Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia VPNYpk3gHvjnCdjhVJtZrYQ S0066-782X2015002400487 S0066-782X2015005050110 10.5935/abc.20150110 Original Articles Does Ad Hoc Coronary Intervention Reduce Radiation Exposure? – Analysis of 568 Patients Truffa Márcio A. M. 1 Alves Gustavo M.P. 1 Bernardi Fernando 1 Esteves Antonio Filho 1 Ribeiro Expedito 1 Galon Micheli Z. 1 Spadaro André 1 Kajita Luiz J. 1 Arrieta Raul 1 Lemos Pedro A. 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP − Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Márcio Augusto Meirelles Truffa • Rua das Orquídeas, 96, Jardim Novo Mundo. Postal Code 13211-600, Jundiaí, SP – Brazil E-mail: marciotruffa@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research:Truffa MAM, Alves GMP, Bernardi F. Acquisition of data:Truffa MAM, Alves GMP, Bernardi F. Analysis and interpretation of the data: Truffa MAM. Statistical analysis: Truffa MAM. Obtaining financing: Truffa MAM. Writing of the manuscript:Truffa MAM. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Truffa MAM, Alves GMP, Bernardi F, Esteves Filho A, Ribeiro E, Galon MZ, Spadaro A, Kajita LJ, Arrieta R, Lemos PA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 09 2015 11 2015 105 5 487 492 27 03 2015 14 04 2015 24 06 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium provided the original work is properly cited. Background:

Advantages and disadvantages of ad hoc percutaneous coronary intervention have been described. However little is known about the radiation exposure of that procedure as compared with the staged intervention.

 Objective:

To compare the radiation dose of the ad hoc percutaneous coronary intervention with that of the staged procedure

 Methods:

The dose-area product and total Kerma were measured, and the doses of the diagnostic and therapeutic procedures were added. In addition, total fluoroscopic time and number of acquisitions were evaluated.

 Results:

A total of 568 consecutive patients were treated with ad hoc percutaneous coronary intervention (n = 320) or staged percutaneous coronary intervention (n = 248). On admission, the ad hoc group had less hypertension (74.1% vs 81.9%; p = 0.035), dyslipidemia (57.8% vs. 67.7%; p = 0.02) and three-vessel disease (38.8% vs. 50.4%; p = 0.015). The ad hoc group was exposed to significantly lower radiation doses, even after baseline characteristic adjustment between both groups. The ad hoc group was exposed to a total dose-area product of 119.7 ± 70.7 Gycm2, while the staged group, to 139.2 ± 75.3 Gycm2 (p < 0.001).

 Conclusion:

Ad hoc percutaneous coronary intervention reduced radiation exposure as compared with diagnostic and therapeutic procedures performed at two separate times.

 Angioplasty Balloon Coronary Cardiac Catheterization Coronary Angiography Fluoroscopy Radiation Monitoring Introduction

Interventional cardiological procedures, such as coronary angiography and percutaneous coronary intervention (PCI), are extremely important for diagnosis and treatment, have been increasingly used, but, so far, no alternative to radiation for their performance has been identified1.

The International Commission on Radiological Protection (ICRP) determines the risks of radiation exposure in fluoroscopy-guided procedures. Those risks are related to skin lesions (deterministic effects) and to an increase in the incidence of neoplasia (stochastic effects)2,3. The use of radiological imaging has increased, which, in association with the increase in life expectancy worldwide, is related to a considerable risk of cancer4.

A series of advantages and disadvantages of ad hoc PCI, such as that performed along with diagnostic catheterization, has been described. However, little is known about the radiation exposure of that procedure as compared to that of staged intervention, performed on a second occasion after the patient has undergone diagnostic catheterization.

The radiation doses of coronary angiography and interventional procedures, such as percutaneous coronary angioplasty, have been reported, mainly in complex procedures, the greatest doses being those of angioplasty5-7. However, no study has shown if the radiation doses of ad hoc and staged angioplasties differ.

This study was aimed at comparing the radiation exposure of patients undergoing two different PCI schemes: ad hoc and staged.

 Methods Study population

The present study included consecutive patients from one single center undergoing ad hoc (Group 1) and staged (Group 2) PCI between July 1st, 2012 and December 31, 2012. The procedures were performed at an academic institution, the Instituto do Coração (Incor) of the Hospital das Clínicas of the Medical School of the Universidade de São Paulo, by an attending physician accompanied by interventional cardiology trainees.

Demographic and procedural data were obtained from the electronic medical records of Incor and assessed in a historical prospective way. The following clinical variables were included: patient-related: sex, age, risk factors, clinical findings motivating catheterization, cardiac history and coronary anatomy; and procedure-related: number of lesions treated and stents implanted, and coronary artery territory approached. Both groups had clinically stable and unstable patients.

