Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia XsfJNLGKJcRzD3JV4BxNQvm S0066-782X2015002200301 S0066-782X2015005050048 10.5935/abc.20150048 Review Articles Impact of Physical Activity Interventions on Blood Pressure in Brazilian Populations Bento Vivian Freitas Rezende Albino Flávia Barbizan Moura Karen Fernandes de Maftum Gustavo Jorge Santos Mauro de Castro dos Guarita-Souza Luiz César Faria José Rocha Neto Baena Cristina Pellegrino Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Mailing Address: Cristina Pellegrino Baena, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho. Bloco, CCBS. Postal Code 80215-901. Curitiba, PR – Brazil. E-mail:cbaena01@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research:Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Acquisition of data:Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Baena CP. Analysis and interpretation of the data: Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Statistical analysis: Bento VFR, Baena CP. Writing of the manuscript: Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Bento VFR, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Supervision / as the major investigador: Baena CP.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 19 05 2015 09 2015 105 3 301 308 25 11 2014 23 02 2015 24 02 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium provided the original work is properly cited. Background:

High blood pressure is associated with cardiovascular disease, which is the leading cause of mortality in the Brazilian population. Lifestyle changes, including physical activity, are important for lowering blood pressure levels and decreasing the costs associated with outcomes.

 Objective:

Assess the impact of physical activity interventions on blood pressure in Brazilian individuals.

 Methods:

Meta-analysis and systematic review of studies published until May 2014, retrieved from several health sciences databases. Seven studies with 493 participants were included. The analysis included parallel studies of physical activity interventions in adult populations in Brazil with a description of blood pressure (mmHg) before and after the intervention in the control and intervention groups.

 Results:

Of 390 retrieved studies, eight matched the proposed inclusion criteria for the systematic review and seven randomized clinical trials were included in the meta-analysis. Physical activity interventions included aerobic and resistance exercises. There was a reduction of -10.09 (95% CI: -18.76 to -1.43 mmHg) in the systolic and -7.47 (95% CI: -11.30 to -3.63 mmHg) in the diastolic blood pressure.

 Conclusions:

Available evidence on the effects of physical activity on blood pressure in the Brazilian population shows a homogeneous and significant effect at both systolic and diastolic blood pressures. However, the strength of the included studies was low and the methodological quality was also low and/or regular. Larger studies with more rigorous methodology are necessary to build robust evidence.

 Motor Activity Assessment of Health Impact Blood Pressure Epidemiology Introduction

Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil, generating high medical and socioeconomic costs1. Hypertension is a highly prevalent risk factor among us, and responsible for approximately 45% of the cases of ischemic heart disease and 51% of those of cerebrovascular disease2 , 3. Lifestyle changes, in particular physical activity and dietary modifications, are the cornerstones of treatment for hypertensive patients, both at primary and secondary levels4.

Physical activity reduces the incidence of hypertension in pre-hypertensive individuals, reducing the mortality and the risk of development of cardiovascular diseases4. Studies with foreign populations demonstrate that physical activity can lower blood pressure and decrease the prevalence and incidence of hypertension regardless of associated risk factors5, in addition to promoting the reduction of blood pressure in patients with resistant hypertension6.

Studies analyzing the effects of physical activity on blood pressure levels in the Brazilian population are still scarce7. Considering that, the objective of this study was to assess systematically the role of physical activity on blood pressure in the Brazilian population.

 Methods Search strategy

We searched electronic databases in health sciences – Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), PubMed (Public Medline), Embase (Excerpta Medica dataBase), The Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, SciVerse Scopus, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) and VHL (Virtual Health Library) – using a combination of descriptors, including NLM's (US National Library of Medicine) MeSH (Medical Subject Headings) terms text descriptors.

To conduct the systematic review and analyze the methodological quality of the studies, we followed PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) guidelines and an extension of the CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials Statement). We evaluated 27 items required to be reported on a systematic review8 , 9.

The terms used in the search were related to the population analyzed (for example, Brazil* [mesh] OR South America [mesh] OR South America* [tiab] OR Latin America* [tw]), to physical activity interventions combined with the final findings related to blood pressure and hypertension (such as "life style" OR "lifestyle" OR "weight loss" OR "losing weight" OR "weight reduction" OR "disease management" OR "exercise" OR "exercise therapy" OR "exercise test" OR "exercise movement techniques" OR "kinesiotherapy" OR "physical endurance" OR "anaerobic" OR "aerobic" OR "exercise" OR "resistance training" OR "motor activity*" OR "physical activity*" OR "locomotor activity" OR "social support" OR "social network" OR "tobacco use cessation" OR "smoking cessation" OR "alcohol drink" OR "alcohol consum*" OR "drinking alcohol" OR "alcoholi*" OR "non-pharmacol*") AND ("blood pressure" OR "hypertension"), and type of selected studies ("randomized" OR "placebo" OR "randomly" OR "trial" OR "groups" OR "comparative" OR "evaluation" OR "effectiveness" OR "utility" OR "validation" OR "reliability"). References cited in articles identified by the search strategy were also searched manually and added up to the study and the literature review. The searches were carried out until May 14, 2014.

