abc Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC V8zPRPZcbd6BbBwV3fqr6hH S0066-782X2015002300418 S0066-782X2015005050121 10.5935/abc.20150121 Review Article A Systematic Review on Sleep Duration and Dyslipidemia in Adolescents: Understanding Inconsistencies Abreu Gabriela de Azevedo Barufaldi Laura Augusta Bloch Katia Vergetti Szklo Moyses Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Mailing Address: Gabriela de Azevedo Abreu, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Avenida Horácio Macedo, S/N – Cidade Universitária. Postal Code 21941- 598, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: gabrinut@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Abreu GA, Barufaldi LA, Bloch KV, Szklo M; Acquisition of data: Abreu GA, Barufaldi LA; Writing of the manuscript: Abreu GA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 25 09 2015 10 2015 105 4 418 425 18 01 2015 29 06 2015 01 07 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Sleep Dyslipidemias Adolescent Review Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) E26/100.332/2013 KVB 303594/2009-8 MS 302877/2009-6 Introduction

Although many questions about the role of sleep remain unanswered, it is known that sleep is not only a physiological function, but also performs an important role in promoting growth, maturation and general health of children and adolescents1, contributing significantly to cognitive, emotional functions and school performance2. Currently, there is a tendency for the young population to have irregular sleeping hours, with differences in bed and wake-up times between weekdays and weekends, especially as they get older2-4.

There is a growing interest about the impact of sleep and its disorders on regulation of inflammatory processes and morbidities, particularly in the context of metabolic and cardiovascular diseases (CVD) and their complications1. In children and adolescents, cross-sectional5-7 and prospective8,9 studies have shown an association between overweight or obesity and few hours of sleep. In adults, there is evidence supporting this association, as well as correlations with insulin resistance, diabetes and cardiovascular diseases10-15.

Few hours of sleep can also play a role in the etiology of a key risk factor to CVD, dyslipidemia12,14,15. Physiologically, sleep reduction is associated with hormonal alterations that may promote the development of an atherogenic lipid profile, including increase of cortisol and ghrelin and reduction of leptin levels, in addition to sympathovagal responses16-18. In order to obtain more information about the association between lipid metabolism alterations and sleep duration specifically in adolescents, we have performed a systematic review of the literature.

 Methods

This systematic review was based on the guidelines of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‑analyses (PRISMA) statement19.

The search was performed in the electronic databases Medline via Pubmed20 Lilacs21, Web of Science22, Scopus23 and Adolec24.

Selection of the descriptors used in the review process was made through MeSH (Pubmed’s Medical Subject Headings). The search was performed in English, using three concept blocks: the first with terms related to sleep (sleep); the second with terms related to adolescence (adoles*, teen*, student*, youth, young); and the third with terms related to lipids (lipid*, lipemia*, cholesterol, HDL, LDL, triglyceride*, lipoprotein*, hypercholesterolemia*, hypercholesteremia*, dyslipidemia*, dyslipoproteinemia*, hyperlipidemia*, hyperlipemia*, “high density lipoprotein cholesterol”, “low density lipoprotein cholesterol”). The Boolean operator “OR” was used for the combination of the descriptors within each block and the Boolean operator “AND” was used to combine the blocks amongst themselves. The truncation of terms was applied when necessary. No search limits were used for date, language, study design or sample size. The search was carried out in August 2014, contemplating articles published up to that date. Table 1 shows the search strategy used in each database.

Search strategy used for each database
Pubmed (sleep*[Title/Abstract] AND (adoles* OR teen* OR student* OR youth OR young[Title/Abstract]) AND (lipid* OR lipemia* OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride* OR lipoprotein* OR hypercholesterolemia* OR hypercholesteremia* OR dyslipidemia* OR dyslipoproteinemia* OR hyperlipidemia* OR hyperlipemia* OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol"[Title/Abstract]))
Lilacs sleep$ and (adoles$ OR teen$ OR student$ OR youth OR young) and (lipid$ OR lipemia$ OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride$ OR lipoprotein$ OR hypercholesterolemia$ OR hypercholesteremia$ OR dyslipidemia$ OR dyslipoproteinemia$ OR hyperlipidemia$ OR hyperlipemia$ OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol")
Adolec sleep$ [Words] and adoles$ OR teen$ OR student$ OR youth OR young [Words] and lipid$ OR lipemia$ OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride$ OR lipoprotein$ OR hypercholesterolemia$ OR hypercholesteremia$ OR dyslipidemia$ OR dyslipoproteinemia$ OR hyperlipidemia$ OR hyperlipemia$ OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol" [Words]
Web of Science (Topic(sleep*) AND Topic(adoles* OR teen* OR student* OR youth OR young) AND Topic(lipid* OR lipemia* OR cholesterol OR hdl OR ldl OR vldl OR triglyceride* OR lipoprotein* OR hypercholesterolemia* OR hypercholesteremia* OR dyslipidemia* OR dyslipoproteinemia* OR hyperlipidemia* OR hyperlipemia* OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol"))
Scopus (TITLE-ABS-KEY(sleep*) AND TITLE-ABS-KEY(adoles* OR teen* OR student* OR youth OR young) AND TITLE-ABS-KEY(lipid* OR lipemia* OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride* OR lipoprotein* OR hypercholesterolemia* OR hypercholesteremia* OR dyslipidemia* OR dyslipoproteinemia* OR hyperlipidemia* OR hyperlipemia* OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol"))

Criteria for article inclusion in the systematic review were as follows: (a) studies on adolescents older than 10 years old; (b) studies that evaluated the association between sleep duration in hours and any lipid marker; (c) original research article. Articles evaluating any kind of sleep-related disorder, review studies, and experimental studies with animals were excluded. It was decided not to include theses, dissertations, and monographs. We reviewed the bibliographic references of reviews, systematic reviews, and meta-analyses that were found in the databases.

The articles were selected by two epidemiologists (GAA and LAB), initially based on title reading and then on abstract reading. Of the selected abstracts, the full articles were reviewed. In case of disagreement between the two reviewers with regard to the inclusion criteria, the title, and the abstract or the full article was maintained to be further evaluated. In case of disagreement with regard to the inclusion criteria, a third person was consulted.

Data from included articles were extracted independently, in duplicate (GAA and LAB), using a standard form. After extraction, data were compared and discussed. We extracted information about authorship, publication date, study place, population study, type of study, methods of sleep duration measurement and lipid profile assessment, sleep duration in hours, lipid markers, measure of association used to evaluate the correlation between hours of sleep and lipid profile, and variables used for adjustment of regression models.

