Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCVwfBj8QrzQMg4pP6RgdGrkkS0066-782X201500230033910.5935/abc.20150129Original ArticlesAcute Coronary Syndrome Treatment Costs from the Perspective of the Supplementary Health SystemTeichVanessa1PihaTony2FahhamLucas1SquiassiHaline Bianca1PaloniEverton de Matos3MirandaPaulo2AraújoDenizar Vianna4MedInsightSão PauloSPBrazilMedInsight, São Paulo, SP – BrazilAstraZeneca BrasilSão PauloSPBrazilAstraZeneca Brasil, Cotia, SP – BrazilOrizonSão PauloSPBrazilOrizon, São Paulo, SP – BrazilUniversidade do Estado do Rio de JaneiroDepartamento de Clínica MédicaRio de JaneiroRJBrazilDepartamento de Clínica Médica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – BrazilUniversidade do Estado do Rio de JaneiroMailing Address: Vanessa Teich, Rua Ministro Jesuíno Cardoso, 454. Postal Code 04544-051, São Paulo, SP – Brazil E-mail: vanessateich@medinsight.com, vanessa.teich@wearesense.company
Author contributions
Conception and design of the research:Teich V, Piha T, Fahham L, Squiassi HB, Paloni EM, Araújo DV, Miranda P. Acquisition of data:Piha T, Paloni EM. Analysis and interpretation of the data: Teich V, Piha T, Fahham L, Squiassi HB, Araújo DV, Miranda P. Statistical analysis: Fahham L. Obtaining financing: Teich V, Piha T, Miranda P. Writing of the manuscript:Squiassi HB. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Teich V, Piha T, Fahham L, Paloni EM, Araújo DV, Miranda P.
Potential Conflict of Interest
Drs. Tony Piha and Paulo Miranda are employees of AstraZeneca Brazil. Vanessa Teich, Lucas Fahham, Haline Bianca Squiassi are employees of Medinsight, company that received funding from AstraZeneca to perform the analysis and preparation of the article.
1020151054339344200220152604201530042015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Acute coronary syndrome (ACS) is defined as a “group of clinical symptoms compatible with acute myocardial ischemia”, representing the leading cause of death worldwide, with a high clinical and financial impact. In this sense, the development of economic studies assessing the costs related to the treatment of ACS should be considered.
Objective:
To evaluate costs and length of hospital stay between groups of patients treated for ACS undergoing angioplasty with or without stent implantation (stent+ / stent-), coronary artery bypass surgery (CABG) and treated only clinically (Clinical) from the perspective of the Brazilian Supplementary Health System (SHS).
Methods:
A retrospective analysis of medical claims of beneficiaries of health plans was performed considering hospitalization costs and length of hospital stay for management of patients undergoing different types of treatment for ACS, between Jan/2010 and Jun/2012.
Results:
The average costs per patient were R$ 18,261.77, R$ 30,611.07, R$ 37,454.94 and R$ 40,883.37 in the following groups: Clinical, stent-, stent+ and CABG, respectively. The average costs per day of hospitalization were R$ 1,987.03, R$ 4,024.72, R$ 6,033.40 and R$ 2,663.82, respectively. The average results for length of stay were 9.19 days, 7.61 days, 6.19 days and 15.20 days in these same groups. The differences were significant between all groups except Clinical and stent- and between stent + and CABG groups for cost analysis.
Conclusion:
Hospitalization costs of SCA are high in the Brazilian SHS, being significantly higher when interventional procedures are required.
Keywords:Acute Coronary Syndrome / economyHealth Care CostsHealth ExpendituresData Interpretation, StatisticalPrepaid Health PlansIntroduction
Acute coronary syndrome (ACS) is defined by the American Heart Association as a “group of clinical symptoms compatible with acute myocardial ischemia”. Its clinical spectrum includes unstable angina and acute myocardial infarction (AMI) with or without ST-segment elevation.
According to Polanczyk and Ribeiro1, prevalence data in Brazil estimate that 5% to 8% of adults older than 40 years old have ACS1. The disease is the leading cause of mortality in Brazil2 and developed countries3. It is estimated that for every 5 to 7 cases of myocardial infarction there is one death4,5. Thus, coronary heart disease is the leading cause of death worldwide, making it one of the diseases with the highest clinical and financial impact4.
