Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaK8V7gQ8YSCCJYTTwWZj7HXSS0066-782X201500240052710.5935/abc.20150143Anatomopathological SessionCase 5/2015 – 88-Year-Old Female with Chronic Coronary Artery Disease, Upper Limb Thrombosis, Atrial Fibrillation and Cardiac ArrestMarçulaMagalyAielloVera DemarchiUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasSão PauloSPBrazilInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrazilUniversidade de São PauloMailing Address: Vera Demarchi Aiello Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: demarchi@cardiol.br, vera.aiello@incor.usp.br1120151055527535This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsCoronary Artery DiseaseUpper Extremity Deep Vein ThrombosisAtrial FibrillationHeart ArrestAgedIn-stent Stenosis
An 88-year-old female was admitted due to pain and swelling of the left upper limb swelling (September 28, 2011).
She was first admitted to Instituto do Coração (InCor) at the age of 73 years (December 12, 1996), because of chest angina on great exertion for 8 months.
On that occasion, she reported arterial hypertension, glucose intolerance, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, family history of sudden death, and smoking cessation at the age of 51 years.
Her physical examination evidenced heart rate of 60 bpm, blood pressure of 150/80 mmHg. Her heart, lung and abdomen examinations were normal. Her lower limbs showed no edema and her pulses were symmetrical.
The electrocardiogram (December 9, 1996) revealed sinus rhythm, an electrically inactive area in the inferodorsal wall, and ventricular repolarization changes with inverted T waves from V1 to V5 (Figure 1).
ECG. Sinus rhythm, probable electrically inactive inferodorsal area and diffuse ventricular repolarization changes.
Her coronary angiography (December 12, 1996) showed obstructions of 90% in the right coronary and circumflex arteries, and of 70% in the anterior interventricular artery, in addition to normal left ventricular motility.
On January 20, 1997, the patient was submitted to successful coronary angioplasty with stent implantation in the circumflex artery, and unsuccessful coronary angioplasty of the right coronary artery, which was occluded. On January 29, 1997, she underwent coronary angioplasty with stent implantation in the anterior interventricular coronary branch.
The patient became asymptomatic. On August 8, 1997, control coronary angiography evidenced occlusion of the right coronary artery, irregularities in the interventricular and circumflex arteries, and a 70% obstruction in the first branch of the left marginal artery.
The laboratory assessment (March 25, 1998) showed: triglycerides, 338 mg/dL; total cholesterol, 294 mg/dL; LDL-cholesterol, 181 mg/dL; and HDL-cholesterol, 45 mg/dL. On January 27, 2000, a new laboratory assessment evidenced: triglycerides, 166 mg/dL; total cholesterol, 289 mg/dL; LDL-cholesterol, 210 mg/dL; and HDL-cholesterol, 46 mg/dL.
Simvastatin was added to the ongoing fenofibrate.
The laboratory assessment (December 14, 2001) revealed: triglycerides, 239 mg/dL; total cholesterol, 268 mg/dL; LDL-cholesterol, 160 mg/dL; and HDL-cholesterol, 60 mg/dL.
The new coronary angiography (December 18, 2001) showed a 90% obstruction in the right coronary artery, and complicated with injury and thrombosis of the right brachial artery. Thromboembolectomy and brachial-brachial graft with the ipsilateral basilic vein were performed.
The patient remained asymptomatic until 2011, with the diagnosis of diabetes mellitus since 2008, when metformin and glybenclamide were prescribed.
On August 2011, the patient sought medical care complaining of angina on moderate exertion, being then submitted to coronary angiography (August 22, 2011), which showed: in-stent restenosis of 90% associated with an 80% obstruction in the mid third of the anterior interventricular artery; an 80% obstruction in the first branch of the diagonal artery; a 90% distal obstruction of the circumflex artery with patent coronary stent; an obstruction in the ostium of the second branch of the left marginal artery; a 90% obstruction of the right coronary artery; and preserved left ventricular motility.
On September 15, 2011, the patient had prolonged chest pain at rest, and her laboratory assessment showed: hemoglobin, 12.1 g/dL; red blood cell count, 37%; platelets, 348,000/mm3; creatinine, 1.11 mg/dL; potassium, 4 mEq/L; sodium, 140 mEq/L; triglycerides, 223 mg/dL; total cholesterol, 175 mg/dL; HDL-cholesterol, 47 mg/dL; LDL-cholesterol, 83 mg/dL; creatine kinase MB mass, 0.2 ng/mL; troponin, 0.064 ng/mL; activated prothrombin time (APT) according to International Normalized Ratio (INR), 1; and activated partial thromboplastin time ratio (APTT), 0.84.
The electrocardiography performed on September 15, 2011, revealed sinus rhythm, diffuse ventricular repolarization changes, and no changes of the special leads V3r, V4r, V7 and V8 (Figures 2 and 3).
ECG. Right and dorsal leads, no evidence of ST-segment changes.
The sequential laboratory assessment on September 16, 2011, showed creatine kinase MB mass of 0.18 ng/mL and troponin of 0.34 ng/mL. On that same day, the patient underwent balloon angioplasty of the first diagonal branch, with stenting of the anterior interventricular artery. Bleeding, hemoglobin drop to 8.8 g/dL and pseudoaneurysm formation at the left femoral artery puncture site occurred.
On September 20 and 23, 2011, the pseudoaneurysm was injected with prothrombin, with resolution of local bleeding. The patient was discharged on September 26, 2011.
Two days after hospital discharge, she patient sought the emergency unit because of pain and left upper limb swelling.
The laboratory tests on September 28, 2011, showed: hemoglobin, 10.4 g/dL; red blood cell count, 32%; medium corpuscular volume (MCV), 103 fl; leukocytes, 102,310/mm3(band neutrophils 36%, segmented neutrophils 62%, lymphocytes 1%, monocytes 1%); platelets, 292,000/mm3; creatine kinase MB mass, 0.27 ng/mL; troponin I, 0.126 ng/mL; creatinine, 2.52 mg/dL (glomerular filtration, 19 mL/min/1.73 m2); aspartate aminotransferase (AST), 77 U/L; alanine aminotransferase (ALT), 75 U/L; gamma glutamyl transferase, 179 U/L; total bilirubin, 1.05 mg/dL; direct bilirubin, 0.55 mg/dL; sodium, 136 mEq/L; potassium, 4.6 mEq/L; APT (INR), 1.3; and APTT, 1.04.
Doppler ultrasound showed venous thromboses in the left upper limb, and anticoagulant therapy was initiated.