 Measures of radiation exposure

Radiation exposure was expressed as follows: Kerma (kinetic energy released per unit mass), which refers to the radiation beam delivered to the environment at a certain point; and ‘dose-area product’ (DAP), equivalent to the dose multiplied by the area irradiated. Kerma was quantified in Gy, and DAP, in Gycm2. We used the DAP because it bears a strong relationship with the dose effectively transmitted to the patient6. Such measures are integrated with the X-ray system and are available at the end of the procedure. In addition, fluoroscopic time and number of acquisitions were computed and compared. In the group of staged angioplasty, the radiation measurements of diagnostic coronary angiography were added to those of angioplasty.

The procedures took place at the catheterization laboratory of Incor, which has five rooms, four of which equipped with the Philips Allura Xper FD10 device, and one, with the Philips Allura Xper FD20 device. The acquisition field was 15- to 25-cm diagonal. The acquisition mode and number of frames varied between 15 and 30 frames/second.

 Statistical analysis

The Statistical Package for the Social Science (SPSS) software was used for statistical analysis. Continuous variables were expressed as mean and standard deviation, and categorical variables, as percentage. The groups were compared by using the non-parametric Mann-Whitney U test for continuous variables, and the chi-square or Fisher exact test for categorical variables. At the end, the dependent variable ‘total DAP’ underwent multiple regression with generalized linear models (GLM) for the dependent variable without normal distribution; gamma distribution, with logarithmic link function and backward selection method, was used. The initial model included the following predictive variables: procedure type (ad hoc, 1; staged, 0); age (years); sex (male, 1; female, 0); systemic arterial hypertension (yes, 1; no, 0); diabetes mellitus (yes, 1; no, 0); dyslipidemia (yes, 1; no, 0); smoking habit (yes, 1; no, 0); previous acute myocardial infarction (yes, 1; no, 0); previous PCI (yes, 1; no, 0); previous coronary artery bypass graft surgery (yes, 1; no, 0); previous congestive heart failure (yes, 1; no, 0); angiographic characteristic (single-, two-vessel: 0; three-vessel: 1); use of drug-eluting stent (yes, 1; no, 0); angioplasty of left main coronary artery (yes, 1; no, 0); angioplasty of anterior descending coronary artery (yes, 1; no, 0); angioplasty of right coronary artery (yes, 1; no, 0); angioplasty of circumflex coronary artery (yes, 1; no, 0); angioplasty of saphenous vein graft (yes, 1; no, 0); number of lesions (1, 0; 2 and 3, 1); number of stents (0, 1: 0; 2 to 5: 1); and total stent length (cm). The significance level adopted was α = 0.05.

Result

This study included 568 patients, 320 of whom underwent ad hocprocedures (Group 1) and 248, staged procedures (Group 2). Table 1 shows the clinical and angiographic characteristics of the groups as means and percentages. The groups did not differ regarding risk factors for DAC, except for dyslipidemia and arterial hypertension, more common in Group 2.

Clinical, angiographic and procedural characteristics
Total = 568 Ad hoc (n = 320) Staged (n = 248) p value
Age (years) 63.3 ± 12.00 63.9 ± 11.43 0.567*
Male sex (%) 70.3 68.5 0.718†
Patient's characteristics (%)
        SAH 74.1 81.9 0.035†
        DM 37.5 41.9 0.324†
        DLP 57.8 67.7 0.020†
        Smoking 39.4 43.1 0.412†
        Previous AMI 30.0 30.6 0.941†
        Previous PCI 30.0 26.2 0.368†
        Previous CABG 17.8 19.8 0.630†
        Previous CHF 25.3 27.8 0.564†
Angiographic characteristics (%)     0.015‡
        Single-vessel 30.3 22.2  
        Two-vessel 30.9 27.4  
        Three-vessel 38.8 50.4  
Procedural characteristics (%)
        DESa 20.5 32.7 0.001†
        LMCb 1.6 3.2 0.308†
        ADb 48.7 46.0 0.568†
        RCb 32.1 29.4 0.560†
        CXb 23.6 40.7 < 0.001†
        SVGb 6.9 4.0 0.196†
        Other vesselsb 0.6 2.0 0.249§
        Lesions (number)b 1.22 ± 0.49 1.36 ± 0.54 < 0.001*
        Stents implanted (number)b 1.32 ± 0.83 1.65 ± 0.97 < 0.001*
        Total stent length (cm)b 26.01 ± 18.41 33.48 ± 22.82 < 0.001*

Non-parametric Mann-Whitney U test;

Yates correction for 2 x 2 tables;

Pearson correlation;

data from three patients of the ad hoc group missing;

data from two patients of the ad hoc group missing;

Fisher exact test. Results presented as mean (standard deviation) or percentage.

