Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 9DRYygqCMRpS7LRxTFczLxR S0066-782X2015002300362 S0066-782X2015005050092 10.5935/abc.20150092 Original Articles Anxiety, Depression, and General Psychological Distress in Patients with Coronary Slow Flow Karataş Mehmet Baran 1 Şahan Ebru 2 Özcan Kazım Serhan 3 Çanga Yiğit 4 Güngör Barış 1 Onuk Tolga 1 İpek Göktürk 1 Çakıllı Yasin 1 Arugaslan Emre 1 Bolca Osman 1 Research Hospital Department of Cardiology Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Center Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Center, Training Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Center, Training and Research Hospital Department of Cardiology Turkey Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital Department of Psychiatry Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital Department of Psychiatry Turkey Derince Training and Research Hospital Department of Cardiology Derince Training and Research Hospital Turkey Kartal Yavuz Selim Hospital Kartal Yavuz Selim Hospital Department of Cardiology Kartal Yavuz Selim Hospital Department of Cardiology Turkey Mailing Address: Barış Güngör, Siyami Ersek Training and Research Hospital, Tibbiye Caddesi, Nº 13, Postal Code 34668, Kadiköy/Istanbul, Turkey. E-mail: drbarisgungor@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Karataş MB, Bolca O; Acquisition of data: Şahan E, Çakıllı Y, Arugaslan E; Analysis and interpretation of the data: Karataş MB, Şahan E, Güngör B, İpek G, Çakıllı Y, Bolca O; Statistical analysis: Güngör B, İpek G; Writing of the manuscript: Özcan KS, Çanga Y, Arugaslan E; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Karataş MB, Özcan KS, Çanga Y, Güngör B.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 07 08 2015 10 2015 105 4 362 370 24 01 2015 28 05 2015 01 06 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The relationship between psychiatric illness and heart disease has been frequently discussed in the literature. The aim of the present study was to investigate the relationship between anxiety, depression and overall psychological distress, and coronary slow flow (CSF).

 Methods:

In total, 44 patients with CSF and a control group of 50 patients with normal coronary arteries (NCA) were prospectively recruited. Clinical data, admission laboratory parameters, and echocardiographic and angiographic characteristics were recorded. Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R), Beck Depression Inventory (BDI), and Beck Anxiety Inventory (BAI) scales were administered to each patient.

 Results:

The groups were comparable with respect to age, sex, and atherosclerotic risk factors. In the CSF group, BAI score, BDI score, and general symptom index were significantly higher than controls (13 [18.7] vs. 7.5 [7], p = 0.01; 11 [14.7] vs. 6.5 [7], p = 0.01; 1.76 [0.81] vs. 1.1[0.24], p = 0.01; respectively). Patients with CSF in more than one vessel had the highest test scores. In univariate correlation analysis, mean thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) frame counts were positively correlated with BAI (r = 0.56, p = 0.01), BDI (r = 0.47, p = 0.01), and general symptom index (r = 0.65, p = 0.01). The psychiatric tests were not correlated with risk factors for atherosclerosis.

 Conclusion:

Our study revealed higher rates of depression, anxiety, and overall psychological distress in patients with CSF. This conclusion warrants further studies.

 Keywords: Coronary Circulation Depression Anxiety Disorders Stress, Psychological Coronary Artery Disease / psychology Introduction

The effect of psychiatric disorders on the incidence and progression of cardiovascular diseases has been investigated in previous studies1. Concomitant depression is associated with an increased risk of cardiac morbidity and mortality after an acute myocardial infarction (MI) and coronary revascularization procedures2, 3.

Coronary slow flow (CSF) is a relatively common angiographic phenomenon that is characterized by slow progression of a contrast agent through the coronary arteries in the absence of any stenosis4. Functional and morphological abnormalities in the microvasculature, endothelial dysfunction, raised inflammatory markers, occult atherosclerosis, and anatomical factors of epicardial arteries have all been implicated in the pathogenesis of CSF5. However, little is known about the relationship between CSF and psychiatric disorders. Thus, in this study, we aimed to investigate the correlation of CSF with anxiety, depression, and general psychiatric status.

 Methods Study Protocol

We prospectively enrolled 44 consecutive patients with CSF who had undergone diagnostic coronary angiography (CAG) between January 2014 and March 2014 in Siyami Ersek Training and Research Hospital. The control group consisted of 50 consecutive patients with normal coronary arteries who had undergone CAG between January 2014 and March 2014. Indications of coronary angiographies were determined with positive results of myocardial ischemia in noninvasive myocardial imaging and typical angina pectoris. All patients were assessed for demographic features, cardiovascular risk factors, laboratory parameters, and medications. The local ethics committee approved the study protocol and written informed consent was obtained from the study participants according to the Declaration of Helsinki.

Exclusion criteria included the following: refusal to participate in the study, known coronary artery disease (CAD), acute coronary syndrome, left ventricular (LV) dysfunction (defined as LV ejection fraction [LVEF] < 50%), severe valvular heart disease, rhythm other than sinus, end-stage renal or hepatic dysfunction, severe chronic obstructive pulmonary disease, systemic diseases, subjects receiving medical treatment for any type of psychiatric disorder, insufficient cooperation, presence of coronary artery stenosis > 20%, or any type of congenital coronary abnormality (such as myocardial bridging and coronary fistulas).

Hypertension (HT) was defined as the use of antihypertensive drugs or initial blood pressure over 140/90 mmHg. Diabetes mellitus (DM) was defined as the use of antidiabetic drugs or fasting plasma glucose levels of > 126 mg/dL. Hyperlipidemia was defined as total serum cholesterol levels > 240 mg/dL. Smoking status was defined as current tobacco use. Body mass index (BMI) was calculated by dividing weight into the square of height.

Venous blood samples were taken from the antecubital vein and collected in calcium EDTA tubes, and were then studied by an auto-analyser (Cell-dyn 3700 Abbott, USA) on the day of CAG. Transthoracic echocardiography (Vivid 3 system, General Electric, made in Norway) was performed prior to CAG to detect LV functions and valvular heart disease. LVEF was measured using the modified Simpson method.

 Coronary angiography and documentation of coronary slow flow

Selective CAG was performed by the femoral approach using the Judkins technique. Angiographic images were obtained by the Simens Axiom 792 Axa Angiographic System. Multiple views were obtained with visualization of the left anterior descending (LAD) and left circumflex coronary arteries in at least four projections, and the right coronary artery in at least two projections. CAGs were recorded at 15 frames per second and recorded on compact discs in DICOM format. Angiograms were interpreted by two cardiologists and thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) frame counts (TFC) were calculated for each coronary artery6. TFC were defined as the number of cine frames required for the contrast agent to reach standardized distal coronary landmarks as described by Gibson et al6. TFC for the left anterior descending artery were divided by 1.7 to obtain the corrected TFC (cTFC). Since the most frequently standardized filming rate is 30 frames per second, the TFCs were multiplied by 2. The subjects with a TFC greater than two standard deviations (SD) above the normal range were considered to have CSF6. Total TFC was defined as the sum of TFC in three major epicardial vessels. Mean TFC was calculated by dividing the total TFC by 3.