We used an adaptation of the Newcastle-Ottawa (NOS) Quality Assessment Scale for Case-Control and Cohort Studies25, from the Ottawa Hospital Research Institute, to assess the quality of the longitudinal study included in this review. We also used the same scale adapted by Flynn et al26 to assess the quality of cross-sectional studies.

Due to the great amount of methodological heterogeneity observed between the assessed studies, a narrative approach to synthesize the results of studies included in the present systematic review was considered a better strategy.

 Results

The flowchart showing the selection process is shown in Figure 1. By the end of the evaluation process, of the 859 articles chosen after the removal of duplicates, 25 were submitted to full evaluation. Seven articles met the inclusion criteria at the end of the process.

Flowchart of article selection.

Table 2 shows the relevant characteristics of the selected studies. Of the seven studies included, only one27 is longitudinal. The other six studies are cross-sectional. Five of the 7 studies27-31 included students. Sample sizes varied considerably, from 699 in the study by Rey-López et al30 to 14,267 adolescents in the study by Gangwisch et al27.

Main characteristics of the selected studies
Reference/ Country Study design/ Collection date Study population Age Method for obtaining hours of sleep Exposure classification (hours of sleep) Method for lipid profile evaluation Outcome (alterations of lipids)
Gangwisch et al.27, 2010/ United States Longitudinal Students, with national representativeness n = 14,257 11-21 years boys ≅ 15.8 years old Questionnaire Continuous Questionnaire/ "Has any doctor ever (between the 1st and the 3rd wave) said you have high cholesterol?" Dichotomous variable
Wave I: 1994-95
Wave II: 1996
Wave III 2001-02 48.7% male girls ≅ 15.9 years old Yes/No
Kong et al28, 2011/ Hong Kong Cross-sectional/ February 2007 -April 2008 Students* n = 1,274 12-20 years old† Questionnaire7 <6.5h: 20% Blood collection (TC, TG, HDL, LDL cholesterol) Hypercholesterolemia
TC ≥ 5.2 mmol/L
LDL ≥ 2.6 mmol/L
Actigraphy in sub-sample (n = 138) 6.5-8h: 40% HDL <1.0 mmol/L
>8h: 20% Comparison of extreme quintiles TG ≥ 1.7 mmol/L
Narang et al29, 2012/ Canada Cross-sectional/ 2009-2010 Student n = 3,372 48.9% male ≅ 14.6 years old‡ Questionnaire37,38 Continuous Capillary blood collection without fasting (TC and HDL cholesterol) TC
Borderline: 4.4-5.1 mmol/L:
High: ≥ 5.2 mmol/L
Quartiles Non-HDL-cholesterol§
Borderline: > 3.10 to 3.75 mmol/L
High: > 3.75 mmol/L
Azadbakht et al31, 2013/ Iran Cross-sectional Data from CASPIAN III// Students n = 5,528 ≅ 14.69 (2.45) years old boys Questionnaire < 5h Blood collection (TC, TG and LDL) Abnormal serum lipids were defined as TC, LDL-C and or TG higher than the level corresponding to the age and gender-specific 95th percentile39
≅ 14.7 (2.38) years old girls 5 to 8h
> 8h
Berentzen et al32, 2014/ Netherlands Cross-sectional General population n = 1,481 Mean age at completion of the questionnaire 11.4 (± 0.3) years Questionnaire 7.5-9.5 h Blood collection (TC and HDL cholesterol) Continuous variable (mM)
49% male Mean age at the moment of medical examination 12.7 (± 0.4) years 10-10.5 h (ref. cat.)
11-12.5 h
Rey-Lopez et al30, 2014/ Greece, Germany, Belgium, France, Hungary, Italy, Sweden, Austria, Spain Cross-sectional/ 2006-2007 Students n = 699 ≅ 14.8 years old Questionnaire Continuous variable Blood collection (TG, TC and HDL cholesterol) Continuous variable (mg/dL)
52% male
Lee et al, 2014/ Republic of Korea33 Cross-sectional/ 2007-2008 General population n = 1,187 ≅ 15 years old Questionnaire ≤ 5h Blood collection (TG and HDL cholesterol) Continuous variable (mg/dL)
53% male 6-7h
8-9h (ref. cat.)
≥ 10h

LDL: Low-density lipoprotein; HDL: High-density lipoprotein; TC: Total cholesterol; TG: Triglycerides; BMI: Body mass index.

number of adolescents evaluated; total number of individuals evaluated in the study is 2,053, including children and adolescents;

does not provide average age data or distribution by gender only for the adolescents’ group;

does not provide age group;

non-HDL cholesterol corresponds to total cholesterol minus HDL cholesterol;

CASPIAN III – Childhood and Adolescence Surveillance and Prevention of Adult Non-communicable disease.

All studies used questionnaires to obtain hours of sleep. The variable “sleep duration” was used as continuous in three studies27,29,30; whereas the other studies used different categories to classify sleep duration.

To obtain the lipid profiles, five studies collected venous blood28,30-33, one collected capillary blood29, and another used self-reported information27. Five studies measured total cholesterol28-32 and HDL-cholesterol28-30,32,33, four measured triglycerides28,30,31,33, and two evaluated LDL-cholesterol28,31. Almost all studies controlled for gender27,28,30,33 and age27,28,30-33; waist perimeter was adjusted for in two28,29, physical activity in four27,30,31,33, Tanner stage in two28,32, maternal level of education in two31,32, socioeconomic status in two30,31, body mass index (BMI) in one28, and caloric intake in one33.

The methodological quality assessment of the seven included studies is shown in Table 3. Only two cross-sectional studies28,31 obtained four points out of six in the bias risk evaluation. The longitudinal study showed a moderate risk of bias27.

