Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC wYWcy3DhvsrV55XZbQnV9pw S0066-782X2015002300328 10.5935/abc.20150136 Special Article Executive Summary of the Guidelines on Stable Coronary Disease César Luiz Antonio Machado Mansur Antonio de Pádua Ferreira João Fernando Monteiro Universidade de São Paulo FM HC São Paulo SP Brasil Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP – Brasil Universidade de São Paulo Mailing Address: Luiz Antonio Machado César, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Cerqueira Cesar, Postal Code 05403-000. São Paulo, SP – Brazil Email: luiz.cesar@incor.usp.br

Author contributions

Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: César LAM, Mansur AP, Ferreira JFM.

Potential Conflict of Interest

Drs. Luiz Antonio Machado César and João Fernando Monteiro Ferreira participated in clinical studies and / or experimental trials supported by Servier e Astra-Zeneca.

Dr. Luiz Antonio Machado César has spoken at events or activities sponsored by Servier e Astra-Zeneca; It was (is) advisory board member or director of a Servier e Astra-Zeneca; Committees participated in completion of research sponsored by Servier e Astra-Zeneca; Personal or institutional aid received from Servier e Astra-Zeneca; Produced scientific papers in journals sponsored by Servier e Astra-Zeneca.

 10 2015 105 4 328 338 23 09 2015 23 09 2015 23 09 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Coronary Artery Disease Diagnosis Risk Factors Physical Examination Atherosclerosis Part I – Diagnosis and risk stratification Introduction

These guidelines aim to assist physicians, particularly cardiologists, to identify adults at high risk of coronary disease as early as possible, and to highlight its most common symptoms, especially coronary arery disease (CAD) symptoms.

According to Brazilian’s Unified Health System database (DATASUS), cardiovascular causes represent nearly 30% of all causes of death in Brazil1.

Recommendation levels:

Class I: conditions for which there is conclusive evidence or general agreement that the procedure is useful/effective;

Class II: conditions for which there is conflicting evidence and/or divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the procedure;

Class IIa: weight of evidence/opinion in favor of usefulness/efficacy. Approved by the majority of the professionals;

Class IIb: safety and usefulness/efficacy is less well established, with no predominance of opinion in favor of the procedure;

Class III: conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure is not useful or effective and in some cases may be harmful;

 Evidence level:

Level A: data derived from multiple consistent, large randomized clinical trials and/or robust systematic meta‑analysis of randomized clinical trials.

Level of evidence B: data derived from a less robust meta-analysis, a single randomized trial or nonrandomized (observational) studies.

Level of evidence C: data derived from consensus opinion of experts.

 Diagnosis Diagnosis of subclinical coronary artery disease

The risk of atherosclerotic disease may be measured by the sum of individual risks and by the synergism between the known risk factors for cardiovascular disease. Due to these complex interactions, an intuitive approach of risk attribution frequently lead to underestimation or overestimation of cases with higher or low risk, respectively.

Diagnosis of symptomatic patients

The approach proposed by Diamond and Forrester2,3 (Table 1): Level of recommendation I, evidence level B was considered for diagnosis.

Pre-test probability of coronary artery disease in symptomatic patients by age and sex (Diamond/Forrester e CASS Data)
Age (years) Nonanginal chest pain Atypical angina Typical angina
Male Female Male Female Male Female
35 3-35 1-19 8-59 2-39 30-88 10-78
45 9-47 2-22 21-70 5-43 51-92 20-79
55 23-59 4-25 25-79 10-47 80-95 38-82
65 49-69 9-29 71-86 20-51 93-97 56-84

For the assessment of cardiovascular risk, the Brazilian Guidelines for Atherosclerosis Prevention and the V Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention were used4,5. (Level of recommendation IIa, evidence level B).

 Diagnosis of manifest coronary artery disease History, physical examination, differential diagnosis Definition of angina

Angina is a clinical syndrome characterized by pain or discomfort in any of the following regions: chest, epigastrium, mandible, shoulder, dorsum, or upper limbs. It is triggered or aggravated by physical activity or emotional stress and attenuated by nitroglycerin and its derivatives.

 Clinical assessment of patients with chest pain

a) Clinical history: Detailed clinical history. Some characteristics should be carefully investigated to determine the probability of the presence of angina:

quality: constriction, tightness, heaviness, distress, suffocation, discomfort, burning, and stabbing; location: precordium, retrosternal area, shoulder, epigastrium, neck, hemithorax and dorsum; irradiation: upper limbs (right, left, or both), shoulder, mandible, neck, dorsum, and epigastrium; duration: seconds, minutes, hours, or days; triggering factors: exertion, sexual activity, position, eating habits, breathing, emotional component , and spontaneous; relieving factors: rest, sublingual nitrates, analgesic, food, antacids, position, and apnea; associated symptoms: sweating, nausea, vomiting, pallor, dyspnea, hemoptysis, cough, presyncope, and syncope.

An episode of angina lasts for a few minutes. It is generally triggered by exertion of emotional stress, and relieved by rest. The use of nitroglycerin, such as sublingual nitrate, relieves angina within approximately 1 min. Pain in the chondrosternal joints is rarely of cardiac origin.

The Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading of angina pectoris6 is the most widely used classification of angina (Chart 1).

Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris
Class I Habitual physical activity, such as walking and climbing sairs, does not cause angina. Angina occurs during prolonged or strenuous physical activity.
Class II Slight limitation for habitual activities. Angina during walking or climbing stairs rapidly, walking uphill, walking or climbing stairs after meals or in the cold, in the wind or under emotional stress, or within a few hours after waking up. Angina occurs after walking two blocks or climbing more than 1 flight of stairs in normal conditions.
Class III Limitation of habitual activities. Angina occurs after walking one block or climbing 1 flight of stairs.
Class IV Unable to carry on any habitual physical without discomfort. Angina symptoms may be present at rest.

b) Physical examination: Physical examination is usually normal in patients with stable angina. However, during an episode of angina, it may provide important evidence about the presence of absence of CAD. When physical examination is performed during an episode of pain, third heart sound (S3), fourth heart sound (S4) or gallop, mitral regurgitation, paradoxical splitting of the second heart sound (S2), and bibasilar crackles are suggestive and predictive indicators of DAC7. The occurrence of atherosclerosis in other regions, including decreased pulse in lower limbs, arterial hardening, and abdominal aneurysm, increase the likelihood of CAD.

 Differential diagnosis of chest pain: associated conditions, and provoking and relieving factors of angina

In all patients, especially in those with typical angina, associated (simultaneous) diseases that can precipitate "functional" angina, i.e. myocardial ischemia in the absence of significant anatomic coronary obstruction, should be considered. These diseases generally cause myocardial ischemia either by increasing myocardial oxygen consumption or by decreasing the oxygen supply. An increase in oxygen consumption may be caused by hyperthermia, hyperthyroidism, and cocaine use. Obstructive sleep apnea should be seriously considered in patients with significant nocturnal symptoms.

 Noninvasive tests

Additional tests in stable angina are based on the probability of CAD. After estimating the probability, it is categorized as low, intermediate, or high according to established values: 10%–90% in intermediate probability, < 10% in low probability, and > 90% in high probability cases.

Since overall mortality of patients with stable angina varies from 1.2% to 2.4% per year8, a diagnostic method that leads to a higher incidence of complications and death would be inappropriate.

Electrocardiogram

The test is indicated when a cardiac cause of chest pain is suspected (level of recommendation I, evidence level B).

 Chest radiography

Chest radiography is indicated for patients with CAD and signs or symptoms of congestive heart failure (level of recommendation I, evidence level B), and patients with signs and symptoms of pulmonary disease (level of recommendation IIa, evidence level B).

 Exercise treadmill test

The most predictive variables in the diagnosis of coronary obstruction are ST-segment depression ≥ 1 mm (measured at 0.80 seconds from the J-point), with a horizontal or descending pattern, and presence of anginal pain.