Results presented as mean (standard deviation) or percentage. SAH: Systemic arterial hypertension; DM: Diabetes mellitus; DLP: Dyslipidemia; AMI: Acute myocardial infarction; PCI: Percutaneous coronary intervention; CABG: Coronary artery bypass graft surgery; CHF: Congestive heart failure; DES: Drug-eluting stent; LMC: Left main coronary artery; AD: Anterior descending coronary artery; RC: Right coronary artery; CX: Circumflex artery; SVG: Saphenous vein graft.

Group 1 patients more often had single- and two-vessel angiographic characteristics than Group 2 patients, in whom the three-vessel pattern predominated. Group 2 as compared to Group 1 had a higher number of lesions treated (1.22 ± 0.49 vs. 1.36 ± 0.54; p < 0.001), requiring a greater number of stents (1.32 ± 0.83 vs. 1.65 ± 0.97; p < 0.001) and longer stent length (26 ± 18.4 vs. 33.48 ± 22.8; p < 0.001) (Table 1).

The comparison of the radiological characteristics between both groups is expressed as mean ± standard deviation in Table 2 and illustrated in Figure 1. Group 1 patients as compared to Group 2 patients underwent a smaller amount of radiation expressed in Kerma (Group 1: 3.4 ± 12.6 Gy; Group 2: 9.3 ± 60.8 Gy; p < 0.001) and DAP (Group 1: 119.7 ± 70.7 Gycm2; Group 2: 139.2 ± 75.3 Gycm2; p < 0.001), a shorter fluoroscopic time (Group 1: 16.5 ± 10.1 minutes; Group 2: 22.4 ± 14 minutes; p < 0.001), and a smaller number of acquisitions (Group 1: 26.3 ± 9.6; Group 2: 31.6 ± 10.9; p < 0.001).

Radiological characteristics of the procedures
  Ad hoc (n = 320) Staged (n = 248) p value
Total Kerma (Gy) 3.4 ± 12.6 9.3 ± 60.8 < 0.001 *
Total DAP (Gycm2) 119.7 ± 70.7 139.2 ± 75.3 < 0.001 *
Total fluoroscopic time (min) 16.5 ± 10.1 22.4 ± 14.0 < 0.001 *
Total acquisition (number) 26.3 ± 9.6 31.6 ± 10.8 < 0.001 *
Kerma per lesion (Gy) 3.1 ± 12.7 8.6 ± 60.7 0.082
DAP per lesion (Gycm2) 106.3 ± 67.3 112.1 ± 68.9 0.145
Fluoroscopic time per lesion (min) 14.3 ± 9 17.7 ± 11.2 < 0.01
Acquisition per lesion (number) 23.2 ± 9.6 25.2 ± 10.2 < 0.01

Non-parametric Mann-Whitney U test; DAP: Dose-area product.

 Radiological characteristics of the procedures (p < 0.01). DAP: dose-area product.

Table 3 compares patients according to their number of lesions treated. Those having only one lesion treated were exposed to lower radiation doses, and those having two or more lesions treated showed a tendency towards lower doses.

Radiological characteristics of the procedures, with stratification according to the number of lesions treated
  Ad hoc Staged p value
One lesion (n = 260) (n = 165)  
Total Kerma (Gy) 3.5 ± 14.0 11.8 ± 74.2 0.006*
Total DAP (Gycm2) 115.3 ± 69.5 130.7 ± 74.1 0.007*
Total fluoroscopic time (min) 15.3 ± 9.3 20.1 ± 12.1 < 0.001*
Total acquisition (number) 25.1 ± 9.5 29.0 ± 10.0 < 0.001*
Two or more lesions (n = 58) (n = 83)  
Total Kerma (Gy) 2.9 ± 1.3 4.3 ± 8.9 0.103*
Total DAP (Gycm2) 141.6 ± 72.5 156.1 ± 75.1 0.203*
Total fluoroscopic time (min) 22.1 ± 11.9 26.8 ±1 6.4 0.121*
Total acquisition (number) 31.8 ± 8.0 36.6 ± 10.8 0.008*

Non-parametric Mann-Whitney U test; DAP: Dose-area product.

Table 4 shows the multiple regression analysis for radiation exposure. The predictors related to the increase in radiation exposure were the number of stents implanted (two or more) and the three-vessel pattern.

Variables associated with the total dose-area product (Generalized Linear Model, with gamma distribution and logarithmic link function), n = 566
Variable Coefficient SE coef p value
Number of stents (2-5) 0.301 0.049 < 0.001
Angiographic characteristic (three-vessel) 0.175 0.048 < 0.001
Constant 4.646 0.035 < 0.001

SE coef: Standard error of the estimated coeffiaent

 Discussion

The major finding of this study performed with consecutive patients undergoing angioplasty in one single center was hat those submitted to the ad hocstrategy as compared to those submitted to the staged strategy received a smaller amount of radiation (expressed in Kerma and DAP) and had a shorter fluoroscopic time and a smaller number of acquisitions.