 Inclusion and exclusion criteria

Regarding the design of the study, we included randomized clinical trials, clinical trials, community studies with comparison of an intervention group with a control group, studies conducted with adult individuals, studies reporting (systolic and diastolic) blood pressure levels in the same cohort before and after the intervention in the control and intervention groups, and studies analyzing the effect of physical activity interventions on blood pressure.

We excluded studies and reports developed outside Brazil, those with interventions involving drug therapy, studies including pregnant women, animal studies, those with interventions shorter than eight weeks, letters, abstracts, conference proceedings, and observational, crossover and conglomerates studies.

 Study identification and selection

Two pairs of authors read separately and independently the titles and abstracts of each pre-selected study to identify those that fulfilled the inclusion criteria. Following that, the articles were read separately by four authors to ensure that the criteria of the systematic review were met. Disagreements between the authors were resolved by discussion and dialogue in the presence of a fifth author. The selection of the studies included in the systematic review was then finalized and those meeting the criteria for the meta-analysis were identified (Figure 1).

Flowchart of the selection process of the studies. Data extraction

Two authors collected the data in a predefined form. A third author reviewed the extracted data independently. The characteristics of the extracted studies included, among others, date of publication, title, study definition, intervention duration, type of intervention and supervision. We registered the information about the participants in each study, the number of participants including the total number of participants in the analysis, gender, age, area of residence (whether urban or rural), use of medications and comorbidities. Finally, we collected the results related to blood pressure before and after the intervention with their respective variances.

The quality of each study was evaluated by the Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias10, which contains the following criteria: sequence generation, allocation concealment, blinding of participants, blinding of results and outcome assessors, integrity of the results, incomplete data, selective outcome reporting and other sources of bias (for example, the number of participants).

 Statistical analysis

Both systolic and diastolic blood pressures were recorded as continuous variables in mmHg. The effect size of each study was calculated as the difference of the pre-and post-intervention mean measurements in the intervention group minus those in the control group. When absent, the variances of the pre-and post-intervention differences in the intervention and control groups were imputed following a methodology described previously11. All analyses were performed using the software Stata Corp LP, College Station, Texas, USA, considering a significance level of 5%.

For the meta-analysis, we used fixed and random effects models with a 95% confidence interval (CI). To analyze the heterogeneity of the studies, we used the I2 test12.

Publication bias was assessed with a funnel plot. The effect of small studies was assessed with the Egger test12.

 Results Identification and selection of the studies

Of the 390 references retrieved with the search strategy, 14 full-text articles were obtained for reading. Five were then excluded due to lack of a control group, one due to the absence of intervention and another for not presenting measures of variance. Finally, eight studies fulfilled the inclusion criteria proposed for the systematic review and seven for the meta-analysis (Figure 1).

 General characteristics of the selected studies

The main characteristics of the studies included in the systematic review are shown in Table 1. Considering only the studies selected for the meta-analysis, the samples ranged from 19 to 177 participants with a total of 493 participants with an average age of 61.8 years and standard deviation of 9.7 years. Two studies evaluated only women13 , 14, and the remaining studies included individuals of both genders. Among these, one15 reported a greater proportion of men, whereas all others reported greater proportions of women. Regarding the occurrence of comorbidities, three articles did not report the occurrence of associated pathologies15 - 17, one of the studies evaluated only patients with type 2 diabetes mellitus14, and another reported patients with osteoporosis13. The remaining studies included individuals with metabolic syndrome or at least one of its components (diabetes, hypertension or obesity). The average duration of the interventions was 16.9 weeks with a standard deviation of 7.5 weeks. The quality of the studies evaluated according to the Cochrane tool10 is shown in Table 2. None of the selected studies had analysis based on an intention to treat.