<underline>Exercise treadmill test for the diagnosis of coronary obstruction</underline>

Level of recommendation I, evidence level B

1. Intermediate probability

Level of recommendation IIa, evidence level B

1. Suspected vasospastic angina.

2. Coronary angiography for assessment of intermediate lesions.

3. Asymptomatic individuals with more than two risk factors.

Level of recommendation IIb, evidence level B

1. A high or low pretest probability of coronary obstruction, based on age, sex and symptoms.

2. Risk assessment for noncardiac surgery (in low cardiovascular risk).

Level of recommendation III: abnormalities: pre-excitation syndrome or Wolff-Parkinson-White syndrome, pacemaker rhythm, ST-segment depression >1 mm at rest, and complete left bundle-branch block.

Echocardiography

Echocardiography may help in the diagnosis9, by showing reversible and irreversible abnormalities in segmental motion in patients with clinical features of CAD.

a) Stress echocardiography in chronic coronary atherosclerotic disease: the test is used in diagnosis and prognosis, to assess the impact of revascularization therapies and myocardial viability, and to support therapeutic decisions. The test has good accuracy for induced myocardial ischemia in patients with intermediate or high pretest probability, with higher diagnostic sensitivity and specificity as compared with the exercise treadmill test10.

b) Preoperative evaluation: according to recommendations of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) and the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), dobutamine stress echocardiography has been valuable in preoperative risk stratification in patients with CAD11.

 Radioisotopes

Aspects of myocardial perfusion, cellular integrity, myocardial metabolism, myocardial contractility, and global or segmental ventricular function are evaluated12. The radioisotope thallium-201 is less frequently used because of its association with higher radiation, and is indicated for the detection of ischemia concomitant with viable myocardium.

 Coronary angiography

Coronary lesions are significant when one or more epicardial arteries are obstructed, with at least 70% stenosis and/or stenosis greater than 50% of the left main coronary artery. Assessment and measurement of obstructions are performed using coronary angiography (Chart 2).

Recommendations for coronary angiography in patients with coronary artery disease
Class I Stable angina (CCS III or IV) despite clinical treatment (B)
High risk in noninvasive tests, regardless of angina (B)
Angina and cardiac arrest or severe ventricular arrhythmia survivors (B)
Angina and symptoms/signs of congestive heart failure (C)
Class IIa Patients with uncertain diagnosis after noninvasive tests, when the benefits of an accurate diagnosis outweigh the risks and costs of coronary angiography (C)
Unable to undergo noninvasive tests due to physical disability, illness, or obesity (C)
High-risk jobs that require an accurate diagnosis (C)
Patients with uncertain prognostic information after noninvasive tests (C)
Class IIb Multiple hospitalizations for chest pain, when a definitive diagnosis is considered necessary (C)
Class III Significant comorbidities, when the risks of angiography outweigh the benefits of the procedure (C)
Stable angina (CCS I or II) that responds to drug treatment and no evidence of ischemia in noninvasive tests (C)
Preference to avoid revascularization (C)

CCS: Canadian Cardiovascular Society.

 Cardiac computed tomography

There are two main modes of examinations using cardiac computed tomography that use different techniques and provide different information: the calcium score and coronary computed tomography angiography.

a) Calcium score

Quantification of coronary artery calcification using calcium score correlates with the atheroscleroctic load13.

Level of recommendation I, evidence level A

Asymptomatic individuals at intermediate risk using the overall risk score.

Level of recommendation IIa, evidence level B

Asymptomatic individuals at low risk using the overall risk score and family history of early CAD.

Level of recommendation IIIa, evidence level B

Asymptomatic patients at high risk of CAD or with known CAD.

Follow-up of coronary calcification progression.

Symptomatic patients.

b) Coronary computed tomography angiography

Coronary computed tomography angiography enables the noninvasive evaluation of the lumen of coronary arteries14.

The test is clinically indicated for symptomatic patients with conflicting results between ischemia and clinical tests.

Level of recommendation IIa, evidence level A

Suspected chronic CAD using:

a) Previous conflicting or inconclusive ischemia tests;

b) Continuous symptoms and ischemia tests with normal or inconclusive results.

Level of recommendation IIa, evidence level B

To assess the patency of grafts for myocardial revascularization in symptomatic individuals with pretest probability.

Level of recommendation IIb, evidence level B

Symptomatic individuals with intermediate probability of CAD and positive ischemia tests.

Symptomatic individuals with low probability of CAD and negative ischemia tests.

Assessment of in-stent restenosis in symptomatic individuals with intermediate pretest probability.

Level of recommendation III, evidence level B

Symptomatic individuals with high probability of CAD.

Initial evaluation of CAD in asymptomatic individuals, able to exercise and with interpretable electrocardiogram.

Follow-up of coronary atheroscleroctic lesions in asymptomatic individuals.

 Cardiovascular magnetic resonance imaging

Magnetic resonance imaging is an excellent diagnostic method; it allows the assessment of cardiac and vascular anatomy, ventricular function, myocardial perfusion, and tissue characterization in an accurate, reproducible manner, in a single test15.

a) Myocardial ischemia

The protocols for the investigation of ischemia by magnetic resonance with myocardial perfusion are similar to those used in scintigraphy.

b) Delayed enhancement

The diagnosis and characterization of areas of myocardial infarction/necrosis/fibrosis using CMR is based on the delayed enhancement technique1-18.

c) Coronary magnetic resonance angiography

The clinical use of the test has been focused on the assessment of congenital anomalies and the origin and course of the coronary arteries19.

 <underline>Recommendations for magnetic resonance imaging</underline> Level of recommendation I, evidence level A

Evaluation of the global (left and right) ventricular function, volume, and mass

Detection of ischemia:

Assessment of myocardial perfusion under stress using vasodilators.

Assessment of ventricular contractility using dobutamine stress magnetic resonance.

Detection and quantification of myocardial fibrosis and infarction.

Assessment of myocardial viability.

 Level of recommendation I, evidence level B

Differentiation between ischemic and nonischemic cardiopahty

Coronary magnetic resonance angiography:

Assessment of congenital anomalies.

 Cardiovascular risk stratification in CAD

The strategies and methods used in the diagnosis of CAD also provide information on disease severity, with implications for complementary invasive methods, including coronary angiography, and therapeutic decision-making.

Exercise treadmill test for the prognosis of coronary atherosclerosis

Level of recommendation I, evidence level B

Patients with intermediate or high probability of CAD after initial evaluation; patients showing changes in symptoms.

Level of recommendation IIb, evidence level B

Patients with pre-excitation, ST-segment depression > 1 mm in echocardiogram at rest, pacemaker rhythm, and complete left bundle-branch block.

Level of recommendation IIa, evidence level C

Revascularized patients with symptoms suggestive of ischemia.

Level of recommendation III, evidence level C

Patients with severe comorbidities.

In patients with CAD who are able to reach stage 3 of the Bruce protocol, the annual mortality rate is approximately 1%, whereas in those unable to exceed 5 METs, the annual mortality rate is approximately 5%20.

Other high-risk variables include ST-segment depression in multiple leads, persistent ST-segment depression in recovery phase > 5 min, inadequate chronotropic response, fall in systolic blood pressure during physical exertion or a flat curve, and severe ventricular arrhythmia at low level of exercise in the presence of ST-segment depression or anginal pain.

<underline>Stress echocardiography</underline>

Echocardiography for CAD prognosis takes into account mainly the left ventricle function, and the presence or absence of myocardial ischemia induced by physical or pharmacological stress on echocardiography. In asymptomatic patients who have successfully undergone coronary artery bypass graft surgery (CABG), routine evaluation using stress echocardiography is not indicated. Other important variables for risk stratification include pulmonary uptake of thallium in myocardial perfusion scintigraphy, and the transient increase in the left ventricle.

 Strategies for the diagnosis and stratification of coronary artery disease

The prognosis of CAD may also be based on the direct anatomical visualization of the coronary lesion by coronary angiography. Normal functional testing, performed with appropriate stress protocol yields the same prognosis as compared with the standard coronary angiography test.

 Part II – Drug Treatment

The main objectives of the treatment of CAD are to prevent myocardial infarction and decrease mortality, and to reduce symptoms and the incidence of myocardial ischemia, providing a better quality of life.