The doses used were greater than those of previous studies6,8. Considering only the doses used in angioplasties, previous studies have reported mean DAP of 55 Gycm2 and 86.2 Gycm2, while, in this study, it was 119.7 Gycm2. In addition to the greater complexity of the lesions treated in this study, with more three-vessel patients in both groups, that finding might relate to the fact that the procedures were performed in one single academic institution, involving interventional cardiology trainees, as already reported9,10.

Regarding the angiographic characteristics, a larger number of three-vessel patients was observed in the staged procedure group. However, of the 320 Group 1 patients, 58 (18.1%) had two or more lesions treated, while of the 248 Group 2 patients, 83 (33.5%) had two or more lesions treated. Comparing both subgroups, a clear tendency towards a smaller dose of radiation is observed in Group 1. This shows that, although Group 2 had a more complex anatomy, it did not increase the radiation dose.

Regarding the characteristics of the procedure, Group 2 had more angioplasties of the circumflex artery (CX), and a greater number of lesions treated and of stents implanted. A study with 1,827 patients undergoing angioplasty has shown that the complexity of the lesion treated, angioplasty of the CX and number of lesions treated correlated with an increase in the radiation dose11. Another study involving 20,669 procedures has shown that the treatment of two or more lesions correlated with an increase in radiation exposure12. Thus, the greater number of angioplasties of the CX and of lesions approached in Group 2 may have increased the need for radiation observed in that group. However, when assessing the radiation dose used per lesion treated, Group 1 maintained its advantage regarding lower dose, expressed as the fluoroscopic time and number of acquisitions, with a clear tendency towards lower Kerma and DAP values per lesion treated in that group.

Assessing the subgroup of patients having only one lesion treated (260 Group 1 patients and 165 Group 2 patients), a significant difference was observed in the radiation dose expressed in total Kerma (p = 0.006), total DAP (p = 0.007), total fluoroscopic time (p < 0.001) and total number of acquisitions (p < 0.001), favoring Group 1.

Delewi et al. have reported that the increase in radiation exposure of patients undergoing angioplasty and coronary angiography related to the following: body mass index, history of coronary artery bypass graft surgery, number of lesions treated and of chronic total occlusion lesions12. In our study, the variables related to increased radiation exposure were the number of stents implanted and the three-vessel pattern. Therefore, one may assume that patients undergoing a staged procedure, with several and complex lesions to treat, especially those obese and having previous coronary artery bypass graft surgery, might require a high radiation dose and previous planning of the procedure, aimed at minimizing the physician’s and patient’s radiation exposure. In addition, it is worth considering the ad hoc procedure, mainly in the presence of other variables related to increased radiation dose.

Study limitations

This historical prospective study was conducted at one single center with data collection from medical records.

 Conclusion

Ad hoc percutaneous coronary angioplasty, as compared to staged angioplasty, was associated with a significant reduction in patient’s radiation exposure even after adjusting for baseline differences between groups, with smaller DAP and Kerma, shorter fluoroscopic time and smaller number of acquisitions. Our findings suggest that lower radiation doses can be seen as a potential benefit of ad hocangioplasty.

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Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 Intervenção Coronariana Ad Hoc Reduz a Exposição Radiológica? - Análise em 568 Pacientes Truffa Márcio A. M. 1 Alves Gustavo M.P. 1 Bernardi Fernando 1 Esteves Antonio Filho 1 Ribeiro Expedito 1 Galon Micheli Z. 1 Spadaro André 1 Kajita Luiz J. 1 Arrieta Raul 1 Lemos Pedro A. 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brasil Instituto do Coração - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP − Brasil Universidade de São Paulo Correspondência: Márcio Augusto Meirelles Truffa • Rua das Orquídeas, 96, Jardim Novo Mundo. CEP 13211-600, Jundiaí, SP – Brasil E-mail: marciotruffa@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Truffa MAM, Alves GMP, Bernardi F. Obtenção de dados: Truffa MAM, Alves GMP, Bernardi F. Análise e interpretação dos dados: Truffa MAM. Análise estatística: Truffa MAM. Obtenção de financiamento: Truffa MAM. Redação do manuscrito: Truffa MAM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Truffa MAM, Alves GMP, Bernardi F, Esteves Filho A, Ribeiro E, Galon MZ, Spadaro A, Kajita LJ, Arrieta R, Lemos PA.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Uma série de vantagens e desvantagens tem sido descrita para a intervenção coronária percutânea ad hoc, como a realizada ao mesmo tempo que o cateterismo diagnóstico, porém pouco se sabe sobre a exposição radiológica desse procedimento, comparado com a intervenção estadiada, ou seja, em dois momentos.

