A Disfunção Primária de Enxerto (DPE) é uma síndrome de disfunção cardíaca que ocorre no período pós-operatório imediato após o transplante cardíaco, sendo a principal causa isolada de morte nos primeiros 30 dias após o transplante1. A etiologia da DPE inclui fatores inerentes ao receptor, ao doador e ao cuidado perioperatório, sendo muito difícil o controle de todos os fatores que possam levar à essa catastrófica complicação.

A prevalência de DPE varia de 2,3 a 28% quando se analisam experiências de centros isolados2^-4. Essas diferenças na prevalência são devidas, em parte, à falta de sistematização dos critérios de diagnóstico, que são baseados em definições individuais de cada centro transplantador. Os fatores mais controversos na definição se relacionam ao tempo de aparecimento, a achados ecocardiográficos, a medidas hemodinâmicas, ao requerimento de suporte circulatório mecânico e aos fatores de exclusão, como rejeição, por exemplo. Baseado nessas dificuldades, foi organizado recentemente pela International Society for Heart & Lung Transplantation um consenso sobre DPE após o transplante cardíaco5, a fim de normatizar definições de diagnóstico e tratamento.

O conhecimento dos prováveis fatores de risco da DPE norteou o desenvolvimento de um escore de risco6, que tem sido validado em outras populações para a estimativa adequada da síndrome. Recomendações preventivas no cuidado do doador e do período perioperatório foram recentemente publicadas como consenso entre especialistas5, a fim de minimizar a ocorrência da DPE.

O tratamento da DPE é inicialmente clínico; já o suporte circulatório mecânico é recomendado precocemente nos casos mais graves, e normalmente envolve o uso de assistência circulatória, com Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) ou dispositivo de assistência ventricular. Experiências de diversos centros7^,8 sugerem melhora da sobrevidas precoce e tardia com essa estratégia. No nosso meio, o uso de ECMO como ressuscitação de distúrbios hemodinâmicos graves tem sido pouco empregado9, não se tendo descrição na literatura nacional de seu uso no pós-operatório do transplante cardíaco.

O objetivo deste trabalho foi descrever a experiência com o uso de ECMO para tratamento de DPE pós-transplante cardíaco.

Entre janeiro de 2007 e dezembro de 2013, foram realizados 71 transplantes cardíacos em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Destes, 11 (15,5%) pacientes apresentaram DPE, os quais constituíram a população do nosso estudo. A idade média foi de 33,8 ± 20,7 anos (variação de 16 a 63 anos) e 7 (63,6%) eram do sexo masculino.

A definição de DPE pós-transplante seguiu o recente consenso da International Society for Heart & LungTransplantation5, que a determinou como qualquer disfunção do enxerto que ocorre em até 24 horas após o transplante. Foi também classificada em DPE do Ventrículo Esquerdo (VE), que incluiu as biventriculares, com três graduações de gravidade, e em DPE do Ventrículo Direito (VD). As definições exatas estão expressas no quadro 1. As causas secundárias de disfunção de enxerto foram excluídas da definição, como, por exemplo, rejeição hiperaguda, hipertensão pulmonar ou complicações cirúrgicas.

Na nossa casuística, os pacientes apresentaram instabilidade hemodinâmica grave, que ocorreu nas primeiras 24 horas de pós-operatório, e foi secundária à disfunção cardíaca documentada ao ecocardiograma. Obrigatoriamente, a instabilidade hemodinâmica foi irresponsiva à reposição volêmica, ao controle do ritmo e ao uso de dois inotrópicos, caracterizando-se por baixo débito cardíaco (índice cardíaco < 2 L/min/m2), com elevação de pressões de enchimento (pressão capilar pulmonar > 20 mmHg ou pressão venosa central > 15 mmHg) na ausência de hipertensão pulmonar com disfunção ventricular direita isolada secundária. Desse modo, todos os pacientes se enquadraram na classificação de DPE-VE grave (Quadro 1).

As características detalhadas dos receptores e dos doadores estão na tabela 1. Todos os pacientes eram portadores de insuficiência cardíaca avançada, sendo seis em classe funcional III e cinco em classe IV. Dois (18,2%) pacientes estavam em estado de prioridade antes do transplante em uso de agentes inotrópicos venosos. No que se refere à etiologia da miocardiopatia, cinco (45,4%) eram portadores de doença de Chagas, três de miocardiopatia dilatada idiopática, um de miocardiopatia valvar, um de miocardiopatia restritiva e outro de miocardiopatia periparto. Oito (72,7%) pacientes tinham cardiodesfibriladores implantáveis antes do transplante para prevenção secundária de morte súbita e um (9,1%) havia sido submetido à cirurgia cardíaca no passado.