Characteristics of randomized clinical trials included in the systematic reviewM
First author Year Sample size Mean age (years), gender Comorbidities Intervention Duration (weeks)
Terra et al. 13 2008 46 66.8, F Diabetes, osteoporosis, dyslipidemia Resistance exercise, 3 sessions per week 12
de Meirelles et al.23 2009 19 49, FM Hypertension, cardiovascular disease, diabetes 60-minute exercises, 3 sessions per week 12
Bündchen et al.24 2010 111 58, FM BMI > 30 (49.2%) Aerobic and resistance exercises, 3 sessions per week Walking, water aerobics, 12
Vianna et al.16 2011 70 69.8, FM No stretching and resistance exercise, 3 sessions per week 16
Kanegusuku et al.15 2011 24 63 M/F No Resistance exercise, 2 sessions per week 16
Barroso et al.25 2008 24 66.5, M/F Hypertension 60-minute exercises, 3 sessions per week 18
Monteiro et al.14 2010 22 F 100% T2DM 50-minute aerobic training, 3 sessions per week 150-minute exercises of 13
Cezaretto et al.17 2011 177 M/F No moderate physical activity per week 36

Note: M: male; F: female; T2DM: type 2 diabetes mellitus; BMI: body mass index.

 Characteristics of the randomized clinical trials included in the systematic review
First author n Control Group n Intervention Group
Systolic Diastolic Systolic Diastolic
Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
de Meirelles et al.23 6 141.7 (6) 145 (6) 91.6(-2) 95 (-2) 13 139 116 89 79 (2)
Barroso et al.25 13 141.7 147.5 88.4 94.1 22 145.3 139.9 89.8 85.9
Vianna et al.16 35 141.14 (17.95) 142.57 (18.04) 82.29 (7.70) 87.43 (9.50) 35 142.27 (18.32) 132.86 (14.47) 81.43(6.01) 79.43 (6.39)
Cezaretto et al.17 80 135.8 136.2 80.5 (9.9) 80 (8.2) 97 136.4 (17.7) 131 (17) 84 (10.7) 76.8 (12.5)
Bündchen et al.24 54 139.3 (14) 138.8 (15) 86.1 (9) 86 (-9) 57 145.2 (16) 127.7 (17) 89.3 (12) 81.2(8)
Terra et al.13 20 124.6 (10.1) 123.3 (13.5) 74.2 (7.3) 73.3 (7.5) 26 125.2 (9.3) 114.7 (9.2) 72 (6.8) 71.04 (7.9)
Monteiro et al.14 11 139.8 (19.53) 128.1 (25.92) 77.5 (10.64) 69.1 (9.83) 11 140 (14.35) 124.5 (19) 75.4 (13.37) 54.4 (3.61)
Kanegusuku et al.15 11 124.4 (2.1) 118(3) 78.3 (1.2) 73 15 120.8 (2.4) 117 (-4) 77.9 (1.5) 73 (-3)

Note: The results in parentheses are expressed as mean values (± SD).

 Effects of physical activity on blood pressure

All studies were randomized clinical trials and the assessment of the intervention effect on blood pressure (in mmHg) was performed evaluating the variation in systolic and diastolic blood pressures in the control and physical activity intervention groups (Figure 2) The studies showed heterogeneity in the evaluation of systolic (I2 = 93.9%, p < 0.001) and diastolic (I2 = 91.8%, p < 0.001) blood pressures. A publication bias was identified by the (adapted) Cochrane tool (Figure 3) and funnel plot (Figure 4). The Egger test showed a small-study effect (p < 0.001).

Meta-analysis of the effects of physical activity intervention on systolic and diastolic blood pressures in the Brazilian population. Evaluation of the risk of publication bias – Cochrane tool (adapted). Funnel plot of the studies included in the meta-analysis.

The physical activity interventions in the analyzed studies included resistance and aerobic exercises. The combined effect of these studies was protective, reducing both the systolic (intervention effect = -10.09, 95% CI: -18.76 to -1.43, I2= 93.9%, p < 0.001) and diastolic (intervention effect = -7.47, 95% CI: -11.30 to- 3.63, I2 = 91.8, p < 0.001) blood pressures.

 Discussion

This meta-analysis following a systematic review included seven studies with 493 participants (eight studies were included in the systematic review). We found a heterogeneous effect of physical activity interventions on blood pressure in this population. Factors relevant to this result are the presence of different comorbidities in the studies, as well as different types of intervention, ranging from resistance to aerobic exercises.

The population in this study showed a reduction in blood pressure, demonstrating a statistically significant decrease in both systolic and diastolic pressures. However, since the selected studies had small sample sizes, it is not clear whether they would show the same result had the interventions lasted longer. Similar results were found by Kelley et al. and Cornelissen et al. who evaluated the effectiveness of isometric handgrip exercises and resistance exercises in reducing systolic and diastolic blood pressures. They found reductions in both systolic and diastolic pressures, but generalization of the results was limited due to the small number of studies included18 , 19.

The studies analyzed include individuals with and without comorbidities. Therefore, it is not clear if the effect on specific populations, such as those with hypertensive individuals, would be similar or more protective than the results presented in this meta-analysis.