Drug treatments to reduce the risk of myocardial infarction and mortality Antiplatelet drugs

a) Acetylsalicylic acid (ASA): Level of recommendation I, evidence level A.

b) Thienopyridine derivatives:

Clopidogrel: Level of recommendation I, evidence level B. Indicated when aspirin is absolutely contraindicated, and associated with aspirin after stent implant for at least 30 days.

Ticlopidine: Level of recommendation IIa, evidence level B. Indicated when aspirin is absolutely contraindicated, and associated with aspirin after stent implant for at least 30 days.

c) Dipyridamole: Level of recommendation III, evidence level B.

d) Anticoagulants: should be used in combination with aspirin in case of high risk of thrombosis, especially after myocardial infarction. Level of recommendation I, evidence level A.

As an alternative to aspirin intolerance: Level of recommendation IIa, evidence level A.

For specific situations and after implantation of antiproliferative drugs-coated stent, follow the Brazilian Guidelines of Antiplatelet Agents and Anticoagulants in Cardiology.

 Secondary prevention: Hypolipidemic agent

Lifestyle change (LC) is recommended for all patients with CAD (Chart 3).

Recommendations for drug therapy in dyslipidemias
Indications Class-level of evidence
Statins are first choice treatment in primary and secondary prevention I-A
Fibrate monotherapy or in combination with statins to prevent microvascular diseases in type 2 diabetes patients I-A
Associations of ezetimibe or resins with statins when LDL-C target levels are not achieved IIa-C
Association of niacin with statins III-A
Omega-3 fatty acids for cardiovascular prevention IIII-A

Source: Brazilian guidelines for cardiovascular disease prevention10.

 Blockade of the renin–angiotensin system

a) ACE inhibitors: the benefits of ACE inhibitors in the treatment of CAD have been shown in clinical trials involving asymptomatic patients with reduced ejection fraction21 and patients with ventricular dysfunction after acute myocardial infarction21,22. They should be used routinely for ventricular dysfunction, and/or heart failure, and/or diabetes mellitus management23,24. Level of recommendation I, evidence level A.

It should be used routinely in all patients with CAD: Level of recommendation IIa, evidence level A.

b) Angiotensin receptor blockers: alternative therapy for patients intolerant to ACE inhibitors, since no study has been conducted on the use of this group of drugs in stable coronary disease. In other situations, angiotensin receptor blockers have provided no additional benefits over those of ACE inhibitors, which can decrease the incidence of infarction.

 Treatment to reduce symptoms and myocardial ischemia

a) Beta-blockers: beta-blockers are drugs of choice, to be administered alone or in combination with other antianginal drugs. Indicated as first-line agents in patients with stable angina without previous myocardial infarction and/or left ventricle dysfunction25. Level of recommendation I, evidence level B.

First-line agents in patients with stable angina within 2 years of myocardial infarction and/or left ventricle. Level of recommendation III, evidence level C.

For symptomatic relief in patients with vasospastic angina: Level of recommendation III, evidence level C.

b) Calcium-channel blockers: heterogeneous group of drugs with pharmacological effects that include smooth muscle relaxation, afterload reduction, and negative inotropic effects (some formulations). On the other hand, they are contraindicated in case of ventricular dysfunction (verapamil and diltiazem)26.

– First-line agents for symptomatic relief in patients with vasospastic angina. Level of recommendation IIa, evidence level B.

– In symptomatic patients with stable angina on beta-blockers (dihydropyridines). Level of recommendation I, evidence level B.

– In symptomatic patients with stable angina on beta-blockers (verapamil or diltiazem). Level of recommendation III, evidence level B.

– In patients with stable angina and contraindications to beta-blockers (preferably verapamil or diltiazem). Level of recommendation I, evidence level B.

– In symptomatic patients with stable angina (fast-acting ihydropyridines). Level of recommendation III, evidence level B.

c) Nitrates:

– Fast-acting nitrates: for symptomatic relief of acute angina. Level of recommendation I, evidence level B.

– Long-acting nitrates: continuous use of long-acting nitrates leads to drug tolerance.

– First-line agents in patients with stable angina. Level of recommendation III, evidence level C.

– Third-line agents in stable angina patients who still have symptoms even after using other antianginal agents associated. Level of recommendation IIa, evidence level B.

– For symptomatic relief in patients with vasospastic angina after using calcium-channel blockers. Level of recommendation IIa, evidence level B.

d) Trimetazidine: drug with metabolic and anti-ischemic effects and no effect on cardiovascular hemodynamics27.

– In symptomatic patients with stable angina on beta-blockers alone or in combination with other antianginal agents. Level of recommendation IIa, evidence level B.

– In patients with stable angina and left ventricle dysfunction associated with optimized medical therapy. Level of recommendation IIa, evidence level B.

– In patients with stable angina during myocardial revascularization procedures (percutaneous or surgical). Level of recommendation IIa, evidence level B.

e) Ivabradine: a specific sinus node Ifcurrent i inhibitor, which specifically decreases the heart rate28.

– In symptomatic patients with stable angina on beta-blockers alone or with other antianginal agents, and heart rate > 70 bpm. Level of recommendation IIa, evidence level B.

– In symptomatic patients with stable angina who are intolerant to beta-blockers alone or with other antianginal agents. Level of recommendation IIb, evidence level B.

– In patients with stable angina, left ventricle dysfunction (LVEF < 40%) and heart rate ≥ 70 bpm under optimized medical therapy. Level of recommendation IIa, evidence level B.

f) Ranolazine: piperazine derivative. Similar to trimetazidine, it protects patients from ischemia by increasing glucose metabolism and decreasing fatty acids oxidation. However, its major effect appears to be the inhibition of late sodium current29.

Figures 1 and 2 depict algorithms that facilitate understanding of drug therapy options in stable CAD.

Algorithm for drug treatment of stable angina with antianginal drugs to relieve symptoms and improve quality of life. Details, levels of recommendation and evidence level: see the corresponding text. Algorithm for reduction of cardiovascular events in the presence of left ventricular dysfunction. Details, levels of recommendation and evidence level: see the corresponding text. ASA: Acetylsalicylic acid; AH: Arterial hypertension; ACE inhibitors: Angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: Angiotensin receptor blocker I; AP: Arterial pressure; HR: Heart rate. Part III – Treatment with invasive measures Treatment with invasive measures Direct surgical revascularization

The Guidelines on Myocardial Revascularization30 cover the procedure techniques, alternatives, and current practices. They also briefly review classic studies, comparing surgical treatment strategies with clinical treatment and percutaneous coronary intervention.

Main indications for direct revascularization

Level of recommendation I

Left main coronary artery stenosis ≥ 50% or equivalent conditions (left descending anterior and circumflex arteries in the ostium, or before the exit of important branches). Evidence level A.

Proximal stenosis (> 70%) in the three main arteries with or without involvement of proximal left anterior descending artery, especially in patients with ejection fraction < 50% or functional evidence of moderate to severe ischemia. Evidence level B.

Stenosis in two main vessels, with proximal left anterior descending artery lesion in patients with ejection fraction < 50% or functional evidence of moderate to severe ischemia. Evidence level B.

Level of recommendation IIa

Left internal mammary artery graft in patients with significant stenosis (> 70%) in proximal left anterior descending artery and evidence of extensive ischemia, aiming to improve survival. Evidence level B.

Coronary artery by-pass surgery instead of percutaneous coronary intervention in patients with multivessel CAD and diabetes mellitus, particularly in those who underwent internal mammary artery grafting with revascularization to the left anterior descending artery. Evidence level B.

Level of recommendation III

Asymptomatic patients with normal ventricular function, without extensive areas of ischemia or involvement of the left anterior descending artery. Evidence level C.

Asymptomatic patients without significant anatomical lesions (< 70%, or < 50% of the left main coronary artery) or functional lesions (e.g., fractional flow reserve > 0.8 or mild ischemia in noninvasive tests). Evidence level C.

Involvement of one or two arteries, except for the proximal left anterior descending artery, with no evidence of relevant ischemia in functional tests, and presence of perfusion in small areas of viable myocardium. Evidence level B.