 Psychological tests

Psychological interviews were performed by a psychiatrist blinded to the CAG results. Subjects who met the inclusion criteria for the study completed the following psychological symptoms scales: Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R), Beck Depression Inventory (BDI), and Beck Anxiety Inventory (BAI). The SCL-90-R is a revised version of the original SCL-90 (Derogatis et al.) scale, which is a psychiatric self-report inventory screening for general psychiatric symptomatology. This inventory focuses on nine dimensions: somatization, anxiety, obsessive-compulsive, depression, interpersonal sensitivity, psychoticism, paranoid ideation, hostility, and phobic anxiety7. Each of 90 items is scored on a five-point Likert scale from 0 (not at all) to 4 (extremely) according to the rate of occurence of each symptom over the last week. Global Severity Index (GSI) is a quantitative indicator concerning the respondent's current level of psychological distress and is calculated by summing the scores of nine dimensions and additional items, then dividing by the total number of responses. The realibility and validity of the Turkish version of SCL-90 has been analyzed by Dağ et al8.

The severity of depression was assessed using BDI, which is a 21 item self-report scale developed by Beck et al9. Items in the scale are rated from 0 to 3 in increasing order of severity. Item scores are totaled and can range from 0 to 63. Higher scores correlate with more severe depression. The pathologic cut-off value for the BDI score was determined to be 17 in the Turkish population, which reflects moderate and severe depressive states10, 11. The validity and accuracy of the BDI in the Turkish population have been studied by Hisli et al12. Anxiety is measured using the 21-item self-reported BAI13. Each item is scored from 0 to 3 according to severity. Item scores are totaled and higher scores indicate higher anxiety levels. The pathologic cut-off value for the BAI score was determined to be 16 in the Turkish population; scores above this value reflect moderate to severe anxiety states10, 11. The validity and realibility of the Turkish version of the BAI have been studied by Ulusoy et al14.

 Statistical Analyses

All data is presented as a mean ± SD for variables with normal distribution or a median [interquantile range] for variables with non-normal distribution. Categorical variables are reported as numbers and percentages. Continuous variables were checked for the normal distribution assumption using Kolmogorov-Smirnov statistics. Categorical variables were tested by Pearson's χ2 test and Fisher's Exact Test. Differences between patients and control subjects were evaluated using the Mann-Whitney U test or the Student t-test, when appropriate. The relation between numerical variables was identified using Pearson or Spearman's rho test. Multivariate linear regression analysis was performed to investigate the independent correlates of mean TFC. p-values were two sided and values < 0.05 were considered statistically significant. All statistical studies were carried out using Statistical Package for Social Sciences software (SPSS 16.0 for Windows, SPSS Inc., Chicago, Illinois).

 Results

Demographic, clinical, laboratory, echocardiographic, and angiographic characteristics of the 44 patients with CSF and 50 control subjects were summarized in Table 1. The two groups were similar in terms of age, sex, DM, HT, hyperlipidemia, alcohol consumption, smoking status, medications, heart rate, systolic blood pressure, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and fasting plasma glucose levels. In addition, there was no significant difference in terms of monthly income and educational levels between the two groups (p = 0.93 and p = 0.55, respectively). TIMI frame counts were significantly higher in patients with CSF than those in controls (p = 0.01). In 24 (54%) of the cases, CSF was observed in one vessel, and in 20 (46%) of the cases, more than one vessel had CSF.

Demographic, clinical, echocardiographic, laboratory, and demographic characteristics of the study population
Characteristics Control Group (n = 50) Slow flow group (n = 44) p value
Age, years 53.8 ± 7.8 53.1 ± 10.4 0.73
Male, n (%) 27(54) 29 (66) 0.24
HT, n (%) 24(48) 20 (45) 0.80
Hyperlipiemia, n (%) 19 (38) 16 (36) 0.87
Diabetes, n (%) 9 (18) 8 (18) 0.98
Smoking, n (%) 27 (54) 20 (45) 0.41
Alcohol, n (%) 7 (14) 5 (11) 0.70
Medications      
ASA, n (%) 3 (6) 4 (9) 0.57
Beta Blocker, n (%) 3 (6) 2 (5) 0.76
ACEI, n (%) 6 (12) 5 (11) 0.92
ARB, n (%) 9 (18) 5 (11) 0.37
Calcium Channel Blocker, n (%) 7 (14) 6 (14) 0.95
Statin, n (%) 17 (34) 13 (30) 0.66
OAD, n (%) 6 (12) 5 (11) 0.92
Insulin, n (%) 5 (10) 6 (14) 0.58
Diuretic, n (%) 12 (24) 8 (18) 0.49
Education level      
Primary school, n(%) 23 (46) 25 (57)  
High school, n(%) 20 (40) 13 (29) 0.55
University, n(%) 7 (14) 6 (14)  
Montiy income      
Low, n(%) 27 (54) 25 (57)  
Intermediate, n(%) 20 (40) 17 (39) 0.93
High, n(%) 3 (6) 2 (4)  
BMI 25.6 ± 2.2 30.1 ± 6.4 0.01
Heart rate (bpm) 78 ± 8 76 ± 7 0.11
Systolic BP (mmHg) 117 ± 12 119 ± 13 0.85
LDL cholesterol (mg/dL) 108 ± 27 110 ± 31 0.87
Fasting plasma glucose (mg/dL) 100 ± 32 103 ± 35 0.71
LV ejection fraction (%) 60 ± 9 59 ± 8 0.61
Total number of vessels with CSF      
1 vessel , n(%) - 24 (54) -
≥1 vessel , n(%) - 20 (45) -
TIMI frame counts      
LAD 18.9 ± 1.1 27.7 ± 8.2 0.01
LCx 19.1 ± 1.7 24.5 ± 6.3 0.01
RCA 18.5 ± 1.3 24.9 ± 7.2 0.01

HT: hypertension; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ASA: acetylsalicylic acid; BMI: body mass index; CSF: coronary slow flow; BP: blood pressure; LAD: left anterior descending; LCx: left circumflex; LDL: low-density lipoprotein; LV: left ventricular; n: number; OAD: oral antidiabetic; RCA: right coronary artery; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction.

A comparison of psychiatric test results between the two groups is summarized in Table 2. In the CSF group, the BAI score was significantly higher than in controls (13 [18.7] vs 7.5 [7], p = 0.01). Twenty patients in the CSF group had a BAI score ≥ 16, which was significantly higher than the control group (8 cases) (p = 0.01). When the BDI test scores were compared between the two groups, subjects in the CSF group had significantly higher scores than those in control group (11 [14.7] vs. 6.5 [7], p = 0.01). The frequency of subjects with a BDI score ≥ 17 was higher in the CSF group (32% vs. 2%, p = 0.01). In addition, the median general symptoms index score was significantly higher in the CSF group (1.76 [0.81] vs 1.1[0.24], p = 0.01).

Comparison of psychiatric tests results between CNF and CSF patients
Characteristics CNF (n = 50) CSF (n = 44) p value
BAI 7.5 [7] 13 [18.7] 0.01
< 16, n (%) 42 (84) 24 (55) 0.01
≥ 16, n (%) 8 (16) 20 (45) 0.01
BDI 6.5 [7] 11 [14.7] 0.03
< 17, n (%) 46 (92) 30 (68) 0.01
≥ 17, n (%) 4 (8) 14 (32) 0.01
General Symptoms Index 1.1 [0.24] 1.76 [0.81] 0.01

BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI: Beck Depression Inventory; CNF: coronary normal flow; CSF: coronary slow flow.

In univariate correlation analysis, mean TIMI scores were positively correlated with BAI (r = 0.56, p = 0.01), as were BDI scores (r = 0.47, p = 0.01) and the general symptom index (r = 0.65, p = 0.01); however, they were not correlated with age, educational level, monthly income, glucose, or LDL levels (Table 3). In addition, BMI was significantly correlated with mean TFC (r = 0.28, p = 0.01) but was not correlated with BAI (r = 0.16, p = 0.11), BDI (r = 0.08, p = 0.78), or GSI (r = 0.15, p = 0.18).