Regarding the effects of physical activity on blood pressure, the magnitude of blood pressure reduction showed variation when we analyzed the results of other meta-analyses, but physical activity interventions showed a consistent protective effect. As an example, Hagberg et al.20showed a reduction of 11 mmHg and 8 mmHg in systolic and diastolic blood pressures, respectively. The study of Halbert et al.21reported that aerobic physical training reduced in 4.7 mmHg the systolic blood pressure and in 3.1 mmHg the diastolic blood pressure. Finally, a meta-analysis by Whelton et al.22 that included 54 controlled studies showed a reduction of 3.7 mmHg and 2.6 mmHg in systolic and diastolic blood pressures.

The distribution of the studies in the funnel plot indicated a risk of publication bias in those included in the meta-analysis. When assessed separately with the Cochrane tool, most f the studies showed unclear and/or high risk of bias. In addition, the Egger test showed a small-study effect in the results.

Some limitations of this meta-analysis should be considered. The first limitation is the quality of the studies (Figure 3). In addition to the data described in the adapted Cochrane table, some studies failed to report basic information such as mean age, socioeconomic variables and presence or absence of comorbidities. The second limitation was the size of the samples, which ranged from 19 to 177 participants.

Strengths of this meta-analysis are the inclusion of only randomized clinical trials, the absence of restrictive search for publications only in English, and the assessment of the effects of each physical activity intervention regardless of their results.

This study has some implications. The combination of the evidences from available studies allows identification of new research opportunities and points out a need for new scientific studies involving these populations, including high quality studies with larger numbers of participants and lasting more than 16 weeks.

 Conclusion

This meta-analysis gathered information about the Brazilian population and showed that physical activity reduced blood pressure levels in the studied population.

The combination of these studies showed a significant decrease in systolic and diastolic blood pressures with the performed interventions, but the strength of the studies analyzed is low and the quality of the methodology is also low and/or regular.

Blood pressure changes promoted by physical activity have been extensively studied. However, they are still little explored in populations of developing countries like Brazil. This gap seen in our country, which has a high prevalence of risk factors for the development of cardiovascular diseases, has as a consequence the development of few programs focused on prevention and reduction of risk factors.

The results of this meta-analysis show a need for studies with longer lasting interventions assessing the influence of physical activity on blood pressure, and for caution regarding the methodology used for randomization of the groups and blinding of assessors to ensure stronger studies with better quality. Such studies will support health care policies directed to hypertensive patients (secondary care), as well as primary prevention of hypertension in individuals with normal blood pressure.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Barroso WK Jardim PC Vitorino PV Bittencourt A Miquetichuc F A influência da atividade física programada na pressão arterial de idosos hipertensos sob tratamento não farmacológico Rev Assoc Med Bras 2008 54 4 328 333 Impacto de Intervenções em Atividade Física sobre a Pressão Arterial de Populações Brasileiras Bento Vivian Freitas Rezende Albino Flávia Barbizan Moura Karen Fernandes de Maftum Gustavo Jorge Santos Mauro de Castro dos Guarita-Souza Luiz César Faria José Rocha Neto Baena Cristina Pellegrino Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Correspondência: Cristina Pellegrino Baena, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho. Bloco, CCBS. CEP 80215-901. Curitiba, PR – Brasil. E-mail: cbaena01@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Obtenção de dados: Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Baena CP. Análise e interpretação dos dados: Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Análise estatística: Bento VFR, Baena CP. Redação do manuscrito: Bento VFR, Albino FB, Moura KF, Maftum GJ, Santos MC, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Bento VFR, Faria Neto JR, Baena CP, Souza LCG. Supervisão / como investigador principal: Baena CP.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

A pressão arterial elevada está associada com a doença cardiovascular, que é a principal causa de mortalidade na população brasileira. Modificações no estilo de vida, incluindo a atividade física, são importantes para a redução dos níveis pressóricos e diminuição dos gastos decorrentes de desfechos.

 Objetivo:

Avaliar o impacto de intervenções em atividade física sobre a pressão arterial de brasileiros.

 Métodos:

Metanálise feita por meio de revisão sistemática, utilizando várias bases de dados em ciências da saúde publicados até maio/2014. Foram utilizados sete estudos e uma amostra de 493 participantes. Foram incluídos estudos paralelos de intervenções em atividade física em populações adultas brasileiras que possuíam descrição de pressão arterial (mmHg) antes e após a intervenção em grupos controle e intervenção.