A few hours later, the patient had atrial fibrillation with rapid ventricular response. After amiodarone infusion, she had dyspnea, consciousness lowering, respiratory failure requiring orotracheal intubation for ventilatory support, and cardiac arrest with pulseless electrical activity. She recovered, but showed high-grade atrioventricular block, atrial fibrillation, severe bradycardia and right QRS axis deviation.
On September 29, 2011, the laboratory tests were as follows: hemoglobin, 10.5 g/dL; red blood cell count, 35%; MCV, 109 fl; leukocytes, 9,820/mm3 (metamyelocytes 1%, band neutrophils 40%, segmented neutrophils 41%, eosinophils 1%, lymphocytes 14%, monocytes 3%); platelets, 202,000/mm3; creatine kinase MB mass, 13.19 ng/mL; troponin I, 1.22 ng/mL; urea, 108 mg/dL; creatinine, 2.82 mg/dL (glomerular filtration, 12 mL/min/1.73m2); sodium, 135 mEq/L; potassium, 5 mEq/L; AST, 756 U/L; ALT, 312 U/L; gamma glutamyl transferase, 136 U/L; total bilirubin, 1.19 mg/dL; direct bilirubin, 0.71 mg/dL; C-reactive protein, 209 mg/L; venous lactate, 105 mg/dL; APT (INR), 3.9; and APTT, 7.97. Venous blood gas analysis showed: pH, 6.55; pCO2, 33.9 mm Hg; pO2, 27.1 mm Hg; O2 saturation, 21.4%; bicarbonate, 2.8 mEq/L; and base excess, (-) 29.8 mEq/L.
The patient underwent temporary pacemaker implantation, but the refractory shock persisted. She had a new cardiac arrest and no longer responded to resuscitation maneuvers, dying on September 29, 2011.
Clinical aspects
The patient is an 88-year-old female, who, because of chest angina, underwent percutaneous angioplasty with stenting, remaining asymptomatic for 13 years. The angina reappeared, and, after a new percutaneous intervention, she died. She underwent seven coronary angiographies, three of which with angioplasty and stenting. The fifth and seventh procedures had complications.
The first point of interest is the indication of intervention therapy with stenting to an elderly patient with chest angina. Published studies support that indication. The results of intervention therapy in patients older than 80 years (n = 983) have shown a four-year survival of 71.6% for stent implantation (n = 289), better than that achieved with isolated drug treatment (n = 561, survival of 60.3%)1. The good results of the intervention therapy were later confirmed in 79/276 patients (52%) aged 80 ± 4 years, whose four-year survival was 72%2. The clinical experience confirms those observations. Thus, in our patient, the percutaneous intervention therapy performed for the first time at the age of 74 years and followed by 13 asymptomatic years was again indicated, when she became symptomatic.
The patient underwent seven coronary angiographies in 15 years of follow-up, three of which (42.9%) with percutaneous coronary intervention via brachial and femoral punctures. Two of those revascularizations (66.7%) complicated with thrombosis, bleeding and pseudoaneurysm formation, requiring surgery for thromboembolectomy in the first event, and thrombin administration in the pseudoaneurysm and expectant management in the second event.
The second point of interest is performing coronary angiography in octogenarians, whose mortality is higher (0.8%) than that of the general elderly population (0.11%). In that age group, the risk of vascular complications, such as arterial occlusions requiring surgical correction or thrombectomy, retroperitoneal bleeding, formation of hematoma, pseudoaneurysm and arteriovenous fistula, as well as the risk of infection, is greater (5%). Studies have confirmed that the diagnosis of femoral pseudoaneurysm occurred in more than 0.2% of the cases, in 8% of the catheterization processes3, the risk of pseudoaneurysm formation being higher in cases whose compression of the femoral artery access was performed with a device (39 in 1768 events – 2.2%) as compared to those with manual compression (1720 events/1.7%) at the puncture site4. A meta-analysis has confirmed the risk of bleeding at the femoral artery puncture site, comparing compression with devices (n = 1700) to manual compression (n = 1500), the risks being 4.6% and 4.1%, respectively. The estimated risk of an intervention at the puncture site is 1.6-fold higher with compression with devices than with manual compression. The risks of blood transfusion and of arterial ischemia in the lower limb for compression with devices were, respectively, 1.2 and 2.1 times greater than those using manual compression. Despite the nonsignificant results, complications were more frequently found when using compression with devices (3.8%) at the arterial puncture site than when using manual compression (1.7%)4.
In the case discussed, the patient being of the female sex and submitted to therapeutic percutaneous coronary intervention increased the risk for pseudoaneurysm formation5. The expectant management of the femoral pseudoaneurysm assumes a vascular diameter smaller than 2 cm, and the reason for not using ultrasound-guided percutaneous injection of thrombin might have been the possibility of spontaneous thrombosis of the vascular content5.
The third point of interest is the treatment of elderly patients with coronary artery disease and its impact on survival. A study of 7472 octogenarians (mean age of 83 years) undergoing percutaneous coronary intervention has reported mortality ranging from 0 to 19%, being around 5% for patients older than 85 years, the mortality predictors being as follows: cardiogenic shock (31%); acute myocardial infarction (11%); lower ejection fraction (35%); kidney failure (7.2%); first coronary intervention (2.7%); patients older 85 years (1.8%); and diabetes mellitus (1.2%)6.
The recommendation of optimized drug treatment as the initial option for patients with chronic coronary artery disease is supported by a meta-analysis with 63 studies (1852 symptomatic and asymptomatic patients diagnosed with chronic coronary artery disease, mean age ranging from 56 to 65 years), comparing four possibilities of procedures (percutaneous coronary intervention versus drug treatment; angioplasty with stent versus conventional balloon angioplasty; angioplasty with stent versus drug treatment; angioplasty with drug eluting stent versus angioplasty with bare-metal stent), with no difference in mortality, acute myocardial infarction, coronary artery bypass graft surgery or need for a new procedure within 12 months7.
In the case discussed, 15 years after coronary disease stratification and percutaneous coronary intervention, the patient had angina on moderate exertion, suggesting that the therapeutic strategy with percutaneous and drug revascularization, to control risk factors, did not prevent disease progression.
Considering that the patient had coronary artery disease and diabetes mellitus, the clinical experience confirms the greater risk for restenosis and occlusion after revascularization procedures, via either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass graft surgery, as compared to nondiabetic patients with multivessel coronary disease. Hlatky et al.8 have reported similar mortality for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (575/3889 patients) and for those (628/3923) undergoing percutaneous coronary intervention, 15% and 16%, respectively. In patients older than 65 years, however, treatment changed mortality. In patients with diabetes, the mortality of those undergoing coronary artery bypass graft surgery (615 patients) was substantially lower than that of those (618 patients) undergoing percutaneous coronary intervention, suggesting that coronary artery bypass graft surgery yields lower mortality in patients with diabetes older than 65 years8.