Univariate correlation analysis of mean TIMI frame counts with study parameters
Characteristics Mean TIMI frame count
BAI r = 0.56; p = 0.01
BDI r = 0.47; p = 0.01
General Symptoms Index r = 0.65; p = 0.01
Age r = 0.09; p = 0.36
BMI r = 0.28; p = 0.01
Education level r = -0.15; p = 0.15
Montly income r = 0.08; p = 0.44
LDL r = 0.02; p = 0.88
Glucose r = 0.05; p = 0.67
EF r = 0.09; p = 0.92

BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI: Beck Depression Inventory; BMI: body mass index; LDL: low-density lipoprotein; EF: ejection fraction; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction.

To investigate the independent determinants of mean TFC, we performed a multivariate linear regression analysis using a model adjusted for age, gender, and BMI. Results indicated that BMI (standardized β coefficient = 0.221; p = 0.01), BAI (standardized β coefficient = 0.546; p = 0.01), BDI (standardized β coefficient = 0.444; p = 0.01), and GSI (standardized β coefficient = 0.607; p = 0.01) were independently correlated with mean TFC. No correlation with age or gender was observed.

Correlation and subgroup analyses were performed to investigate the correlation of BAI, BDI, and GSI with atherosclerosis risk factors. In these analyses, BAI was not significantly correlated with age (r=0.09, p = 0.54), fasting glucose levels (r = -0.05, p = 0.64), LDL (r = -0.14, p = 0.19), or systolic blood pressure (r = 0.07, p = 0.72). BDI was not significantly correlated with age (r = 0.08, p = 0.41), fasting glucose levels (r = -0.11, p = 0.31), LDL (r = -0.14, p = 0.11), or systolic blood pressure (r = 0.17, p = 0.09). GSI was not significantly correlated with age (r = 0.03, p = 0.79), fasting glucose levels (r = -0.06, p = 0.65), LDL (r = -0.12, p = 0.26) or systolic blood pressure (r = 0.12, p = 0.24). In subgroup analysis, BAI, BDI, and GSI were not significantly different when compared between females and males (10 [14.9] vs. 8 [9.7], p = 0.26; 9 [13] vs. 8.5 [9.5], p = 0.18; 1.12 [0.92] vs. 1.38 [0.67], p = 0.46, respectively). In addition, BAI, BDI, and GSI were not significantly different between smokers and non-smokers (8 [10] vs. 10 [12], p = 0.21; 9 [8] vs. 9 [12], p = 0.49; 1.35 [0.57] vs. 1.21 [0.89], p = 0.57, respectively).

In total, 28 study participants (30%) had BAI scores ≥ 16 (Table 4). In these patients, total TFC and mean TFC were significantly higher (75.2 ± 17.5 vs. 62.4 ± 9.6, p = 0.01 and 25.1 ± 5.8 vs. 20.8 ± 3.2, p = 0.01, respectively). Age, gender, HT, DM, hyperlipidemia, smoking, alcohol consumption, educational status, monthly income, BMI, systolic blood pressure, fasting glucose, LDL cholesterol, and LVEF were similar among patients with BAI score < 16 and BAI score ≥ 16.

Comparison of study parameters in patients with BAI score < 16 and ≥ 16
Characteristics BAI < 16 (n = 66) BAI ≥ 16 (n = 28) p value
Age 53 ± 8.7 54.7 ± 9.8 0.42
Female Gender, n (%) 23(35) 15 (53) 0.06
HT, n (%) 32(48) 12 (43) 0.82
Hyperlipiemia, n (%) 23 (35) 12 (43) 0.48
Diabetes, n (%) 14(21) 3 (11) 0.38
Smoking, n (%) 36 (54) 11 (39) 0.36
Alcohol, n (%) 10 (15) 3 (11) 0.75
Education level      
Primary school, n(%) 31 (52) 19 (68)  
High school, n(%) 27 (41) 6 (21) 0.11
University, n(%) 8 (12) 3 (11)  
Montly income      
< 1500 TL, n (%) 36 (54) 16 (57)  
1500-3000 TL, n (%) 26 (39) 11 (39) 0.88
>3000 TL, n (%) 4 (6) 1 (3)  
BMI 27 ± 3.4 29.3 ± 7.7 0.07
Systolic BP (mmHg) 116 ± 10 118 ± 12 0.46
LDL cholesterol (mg/dL) 110 ± 28 113 ± 30 0.35
Glucose (mg/dL) 95 ± 33 103 ± 34 0.33
EF (%) 62 ± 4 59 ± 6 0.15
Mean TIMI FC 20.8 ± 3.2 25.1 ± 5.8 0.01
Total TIMI FC 62.4 ± 9.6 75.2 ± 17.5 0.01

BAI: Beck Anxiety Inventory; HT: hypertension; BMI: body mass index; BP: blood pressure; EF: ejection fraction; LDL: low-density lipoprotein; TIMI FC: thrombolysis in miyocardial infarction frame count; TL: Turkish Liras.

A comparison of study parameters in subgroups of patients classified as BDI score < 17 and ≥ 17 is depicted in Table 5. Overall, 76 patients (81%) had a BDI score < 17, whereas 18 patients (19%) had BDI scores ≥ 17. In both groups, age, gender, HT, DM, hyperlipidemia, smoking, alcohol, educational status, monthly income, BMI, systolic blood pressure, fasting glucose, LDL cholesterol, and LVEF were similar. Total TFC and mean TFC were significantly higher in subjects with a BDI score ≥ 17 than in those with a BDI score < 17. (78 ± 19 vs 63 ± 10; 25.9 ± 6.5 vs 21.1 ± 3.4, p = 0.01, respectively).

Comparison of study parameters In patients with BDI score < 17 and ≥ 17
Characteristics BDI < 17 (n = 76) BDI ≥ 17 (n = 18) p value
Age, years 53 ± 9.3 55.3 ± 8.2 0.36
Female gender, n (%) 28 (37) 10 (55) 0.15
HT, n (%) 37 (49) 7 (39) 0.60
Hyperlipiemia, n (%) 29 (38) 6 (33) 0.79
Diabetes, n (%) 13 (17) 4 (22) 0.73
Smoking, n (%) 41 (54) 6 (33) 0.19
Alcohol, n (%) 11 (14) 2 (11) 0.71
Education level      
Primary school, n (%) 40 (53) 10 (55)  
High school, n (%) 27 (35) 6 (33)
University, n (%) 9 (12) 2 (11)  
Montly income      
< 1500 TL, n (%) 41 (54) 11 (61)  
1500-3000 TL, n (%) 31 (41) 6 (33) 0.84
> 3000 TL, n (%) 4 (5) 1 (5)  
BMI 27 ± 5.4 28.7 ± 4.1 0.36
Systolic BP (mmHg) 116 ± 12 120 ± 11 0.21
LDL cholesterol (mg/dL) 110 ± 29 101 ± 27 0.23
Glucose (mg/dL) 100 ± 32 106 ± 42 0.47
EF (%) 62 ± 4 59 ± 5 0.14
Mean TIMI 21.1 ± 3.4 25.9 ± 6.5 0.01
Total TIMI 63 ± 10 78 ± 19 0.01

BDI: Beck Depression Inventory; HT: hypertension; BP: blood pressure; LDL: low-density lipoprotein; TIMI: Trombolysis in myocardial infarction; TLTurkish Liras; BMI: body mass index; EF: ejection fraction.