 Objetivo:

Comparar a dose de radiação utilizada na angioplastia ad hoc com a angioplastia estadiada.

 Métodos:

O produto de dose por área e o Kerma total foram mensurados, somando-se ambas as fases de diagnóstico e terapêutica. Além disso, foram computados o tempo total de fluoroscopia e o número de filmagens.

 Resultados:

Um total de 568 pacientes consecutivos foram tratados com intervenção coronária percutânea ad hoc (n = 320) ou estadiada (n = 248). À admissão, o grupo do ad hoc apresentava menos hipertensão (74,1% vs. 81,9%; p = 0,035), dislipidemia (57,8% vs. 67,7%; p = 0,02) e doença triarterial (38,8% vs. 50,4%; p = 0,015). O grupo ad hoc foi exposto a doses significativamente menores de radiação, mesmo após ajuste para as diferenças basais entre os grupos. O grupo ad hoc foi exposto a uma dose de produto de dose por área total de 119,7 ± 70,7 Gycm2 enquanto que os pacientes estadiados foram expostos a uma dose de 139,2 ± 75,3 Gycm2 (p < 0,001).

 Conclusão:

A intervenção coronária percutânea ad hoc reduziu a exposição radiológica, em comparação com procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados em tempos separados.

 Angioplastia Coronária com Balão Cateterismo Cardíaco Angiografia Coronária Fluoroscopia Monitoramento da Radiação Introdução

Procedimentos cardiológicos intervencionistas, como a angiografia coronariana e a intervenção coronária percutânea (ICP), são de suma importância para diagnóstico e tratamento, com um aumento exponencial de seu uso e sem alternativa, até o momento, no que se refere ao emprego da radiação para realização deles1.

A International Commission on Radiological Protection(ICRP) determina os riscos da exposição radiológica em procedimentos guiados por fluoroscopia. Esses riscos estão relacionados a lesões de pele (efeitos determinísticos) e ao aumento da incidência de neoplasia (efeitos estocásticos)2,3. Ocorre, atualmente, um aumento da utilização de exames médicos radiológicos que, associado com a elevação da expectativa de vida mundial, corrobora um risco considerável de câncer4.

Uma série de vantagens e desvantagens tem sido descrita para a ICP ad hoc, como a realizada no mesmo tempo que o cateterismo diagnóstico, porém pouco se sabe sobre a exposição radiológica desse procedimento, comparado à intervenção estadiada, ou seja, num segundo momento, após o paciente já ter sido submetido ao cateterismo diagnóstico.

Doses de radiação às quais os pacientes são expostos durante uma angiografia coronariana e procedimentos intervencionistas, como a angioplastia coronária percutânea, já foram reportadas, com doses maiores documentadas na angioplastia, principalmente em procedimentos complexos5-7. No entanto, não há estudo demonstrando se há diferença na dose de radiação quando se comparam angioplastias ad hoc a estadiadas.

Objetivamos, neste estudo, comparar a dose de radiação nos pacientes submetidos a dois esquemas de ICP diferentes: ad hoce estadiada.

 Métodos População do estudo

O presente estudo incluiu pacientes consecutivos de um único centro submetidos à ICP ad hoc (Grupo 1) e estadiada (Grupo 2), realizadas entre 1º de julho de 2012 e 31 de dezembro de 2012. Os exames foram realizados em uma instituição acadêmica, o Instituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na qual os procedimentos de ICP são realizados por médicos assistentes acompanhados por médicos em treinamento em cardiologia intervencionista.

Os dados demográficos e relacionados aos procedimentos foram obtidos por consulta dos prontuários eletrônicos do Incor. As informações foram avaliadas de forma prospectiva histórica. Foram incluídas variáveis clínicas relacionadas ao paciente (como sexo, idade, fatores de risco, quadro clínico que motivou a solicitação do cateterismo, antecedentes cardíacos e anatomia coronariana) e relacionadas ao procedimento (número de lesões tratadas, número de stents implantados e território coronariano abordado). Em ambos os grupos, havia pacientes considerados estáveis e instáveis, do ponto de vista clínico.

Medidas de exposição radiológica

A dose de radiação à qual os pacientes foram expostos foi expressa em Kerma (nome do inglês kinetic energy released per unit mass), que se refere ao feixe de radiação entregue ao ambiente em determinado ponto; e em produto de dose por área (DAP, sigla do inglês dose area product), que equivale ao produto da dose pela área abrangida do intensificador. Kerma foi quantificado em Gy e DAP, em Gycm2. Utilizamos DAP por essa medida apresentar forte relação com a dose efetiva transmitida ao paciente6. Tais medidas são integradas no sistema de raio X e estão disponíveis ao término do procedimento. Além disso, o tempo de fluoroscopia e o número de filmagens foram computados e comparados. No grupo de angioplastia estadiada, as medidas de radiação da angiografia coronariana diagnóstica foram somadas com as da angioplastia.