The controversy over the therapeutic option for the elderly is evident when assessing the result of two studies performed in patients older than 75 years with coronary artery disease. The Italian Elderly Acute Coronary Syndrome Trial Investigators has compared the survival of patients treated with an early invasive approach versusthe clinical conservative approach, evidencing no advantage of the initial aggressive therapy9. Another recent study with patients diagnosed with non-ST-elevation acute coronary syndrome has estimated the presence of events (mortality, myocardial infarction, stroke, re-hospitalization due to cardiovascular cause, or bleeding) in the invasive treatment (86/182 patients; 47.3% females) as compared with that in the conservative approach (70/131 patients; 53.4% females). That study has shown those events in 24.7% of the patients undergoing early invasive therapy (45/182 patients) as compared to 40.5% (53/131 patients) of those undergoing the initial conservative treatment in a one-year follow-up. The patients undergoing invasive treatment had an improvement in survival with a reduction in death/nonfatal infarction (14.3% or 26 patients) and in new hospitalizations (9.9% or 18 patients) as compared to those undergoing conservative treatment (27.5% or 36 patients, and 16.8% or 22 patients, respectively)10.
It is worth noting that, although stents efficiently reestablish the vascular lumen by reducing 50% of the angiographic restenosis, they cause injure to the vascular wall, and, via repairing mechanisms, a healing response that, depending on the severity of the process, will lead to reobstruction of the vessel treated. The analysis of the composition of 40 coronary thrombi manually aspirated in the first 4 to 16.5 hours from chest pain onset, during primary percutaneous coronary intervention, has identified the presence of fibrin (49.1%), red blood cells (24.2%), platelets (11.6%) and leukocytes (3.7%) in the material studied11.
According to Montalescot et al., although current interventional treatments reduce the risk of restenosis by as much as 40% as compared to previous techniques, the introduction of conventional stent has not improved survival as compared to balloon angioplasty12. In addition, the use of drug-eluting stents has not improved survival as compared to conventional stents13.
The patient underwent new percutaneous coronary intervention with coronary stenting in the anterior interventricular artery and balloon angioplasty in the first branch of the diagonal artery, and had immediate and late, local and systemic complications of the procedure (bleeding at the puncture site with pseudoaneurysm formation in the left femoral artery and venous thrombosis in the left upper limb).
The acute drop in hemoglobin after the percutaneous intervention (the seventh procedure), as well as stent implantation with evidence of macrocytosis and elevation of the MCV can be associated with excessive regeneration of bone marrow or with altered DNA synthesis, probably related to post-hemorrhage anemia. The presence of leukocytosis with 36% of band neutrophils can be explained as stimulation by the inflammatory process, trauma or necrosis with release of interleukin-1, mobilization of the bone marrow reserve pool of band neutrophils and “shift to the left”. The absence of neutrophilia can be explained by the patient’s age group, suggesting the possibility of an infectious process.
Analyzing the laboratory tests, the increase in serum creatinine with a reduction in glomerular filtration (19 mL/min/1.73 m2) and rapid progression with elevation in aminotransferases suggest renal injury with severe renal failure and acute liver failure due to ischemia/hypoxia and prolonged hypotension.
It is worth noting that, although the two sequential measurements of troponin (0.126 ng/mL and 1.22 ng/mL) performed at a 24-hour interval were within the normal range, a significant increase in the second value was observed, which can suggest an increased cardiovascular risk. That risk was confirmed in a study with 2285 patients diagnosed with stable coronary artery disease and diabetes mellitus (female sex, 34.9%; age range, 55 to 68 years; mean age, 61 years), and followed up for five years14. Cardiovascular death, non-fatal acute myocardial infarction or non-fatal stroke occurred in 12.9% (178/1388 patients) of those with normal troponin as compared to 27.1% (243/897 patients) of those with elevated troponin. An elevation in troponin concentration greater than 25% in a four-year follow-up proved to be an independent marker of cardiovascular risk14.
The patient had atrial fibrillation with rapid ventricular response and developed hemodynamic instability, respiratory instability and cardiac arrest after amiodarone intravenous infusion. Although the clinical experience confirms the efficacy of amiodarone to reverse atrial fibrillation in 80% of the cases, it should be carefully used in elderly patients, with special attention paid to its infusion velocity. Two authors have assessed the incidence of atrial fibrillation and the survival of patients with that arrhythmia. Reinel et al. have studied 310 episodes of arrhythmia in 133 severely ill patients, 29.8% of which (83/278 episodes of tachycardia) represented atrial fibrillation. Baine et al. have studied the incidence of types of arrhythmia in patients (144512) older than 65 years, atrial fibrillation being the most frequently found cardiac rhythm (44.8%)15. In another study of 4060 patients with atrial fibrillation and mean age of 69.7 years (range, 60.7 – 78.7), the mortality of those with controlled cardiac rhythm was 17.5% (356/2033 patients) as compared to 15.3% (310/2027 patients) among those with controlled heart rate16.
The fourth point of interest was the patient’s sudden clinical deterioration, suggesting the release of mediators, causing hypoxemia and hypotension requiring the differential diagnosis between sepsis and pulmonary thromboembolism. The rapid course with cardiac arrhythmia, hypotension, severe hypoxemia and cardiac arrest with pulseless electrical activity can be associated with massive pulmonary embolism17. A study has confirmed that 79% of the patients with pulmonary embolism had evidence of deep venous thrombosis of the lower limbs, and, of the hereditary or acquired risk factors, advanced age and antiphospholipid antibody syndrome increased the likelihood of acute episodes of repeated deep venous thrombosis and pulmonary embolism18.
The cause of death was pulmonary thromboembolism. The patient with chronic coronary artery disease and several cardiovascular risk factors, such as arterial hypertension, hypercholesterolemia and diabetes mellitus, showed progressive coronary atherogenesis. In one decade, she had repeated episodes of vascular thrombosis, the last thromboembolic event occurring at an uncommon site (upper limb), suggesting the need for thrombophilia assessment. The patient had cardiac arrhythmia, hemodynamic instability and refractory cardiogenic shock probably due to massive pulmonary embolism, and died. (Magaly Marçula, MD)
Diagnostic hypotheses: pulmonary thromboembolism, deep venous thrombosis at an uncommon site, chronic coronary artery disease. Cause of death: cardiogenic shock. (Magaly Marçula, MD)
Necropsy
The heart weighed 453 g (normal for the female sex: up to 350 g). Its opening revealed hypertrophy of the left ventricular walls and mottled aspect of the ventricular septum myocardium (Figure 4). On microscopic examination, the mottled area corresponded to 2-to-3-week-old myocardial infarction (Figure 5). Fibrotic or scarring foci and focal areas of extracellular amorphous substance accumulation with staining characteristics of amyloid (Congo red) were identified (Figure 6). The microscopic study of the coronary arteries revealed recent partial thrombosis on the seventh cm of the right coronary artery, in addition to atherosclerosis with 80% obstruction. The anterior interventricular and circumflex branches of the left coronary artery had stents placed several years before and were submitted to special processing with resin inclusion, allowing for histological sections. These sections showed fibrous (anterior interventricular branch) or fatty (circumflex branch) atherosclerotic plaques in the coronary arteries causing in-stent occlusion (Figures 7 and 8).