Moderate lesions (between 50% and 60%) except in left main coronary artery, without moderate ischemia in functional tests.

Insignificant lesions (< 50%).

 The "Heart Team" concept for myocardial revascularization <underline>Class I</underline>

A team made up of clinical cardiologists, cardiac surgeons and interventional cardiologists is recommended to individualize the indication for the treatment of left main coronary artery lesions or complex CAD. Evidence level C31.

 Catheter-based revascularization: clinical indications Revascularization vs. drug treatment (<xref ref-type="fig" rid="f03">Figure 3</xref>) Percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary-artery bypass grafting (CABG) in stable coronary atheroscleroctic disease without involvement of left main coronary artery. a≥ 50% stenosis and confirmation of ischemia, lesion > 90% confirmed by two physicians or fractional flow reserve of 0.80; bCABG is the preferred option in most patients, unless in case of comorbidities or other particularities that require discussion with the Heart Team. Adapted from: 2010 Guidelines on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Percutaneous coronary intervention vs. clinical treatment

To date, no study has demonstrated that percutaneous coronary intervention in patients with CAD improves survival rates32.

 Appropriate use of revascularization Patients with three-vessel disease

The coronary artery bypass surgery is the preferred strategy for three-vessel disease patients with increased age, low ejection fraction, renal dysfunction, peripheral vascular disease, diabetes mellitus, or Syntax score > 22.

 Special situations Patients with diabetes mellitus

Diabetes mellitus is an increasingly prevalent condition associated with increased risk of cardiovascular complications, especially late mortality.

Indications for myocardial revascularization Comparison of revascularization strategies in diabetic patients with multi-vessel CAD

Sensitivity analysis showed that the superiority of coronary artery bypass surgery was more evident in individuals with high Syntax score (> 33), with no significant difference between the low score and intermediate score groups33.

 Aspects of percutaneous coronary intervention in diabetes mellitus patients

Drug-eluting stents are recommended to reduce restenosis and the need of a new target vessel revascularization34,35.

The dual antiplatelet therapy with aspirin and a P2Y12 receptor blocker is an essential component of drug regiments for perioperative and postoperative periods. Patients who receive drug-eluting stents should use the therapy for 12 months, and those who receive non-drug-eluting stents should use it for 1 month.

 Patients with previous revascularization

The main indications for revascularization are persistence of symptoms, despite optimized medical therapy and/or prognosis.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References Mansur AP, Favarato D. Mortality due to cardiovascular diseases in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo: a 2011 update. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):755-61. Mansur AP Favarato D Mortality due to cardiovascular diseases in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo: a 2011 update Arq Bras Cardiol 2012 99 2 755 761 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300(24):1350-8. Diamond GA Forrester JS Analysis of probability as an aid the clinical diagnosis of coronary-artery disease N Engl J Med 1979 300 24 1350 1358 Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Tyras DH, Berger R, et al. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient subsets (CASS). Circulation. 1981;64(2):360-7. Chaitman BR Bourassa MG Davis K Rogers WJ Tyras DH Berger R Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient subsets (CASS) Circulation 1981 64 2 360 367 Simão AF, Précoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva JF, Oliveira GM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [I Brazilian Guidelines for cardiovascular prevention]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6 Suppl. 2):1-63. Simão AF Précoma DB Andrade JP Correa H Filho Saraiva JF Oliveira GM Sociedade Brasileira de Cardiologia I Brazilian Guidelines for cardiovascular prevention Arq Bras Cardiol 2013 101 6 Suppl. 2 1 63 Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 supl. 1):1-36. Xavier HT Izar MC Faria JR Neto Assad MH Rocha VZ Sposito AC Sociedade Brasileira de Cardiologia V Diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose Arq Bras Cardiol 2013 101 4 supl. 1 1 36 Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol. 2002;18(4):371-9. Campeau L The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later Can J Cardiol 2002 18 4 371 379 Levine HJ. Difficult problems in the diagnosis of chest pain. Am Heart J. 1980;100(1):108-18. Levine HJ Difficult problems in the diagnosis of chest pain Am Heart J 1980 100 1 108 118 Steg PG, Greenlaw N, Tardif JC, Tendera M, Ford I, Kaab S, et al. Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry. Eur Heart J. 2012;33(22):2831-40. Steg PG Greenlaw N Tardif JC Tendera M Ford I Kaab S Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry Eur Heart J 2012 33 22 2831 2840 Barbosa MM, Nunes MC, Campos Filho O, Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das indicações da ecocardiografia. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl.3):e265-302. Barbosa MM Nunes MC Campos O Filho Camarozano A Rabischoffsky A Maciel BC Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretrizes das indicações da ecocardiografia Arq Bras Cardiol 2009 93 6 supl.3 e265 e302 Mathias W Jr, Arruda AL, Andrade JL, Campos O, Porter TR. Endocardial border delineation during dobutamine infusion through use of contrast echocardiography. Echocardiography. 2002;19(2):109-14. Mathias W Jr Arruda AL Andrade JL Campos O Porter TR Endocardial border delineation during dobutamine infusion through use of contrast echocardiography Echocardiography 2002 19 2 109 114 Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, et al; European Association of Echocardiography. Stress echocardiography expert consensus statement. European Association of Echocardiography (EAE). Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):415-37. Sicari R Nihoyannopoulos P Evangelista A Kasprzak J Lancellotti P Poldermans D European Association of Echocardiography Stress echocardiography expert consensus statement. European Association of Echocardiography (EAE) Eur J Echocardiogr 2008 9 4 415 437 Marcassa C, Bax JJ, Bengel F, Hesse B, Petersen CL, Reyes E, et al. Clinical value, cost effectiveness, and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur Heart J. 2008;29(4):557-63. Marcassa C Bax JJ Bengel F Hesse B Petersen CL Reyes E Clinical value, cost effectiveness, and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement Eur Heart J 2008 29 4 557 563 Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G, Folsom AR, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med. 2008;358(13):1336-45. Detrano R Guerci AD Carr JJ Bild DE Burke G Folsom AR Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups N Engl J Med 2008 358 13 1336 1345 Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1724-32. Budoff MJ Dowe D Jollis JG Gitter M Sutherland J Halamert E Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial J Am Coll Cardiol 2008 52 21 1724 1732 Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, et al; American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. 2010;121(22):2462-508. Hundley WG Bluemke DA Finn JP Flamm SD Fogel MA Friedrich MG American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents Circulation 2010 121 22 2462 2508 Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, Harris K, Chen EL, Simonetti O, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation. 1999;100(19):1992-2002. Kim RJ Fieno DS Parrish TB Harris K Chen EL Simonetti O Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function Circulation 1999 100 19 1992 2002 Simonetti OP, Kim RJ, Fieno DS, Hillenbrand HB, Wu E, Bundy JM, et al. An improved MR imaging technique for the visualization of myocardial infarction. Radiology. 2001;218(1):215-23. Simonetti OP Kim RJ Fieno DS Hillenbrand HB Wu E Bundy JM An improved MR imaging technique for the visualization of myocardial infarction Radiology 2001 218 1 215 223 Lima JA, Judd RM, Bazille A, Schulman SP, Atalar E, Zerhouni EA. Regional heterogeneity of human myocardial infarcts demonstrated by contrast-enhanced MRI. Potential mechanisms. Circulation. 1995;92(5):1117-25. Lima JA Judd RM Bazille A Schulman SP Atalar E Zerhouni EA Regional heterogeneity of human myocardial infarcts demonstrated by contrast-enhanced MRI. Potential mechanisms Circulation 1995 92 5 1117 1125 McConnell MV, Ganz P, Selwyn AP, Li W, Edelman RR, Manning WJ. Identification of anomalous coronary arteries and their anatomic course by magnetic resonance coronary angiography. Circulation. 1995;92(11):3158-62. McConnell MV Ganz P Selwyn AP Li W Edelman RR Manning WJ Identification of anomalous coronary arteries and their anatomic course by magnetic resonance coronary angiography Circulation 1995 92 11 3158 3162 Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Chaitman BR, Sheffield LT, Ferguson JC, et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1984;3(3):772-9. Weiner DA Ryan TJ McCabe CH Chaitman BR Sheffield LT Ferguson JC Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease J Am Coll Cardiol 1984 3 3 772 779 Effect of enalapril on mortality and the development of the heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection tractions. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992;327(10):685-91. Erratum in N Engl J Med. 1992;327(24):1768. Effect of enalapril on mortality and the development of the heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection tractions. The SOLVD Investigators N Engl J Med 1992 327 10 685 691 Erratum in N Engl J Med. 1992;327(24):1768. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results on the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Trial. N Engl J Med. 1992;327(10):669-77. Pfeffer MA Braunwald E Moyé LA Basta L Brown EJ Jr Cuddy TE Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results on the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Trial N Engl J Med 1992 327 10 669 677 Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342(3):147-53. Erratum in N Engl J Med. 2000;342(10):748. Yusuf S Sleight P Pogue J Bosch J Davies R Dagenais G Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators N Engl J Med 2000 342 3 147 153 Erratum in N Engl J Med. 2000;342(10):748. Fox KM. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril instable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782-8. Fox KM EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril instable coronary Artery disease Investigators Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) Lancet 2003 362 9386 782 788 Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al; COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366(9497):1607-21. Chen ZM Jiang LX Chen YP Xie JX Pan HC Peto R COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial Lancet 2005 366 9497 1607 1621 Stone PH, Gibson RS, Glasson SP, DeWood MA, Parker JD, Kawanishi DT, et al. Comparison of Propranolol, Diltiazem, and Nifedipine in the treatment of ambulatory ischemia in patients with stable angina. Diferencial effects on ambulatory ischaemia exercise performance and angina symptoms. The ASIS Study Group. Circulation. 1990;82(6):1962-72. Stone PH Gibson RS Glasson SP DeWood MA Parker JD Kawanishi DT Comparison of Propranolol, Diltiazem, and Nifedipine in the treatment of ambulatory ischemia in patients with stable angina. Diferencial effects on ambulatory ischaemia exercise performance and angina symptoms. The ASIS Study Group Circulation 1990 82 6 1962 1972 Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coron Artery Dis. 2003;14(2):171-9. Marzilli M Klein WW Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials Coron Artery Dis 2003 14 2 171 179 Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T. Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J. 2009;30(5):540-8. Tardif JC Ponikowski P Kahan T Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy a 4-month, randomized, placebo-controlled trial Eur Heart J 2009 30 5 540 548 Kloner RA, Hines ME, Geunes-Boyer S. Efficacy and safety of ranolazine in patients with chronic stable angina. Postgrad Med. 2013;125(6):43-52. Kloner RA Hines ME Geunes-Boyer S Efficacy and safety of ranolazine in patients with chronic stable angina Postgrad Med 2013 125 6 43 52 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica, valvopatias e doenças da aorta. Arq Bras Cardiol. 2004;82(supl. 5):1-21. Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica, valvopatias e doenças da aorta Arq Bras Cardiol 2004 82 supl. 5 1 21 Serryus PW, Morice MC, Kappetein P, Colombo A,Holmes DR, Mack MJ,et al;SYNTAX Investigators.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. TRIAL.N Engl J Med. 2009;360(10):961-72. Erratum in N Engl J Med. 2013;368(6):584. Serryus PW Morice MC Kappetein P Colombo A Holmes DR Mack MJ SYNTAX Investigators Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. TRIAL N Engl J Med 2009 360 10 961 972 Erratum in N Engl J Med. 2013;368(6):584. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, Brooks MM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009;373(9670):1190-7. Hlatky MA Boothroyd DB Bravata DM Boersma E Booth J Brooks MM Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials Lancet 2009 373 9670 1190 1197 Hakeem A, Garg N, Bhatti S, Rajpurohit N, Ahmed Z, Uretsky BF. Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized clinical data. J Am Heart Assoc. 2013;2(4):e000354. Hakeem A Garg N Bhatti S Rajpurohit N Ahmed Z Uretsky BF Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized clinical data J Am Heart Assoc 2013 2 4 e000354 Stettler C, Allemann S, Wandel S, Kastrati A, Morice MC, Schömig A, et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ. 2008;337:a1331. Stettler C Allemann S Wandel S Kastrati A Morice MC Schömig A Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis BMJ 2008 337 a1331 a1331 Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, Gardner TJ, Lockhart PB, Moliterno DJ, et al; American Heart Association; American College of Cardiology; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; American College of Surgeons; American Dental Association; American College of Physicians. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol. 2007;49(6):734-9. Grines CL Bonow RO Casey DE Jr Gardner TJ Lockhart PB Moliterno DJ American Heart Association American College of Cardiology Society for Cardiovascular Angiography and Interventions American College of Surgeons American Dental Association American College of Physicians Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians J Am Coll Cardiol 2007 49 6 734 739 Artigo Especial Resumo Executivo da Diretriz de Doença Coronária Estável Correspondência: Luiz Antonio Machado César, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Cerqueira Cesar, CEP 05403-000. São Paulo, SP – Brasil Email: luiz.cesar@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: César LAM, Mansur AP, Ferreira JFM.

