abcArq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCT8nQbCDs7KDMC4nXMdVjfhmS0066-782X2015002300345S0066-782X201500505012210.5935/abc.20150122Original ArticlesThe Benefits of Prone SPECT Myocardial Perfusion Imaging in Reducing Both Artifact Defects and Patient Radiation ExposureStathakiMariaKoukourakiSophiaPapadakiEmmanouelaTsarouchaAngelikiKarkavitsasNikolaosUniversity Hospital of HeraklionDepartment of Nuclear MedicineCreteGreeceDepartment of Nuclear Medicine, University Hospital of Heraklion, Crete – GreeceMailing Address: Maria Stathaki, University Hospital of Heraklion, Stavrakia, Voutes. Postal Code 71306, Heraklion Crete – Greece. E-mail: mariast_cha@yahoo.gr
Author contributions
Conception and design of the research: Stathaki M, Karkavitsas N. Acquisition of data: Stathaki M, Koukouraki S, Papadaki E, Tsaroucha A. Analysis and interpretation of the data: Stathaki M, Koukouraki S, Papadaki E, Tsaroucha A. Statistical analysis: Stathaki M. Writing of the manuscript: Stathaki M, Papadaki E. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Stathaki M, Koukouraki S. Supervision / as the major investigador: Stathaki M, Koukouraki S, Karkavitsas N.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
250920151020151054345352200720141501201519012015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Prone imaging has been demonstrated to minimize diaphragmatic and breast tissue attenuation.
Objectives:
To determine the role of prone imaging on the reduction of unnecessary rest perfusion studies and coronary angiographies performed, thus decreasing investigation time and radiation exposure.
Methods:
We examined 139 patients, 120 with an inferior wall and 19 with an anterior wall perfusion defect that might represented attenuation artifact. Post-stress images were acquired in both the supine and prone position. Coronary angiography was used as the “gold standard” for evaluating coronary artery patency. The study was terminated and rest imaging was obviated in the presence of complete improvement of the defect in the prone position. Quantitative interpretation was performed. Results were compared with clinical data and coronary angiographic findings.
Results:
Prone acquisition correctly revealed defect improvement in 89 patients (89/120) with inferior wall and 12 patients (12/19) with anterior wall attenuation artifact. Quantitative analysis demonstrated statistically significant difference in the mean summed stress scores (SSS) of supine and mean SSS of prone studies in patients with disappearing inferior wall defect in the prone position and patent right coronary artery (true negative results). The mean difference between SSS in supine and in prone position was higher with disappearing than with remaining defects.
Conclusion:
Technetium-99m (Tc-99m) tetrofosmin myocardial perfusion imaging with the patient in the prone position overcomes soft tissue attenuation; moreover it provides an inexpensive, accurate approach to limit the number of unnecessary rest perfusion studies and coronary angiographies performed.
Myocardial perfusion imaging has become an effective clinical tool for diagnosing coronary artery disease (CAD), risk stratifying of patients after infarction, assessing myocardial viability and planning therapy1,2 and is usually performed with the patient in the supine position3,4. It is, however, recognized that the diaphragmatic attenuation of the inferior wall and the breast attenuation of the anterior wall in females, has an impact on the test specificity1,3-5. Planar acquisition, prone imaging, ECG gating and image quantitation constitute commonly used approaches to overcome soft tissue attenuation. Although direct approaches for attenuation correction have been commercially available, they are quite expensive and possibly not provided to all nuclear medicine departments1,6.
Prone imaging has been reported to improve inferior wall attenuation artifact by producing an anterior shifting of the heart and lowering of the diaphragm and subdiaphragmatic organs4,5. Normal prone scans in patients with inferior wall defects in the supine images are associated with low cardiac event rates, similar to that of patients with normal supine‑only studies4,7,8. The main pitfall of this imaging approach is that sternal and rib attenuation may create an anterior or anteroseptal wall defect1,4. In addition, the technique seems to be less suitable for reducing attenuation from the breast tissue9,10.
Although stress studies have traditionally been followed by several hour-rest delayed images, the normal stress-only approach is recently preferred8, as it is less time-consuming, reduces radiation exposure and has an excellent short-term prognosis4,6,8. In the presence of an inferior wall perfusion defect in the stress-supine study, positional change (prone imaging) is a low cost, effective and clinically validated technique to overcome diaphragmatic attenuation artifacts5,7.
The purpose of this study was initially to confirm the impact of the supine and prone approaches on attenuation artifacts. Additionally, we investigated its role in reducing subsequent rest imaging and unnecessary referrals to coronary arteriography, aiming to decrease investigation and hospital waiting time, patient discomfort and also radiation exposure.
MethodsStudy population
We examined 139 patients, 120 with an inferior wall and 19 with an anterior wall perfusion defect. The clinical characteristics of the patients are shown in Table 1. Post‑stress images were acquired in both the supine and prone position. Coronary angiography was used as the “gold standard” for identifying coronary vessels patency. In many instances, scintigraphy was performed within 6 months of coronary angiography so as to evaluate the success of revascularization and/or to determine the hemodynamic significance of coronary stenosis, the adequacy of collateral circulation and the risk stratification of known CAD. In some cases myocardial perfusion imaging was followed by coronary angiography, in order to determine coronary artery narrowing of a scintigraphically-demonstrated ischemia and/or to evaluate patients with inexplicable chest pain. In all cases, the time interval between coronary angiography and scintigraphy was limited to no more than 6 months. The aforementioned criteria defined the size of our sample. The clinical indications for myocardial perfusion imaging are shown in Table 2. There was no case of dominant left circumflex artery (LCx), which could also be relevant to inferior wall defects.
Clinical indications for myocardial perfusion imaging
Inferior wall defect
Anterior wall defect
Diagnosis
41
8
Prognosis
24
4
Therapeutic control
45
3
Preoperative evaluation
10
4
Scintigraphic imaging
Technetium-99m 1,2-bis [di-(2-ethoxyethyl) phosphino] ethane ([Tc-99m] tetrofosmin) one day stress-rest protocol was used. All patients had fasted for at least 4 hours and were previously advised to discontinue b-blockers, calcium-channel blockers, nitrates and avoid taking caffeine‑containing products for 24 hours before the radionuclide study. Exercise stress testing was preferred, using a modified Bruce protocol. In the presence of exercise limitations or contraindications, pharmacological stress with adenosine was used. Tc-99m tetrofosmin (370‑555 MBq) was administrated intravenously 1 min prior to peak exercise or 3 min into the adenosine infusion. Stress images were acquired first in the supine and second in the prone position, starting 15-30 min after exercise and 30-45 min after adenosine. A dual-headed, large-field-of view gamma camera (Philips, Forte Jetstream AZ) with a low-energy, high resolution collimator was used. The same acquisition settings and reconstruction parameters were used for both the supine and prone image acquisitions. In the presence of a disappearing defect in the prone position, rest imaging was omitted. Otherwise, 2 hours after the stress test, Tc-99m tetrofosmin (740-925 MBq) was infused intravenously and rest acquisition in the supine position was initiated 45‑60 min after the injection. Attenuation or scatter correction was not available and cine testing was not applied.