Cross section of the ventricles showing mild left ventricular hypertrophy, in addition to irregularly mottled septal area and whitish area in the posteromedial papillary muscle (old healed infarction).
Photomicrographs of the ventricular myocardium showing: a) area of organizing infarction corresponding to the mottled ventricular septum area; b) fibrotic and scarring area in the inferior wall. Hematoxylin-Eosin, 20X and 5X, respectively.
Polarized light photomicrographs of the ventricular myocardium. Greenish areas correspond to amyloid substance deposits. Congo red under polarized light, 10X.
Photomicrographs of segments of the left coronary artery anterior interventricular branch, where signs of the old stent rods are seen (rectangular regions, usually empty due to artifactual detachment of the stent during the section, but sometimes partially filled with a dark residual material from the stent). There is fibrous neointimal thickening inside the old stent (neoatherosclerosis with fibrous plaque, marked with asterisks). In addition, residues of the older calcified plaque, external to the stent (yellow arrow in panel a) can be seen. Verhoeff stain for elastic fibers, 2.5X and 5X, respectively.
Photomicrographs of segments of the left coronary artery circumflex branch, where signs of the old stent rods are seen (rectangular regions, usually empty due to artifactual detachment of the stent during the section). Note, inside the stent (panel a), neoatherosclerosis with mixed plaque, fibrous (asterisks) and fatty, rich in xanthomatous histiocytes (detail in panel b). Hematoxylin-Eosin, 5X and 10X, respectively.
The lungs weighed together 860g, and their microscopic study showed areas of alveolar edema (Figure 9). In addition, thromboemboli were identified in small intraparenchymal arteries with Gram-positive cocci. There was terminal bronchopneumonia, not related to the septic thromboembolism.
Photomicrographs of intra-alveolar edema in the lungs. Hematoxylin-Eosin, 5X.
Anatomopathological diagnoses: moderate systemic and coronary atherosclerosis with in-stent atheroma plaques; cardiovascular amyloidosis; pulmonary alveolar edema; terminal bronchopneumonia; and foci of septic pulmonary thromboembolism.
Cause of death: organizing myocardial infarction in the ventricular septum (Vera Demarchi Aiello, Prof. MD)
Comments
Coronary arteries submitted to stent implantation can develop late in-stent restenosis, due to neoatherosclerosis, which happened in the case reported. The resin inclusion technique allowed for sectioning and assessing the stented coronary segments. There were atherosclerotic plaques of varied composition (fibrous and fatty). That obstruction accounted for the recent septal infarction. Despite the occlusive lesions in the right coronary artery, which was not the dominant vessel in this case, no infarction was identified in that coronary artery territory.
A very recent study by Taniwaki et al.19 has shown that in-stent neoatherosclerosis was more frequently found in patients with clinical and angiographic evidence of atherosclerosis progression in nontreated native coronary segments. Cardiovascular amyloidosis was an occasional finding, and, although not extensive, it might have contributed to the final myocardial dysfunction.
The lungs showed focal alveolar edema and terminal bronchopneumonia. The source of the septic thromboemboli was not identified. The gross examination of the heart evidenced no signs of infectious endocarditis that could explain that embolic event. According to clinical data, there were clinical signs of venous thrombosis of the left upper limb, which, if infected, could have been the embolic source. Usually the exposed areas are not inspected on the postmortem examination, explaining why that thrombosis was not studied. (Vera Demarchi Aiello, Prof. MD)
Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)
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Eur Heart J. 2015;326(32):2167-76.TaniwakiMWindeckerSZauggSStefaniniGGBaumgartnerSZanchinTThe association between in-stent neoatherosclerosis and native coronary artery disease progression: a long-term angiographic and optical coherence tomography cohort studyEur Heart J20153263221672176Correlação AnatomoclínicaCaso 5/2015 – Mulher de 88 Anos Com Doença Arterial Coronariana Crônica, Trombose de Membro Superior, Fibrilação Atrial e Parada CardíacaMarçulaMagalyAielloVera DemarchiUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaHospital das ClínicasSão PauloSPBrasilInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilUniversidade de São PauloCorrespondência: Vera Demarchi Aiello Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br, vera.aiello@incor.usp.brPalavras-chaveDoença da Artéria CoronarianaTrombose Venosa Profunda de Membros SuperioresFibrilação AtrialParada Cardíaca, IdosoEstenose Intra-stent
Mulher de 88 anos de idade foi internada por dor e aumento de volume do membro superior esquerdo em 28 de setembro de 2011.
O primeiro atendimento no Instituto do Coração (InCor) foi aos 73 anos de idade (12 de dezembro de 1996) em razão de angina de peito desencadeada por grandes esforços havia 8 meses.
Na ocasião, informou ser portadora de hipertensão arterial, intolerância à glicose, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, e ainda história familiar de morte súbita. Deixou o tabagismo aos 51 anos de idade.
O exame físico evidenciou frequência cardíaca de 60 batimentos por minuto, pressão arterial de 150/80 mmHg. A semiologia pulmonar e a cardíaca foram normais. O exame do abdome não apresentou anormalidades. Na avaliação das extremidades inferiores não havia edema e os pulsos eram simétricos.
O eletrocardiograma (9 de dezembro de 1996) revelou ritmo sinusal, área eletricamente inativa na parede ínfero-dorsal e alterações da repolarização ventricular com ondas T invertidas de V1 a V5 (Figura 1).
ECG. Ritmo sinusal, provável área eletricamente inativa ínfero-dorsal e alterações difusas da repolarização ventricular.
Os exames laboratoriais (13 de janeiro de 1997) evidenciaram: glicemia, 115 mg/dL; creatinina, 1,4 mg/dL; colesterol total, 295 mg/dL; lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), 56 mg/dL; lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), 183 mg/dL; triglicérides, 179 mg/dL.