Evaluation of the risk of bias of the studies included
Study Kong et al28, 2011/ Hong Kong Narang et al29, 2012/ Canada Azadbakht et al31, 2013/ Iran Berentzen et al32, 2014/ Netherlands Rey-López et al30, 2014/ Greece, Germany, Belgium, France, Hungary, Italy, Sweden, Austria, Spain Lee et al33, 2014/ Republic of Korea Gangwisch et al27, 2010/ United States
Sample representativeness 0 0 1 0 0 1 0
Definition of presenting condition 1 1 1 1 1 1 0
Evaluation of exposure 1 0 0 0 0 0 0
Evaluation of outcome 2 1 2 2 2 2 0
Nonresponse rate 0 0 0 0 0 0 0
Representativeness of the exposed cohort 0 0 0 0 0 0 1
Demonstration that outcome of interest was not present at start of study 0 0 0 0 0 0 0
Comparability of cohorts 0 0 0 0 0 0 1
Assessment of outcome 0 0 0 0 0 0 0
Was follow-up long enough for outcomes to occur 0 0 0 0 0 0 1
Adequacy of follow up of cohorts 0 0 0 0 0 0 1
Total 4/6 2/6 4/6 3/6 3/6 3/6 4/9

Cross-sectional studies (maximum 6 points) Sample representativeness: yes (1); no (0); not informed (0) Definition of presenting condition: classification based on two or more lipid markers (1); on only one lipid marker (0) Evaluation of Exposure (hours of sleep): combination of questionnaire with another evaluation method (1); only questionnaire (0) Evaluation of Outcome (lipid profile): venous blood (2); capillary blood (1); self-referred (0) Nonresponse rate: non-respondents described (1); non-described (0)

Cohort studies (maximum 9 points) Evaluation of Exposure (hours of sleep): combination of questionnaire with another evaluation method (1); only questionnaire (0) Evaluation of Outcome (lipid profile): venous blood (2); capillary blood (1); self-reported (0) Representativeness of the exposed cohort (representative of the average): adequately addressed (1); not adequately addressed ⁄ not reported (0) Demonstration that outcome of interest was not present at start of study: adequately addressed (1); not adequately addressed ⁄ not reported (0) Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis: adequately addressed (1); not adequately addressed ⁄ not reported (0) Assessment of outcome (independent blind assessment or record linkage): adequately addressed (1); not adequately addressed ⁄ not reported (0) Was follow-up long enough for outcomes to occur: adequately addressed (1); not adequately addressed ⁄ not reported (0) Adequacy of follow up of cohorts (complete follow up or subject slost to follow up unlikely to introduce bias): adequately addressed (1); not adequately addressed ⁄ not reported (0)

Table 4 shows the main results of the associations found and the control variables each study used. Considering the seven studies included, only in three an association was found between hours of sleep and lipid profile27,28,33. Two studies found that shorter sleep duration was associated with a worse lipid profile (total cholesterol and LDL-cholesterol)27,28, and the results of the third one33 showed that long sleep duration was associated with high triglyceride levels. The other four studies29-32 did not find any association.

Main results of the studies included in the review
  Total Male   Female Control variables investigated
Total cholesterol            
Gangwisch et al27, 2010 OR (CI 95%) OR (CI 95%)   OR (CI 95%)   Age/ gender/ race/ ethnic group/ alcohol/ smoke/ physical activity/ inactivity/ stress/ body weight
Each hour: 0.91   Each hour: 0.85
Each hour: 0.87 (0.79-0.96) (0.79-1.05)   (0.75-0.96)  
Kong et al28, 2011 β*= -0.160 ---   ---   Age/ sex/ BMI/ waist perimeter/ Tanner stages (2-3 and 4-5)
(p-value = 0.023)
Azadbakht et al31, 2013 --- OR (CI 95%)   OR (CI 95%) Age/ socioeconomic status/ parents' level of education/ family history of chronic disease/ sedentary lifestyle/ BMI
<5h = 1   < 5h = 1  
5–8h = 4.00 (0.54–29.94)   5–8h = 1.07 (0.31–3.73)
> 8h = 5.63 (0.76–41.56)   >8h = 1.14 (0.33–3.85)
Berentzen et al32, 2014 --- β (CI 95%)   β (CI 95%)   Age at completion of the questionnaire/ age at medical examination/ height/ maternal level of education/ puberty and screen time
7.5–9.5 h = -0.15 7.5–9.5 h = -0.01
(-0.35; 0.04) (-0.22; 0.21)
10–10.5 h =1 10–10.5 h = 1
11–12.5 h = -0.06 11–12.5 h = -0.06
(-0.17; 0.05) (-0.16; 0.05)
LDL cholesterol
Kong et al28, 2011 β* = -0.122 --- ---  
(p-value = 0.042)
Azadbakht et al31, 2013 --- OR (95%CI) OR (95%CI)  
< 5 h = 1 < 5 h = 1  
5–8 h = 1.04 (0.30-3.61) 5–8 h = 1.36 (0.26–5.05)  
>8 h = 0.97 (0.28–3.30) >8 h = 0.76 (0.20–2.89)  
HDL cholesterol
Kong et al28, 201 β* = -0.056 --- ---  
(p-value = 0.061)
Berentzen et al31, 2014 --- β (95% CI) β(95% CI)  
7.5–9.5 h = 0.03 7.5–9.5 h = 0.07  
(-0.07; 0.12) 1 (-0.03; 0.17)  
10–10.5 h = 1 10–10.5 h = 1  
11–12.5 h = 0.02 11–12.5 h = <0.01  
(-0.04; 0.07) (-0.05; 0.05)  
Lee et al33, 2014 OR (95%CI)   ---  
≤ 5 h = 0.79 (0.40 - 1.53)
6-7 h = 0.86 (0.50 - 1.49) ---
8-9 h = 1  
≥ 10 h = 1.03 (0.44 - 2.40)  
TG
Kong et al28, 2011 β* = 0.060 --- ---  
(p = 0.115)
Azadbakht et al31, 2013 --- OR (95%CI) OR (95%CI)  
< 5 h = 1 < 5 h = 1  
5–8 h = 1.09 (0.41–2.92) 5–8 h = 0.53 (0.22–1.30)  
> 8 h = 1.16 (0.44–3.09) > 8 h = 0.53 (0.22–1.30)  
Rey-López et al30, 2014 β (95%CI) ---   --- Age/ gender/ socioeconomic status/ physical activity
School days: 0.26
(-2.57; 3.09)
Weekends: 0.69
(-1.50; 2.88)
Lee et al33, 2014 OR (95%CI) ---   --- Age/ gender/ household income/ caloric intake/ physical activity
≤ 5 h= 1.05 (0.55 - 2.00)
6-7 h= 1.20 (0.79 - 1.83)
8-9 h= 1
≥ 10 h = 2.17 (1.14 - 4.13)
Non-HDL†  
Narang et al29, 2012 OR (95%CI) ---   --- Waist perimeter/nutrition/physical activity/sex/ family history of premature cardiovascular disease in first degree relatives/sleep disturbance score
Each hour
1.03 (0.93-1.13)
First quartile (reference) x last quartile
0.92 (0.70-1.22)
TC/HDL-c
Rey-López et al30, 2014 β (95%CI) --- ---  
School days: -0.001 (-0.05; 0.05)
Weekends: 0.009 (-0.03; 0.05)
Berentzen et al31, 2014 --- β(95% CI) β(95% CI)  
7.5–9.5 h = -0.22 (-0.51; 0.08) 7.5–9.5 h = -0.18 (-0.44; 0.08)  
10–10.5 h = 1 10–10.5 h = 1  
11–12.5 h = -0.14 (-0.31; 0.02) 11–12.5 h = -0.04 (-0.17; 0.09)  

OR: OPdds ratio; CI: Confidence interval; SD: Standard deviation; LDL: Low-density lipoprotein; HDL: Gigh-density lipoprotein; TC: Total cholesterol; TG: Triglycerides; BMI: Body mass index; PR: Prevalence ratio.