Os procedimentos foram realizados no laboratório de hemodinâmica do Incor, que é constituído por cinco salas, sendo quatro delas equipadas com equipamento Philips Allura Xper FD10 e uma com equipamento Philips Allura Xper FD20. O campo de filmagem foi de quadro diagonal de 15 a 25 cm. O modo de filmagem e o número de frames foram variados: entre 15 e 30 frames/segundo.

 Análise estatística

Para análise estatística, foi utilizado o softwareStatistical Package for the Social Science (SPSS). As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão, e as categóricas, em porcentagem. A comparação entre os grupos foi feita com o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e com o teste qui quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas. Ao final, foi feita análise de regressão múltipla para a variável dependente DAP total utilizando modelos lineares generalizados (MLG) para variável dependente que não seguiu distribuição normal; para isso, utilizou-se a distribuição Gamma, com função link logarítmica e método de seleção backward. As variáveis preditoras incluídas no modelo inicial foram as seguintes: tipo do procedimento (ad hoc: 1/ estadiados: 0); idade (anos); sexo (masculino: 1/ feminino: 0); hipertensão arterial sistêmica (sim: 1/ não: 0); diabetes melito (sim: 1/ não: 0); dislipidemia (sim: 1/ não: 0); tabagismo (sim: 1/ não: 0); infarto agudo do miocárdio prévio (sim: 1/ não: 0); ICP prévia (sim: 1/ não: 0); revascularização do miocárdio prévia (sim: 1/ não: 0); insuficiência cardíaca congestiva prévia (sim: 1/ não: 0); característica angiográfica (uniarterial, biarterial: 0/ triarterial: 1), uso de stent farmacológico (sim: 1/ não: 0); angioplastia de tronco de coronária esquerda (sim: 1/ não: 0); angioplastia de descendente anterior (sim: 1/ não: 0); angioplastia de coronária direita (sim: 1/ não: 0); angioplastia de circunflexa (sim: 1/ não: 0); angioplastia de ponte de safena (sim: 1/ não: 0); quantidade de lesões (1: 0/ 2 e 3: 1); quantidade de stents (0, 1: 0/ 2 a 5: 1); e comprimento total de stent (cm). O nível de significância considerado foi de α = 0,05.

Resultado

Foi incluído um total de 568 pacientes, sendo 320 procedimentos ad hoc (Grupo 1) e 248 estadiados (Grupo 2). As características clínicas e angiográficas dos grupos estão expostas em média e porcentagem na Tabela 1. Não houve diferença entre os dois grupos em relação aos fatores de risco para DA C, excetuando dislipidemia e hipertensão arterial, mais presentes no Grupo 2.

Características clínicas e angiográficas dos pacientes e do procedimento
Total = 568 Ad hoc (n = 320) Estadiados (n = 248) Valor de p
Idade (anos) 63,3 ± 12,00 63,9 ± 11,43 0,567*
Sexo masculino (%) 70,3 68,5 0,718†
Características paciente (%)
        HAS 74,1 81,9 0,035†
        DM 37,5 41,9 0,324†
        DLP 57,8 67,7 0,020†
        Tabagismo 39,4 43,1 0,412†
        IAM prévio 30,0 30,6 0.941†
        ICP prévia 30,0 26,2 0,368†
        RVM prévia 17,8 19,8 0,630†
        ICC prévia 25,3 27,8 0,564†
Características angiográficas (%)     0,015‡
        Uniarteriais 30,3 22,2  
        Biarteriais 30,9 27,4  
        Triarteriais 38,8 50,4  
Características procedimento (%)
        SFa 20,5 32,7 0,001†
        TCEb 1,6 3,2 0,308†
        DAb 48,7 46,0 0,568 †
        CDb 32,1 29,4 0,560†
        CXb 23,6 40,7 < 0,001S†
        PVSb 6,9 4,0 0,196†
        Outros vasosb 0,6 2,0 0,249§
        Lesões (quantidade)b 1,22 ± 0,49 1,36 ± 0,54 < 0,001*
        Stents utilizados (quantidade)b 1,32 ± 0,83 1,65 ± 0,97 < 0,001*
        Comprimento total de stent (cm)b 26,01 ± 18,41 33,48 ± 22,82 < 0,001*

Teste não paramétrico U de Mann-Whitney;

teste qui quadrado de Yates para tabelas 2 x 2;

teste qui quadrado de Pearson;

faltou informação de três pacientes do grupo ad hoc;

faltou informação de dois pacientes do grupo ad hoc;

teste exato de Fisher.