A cineangiocoronariografia (12 de dezembro de 1996) demonstrou lesão obstrutiva de 90% em artérias coronárias direita e circunflexa, lesão obstrutiva estimada em 70% na artéria interventricular anterior e ventrículo esquerdo com motilidade normal.
Em 20 de janeiro de 1997, a paciente foi submetida, com sucesso, a angioplastia coronária com implante de stent coronário em artéria circunflexa e angioplastia, sem sucesso, da artéria coronária direita, que estava ocluída. Em 29 de janeiro de 1997 foi submetida a angioplastia coronária com implante de stent coronário no ramo interventricular anterior.
A paciente evoluiu assintomática e na cineangiocoronariografia de controle, realizada em 8 de agosto de 1997, foi evidenciada oclusão da artéria coronária direita, presença de irregularidades nas artérias interventricular e circunflexa, e lesão de 70% no primeiro ramo da artéria marginal esquerda.
A avaliação laboratorial (25 de março de 1998) revelou: triglicérides, 338 mg/dL; colesterol total, 294 mg/dL; LDL-colesterol, 181 mg/dL; HDL-colesterol, 45 mg/dL. A nova avaliação laboratorial (27 de janeiro de 2000) evidenciou: triglicérides, 166 mg/dL; colesterol total, 289 mg/dL; LDL-colesterol, 210 mg/dL; HDL-colesterol, 46 mg/dL.
Foi prescrita sinvastatina em associação a fenofibrato em uso.
A avaliação laboratorial de 14 de dezembro de 2001 revelou: triglicérides, 239 mg/dL; colesterol total, 268 mg/dL; LDL-colesterol, 160 mg/dL; e HDL-colesterol, 60 mg/dL.
Nova cineangiocoronariografia realizada em 18 de dezembro de 2001 evidenciou lesão de 90% em artéria coronária direita com intercorrência de lesão arterial e trombose da artéria braquial direita. Realizaram-se tromboembolectomia e enxerto braquio-braquial com veia basílica homolateral.
A paciente persistiu assintomática até 2011, com diagnóstico de diabetes mellitus desde 2008, quando foram prescritas metformina e glibenclamida.
Em agosto de 2011 a paciente procurou atendimento médico com queixa de angina aos esforços moderados, sendo submetida a cineangiocoronariografia (22 de agosto de 2011), que evidenciou: reestenose de 90% intra-stent associada a lesão obstrutiva de 80% no terço médio da artéria interventricular anterior; lesão obstrutiva de 80% no primeiro ramo da artéria diagonal; artéria circunflexa com leão obstrutiva distal de 90% com stent coronário pérvio; lesão obstrutiva no óstio do segundo ramo da artéria marginal esquerda; artéria coronária direita com lesão obstrutiva de 90% e ventrículo esquerdo com motilidade conservada.
Em 15 de setembro de 2011 a paciente apresentou dor precordial prolongada no repouso e a avaliação laboratorial evidenciou: hemoglobina, 12,1 g/dL; hematócrito, 37%; plaquetas, 348.000/mm3; creatinina, 1,11 mg/dL; potássio, 4 mEq/l; sódio, 140 mEq/l; triglicérides, 223 mg/dL; colesterol total, 175 mg/dL; HDL-colesterol, 47 mg/dL; LDL-colesterol, 83 mg/dL; creatinoquinase fração massa, 0,2 ng/ml; troponina, 0,064 ng/ml; tempo de atividade da protrombina (TAP) segundo a International Normalized Ratio (INR), 1; e relação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), 0,84.
O eletrocardiograma realizado em 15 de setembro de 2011 revelou ritmo sinusal, alterações difusas da repolarização ventricular, sem alterações nas derivações especiais V3r, V4r, V7 e V8 (Figuras 2 e 3).
ECG. Ritmo sinusal, alterações difusas da repolarização ventricular.
ECG. Derivações direitas e dorsais, sem evidência de alterações de ST.
A avaliação laboratorial sequencial, realizada em 16 de setembro de 2011, evidenciou creatinoquinase fração massa de 0,18 ng/ml e troponina de 0,34 ng/ml.
Em 16 e setembro de 2011, a paciente foi submetida a angioplastia com balão no primeiro ramo da artéria diagonal, sendo inserido stent em artéria interventricular anterior. O procedimento transcorreu com sangramento, queda de hemoglobina para 8,8 g/dL e formação de pseudoaneurisma no local da punção em artéria femoral esquerda.
Nos dias 20 e 23 de setembro de 2011, a paciente foi medicada com injeção de protrombina no pseudoaneurisma, com resolução do sangramento local, tendo recebido alta hospitalar em 26 de setembro de 2011.
Dois dias após a alta hospitalar, a paciente procurou atendimento médico de emergência por dor e aumento de volume de membro superior esquerdo.
Foi realizada ultrassonografia com Doppler, que confirmou a presença de trombose venosa do membro superior esquerdo, sendo iniciada a terapia com anticoagulante.
Depois de algumas horas a paciente apresentou fibrilação atrial com alta resposta ventricular e, após infusão da amiodarona, evoluiu com dispneia, rebaixamento de consciência, insuficiência respiratória com necessidade de intubação orotraqueal para suporte ventilatório e parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso. Houve recuperação da parada cardíaca, tendo evoluído, porém, com alto grau de bloqueio atrioventricular, fibrilação atrial, bradicardia intensa e desvio do eixo do complexo QRS para a direita.
Os exames laboratoriais realizados em 29 de setembro de 2011 evidenciaram: hemoglobina, 10,5 g/dL; hematócrito, 35%; VCM, 109 fl; leucócitos, 9.820/mm3(metamielócitos 1%, bastões 40%, segmentados 41%, eosinófilos 1%, linfócitos 14%, monócitos 3%); plaquetas, 202.000/mm3; creatinoquinase fração massa, 13,19 ng/ml; troponina I, 1,22 ng/ml; ureia, 108 mg/dL; creatinina, 2,82 mg/dL (filtração glomerular 12 ml/min/1,73m2f); sódio, 135 mEq/l; potássio, 5 mEq/l; AST, 756 U/l; ALT, 312 U/l; gama glutamil transferase, 136 U/l; bilirrubina total, 1,19 mg/dL; bilirrubina direta, 0,71 mg/dL; proteína C reativa, 209 mg/l; lactato venoso, 105 mg/dL; TAP (INR), 3,9; e TTPA, 7,97. A gasometria venosa mostrou: pH, 6,55; pCO2, 33,9 mmHg; pO2, 27,1 mmHg; saturação de O2, 21,4%; bicarbonato, 2,8 mEq/l; e excesso de bases, (-) 29,8 mEq/l.