β regression coefficient of the multiple regression model to compare groups with the largest and smallest (reference) quintile of the lipid variables in relation to hours of sleep (group with 20% of individual with 20% of individual with longer sleep duration.);

non-HDL cholesterol corresponds to total cholesterol minus HDL cholesterol.

In four studies27,29,31,33 the odds ratio was reported, whereas the other studies reported28,30,32 β coefficients from regression analysis.

 Discussion

The present systematic review showed lack of consistent evidence regarding the association between sleep duration and lipid profile in adolescents. Few studies were found and some had methodological limitations. There was great heterogeneity regarding the classification and type of analysis of sleep duration and lipid metabolism markers, which probably contributed to the inconsistency of the observed results.

Concerning heterogeneity between studies, this systematic review included studies that evaluated the outcome using different methods (self-reported27, capillary blood sample29, venous blood sample28,30-33) or with different interval duration between the measure of exposition and the outcome32.

Gangwisch et al27 did not exclude adolescents with dyslipidemia at baseline, thus, the incidence of dyslipidemia in adolescents could not be ascertained. Moreover, as the outcome established was self-reported, and the diagnosis of dyslipidemia depends on access to medical care, a bias may have occurred if adolescents from different socioeconomic status have different sleep habits.

All studies included in this systematic review obtained information about sleep duration based on questionnaires, a method frequently used in sleep research because of its easy application and low cost. However, the validity of the information obtained through questionnaires is of concern, particularly when the tools have not been submitted to a validation process. Adolescents may report only socially desirable sleeping and waking up hours34. Although all studies used questionnaires, sleep duration evaluation was also heterogeneous: one study asked the parents about the adolescent´s sleep duration31, one used pre-defined categories of bedtime and waking-up time32, while the others asked about sleep duration in an open question27-30,33.

Actigraphy – based on monitoring of activities – has been established as a valid and reliable method to evaluate sleep-wake patterns in children, adolescents and adults35,36. Objective methods for hours of sleep quantification in a population-based study are difficult to use, particularly in studies with relatively large samples. Kong et al28 used actigraphy in only about 7% of their study sample (138 out of 2,053) and demonstrated a reasonable agreement between actigraphy and adolescents’ self-reports (intra-class correlation coefficient = 0.72, CI 95%: 0.61-0.80).

In the studies included in this review, duration of sleep was measured in two different ways, as a continuous27,29,30 or categorical variable28,31-33. The lack of consensus about the best cut-off point to define short sleep duration makes it difficult to compare different studies, which would become easier if sleep duration were used as a continuous variable.

The present systematic review included a longitudinal study with important limitations and the cross-sectional studies showed associations in different directions. It was not possible to evaluate publication bias, due to the small number of studies identified. In summary, it is still uncertain whether there is an association between hours of sleep and lipid profile in adolescents. Heterogeneity regarding the way sleep hours were classified and analyzed, as well as the use of different lipids analytes may have contributed for the inconsistency of findings. More studies should be conducted on this issue to clarify the nature of this association and the involved biological mechanisms. These future studies must be longitudinal, use sleep duration as a continuous variable and consider the role of potential confounders or effect modifiers. Care must be taken to avoid over-adjustment, including variables that can be intermediary in the association between sleep duration and dyslipidemia such as BMI and food consumption.

Because of its strong association with cardiovascular disease in adults, it is important to identify and modify factors that are associated with lipid profile15 in adolescents. If short sleep duration is responsible for an unfavorable lipid profile, interventions that improve the quality and duration of sleep may contribute to decrease long-term cardiovascular risk.

 Acknowledgments

We would like to thank Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) for providing a doctoral fellowship to GAA (process nº E26/100.332/2013). KVB (process nº 303594/2009-8) and MS process nº 302877/2009-6) were partially supported by CNPq.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Gabriela de Azevedo Abreu, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Lipid Research Clinics Population studies data book 1 NIH Publication No.80-1527 Washington, DC US Department of Health and Human Services 1980 Revisão Sistemática sobre Duração do Sono e Dislipidemia em Adolescentes: Avaliando Inconsistências Abreu Gabriela de Azevedo 1 Barufaldi Laura Augusta 1 Bloch Katia Vergetti 1 Szklo Moyses 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Correspondência: Gabriela de Azevedo Abreu, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Avenida Horácio Macedo, S/N – Cidade Universitária. CEP 21941-598, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: gabrinut@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Abreu GA, Barufaldi LA, Bloch KV, Szklo M; Obtenção de dados: Abreu GA, Barufaldi LA; Redação do manuscrito: Abreu GA.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Sono Dislipidemias Adolescente Revisão Introdução

Embora muitas questões sobre o papel do sono continuem sem resposta, sabe-se que o sono não é apenas uma função fisiológica, mas também desempenha um papel importante na promoção do crescimento, maturação e estado geral de saúde das crianças e adolescentes1, contribuindo significativamente para as funções cognitivas, emocionais e desempenho escolar2. Atualmente, há uma tendência entre a população jovem para ter horas de sono irregulares, com diferenças nos horários de dormir e despertar entre dias úteis e os fins de semana, especialmente à medida que ficam mais velhos2-4.

Há um interesse crescente sobre o impacto do sono e seus distúrbios na regulação de processos inflamatórios e de morbidades, particularmente no contexto de doenças metabólicas e cardiovasculares (DCV) e suas complicações1. Em crianças e adolescentes, estudos transversais5-7 e prospectivos8,9 têm mostrado uma associação entre sobrepeso ou obesidade e poucas horas de sono. Em adultos, há provas que apoiam essa associação, bem como correlações com a resistência à insulina, diabetes e doenças cardiovasculares10-15.