 Resultados:

Dos 390 estudos encontrados, oito atingiram os critérios de inclusão propostos para a revisão sistemática e sete ensaios clínicos randomizados foram incluídos para a meta-análise. Dentre esses, intervenções com atividade física variaram entre exercícios de resistência e aeróbico. Houve redução da pressão arterial sistólica -10.09 (IC 95%: - 18.76 a -1.43 mmHg) e da pressão arterial diastólica -7,47 (IC 95%: -11.30 a -3.63 mmHg).

 Conclusões:

A evidência disponível sobre os efeitos da atividade física na pressão arterial da população brasileira indica um efeito homogêneo e significativo para pressão arterial sistólica e para pressão arterial diastólica, porém a força dos estudos sintetizados é baixa e a qualidade metodológica, baixa e/ou regular. Estudos maiores e com maior rigor metodológico são necessários para construção de evidência robusta.

 Atividade Motora Avaliação do Impacto na Saúde Pressão Arterial Epidemiologia Introdução

No Brasil, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte, gerando custos médicos e socioeconômicos bastante elevados1. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um fator de risco altamente prevalente em nosso meio, responsável por aproximadamente 45% dos casos de doenças cardíacas isquêmicas, e 51% das doenças cerebrovasculares2 , 3. As modificações do estilo de vida, em especial atividade física e modificações dietéticas, são a base do tratamento do paciente hipertenso, em nível primário e secundário4.

A atividade física reduz a incidência de HAS em indivíduos pré-hipertensos, reduzindo também a mortalidade e o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares4. Estudos em populações estrangeiras demonstram que a atividade física pode reduzir a pressão arterial e também reduzir a prevalência e incidência de hipertensão independente dos fatores de risco associados5, além de promover redução de pressão arterial em hipertensos resistentes6.

Estudos de análise dos efeitos da atividade física nos níveis de pressão arterial da população brasileira ainda são escassos7. Nesse sentido, o objetivo deste estudo é analisar sistematicamente a evidência do papel da atividade física na pressão arterial da população brasileira.

 Métodos Estratégia de busca

As buscas nas bases de dados eletrônicas em ciências da saúde – Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), PubMed (Public Medline), Embase (Excerpta Medica dataBase), The Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, SciVerse Scopus, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino – Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) and Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – foram realizadas por meio de combinação de descritores, incluindo termos MeSH (Medical Subject Headings) da US National Library of Medicine (NLM), descritores do texto e contrações de descritores.

Para realização da revisão sistemática e análise da qualidade metodológica dos estudos foram utilizados como guia o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) e uma extensão do Consolidated Standards of Reporting Trials Statement. Foram avaliados 27 itens descritos necessários para serem reportados na revisão sistemática8 , 9.

Os termos usados para a busca estavam relacionados à população analisada, por exemplo (Brazil* [mesh] OR South America [mesh] OR South America*[tiab] OR Latin American*[tw]), às intervenções com atividade física, combinadas com os achados finais referentes a pressão arterial e hipertensão, como (“life style” OR “lifestyle” OR “weight loss” OR “losing weight” OR “weight reduction” OR “disease management” OR “exercise” OR “exercise therapy” OR “exercise test” OR “exercise movement techniques” OR “kinesiotherapy” OR “physical endurance” OR “anaerobic” OR “aerobic” OR “exercise” OR “resistance training” OR “motor activity*” OR “physical activity*” OR “locomotor activity” OR “social support” OR “social network” OR “tobacco use cessation” OR “smoking cessation” OR “alcohol drink” OR “alcohol consum*” OR “drinking alcohol” OR “alcoholi*” OR “non-pharmacol*”) AND (“blood pressure” OR “hypertension”), e tipo de estudos selecionados (“randomized” OR “placebo” OR “randomly” OR “trial” OR “groups” OR “comparative” OR “evaluation” OR “effectiveness” OR “utility” OR “validation” OR “reliability”). Referências presentes nos artigos identificados pela estratégia de busca também foram procuradas manualmente, a fim de somarem-se ao trabalho e à revisão da literatura. As buscas foram realizadas até o dia 14 de maio de 2014.

 Critérios de inclusão e exclusão

Para inclusão, seguiram-se os seguintes critérios: quanto ao desenho do estudo, ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos, ensaios comunitários nos quais um grupo intervenção é comparado a um grupo controle; estudos conduzidos entre adultos; estudos que reportam, na mesma amostra, os níveis de pressão arterial (sistólica e diastólica) antes e após a intervenção, tanto no grupo controle quanto na intervenção; estudos que analisam o efeito de intervenções da atividade física na pressão arterial.

Para exclusão: estudos/relatórios desenvolvidos fora do Brasil; estudos cujas intervenções envolveram terapia medicamentosa; estudos envolvendo mulheres em período gestacional; estudos em animais; intervenções com duração inferior a oito semanas; letters, resumos, anais de conferências, estudos observacionais, estudos crossover e de conglomerados.