Resultados apresentados como média (desvio padrão) ou porcentagem. HAS: Hipertensão arterial sistêmica; DM: Diabetes melito; DLP: Dislipidemia; IAM: Infarto agudo do miocárdio; ICP: Intervenção coronária percutânea; RVM: Revascularização do miocárdio; ICC: Insuficiência cardíaca congestiva; SF: Stent farmacológico; TCE: Tronco de coronária esquerda; DA: Descendente anterior; CD: Coronária direita; CX: Circunflexa; PVS: Ponte de veia safena.

Os pacientes do Grupo 1 apresentaram características angiográficas uni e biarterial mais frequentemente quando comparados aos do Grupo 2, ao passo que este apresentou maior predomínio do padrão triarterial. O Grupo 2 teve um número maior de lesões tratadas (1,22 ± 0,49 vs. 1,36 ± 0,54; p < 0,001), sendo necessário o emprego de um maior número (1,32 ± 0,83 vs. 1,65 ± 0,97; p < 0,001) e maior comprimento (26 ± 18,4 vs. 33,48 ± 22,8; p < 0,001) de stents do que no Grupo 1 (Tabela 1).

O resultado da comparação das características radiológicas entre os dois grupos está exposto em média ± desvio padrão na Tabela 2 e ilustrado na Figura 1. Os pacientes submetidos à angioplastia por meio de estratégia ad hoc, quando comparados aos submetidos à estratégia estadiada, receberam menor quantidade de radiação expressa em Kerma (Grupo 1: 3,4 ± 12,6 Gy; Grupo 2: 9,3 ± 60,8 Gy; p < 0,001) e DAP (Grupo 1: 119,7 ± 70,7 Gycm2; Grupo 2: 139,2 ± 75,3 Gycm2; p < 0,001), menor tempo de fluoroscopia (Grupo 1: 16,5 ± 10,1 minutos; Grupo 2: 22,4 ± 14 minutos; p < 0,001), e de número de filmagens (Grupo 1: 26,3 ± 9,6; Grupo 2: 31,6 ± 10,9; p < 0,001).

Características radiológicas dos procedimentos
  Ad hoc (n = 320) Estadiados (n = 248) Valor de p
Kerma total (Gy) 3,4 ± 12,6 9,3 ± 60,8 < 0,001*
DAP total (Gycm2) 119,7 ± 70,7 139.2 ± 75,3 < 0,001*
Fluoroscopia total (minuto) 16,5 ± 10,1 22,4 ± 14,0 < 0,001*
Filmagens total (quantidade) 26,3 ± 9,6 31,6 ± 10,8 < 0,001*
Kerma por lesão (Gy) 3,1 ± 12,7 8,6 ± 60,7 0,082
DAP por lesão (Gycm2) 106,.3 ± 67.3 112,1 ± 68,9 0,145
Fluoroscopic time per lesion (min) 14,3 ± 9 17.7 ± 11.2 < 0,01
Filmagens por lesão (quantidade) 23,2 ± 9.6 25,2 ± 10.2 < 0,01

Teste não paramétrico U de Mann-Whitney. DAP: Produto de dose por área.

 Características radiológicas dos procedimentos (p < 0,01). DAP: Produto de dose por área.

A comparação dos pacientes que trataram apenas uma lesão está demonstrada na Tabela 3. Os que tiveram apenas uma lesão tratada foram expostos a menores doses de radiação, e os que tiveram duas ou mais lesões tratadas tiveram uma tendência a menores doses.

Características radiológicas dos procedimentos, com estratificação pelo número de lesões
  Ad hoc Estadiados Valor de p
Uma lesão (n = 260) (n = 165)  
Kerma total (Gy) 3,5 ± 14,0 11,8 ± 74,2 0,006*
DAP total (Gycm2) 115,3 ± 69,5 130,7 ± 74,1 0,007*
Fluoroscopia total (minuto) 15,3 ± 9,3 20,1 ± 12,1 < 0,001*
Filmagens total (quantidade) 25,1 ± 9,5 29,0 ± 10,0 < 0,001*
Duas ou mais lesões (n = 58) (n = 83)  
Kerma total (Gy) 2,9 ± 1,3 4,3 ± 8,9 0,103*
DAP totaL (Gycm2) 141,6 ± 72,5 156,1 ± 75,1 0,203*
Fluoroscopia Total (minuto) 22,1 ± 11,9 26,8 ±1 6,4 0,121*
FIlmagens total (quantidade) 31,8 ± 8,0 36,6 ± 10,8 0,008*

Teste não paramétrico U de Mann-Whitney. DAP: Produto de dose por área.

A análise de regressão múltipla para exposição radiológica está demonstrada na Tabela 4. Os preditores relacionados ao aumento de exposição radiológica foram quantidade de stents utilizados (dois ou mais) e padrão coronariano triarterial.