Poucas horas de sono também podem desempenhar um papel na etiologia de um fator de risco importante para DCV, a dislipidemia12,14,15. Fisiologicamente, a redução do sono está associada a alterações hormonais que podem promover o desenvolvimento de um perfil lipídico aterogênico, incluindo aumento dos níveis de cortisol e de grelina e redução de leptina, além de respostas simpatovagais16-18. A fim de obter mais informações sobre a relação entre alterações do metabolismo lipídico e duração do sono, especificamente em adolescentes, realizamos uma revisão sistemática da literatura.

 Métodos

Essa revisão sistemática foi baseada nas diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) statement19.

A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas Medline via PubMed20, Lilacs21, Web of Science22, Scopus23 e Adolec24.

A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi feita através de consulta ao MeSH (PubMed’s Medical Subject Headings). A pesquisa foi realizada em inglês, usando três blocos conceituais: o primeiro com termos relacionados ao sono (sleep); o segundo com termos relacionados à adolescência (adoles*, teen*, student*, youth, young); e o terceiro com termos relacionados a lipídios (lipid*, lipemia*, cholesterol, HDL, LDL, triglyceride*, lipoprotein*, hypercholesterolemia*, hypercholesteremia*, dyslipidemia*, dyslipoproteinemia*, hyperlipidemia*, hyperlipemia*, “high density lipoprotein cholesterol”, “low density lipoprotein cholesterol”). O operador booleano "OR" foi utilizado para a combinação dos descritores dentro de cada bloco e o operador booleano "AND" foi usado para combinar os blocos entre si. A truncagem dos termos foi aplicada quando necessário. Não foram utilizados limites de pesquisa para data, língua, desenho do estudo ou tamanho da amostra. A pesquisa foi feita em agosto de 2014, contemplando os artigos publicados até aquela data. A Tabela 1 apresenta a estratégia de busca utilizada em cada base de dados.

Estratégia de Pesquisa utilizada para cada base de dados
Pubmed (sleep*[Title/Abstract] AND (adoles* OR teen* OR student* OR youth OR young[Title/Abstract]) AND (lipid* OR lipemia* OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride* OR lipoprotein* OR hypercholesterolemia* OR hypercholesteremia* OR dyslipidemia* OR dyslipoproteinemia* OR hyperlipidemia* OR hyperlipemia* OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol"[Title/Abstract]))
Lilacs sleep$ and (adoles$ OR teen$ OR student$ OR youth OR young) and (lipid$ OR lipemia$ OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride$ OR lipoprotein$ OR hypercholesterolemia$ OR hypercholesteremia$ OR dyslipidemia$ OR dyslipoproteinemia$ OR hyperlipidemia$ OR hyperlipemia$ OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol")
Adolec sleep$ [Words] and adoles$ OR teen$ OR student$ OR youth OR young [Words] and lipid$ OR lipemia$ OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride$ OR lipoprotein$ OR hypercholesterolemia$ OR hypercholesteremia$ OR dyslipidemia$ OR dyslipoproteinemia$ OR hyperlipidemia$ OR hyperlipemia$ OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol" [Words]
Web of Science (Topic(sleep*) AND Topic(adoles* OR teen* OR student* OR youth OR young) AND Topic(lipid* OR lipemia* OR cholesterol OR hdl OR ldl OR vldl OR triglyceride* OR lipoprotein* OR hypercholesterolemia* OR hypercholesteremia* OR dyslipidemia* OR dyslipoproteinemia* OR hyperlipidemia* OR hyperlipemia* OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol"))
Scopus (TITLE-ABS-KEY(sleep*) AND TITLE-ABS-KEY(adoles* OR teen* OR student* OR youth OR young) AND TITLE-ABS-KEY(lipid* OR lipemia* OR cholesterol OR HDL OR LDL OR VLDL OR triglyceride* OR lipoprotein* OR hypercholesterolemia* OR hypercholesteremia* OR dyslipidemia* OR dyslipoproteinemia* OR hyperlipidemia* OR hyperlipemia* OR "high density lipoprotein cholesterol" OR "low density lipoprotein cholesterol"))

Os critérios para a inclusão de artigos na revisão sistemática foram os seguintes: (a) estudos em adolescentes com mais de 10 anos de idade; (b) estudos que avaliaram a relação entre a duração do sono em horas e quaisquer marcadores de lipídios; (c) artigo de pesquisa original. Foram excluídos artigos com avaliações de qualquer tipo de distúrbio de sono, estudos de revisão e estudos experimentais com animais. Foi decidido não incluir teses, dissertações e monografias. Avaliamos as referências bibliográficas de revisões, revisões sistemáticas e meta-análises encontradas nas bases de dados.

Os artigos foram selecionados por duas epidemiologistas (GAA e LAB), inicialmente com base na leitura do título, e em seguida foi feita a leitura dos resumos. A partir dos resumos selecionados, os artigos completos foram revisados. Em caso de desacordo quanto aos critérios de inclusão, o título e o resumo, ou o artigo completo, foram mantidos para uma avaliação posterior. Em caso de desacordo em relação aos critérios de inclusão, uma terceira pessoa foi consultada.

Os dados de artigos incluídos foram extraídos de forma independente, duplicados (GAA e LAB), utilizando um formulário padrão. Após a extração, os dados foram comparados e discutidos. Extraímos informações sobre autoria, data de publicação, local de estudo, estudo populacional, tipo de estudo, métodos de obtenção da duração do sono e avaliação de perfil lipídico, duração do sono em horas, marcadores de lipídios, medida de associação usada para avaliar a relação entre horas de sono e de perfil lipídico, e variáveis usadas para o ajuste de modelos de regressão.

Utilizamos uma adaptação do Newcastle-Ottawa (NOS) Quality Assessment Scale for Case-Control and Cohort Studies25, do Ottawa Hospital Research Institute, para avaliar a qualidade do estudo longitudinal incluído nessa revisão. Também utilizamos a mesma escala adaptada por Flynn e cols.26 para avaliar a qualidade dos estudos transversais.

Devido à grande heterogeneidade metodológica entre os estudos observados, uma abordagem narrativa, para sintetizar os resultados dos estudos incluídos na presente revisão sistemática, foi considerada a melhor estratégia.

 Resultados

O fluxograma mostrando o processo de seleção é apresentado na Figura 1. No fim do processo de avaliação, dos 859 artigos escolhidos após a remoção dos duplicados, 25 s foram submetidos a uma avaliação mais completa. Sete artigos preencheram os critérios de inclusão ao final do processo.

Diagrama de Blocos da seleção de artigos.