 Identificação e seleção dos estudos

Duas duplas de autores, independentes, separadamente fizeram a leitura dos títulos e resumos de cada trabalho pré-selecionado, a fim de identificar somente os estudos que preenchiam corretamente os critérios de inclusão. Seguiu-se a leitura dos artigos, separadamente, por quatro autores, a fim de assegurar os critérios da revisão sistemática. Quaisquer divergências entre os autores foram resolvidas por discussão e diálogo, na presença de um quinto autor. Foi finalizada a seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática e identificados, entre eles, aqueles que preenchiam os critérios para a metanálise (Figura 1 - fluxograma).

Fluxograma do processo de seleção dos estudos. Extração de dados

Dois autores coletaram os dados, através de um formulário de coleta predefinido. Um terceiro autor, independente, revisou os dados extraídos. As características dos estudos extraídos incluíram: data de publicação, título, definição do estudo, duração da intervenção, tipo de intervenção, supervisão, entre outras. Registraram-se dados sobre os participantes de cada trabalho, número de participantes, inclusive o número total incluído na análise, sexo, idade, região de residência (urbano, rural), uso de medicamentos, comorbidades. E por fim, com relação aos resultados, foram coletados aqueles referentes a pressão arterial antes e depois da intervenção, com as respectivas variâncias.

A qualidade de cada estudo foi avaliada pela Ferramenta Cochrane para Avaliar Risco de Viés10, que contém os seguintes critérios: geração de sequência; ocultação da alocação; cegueira dos participantes, cegueira de avaliação dos resultados, dos avaliadores do desfecho; integridade dos resultados, dados incompletos; relatórios seletivos dos resultados; e outras fontes de viés (por exemplo: número de participantes).

 Análise estatística

Tanto a pressão arterial sistólica quanto a diastólica foram registradas como variáveis contínuas em mmHg. Os tamanhos dos efeitos de cada estudo foram calculados como a diferença da média entre as medidas pré e pós-intervenção do grupo intervenção menos grupo controle. Quando ausentes, as variâncias das diferenças pré e pós-intervenção dos grupos intervenção e controle foram imputadas seguindo metodologia descrita anteriormente11. Todas as análises foram realizadas por meio do software Stata Corp LP, College Station, Texas, USA, considerando o nível de significância de 5%.

Para meta-análise dos resultados utilizamos o efeito fixo erandom com 95% lC (Intervalo de Confiança). Para análise da heterogeneidade entre os artigos foi empregado oI-square 12.

O viés de publicação foi avaliado utilizando o funnel-plot. O efeito de pequenos estudos foi testado pelo teste de Egger12.

 Resultados A Identificação e seleção dos estudos

Das 390 referências reunidas pela estratégia de busca, 14 textos completos foram obtidos para leitura. Desses, cinco estudos foram excluídos pela ausência de grupo controle; outro, pela ausência de intervenção; e outro, por não apresentar medidas de variância. Finalmente, oito atingiram os critérios de inclusão propostos para a revisão sistemática e sete, para a meta-análise (Figura 1 - fluxograma).

 Características gerais dos estudos selecionados

As características principais dos estudos incluídos na revisão sistemática estão relatadas na tabela 1. Considerando apenas aqueles selecionados para a meta-análise, as amostras variaram de 19 a 177 participantes (n total = 493), com média de idade de 61,8 anos com desvio padrão 9,7 anos. Dois estudos avaliaram exclusivamente mulheres13 , 14, o restante incluiu indivíduos de ambos os gêneros e, dentre esses, apenas um15 relatou uma proporção maior de homens, sendo os outros estudos com maior proporção de mulheres. Quanto às comorbidades, três artigos não reportaram presença de patologias associadas15 - 17, um dos estudos avaliou unicamente pacientes com diabete melito tipo 214, e outro reportou portadores de osteoporose13. Os demais ensaios consideraram indivíduos com síndrome metabólica ou pelo menos um de seus componentes (diabetes, hipertensão ou obesidade). A média de duração das intervenções foi de 16,9 semanas com desvio padrão de 7,5 semanas. A qualidade dos estudos avaliada de acordo com a ferramenta de Cochrane10 está relatada na tabela 2, e nenhum dos artigos selecionados teve intenção de tratar.