A paciente foi submetida a implante de marca-passo provisório, porém continuou em choque refratário, evoluindo com nova parada cardíaca e não mais respondendo às manobras de ressuscitação. Faleceu em 29 de setembro de 2011.
Aspectos clínicos
Trata-se de uma paciente de 88 anos de idade, que, em razão de angina de peito, foi submetida a angioplastia percutânea com implante de stent, mantendo-se assintomática por 13 anos. Voltou a apresentar angina e, depois de nova intervenção percutânea, faleceu. Foi submetida a sete cineangiocoronariografias, três das quais para angioplastia com implante de stent, tendo apresentado complicações do procedimento na quinta e na sétima intervenções.
Um primeiro ponto de interesse é a indicação do tratamento intervencionista com implante de stent em paciente com angina de peito e idade avançada. Estudos publicados referendam a indicação. Os resultados do tratamento intervencionista em pacientes com idade superior a 80 anos (n = 983) revelaram sobrevida em quatro anos de 71,6% para o implante de stent(n = 289), superior ao tratamento medicamentoso isolado com sobrevida de 60,3% (n = 561)1. Os bons resultados do tratamento intervencionista foram confirmados posteriormente em 79/276 (52%) pacientes com 80 ± 4 anos que tiveram sobrevida de 72% quando acompanhados por quatro anos2. A experiência clínica acumulada confirma essas observações. Portanto, nesse caso, o tratamento intervencionista percutâneo realizado pela primeira vez aos 74 anos, seguido de 13 anos de evolução assintomática, foi novamente indicado quando a paciente voltou a apresentar sintomas.
A paciente foi submetida a sete cineangiocoronariografias em 15 anos de seguimento, das quais, três (42,9%) com intervenção percutânea coronária por punção braquial e femoral. Em duas (66,7%) dessas revascularizações, a paciente apresentou complicação (trombose, sangramento e formação de pseudoaneurisma), com abordagem cirúrgica por tromboembolectomia no primeiro evento e administração de trombina no pseudoaneurisma e conduta expectante no segundo evento.
Um segundo ponto de interesse é a realização de cineangiocoronariografia em octogenários, cuja mortalidade é maior (0,8%) se comparada à da população idosa em geral (0,11%). Naquela população, o risco de complicações vasculares, como oclusões arteriais com necessidade de reparo cirúrgico ou trombectomia, sangramento retroperitoneal, formação de hematoma, de pseudoaneurisma e de fístula arteriovenosa, e o risco de infecção, é maior (5%). Os estudos confirmam que o diagnóstico de pseudoaneurisma femoral ocorreu em mais de 0,2% dos casos, em 8% dos processos de cateterização3, sendo maior o risco de formação de pseudoaneurisma onde a compressão do acesso arterial femoral foi realizada com dispositivo (39 eventos em 1768 eventos - 2,2%) comparado com a compressão manual (1720 eventos/ 1,7%) no local da punção4. Metanálise ratifica o risco de sangramento no local da punção de artéria femoral, comparando a compressão com dispositivos (n = 1700) com a manual (n = 1500), sendo os riscos de 4,6% e 4,1%, respectivamente; o risco estimado de uma intervenção no local da punção é de 1,6 vez maior com a compressão com dispositivo do que com a compressão manual. Os riscos de transfusão de sanguínea e de isquemia arterial em membro inferior com a compressão com dispositivo foram respectivamente 1,2 e 2,1 vezes maiores quando comparados com os da compressão manual. Apesar dos resultados não significativos, as complicações foram mais frequentes quando utilizados dispositivos para compressão (3,8%) comparados com a compressão manual (1,7%) do acesso arterial4.
No caso em discussão, a paciente por ser do sexo feminino e submetida a intervenção percutânea coronária terapêutica tinha maior risco para a formação de pseudoaneurisma5. A opção terapêutica expectante na abordagem do pseudoaneurisma femoral pressupõe um diâmetro vascular menor do que 2 cm, e a não utilização de injeção percutânea de trombina, guiada por ultrassom, provavelmente foi preferida acreditando-se na possibilidade da trombose espontânea do conteúdo vascular5.
Um terceiro ponto de interesse é o tratamento e o impacto na sobrevida dos pacientes idosos com doença da artéria coronária. No estudo de 7472 pacientes octogenários (média de idade 83 anos) submetidos a intervenção percutânea coronária, a mortalidade variou de 0 a 19%, sendo próxima a 5% nos pacientes com idade acima de 85 anos, sendo os preditores de mortalidade: choque cardiogênico (31%), infarto agudo do miocárdio (11%), fração de ejeção menor (35%), insuficiência renal (7,2%), realização da primeira intervenção coronariana (2,7%), idade acima de 85 anos (1,8%) e presença de diabetes mellitus (1,2%)6.
A recomendação de tratamento com medicamento otimizado como opção inicial para pacientes com doença crônica da artéria coronária tem suporte em metanálise de 63 estudos (1852 pacientes; média de idade variando de 56 a 65 anos, sintomáticos e assintomáticos com diagnóstico de doença crônica da artéria coronária) que comparou quatro possibilidades de indicação de procedimentos (intervenção coronária percutânea versus tratamento com medicamento; angioplastia com stentversus angioplastia convencional com balão; angioplastia com stentversus tratamento com medicamento; angioplastia com stent farmacológico versus angioplastia com stent não farmacológico) sem diferença na mortalidade, infarto agudo do miocárdio, revascularização cirúrgica ou necessidade de novo procedimento em seguimento de 12 meses7.
No caso em discussão, 15 anos após a estratificação da doença coronariana e da opção terapêutica de intervenção coronária percutânea, a paciente evoluiu com angina aos esforços moderados sugerindo que a estratégia de terapia com revascularização percutânea e medicamentosa, para controle dos fatores de risco, não impediu a progressão da doença.
Considerando o fato de a paciente apresentar doença da artéria coronária e diabetes mellitus, a experiência clínica confirma o maior risco de re-estenose e oclusão após a realização de procedimentos de revascularização, seja por intervenção coronária percutânea ou por revascularização cirúrgica, em relação aos portadores de doença coronariana multiarterial não diabéticos. O resultado do estudo de Hlatky et al.8 evidenciou que a mortalidade em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica (575/3889 pacientes) comparada com a mortalidade naqueles (628/3923) submetidos a intervenção percutânea coronária foi similar, 15% e 16%, respectivamente; nos pacientes com idade superior a 65 anos, porém, o tratamento modificou a mortalidade. Nos diabéticos, a mortalidade daqueles submetidos a revascularização cirúrgica (615 pacientes) foi substancialmente menor do que a daqueles (618 pacientes) submetidos a intervenção percutânea coronária, sugerindo que a revascularização cirúrgica condiciona menor mortalidade nos pacientes diabéticos com idade superior a 65 anos8.