A Tabela 2 apresenta as características relevantes dos estudos selecionados. Dos sete estudos incluídos, apenas um27 é longitudinal. Os outros seis estudos são transversais. Cinco dos sete estudos27-31 incluíram estudantes. Os tamanhos das amostras variaram consideravelmente, de 699 no estudo de Rey-López e cols.30 a 14.267 adolescentes no estudo de Gangwisch e cols.27.

Principais características dos estudos selecionados
Referência/ País Desenho do estudo/ Data de coleta População do estudo Idade Método para obtenção da duração do sono Classificação da Exposição (Duração do sono) Método para avaliação do perfil lipídico Resultado (alterações dos lipídios)
Gangwisch e cols.27, 2010/Estados Unidos Longitudinal Estudantes, com representatividade nacional n = 14.257 11-21 anos meninos ≅ 15,8 anos de idade Questionário Contínua Questionário/ “Algum médico (entre a 1a e 3aonda) já falou que você tem colesterol alto?” Variável dicotômica
Onda I: Variável dicotômica 1994-95
Onda II: 1996
Onda III 2001-02 48,7% Homens meninas ≅ 15,9 anos de idade
Kong et al28, 2011/ Hong Kong Transversal/ Fevereiro 2007 - Abril 2008 Estudantes * n = 1.274 12-20 anos de idade† Questionário7 <6,5h: 20% Coleta de sangue (CT, TG, HDL, colesterol LDL) Hipercolesterolemia
CT ≥ 5,2 mmol/L
LDL ≥ 2,6 mmol/L
Actigrafia em subgrupo (n = 138) 6,5-8h: 40% HDL <1,0 mmol/L
>8h: 20% Comparação dos quintis extremos TG ≥ 1,7 mmol/L
Narang e cols.29, 2012/ Canadá Transversal/ 2009-2010 Estudante n = 3.372 48,9% Homens ≅ 14,6 anos de idade‡ Questionário37,38 Contínua Coleta de sangue capilar sem jejum (CT e colesterol HDL) CT
Limítrofe: 4,4-5,1 mmol/L:
Alto: ≥ 5,2 mmol/L
Quartis Colesterol não-HDL§
Limítrofe: > 3,10 to 3,75 mmol/L
Alto: > 3,75 mmol/L
Azadbakht e cols31, 2013/ Irã Transversal Dados de CASPIAN III// Estudantes n = 5.528 ≅14,69 (2,45) anos de idade meninos Questionário < 5h Coleta de sangue (CT, TG e LDL) Níveis anormais de lipídios no soro foram definidos como CT, LDL-C e ou TG maior que o nível correspondente ao percentil 95 específico para idade e sexo39
≅ 14,7 (2,38) anos de idade meninas 5 a 8h
> 8h
Berentzen e cols.32, 2014/ Holanda Transversal População geral n n = 1.481 49% Idade média na conclusão do questionário 11,4 (± 0,3) anos Questionário 7,5-9,5 h Coleta de sangue (CT e HDL colesterol) Variável contínua (mM)
49% Homens Idade média no momento do exame médico 12,7 (± 0,4) anos 10-10,5 h (ref. cat.)
11-12,5 h
Rey-Lopez e cols.30, 2014/ Grécia, Alemanha, Bélgica, França, Hungria, Itália, Suécia, Áustria, Espanha Transversal/ 2006-2007 Estudantes n = 699 ≅ 14.8 anos de idade Questionário Variável contínua Coleta de sangue (TG, CT e HDL colesterol) Variável contínua (mg/dL)
52% Homens
Lee e cols. 2014/ República da Coréia33 Transversal/ 2007-2008 População geral n = 1.187 53% ≅ 15 anos de idade Questionário ≤ 5h Coleta de sangue (TG e HDL colesterol) Variável contínua (mg/dL)
Homens 6-7h
8-9h (ref. cat.)
≥ 10h

LDL: Lipoproteína de baixa densidade; HDL: Lipoproteína de alta densidade; CT: Colesterol total; TG: Triglicérides; IMC: Índice de massa corporal.

número de adolescentes avaliados; o número total de indivíduos avaliados no estudo é 2.053, incluindo crianças e adolescentes;

não fornece dados da média de idade ou distribuição por sexo apenas para o grupo de adolescentes;;

não fornece faixa etária;

colesterol não-HDL corresponde ao colesterol total menos o colesterol HDL;

CASPIAN III – Childhood and Adolescence Surveillance and Prevention of Adult Non-communicable disease.

Todos os estudos usaram questionários para obter a duração do sono. A variável "duração do sono" foi usada como contínua em três estudos27,29,30; os outros estudos usaram diferentes categorias para classificar a duração do sono.

Para obter os perfis lipídicos, cinco estudos coletaram sangue venoso28,30-33, um coletou sangue capilar29, e outro utilizou informação auto-relatada27. Cinco estudos mediram o colesterol total28-32 e colesterol HDL28-30,32,33, quatro mediram triglicérides28,30,31,33, e dois avaliaram o colesterol LDL28,31. Quase todos os estudos realizaram o controle por gênero27,28,30,33 e idade27,28,30-33; a circunferência da cintura foi ajustada em dois estudos28,29, a atividade física em quatro27,30,31,33, o estágio de Tanner em dois28,32, escolaridade materna em dois31,32, condição socioeconômica em dois30,31, índice de massa corporal (IMC) de um28, e ingestão calórica em um estudo33.

A avaliação da qualidade metodológica dos sete estudos incluídos é apresentada na Tabela 3. Apenas dois estudos transversais28,31 obtiveram quatro pontos em seis na avaliação do risco de viés. O estudo longitudinal apresentou um risco de viés moderado27.

Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos
Estudo Kong e cols.28, 2011/ Hong Kong Narang e cols.29, 2012/ Canadá Azadbakht e cols.31, 2013/ Irã Berentzen e cols.32, 2014/ Holanda Rey-López e cols.30, 2014/ Grécia, Alemanha, Bélgica, França, Hungria, Itália, Suécia, Áustria, Espanha Lee e cols.33, 2014/ República da Coréia Gangwisch e cols.27, 2010/ Estados Unidos
Representatividade da amostra 0 0 1 0 0 1 0
Definição da condição apresentada 1 1 1 1 1 1 0
Avaliação da exposição 1 0 0 0 0 0 0
Avaliação do desfecho 2 1 2 2 2 2 0
Taxa de não resposta 0 0 0 0 0 0 0
Representatividade da coorte exposta 0 0 0 0 0 0 1
Demonstração de que desfecho de interesse não estava presente no início do estudo 0 0 0 0 0 0 0
Comparabilidade das coortes 0 0 0 0 0 0 1
Avaliação de desfechos 0 0 0 0 0 0 0
O seguimento aconteceu por tempo suficiente para a ocorrência de desfechos 0 0 0 0 0 0 1
Adequação de seguimento de coortes 0 0 0 0 0 0 1
Total 4/6 2/6 4/6 3/6 3/6 3/6 4/9

Estudos transversais (máximo de 6 pontos) Representatividade da amostra: sim (1); nenhuma (0); não informado (0) Definição da condição apresentada: classificação com base em dois ou mais marcadores lipídicos (1); em apenas um marcador lipídico (0) Avaliação da exposição (duração do sono): combinação de questionário com outro método de avaliação (1); somente questionário (0) Avaliação de Desfechos (perfil lipídico): sangue venoso (2); sangue capilar (1); auto-relatado (0) Taxa de não-resposta: não respondentes descritos (1); não-descritos (0)

Estudos de coorte (máximo de 9 pontos) Avaliação da exposição (duração do sono): combinação de questionário com outro método de avaliação (1); somente questionário (0) Avaliação de Resultados (perfil lipídico): sangue venoso (2); sangue capilar (1); auto-relatado (0) Representatividade da coorte exposta (representativa da média): tratado adequadamente (1); não tratado de forma adequada / não relatado (0) Demonstração de que o desfecho de interesse não estava presente no início do estudo: tratado de forma adequada (1); não tratado de forma adequada / não relatado (0) Comparabilidade das coortes na base do desenho ou análise: tratado adequadamente (1); não tratado de forma adequada / não relatado (0) Avaliação de desfechos (avaliação cega independente ou relacionamento probabilístico): tratado adequadamente (1); não tratado de forma adequada / não relatado (0) O seguimento ocorreu por tempo suficiente para a ocorrência do desfecho: tratado de forma adequada (1); não tratado de forma adequada / não relatado (0) Adequação do seguimento de coortes (seguimento completo ou indivíduos perdidos durante o seguimento constituíram razão improvável para introdução de viés): tratado adequadamente (1); não tratado de forma adequada / não relatado (0)

A Tabela 4 apresenta os principais resultados das associações encontradas e as variáveis de controle utilizadas em cada estudo. Considerando os sete estudos incluídos, somente três encontraram uma associação entre duração do sono e perfil lipídico27,28,33. Dois estudos mostraram que a duração mais curta do sono estava associada com um perfil lipídico pior (colesterol total e colesterol LDL)27,28, e os resultados de um terceiro estudo33 mostraram que a duração prolongada do sono estava associada a níveis elevados de triglicérides. Os outros quatro estudos29-32 não encontraram qualquer associação.

Principais resultados dos estudos incluídos
  Total Homem Mulher Variáveis de Controle investigadas
Colesterol total        
Gangwisch e cols.27, 2010 OR (IC 95%) OR (IC 95%) OR (IC 95%) Idade/ Sexo/ Raça/ Grupo Étnico / Álcool/ fumo/ Atividade física/ Sedentarismo/ Estresse/ peso corporal
Por hora: 0,87 (0,79-0,96) Por hora: 0,91 (0,79-1,05) Por hora: 0,85 (0,75-0,96)
Kong e cols.28, 2011 β* = -0,160 (p-valor = 0,023) --- --- Idade/ sexo/ IMC/ circunferência da cintura/ estágios de Tanner (2-3 e 4-5)
Azadbakht e cols.31, 2013 --- OR (IC 95%) OR (IC 95%) Idade/ nível socioeconômico / escolaridade dos pais/ histórico familiar de doenças crônicas/ Sedentarismo/ IMC
< 5h = 1 <5h = 1
5–8h = 4,00 (0,54–29,94) 5–8h = 1,07 (0,31–3,73)
> 8h = 5,63 (0,76–41,56) >8h = 1,14 (0,33–3,85)
Berentzen e cols.32, 2014 --- β (IC 95%) β (IC 95%) Idade no preenchimento do questionário / idade no exame médico / altura/ escolaridade da mãe/puberdade e tempo de tela
7,5–9,5 h = -0,15 (-0,35; 0,04) 7,5–9,5 h = -0,01 (-0,22; 0,21)
10–10,5 h = 1 10–10,5 h = 1
11–12,5 h = -0,06 (-0,17; 0,05) 11–12,5 h = -0,06 (-0,16; 0,05)
Colesterol LDL        
Kong e cols.28, 2011 β* = -0,122 --- ---  
(p-valor = 0,042)
Azadbakht e cols.31, 2013 --- OR (IC 95%) OR (IC 95%)  
< 5h = 1 < 5h = 1
5–8h = 1,04 (0,30-3,61) 5–8h = 1,36 (0,26–5,05)
> 8h = 0,97 (0,28–3,30) > 8h = 0,76 (0,20–2,89)
Colesterol HDL        
Kong e cols.28, 2011 β* = -0,056 (p-valor = 0,061) --- ---  
Berentzen e cols.31, 2014 --- β (IC 95%) β(IC 95%)  
7,5–9,5 h = 0,03 (-0,07; 0,12) 7,5–9,5 h = 0.07 (-0,03; 0,17)
10–10,5 h = 1 10–10,5 h = 1
11–12,5 h = 0,02 (-0,04; 0,07) 11–12,5 h = < 0,01 (-0,05; 0,05)
Lee e cols.33, 2014 OR (IC 95%) --- ---  
≤ 5 h = 0,79 (0,40 - 1,53)
6-7 h = 0,86 (0,50 - 1,49)
8-9 h = 1
≥ 10 h = 1,03 (0,44 - 2,40)
TG        
Kong e cols.28, 2011 β* = 0,060 --- ---  
(p = 0,115)
Azadbakht e cols.31, 2013 --- OR (IC 95%) OR (IC 95%)  
< 5h = 1 < 5h = 1
5–8h = 1,09 (0,41–2,92) 5–8h = 0,53 (0,22–1,30)
> 8h = 1,16 (0,44–3,09) > 8h = 0,53 (0,22–1,30)
Rey-López e cols.30, 2014 β (IC 95%) --- --- Idade/ sexo/ nível socioeconômico/ Atividade física
Dias de semana: 0,26 (-2,57; 3,09)
Finais de semana: 0,69 (-1,50; 2,88)
Lee e cols.33, 2014 OR (IC 95%) --- --- Idade/ sexo/ renda familiar/ ingestão calórica/ atividade física
≤ 5 h= 1,05 (0,55-2,00)
6-7 h= 1,20 (0,79-1,83)
8-9 h= 1
≥ 10 h = 2,17 (1,14-4,13)
Não-HDL†        
Narang e cols.29, 2012 OR (IC 95%) --- --- Circunferência da cintura/nutrição/ atividade física/sexo/Histórico familiar de doenças cardiovasculares prematuras em parentes de primeiro grau /escore de distúrbio do sono
Por hora 1,03 (0,93-1,13)
Primeiro quartil (referência) x último quartil 0,92 (0,70-1,22)
CT/HDL-c        
Rey-López e cols.30, 2014 β (IC 95%) --- ---  
Dias de semana: -0,001 (-0,05; 0,05)
Finais de semana: 0,009 (-0,03; 0,05)
Berentzen e cols.31, 2014 --- β(IC 95%) β(IC 95%)  
7,5–9,5 h = -0,22 (-0,51; 0,08) 7,5–9,5 h = -0,18 (-0,44; 0,08)
10–10,5 h = 1 10–10,5 h = 1
11–12,5 h = -0,14 (-0,31; 0,02) 11–12,5 h = -0,04 (-0,17; 0,09)

OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confiança; DP: Desvio padrão; LDL: Lipoproteína de baixa densidade; HDL: Lipoproteína de alta densidade; CT: Colesterol total; TG: Triglicérides; IMC: Índice de massa corporal; RP; Razão de prevalência.

β coeficiente de regressão do modelo de regressão múltipla para comparar os grupos com maior e menor (referência) quintil das variáveis lipídicas em relação à duração do sono (grupo com 20% dos indivíduos com menor duração do sono vs. grupo com 20% de indivíduos com duração do sono mais longa);

Colesterol não-HDL corresponde ao colesterol total menos o colesterol HDL.

Em quatro estudos27,29,31,33 a odds ratio foi relatada, enquanto que os outros estudos28,30,32 mostraram os coeficientes β a partir da análise de regressão.

 Discussão

A presente revisão sistemática mostrou falta de evidências consistentes em relação à associação entre a duração do sono e o perfil lipídico em adolescentes. Foram encontrados poucos estudos e alguns apresentaram limitações metodológicas. Houve grande heterogeneidade na classificação e na forma de análise da duração do sono e dos marcadores do metabolismo lipídico, o que provavelmente contribuiu para a inconsistência dos resultados observados.

No que diz respeito à heterogeneidade entre os estudos, essa revisão sistemática incluiu estudos que avaliaram o resultado utilizando diferentes métodos (auto-relato27, amostra de sangue capilar29, amostra de sangue venoso28,30-33) ou com diferentes intervalos de tempo entre a medida de exposição e o desfecho32.

Gangwisch e cols.27 não excluíram adolescentes com dislipidemia basal, assim, a incidência de dislipidemia nos adolescentes não pôde ser determinada. Além disso, como o resultado estabelecido foi auto-relatado, e o diagnóstico de dislipidemia depende do acesso a cuidados médicos, um viés pode ter ocorrido se os adolescentes de diferentes níveis socioeconômicos tiverem diferentes hábitos de sono.

Todos os estudos incluídos nessa revisão sistemática obtiveram informações sobre duração do sono com base em questionários, um método frequentemente utilizado em pesquisas do sono devido à sua fácil aplicação e baixo custo. No entanto, a validade das informações obtidas por meio de questionários é motivo de preocupação, especialmente quando as ferramentas não são submetidas a um processo de validação. Os adolescentes podem relatar somente as horas de sono e de despertar socialmente desejáveis34. Embora todos os estudos utilizem questionários, a avaliação da duração do sono também foi heterogênea: um estudo perguntou aos pais sobre a duração do sono dos adolescentes31, um segundo usou categorias pré-definidas de tempo para dormir e acordar32 e outros perguntaram sobre a duração do sono através de uma questão aberta27-30,33.

A actigrafia – baseada no monitoramento de atividades – foi estabelecida como um método válido e confiável para avaliar os padrões de sono-vigília em crianças, adolescentes e adultos35,36. Métodos objetivos para a quantificação da duração do sono em um estudo de base populacional são difíceis de executar, particularmente em estudos com amostras relativamente grandes. Kong e cols.28 utilizaram actigrafia em apenas 7%, aproximadamente, de sua amostra de estudo (138 de 2.053), e demonstraram uma correlação razoável entre a actigrafia e os auto-relatos dos adolescentes (coeficiente de correlação intra-classe = 0,72, 95% IC: 0,61 -0,80).

Nos estudos incluídos nessa revisão, a duração do sono foi medida de duas maneiras diferentes, como variável contínua27,29,30 ou variável categórica28,31-33. A falta de consenso sobre o melhor ponto de corte para definir a duração do sono curta faz com que seja difícil comparar os diferentes estudos, o que seria mais fácil caso a duração do sono fosse utilizada como uma variável contínua.

A presente revisão sistemática incluiu um estudo longitudinal com limitações importantes e os estudos transversais apresentaram associações em direções distintas. Não foi possível avaliar o viés de publicação, devido ao pequeno número de estudos identificados. Em resumo, ainda é incerto se existe uma associação entre a duração do sono e o perfil lipídico em adolescentes. A heterogeneidade na forma como as durações do sono foram classificadas e analisadas, bem como o uso de diferentes analitos dos perfis lipídios, podem ter contribuído para a inconsistência dos resultados. Mais estudos devem ser realizados sobre essa questão para clarificar a natureza dessa associação e os mecanismos biológicos envolvidos. Esses estudos futuros devem ser longitudinais, usar a duração do sono como uma variável contínua e considerar o papel de potenciais fatores de confusão ou modificadores de efeito. Cuidados devem ser tomados para evitar o excesso de ajustes, incluindo variáveis que possam ser intermediárias na relação entre a duração do sono e dislipidemia, como o IMC e o consumo de alimentos.

Devido à sua forte associação com doença cardiovascular em adultos, é importante identificar e modificar fatores associados com o perfil lipídico15 em adolescentes. Se a duração do sono curta é responsável por um perfil lipídico desfavorável, as intervenções que melhoram a qualidade e a duração do sono podem contribuir para diminuir o risco cardiovascular em longo prazo.

 Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) por fornecer uma bolsa de doutorado para GAA (processo nº E26 / 100,332 / 2013). KVB (processo nº 303594 / 2009-8) e MS (processo nº 302.877 / 2009-6) foram parcialmente financiadas pelo CNPq.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gabriela de Azevedo Abreu pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.