Image analysis
The supine defects were classified as remaining or disappearing in the prone position. The wall defect improvement with positional change had to be complete to be considered as disappearing. New apparent anterior-anteroseptal defects in the prone position were attributed to sternal or rib attenuation artifact and did not alter the classification.
Processing and quantitative visual interpretation was performed using a 20-segment model4,11. Scintigrams were evaluated by observers with more than 15 years’ experience in nuclear cardiology. In case of difference in observers’ scores, there was agreement following discussion. The 5-point scoring system was used: 0 = normal; 1 = equivocal; 2 = moderate reduction of uptake; 3 = severe reduction of uptake; and 4 = no detectable tracer uptake. Based on the number and severity of segments with scores ≥ 2, the observers defined the study results as normal, probably normal, equivocal, probably abnormal or definitely abnormal4,11. To further define the results as normal or abnormal, the summed stress score (SSS) was calculated by adding the scores of the 20 segments of the stress Tc-99m tetrofosmin images4,11. SSS < 4 were considered normal, 4 to 8 mildly abnormal and >8 moderate to severely abnormal. The SSS had to be < 4 and the final scan interpretation had to be normal or probably normal, as any other case was considered abnormal4. Moreover, the SSS difference (SSS in supine image minus SSS in prone image) was calculated for each patient. Then the mean value of SSS difference for each defect group (disappearing or remaining defect group) was calculated. When rest imaging was done, segments were scored as well. Results were compared with clinical data and coronary angiography findings.
Statistical analysis
The paired sample t-test was used to assess the statistical significance between the mean SSS derived from supine and prone studies. The mean SSS difference between the disappearing and remaining defect groups were compared using the independent samples t-test. The software program used for the statistical analysis was the SPSS statistics 19.0. A significance level of 0.01 was used.
The normality of the data was tested by using the Shapiro-Wilk test, which showed the data followed a normal distribution.
Results
Inferior wall artifacts were seen in 114 male and in 6 female patients. In the present study, 94 of 120 patients with an inferior defect in the supine position (78.3%) showed normal prone interpretation (disappearing defect) and no further scintigraphy study was performed. The finding was attributed to diaphragmatic attenuation (Figure 1). Coronary angiography showed a patent right coronary artery (RCA) in 89 (74.2%) of 94 patients (true negative) and significant stenosis of the RCA in 5 (4.2%) of 94 patients (false negative). Among the study population, 26 of 120 patients (21.6%) showed abnormal prone interpretation (remaining defect) and the rest study was performed. In 19 (15.8%) of 26 patients, RCA stenosis was angiographically confirmed and the rest study disclosed evidence of transient ischemia or prior infarction (true positive). Of the remaining 7 patients (5.8%), the angiography showed normal RCA (false positive). The rest study demonstrated reversible defect in 4 of them, resulting in insufficient differentiation between ischemia and attenuation artifact. A fixed inferior wall defect was shown in the remaining 3 patients. Based on the patient’s clinical data and our experience, these findings were finally attributed to diaphragmatic attenuation. Among all 120 patients studied, an apparently new anterior-anteroseptal defect was observed in 8 patients (6.7%) in the prone position. This was attributed to sternal or rib attenuation, considering the angiographically confirmed normal patency of the corresponding coronary artery. Moreover, prone imaging tended to improve the specificity (92.7%) of detecting CAD in the inferior wall, without a significant reduction in sensitivity (79.2%).
A 65-year old man with normal findings on coronary arteriography: an inferior wall defect in the supine position (arrow) that disappears with positional change (arrowhead), attributed to diaphragmatic attenuation artifact.
Considering our data, 6 of 120 patients with an inferior wall defect in the supine position had prior infarction. Scintigraphy showed a “remaining” defect in the prone position in 4 of them (true positive). This finding was expected due to history of inferior wall infarction. In one female patient with prior inferior infarction, an unexpected prone normal interpretation was observed (false negative). Finally, one patient with anterior wall infarction showed perfusion defect improvement with positional change (true negative).
In patients with normal prone interpretation (disappearing defect) and angiographically confirmed patent RCA, the mean SSS of supine and prone studies were 9.35 ± 2.32 and 2.07 ± 1.28, respectively with the difference between them being statistically significant (p: 0.00). The mean SSS in patients with abnormal prone interpretation (remaining defect) and severely stenotic RCA were 11.74 ± 3.05 for the supine versus 10.95 ± 2.65 for the prone studies and the difference was marginally non-significant (p: 0.012). The statistical analysis is shown in Table 3. The mean SSS difference of the abnormal supine - normal prone and abnormal supine - abnormal prone scans was 7.28 ± 2.65 and 0.85 ± 1.19 respectively, with a significant difference (p: 0.00). Patients with inferior wall perfusion defect that had supine and prone acquisitions were more frequently males. Quantitative analysis did not change the scintigraphic results of visual interpretation and provided more accuracy.
Data of the statistical analysis in the comparison of supine versus prone study
Summed Stress Score
p Value
Supine
Prone
Disappearing defect by prone SPECT
9.35 ± 2.32
2.07 ± 1.28
0.00
Remaining defect by prone SPECT
11.77 ± 3.05
10.95 ± 2.65
0.012
Performing the statistical analysis in women with an anterior wall defect was not feasible, due to the limited number of patients. Prone acquisition showed normal anterior wall activity in 12 of 19 patients (63.1%) and rest imaging was not performed. The finding was correctly attributed to breast attenuation (Figure 2). The normal patency of coronary vessels was angiographically confirmed. Two patients (10.5%) showed a defect that persisted despite positional change and the rest study was performed. Both had a history of anterior wall infarction. In spite of normal coronary angiograms and no history of CAD, 4 patients (21%) showed remaining defects (false positive). Moreover, one patient (5.2%) with total occlusion of the first diagonal branch showed prone normal tracer uptake (false negative).
A 75-year old woman with no obstructive coronary artery disease: an anterior wall perfusion defect (arrow) that improves completely when changing from supine to prone (arrowhead). The defect was considered breast tissue attenuation artifact.