Several types of interventions have been shown to be beneficial for the management of ACS, including the use of medications such as antiplatelet agents, beta-blockers, heparin, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and the use of procedures such as catheterization and thrombolytic therapy such as coronary angioplasty and revascularization6.
Currently in Brazil there are no studies comparing the costs of different types of treatment for ACS in SHS. Studies such as this are needed to make it possible to evaluate the economic impact a disease such as ACS has on society.
Thus, the objective of this article is to evaluate the costs and the length of hospital stay between groups of patients that were treated for ACS, submitted to angioplasty with or without stenting (stent + / stent-), revascularization (CABG) and treated only clinically (Clinical), from the perspective of the Brazilian Supplementary Health System (SHS).
Methods
A retrospective analysis was carried out of medical claims from beneficiaries of health care provided by private institutions in all Brazilian regions (excluding the states of Tocantins, Roraima and Mato Grosso do Sul), through a database obtained from Orizon, a health care company responsible for the management of information processes from 110 health insurance companies, representing more than 18 million beneficiaries in Brazil. This database included data from patients undergoing hospital treatment for ACS and costs related to hospitalization by type of procedure (food, exams, medical gases, hygiene/cosmetics, fees, materials, drugs, procedures and taxes) and length of hospital stay. The period considered for the analysis was between January 2010 and June 2012.
Orizon carried out the preliminary analysis of the data and MedInsight performed the statistical analysis. The treatments included in the analysis for the ACS episode management were: medical treatment, angioplasty with stenting, angioplasty without stenting (balloon angioplasty) and coronary artery bypass grafting (CABG).
Quantitative variables such as cost and length of stay were described by the mean, median and mode. An exploratory analysis through Q-Q Plots method was performed to define the normality of the extracted data, and the Shapiro-Wilk normality test was applied to determine the adherence of the sample to a normal distribution. In cases of non-normal distributions, the nonparametric Kruskal-Wallis test was applied, used to determine equality between groups, and the Nemenyi-Damico-Wolfe-Dunn post-hoc Test, to test the difference between groups after the Kruskal-Wallis test. Analyses were performed using the R Statistical Software, version 3.1.17. A significance level of 5% was used.
Results
A total of 2,876 patients were identified in the period between 1/2010 and 6/2012, being divided into four groups: patients treated by angioplasty with stenting (stent+) patients treated by angioplasty without stenting (stent-) patients undergoing revascularization (CABG) and patients treated clinically (Clinical), all of them using antiplatelet agents. The mean age of patients in each group ranged between 55 and 65 years (55 years in the Clinical group, 59 years in the CABG group, 62 years in the stent+ group and 65 years in the stent- group), whereas the percentage of female patients ranged from 18% to 24% (22% in the Clinical group, 20% in the CABG group, 24% in the stent+ group and 18% in the stent- group; p = 0.51).
Patient characteristics were similar between groups, with significant difference in the mean age between the Clinical group and patients from groups submitted to angioplasty with or without stent (Clinical vs stent-, p = 0.003; Clinical vs stent+, p = 0.016).
After the sample selection, total hospital costs for the same period (between 1/2010 and 6/2012) were extracted and divided by procedure, as shown in Table 1.
Total cost of hospital treatment by type of cost
Type of cost
Clinical
stent-
stent+
CABG
Food
R$ 8,735.28
R$ 62,470.20
R$ 205,822.95
R$ 39,885.35
Examination
R$ 122,649.76
R$ 559,699.66
R$ 4,374,932.76
R$ 574,814.36
Medical Gases
R$ 72,369.09
R$ 198,039.56
R$ 848,664.42
R$ 217,487.94
Hygiene/Cosmetics
R$ 897,14
R$ 1,125.15
R$ 10,062.67
R$ 1,823.80
Fees
R$ 62,786.31
R$ 131,953.21
R$ 1,425,054.16
R$ 276,275.32
Materials
R$ 196,965.06
R$ 2,139,035.25
R$ 55,820,543.70
R$ 2,629,796.09
Medications
R$ 357,560.41
R$ 961,490.33
R$ 4,855,775.35
R$ 971,924.45
Procedures
R$ 16,969.35
R$ 1,101,482.66
R$ 13,435,554.79
R$ 2,219,036.26
Taxes
R$ 311,558.95
R$ 1,210,965.32
R$ 8,724,484.12
R$ 1,654,359.39
Others
R$ 0,00
R$ 841,11
R$ 3.696,23
R$ 104,40
Total
R$ 1,150,491.35
R$ 6,367,102.45
R$89,704,591.15
R$ 8,585,507.36
CABG: Coronary artery bypass surgery.