Ao ecocardiograma pré-operatório, a fração de ejeção média era de 28,5 ± 14,5% (variação de 14 a 32%) e o diâmetro diastólico do VE era de 61,3 ± 11,1 mm (variação de 37 a 74 mm). O cateterismo cardíaco direito revelou que a resistência vascular pulmonar média era de 2,2 ± 1,5 unidades Wood (variação de 0,5 a 4,6 unidades Wood). Nenhum dos pacientes apresentava anticorpos pré-formados com titulação > 10%.

Os doadores eram predominantemente do sexo masculino (n = 7; 63,6%) e a idade média foi de 26,6 ± 12,3 anos (variação de 15 a 48 anos). As causas de morte dos doadores foram traumatismo craniano em sete (63,6%), acidente vascular cerebral hemorrágico em três (27,3%) e tumor cerebral em um. Sete (63,6%) estavam em uso de noradrenalina contínua com infusão > 0,1 mcg/kg/min no momento da captação.

A captação foi realizada predominantemente no mesmo hospital do implante em seis (54,5%) casos e à distância nos cinco casos restantes. Esses últimos foram realizados nos Estados de Goiás, Minas Gerais, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul.

A solução cardioplégica utilizada na proteção do coração do doador foi a de St. Thomas. Os corações foram transportados em sacos plásticos estéreis repletos de soro fisiológico gelado e acondicionados em geladeira térmica contendo gelo no interior. Os protocolos de manejo intra e pós-operatório foram aqueles padronizados na nossa instituição, uniformes para todos os pacientes. Os transplantes foram realizados após esternotomia mediana, heparinização sistêmica e instalação de circulação extracorpórea, que foi conduzida com hipotermia leve com hemofiltração modificada. O implante ocorreu com a técnica bicaval em todos os pacientes. A proteção miocárdica foi promovida por infusão de solução de St. Thomas a 4ºC por via anterógrada a cada 15 minutos durante o implante. O tempo de isquemia médio foi 151 ± 82 minutos (variação de 73 a 270 minutos), tendo sido de 82,8 ± 14,2 minutos nas captações locais e 233 ± 35,4 minutos nas captações à distância (p < 0,0001). O "limite" de 4 horas de isquemia fria foi excedido em dois (18,2%) pacientes.

Assim que o diagnóstico de DPE foi estabelecido, procedeu-se à instalação de suporte circulatório mecânico para estabilização de quadro hemodinâmico e/ou respiratório grave.

A descrição dos materiais do circuito, dos modos de introdução das cânulas e do protocolo de condução da ECMO se deu conforme a literatura específica10^,11. Em resumo, o circuito de ECMO utilizado foi composto por oxigenador de membrana oca de polimetilpentano, bomba centrífuga e tubos tratados com material antiagregante plaquetário. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo equipamento durante o período do estudo. A introdução das cânulas foi preferencialmente central, na aorta ascendente e no átrio direito em nove (81,8%) pacientes. A canulação do átrio esquerdo foi indicada quando não houvesse adequada descompressão das câmaras esquerdas avaliada por ecocardiograma e medida direta de pressão do átrio esquerdo. Essa necessidade ocorreu em todos os pacientes submetidos à ECMO central. Os dois pacientes restantes foram submetidos ao implante de ECMO por meio dos vasos femorais.

Heparina foi administrada previamente ao implante das cânulas e de forma contínua quando o tempo de coagulação ativado atingiu 250 segundos, a fim de mantê-lo entre 150 e 200 segundos. Todos os pacientes foram mantidos sedados, sob ventilação mecânica orotraqueal e com o esterno aberto, sendo uma membrana de silicone suturada nos bordos da ferida operatória ou fechada a pele somente. O uso de balão intra-aórtico concomitante foi feito rotineiramente como suporte hemodinâmico durante o período de desmame da assistência, indicado assim que houvesse sinais de início de recuperação de função ao ecocardiograma. Quando o balão intra-aórtico já havia sido implantado previamente a ECMO, o mesmo foi mantido durante o suporte. O suporte cardiopulmonar foi mantido com a intenção de recuperação e desmame, de acordo com critérios clínicos e ecocardiográficos diários. O suporte foi descontinuado em pacientes em que se determinaram incapacidade de recuperação e sobrevida limitada, de acordo com julgamento multidisciplinar.