Exercise on a treadmill was performed in 122 out of the 139 patients and achieved at least 85% of the maximum predicted heart rate (52 maximal and 70 sub-maximal stress tests). Pharmacological stress was performed with adenosine infusion in 17 patients. Positive exercise stress test suggestive of ischemia was observed in 29 patients. Scintigraphy showed reversible and fixed perfusion defects in 19 and in 2 patients respectively. In the remaining 8, normal perfusion imaging was detected. Fifteen patients with reversible perfusion defects had angiographically confirmed coronary artery stenosis, while 4 patients had a history of revascularization. Both cases with fixed defects had prior infarction, while angiography revealed borderline stenosis. Four patients with normal perfusion imaging had coronary artery stenosis, 3 had history of revascularization and one patient was highly suspected of cardiac syndrome X. Negative exercise stress test was observed in 93 patients. Myocardial imaging showed normal perfusion in 86 and abnormal in 7 cases. Observers diagnosed reversible and fixed defects in 3 and 4 cases respectively. One patient with reversible defect had angiographically confirmed stenosis, while the angiography showed normal vessel patency in the remaining 2; therefore, the finding was most likely attributed to attenuation artifact. Two patients with fixed defects had prior myocardial infarction, 1 had a history of revascularization and 1 was scheduled for angioplasty because of severe stenosis of the left anterior descending artery (LAD).
Discussion
The present study confirms that prone imaging enhances the specificity and reduces artifact inferior wall abnormalities associated with supine-only study3-5,9, leading to more appropriate clinical decisions and shortening the hospital waiting period and patient discomfort5,7,12. Most importantly, rest myocardial perfusion study can be safely excluded in patients with an inferior wall “disappearing” defect by prone SPECT. This provides an excellent approach to limit radiation exposure by avoiding additional radiotracer infusion.
Soft tissue attenuation artifacts constitute a major shortcoming of myocardial perfusion imaging. Various techniques to improve specificity have been evaluated1, but to date there has been no clear definition of which is the best one13,14. It is generally accepted that attenuation artifacts are less frequent with Tc‑99m tracers than with thallium-201 (Tl-201)15. Prone imaging yields more accurate scintigraphic interpretations without any additional cost, it is inexpensive and it does not deliver any extra radiation to the patient6. It is associated with increased inferior and septal wall counts, less patient motion, patient discomfort and cardiac drift12,16-18. However, it is less suitable for females with large breasts and obese patients2,19. ECG-gating improves specificity of inferior wall disease detection and it additionally provides functional information6,16. The presence of normal wall motion in a fixed perfusion defect is usually consistent with attenuation artifact; however, small scars or nontransmural injuries may display this same imaging pattern1. Nevertheless, some authors believe that ECG-gating is the most practical method in routine investigations20. Direct attenuation correction systems are commercially available1. Although these systems tend to decrease the rate of equivocal interpretations to a greater extent than prone imaging, they require high-cost hardware and software products1,5,6,21.
The routine change of supine to prone imaging is a controversial matter, given the occasionally seen artifactual anterior‑anteroseptal wall prone defect19,22,23. This finding is presumably attributed to sternal and/or rib attenuation1,4 In the present study, this pitfall was observed in 8 out of the 120 patients (6.7%) The majority feels that prone should be considered only when imaging in the supine position raises the question of true inferior wall perfusion defect or artifact abnormality4,19,22.
The use of combined supine and prone quantitative imaging in overcoming diaphragmatic and/or breast attenuation artifacts has been evaluated before. Data from several researchers have shown significantly increased specificity without compromising sensitivity for the diagnosis of CAD3,4,24. This is in agreement with the results of our study, where a sensitivity of 79.2% and a specificity of 92.7% were shown. Katayama et al. have similarly demonstrated that prone stress Tl-201 study tends to improve the specificity of detecting coronary disease in the inferior wall. On the other hand, they showed that sensitivity is reduced when compared to stress-rest supine images25.
In our study population, rest acquisition was omitted in patients with defects on supine SPECT that disappear on prone imaging. However, few research groups performed stress and rest scans in all cases4,9,10,18.19. They all pointed out the excellent usefulness of combined supine and prone acquisitions on attenuation artifacts, which was also seen in our study. Segall and Davis have demonstrated that specificity for RCA was dramatically better (90% versus 66%) when patients were submitted to prone image acquisition compared to supine. Furthermore, the overall effect on the detection of CAD was an improved accuracy and higher specificity (82% versus 59%) without significant loss of sensitivity (75% versus 79%)9. In addition, Hayer et al concluded that patients with inferior wall defect in the supine position that was not present in the prone image had similar low risk of cardiac events, when compared with those that had normal supine only studies4. Recently Nishiyama et al, assessed the feasibility of combined imaging using a novel ultrafast cadmium zinc telluride (CZT) camera. They concluded that the combined supine and prone CZT SPECT yields significant gains in specificity and accuracy, whereas acquisition time is reduced by up to one fifth26.
False negative and false positive results of prone imaging were seen in 4.2% and 5.8% of our study population, respectively. The development of coronary collateral circulation could be a possible explanation for the false negative results. Thus, positional change may not always be sufficient to differentiate attenuation artifacts from CAD6.
Although some authors believe that prone imaging is associated with increased camera-to-chest wall distance and lower total myocardial counts when compared to supine position2,19, in this work prone image quality was very satisfactory. This is in agreement with a recent study by Gutstein et al. which showed that prone and supine imaging is associated with comparable good image quality in the non-obese population, even though half-time acquisition has been used27.
Anterior wall defects are most common in women. Although some believe that positional change mainly contributes to the disappearance rate of diaphragmatic attenuation9,10, it is a confirmed knowledge that combined supine and prone approach improve specificity and normalcy rates in women24. Although our study was limited to 19 patients only, 63.1% of the anterior wall defects disappeared in the prone image and subsequently, the rest perfusion study was properly obviated. Anterior wall defects in the supine acquisition that were absent with positional change tended to represent breast attenuation artifacts.
A number of strategies have been used to minimize dose in cardiac nuclear imaging. According to the “ALARA” philosophy, one should strive to keep radiation exposure As Low As Reasonably Achievable28. One enticing strategy is the use of Tc-99m agents and stress-first or stress-only protocols28. It seems that prone imaging provides an alternative imaging approach to reduce patient’s radiation exposure. Based on our study, prone acquisition correctly disclosed disappearing defects in 89 out of 120 patients with reduced uptake in the inferior wall and in 12 out of 19 women with reduced uptake in the anterior wall. The findings were considered to be diaphragmatic and breast tissue attenuation artifacts, respectively. Hence, prone SPECT imaging offers the possibility of avoiding the additional radiotracer infusion in an unnecessary rest study. This tends to reduce radiation dose by a factor of 429,30, whilst providing similar prognostic information to normal rest-stress perfusion study8,29. Moreover, it saves time for both patients and busy departments, thus allowing additional nuclear medicine studies to be performed29.