The analysis of total costs showed that the highest costs in the Clinical group were related to medications, followed by fees, materials and exams. In the stent- group, higher costs were associated with the use of materials, followed by fees, procedures and use of medications. In the stent+ group, the higher costs were related to the use of materials, followed by procedures, fees and medications. Finally, in the CABG group, the higher costs were associated with the use of materials, followed by procedures, fees and medications. The results of the analysis of the mean costs per procedure, segmented by group, are shown in Table 2.
Mean cost per procedure by type of cost
Type of cost
Clinical
stent-
stent+
CABG
Food
R$ 138.66
R$ 300.34
R$ 85.69
R$ 188.14
Examination
R$ 1,946.82
R$ 2,690.86
R$ 1,821.37
R$ 2,711.39
Medical Gases
R$ 1,148.72
R$ 952.11
R$ 353.32
R$ 1,025.89
Hygiene/Cosmetics
R$ 14.24
R$ 5.41
R$ 4.19
R$ 8.60
Fees
R$ 996.61
R$ 634.39
R$ 593.28
R$ 1,303.19
Materials
R$ 3,126.43
R$ 10,283.82
R$ 23,239.19
R$ 12,404.70
Medications
R$ 5,675.56
R$ 4,622.55
R$ 2,021.56
R$ 4,584.55
Procedures
R$ 269.35
R$ 5,295.59
R$ 5,593.49
R$ 10,467.15
Taxes
R$ 4,945.38
R$ 5,821.95
R$ 3,632.17
R$ 7,803.58
Others
R$ 0.00
R$ 4.05
R$ 1.53
R$ 0.49
Total
R$ 18,261.77
R$ 30,611.07
R$ 37,345.79
R$ 40,497.68
CABG: Coronary artery bypass surgery.
The median costs among the four groups were compared using the Kruskal-Wallis method, which showed a p-value < 0.001, rejecting the hypothesis of equality between the costs. A post‑hoc test was used to perform the pairwise comparison, as shown in Table 3.
The comparison analysis of the median costs of treatment, in the period between 1/2010 and 6/2012, indicated that the difference was not significant when comparing the Clinical group with stent- group and in the comparison between the stent+ group and CABG group. All other comparisons showed statistically significant differences.
The representativeness of the types of cost in the four analyzed groups is shown in Figure 1.
Percentage of average costs by type of cost and analyzed group; CABG: Coronary artery bypass surgery.
The chart analysis shows that the stent-, stent+ and CABG groups had higher cost with materials and procedures (representing > 50% of the total cost of each group), while in the Clinical group this cost is only 18%. The Clinical group showed that most of the costs are related to medications and fees (58%), which was expected, as the cost is basically restricted to the use of medications and consultations.
The results of the analysis of hospital stay of the four groups and the mean cost per day of hospitalization are shown in Table 4.
Mean length of stay and mean cost of hospitalization
Admission
Clinical
stent-
stent+
CABG
Mean (DP)
9.19 days (6,7)
7.61 days (8.1)
619 days*(12)
15.20 days*(7.3)
Median
8 days
6 days
5 days
14 days
Mode
5 days
2 days
2 days
14 days
Mean cost - Admission day
R$ 1,987.03
R$ 4,024.72
R$ 6,033.40
R$ 2,663.82
Significant difference compared to the Clinical group; CABG: Coronary artery bypass surgery.
Patients in the Clinical group showed a minimum hospital stay of two days and a maximum of 35 days. In the stent+ patients group, the hospital stay varied from one day to a maximum of 515 days. Patients in the stent- group had a maximum length of stay of 80 days, while in the CABG group patients showed a variation in hospital stay from four to 50 days.
