactam os sistemas de saúde públicos e privados em todo o mundo.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.