Potencial conflito de interesse

Drs. Luiz Antonio Machado César e João Fernando Monteiro Ferreira participaram de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela Servier e Astra-Zeneca.

Dr. Luiz Antonio Machado César foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela Servier e Astra-Zeneca; Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da Servier e Astra- Zeneca; Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela Servier e Astra-Zeneca; Recebeu auxílio pessoal ou institucional da Servier e Astra-Zeneca; Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela Servier e Astra-Zeneca.

 Palavras-chave Doença da Artéria Coronariana Diagnóstico Exame Físico Fatores de Risco Aterosclerose Parte I – Diagnóstico e estratificação de risco Introdução

Esta diretriz visa orientar todos os médicos, especialmente os cardiologistas, para reconhecerem, o mais precocemente possível, adultos com risco elevado de doença coronariana, bem como destacar os sintomas mais comuns para sua identificação, principalmente os da doença arterial coronária (DAC).

No Brasil, dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que a causa cardiovascular corresponde a cerca de 30% das causas de morte1.

Graus de recomendação:

Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas e, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz;

Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento;

Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. Aprovado pela maioria dos profissionais;

Classe IIb: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor do procedimento;

Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

 Nível de evidência:

Nível A: dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte concordantes e/ou de meta-análise sistematizada robusta de estudos clínicos randomizados;

Nível B: dados obtidos a partir de meta-análise menos robusta, de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais);

Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

 Diagnóstico Diagnóstico de DAC subclínica

A estimativa do risco de doença arterial pode ser avaliada pelo somatório do risco individual considerando o sinergismo entre os reconhecidos fatores de risco para doença cardiovascular. Diante da complexidade dessas interações, uma atribuição intuitiva do risco frequentemente resulta em subestimação ou superestimação dos casos de maior ou menor risco, respectivamente.

Diagnóstico em pacientes com sintomas

Considera-se a proposta de Diamond e Forrester2,3(Tabela 1): Grau de recomendação I, Nível de evidência B.

Probabilidade pré-teste de doença arterial coronária em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo (Diamond/Forrester e CASS Data)
Idade (anos) Dor torácica não anginosa Angina atípica Angina típica
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
35 3-35 1-19 8-59 2-39 30-88 10-78
45 9-47 2-22 21-70 5-43 51-92 20-79
55 23-59 4-25 25-79 10-47 80-95 38-82
65 49-69 9-29 71-86 20-51 93-97 56-84

Para a avaliação do risco cardiovascular, foram utilizadas as diretrizes brasileiras de prevenção de aterosclerose e a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose4,5 (Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B).

 Diagnóstico de doença arterial coronária manifesta História, exame físico, diagnóstico diferencial Definição de angina

A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, desencadeada ou agravada por atividade física ou estresse emocional, e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados.

 Avaliação clínica dos pacientes com dor torácica

a) História clínica: Uma história clínica detalhada. Algumas características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas, com a finalidade de orientar a probabilidade da presença de angina:

qualidade: constrição, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação e pontada; localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax e dorso; irradiação: membros superiores (direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso e região epigástrica; duração: segundos, minutos, horas e dias; fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, componente emocional, e espontânea; fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apneia; sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pré‑síncope e síncope.