A controvérsia na opção terapêutica do idoso fica evidente ao se avaliar o resultado de dois estudos realizados em pacientes com doença da artéria coronária e com idade superior a 75 anos. O Estudo Italiano em Idosos com Síndrome Coronariana Aguda comparou a sobrevida em pacientes tratados com abordagem invasiva precoce versus a abordagem clínica conservadora, não tendo evidenciou vantagem na opção terapêutica inicial agressiva9. Outro recente estudo em pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST estimou a presença dos eventos − mortalidade, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, reinternação hospitalar por causa cardiovascular ou sangramento no tratamento invasivo (86/182 pacientes; 47,3% do sexo feminino) comparado com tratamento conservador (70/131 pacientes; 53,4% do sexo feminino) − e mostrou que, naqueles submetidos a terapêutica invasiva precoce, os eventos ocorreram em 24,7% (45/182 pacientes) em comparação com 40,5% (53/131 pacientes) daqueles submetidos ao tratamento conservador inicial no seguimento de um ano. Naqueles submetidos a tratamento invasivo, houve melhora na sobrevida com redução do óbito/infarto não fatal (14,3% ou 26 pacientes) e novas hospitalizações (9,9% ou 18 pacientes) em comparação com aqueles submetidos a tratamento conservador, respectivamente 27,5% (36 pacientes) e 16,8% (22 pacientes)10.
Ressalte-se que, apesar de os stents restabelecerem de maneira eficaz a luz vascular com redução em cerca de 50% da re-estenose angiográfica, eles causam um dano à parede vascular e, através de mecanismos reparadores, uma resposta cicatricial que, dependendo da intensidade do processo, levará a reobstrução do vaso tratado. A análise da composição de 40 trombos intracoronarianos, aspirados manualmente nas primeiras 4 a 16,5 horas do início da dor no peito, durante a realização de intervenção percutânea coronária primária, identificou a presença de fibrina (49,1%), eritrócitos (24,2%), plaquetas (11,6%) e leucócitos (3,7%) no material estudado11.
Para Montalescot et al.12, embora os tratamentos intervencionistas contemporâneos reduzam o risco de re-estenose em até 40%, comparativamente às técnicas anteriores, a introdução do stent convencional não melhorou a sobrevida quando comparado com a angioplastia com balão, assim como o uso de stent recoberto não melhorou a sobrevida comparado ao stent convencional13.
A paciente foi submetida a nova intervenção coronária percutânea com implante de stent coronariano em artéria interventricular anterior e angioplastia com cateter-balão no primeiro ramo da artéria diagonal, evoluindo com complicações locais e sistêmicas, imediatas e tardias do procedimento (sangramento no local da punção com formação de pseudoaneurisma em artéria femoral esquerda e trombose venosa em membro superior esquerdo, respectivamente).
A queda aguda da hemoglobina após a realização da intervenção percutânea – o sétimo procedimento realizado na paciente desde a primeira avaliação – e o implante de stent com evidência de macrocitose e elevação do VCM podem estar associados à hiperregeneração da medula ou à síntese alterada do DNA, provavelmente relacionada com anemia pós-hemorragia. Na leucometria, a presença de leucocitose com 36% de bastões pode ser explicada por estímulo de processo inflamatório, trauma ou necrose com liberação de interleucina-1, mobilização da reserva medular de bastonetes e “desvio à esquerda”. A ausência de neutrofilia pode ser explicada pela faixa etária da paciente e pode sugerir a possibilidade de processo infeccioso.
Na análise dos exames laboratoriais realizados, a elevação da creatinina sérica com diminuição da filtração glomerular (19 ml/min/1,73 m2) e a rápida evolução com elevação das aminotransferases sugerem lesão renal com insuficiência renal grave e falência hepática aguda decorrentes do processo de isquemia/hipóxia, hipotensão prolongada e choque, entre outras causas.
Enfatizo que, apesar de as duas medições sequenciais de troponina (0,126 ng/ml e 1,22 ng/ml) realizadas em intervalo de 24 horas estarem dentro dos limites da normalidade, houve um aumento significativo do valor na segunda medição, o que pode sugerir um risco cardiovascular aumentado. Tal risco foi referendado em estudo com 2285 pacientes com diagnóstico de doença estável da artéria coronária e diabetes mellitus (sexo feminino, 34,9%) e idade variando de 55 a 68 anos (média 61 anos), acompanhados por cinco anos14. Naquele estudo, a presença dos eventos morte por causa cardíaca ou infarto agudo do miocárdio não fatal ou acidente vascular não fatal foi 12,9% (178/1388 pacientes) naqueles com troponina normal comparado com 27,1% (243/897 pacientes) naqueles com troponina elevada. Um aumento maior de 25% na concentração da troponina, em quatro anos de seguimento, mostrou-se um marcador de risco cardiovascular independente14.
Considerando que a paciente apresentou ritmo cardíaco de fibrilação atrial com alta resposta ventricular e evoluiu com instabilidade hemodinâmica, respiratória e parada cardíaca após o uso de amiodarona endovenosa, a experiência clínica ratifica a eficácia da amiodarona na reversão da fibrilação atrial em 80% dos casos. Entretanto, seu uso deve ser cuidadoso em pacientes idosos e a velocidade da sua infusão deve ser criteriosa. Baine et al.15 estudaram a incidência do tipo de arritmia em grande número de pacientes (144512) com idade superior a 65 anos e a fibrilação atrial foi o ritmo cardíaco mais frequente (44,8%). Em outro estudo com 4060 pacientes com fibrilação atrial e média de idade de 69,7 anos (variando de 60,7 a 78,7), entre aqueles com ritmo cardíaco controlado, a mortalidade foi de 17,5% (356/2033 pacientes) comparada com 15,3% (310/2027 pacientes) entre aqueles cuja opção foi o controle da frequência cardíaca16.
Um quarto ponto de interesse é a súbita piora clínica da paciente, sugerindo a liberação de mediadores, causando hipoxemia e hipotensão com necessidade do diagnóstico diferencial entre sepse e tromboembolismo pulmonar. A rápida evolução da paciente com arritmia cardíaca, hipotensão, hipoxemia extrema e parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso pode estar associada a embolia pulmonar maciça17. Estudo ratifica que aproximadamente 79% dos pacientes com embolia pulmonar têm evidências de trombose venosa profunda em membros inferiores e, dentre os fatores de risco hereditários ou adquiridos, a idade avançada e a síndrome do anticorpo antifosfolípide aumentam a probabilidade de episódios agudos de trombose venosa profunda de repetição e embolia pulmonar18.