Recently, a research group compared the inter-observer agreement between two experienced readers using supine alone versus combined supine/prone imaging. They showed improved inter-observer correlation and diagnostic agreement, by eliminating common artifacts, such as inferior wall attenuation, patient’s motion and interfering external activity. This will likely result in more uniform and standard care, which in addition to improvement in accuracy, will lead to fewer unnecessary additional tests30.
Ceylan Gunay et al have recently reported that an unnecessary rest Tc-99m methoxyisobutylisonitrile myocardial perfusion scintigraphy could be prevented in patients with complete disappearing inferior wall defect at stress prone imaging7. Similar to our results, they indicated that in patients with true defects, perfusion quantification was irrelevant to imaging position, as SSS of supine and prone stress studies were not different. This is of utmost importance, regarding the improvement of specificity, true positive rate and reliability of scintigraphic study.
Considering our data, there were 7 patients with an inferior wall and one patient with an anterior wall disappearing prone defect that underwent coronary angiography within a month after perfusion scintigraphy. They were highly suspected of having coronary artery stenosis because of their symptoms and risk factors. Angiograms showed no stenotic CAD. It seems that prone imaging might have an additional role in preventing unnecessary coronary angiograms and furthermore minimize radiation exposure, especially in low-risk patients. Recently, Worden et al. showed that patients with perfusion abnormalities during stress supine imaging that resolved during prone imaging are at low risk for cardiac death or myocardial infarction at medium-term follow up. Given that they seldom require invasive coronary angiography, broader application of prone imaging could lead to reduced exposure to the risks and expenses of unnecessary invasive procedures31.
Limitations of the study
There are some limitations to the present study. The analysis is limited to the stress images of 120 patients only. Although rest imaging was performed in the presence of a remaining defect in the prone position and segments were scored as well, this was acquired only in the supine position. The study population was selected from a single center. Our results were related to supine and prone quantitative imaging without using gated assessment of wall motion or wall thickening. We investigated a mixed gender population regarding inferior wall perfusion defects, without performing any feasibility investigation. Although our data regarding female patients with an anterior wall defect are encouraging, the study sample is quite small and further trials are required on this issue. Here, we only present the preliminary results of an ongoing study.
Conclusion
The addition of prone position to stress supine myocardial scintigraphy decreases the false positive rates and leads to more accurate results. Furthermore, it increases specificity without compromising sensitivity for the diagnosis of CAD. It has a key benefit of reducing the number of unnecessary rest studies performed, whilst minimizing radiation exposure, investigation time and costs. Moreover, it could possibly be a useful and practical method of obviating unnecessary referrals to coronary angiograms, especially in low-risk patients. There were no external funding sources for this study.
Acknowledgments
We thank Dr. Panagiotis Stratakis for statistical assistance.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa:Stathaki M, Karkavitsas N. Obtenção de dados: Stathaki M, Koukouraki S, Papadaki E, Tsaroucha A. Análise e interpretação dos dados: Stathaki M, Koukouraki S, Papadaki E, Tsaroucha A. Análise estatística: Stathaki M. Redação do manuscrito: Stathaki M, Papadaki E. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Stathaki M, Koukouraki S. Supervisão / como investigador principal: Stathaki M, Koukouraki S, Karkavitsas N.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Já foi demonstrado que a imagem na posição prona minimiza a atenuação dos tecidos diafragmáticos e da mama.
Objetivos:
Determinar o papel da imagem na posição prona na redução de estudos de perfusão em repouso e angiografias coronárias realizadas de forma desnecessária, assim diminuindo o tempo de investigação e exposição à radiação.
Métodos:
Foram examinados 139 pacientes, 120 com um defeito de perfusão da parede inferior e 19 com defeito de perfusão da parede anterior que pudessem representar um artefato de atenuação. Imagens pós-estresse foram adquiridas nas posições supina e prona. A angiografia coronária foi usada como o “padrão ouro” para avaliar a patência da artéria coronária. O estudo foi encerrado e a imagem em repouso não foi necessária na presença de melhoria completa do defeito na posição prona. Uma interpretação quantitativa foi realizada. Os resultados foram comparados com os dados clínicos e achados angiográficos.
Resultados:
A aquisição de imagem na posição prona revelou corretamente a melhoria do defeito em 89 pacientes (89/120) com artefato de atenuação na parede inferior e 12 pacientes (19/12) na parede anterior. A análise quantitativa demonstrou diferença estatisticamente significante nas somas dos escores de estresse (SSS) médios nos estudos da posição supina e SSS médios dos estudos na posição prona em pacientes com desaparecimento do defeito da parede inferior na posição prona e artéria coronária patente (resultados negativos verdadeiros). A diferença média dos SSS nas posições supina e prona foi maior com os defeitos desaparecidos do que com os que permaneceram.
Conclusão:
A cintilografia de perfusão miocárdica com Tecnécio-99m (Tc-99m) tetrofosmin com o paciente na posição prona supera a atenuação de tecidos moles; Além disso, oferece uma abordagem precisa e de baixo custo para limitar o número de estudos de perfusão em repouso e realização de angiografias coronárias desnecessárias.
Palavras-chave:Decúbito VentralPerfusão do MiocárdioEmissões RadioativasTecnécio (Tc-99m) TetrofosminTomografia Computadorizada de Emissão de Fóton ÚnicoIntrodução
A imagem de perfusão miocárdica tornou-se uma ferramenta clínica eficaz para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC), estratificação do risco de pacientes após infarto, avaliando a viabilidade miocárdica e planejamento terapêutico1,2, e é geralmente realizada com o paciente na posição supina3,4. No entanto, sabe‑se que a atenuação diafragmática da parede inferior e a atenuação da mama da parede anterior em mulheres têm um impacto sobre a especificidade do teste1,3-5. A aquisição de imagem planar, de imagem na posição prona, ECG gating e quantificação de imagem constituem abordagens comumente usadas para superar a atenuação dos tecidos moles. Embora as abordagens diretas para correção de atenuação sejam comercialmente disponíveis, elas são muito caras e, possivelmente, não estão disponíveis em todos os departamentos de medicina nuclear1,6.