Um episódio de angina dura alguns minutos, e normalmente é precipitada por exercício físico ou estresse emocional, com frequente melhora ou alívio ao repouso. O uso de compostos de nitroglicerina, como o nitrato sublingual, alivia a angina em aproximadamente 1 minuto. Dor localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem cardíaca.

A classificação de angina mais utilizada é a da Canadan Cardiovascular Society(CCS)6 (Quadro 1).

Graduação da angina de peito, segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular
Classe I Atividade física habitual, como caminhar e subir escadas, não provoca angina. Angina ocorre durante esforços físicos prolongados e intensos.
Classe II Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, no frio, ao vento, ou sob estresse emocional, ou em poucas horas após despertar. A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais.
Classe III Limitação com atividades habituais. A angina ocorre após caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada.
Classe IV Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto − os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.

b) Exame físico: O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável. Entretanto, durante o episódio anginoso, pode fornecer indícios valiosos a respeito da existência ou não de DAC. Quando é possível realizar exame físico do paciente na vigência de dor, Terceira Bulha (B3), Quarta Bulha (B4) ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de Segunda Bulha (B2) e estertores crepitantes bibasais são achados sugestivos e preditores de DAC7. A ocorrência de aterosclerose em outras áreas, como pulsos de membros inferiores diminuídos, endurecimento arterial e aneurisma abdominal aumentam a probabilidade de DAC.

 Diagnóstico diferencial da dor torácica: condições associadas, fatores provocadores e de alívio da angina

Em todos os pacientes, especialmente naqueles com angina típica, devem ser consideradas as doenças associadas (simultâneas) que possam precipitar angina "funcional", isto é, isquemia miocárdica na ausência de obstrução coronariana anatômica significante. Geralmente, são doenças que causam isquemia miocárdica, por aumentarem o consumo de oxigênio pelo miocárdio ou por diminuírem sua oferta. Um aumento no consumo de oxigênio pode ser causado por hipertermia, hipertireoidismo e uso de cocaína. A apneia do sono obstrutiva deve ser seriamente considerada em pacientes que apresentam sintomas noturnos expressivos.

 Testes não invasivos

Os testes adicionais na angina estável são baseados na probabilidade de DAC. Após a probabilidade ter sido estimada, ela é categorizada como baixa, intermediária e alta, de acordo com valores estabelecidos: 10 a 90% nos casos intermediários, < 10% nos casos de baixa probabilidade e > 90% nos casos de alta probabilidade.

Como a mortalidade geral de pacientes com angina estável está entre 1,2 a 2,4% ao ano8, um método diagnóstico que conduzisse a uma incidência maior de complicações e morte seria inadequado.

Eletrocardiograma

Indicado na suspeita de causa cardíaca para dor torácica (Grau de recomendação I, Nível de evidência B).

 Radiografia de tórax

O Rx é indicado a pacientes com DAC e sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (Grau de recomendação I, Nível de evidência B); e pacientes com sinais e sintomas de doença pulmonar (Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B).

 Teste ergométrico

As variáveis mais preditivas relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana são depressão do segmento ST ≥ 1 mm (medido a 0,80 segundos do ponto J), com configuração horizontal ou descendente, e a presença da dor anginosa.

<underline>Utilização do teste ergométrico para diagnóstico de obstrução coronariana</underline>

Grau de recomendação I, Nível de evidência B

1. Probabilidade intermediária

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B

Suspeita de angina vasoespática.

Após angiografia coronária para avaliação de lesões intermediárias.

Indivíduos assintomáticos com mais de dois fatores de risco.

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

Alta ou baixa probabilidade pré-teste de obstrução da coronária, com base em idade, sexo e sintomas.

Avaliação de risco para cirurgia não cardíaca (em baixo risco cardiovascular).

Grau de recomendação III: anormalidades: síndrome de pré-excitação ou de Wolff-Parkinson-White (WPW), ritmo de marca-passo, depressão do segmento ST > 1 mm no repouso e bloqueio completo do ramo esquerdo.

Ecocardiografia

Pode auxiliar no diagnóstico9, ao demonstrar anormalidades, reversíveis ou não, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clínico de DAC.

Ecocardiografia

a) Uso da ecocardiografia sob estresse na DAC crônica:o exame é utilizado na avaliação de diagnóstico e prognóstico, na avaliação do impacto de terapias de revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no auxílio às decisões terapêuticas. Apresenta boa acurácia para detecção de isquemia miocárdica induzida em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta e, comparada ao teste ergométrico, tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico10.

b) Avaliação pré-operatória: de acordo com as recomendações da ACC/AHA e da European Association of Echocardiography, a ecocardiografia sob estresse com dobutamina tem sido de grande valia para a estratificação de risco pré-operatório de pacientes com DAC11.

 Radioisótopos

Avaliam-se aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica e função ventricular global ou segmentar12. Por estar associado à maior radiação, o radioisótopo Tálio-201 é menos utilizado, sendo indicado na pesquisa de isquemia concomitante a miocárdio viável.

 Angiografia coronariana

As lesões coronarianas são significativas quando há obstrução de uma ou mais artérias epicárdicas, com no mínimo 70% de estenose, e/ou lesão obstrutiva no tronco de artéria coronária esquerda, com no mínimo 50% de estenose, sendo tais obstruções avaliadas e mensuradas pela CATE (Quadro 2).

Recomendações para angiografia coronariana em pacientes com doença arterial coronária
Classe I Angina estável (CCS III ou IV) independetemente do tratamento clínico (B)
Alto risco em testes não invasivos, independentemente da angina (B)
Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou de arritmia ventricular grave (B)
Angina e sintomas/sinais de insuficiência cardíaca congestiva (C)
Classe IIa Pacientes com diagnóstico incerto após testes não invasivos, quando os benefícios de um diagnóstico preciso superam os riscos e custos da angiografia coronária (C)
Impossibilidade de se submeter a testes não invasivos por incapacidade física, doença ou obesidade (C)
Profissões de risco que requerem um diagnóstico preciso (C)
Pacientes com informações prognósticas incertas após testes não invasivos (C)
Classe IIb Múltiplas internações por dor torácica, quando um diagnóstico definitivo é considerado necessário (C)
Classe III Comorbidades significativas, quando os riscos da angiografia superam os benefícios do procedimento (C)
Angina estável (CCS I ou II) que responde a tratamento medicamentoso e sem evidência de isquemia em testes não invasivos (C)
Preferência por evitar a revascularização (C)

CCS: Canadian Cardiovascular Society.

 Tomografia do Coração

A Tomografia Computadorizada (TC) cardíaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam técnicas diferentes e fornecem informações distintas: o escore de cálcio e a angiotomografia coronariana.

a) Escore de cálcio

A quantificação da calcificação nas artérias coronárias pelo EC correlaciona-se com a carga de aterosclerose13.

Grau de recomendação I, Nível de evidência A

Assintomáticos com risco risco intermediário ou pelo escore global.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B

Assintomáticos com baixo risco pelo escore de risco global e com antecedente familiar de DAC precoce.

Grau de recomendação III, Nível de evidência B

Pacientes assintomáticos de alto risco ou DAC já conhecida.

Seguimento da evolução da calcificação coronária.

Pacientes sintomáticos.

A Angiotomografia Computadorizada das Artérias Coronárias (angio-TC) permite a avaliação da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva14.

As principais indicações clínicas são para pacientes sintomáticos com resultados discordantes entre métodos de isquemia e clínica.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência A

Suspeita de DAC crônica com:

a) Testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos;

b) Sintomas contínuos e testes de isquemia normais ou inconclusivos;

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B

Avaliar a desobstrução de enxertos de revascularização miocárdica em sintomáticos com probabilidade pré‑teste moderado a alto.

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

Sintomáticos com probabilidade intermediária de DAC e testes de isquemia positivos.

Sintomáticos com baixa probabilidade de DAC com testes de isquemia negativos.