Variáveis associadas ao produto de dose por área total (Modelo Linear Generalizado, com distribuição Gamma e função link logarítmica), n = 566
Variável Coefficient EP coef Valor de p
Quantidade de stents (2-5) 0,301 0,049 < 0,001
Característica angiográfica (triarterial) 0,175 0,048 < 0,001
Constante 4,646 0,035 < 0,001

Ep coef: Erro padrão do coeficiente estimado

 Discussão

O principal achado deste estudo realizado em um único centro em pacientes consecutivos foi que os pacientes submetidos à angioplastia por meio de estratégia ad hoc, quando comparados aos submetidos à estratégia estadiada, receberam menor quantidade de radiação (expressa em Kerma e DAP), menor tempo de fluoroscopia e de número de filmagens.

Utilizaram-se doses maiores que as usadas em estudos prévios6,8. Observando apenas doses utilizadas em angioplastias, em um dos estudos, a média de DAP foi de 55 Gycm2 e, em outro, de 86,2 Gycm2, enquanto que, neste estudo, foi de 119,7 Gycm2. Além da maior complexidade das lesões tratadas, com grande número de pacientes triarteriais em ambos os grupos, tal achado pode estar relacionado ao fato de os exames terem sido realizados em uma instituição acadêmica, envolvendo médicos em treinamento em cardiologia intervencionista, como já documentado em estudos prévios9,10.

Em relação às características angiográficas, observou‑se um maior número de pacientes triarteriais no grupo dos pacientes estadiados. No entanto, dos 320 pacientes do Grupo 1, 58 trataram duas ou mais lesões (18,1%), enquanto que, no Grupo 2, dos 248 pacientes, 83 trataram duas ou mais lesões (33,5%) e, comparando os dois subgrupos, observamos clara tendência a menor dose de radiação no grupo ad hoc. Isso demonstra que, apesar do grupo estadiado possuir anatomia mais complexa, tal fato não se refletiu no aumento da dose de radiação.

Em relação às características do procedimento, observamos mais angioplastias de artéria circunflexa (ACX), maior quantidade de lesões tratadas e de stents utilizados no Grupo 2. Estudo prévio de 1.827 pacientes submetidos à angioplastia demonstrou que a complexidade da lesão tratada, a angioplastia de ACX e o número de lesões tratadas correlacionaram-se com o aumento da dose de radiação11. Outro estudo envolvendo 20.669 procedimentos demonstrou que o tratamento de duas ou mais lesões correlacionou-se ao aumento de exposição radiológica12. Portanto, o maior número de angioplastias de ACX e de lesões abordadas no grupo estadiado podem ter corroborado para uma maior necessidade de radiação observada nesse grupo. No entanto, quando avaliamos a dose de radiação utilizada por lesão tratada, mantivemos a vantagem do grupo ad hoc,no que se referiu a menor dose, expressa em tempo de fluoroscopia e quantidade de filmagens, com clara tendência a menores valores de Kerma e DAP por lesão tratada nesse grupo.

Ao avaliar o subgrupo de pacientes que trataram apenas uma lesão, ou seja, 260 pacientes do Grupo 1 e 165 do Grupo 2, nota-se diferença significativa na dose de radiação expressa por Kerma total (p = 0,006), DAP total (p = 0,007), fluoroscopia total (p < 0,001) e quantidade de filmagens total (p < 0,001) a favor do grupo ad hoc.

Delewi e cols. ainda relatam que o aumento de exposição radiológica em pacientes submetidos à angioplastia e à cineangiocoronariografia esteve relacionado a: índice de massa corporal, histórico de revascularização do miocárdio, número de lesões tratadas e lesões de oclusões crônicas12. Em nosso estudo, as variáveis relacionadas ao aumento de exposição radiológica foram quantidade de stents utilizados e padrão coronariano triarterial. Podemos, então, inferir que, em pacientes que serão submetidos a procedimento estadiado, com muitas lesões a serem tratadas, com lesões complexas, especialmente se obesos e com revascularização prévia, alta dose de radiação pode ser necessária, devendo ser realizado um planejamento prévio ao procedimento, com o intuito de minimizar a exposição radiológica para o médico e o paciente. Além disso, devemos levar em consideração o procedimento ad hoc em nossos casos, principalmente quando essas outras variáveis relacionadas ao aumento da dose de radiação estiverem presentes.

Limitações do estudo

Trata-se de uma análise em um único centro com característica prospectiva, porém histórica, com coleta de dados de prontuários.

 Conclusão

A angioplastia coronária percutânea ad hoc foi associada a significativa redução de exposição radiológica ao paciente, quando comparada à angioplastia estadiada, mesmo após ajuste para as diferenças basais entre os grupos, apresentando menor dose de produto de dose por área e Kerma, menor tempo de fluoroscopia e de número de filmagens. Nossos achados sugerem que menores doses de radiação podem ser vistas como um potencial benefício da angioplastia ad hoc.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pósgraduação.