To test the normality of the data related to the length of stay, exploratory analysis was performed through a QQ Plot graphic, and non-adherence to a normal distribution was confirmed by the Shapiro-Wilk test (p < 0.001). Therefore, it was decided to analyze the data by non-parametric methods. Thus, when comparing the mean length of hospital stay, the mean costs among the four groups were compared using the Kruskal‑Wallis method, which showed a p-value < 0.001, rejecting the hypothesis of equality between lengths of hospitalization. A post-hoc test was used to perform the pairwise comparison, as shown in Table 5.
Regarding the median hospitalization time, only the comparison of the Clinical group versus the stent- group was not significant. All other comparisons showed significant results. These results can be confirmed graphically in Figure 2, where the confidence interval of the difference between mean lengths of hospitalization crosses the vertical axis of the graph only for the comparison between Clinical and stent- groups.
Mean length of stay difference and 95%CI; CABG: coronary artery bypass surgery.
Discussion
An analysis was performed of the data related to medical claims of Supplementary Health System patients with ACS, clinically treated without intervention, patients undergoing angioplasty with or without stenting and patients undergoing CABG. The patients that were only clinically treated were considered the control group in this analysis.
An important finding of this analysis is related to the fact that the mean cost results did not show a statistically significant difference between the clinically treated group and the group submitted to angioplasty without stenting, as well as between the group treated by CABG and the group submitted to angioplasty with stenting. This finding suggests that patients treated with angioplasty without stenting and those submitted only to clinical treatment have similar treatment costs, which can be explained by the lower complexity of angioplasty, often performed on an outpatient basis and with shorter hospital length of stay.
Patients undergoing CABG and those submitted to angioplasty with stent implantation showed similar costs between them and higher costs when compared to less complex procedures (angioplasty without stent and clinical treatment), representing significant expenditures for the treatment of patients with ACS.
A retrospective study carried out in France, involving 154 patients with ACS and submitted to angioplasty with stent implantation in 2005, concluded that the costs involved in performing this procedure have a financial impact for hospitals8.
Another study carried out in Brazil measured direct and indirect costs related to the treatment of ACS, from the perspectives of the Unified Health System (SUS) and Supplementary Health System. The study considered the historical series of hospitalizations in SUS between 1999 and 2010 and the expected number of hospitalizations for 2011 projected by a linear extrapolation of the historical series and concluded that the estimated direct cost associated with ACS in 2011, from the SUS perspective, is approximately 0.77% of the total SUS budget, and from the SHS perspective, this estimate would come to R$ 515.138.6179.
Studies like this demonstrate the importance of following these patients, the pharmacological treatment and lifestyle changes that can contribute to preserving the health of patients and prevention of complications, in order to prevent patients from undergoing complex treatments that may excessively burden the health care system.
In the present study it was observed that the clinical treatment and angioplasty without stenting procedure, associated with the use of antiplatelet agents, are less onerous for the SHS compared to major procedures such as angioplasty with stenting and CABG, as, due to the high degree of complexity, these procedures had higher associated costs and therefore should be considered as relevant costs to the health system.
Sources of Funding
This study was funded by Astrazeneca do Brasil.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Teich V, Piha T, Fahham L, Squiassi HB, Paloni EM, Araújo DV, Miranda P. Obtenção de dados: Piha T, Paloni EM. Análise e interpretação dos dados: Teich V, Piha T, Fahham L, Squiassi HB, Araújo DV, Miranda P. Análise estatística: Fahham L. Obtenção de financiamento: Teich V, Piha T, Miranda P. Redação do manuscrito: Squiassi HB. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Teich V, Piha T, Fahham L, Paloni EM, Araújo DV, Miranda P.
Potencial conflito de interesse
Os Drs. Tony Piha e Paulo Miranda são funcionários da empresa AstraZeneca do Brasil. Vanessa Teich, Lucas Fahham, Haline Bianca Squiassi são funcionários da Medinsight, empresa que recebeu financiamento da Astrazeneca para realização das análises e elaboração do artigo.
Fundamento:
Síndrome coronariana aguda (SCA) é definida como um “grupo de sintomas clínicos compatíveis com isquemia miocárdica aguda”, representando a principal causa de óbito no mundo, com elevado impacto clínico e financeiro. Nesse sentido, o desenvolvimento de estudos econômicos que avaliem os custos despendidos no tratamento da SCA deve ser considerado.