Avaliação de reestenose intrastent em sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária.

Grau de recomendação III, Nível de evidência B

Sintomáticos com alta probabilidade de DAC.

Avaliação inicial de DAC em assintomáticos com capacidade de realizar exercício físico e com eletrocardiograma interpretável.

Seguimento de lesões arterial coronarianas em indivíduos assintomáticos.

A ressonância magnética cardiovascular é um excelente método diagnóstico, pois permite, em um único exame, a avaliação da anatomia cardíaca e vascular, da função ventricular, da perfusão miocárdica e a caracterização tecidual de forma acurada e reprodutível15.

a) Isquemia miocárdica

Os protocolos para o estudo de isquemia com perfusão miocárdica por ressonância magnética são similares aos utilizados em cintilografia.

b) Realce tardio

O diagnóstico e a caracterização das regiões de infarto/necrose/fibrose do miocárdio pela ressonância magnética cardíaca baseia-se na técnica do realce tardio16-18.

c) Angiorresonância das artérias coronárias

Seu uso clínico atualmente se concentra na avaliação de anomalias congênitas, e da origem e trajeto das artérias coronárias19.

 <underline>Recomendações da ressonância magnética</underline>

Grau de recomendação I, Nível de evidência A

Avaliação da função ventricular global, volumes e massa (esquerda e direita)

Detecção de isquemia:

Avaliação da perfusão miocárdica sob estresse com vasodilatadores.

Avaliação da contratilidade ventricular sob estresse com dobutamina.

Detecção e quantificação de fibrose miocárdica e massa infartada.

Avaliação da viabilidade miocárdica.

Grau de recomendação I, Nível de evidência B

Diferenciação entre cardiopatias isquêmicas e não isquêmicas

Angiorresonância das artérias coronárias:

Avaliação de anomalias congênitas.

 Estratificação do risco cardiovascular na DAC

As estratégias e métodos utilizados no diagnóstico da DAC também fornecem informações sobre a gravidade da doença, que influenciam na realização de métodos complementares invasivos, como coronariografia, e na decisão terapêutica.

Teste ergométrico para avaliação do prognóstico da DAC

Grau de recomendação I, Nível de evidência B

Pacientes com probabilidade intermediária ou alta de DAC após avaliação inicial; pacientes que apresentem modificações de sintomas.

Grau de recomendação IIb, Nível de evidência B

Portadores de pré-excitação, depressão do segmento ST > 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marca-passo e bloqueio completo de ramo esquerdo.

Grau de recomendação IIa, Nível de evidência C

Pacientes revascularizados com sintomas sugestivos de isquemia.

Grau de recomendação III, Nível de evidência C

Pacientes portadores de comorbidades graves.

Nos pacientes capazes de atingir o estágio 3 do protocolo de Bruce, a taxa de mortalidade anual é ao redor de 1%, ao passo que naqueles incapazes de ultrapassar os 5 METs, a mortalidade anual gira em torno de 5%20.

Outras variáveis de alto risco são: depressão do segmento ST em múltiplas derivações; depressão persistente do segmento ST na recuperação > 5 minutos; inadequada resposta cronotrópica; queda da pressão arterial sistólica durante o esforço ou curva achatada; e arritmia ventricular grave em nível baixo de esforço, na presença de depressão do segmento ST ou de dor anginosa.

<underline>Ecocardiograma com estresse para avaliar prognóstico na DAC</underline>

O ecocardiograma para avaliação do prognóstico da DAC leva em conta principalmente a função ventricular esquerda, e a presença ou ausência de isquemia miocárdica induzida sob estresse físico ou farmacológico, avaliados pela ecocardiografia. Em pacientes assintomáticos submetidos à CRM com sucesso, a avaliação rotineira pela ecocardiografia sob estresse não é necessária nem indicada.

 Estratégias para o diagnóstico e estratificação da DAC

O prognóstico de DAC também por se basear na visualização direta e anatômica da lesão coronariana pela angiografia coronária. Um estudo funcional normal, realizado com protocolo adequado de estresse, resulta em mesmo prognóstico que um exame de angiografia coronária.

 Parte II – Tratamento Medicamentoso

Os objetivos fundamentais do tratamento da DAC incluem prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade, e reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica propiciando melhor qualidade de vida.

Tratamentos medicamentosos para reduzir o risco de infarto do miocárdio e mortalidade

a) Ácido Acetilsalicílico (AAS): Grau de recomendação I, nível de evidência A.

b) Derivados tienopiridínicos:

Clopidogrel: Grau de recomendação I, nível de evidência B. Quando o uso de aspirina é absolutamente contraindicado; e associado à aspirina após implante de stent, por pelo menos 30 dias.

Ticlopidina: Grau de recomendação I, nível de evidência B. Quando o uso de aspirina é absolutamente contraindicado; e associado à aspirina após implante de stent, por pelo menos 30 dias.

c) Dipiridamol: Grau de recomendação III, nível de evidência B.

d) Anticoagulantes: devem ser utilizados associados à aspirina na presença de alto risco trombótico, especialmente após infarto do miocárdio. Grau de recomendação I, nível de evidência A.

Como alternativa à intolerância à aspirina: Grau de recomendação IIa, nível de evidência A.

Para situações específicas e após implante de stents revestidos com antiproliferativos, consultar as Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia.

Mudança do Estilo de Vida (MEV) é indicada a todos os pacientes com DAC (Quadro 3).

Recomendações para o tratamento farmacológico das dislipidemias
Indicação Classe Nível de evidência
Estatinas como primeira opção medicamentosa na prevenção primária e secundária I A
Uso de fibratos em monoterapia ou em associação à estatina para prevenir doenças microvasculares em diabéticos tipo 2 I A
Associação de ezetimiba ou resinas às estatinas quando a meta dos níveis LDL-c não é alcançada IIa C
Associação de niacina às estatinas III A
Ácidos graxos ômega-3 para prevenção cardiovascular IIII A

Fonte: Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular10.

a) IECAs: os benefícios dos IECAs no tratamento da DAC foram comprovados em ensaios clínicos que incluíram pacientes assintomáticos com fração de ejeção reduzida21 e indivíduos com disfunção ventricular após infarto agudo do miocárdio21,22. Devem ser usados de rotina para o tratamento quando houver disfunção ventricular, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus23,24. Grau de recomendação, I Nível de evidência A.

Devem ser usados de rotina em todos os pacientes com DAC: Grau de recomendação IIa, Nível de evidência B.

b) Bloqueadores do receptor de angiotensina: terapia alternativa para os pacientes que não toleram IECAs, já que nenhum estudo foi realizado com esse grupo de fármacos na doença coronária estável. Em outras situações, não oferecem benefício adicional a dos aos IECAs, os quais reduzem a incidência de infarto.

 Tratamento para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica

a) Bloqueadores beta-adrenérgicos: droga de primeira escolha, isoladamente ou em associação com outros agentes antianginosos. Agente de primeira linha em pacientes com angina estável sem infarto do miocárdio prévio e/ou disfunção de VE25. Grau de recomendação I, nível de evidência B.

– Agente de primeira linha em pacientes com angina estável e até 2 anos após infarto do miocárdio e/ou disfunção ventricular esquerda. Grau de recomendação I, nível de evidência A.

– Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica. Grau de recomendação III, nível de evidência C.

b) Antagonistas de canais de cálcio: grupo heterogêneo de medicamentos cujos efeitos farmacológicos incluem relaxamento da musculatura lisa, redução da pós-carga, e efeitos inotrópicos negativos (algumas formulações). Por outro lado, estão contraindicados na presença de disfunção ventricular (verapamil e diltiazem)26.

– Como agentes de primeira linha para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

– Em pacientes sintomáticos com angina estável em uso de betabloqueadores (diidropiridínicos). Grau de recomendação I, nível de evidência B.

– Em pacientes sintomáticos com angina estável em uso de betabloqueadores (verapamil ou diltiazem). Grau de recomendação III, nível de evidência B.

– Em pacientes com angina estável e contraindicação ao uso de betabloqueadores (preferencialmente verapamil ou diltiazem). Grau de recomendação I, nível de evidência B.