As manifestações da DPE na nossa população foram falência no desmame da circulação extracorpórea em seis (54,5%) pacientes, instabilidade hemodinâmica grave no pós-operatório imediato com disfunção cardíaca acentuada em três (27,3%) pacientes, e pós-parada cardíaca em dois (18,2%) pacientes. Mais especificamente, os pacientes com síndrome pós-cardiotomia apresentavam disfunção biventricular grave ao ecocardiograma, estavam com doses máximas de pelo menos dois agentes inotrópicos positivos e uso de balão intra-aórtico. Não apresentavam pressão de pulso nem curva de ejeção ventricular ao ecocardiograma. Já os pacientes com instabilidade hemodinâmica no pós-operatório apresentavam dados de macro-hemodinâmica compatíveis com choque cardiogênico (índice cardíaco < 2 L/min/m2, pressão capilar pulmonar > 20 mmHg, pressão venosa central > 15 mmHg), apesar de pelo menos dois agentes inotrópicos em doses máximas, documentação ecocardiográfica de disfunção ventricular sistólica (fração de ejeção do VE < 40%) e hipotensão arterial com necessidade de vasopressores. Os dois pacientes em que a ECMO foi instalada como ressuscitação cardiopulmonar evoluíram nas horas subsequentes à parada cardíaca com choque cardiogênico, em que a conduta foi conservadora de início, mas se mostrou ineficaz.

As características pré, intra e pós-operatórias dos pacientes foram coletadas prospectivamente e armazenadas em banco de dados eletrônico. A evolução clínica dos pacientes foi acompanhada temporalmente. O estudo foi aprovado pela Comissão de ética e Pesquisa (CAAE 27039514.5.0000.0026), de acordo com as normas de Helsinki.

A duração média de assistência em ECMO foi de 76 ± 47,4 horas (variação de 32 a 144 horas). O desmame com recuperação cardíaca obteve sucesso em nove (81,8%) pacientes. Entretanto, dois pacientes que tiveram recuperação cardíaca não sobreviveram até a alta hospitalar. Um paciente teve complicações relacionada a acidente vascular cerebral hemorrágico e outro devido à insuficiência de múltiplos órgãos. A mortalidade hospitalar foi de 36,4%.

As principais morbidades, com as suas respectivas frequências, foram listadas na tabela 2. Os principais problemas no cuidado pós-operatório desses pacientes foram insuficiência renal aguda com necessidade de hemodiálise, acidente vascular cerebral, revisão cirúrgica de hemostasia e pneumonia. Dos quatro pacientes que apresentaram acidente vascular cerebral, somente um obteve alta hospitalar com sequela motora em membro inferior, que recuperou 6 meses após com tratamento fisioterápico especializado. Dos sete pacientes que evoluíram com necessidade de hemodiálise, quatro obtiveram alta hospitalar com normalização da função renal, e os outros três evoluíram a óbito.

A imunossupressão foi diferenciada dos demais pacientes que não apresentaram disfunção de enxerto. Rotineiramente, os pacientes que estavam em ECMO receberam terapia de indução com timoglobulina associada a corticosteroides. Os demais foram tratados com esquema tríplice composto por inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimos), micofenolato de mofetil e corticosteroides. A biópisa endomiocárdica realizada rotineiramente no sétimo dia de pós-operatório revelou que somente um (9,1%) paciente evoluiu com rejeição celular maior que 2R, o que excluiu a possibilidade de rejeição hiperaguda como causa secundária de disfunção cardíaca. Nenhum paciente foi submetido à plasmaferese, e a pesquisa de rejeição humoral por meio de imunofluorescência com pesquisa de fragmentos do sistema complemento foi negativa em todos os pacientes.

A mortalidade em 30 dias do nosso serviço foi de 9,8%, tendo sido maior nos que evoluíram com DPE (36,4%) quando comparada à dos que não tiveram essa complicação (5%; p = 0,02). Os sobreviventes até a alta hospitalar não apresentaram mortalidade no seguimento tardio. A sobrevida atuarial aos 3 meses, 2 e 3 anos foi de 72,7%, 60,6% e 60,6%, respectivamente.