Características dos ensaios clínicos randomizados presentes na revisão sistemática
Primeiro autor Ano Tamanho da amostra Média de idade (anos), gênero Comorbidades Intervenção Duração (semanas)
Terra e cols. 13 2008 46 66.8, F Diabetes, osteoporose, dislipidemia Exercício resistido com 3 sessões por semana 12
de Meirelles e cols. 23 2009 19 49, FM HAS, doença cardiovascular, diabetes Exercícios com 60 minutos, 3 sessões por semana 12
Bündchen e cols. 24 2010 111 58, FM IMC >30 (49,2%) Exercícios aeróbico e resistido, com 3 sessões por semana. 12
Vianna e cols. 16 2011 70 69.8, FM Não Caminhada, hidroginástica, alongamento e exercício resistido, com 3 sessões por semana. 16
Kanegusuku e cols. 15 2011 24 63 M/F Não Exercício resistido com 2 sessões por semana. 16
Barroso e cols. 25 2008 24 66.5, M/F HAS Exercícios com duração de 60 minutos, 3 sessões por semana. 18
Monteiro e cols. 14 2010 22 F 100% DM 2 Treinamento aeróbico de 50 minutos, 3 sessões por semana 13
Cezaretto e cols. 17 2011 177 M/F Não 150 minutos de exercícios por semana de atividade física moderada. 36

Nota: M: masculino; F: feminino; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM2: diabete melito 2; IMC: índice de massa corpórea.

 Características dos ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão sistemática
Primeiro autor   Grupo Controle   Grupo Intervenção
n Sistólica Diastólica n Sistólica Diastólica
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
de Meirelles e cols. 23 6 141,7 (6)/ 145(6) 91,6 (-2) 95 (-2) 13 139 116 89 79(2)
Barroso e cols. 25 13 141,7 147,5 88,4 94,1 22 145,3 139,9 89,8 85,9
Vianna e cols. 16 35 141,14 (17,95) 142,57 (18,04) 82,29 (7,70) 87,43 (9,50) 35 142,27 (18,32) 132,86 (14,47) 81,43(6,01) 79,43 (6,39)
Cezaretto e cols. 17 80 135,8 136,2 80,5 (9,9) 80 (8,2) 97 136,4 (17,7) 131 (17) 84 (10,7) 76,8 (12,5)
Bündchen e cols. 24 54 139,3 (14) 138,8 (15) 86,1 (9) 86 (-9) 57 145,2 (16) 127,7 (17) 89,3 (12) 81,2(8)
Terra e cols. 13 20 124,6 (10,1) 123,3 (13,5) 74,2 (7,3) 73,3 (7,5) 26 125,2 (9,3) 114,7 (9,2) 72 (6,8) 71,04(7,9)
Monteiro e cols. 14 11 139,8 (19,53) 128,1 (25,92) 77,5 (10,64) 69,1 (9,83) 11 140 (14,35) 124,5 (19) 75,4 (13,37) 54,4 (3,61)
Kanegusuku e cols. 15 11 124,4 (2,1) 118 (3) 78,3(1,2) 73 15 120,8 (2,4) 117 (-4) 77,9 (1,5) 73 (-3)

Nota: Os resultados entre parênteses são desvios padrões (±DP).

 Efeitos da atividade física na pressão arterial

Todos os estudos eram ensaios clínicos randomizados e a avaliação do efeito das intervenções na pressão arterial em mmHg foi feita avaliando a variação de pressão sistólica e diastólica nos grupos controle e de intervenção com atividade física (Figura 2). Foi observada heterogeneidade entre os estudos tanto na avaliação da pressão arterial sistólica (I2 = 93.9%, p < 0,001) quanto na avaliação da pressão arterial diastólica (I2 = 91.8%, p < 0,001). A avaliação do risco de viés está disposta na Figura 3 e na Figura 4. O efeito de pequenos estudos foi observado, avaliado pelo teste de Egger (p < 0,001).

Meta-análise dos efeitos da intervenção com atividade física na pressão arterial sistólica e diastólica da população brasileira. Avaliação de risco de viés de publicação – Ferramenta Cochrane (adaptada). Funnel plot dos estudos incluídos na meta-análise.

Dentre os estudos incluídos, as intervenções com atividade física variaram entre exercício resistido e aeróbico. O efeito combinado desses estudos foi protetor, reduzindo tanto a pressão arterial sistólica (efeito de intervenção = -10.09, IC 95%: -18.76 a -1.43, I2 = 93.9%, p < 0,001) quanto a pressão arterial diastólica (efeito de intervenção = -7.47, IC 95%: -11.30 a -3.63, I2 = 91.8, p < 0,001).

 Discussão

Essa meta-análise feita por meio de uma revisão sistemática de literatura, realizada com sete estudos, envolveu uma amostra de 493 participantes (oito estudos foram utilizados na revisão sistemática). Encontrou-se efeito heterogêneo de intervenções com atividade física sobre a pressão arterial realizadas nessa população.