Objetivo:
Avaliar custos e tempo de internação hospitalar entre grupos de pacientes que trataram SCA, submetidos a procedimentos de angioplastia com ou sem implante de stent (stent+ / stent-), revascularização (Revasc) e tratados apenas clinicamente (Clínico), sob a perspectiva do sistema de saúde suplementar (SSS) brasileiro.
Métodos:
Realizou-se uma análise retrospectiva de contas médicas de beneficiários de planos de saúde considerando dados de custos de internação e tempo de permanência hospitalar para o manejo de pacientes submetidos a diferentes tipos de tratamento para SCA, no período entre 1/2010 e 6/2012.
Resultados:
Os custos médios por paciente foram de R$ 18.261,77, R$ 30.611,07, R$ 37.454,94 e R$ 40.883,37 nos grupos Clínico, stent-, stent+ e Revasc, respectivamente. Os custos médios por dia de internação foram de R$ 1.987,03, R$ 4.024,72, R$ 6.033,40 e R$ 2.663,82, respectivamente. Os tempos médios de internação foram de 9,19 dias, 7,61 dias, 6,19 dias e 15,20 dias nesses mesmos grupos. As diferenças foram estatisticamente significativas entre todos os grupos, exceto Clínico e stent- e entre os grupos stent + e Revasc, para a análise de custos.
Conclusão:
O custo hospitalar da SCA é elevado no SSS brasileiro e significativamente mais alto quando há a necessidade da realização de procedimentos intervencionistas.
Síndrome Coronariana Aguda / economiaCustos de Cuidados de SaúdeGastos em SaúdeInterpretação Estatística de DadosPlanos de Pré-Pagamento em SaúdeIntrodução
A síndrome coronariana aguda (SCA) é definida pela American Heart Association como “grupo de sintomas clínicos compatíveis com isquemia miocárdica aguda”. Seu espectro clínico abrange: angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem elevação do segmento ST.
Segundo Polanczyk e Ribeiro1, dados de prevalência no Brasil estimam que 5% a 8% dos adultos acima de 40 anos apresentam SCA. A doença é a principal causa de mortalidade no Brasil2 e em países desenvolvidos3. Estima‑se que de cada 5 a 7 casos de IAM ocorra um óbito4,5. Assim, a doença coronariana representa a principal causa de óbito no mundo, tornando-se uma das doenças de maior impacto clínico e financeiro4.
Para o manejo da SCA, vários tipos de intervenções têm se mostrado benéficos, incluindo o uso de medicamentos como os antiagregantes plaquetários, betabloqueadores, heparinas, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e a utilização de procedimentos como cateterismo e trombolíticos como angioplastia coronariana e revascularização6.
Atualmente no Brasil não existem estudos comparando gastos com diferentes tipos de tratamento para SCA no SSS. Estudos como este se fazem necessários para que seja possível a avaliação do impacto econômico que uma doença como a SCA impõe na sociedade.
Assim, o objetivo deste artigo é avaliar os custos o e tempo de internação hospitalar entre grupos de pacientes que trataram SCA, submetidos a procedimentos de angioplastia com ou sem implante de stent (stent+ / stent-), revascularização (Revasc) e tratados apenas clinicamente (Clínico), sob a perspectiva do sistema de saúde suplementar (SSS) brasileiro.
Métodos
Realizou-se uma análise retrospectiva de contas médicas de beneficiários de planos de saúde de instituições privadas de todas as regiões do Brasil (excluindo-se os estados de Tocantins, Roraima e Mato Grosso do Sul), por meio de uma base de dados obtidas da Orizon, empresa do segmento de saúde responsável pela gestão de processos de informações de 110 operadoras de saúde, representando mais de 18 milhões de beneficiários em todo o Brasil. Essa base incluía dados de pacientes submetidos ao tratamento hospitalar para SCA e os custos relacionados a internação por tipo de procedimento (alimentação, exames, gases medicinais, higiene/cosméticos, honorários, materiais, medicamentos, procedimentos e taxas) e tempo de permanência hospitalar. O período considerado para a análise foi entre janeiro de 2010 e junho de 2012.
A Orizon fez a análise preliminar dos dados e a MedInsight, a análise estatística. Os tratamentos incluídos na análise para o manejo de episódios de SCA foram: tratamento clínico, angioplastia com o implante de stent, angioplastia sem o implante de stent (angioplastia por balão) e a revascularização.