Tem sido relatado que a imagem na posição prona melhora o artefato de atenuação na parede inferior ao produzir um deslocamento anterior do coração e rebaixamento dos órgãos diafragmáticos e subdiafragmáticos4,5. Exames normais na posição prona em pacientes com defeitos na parede inferior nas imagens em posição supina estão associados com baixas taxas de eventos cardíacos, similares aos pacientes com resultados normais apenas na posição supina4,7,8. A principal armadilha dessa abordagem é que a atenuação do esterno e costelas pode criar um defeito da parede anterior ou anteroseptal1,4. Além disso, a técnica parece ser menos adequada para a redução da atenuação do tecido da mama9,10.
Apesar dos estudos de estresse serem tradicionalmente seguidos por imagens em repouso após várias horas, a abordagem normal de estresse apenas é atualmente a preferida8, uma vez que é menos demorada, reduz a exposição à radiação e tem um excelente prognóstico em curto prazo4,6,8. Na presença de um defeito de perfusão da parede inferior no estudo de estresse na posição supina, a mudança de posição (imagem prona) é uma técnica de baixo custo, eficaz e clinicamente validada para superar os artefatos de atenuação diafragmáticos5,7.
O objetivo deste estudo foi inicialmente confirmar o impacto da abordagem supina e prona em artefatos de atenuação. Além disso, investigamos o seu papel na subsequente redução das imagens em repouso e encaminhamentos desnecessários à arteriografia coronária, com o objetivo de diminuir o tempo de investigação e espera no hospital, o desconforto do paciente e também a exposição à radiação.
MétodosPopulação do estudo
Foram examinados 139 pacientes, 120 com defeito de perfusão na parede inferior e 19 com defeito na parede anterior. As características clínicas dos pacientes são apresentadas na Tabela 1. Imagens pós-estresse foram adquiridas nas posições supina e prona. A coronariografia foi utilizada com “padrão ouro” para identificação de patência dos vasos coronários. Em muitos casos, a cintilografia foi realizada no prazo de seis meses após a coronariografia, de modo a avaliar o sucesso da revascularização e/ou determinar a significância hemodinâmica da estenose coronariana, a adequação da circulação colateral e estratificação de risco de DAC conhecida. Em alguns casos, a cintilografia de perfusão miocárdica foi seguida pela angiografia coronária, a fim de determinar estreitamento da artéria coronária de uma isquemia demonstrada por cintilografia e/ou para avaliar pacientes com dor torácica inexplicável. Em todos os casos, o intervalo de tempo entre a angiografia coronária e a cintilografia foi limitado a um máximo de seis meses. Os critérios acima mencionados definiram o tamanho da nossa amostra. As indicações clínicas para imagens de perfusão miocárdica são apresentadas na Tabela 2. Não houve nenhum caso de artéria circunflexa esquerda dominante (LCx) que também pudesse ser relevante para defeitos da parede inferior.
Características dos pacientes
Parâmetro
Valor
Número de pacientes
139
Idade (anos)
65,8 ± 11,6
Gênero (masculino: feminino)
114 (82%):25 (18%)
Localização do defeito de perfusão
Parede inferior
120 (86,4%)
Parede anterior
19 (13,6%)
Hipertensão
72 (51,7%)
Diabetes
33 (23,7%)
Hipercolesterolemia
58 (41,7%)
Fumo
68 (48,9%)
Histórico familiar de DAC
51 (36,6%)
Histórico de IM
8 (5,7%)
Histórico de revascularização
60 (43,1%)
Estresse pela adenosina
17 (12,2%)
Os dados são apresentados como média± DP ou número (%).
DAC: Doença arterial coronariana, IM: Infarto do miocárdio
Indicações clínicas para imagem de perfusão miocárdica
Defeito parede inferior
Defeito parede anterior
Diagnóstico
41
8
Prognóstico
24
4
Controle terapêutico
45
3
Avaliação pré-operatória
10
4
Imagem cintilográfica
Foi usado o protocolo de um dia com etapas de estresse e repouso, com 1,2-bis[bis(2-etoxietil)fosfino]etano marcado com 99mTc. Todos os pacientes foram mantidos em jejum por pelo menos 4 horas e foram previamente orientados a interromper o uso de betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos e a evitar produtos contendo cafeína por 24 horas antes do estudo com radionuclídeos. O teste ergométrico foi o escolhido, utilizando um protocolo modificado de Bruce. Na presença de limitações ou contraindicações para o exercício, foi utilizado o estresse farmacológico com adenosina. Tetrofosmin Tc‑99m (370‑555 MBq) foi administrado por via intravenosa 1 min antes do pico do exercício ou 3 min para a infusão de adenosina. Imagens de estresse foram adquiridas em primeiro lugar na posição supina e em segundo lugar na posição prona, a partir de 15-30 min após o exercício e 30-45 min após a adenosina. Uma gama câmera de cabeça dupla de detecção com amplo campo de visão (Philips, Forte Jetstream AZ) e colimador de baixa energia e alta resolução foi utilizada. As mesmas configurações de aquisição e parâmetros de reconstrução foram utilizados para ambas as aquisições de imagens supina e prona. Na presença de um defeito desaparecido na posição prona, a imagem em repouso foi omitida. Caso contrário, 2 horas após o teste de estresse, foi administrado o tetrofosmin Tc-99m (740-925 MBq) por via intravenosa e aquisição de imagem em repouso na posição supina foi iniciada 45-60 min após a injeção. A atenuação ou correção de dispersão não estava disponível e a cineangiocoronariografia não foi aplicada.
Análise de imagem
Os defeitos na posição supina foram classificados como remanescentes ou desaparecidos na posição prona. A melhoria do defeito da parede com a mudança de posição tinha que ser completa para ser considerada como desaparecida. Novos defeitos aparentes anteriores-anteroseptais na posição prona foram atribuídos a artefato de atenuação do esterno ou da costela, e não alteraram a classificação.
O processamento e interpretação visual quantitativa foram realizados utilizando um modelo de 20 segmentos4,11. As cintilografias foram avaliadas por observadores com mais de 15 anos de experiência na área de cardiologia nuclear. Em caso de diferença nos escores dos observadores, houve concordância após discussão. Foi utilizado o sistema de escore de 5 pontos: 0 = normal; 1 = ambígua; 2 = redução moderada da captação; 3 = grave redução da captação; e 4 = nenhuma captação detectável do traçador. Com base no número e gravidade dos segmentos com valores > 2, os observadores definiram os resultados do estudo como normal, provavelmente normal, ambíguo, provavelmente anormal ou definitivamente anormal4,11. Para definir ainda mais os resultados como normal ou anormal, os escores somados de estresse (SSS) foram calculados pela soma dos escores dos 20 segmentos das imagens de estresse com Tc-99m tetrofosmin4,11. Os SSS < 4 foram considerados normais, 4-8 levemente anormais e > 8 moderada a gravemente anormais. Os SSS tinham que ser < 4 e a interpretação final do teste normal ou provavelmente normal, enquanto os outros casos eram considerados anormais4. Além disso, a diferença dos SSS (SSS na imagem supina menos SSS na imagem prona) foi calculada para cada paciente. Em seguida, o valor médio da diferença dos SSS para cada grupo de defeito (grupo de defeito remanescente ou desaparecido) foi calculado. Sempre que uma imagem em repouso foi obtida, os segmentos também foram pontuados. Os resultados foram comparados com os dados clínicos e achados angiográficos.