In a subgroup analysis of the 44 patients with CSF patients, those with CSF in more than one vessel had significantly higher BAI, BDI, and GSI scores than those with CSF restricted to one vessel (26 [16] vs. 8 [7.2], p = 0.01; 17 [14] vs 6 [1.1], p = 0.01; 2.1 [0.7] vs 1.4 [0.6], p = 0.01, respectively). In univariate correlation analysis, the number of vessels with CSF was positively correlated with BAI (r = 0.66, p = 0.01), BDI (r = 0.61, p = 0.01), and GSI (r = 0.59, p = 0.01).

 Discussion

Results of the present study indicate that patients with CSF had significantly increased levels of depression, anxiety, and overall psychological distress compared with patients having CNF.

The INTERHEART study is the largest trial conducted to date to investigate the correlation between stress and heart disease. This trial included 11,119 patients with MI from 52 countries. In this study, perceived stress and depression were shown to be important risk factors, which together accounted for 32.5% of the population with attributable risk for CAD. These findings suggest that these variables together were as important as smoking and more important than DM15. In a previous study, every 5-point increase in BDI score was associated with a 25%-30% increase in the risk of abnormal CAG findings or definitive CAD10. Furthermore, Shiozaki et al. demonstrated that depression emerging during the year after experiencing a MI is significantly associated with subsequent cardiovascular events in a 2.9-year follow-up for male patients16.

The prevalence of depression in the Turkish population is estimated to beabout 10%-20%17. Prior studies have estimated the prevalence of depression ranging from 20% to 40% in patients with CAD and have found that the presence of depression is associated with increased risk for adverse events18. In our study, 32% of patients with CSF were found to have major depressive disorder documented with a BDI score ≥17. Consistent with our results, Durmaz et al. have reported higher depression rates among patients with CSF (50% vs. 8%)19. Their study examined 90 patients and used the Hamilton Rating Scale (HAMD) to measure depression19. A total of 94 patients were included in our study but a different scale for depression (BDI) was used.

The pathophysiological mechanism between psychological distress and cardiovascular events has not been fully elucidated. Some of the proposed mechanisms are as follows: high sympathetic tone; increased cortisol and catecholamine; endothelial dysfunction; abnormal platelet activation, including enhanced platelet reactivity and release of platelet products (such as platelet factor 4 and b-thromboglobulin); augmented release of inflammatory markers; decreased heart rate variability; accelerated atherogenesis; and poor adherence10, 11. We did not observe any correlation between level of anxiety or depression and atherosclerotic risk factors, which is similar to a prior report by Zafar et al20 Furthermore, no relationship between educational or monthly income (socioeconomic) status and depression or anxiety have been established.

Compared with the extensive literature on depression in patients with CAD, relatively few studies have examined the role of anxiety. Some studies have reported anxiety symptoms to be predictive of subsequent cardiac events, mortality, and in-hospital complications in patients with CAD, whereas others have found no association21- 23. Martens et al24 have found that participants with baseline generalized anxiety disorder (GAD) had a greater rate of subsequent cardiovascular events than did participants without GAD. Vural et al10 found significant correlation between CAD and BAI scores. Todaro et al25 reported the lifetime prevalence of anxiety disorders to be 45.3% in patients with CAD. In addition, Durmaz et al19investigated the relationship between anxiety and CSF. Unlike the other studies in the literature, their study utilized State-Trait Anxiety Inventory (STAI) for anxiety. They found that STAI scores were significantly higher in the CSF group. However, their study did not include a known cut-off value for anxiety; therefore, whether a difference was observed between the two groups in terms of the number of people with anxiety is unknown. As a result, no percentage was provided for anxiety19.

Our present study utilized the BAI scale to identify anxious people according to the cut-off value and found that 45.4% of patients with CSF had anxiety disorder; this was significantly higher than the control group. Previous studies have shown that obese and overweight people are more likely to experience anxiety and depression than those who are of normal weight26. However, comparison of the frequency of psychiatric disorders between overweight and obese people are controversial in the literature. In our study population, CNF patients were overweight, whereas patients with CSF were obese according to the mean BMI levels. As we did not intend to investigate correlation of obesity with psychiatric tests, our data may not be suitable to draw conclusions regarding obesity and psychiatric disorders; however, in our study, BMI was not correlated with BAI, BDI, and GSI scores.

GSI, which can be used as a summary of the SCL-90-R test, is designed to measure overall psychological distress. In our study, the GSI of patients CSF was 1.76, whereas the GSI of those subjects in the control group was 1.1 (p = 0.01), indicating that patients with CSF exhibit more psychological distress than those with normal coronary blood flow. Therefore, our study is the first study in the literature to use the SCL-90-R scale in patients with CSF.

Our study also found that patients with CSF in more than one coronary vessel had higher BAI, BDI, and GSI scores, which indicates the positive correlation between these scores and the extent and severity of CSF. Our study is the first study in the literature to report this correlation.

Limitations

This study has several limitations that deserve mention. This is a single center, cross-sectional prospective study with relatively small sample size. In addition, we could not report the correlation of the study parameters with long-term outcomes in the study population.

 Conclusions

Although we could not draw a causal relationship, we observed higher levels of depression, anxiety, and overall psychological distress in patients with CSF. Further studies are needed to confirm our results and the importance of these findings in long-term outcomes and prognosis of patients with CSF.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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E-mail: drbarisgungor@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Karataş MB, Bolca O; Obtenção de dados: Şahan E, Onuk T, Çakıllı Y, Arugaslan E; Análise e interpretação dos dados: Karataş MB, Şahan E, Güngör B, İpek G, Çakıllı Y, Bolca O; Análise estatística: Güngör B, İpek G; Redação do manuscrito: Özcan KS, Çanga Y, Arugaslan E; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Karataş MB, Özcan KS, Çanga Y, Güngör B.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A investigação da relação entre doença psiquiátrica e doença cardíaca sempre foi um tema de interesse na literatura médica.

 Objetivo:

Investigar a relação entre ansiedade, depressão e distúrbios psicológicos gerais e fluxo coronariano lento (FCL).

 Métodos:

Quarenta e quatro pacientes com FCL e 50 pacientes com fluxo coronariano normal (FCN) foram recrutados prospectivamente. Foram registrados: dados clínicos, parâmetros laboratoriais à admissão e características ecocardiográficas e angiográficas. Escalas de avaliação da Lista de Verificação de Sintomas-90 Revisada (SCL-90-R), do Inventário Beck de Depressão (IBD) e do Inventário Beck de Ansiedade (IBA) foram determinadas para cada paciente.

 Resultados:

O grupo FCL incluiu 44 indivíduos e o grupo controle 50 indivíduos. Os grupos foram comparados quanto à idade, sexo e fatores de risco para aterosclerose. No grupo FCL, os escores do IBA, do IBD e do índice geral de sintomas foram significativamente mais altos que no grupo controle (13 [18,7] vs. 7,5 [7], p = 0,01; 11 [14,7] vs. 6,5 [7], p = 0,01; 1,76 [0,81] vs. 1,1[0,24], p = 0,01; respectivamente). Pacientes com FCL em mais de um vaso apresentaram os escores mais elevados. Na análise de correlação univariada, a média das contagens de quadros TIMI foi correlacionada positivamente com o IBA (r = 0,56, p = 0,01), com o IBD (r = 0,47, p = 0,01) e com o Índice Geral de Sintomas (r = 0,65, p = 0,01). Os testes psiquiátricos não tiveram correlação com fatores de risco para aterosclerose.

 Conclusão:

Nosso estudo revelou taxas de depressão, ansiedade e distúrbios psicológicos gerais mais elevadas em pacientes com FCL. Esta conclusão justifica novos estudos.