Variáveis quantitativas, como custos e tempo de internação, foram descritas pelas média, mediana e moda. Uma análise exploratória por meio do método de Q-Q Plots foi realizada para definir a normalidade dos dados extraídos, bem como foi aplicado o Teste de normalidade de Shapiro-Wilk, para definir a aderência da amostra a uma distribuição normal. No caso de distribuições não normais, foram aplicados os testes não paramétricos deKruskal-Wallis, utilizado para determinar a igualdade entre os grupos, e o Teste de post-hoc de Nemenyi‑Damico-Wolfe-Dunn, para testar a diferença entre os grupos após o Kruskal-Wallis. As análises foram realizadas por meio do Software Estatístico R, versão 3.1.17. Foi adotado um nível de significância igual a 5%.
Resultados
Foram identificados 2.876 pacientes no período entre 1/2010 e 6/2012, sendo distribuídos em quatro grupos: pacientes tratados por meio da angioplastia com implante de stent (stent+), pacientes tratados por meio da angioplastia sem implante de stent(stent-), pacientes submetidos a procedimento de revascularização (Revasc) e pacientes tratados clinicamente (Clínico), todos em uso de antiagregantes plaquetários. A idade média dos pacientes em cada grupo variou entre 55 e 65 anos de idade (55 anos grupo Clínico, 59 anos grupo Revasc, 62 anos grupo stent+ e 65 anos grupo stent-), e a porcentagem de pacientes do gênero feminino variou entre 18% e 24% (22% grupo Clínico, 20% grupo Revasc, 24% grupo stent+ e 18% grupo stent-; p = 0,51).
As características dos pacientes foram similares entre os grupos com diferença significativa da idade média entre o grupo Clínico e os pacientes dos grupos submetidos a angioplastia com ou sem stent (Clínico vsstent-, p = 0,003; Clínico vsstent+, p = 0,016).
Após a seleção da amostra, os custos totais hospitalares referentes ao mesmo período (entre 1/2010 e 6/2012) foram extraídos e segmentados por procedimento, conforme demonstra a Tabela 1.
Custo total de tratamento hospitalar por tipo de custo
Tipo do custo
Clínico
stent-
stent+
Revasc
Alimentos
R$ 8.735,28
R$ 62.470,20
R$ 205.822,95
R$ 39.885,35
Exames
R$ 122.649,76
R$ 559.699,66
R$ 4.374.932,76
R$ 574.814,36
Gases Medicinais
R$ 72.369,09
R$ 198.039,56
R$ 848.664,42
R$ 217.487,94
Higiene/Cosméticos
R$ 897,14
R$ 1.125,15
R$ 10.062,67
R$ 1.823,80
Honorários
R$ 62.786,31
R$ 131.953,21
R$ 1.425.054,16
R$ 276.275,32
Materiais
R$ 196.965,06
R$ 2.139.035,25
R$ 55.820.543,70
R$ 2.629.796,09
Medicamentos
R$ 357.560,41
R$ 961.490,33
R$ 4.855.775,35
R$ 971.924,45
Procedimentos
R$ 16.969,35
R$ 1.101.482,66
R$ 13.435.554,79
R$ 2.219.036,26
Taxas
R$ 311.558,95
R$ 1.210.965,32
R$ 8.724.484,12
R$ 1.654.359,39
Outros
R$ 0,00
R$ 841,11
R$ 3.696,23
R$ 104,40
Total
R$ 1.150.491,35
R$ 6.367.102,45
R$89.704.591,15
R$ 8.585.507,36
Revasc: Revascularização.
Na análise do custo total foi possível observar que os maiores custos no grupo Clínico foram relacionados ao uso de medicamentos, seguidos por gastos com taxas, materiais e exames. No grupo stent-, os maiores custos estão relacionados com o uso de materiais, seguidos por gastos com taxas, realização de procedimentos e utilização de medicamentos. No grupo stent+, os maiores custos estão relacionados com a utilização de materiais seguidos por realização de procedimentos, gastos com taxas e uso de medicamentos. Por fim, no grupo Revasc, os maiores custos estão associados à utilização de materiais, seguido por realização de procedimentos, gastos com taxas e uso de medicamentos.