Fatores relevantes para esse resultado são a presença de diferentes comorbidades entre os estudos, assim como diferentes tipos de intervenção, abrangendo desde exercício resistido a exercícios aeróbicos.

A população envolvida nesse estudo apresentou uma redução na pressão arterial, evidenciando uma diminuição estatisticamente significativa tanto da pressão arterial sistólica quanto da pressão arterial diastólica. Porém, como os estudos selecionados possuem pequenos tamanhos amostrais, não fica claro se, caso essas intervenções tivessem uma duração maior, teriam o mesmo resultado. Resultados semelhantes foram encontrados por Kelley e cols. e Cornelissen e cols. onde foram avaliados a eficácia dos exercício isométrico de pressão manual e exercício resistido na redução da pressão arterial sistólica e diastólica. Nesse foram encontrados reduções de pressão arterial sistólica e diastólica; entretanto, a generalização dos resultados foi limitada devido ao pequeno número de estudos incluídos18 , 19.

Além disso, os estudos apresentados abrangem indivíduos com e sem comorbidades; assim, não é evidente se o efeito em populações específicas, como hipertensos, seria semelhante ou mais protetor do que os resultados apresentados nessa meta-análise.

Em relação a atividade física e efeitos na pressão arterial, a magnitude de redução pressórica apresenta variação ao analisar resultados de outras meta-análises, porém sempre evidenciando efeito protetor de intervenção com atividade física. Como exemplo, Hagberg e cols.20 evidenciaram uma redução de 11 mmHg e 8 mmHg nas pressões arteriais sistólica e diastólica, respectivamente. Já o estudo de Halbert e cols.21 relatou que o treinamento físico aeróbico reduzia a pressão arterial sistólica em 4.7 mmHg e a pressão arterial diastólica em 3.1 mmHg. Finalmente, uma meta-análise de Whelton e cols.22 analisou 54 estudos controlados e verificou uma redução de 3.7 mmHg e 2.6 mmHg nas pressões sistólica e diastólica.

A distribuição dos estudos no funnel-plot indicou risco de viés de publicação no conjunto de trabalhos incluídos na meta-análise. Quando avaliados separadamente por meio da Ferramenta Cochrane, a maioria apresentou critérios risco de viés alto ou não claro. Por outro lado, o emprego do teste de Egger mostrou que houve efeito de estudos pequenos nos resultados.

Algumas limitações dessa meta-análise devem ser consideradas. A primeira é a qualidade dos estudos (Figura 3). Além dos dados descritos na tabela Cochrane adaptada, tivemos estudos que não reportaram dados básicos como média de idade, variáveis socioeconômicas e presença ou ausência de comorbidades. A segunda limitação é o tamanho das amostras, que variaram de 19 a 177 participantes.

Como pontos fortes dessa meta-análise destacam-se a inclusão de apenas ensaios clínicos randomizados, a ausência de restrição de busca por publicações apenas em inglês e a avaliação dos efeitos de cada intervenção com atividade física independentemente dos seus resultados.

Esse estudo tem algumas implicações. A reunião de evidência de estudos disponíveis permite a identificação de novas oportunidades de pesquisa. Evidencia-se a necessidade de novos trabalhos científicos envolvendo essas populações, incluindo estudos de alta qualidade com maior número de participantes e com duração superior a 16 semanas.

 Conclusão

A meta-análise em questão reúne dados referentes à população brasileira e evidencia que a realização de atividades físicas pode reduzir os níveis de pressão arterial da população estudada.

A união desses estudos apresentou uma diminuição significativa de pressão arterial sistólica e diastólica com as intervenções realizadas, porém a força dos estudos apresentados é baixa e a qualidade metodológica, baixa e/ou regular.

As alterações da pressão arterial promovidas por atividade física têm sido amplamente estudadas; entretanto, são ainda pouco exploradas em populações de países em desenvolvimento como o Brasil. Essa lacuna apresentada em nosso país, onde há alta prevalência de fatores de risco para o desenvolvimento de DCV, possui como consequência a elaboração de poucos programas focados na prevenção e redução de fatores de risco.

A partir dos resultados obtidos nessa meta-análise, evidencia-se a necessidade de avaliar a influência da atividade física sob a pressão arterial com futuros estudos, com manutenção de intervenção por períodos mais longos, cuidados metodológicos relacionados a aleatorização de grupos, cegamento de avaliador, e, assim, garantindo trabalhos de maior força e melhor qualidade. Esses estudos poderão fundamentar as políticas públicas de atenção à saúde de pacientes hipertensos – atenção secundária, bem como na prevenção primária da hipertensão arterial em normotensos.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.