 Palavras-Chave: Circulação Coronária Depressão Transtornos de Ansiedade Estresse Psicológico Doença da Artéria Coronariana / psicologia Introdução

A influência de distúrbios psiquiátricos sobre a incidência e a progressão de doenças cardiovasculares foi investigada em estudos prévios1. Depressão concomitante é associada a risco aumentado de morbidade e mortalidade cardíaca após infarto agudo do miocárdio e após procedimentos de revascularização coronariana2, 3.

O Fluxo Coronariano Lento (FCL) é um fenômeno angiográfico relativamente comum que se caracteriza pela progressão lenta do agente de contraste através das artérias coronárias, em ausência de estenose4. Anormalidades funcionais e morfológicas na micromusculatura, disfunção endotelial, marcadores inflamatórios aumentados, aterosclerose oculta e fatores anatômicos das artérias epicárdicas têm sido envolvidos na patogênese do FCL5. Entretanto, pouco se sabe sobre a relação entre FCL e distúrbios psiquiátricos. Nosso objetivo neste estudo foi, portanto, investigar a correlação de FCL com ansiedade, depressão e estado psiquiátrico geral.

 Métodos Protocolo do estudo

Compilamos prospectivamente 44 pacientes consecutivos com FCL, que haviam se submetido à angiografia coronária (AC) entre janeiro e março de 2014 no hospital Siyami Ersek (Siyami Ersek Training and Research Hospital, Turquia). O grupo controle foi composto por 50 pacientes consecutivos com artérias coronárias normais, que também haviam se submetido à AC entre janeiro e março de 2014. As indicações de angiografias coronárias foram determninadas com base em resultados positivos de isquemia miocárdica em imagens miocárdicas não invasivas e angina pectoris típica. Todos os pacientes foram avaliados quanto a características demográficas, fatores de risco cardiovascular, parâmetros laboratoriais e medicamentos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê local de ética e um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a Declaração de Helsinki, foi obtido dos participantes do estudo.

Os critérios de exclusão compreenderam: recusa de participação no estudo, doença de artéria coronária conhecida, síndrome coronariana aguda, disfunção ventricular esquerda (VE) (fração de ejeção VE < 50%), doença cardíaca valvular grave, ritmo não sinusal, disfunção renal ou hepática em estágio terminal, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doenças sistêmicas, indivíduos em tratamento para qualquer distúrbio psiquiátrico, cooperação insuficiente e presença de estenose de artéria coronária superior a 20% ou qualquer tipo de anormalidade coronariana congênita, tais como pontes miocárdicas e fístulas coronarianas.

Hipertensão (HT) foi definida pelo uso de drogas anti-hipertensivas ou pressão arterial inicial superior a 140/90 mmHg, diabetes mellitus (DM) foi definido pelo uso de drogas antidiabéticas ou por níveis plásmicos de glicose em jejum > 126 mg/dL e a hiperlipidemia foi definida por níveis séricos de colesterol total > 240 mg/dL. Tabagismo foi definido pelo consumo atual de tabaco. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso pelo quadrado da altura.

No dia da realização da AC, amostras de sangue venoso da veia antecubital foram coletadas em tubos contendo EDTA cálcico e processadas em um autoanalisador (Cell-dyn 3700 Abbott, USA). Anteriormente à realização da AC, os pacientes foram submetidos à ecocardiografia transtorácica (Sistema Vivid 3, General Electric, fabricado na Noruega) para detecção de disfunções ventriculares esquerdas ou doença cardíaca valvular. A fração de ejeção (FE) ventricular esquerda foi mensurada pelo método de Simpson modificado.

 Angiografia coronariana e documentação de fluxo coronariano lento

A angiografia coronariana seletiva foi realizada através de abordagem femoral utilizando a técnica de Judkins. As imagens angiográficas foram obtidas através do Sistema Angiográfico Siemens Axiom 792 Axa. Múltiplas perspectivas foram obtidas através de visualizações da artéria coronária descendente anterior (ADA) e da artéria coronária circunflexa esquerda, com pelo menos 4 projeções, e da artéria coronária direita, com no mínimo 2 projeções. Os angiogramas coronários, registrados a 15 quadros por segundo, foram gravados em formato DICOM em CDs. Os angiogramas foram interpretados por dois cardiologistas e as contagens de quadros de Trombólise (CQT) no Infarto do Miocárdio (TIMI) foram calculadas para cada artéria coronária6. As contagens de quadros TIMI foram determinadas como o número de quadros necessários para que o contraste atingisse os padrões de referência para a artéria coronária distal, conforme descrito por Gibson e cols.6. Os valores CQT para a artéria descendente anterior esquerda foram divididos por 1,7 para se obter o CQT corrigido (CQTc). Como o padrão mais comum de filmagem é o de 30 quadros por segundo, os CQTc foram multiplicados por dois. Indivíduos com CQT maiores que dois desvios padrão da faixa normal foram considerados pacientes com FCL6. A contagem total de quadros TIMI foi definida como a soma dos CQT em 3 vasos epicárdicos principais. A contagem média de quadros TIMI foi calculada dividindo-se a contagem total de quadros TIMI por 3.

 Testes psicológicos

As entrevistas psicológicas foram realizadas por um psiquiatra cego para os resultados da AC. Os indivíduos que atendiam os critérios de inclusão completaram as avaliações de sintomas psicológicos pelas escalas da Lista de Verificação de Sintomas-90 Revisada (SCL-90-R), do Inventário Beck de Depressão (IBD) e do Inventário Beck de Ansiedade (IBA). A SCL-90-R é uma versão revisada da SCL-90 original (Derogatis et al.), que constitui um inventário de autoavaliação psiquiátrica de triagem para sintomatologia psiquiátrica geral com nove abrangências: somatização, ansiedade, obsessão-compulsão, depressão, sensibilidade interpessoal, psicotismo, concepção paranóide, hostilidade e ansiedade fóbica7. Cada um dos 90 ítens é pontuado em uma escala de Likert de cinco pontos, de acordo com a taxa de ocorrência de cada sintoma observado na semana anterior, variando de 0 (nehuma ocorrência) a 4 (ocorrência extrema). O Índice Geral de Severidade (IGS) é um indicador quantitativo referente ao nível atual de desconforto psicológico do respondente, sendo calculado pela soma dos escores das nove abrangências e itens adicionais com subsequente divisão pelo número total de respostas. A confiabilidade e a validade da versão turca da SCL-90 foram analizadas por Dağ e cols.8.

A severidade da depressão foi avaliada através do IBD, que é uma escala de autoavaliação de 21 itens desenvolvida por Beck e cols9. Os itens da escala são pontuados de 0 a 3, em ordem crescente de severidade. Os escores dos itens são somados para se obter o escore total, que pode variar de 0 a 63, com escores mais altos indicando níveis mais altos de depressão. O ponto de corte patológico da pontuação IBD foi determinado em 17 para a população da Turquia, refletindo estados depressivos moderado e grave10, 11. A Validade e a acurácia do IBD para a população da Turquia foi estudada por Hisli12. A ansiedade foi mensurada através do IBA, que é um inventário de autoavaliação com 21 ítens13. Cada ítem é pontuado de 0 a 3, de acordo com a severidade. Os escores de cada ítem são somados para se obter o escore total; escores mais altos indicam níveis maiores de ansiedade. O ponto de corte patológico para o IBA foi determinado em 16 para a população da Turquia e valores acima desse valor indicaram estados de ansiedade moderada e grave10, 11. Um estudo sobre a validade e a confiabilidade da versão turca do IBA foi conduzido por Ulusoy e cols.14.