Análise estatística
O teste t para amostras pareadas foi utilizado para avaliar a significância estatística entre a média dos SSS derivadas dos estudos nas posições supina e prona. A diferença média dos SSS entre os grupos de defeitos desaparecidos e remanescentes foi comparada usando o teste t para amostras independentes. O programa utilizado para a análise estatística foi o SPSS 19.0. Utilizou-se um nível de significância de 0,01.
A normalidade dos dados foi testada utilizando-se o teste de Shapiro-Wilk, que mostrou que os dados tinham uma distribuição normal.
Resultados
Os artefatos da parede inferior foram observados em 114 pacientes do sexo masculino e em seis pacientes do sexo feminino. No presente estudo, 94 dos 120 pacientes com um defeito inferior da posição supina (78,3%) mostraram imagem prona normal (defeito desaparecido), e a cintilografia não foi realizada. O achado foi atribuído à atenuação diafragmática (Figura 1). A angiografia coronária mostrou uma artéria coronária direita (ACD) patente em 89 (74,2%) dos 94 pacientes (verdadeiro negativo) e estenose importante da ACD em 5 (4,2%) de 94 pacientes (falso negativo). Na população de estudo, 26 dos 120 pacientes (21,6%) mostraram imagem prona anormal (defeito remanescente) e o estudo em repouso foi realizado. Em 19 (15,8%) de 26 pacientes, a estenose na ACD foi angiograficamente confirmada e o estudo em repouso mostrou evidências de isquemia transitória ou infarto prévio (verdadeiro positivo). Dos sete pacientes restantes (5,8%), a angiografia revelou ACD normal (falso positivo). O estudo em repouso demonstrou defeito reversível em quatro deles, resultando em insuficiente diferenciação entre isquemia e artefato de atenuação. Um defeito da parede inferior foi demonstrado nos 3 pacientes remanescentes. Com base nos dados clínicos do paciente e em nossa experiência, esses achados foram finalmente atribuídos à atenuação do diafragma. Entre todos os 120 pacientes estudados, um aparentemente novo defeito anterior-anterosseptal foi observado em 8 pacientes na posição prona (6,7%). Isso foi atribuído à atenuação do esterno ou da costela, considerando-se a patência normal confirmada angiograficamente da artéria coronária correspondente. Além disso, a imagem prona tendeu a melhorar a especificidade (92,7%) de detecção de DAC na parede inferior, sem uma redução significativa da sensibilidade (79,2%).
um homem de 65 anos de idade com resultados normais na arteriografia coronária: um defeito da parede inferior na posição supina (seta), que desaparece com a mudança de posição (ponta de seta), atribuído a artefato de atenuação diafragmática.
Com base em nossos dados, seis de 120 pacientes com um defeito na parede inferior na posição supina tinha tido infarto anterior. A cintilografia revelou um defeito "remanescente" na posição prona em quatro deles (verdadeiro positivo). Esse achado era esperado devido ao histórico de infarto da parede inferior. Em uma paciente com infarto inferior prévio, foi observada uma interpretação normal na posição prona inesperada (falso negativo). Finalmente, um paciente com infarto da parede anterior demonstrou melhora do defeito de perfusão com a mudança de posição (verdadeiro negativo).
Em pacientes com interpretação normal na posição prona (defeito desaparecido) e ACD patente angiograficamente confirmada, os SSS médios dos estudos nas posições supina e prona foram 9,35 ± 2,32 e 2,07 ± 1,28, respectivamente, com a diferença entre eles sendo estatisticamente significante (p: 0,00). Os SSS médios em pacientes com interpretação anormal na posição prona (defeito remanescente) e ACD com estenose severa foram 11,74 + 3,05 para a supina contra 10,95 + 2,65 para os estudos na posição prona, e a diferença foi marginalmente não significante (p: 0,012). Os dados da análise estatística são apresentados na Tabela 3 A diferença da média dos SSS das imagens supina anormal-prona normal e supina anormal-prona anormal foi de 7,28+2,65 e 0,85 ± 1,19, respectivamente, com a diferença sendo significante (p: 0,00). Os pacientes com defeito de perfusão na parede inferior que tiveram imagens obtidas nas posições supina e prona eram mais frequentemente do sexo masculino. A análise quantitativa não alterou os resultados cintilográficos da interpretação visual e forneceu maior precisão.
Dados da análise estatística na comparação entre os estudos das posições supina <italic>versus</italic>prona
Escores somados de estresse
valor de p
Supina
Prona
Defeito desaparecido no SPECT na posição prona
9,35 ± 2,32
2,07 ± 1,28
0,00
Defeito remanescente no SPECT na posição prona
11,77 ± 3,05
10,95 ± 2,65
0,012
A realização da análise estatística em mulheres com um defeito na parede anterior não foi viável, devido ao número limitado de pacientes. A aquisição de imagem na posição prona mostrou atividade normal da parede anterior em 12 dos 19 pacientes (63,1%) e a imagem em repouso não foi feita. O achado foi corretamente atribuído à atenuação da mama (Figura 2). A patência normal dos vasos coronários foi angiograficamente confirmada. Dois pacientes (10,5%) mostraram um defeito que persistiu apesar da mudança posicional e o estudo em repouso foi realizado. Ambos os pacientes tinham histórico de infarto da parede anterior. Apesar de angiografias coronárias normais e sem histórico de DAC, quatro pacientes (21%) mostraram defeitos remanescentes (falsos positivos). Além disso, um paciente (5,2%), com oclusão total do primeiro ramo diagonal mostrou captação normal do traçador na posição prona (falso negativo).
Uma mulher de 75 anos de idade sem doença arterial coronária: um defeito de perfusão da parede anterior (seta) que melhora por completo ao mudar da posição supina para a prona (ponta de seta). O defeito foi considerado artefato de atenuação de tecido da mama.