A causa do óbito foi tromboembolismo pulmonar. A paciente com doença crônica da artéria coronária e vários fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial, hipercolesterolemia e diabetes mellitus evoluiu com aterogênese coronariana progressiva. No transcorrer de uma década, apresentou trombose vascular de repetição, sendo o último evento tromboembólico em sítio incomum (membro superior), sugerindo a necessidade da investigação de trombofilia. A paciente evoluiu com arritmia cardíaca, instabilidade hemodinâmica e choque cardiogênico refratário por provável embolia pulmonar maciça, indo a óbito. (Dra. Magaly Marçula)
Hipóteses diagnósticas: tromboembolismo pulmonar, trombose venosa profunda em sítio incomum, doença da artéria coronária crônica. Causa do óbito: choque cardiogênico. (Dra. Magaly Marçula)
Necropsia
O coração pesou 453 g (normal até 350 g para o sexo feminino). Aos cortes, havia hipertrofia das paredes ventriculares esquerdas e aspecto mosqueado do miocárdio do septo ventricular (Figura 4). Histologicamente, essa área mosqueada correspondia a infarto do miocárdio com 2 a 3 semanas de evolução (Figura 5). Existiam também focos miocárdicos de cicatriz fibrosa e outros de depósitos de substância amorfa extracelular com características tintoriais (vermelho Congo) de substância amilóide (Figura 6). O estudo histológico das artérias coronárias revelou trombose recente parcial no 7º cm da coronária direita além de aterosclerose com obstrução de até 80% na mesma artéria. Os ramos interventricular anterior e circunflexo da coronária esquerda continham stents colocados há vários anos e foram submetidos a processamento especial com inclusão em resina, o que permitiu cortes histológicos. Nesses, observamos aterosclerose coronária sob forma de placas fibrosas (ramo interventricular anterior) ou gordurosas (ramo circunflexo), ocluindo a luz vascular internamente ao stent (Figuras 7 e 8).
Secção transversal dos ventrículos mostrando hipertrofia ventricular esquerda de grau discreto, além de área septal de aspecto mosqueado irregular e área esbranquiçada em músculo papilar póstero-medial (infarto antigo cicatrizado).
Fotomicrografias do miocárdio ventricular exibindo em a) área de infarto em organização correspondendo ao aspecto mosqueado no septo ventricular e em b) área de cicatriz fibrosa na parede inferior. Coloração pela hematoxilina-eosina, aumentos das objetivas respectivamente 20X e 5X.
Fotomicrografia do miocárdio ventricular através de luz polarizada. Notam-se áreas esverdeadas que correspondem a depósito de substância amiloide. Coloração pelo Vermelho Congo (sob luz polarizada) e aumento da objetiva = 10X.
Fotomicrografias de segmentos do ramo interventricular anterior da coronária esquerda, onde se observam os locais das hastes do stent antigo (regiões de formato retangular, em geral vazias pelo desprendimento artefatual do stent durante o corte, mas, às vezes, parcialmente preenchidas por material escuro remanescente do stent). Existe espessamento fibroso da neo-íntima interiormente ao stent antigo (neo-aterosclerose com placa fibrosa, marcada com asteriscos). Nota-se ainda remanescente da placa mais antiga, calcificada e situada externamente ao stent (seta amarela no painel a). Coloração pela técnica de Verhoeff para fibras elásticas, aumentos das objetivas respectivamente 2,5x (a) e 5x (b).
Fotomicrografias de segmentos do ramo circunflexo da coronária esquerda, onde se observam os locais das hastes do stent antigo (regiões de formato retangular, vazias pelo desprendimento artefatual do stent durante o corte). Nota-se que interiormente ao stent (painel a) existe neo-aterosclerose com placa mista, fibrosa (asteriscos) e gordurosa, rica em histiócitos xantomatosos (em detalhe no painel b). Coloração pela hematoxilina-eosina, aumentos das objetivas 5x (a) e 10x (b).
Os pulmões pesaram em conjunto 860 g e exibiam histologicamente áreas de edema alveolar (Figura 9). Também focalmente encontramos trombo-êmbolos em pequenas artérias intra-parenquimatosas com presença de bactérias (cocos Gram-positivos). Havia ainda broncopneumonia terminal, não relacionada ao tromboembolismo séptico.
Fotomicrografia do pulmão com edema intra-alveolar. Coloração pela hematoxilia-eosina, aumento da objetiva = 5x.
Diagnósticos anatomopatológicos: aterosclerose sistêmica e coronariana de grau moderado com placas de ateroma intra-stent; amiloidose cardiovascular; edema alveolar pulmonar; broncopneumonia terminal; e focos de tromboembolismo pulmonar séptico.
Causa de óbito: infarto do miocárdio em organização no septo ventricular (Profa. Dra. Vera Demarchi Aiello)
Comentários
Coronárias submetidas ao implante de stents podem desenvolver obstrução “intra-stent” tardiamente, por um processo de neoaterosclerose, o que aconteceu neste caso. Graças à técnica de inclusão em resina foi possível cortar e avaliar os segmentos coronarianos com stents. Havia placas ateroscleróticas de composição variável, ou seja, fibrosas e gordurosas. Essa obstrução foi responsável pelo infarto septal recente. Apesar de haver lesões oclusivas em coronária direita, não havia infarto em território correspondente a essa artéria, que não era dominante no presente caso.
Em estudo bastante recente, Taniwaki et al.19demonstraram que a presença de neoaterosclerose intra-stent foi mais frequente em pacientes com evidência clínica e angiográfica de progressão da aterosclerose nativa nos segmentos não tratados. Foi achado ocasional a presença de amiloidose cardiovascular, que, apesar de não ser muito extensa, pode ter contribuído para a disfunção miocárdica final.
Nos pulmões havia edema alveolar focal e broncopneumonia terminal. A fonte dos trombo-êmbolos sépticos não foi esclarecida. Como à inspeção macroscópica do coração não evidenciamos sinais de endocardite infecciosa que pudessem explicar esse evento embólico, tentamos explicar a ocorrência a partir de outras fontes. De acordo com dados clínicos, existiam sinais clínicos de trombose venosa em membro superior esquerdo, que, se infectada, poderia ser a fonte embólica. Usualmente não se faz exploração à necropsia de áreas expostas, razão pela qual essa trombose não foi estudada. (Profa. Dra.Vera Demarchi Aiello)
Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)