 Análise estatística

Todos os dados são apresentados como média ± DP, para variáveis de distribuição normal, ou como mediana [variação interquartil], para variáveis de distribuição não normal. Variáveis categóricas são apresentadas como números e percentagens. Variáveis contínuas foram testadas para a hipótese de distribuição normal através do método estatístico de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis categóricas foram testadas pelo teste χ2 de Pearson e pelo teste exato de Fisher. As diferenças entre os pacientes e os indivíduos do grupo controle foram analisadas utilizando-se o teste U de Mann-Whitney ou o teste t de Student, quando apropriado. A relação entre variáveis numéricas foi identificada utilizando-se o teste de Pearson ou o teste rho de Spearman. Análise de regressão linear multivariada foi realizada para investigar correlação independente das médias de CQT. Os valores de p foram bilaterais e valores < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todas as análises estatísticas foram feitas utilizando um software estatístico para ciências sociais, do inglês, Statistical Package for Social Sciences (SPSS 16.0 para Windows, SPSS Inc., Chicago, Illinois).

 Resultados

As características demográficas, clínicas, laboratoriais, ecocardiográficas e angiográficas dos quarenta e quatro pacientes com FCL e dos cinquenta indíviduos do grupo controle estão sumarizadas na Tabela 1. Os dois grupos apresentaram dados similares quanto à idade, sexo, DM, HT, hiperlipidemia, consumo de álcool, tabagismo, medicamentos, frequência cardíaca, pressão sanguínea sistólica, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e níveis de glicose sérica em jejum. Similarmente, não foram observadas diferenças significativas quanto à renda mensal e nível educacional entre os dois grupos (p = 0,93 e p = 0,55, respectivamente). As contagens de quadros de TIMI foram significativamente maiores em pacientes com FCL que em pacientes do grupo controle (p = 0,01). Em 24 casos (54%), FCL foi observado apenas em um vaso e em 20 casos (46%) FCL estava presente em mais de um vaso.

Características demográficas, clínicas, ecocardiográficas e laboratoriais da população do estudo
Características Grupo controle (n = 50) Grupo fluxo lento (n = 44) Valor de p
Idade, anos 53,8 ± 7,8 53,1 ± 10,4 0,73
Sexo masculino, n(%) 27 (54) 29 (66) 0,24
HT, n(%) 24(48) 20 (45) 0,80
Hiperlipidemia, n(%) 19 (38) 16 (36) 0,87
Diabetes, n(%) 9 (18) 8 (18) 0,98
Tabagismo, n(%) 27 (54) 20 (45) 0,41
Álcool, n(%) 7 (14) 5 (11) 0,70
Medicamentos      
AAS, n(%) 3 (6) 4 (9) 0,57
Bloqueador Beta, n(%) 3 (6) 2 (5) 0,76
IECA, n(%) 6 (12) 5 (11) 0,92
BRA, n(%) 9 (18) 5 (11) 0,37
Bloqueador dos Canais de Cálcio, n(%) 7 (14) 6 (14) 0,95
Estatina, n(%) 17 (34) 13 (30) 0,66
ADO, n(%) 6 (12) 5 (11) 0,92
Insulina, n(%) 5 (10) 6 (14) 0,58
Diurético, n(%) 12 (24) 8 (18) 0,49
Nível educacional      
Escola primária, n(%) 23 (46) 25 (57)  
Escola secundária, n(%) 20 (40) 13 (29) 0,55
Universidade, n(%) 7 (14) 6 (14)  
Renda mensal      
Baixa, n(%) 27 (54) 25 (57)  
Intermediária, n(%) 20 (40) 17 (39) 0,93
Alta, n(%) 3 (6) 2 (4)  
IMC 25,6 ± 2,2 30,1 ± 6,4 0,01
Batimento cardíaco (bpm) 78 ± 8 76 ±7 0,11
PS sistólica (mmHg) 117 ± 12 119 ± 13 0,85
Colesterol LDL (mg/dL) 108 ± 27 110 ± 31 0,87
Glicose sérica em jejum (mg/dL) 100 ± 32 103 ± 35 0,71
Fração de ejeção VE (%) 60 ± 9 59 ± 8 0,61
Número total de vasos com FCL      
1 vaso, n(%) - 24 (54) -
> 1 vaso, n(%) - 20 (45) -
Contagem de quadros TIMI      
EAD 18,9 ± 1,1 27,7 ± 8,2 0,01
ECx 19,1 ± 1,7 24,5 ± 6,3 0,01
ACD 18,5 ± 1,3 24,9 ± 7,2 0,01

HT: hipertensão; AAS: ácido acetil salicílico; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; ADO: antidiabético oral; IMC: índice de massa corporal; PS: pressão sanguínea; LDL: lipoproteína de baixa densidade; VE: ventrículo esquerdo; FCL: fluxo coronariano lento; TIMI: trombólise no infarto do miocárdio; EAD: artéria descendente anterior esquerda; ECx: artéria circunflexa esquerda; ACD: artéria coronária direita.

A comparação dos resultados do teste psiquiátrico entre os dois grupos está sumarizada na Tabela 2. No grupo com FCL, o escore IBA foi significativamente maior que no grupo controle (13 [18,7] vs 7,5 [7], p = 0,01). Vinte pacientes do grupo com FCL apresentaram IBA ≥ 16, significativamente maior que o do grupo controle (8 casos) (p = 0,01). Com relação ao IBD, indivíduos do grupo com FCL apresentaram escores significativamente maiores que os do grupo controle (11 [14,7] vs. 6,5 [7], p = 0,01). A frequência de indivíduos com escore IBD ≥ 17 foi maior no grupo com FCL (32% vs. 2%, p = 0,01). Além disso, o escore mediano de sintomas gerais foi significativamente maior no grupo com FCL (1,76 [0,81] vs 1,1[0,24], p = 0,01).

Comparação dos resultados dos testes psiquiátricos entre pacientes com FCN e pacientes com FCL
Características FCN (n = 50) FCL valor de p
IBA 7,5 [7] 13 [18,7] 0,01
< 16, n (%) 42 (84) 24 (55) 0,01
≥ 16, n (%) 8 (16) 20 (45) 0,01
IBD 6,5 [7] 11 [14,7] 0,03
< 17, n (%) 46 (92) 30 (68) 0,01
≥ 17, n (%) 4 (8) 14 (32) 0,01
Índice Geral de Sintomas 1,1 [0,24] 1,76 [0,81] 0,01

IBA: inventário Beck de ansiedade; IBD: inventário Beck de depressão; FCN: fluxo coronariano normal; FCL: fluxo coronariano lento.

Na análise de correlação univariada, os escores médios de TIMI foram correlacionados positivamente com o IBA (r = 0,56, p = 0,01), com o IBD (r = 0,47, p = 0,01) e com o Índice Geral de Sintomas (r = 0,65, p = 0,01), mas não foram correlacionados com idade, nível educacional, renda mensal, glicose e níveis de LDL (Tabela 3). Além disso, o IMC foi correlacionado significativamente com a média da CQT (r = 0,28, p = 0,01), mas não foi correlacionado com o IBA (r = 0,16, p = 0,11), com o IBD (r = 0,08, p = 0,78) ou com o IGS (r = 0,15, p = 0,18).