Embora o denominador seja pequeno para essa análise, o desmame de ECMO obteve sucesso em todos pacientes cuja ECMO foi instalada em decorrência de choque pós-cardiotomia no centro cirúrgico e instabilidade hemodinâmica no pós-operatório, ao contrário daqueles em que ela foi instalada pós-parada cardíaca (p = 0,004). Da mesma forma, a mortalidade hospitalar foi maior naqueles pós-parada cardíaca (100%), com instabilidade hemodinâmica no pós-operatório (66,7%) que nos pós-cardiotomia (0%), com p = 0,01.

O presente estudo procurou estudar uma grave complicação que ocorre após o transplante cardíaco: a DPE. Embora possam existir questionamentos em relação à sua exata definição12, utilizamos recente critério diagnóstico5, sendo a prevalência de DPE na nossa população de 15,5%. Essa taxa é concordante com a de outras séries da literatura, que variam de 2 a 26%1^,5^,8. Apesar de tentativas de controle de seus fatores de risco mais frequentes6, a ocorrência de DPE permanece elevada após o transplante cardíaco. No entanto, sustentam-se as estratégias preventivas, que têm sido focadas em melhor manutenção e escolha dos doadores, métodos de preservação do coração em captações de longa distância com tempo de isquemia prolongados, e melhor proteção miocárdica durante o implante, entre outras.

A DPE constitui a principal causa de mortalidade inicial após o transplante. A deterioração hemodinâmica causada pelo choque cardiogênico por falência de bomba que não responde ao uso de inotrópicos tem evolução catastrófica, senão corrigida a tempo. Por esse motivo, no nosso serviço, os pacientes transplantados são rotineiramente monitorizados no intra e no pós-operatório com cateter de Swan-Ganz de débito contínuo, que fornece, assim, os parâmetros hemodinâmicos necessários em tempo real para a melhor tomada de decisão terapêutica, aliado a outras variáveis de perfusão tecidual. O uso de ecocardiograma transesofágico intraoperatório é rotina na saída de circulação extracorpórea, a fim de fornecer dados de dimensões e função biventricular, auxiliar na estimativa da volemia, identificar eventuais defeitos cirúrgicos residuais e verificar a função das valvas cardíacas. Caso haja dificuldade no diagnóstico do choque no pós-operatório, o ecocardiograma à beira do leito é muito elucidativo e deve ser utilizado sempre que necessário, principalmente na suspeita de disfunção cardíaca com parâmetros hemodinâmicos indicativos de choque cardiogênico.

Os casos de DPE grave, como os representados no quadro 1, que não respondem ao uso de inotrópicos e controle do ritmo cardíaco, na ausência de tamponamento cardíaco, devem ser prontamente tratados com o uso de assistência circulatória mecânica. A instalação de ECMO deve ser precoce13, antes que se instale a disfunção multiorgânica ou previamente à parada cardíaca, conforme destacado na literatura14. Conforme descrevemos na nossa experiência, quanto mais precoce foi o implante (centro cirúrgico) melhores foram os resultados de possibilidade de desmame e sobrevida. Os pacientes em que a ECMO foi instalada em decorrência de parada cardíaca tiveram má evolução e, certamente, o tempo de indicação correta foi negligenciado.

O objetivo da assistência circulatória na DPE é sempre a recuperação cardíaca. Assim, as características do dispositivo ideal devem respeitar os seguintes preceitos: ser rapidamente instalado; permitir o rápido reestabelecimento do débito cardíaco, a fim de manter a perfusão tecidual adequada e reverter a disfunção multiorgânica; reduzir as pressões de enchimento ventricular; promover a proteção miocárdica com aumento do fluxo coronariano e redução do consumo de oxigênio, além de estar associado a baixo índice de complicações.

Para que haja sucesso na recuperação, é importante que o coração esteja descomprimido, pois a hipertensão intracavitária limita a perfusão coronariana subendocárdica. Na maioria dos nossos pacientes, não havia atividade elétrica e nem contrátil suficiente para a descompressão adequada do VE. Após a documentação de pressões elevadas em átrio esquerdo com distensão do VE, inserimos uma outra cânula de drenagem em átrio esquerdo, cujo fluxo foi controlado ou até interrompido na dependência de recuperação da função do VE. O uso de balão intra-aórtico tem benefício documentado na redução da resistência vascular sistêmica, o que auxilia na recuperação ventricular esquerda, além de ser rotineiro no desmame da ECMO.