O exercício em esteira foi realizado em 122 de 139 pacientes e alcançou pelo menos 85% da taxa de batimentos cardíacos máximos previstos (52 máximo e 70 submáximo no teste de esforço). O estresse farmacológico foi realizado com infusão de adenosina em 17 pacientes. Foi observado teste ergométrico positivo sugestivo de isquemia em 29 pacientes. A cintilografia revelou defeitos de perfusão reversíveis e fixos em 19 e em dois pacientes, respectivamente. Nos oito pacientes restantes, foi detectada imagem de perfusão normal. Quinze pacientes com defeitos de perfusão reversíveis tiveram estenose da artéria coronária confirmada angiograficamente, enquanto quatro pacientes apresentaram histórico de revascularização. Ambos os casos com defeitos fixos tinham infarto prévio, enquanto a angiografia revelou estenose limítrofe. Quatro pacientes com cintilografia de perfusão normal tinham estenose da artéria coronária, três tinham histórico de revascularização e um paciente era fortemente suspeito de ter a síndrome cardíaca X. O resultado negativo do teste ergométrico foi observado em 93 pacientes. A imagem miocárdica mostrou perfusão normal em 86 casos e anormal em sete casos. Observadores diagnosticaram defeitos reversíveis e fixos em três e quatro casos, respectivamente. Um paciente com defeito reversível apresentou estenose angiograficamente confirmada enquanto nos dois pacientes restantes a angiografia mostrou patência normal do vaso, por conseguinte, o achado foi muito provavelmente atribuído a artefato de atenuação. Dois pacientes com defeitos fixos tinham infarto do miocárdio prévio, um apresentava histórico de revascularização e o outro estava com angioplastia marcada devido à estenose grave da artéria descendente anterior (ADA) esquerda.
Discussão
O presente estudo confirma que a imagem na posição prona aumenta a especificidade e reduz alterações da parede inferior por artefatos associadas ao estudo exclusivo na posição supina3-5,9, levando a decisões clínicas mais adequadas e diminuindo o período de espera no hospital e o desconforto do paciente5,7,12. Mais importante ainda, o estudo de perfusão miocárdica em repouso pode ser eliminado com segurança em pacientes com defeito “desaparecido” de parede inferior por SPECT na posição prona. Isso fornece uma abordagem excelente para limitar a exposição à radiação, evitando a infusão adicional de radionuclídeos.
Os artefatos de atenuação por tecidos moles constituem a maior falha da cintilografia de perfusão miocárdica. Várias técnicas para melhorar a especificidade têm sido avaliadas1, mas até hoje não há uma definição clara sobre qual é a melhor13,14. É geralmente aceito que os artefatos de atenuação são menos frequentes com traçadores Tc‑99m do que com tálio-201 (Tl-201)15. A imagem prona proporciona interpretações cintilográficas mais precisas sem qualquer custo adicional, é de baixo custo e não proporciona qualquer radiação extra ao paciente6. Ela está associada com aumento da contagem nas paredes inferior e septal, menor movimentação e desconforto do paciente e desvio cardíaco12,16-18. No entanto, é menos adequado para mulheres com seios grandes e pacientes obesos2,19. O ECG-gating melhora a especificidade de detecção da doença da parede inferior e além disso, fornece informação funcional6,16. A presença de movimento normal da parede em um defeito de perfusão fixo é geralmente consistente com artefato de atenuação; no entanto, pequenas cicatrizes ou ferimentos não-transmurais podem exibir esse mesmo padrão de imagem1. No entanto, alguns autores acreditam que o ECG‑gating é o método mais prático em investigações de rotina20. Sistemas de correção de atenuação direta estão disponíveis comercialmente1. Embora esses sistemas tendam a diminuir a taxa de interpretações ambíguas em um grau maior do que a imagem prona, eles requerem o uso de hardware e software de alto custo1,5,6,21.
A substituição regular da imagem supina pela imagem prona é uma questão controversa, considerando o artefato ocasionalmente observado na parede anterior-anteroseptal na posição prona 19,22,23. Esse achado é presumivelmente atribuído à atenuação do esterno e/ou da costela1,4. No presente estudo, esse problema foi observado em 8 de 120 pacientes (6,7%). A maioria sugere que a posição prona deve ser considerada apenas quando a imagem na posição supina levanta a questão do defeito de perfusão verdadeiro da parede inferior ou de uma anormalidade causada por artefato4,19,22.
O uso combinado de imagens quantitativas nas posições supina e prona na superação dos artefatos de atenuação do diafragma e/ou da mama já foi avaliado anteriormente. Os dados de diversos pesquisadores mostraram um aumento significativo da especificidade sem comprometer a sensibilidade para o diagnóstico de DAC3,4,24. Isso está de acordo com os resultados do nosso estudo, onde foram mostradas uma sensibilidade de 79,2% e especificidade de 92,7%. Katayama e cols.25 demonstraram similarmente que o estudo de estresse com TI-201 na posição prona tende a melhorar a especificidade da detecção de doença coronariana na parede inferior. Por outro lado, eles mostraram que a sensibilidade é reduzida quando comparada às imagens na posição supina em repouso e em estresse.
Em nossa população de estudo, aquisição de imagem em repouso foi omitida em pacientes com defeitos na posição supina com SPECT que desapareciam nas imagens em posição prona. Entretanto, poucos grupos de pesquisa realizaram testes em repouso e estresse em todos os casos4,9,10,18.19. Todos eles apontam para a excelente utilidade de aquisições de imagens na posição supina e prona combinadas sobre os artefatos de atenuação, o que também foi observado em nosso estudo. Segall e Davis9 demonstraram que a especificidade para a ACD foi muito melhor (90% versus 66%) quando os pacientes foram examinados na posição prona em relação à posição supina. Além disso, o efeito global sobre a detecção de DAC mostrou maior precisão e especificidade (82% versus 59%), sem perda significativa de sensibilidade (75% versus 79%)9. Além disso, Hayer e cols.4 concluíram que os pacientes com defeito da parede inferior na posição supina que não estava presente na imagem prona apresentaram baixo risco de eventos cardíacos, similar àqueles que tinham estudos normais somente na posição supina. Recentemente Nishiyama e cols.26 avaliaram a viabilidade de imagens combinadas usando uma câmera ultrarrápida de telureto de cádmio e zinco (CZT). Eles concluíram que a combinação das posições supina e prona usando CZT SPECT produzia ganhos significativos na especificidade e precisão, ao passo que o tempo de aquisição é reduzido em até um quinto.
Resultados falsos negativos e falsos positivos das imagens na posição prona foram observados em 4,2% e 5,8% da população estudada, respectivamente. O desenvolvimento da circulação coronária colateral poderia ser uma possível explicação dos resultados falsos negativos. Assim, a mudança de posição pode não ser suficiente para diferenciar artefatos de atenuação da DAC6.