Análise de correlação univariada das médias das contagens de quadros TIMI com os parâmetros do estudo
Características Média TIMI
IBA r = 0,56; p = 0,01
IBD r = 0,47; p = 0,01
Índice Geral de Sintomas r = 0,65; p = 0,01
Idade r = 0,09; p = 0,36
IMC r = 0,28; p = 0,01
Nível educacional r = -0,15; p = 0,15
Renda mensal r = 0,08; p = 0,44
LDL r = 0,02; p = 0,88
Glicose r = 0,05; p = 0,67
FE r = 0,09; p = 0,92

IBA: inventário Beck de ansiedade; IBD: inventário Beck de depressão; IMC: índice de massa corporal; LDL: Liproproteína de baixa densidade; FE: fração de ejeção; TIMI: trombólise no infarto do miocárdio.

Objetivando investigar os determinantes independentes da média da CQT, realizamos uma análise de regressão linear multivariada utilizando um modelo ajustado para idade, sexo e IMC. O IMC (coeficiente padronizado β = 0,221; p = 0,01), o IBA (coeficiente padronizado β = 0,546; p = 0,01), o IBD (coeficiente padronizado β = 0,444; p = 0,01) e o IGS (coeficiente padronizado β = 0,607; p = 0,01) correlacionaram-se independentemente com a média da CQT.

Objetivando investigar a correlação de IBA, IBD e IGS com fatores de risco de aterosclerose, realizamos análises de correlação e de subgrupo. O IBA não foi correlacionado de forma significativa com idade (r = 0,09, p = 0,54), níveis de glicose de jejum (r = -0,05, p = 0,64), níveis de colesterol LDL (r=-0,14, p=0,19), nem com pressão sanguínea sistólica (r=0,07, p = 0,72). O IBD não foi correlacionado significativamente com idade (r = 0,08, p = 0,41), níveis de glicose de jejum (r = -0,11, p = 0,31), níveis de colesterol LDL (r = -0,14, p = 0,11), nem com pressão sanguínea sistólica (r = 0,17, p = 0,09). O IGS não foi correlacionado significativamente com idade (r = 0,03, p = 0,79), níveis de glicose de jejum (r = -0,06, p = 0,65), níveis de colesterol LDL (r = -0,12, p = 0,26), nem com pressão sanguínea sistólica (r = 0,12, p = 0,24). Na análise de subgrupo, o IBA, o IBD e o IGS não foram significativamente diferentes entre pacientes do sexo feminino e pacientes do sexo masculino (10 [14,9] vs. 8 [9,7], p = 0,26; 9 [13] vs. 8,5 [9,5], p = 0,18; 1,12 [0,92] vs. 1,38 [0,67], p = 0,46, respectivamente). Além disso, o IBA, o IBD e o IGS não foram significativamente diferentes entre fumantes e não fumantes (8 [10] vs. 10 [12], p = 0,21; 9 [8] vs. 9 [12], p = 0,49; 1,35 [0,57] vs. 1,21 [0,89], p = 0,57, respectivamente).

No total, em 28 participantes (30%) o escore do IBA foi ≥ 16 (Tabela 4). Em pacientes com IBA ≥ 16, a CQT total e a média da CQT foram significativamente maiores (75,2 ± 17,5 vs. 62,4 ± 9,6, p=0,01 e 25,1 ± 5,8 vs. 20,8 ± 3,2, p = 0,01, respectivamente). Idade, sexo, HT, diabetes, hiperlipidemia, tabagismo, consumo de álcool, nível educacional, renda mensal, IMC, pressão sanguínea sistólica, glicose de jejum, colesterol LDL e FE do ventrículo esquerdo foram similares em pacientes com escores IBA < 16 e IBA ≥ 16.

Comparação dos parâmetros do estudo em pacientes com escores IBA < 16 e ≥ 16
Características IBA < 16 (n = 66) IBA ≥ 16 (n = 28) valor de p
Idade 53 ± 8,7 54,7 ± 9,8 0,42
Sexo feminino, n(%) 23 (35) 15 (53) 0,06
HT, n(%) 32 (48) 12 (43) 0,82
Hiperlipidemia, n(%) 23 (35) 12 (43) 0,48
Diabetes, n(%) 14 (21) 3 (11) 0,38
Tabagismo, n(%) 36 (54) 11 (39) 0,36
Álcool, n(%) 10 (15) 3 (11) 0,75
Nível educacional      
Escola primária, n(%) 31 (52) 19 (68)  
Escola secundária, n(%) 27 (41) 6 (21) 0,11
Universidade, n(%) 8 (12) 3 (11)  
Renda mensal      
< 1500 LT, n(%) 36 (54) 16 (57)  
1500-3000 LT, n(%) 26 (39) 11 (39) 0,88
> 3000 LT, n(%) 4 (6) 1 (3)  
IMC 27 ± 3.4 29,3 ± 7,7 0,07
PS sistólica (mmHg) 116 ± 10 118 ± 12 0,46
Colesterol LDL (mg/dL) 110 ± 28 113 ± 30 0,35
Glicose (mg/dL) 95 ± 33 103 ± 34 0,33
FE (%) 62 ± 4 59 ± 6 0,15
Média TIMI CQ 20,8± 3,2 25,1 ± 5,8 0,01
TIMI CQ total 62,4 ± 9,6 75,2 ± 17,5 0,01

IBA: inventário Beck de ansiedade; HT: hipertensão; LT: Lira Turca; IMC: índice de massa corporal; PS: pressão sanguínea; LDL: lipoproteína de baixa densidade; FE: fração de ejeção; TIMICQ:contagem de quadros de Trombólise no Infarto do Miocárdio.

A Tabela 5 apresenta o estudo comparativo dos parâmetros estudados nos subgrupos de pacientes classificados como escore IBD < 17 e ≥ 17. Um total de 76 pacientes (81%) apresentou escore de IBD < 17 e 18 pacientes (19%) apresentaram escore de IBD ≥ 17. Em ambos os grupos, idade, sexo, HT, diabetes, hiperlipidemia, tabagismo, álcool, nível educacional, renda mensal, IMC, pressão sanguínea sistólica, glicose de jejum, colesterol LDL e FE do ventrículo esquerdo foram similares. A CQT total e a média de CQT foram significativamente maiores em indivíduos com escore IBD ≥ 17 que em indivíduos com escore IBD < 17 (78 ± 19 vs 63 ± 10; 25,9 ± 6,5 vs 21,1 ± 3,4, p=0,01, respectivamente).

Comparação dos parâmetros do estudo em pacientes com escore IBD < 17 e > 17
Característica IBD < 17 (n = 76) IBD ≥ 17 (n = 18) valor de p
Idade, anos 53 ± 9,3 55,3 ± 8,2 0,36
Sexo feminino, n(%) 28(37) 10 (55) 0,15
HT, n(%) 37(49) 7 (39) 0,60
Hiperlipidemia, n(%) 29 (38) 6 (33) 0,79
Diabetes, n(%) 13 (17) 4 (22) 0,73
Tabagismo, n(%) 41 (54) 6 (33) 0,19
Álcool, n(%) 11 (14) 2 (11) 0,71
Nível educacional      
Escola primária, n(%) 40 (53) 10 (55)  
Escola secundária, n(%) 27 (35) 6 (33) 0,97
Universidade, n(%) 9 (12) 2 (11)  
Renda mensal      
< 1500 LT, n(%) 41 (54) 11 (61)  
1500-3000 LT, n(%) 31 (41) 6 (33) 0,84
>3000 LT, n(%) 4 (5) 1 (5)  
IMC 27 ± 5,4 28,7 ± 4,1 0,36
PS sistólica (mmHg) 116 ± 12 120 ± 11 0,21
Colesterol LDL (mg/dL) 110 ± 29 101 ± 27 0,23
Glicose (mg/dL) 100 ± 32 106 ± 42 0,47
FE (%) 62 ± 4 59 ± 5 0,14
Média TIMI 21,1 ± 3,4 25,9 ± 6,5 0,01
TIMI total 63 ± 10 78± 19 0,01

IBD: inventário Beck de depressão; HT: hipertensão; LT: Lira Turca; IMC: índice de massa corporal; PS: pressão sanguinea; LDL: lipoproteína de baixa densidade; FE: fração de ejeção; TIMI: Trombólise no Infarto do Miocárdio.