Na nossa experiência, o uso de ECMO atendeu aos objetivos desejados, promovendo a recuperação cardíaca na maioria dos casos descritos, com aceitável índice de complicações diante da gravidade do quadro clínico dos pacientes. Obtivemos sucesso na retirada de ECMO com recuperação cardíaca em 81,8% dos pacientes após 76 horas em média; resultados estes compatíveis com os de outros centros internacionais8^,14^-16. Os principais problemas encontrados no pós-operatório foram insuficiência renal aguda, acidente vascular cerebral e revisão cirúrgica de hemostasia. A primeira complicação é frequente14, secundária a múltiplos fatores agressores (choque, drogas nefrotóxicas e congestão venosa sistêmica), além da síndrome cardiorrenal pré-transplante. Todos os pacientes recuperaram a função renal após algumas sessões de hemodiálise, conforme já descrito por Listijono e cols.15. As duas últimas complicações têm relação com a necessidade de anticoagulação durante a ECMO, cujo controle é por vezes difícil de ser alcançado. Fatores complicadores são cirurgia cardíaca recente, presença de choque com disfunção hepática concomitante e eventual coagulação intravascular disseminada. O uso excessivo de hemoderivados é um fator complicador na sensibilização imunológica, congestão sistêmica incluindo o fígado com potencialização do sangramento, além da indução de hipertensão pulmonar. O uso de circuitos revestidos de heparina, antifibrinolíticos, técnica cirúrgica cuidadosa, manutenção da estabilidade hemodinâmica com descompressão venosa sistêmica e derivados sintéticos dos fatores de coagulação é importante na minimização dessas complicações. Tais medidas têm sido empregadas rotineiramente no nosso serviço. Pacientes que evoluíram com acidente vascular cerebral apresentaram elevada mortalidade hospitalar. Aqueles que sobreviveram apresentaram recuperação completa da atividade motora, o que não limitou sua qualidade de vida.

A causa da DPE na nossa experiência não teve relação com rejeição grave documentada por biópsia endomiocárdica rotineira na primeira semana, sendo que somente um paciente apresentou rejeição celular maior que 2R. Independentemente da completa recuperação cardíaca, que ocorreu nos que foram desmamados de ECMO, estes pacientes são graves e o acometimento de múltiplos órgãos está associado à elevada mortalidade, conforme demonstrado na nossa experiência e de acordo com outras experiências de pacientes tratados com choque pós-cardiotomia16. Há, portanto, necessidade de intensificar cuidados intensivos nessa população, focando no manejo sistemático de órgãos e sistemas e combate a sepse.

Apesar da experiência com ECMO na DPE ser bem descrita na literatura, alguns grupos17^,18 descrevem dispositivos de assistência ventricular de curta duração como opção de tratamento. As vantagens da ECMO seriam suporte biventricular em todos os casos, suporte pulmonar, menores complicações tromboembólicas, e maior facilidade e rapidez na instalação. Por último, mas não menos importante especialmente no nosso meio, está o custo da ECMO ser bem menor que de outros dispositivos de assistência ventricular.

Este trabalho descritivo apresentou algumas limitações, como o número limitado de pacientes do grupo de estudo e a ausência de um controle. Entretanto, consideramos que o estabelecimento de um grupo controle estivesse envolvido com dilemas éticos importantes, já que não poderíamos comparar com um grupo sem o uso de ECMO, pela elevada mortalidade com o tratamento clínico. Até o momento, não dispúnhamos de outros dispositivos de assistência ventricular que pudessem ser comparados a ECMO. Não listamos nem analisamos os fatores de risco de DPE após o transplante cardíaco, o qual será objetivo de estudo futuro, assim que obtivermos número mais expressivo de pacientes que permita uma análise estatística mais robusta.

O uso de assistência circulatória mecânica por meio de oxigenação por membrana extracorpórea central promoveu recuperação cardíaca em poucos dias na maioria dos pacientes que apresentaram disfunção primária de enxerto após o transplante cardíaco.