Os resultados da análise dos custos médios por procedimento segmentados por grupo podem ser observados na Tabela 2.
Custo médio por procedimento por tipo de custo
Tipo do custo
Clínico
stent-
stent+
Revasc
Alimentos
R$ 138,66
R$ 300,34
R$ 85,69
R$ 188,14
Exames
R$ 1.946,82
R$ 2.690,86
R$ 1.821,37
R$ 2.711,39
Gases medicinais
R$ 1.148,72
R$ 952,11
R$ 353,32
R$ 1.025,89
Higiene/Cosméticos
R$ 14,24
R$ 5,41
R$ 4,19
R$ 8,60
Honorários
R$ 996,61
R$ 634,39
R$ 593,28
R$ 1.303,19
Materiais
R$ 3.126,43
R$ 10.283,82
R$ 23.239,19
R$ 12.404,70
Medicamentos
R$ 5.675,56
R$ 4.622,55
R$ 2.021,56
R$ 4.584,55
Procedimentos
R$ 269,35
R$ 5.295,59
R$ 5.593,49
R$ 10.467,15
Taxas
R$ 4.945,38
R$ 5.821,95
R$ 3.632,17
R$ 7.803,58
Outros
R$ 0,00
R$4,05
R$ 1,53
R$ 0,49
Total
R$ 18.261,77
R$ 30.611,07
R$ 37.345,79
R$ 40.497,68
Revasc: Revascularização.
Os custos medianos entre os quatro grupos foram comparados por meio do método de Kruskal-Wallis, que apresentou p-valor inferior a 0,001, rejeitando a hipótese de igualdade entre os custos. Um teste post-hoc foi utilizado para realizar a comparação par a par, conforme demonstra a Tabela 3.
Comparações dos custos entre os grupos
Clínico
stent+
stent-
Revasc
Clínico
S
NS
S
stent+
S
NS
stent-
S
Revasc
S: significativo; NS: não significativo; Revasc: Revascularização.
A análise de comparação dos custos medianos de tratamento, no período entre 1/2010 e 6/2012, indicou que a diferença foi não significativa na comparação do grupo Clínico com o grupo stent- e na comparação entre o grupo stent+ e o grupo Revasc. Todas as outras comparações apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
A representatividade dos tipos de custo nos quatro grupos analisados encontra-se demonstrada na Figura 1.
Percentual de custos médios por tipo de custo e por grupo analisado; Revasc: Revascularização.
Na análise do gráfico foi possível observar que os grupos stent-, stent+ e Revasc apresentaram maior custo com materiais e procedimentos (representando > 50% em relação ao custo total de cada grupo), enquanto no grupo clínico esse gasto representa apenas 18%. O grupo Clínico mostrou que a maior parte dos seus gastos está relacionada com o uso de medicamentos e gastos com taxas (58%), o que era esperado, pois o custo é basicamente restrito ao uso de medicamentos e consultas.
Os resultados da análise do tempo médio de internação dos quatro grupos e o custo médio por dia de internação podem ser observados na Tabela 4.
Tempo médio de permanência e custo médio de internação
Internação
Clínico
stent-
stent+
Revasc
Média (DP)
9,19 dias (6,7)
7,61 dias (8,1)
6,19 dias*(12)
15,20 dias*(7,3)
Mediana
8 dias
6 dias
5 dias
14 dias
Moda
5 dias
2 dias
2 dias
14 dias
Custo médio – Dia de internação
R$ 1.987,03
R$ 4.024,72
R$ 6.033,40
R$ 2.663,82
Diferença significativa em comparação ao grupo Clínico; Revasc: Revascularização.
Os pacientes do grupo Clínico apresentaram uma quantidade mínima de permanência hospitalar de dois dias e uma quantidade máxima de 35 dias. No grupo de pacientes stent+, a permanência hospitalar variou de um dia até o máximo de 515 dias. Os pacientes do grupo stent- apresentaram um tempo máximo de permanência hospitalar de 80 dias, enquanto no grupo Revasc os pacientes apresentaram uma variação no tempo de internação de quatro a 50 dias.