Na análise de subgrupos do total de 44 pacientes com FCL, os pacientes com FCL em mais de um vaso apresentaram escores de IBA, de IBD e de IGS significativamente mais elevados que os pacientes com FCL restrito apenas a um vaso (26[16] vs. 8[7,2], p = 0,01; 17[14] vs 6[1,1], p = 0,01; 2,1[0,7] vs 1,4[0,6], p = 0,01, respectivamente). Na análise de correlação univariada, o número de vasos com FCL correlaciou-se positivamente com o IBA (r = 0,66, p = 0,01), o BDI (r = 0,61, p = 0,01) e o IGS (r = 0,59, p = 0,01).

 Discussão

O principal achado do presente estudo foi que os pacientes com FCL apresentaram níveis significativamente mais elevados de depressão, ansiedade e desconforto psicológico geral que os pacientes com FCN.

Até o momento, o maior estudo conduzido sobre a correlação entre estresse e doenças cardíacas foi o INTERHEART, que incluiu 11.119 pacientes com infarto miocárdico (IM) em 52 países. Nesse estudo, a percepção de estresse e depressão mostraram ser fatores de risco importantes, presentes conjuntamente em 32,5% da população com risco atribuível para doença de artéria coronariana (DAC), sugerindo que juntos eles sejam tão importantes quanto o tabagismo e mais importantes que o DM15. Em um estudo prévio, cada aumento de 5 pontos do escore do IBD foi associado com aumento de 25% a 30% do risco de achados anormais na angiografia coronariana ou de DAC definitiva10. Shiozaki e cols.16 também demonstraram, em um acompanhamento de 2,9 anos de pacientes do sexo masculino, que a emergência de depressão no período de um ano após IM associou-se significativamente com eventos cardiovasculares subsequentes.

Em termos gerais, estima-se que a prevalência de depressão na população turca seja em torno de 10-20%17. Alguns estudos prévios estimaram uma prevalência de depressão em torno de 20-40% em pacientes com DAC, que foi associada com risco aumentado para eventos adversos18. Em nosso estudo, 32% dos pacientes com FCL apresentaram distúrbios depressivos importantes com registros de escores de IBD ≥17. Em consonância com nossos resultados, Durmaz e cols.19 relataram maior taxa de depressão em pacientes com FCL (50% vs. 8%). Nesse estudo, que incluiu 90 pacientes, os autores utilizaram a escala de Hamilton (HAMD) para a classificação da depressão19. Em nosso estudo, um total de 94 pacientes foram incluídos, porém utilizamos uma escala diferente (IBD) para avaliar a depressão.

O mecanismo patofisiológico entre desconforto psicológico e eventos cardiovasculares não está completamente esclarecido. Alguns dos mecanismos propostos incluem: tônus simpático elevado, cortisol e catecolamina aumentados, disfunção endotelial, ativação anormal de plaquetas, incluindo reatividade plaquetária aumentada e liberação de produtos plaquetários tais como o fator plaquetário 4 e a b-tromboglobulina, aumento da liberação de marcadores inflamatórios, redução da variabilidade da freqüência cardíaca, aceleração da aterogênese e deficiência de aderência10, 11. Similarmente a um estudo prévio de Zafar e cols.20, não observamos correlação entre nível de ansiedade ou de depressão e fatores de risco ateroscleróticos. Além disso, nenhuma relação foi estabelecida entre nível educacional e renda mensal (condição socioeconômica) e depressão ou ansiedade.

Considerando a literatura extensa sobre depressão em pacientes com DAC, relativamente poucos estudos têm avaliado o papel da ansiedade. Alguns estudos relatam sintomas de ansiedade como preditivos de eventos cardíacos subsequentes, mortalidade e complicações hospitalares em pacientes com DAC, enquanto que outros estudos não observaram essa associação21- 23. Martens e cols.24 observaram que os participantes com distúrbio de ansiedade generalizada (DAG) já existente apresentaram maior taxa de eventos cardiovasculares que os participantes sem DAG. Vural e cols.10relataram correlação significativa entre doença da artéria coronariana e escores de IBA. Todaro e cols.25 observaram uma prevalência de vida de distúrbios de ansiedade de 45,3% em pacientes com doença de artéria coronariana. Durmaz e cols.19 também investigaram a relação entre ansiedade e FCL. Nesse estudo, ao contrário de outros da literatura, os autores utilizaram o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), do inglês, State-Trait Anxiety Inventory (STAI) e relataram escores do IDATE significativamente mais elevados no grupo com FCL. Porém, esse estudo não incluiu um valor de corte conhecido para ansiedade, portanto, não se sabe se a diferença observada entre os grupos foi devido ao número de pessoas ansiosas. Assim, nenhum percentual para ansiedade foi atribuído19. No nosso estudo, utilizamos a escala do IBA e as pessoas ansiosas foram determinadas de acordo com o valor do ponto de corte. Como resultado, 45,4% dos pacientes com FCL foram identificados como tendo distúrbio de ansiedade significativamente mais elevado que o grupo com FCN. Estudos prévios demonstraram que pessoas obesas e com sobrepeso são mais propensas a ter ansiedade e depressão que pessoas de peso normal26. Entretanto, as comparações de frequência de distúrbios psiquiátricos entre pessoas com sobrepeso e obesas são controversas na literatura. Na população do nosso estudo, de acordo com os níveis médios de IMC, os pacientes com FCN tinham sobrepeso, enquanto que os pacientes com FCL eram obesos. Como a nossa intenção não foi investigar a correlação entre obesidade e testes psiquiátricos, nossos dados podem ser inadequados para tirarmos conclusões sobre obesidade e distúrbios psiquiátricos. No nosso estudo, entretanto, o IMC não foi correlacionado com escores do IBA, do IBD ou do IGS.

O IGS, que pode ser usado como uma sumarização do teste SCL-90-R, foi concebido para mensurar o desconforto psicológico geral. Em nosso estudo, o IGS dos pacientes com FCL foi de 1,76, enquanto que o IGS dos pacientes com FCN foi de 1,1 (p = 0,01), indicando que pacientes com FCL exibem mais desconforto psicológico que pacientes com fluxo sanguíneo coronariano normal. Nosso estudo constitui, portanto, o primeiro estudo na literatura a utilizar a escala SCL-90-R em pacientes com FCL.

Observamos também que pacientes com FCL em mais de um vaso coronário tiveram escores mais elevados de IBA, IBD e IGS, o que indica a correlação positiva desses escores com a extensão e severidade do FCL. Este constitui o primeiro estudo da literatura que indica essa correlação.

Limitações

Algumas poucas limitações do nosso estudo devem ser mencionadas. Este é um estudo unicêntrico, prospectivo transversal, com uma amostra relativamente pequena. Além disso, não foi possível avaliar a correlação dos parâmetrosanalisados, na população estudada, com resultados em longo prazo.

 Conclusões

Apesar de não podermos indicar uma relação causal, observamos níveis mais elevados de depressão, ansiedade e desconforto psicológico geral em pacientes com FCL. Novos estudos são necessários para confirmar nossos resultados em desfechos de longo prazo e no prognóstico de pacientes com FCL.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.