Apesar de alguns autores acreditarem que a imagem na posição prona está associada com o aumento da distância da câmera à parede torácica e com a contagem miocárdica total menor quando comparados com a posição supina2,19, nesse trabalho a qualidade da imagem na posição prona foi bastante satisfatória. Isto está de acordo com um estudo recente da Gutstein e cols.27, que mostrou que as imagens prona e supina estão associadas com boa qualidade comparável de imagem na população não-obesa, embora a aquisição em metade do tempo tenha sido utilizada.
Defeitos da parede anterior são mais comuns em mulheres. Embora alguns acreditem que a mudança de posição contribui principalmente para a taxa de desaparecimento da atenuação diafragmática 9,10, é um fato confirmado que a abordagem supina e prona combinadas melhora as taxas de especificidade e de normalidade em mulheres24. Embora nosso estudo tenha sido limitado a apenas 19 pacientes, 63,1% dos defeitos da parede anterior desapareceu na imagem prona e, posteriormente, o estudo de perfusão em repouso foi devidamente eliminado. Defeitos da parede anterior na aquisição de imagem na posição supina, que estavam ausentes com a mudança de posição, tenderam a representar artefatos de atenuação da mama.
Diversas estratégias têm sido utilizadas para minimizar a dose de radiação na cardiologia nuclear. Segundo a filosofia “ALARA”, deve ser feito um esforço para manter a exposição à radiação tão baixa quanto razoavelmente factível (As Low As Reasonably Achievable, em inglês)28. Uma estratégia atraente é o uso de agentes Tc-99m e protocolos de estresse e estresse‑first28. Parece que a imagem na posição prona fornece uma abordagem de imagem alternativa para reduzir a exposição do paciente à radiação. Com base no nosso estudo, a aquisição de imagem na posição prona corretamente revelou defeitos desaparecidos em 89 de 120 pacientes com captação reduzida na parede inferior e em 12 das 19 mulheres com captação reduzida na parede anterior. Os resultados foram considerados como artefatos de atenuação do diafragma e do tecido da mama, respectivamente. Assim, a imagem prona em SPECT oferece a possibilidade de evitar a infusão adicional de radiofármaco em um estudo em repouso desnecessário. Isto tende a reduzir a dose de radiação por um fator de 429, proporcionando ao mesmo tempo informações prognósticas similares ao estudo de perfusão normal de repouso e estresse8,29. Além disso, ele economiza tempo para os pacientes e para os departamentos sobrecarregados, permitindo, assim, a execução de estudos de medicina nuclear adicionais29.
Recentemente, um grupo de pesquisa comparou a concordância inter-observador entre dois leitores experientes usando apenas posição supina contra a imagem combinada supina/prona. Eles mostraram uma melhora da correlação inter-observador e a concordância diagnóstica, através da eliminação de artefatos comuns, como a atenuação da parede inferior, movimento do paciente e interferência de atividade externa. Isso provavelmente resultará em um tratamento mais uniforme e padrão, que, além de melhora na precisão, levará a um número menor de testes desnecessários adicionais.
Ceylan Gunay e cols.7 relataram recentemente que uma cintilografia de perfusão miocárdica em repouso com Tc-99m metoxi-isobutil-isonitrila desnecessária poderia ser evitada em pacientes com desaparecimento completo de defeito na parede inferior por imagem de estresse na posição prona. De forma similar aos nossos resultados, eles indicaram que, em pacientes com defeitos verdadeiros, a quantificação da perfusão era irrelevante para a posição das imagens, pois os SSS de estudos de estresse nas posições supina e prona não foram diferentes. Esse fato é de extrema importância, no que diz respeito à melhoria da especificidade, à taxa de resultados positivos verdadeiros e à confiabilidade do estudo de cintilografia.
Com base em nossos dados, havia sete pacientes com defeito na posição prona desaparecido na parede inferior e um paciente com defeito desaparecido na parede anterior, que foram submetidos à angiografia coronária um mês após a cintilografia de perfusão. Havia forte suspeita de estenose da artéria coronária devido aos sintomas e fatores de risco nesses pacientes. As angiografias não revelaram DAC estenótica. Parece que a imagem na posição prona provavelmente poderia ter um papel adicional na prevenção de angiografias coronárias desnecessárias e, além disso, minimizar a exposição à radiação, especialmente em pacientes de baixo risco. Recentemente, Worden e cols.31, revelou que pacientes com anormalidades de perfusão durante a cintilografia de estresse na posição supina, que desapareciam durante o exame na posição prona, apresentam baixo risco de morte cardíaca ou infarto do miocárdio durante acompanhamento em médio prazo. Tendo em vista que esses pacientes raramente necessitam de angiografia coronária invasiva, a aplicação mais ampla da imagem prona poderia levar à redução da exposição aos riscos e despesas de procedimentos invasivos desnecessários.
Limitações do estudo
Existem algumas limitações do estudo. A análise é limitada às imagens de estresse em apenas 120 pacientes. Embora a imagem de repouso tenha sido realizada na presença de um defeito remanescente na posição prona e os segmentos também tenham sido pontuados, ela foi obtida apenas na posição supina. A população do estudo foi selecionada em um único centro. Nossos resultados foram relacionados com imagens quantitativas nas posições supina e prona sem o uso de avaliação através de gated-SPECT do movimento ou espessamento da parede. Investigamos uma população de ambos os sexos em relação aos defeitos de perfusão da parede inferior sem a realização de qualquer investigação de viabilidade. Embora nossos dados nos pacientes do sexo feminino com defeito na parede anterior sejam encorajadores, a amostra do estudo é muito pequena e outros estudos são necessários para esclarecer essa questão. Aqui, apresentamos apenas os resultados preliminares de um estudo em curso.
Conclusão
A adição da posição prona à cintilografia miocárdica de estresse na posição supina diminui as taxas de falsos positivos e leva a resultados mais precisos. Além disso, aumenta a especificidade sem comprometer a sensibilidade para o diagnóstico de DAC. Ela apresenta o benefício chave de reduzir o número de estudos em repouso desnecessários, enquanto minimiza a exposição à radiação, tempo de investigação e custo. Além disso, esse procedimento poderia possivelmente ser um método útil e prático de evitar encaminhamentos desnecessários para angiografias coronárias, especialmente em pacientes de baixo risco. Não houve fontes de financiamento externas para este estudo.
Agradecimentos
Agradecemos ao Dr. Panagiotis Stratakis para assistência estatística.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.