Para testar a normalidade dos dados referentes ao tempo de internação, foi realizada análise exploratória por meio de um gráfico Q-Q Plot, a não aderência a uma distribuição normal foi confirmada por meio do teste de Shapiro-Wilk (p < 0,001). Dessa forma, optou-se pela análise dos dados por métodos não paramétricos. Assim, na comparação do tempo médio de internação, os custos médios entre os quatro grupos foram comparados por meio do método de Kruskal‑Wallis, que apresentou p-valor inferior a 0,001, rejeitando a hipótese de igualdade entre tempos de internação. Um teste post-hoc foi utilizado para realizar a comparação par a par, conforme demonstra a Tabela 5.
Comparações do tempo de internação entre os grupos
Clínico
stent+
stent-
Revasc
Clínico
S
NS
S
stent+
S
S
stent-
S
Revasc
S: significativo; NS: não significativo; Revasc: Revascularização.
Em relação ao tempo mediano de internação, apenas a comparação entre o grupo Clínico versus o grupo stent- foi não significativa. Todas as outras comparações apresentaram resultados significativos. Esses resultados podem ser confirmados graficamente na Figura 2onde o intervalo de confiança da diferença entre tempos médios de internação cruza o eixo vertical do gráfico apenas para a comparação entre os grupos Clínico e stent-.
Diferença das médias do tempo de internação e IC 95%; Revasc: Revascularização.
Discussão
Foi realizada uma análise de dados de contas médicas de pacientes do Sistema de Saúde Suplementar com SCA tratados clinicamente sem intervenção, pacientes submetidos a procedimentos de angioplastia com ou sem implante de stent e pacientes submetidos a revascularização. Os pacientes tratados apenas clinicamente foram considerados o grupo controle dessa análise.
Um importante achado dessa análise se refere aos resultados de custo mediano não terem mostrado diferença estatisticamente significativa entre o grupo tratado clinicamente e o grupo submetido a angioplastia sem implante de stent, assim como entre o grupo tratado mediante o procedimento de revascularização e o grupo submetido a angioplastia com implante de stent. Esse achado sugere que pacientes tratados por meio de angioplastia sem implante de stent e aqueles submetidos apenas ao tratamento clínico apresentam custos de tratamento similares, o que pode ser explicado pela menor complexidade da angioplastia, muitas vezes realizada ambulatorialmente e com tempos menores de hospitalização. Já os pacientes submetidos a revascularização e aqueles que realizaram angioplastia com implante de stent apresentaram custos equivalentes entre si e superiores quando comparados aos procedimentos de menor complexidade (angioplastia sem stent e tratamento clínico), representando custos de importância relevante para o tratamento de pacientes com SCA.
Um estudo retrospectivo realizado na França, englobando 154 pacientes que sofreram SCA e foram submetidos a angioplastia com implante de stent no ano de 2005, concluiu que os custos envolvidos para a realização desse procedimento traz um impacto financeiro para as instituições hospitalares8.
Outro estudo, realizado no Brasil, mediu custos diretos e indiretos relacionados ao tratamento de SCA, sob as perspectivas do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Sistema de Saúde Suplementar. O estudo considerou a série histórica do número de hospitalizações no SUS entre os anos 1999 e 2010 e o número esperado de hospitalizações para 2011 projetado por uma extrapolação linear da série histórica, e concluiu que a estimativa do custo direto associado à SCA em 2011 sob a perspectiva do SUS é de aproximadamente 0,77% do orçamento total do SUS, e que sob a perspectiva do SSS essa estimativa chegaria a um gasto de R$ 515.138.6179.
Estudos como este demonstram a importância do acompanhamento desses pacientes, do tratamento medicamentoso e das alterações de estilo de vida que podem contribuir com a preservação da saúde do paciente e prevenção de complicações, de forma a evitar que os pacientes sejam submetidos a tratamentos mais complexos que podem onerar excessivamente o sistema de saúde.
No presente estudo foi possível verificar que o tratamento clínico e o procedimento de angioplastia sem stent, associados à utilização de medicamentos antiagregantes plaquetários, são menos onerosos para o SSS em comparação a procedimentos maiores como a angioplastia com implante de stent e a revascularização do miocárdio, pois, em razão do alto grau de complexidade, esses procedimentos apresentaram maiores custos associados e, portanto, devem ser considerados como gastos relevantes para o sistema de saúde.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado por Astrazeneca do Brasil.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.