– Em pacientes com angina estável sintomática (diidropiridínicos de ação rápida). Grau de recomendação III, nível de evidência: B.

c) Nitratos:

– Nitratos de ação rápida: Para alívio sintomático das crises agudas de angina. Grau de recomendação I, nível de evidência B.

– Nitratos de ação prolongada: o uso contínuo de nitratos de ação prolongada induz à tolerância medicamentosa.

– Agente de primeira linha em pacientes com angina estável. Grau de recomendação III, nível de evidência C.

– Agente de terceira linha em pacientes com angina estável, que continuam sintomáticos mesmo após o uso de outros agentes antianginosos associados. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

– Para alívio sintomático em pacientes com angina vasoespástica após o uso de bloqueadores dos canais de cálcio. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

d) Trimetazidina: substância com efeitos metabólicos e anti-isquêmicos sem qualquer efeito na hemodinâmica cardiovascular27.

– Em pacientes sintomáticos com angina estável em uso isolado ou associado de betabloqueadores a outros agentes antianginosos. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

– Em pacientes com angina estável e disfunção ventricular esquerda associada à terapia otimizada. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

– Em pacientes com angina estável durante procedimentos de revascularização miocárdica (percutânea ou cirúrgica). Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

e) Ivabradina: Inibidora específica da corrente If no nó sinusal, que reduz especificamente a frequência cardíaca28.

– Em pacientes sintomáticos com angina estável, em uso de betabloqueadores isoladamente ou com outros agentes antianginosos, e frequência cardíaca > 70 bpm. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

– Em pacientes sintomáticos com angina estável, intolerantes a betabloqueadores isolados ou associados a outros agentes antianginosos. Grau de recomendação IIb, nível de evidência B.

– Em pacientes com angina estável, disfunção ventricular esquerda (FEVE < 40%) e frequência cardíaca ≥ 70 bpm em terapia otimizada. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

f) Ranolazina: derivado da piperazina. Semelhante à trimetazidina, também protege pacientes da isquemia por aumento do metabolismo da glicose e diminuição da oxidação de ácidos graxos. Porém, seu maior efeito parece ser a inibição da corrente tardia de sódio29.

As figuras 1 e 2 apresentam algoritmos que facilitam a compreensão das opções terapêuticas medicamentosas na DAC estável.

Algoritmo para tratamento medicamentoso da angina estável com agentes antianginosos para alívio de sintomas e melhora na qualidade de vida. Detalhes, graus de recomendação e nível de evidência: vide texto correspondente. Algoritmo para redução de eventos cardiovasculares na presença de disfunção ventricular esquerda. Detalhes, graus de recomendação e nível de evidência: vide texto correspondente. AAS: Ácido acetilsalicílico; HA: Hipertensão arterial; iECA: Inibidores da enzima conversa de angiotensina; BRA: Bloqueador do receptor da angiotensina I; PA: Pressão arterial; FC: Frequência cardíaca. Parte III – Tratamento com medidas invasivas Tratamento com medidas invasivas Cirurgia de revascularização direta

As Diretrizes de Revascularização Miocárdica30 contemplam as técnicas do procedimento, as alternativas e o que se pratica na atualidade, além de revisar, sumariamente, estudos clássicos, comparando as estratégias do tratamento cirúrgico, o tratamento clínico e a Intervenção Coronária Percutânea (ICP).

Principais indicações para a revascularização direta

Grau de recomendação I

Estenose ≥ 50% em tronco de coronária esquerda ou em situação equivalente (em artéria descendente anterior esquerda e artéria circunflexa esquerda no óstio, ou anterior à saída de ramos importantes). Nível de evidência A.

Estenoses proximais (> 70%) nos três vasos principais, com ou sem envolvimento da artéria descendente anterior esquerda proximal, principalmente nos pacientes com fração de ejeção < 50%, ou evidência funcional de isquemia moderada a grave. Nível de evidência B.

Estenose em dois vasos principais, com lesão proximal de artéria descendente anterior esquerda em pacientes com fração de ejeção < 50%, ou evidência funcional de isquemia moderada a grave. Nível de evidência B.

Grau de recomendação IIa

Utilização de enxerto arterial de mamária esquerda para pacientes com estenose significativa (> 70%) em artéria descendente anterior esquerda proximal e evidência de isquemia em território extenso, visando à melhora de sobrevida. Nível de evidência B.

Realização de ponte de artéria coronária em vez de intervenção coronária percutânea para pacientes com DAC multivascular e diabetes melitus, particularmente naqueles com utilização de enxerto arterial de mamária esquerda para artéria descendente anterior esquerda. Nível de evidência B.

Grau de recomendação III

Pacientes assintomáticos, com função ventricular normal, sem áreas extensas de isquemia ou comprometimento proximal da artéria descendente anterior esquerda. Nível de evidência C.

Pacientes assintomáticos sem lesões anatômicas (< 70%, ou < 50% no tronco de artéria coronária esquerda) ou funcionais significativas (por exemplo: reserva fracionada de fluxo miocárdico > 0,8 ou isquemia discreta em provas não invasivas) das artérias coronárias. Nível de evidência C.

Uma ou duas artérias comprometidas, exceto artéria descendente anterior esquerda proximal, sem nenhuma área importante de isquemia em teste funcional ou com irrigação de pequena área de miocárdio viável. Nível de evidência B.

Lesões moderadas (entre 50 a 60%), exceto no tronco de artéria coronária esquerda, sem isquemia moderada demonstrável em teste funcional.

Lesões insignificantes (< 50%).

 Conceito "Time do Coração" (<italic>Heart team</italic>) para revascularização miocárdica <underline>Classe I</underline>

Uma equipe composta por cardiologista clínico, cirurgião e cardiologista intervencionista é recomendada para individualizar a indicação de tratamento nos pacientes com lesões de tronco de artéria coronária esquerda ou DAC complexa: Nível de evidência C31.

 Revascularização por cateter: indicações clínicas Revascularização vs. terapia medicamentosa (<xref ref-type="fig" rid="f06">Figura 3</xref>) Intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na doença arterial coronária estável sem envolvimento do tronco da coronária esquerda. <sup>a</sup>≥ 50% de estenose e comprovação de isquemia, lesão > 90% comprovada por dois médicos, ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM é a opção preferida na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que demandem discussão com a equipe cardiológica (Heart team). Adaptado de: Orientações da ESC/EACTS sobre Revascularização Miocárdica de 2010. Intervenção coronária percutânea vs. tratamento clínico

Até o momento, nenhum estudo foi capaz de demonstrar que a intervenção coronária percutânea em pacientes com DAC estável melhora as taxas de sobrevida32.

 Adequada utilização de revascularização Pacientes com doença triarterial

A ponte de artéria coronária é a estratégia preferencial para pacientes com idade avançada, baixa fração de ejeção, disfunção renal, doença vascular periférica, diabetes melitus ou escore Syntax > 22.

 Situações especiais Pacientes diabéticos

O diabetes mellitus é condição clínica cada vez mais prevalente e associada a risco aumentado de complicações cardiovasculares, em especial a mortalidade tardia.

Indicações para revascularização miocárdica Comparação das estratégias de revascularização em diabéticos com doença coronária multiarterial

Análise de sensibilidade mostrou que a superioridade da ponte de artéria coronária miocárdica foi mais evidente em indivíduos com escore Syntax alto (> 33), não havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos com escore baixo e intermediário33.

 Aspectos da intervenção coronária percutânea em diabéticos

Stents farmacológicos são recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova revascularização do vaso-alvo34,35.

A terapêutica antiplaquetária dupla com AAS e um bloqueador do receptor P2Y12 é componente essencial dos regimes farmacológicos durante e após o procedimento. Pacientes que recebem stentsfarmacológicos devem utilizá‑la por 12 meses e os que recebem stentsnão farmacológicos devem utilizá-la por 1 mês.

 Pacientes com revascularização pregressa

As principais indicações para revascularização são persistência dos sintomas, independentemente de terapia otimizada e/ou prognóstico.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.