abc Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia ywfdn5LTfQwCTdPQdssCL3d S0066-782X2015002200265 S0066-782X2015005050076 10.5935/abc.20150076 Original Articles Reverse Auction: A Potential Strategy for Reduction of Pharmacological Therapy Cost Brandão Sara Michelly Gonçalves Issa Victor Sarli Ayub-Ferreira Silvia Moreira Storer Samantha Gonçalves Bianca Gigliotti Santos Valter Garcia Carvas Nelson Junior Guimarães Guilherme Veiga Bocchi Edimar Alcides Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Sara Michelly Gonçalves Brandão, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 1195 Ap 22, Bela Vista. Postal Code: 01317001, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: saramichelly_brandao@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Brandão SMG, Bocchi EA. Acquisition of data: Brandão SMG, Storer S, Gonçalves BG, Santos VG. Analysis and interpretation of the data: Brandão SMG. Statistical analysis: Brandão SMG, Carvas Junior N. Writing of the manuscript: Brandão SMG, Bocchi EA. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Brandão SMG, Issa VS, Ayub-Ferreira SM, Guimarães GV, Bocchi EA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 21 07 2015 09 2015 105 3 265 275 23 01 2015 04 03 2015 06 04 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium provided the original work is properly cited. Background:

Polypharmacy is a significant economic burden.

 Objective:

We tested whether using reverse auction (RA) as compared with commercial pharmacy (CP) to purchase medicine results in lower pharmaceutical costs for heart failure (HF) and heart transplantation (HT) outpatients.

 Methods:

We compared the costs via RA versus CP in 808 HF and 147 HT patients followed from 2009 through 2011, and evaluated the influence of clinical and demographic variables on cost.

 Results:

The monthly cost per patient for HF drugs acquired via RA was $10.15 (IQ 3.51-40.22) versus $161.76 (IQ 86.05‑340.15) via CP; for HT, those costs were $393.08 (IQ 124.74-774.76) and $1,207.70 (IQ 604.48-2,499.97), respectively.

 Conclusion:

RA may reduce the cost of prescription drugs for HF and HT, potentially making HF treatment more accessible. Clinical characteristics can influence the cost and benefits of RA. RA may be a new health policy strategy to reduce costs of prescribed medications for HF and HT patients, reducing the economic burden of treatment.

 Heart Failure Pharmaceutical Preparations / economics Competitive Bidding / economics Budgets Cost Savings Heart Transplantation Introduction

It is estimated that there are 5.1 million patients with heart failure (HF) in the United States of America (USA)1 and 6.4 million patients in Brazil2. Heart failure was the single most frequent cause of hospitalization in the elderly population in Brazil2. Pharmacological therapy-oriented guidelines reduce progression, morbidity, mortality, and hospitalization in HF3,4. Public and private spending on pharmaceuticals account for a substantial fraction of the total expenses of health care in developed and developing countries5. Heart failure is a cardiovascular disease with estimated costs of $32.4 billion in the USA in 20156. Approximately 3% of the total cost of HF was expended on medications costing approximately $1.11 billion in 20097. Surprisingly, despite the impact on HF costs, few studies have examined the pharmacological costs in patients with HF and the influence of demographic and clinical characteristics8-12. In addition, those few studies do not reflect contemporary practice. No previous study examined the influence of additional procedures, such as heart transplantation (HT).

Health resources are scarce, but the needs are unlimited. Remarkably, strategies for reducing the cost of pharmacological HF treatments have not been tested, despite the impact of drug costs on government budgets and noncompliance with the use of medications. Studies regarding pharmacological treatments and their costs can provide a rationale for government policies to plan financial resources, and are essential tools for pharmacoeconomics in public health. Therefore, the purpose of this study was to compare the costs of the pharmacological treatment of HF and HT via reverse auction (RA) versus estimated costs in commercial pharmacies (CP).

 Methods Study population

We retrospectively obtained the clinical, demographic, and pharmacological treatment data of all patients diagnosed with HF or of HT recipients consecutively managed at the Heart Failure Outpatient Clinic of Heart Institute of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo in Brazil. Demographic data collected included ethnicity escribed according to a previous study13, age, sex, comorbid condition, cause of HF, left ventricular ejection fraction (LVEF), number of ambulatory visits, medications, and most frequent stage of HF during the study period. The LVEF was obtained by use of any method, such as echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac magnetic resonance, or ventriculography via cardiac catheterization. The first LVEF of each patient in the study period was considered. The patients were being cared for by physicians and by a multidisciplinary team specialized in HF and HT from January 2009 through April 2011. Patients older than 16 years and on ambulatory care were included, except for one 9-year-old HT patient. Patients with incomplete clinical or cost information and any prescription drugs received during hospitalization were excluded.

 Study design

Data relating to outpatient visits are stored in electronic health records so that any electronic medical prescription is automatically generated through an automated data-entry process. Medications are delivered every month to patients according to the last validated medical prescription. We retrieved information about all the medications each patient received, and the investigators reviewed all the medication information to ensure consistency.

At our institution, which is a public body, drugs are purchased via RA. Reverse auction, is a mechanism through which, once consolidated the demand of the participating entities and established the technical characteristics of the products to be purchased, those with the best price are selected through electronic biddings towards the lowest. This guarantees a fair and transparent competition, and the most inexpensive prices of the market, especially in Latin American countries, such as Brazil. Purchases are financed by an annual budget assigned to each public body by public health funds. In procurement auctions for pharmaceuticals, suppliers bid for a very detailed contract of medicine supply, which specifies the drug, quantity, place and time schedule to delivery14.

A procurement contract specifies a very detailed drug to be supplied, which is a unique combination of active ingredient, form, concentration, number of units, and packing. Public bodies are forbidden to procure a drug of a specific brand. They are obliged to acquire the drug from the lowest bid's supplier, which, in principle, can be a generic or a branded drug14.

The medications are delivered gratuitously to patients treated at a public hospital according to the prescription. We compared the pharmacological treatment of HF and HT purchased via RA versus estimated costs in the private market in CP. The price of CP was defined using Brasíndice Pharmaceutical Guide, an official federal index that regulates drug marketing in Brazil (private cost): the Brazilian government sets maximum retail prices practiced by the pharmacies. The cost of each pill was based on the last institutional purchase in 2011 to avoid differences in prices between time periods. Value cost was converted into American dollars according to the market exchange rate of $0.50815 on April 12, 2013, to establish the values in a stable currency. The monthly cost per patient was calculated.

Drugs included were beta-blockers, diuretics, calcium channel blockers (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), other cardiovascular drugs (OCD), lipid-lowering drugs, antiplatelet drugs, antiarrhythmic drugs, nitrates, anticoagulants or inhibitors of platelet adenosine diphosphate receptor (ACG-IPADPR), digitalis, immunosuppressants and other noncardiovascular drugs (ONCD). Drugs typically used for short course treatments (antibiotics) or on an as-needed basis (analgesics or sublingual nitroglycerin) were also included.

We further analyzed costs according to clinical and demographic variables. The study protocol was approved by the Ethics Committee of the Instituto do Coração de São Paulo (registration number 22831813.2.0000.00680), which waived the need for patient consent because no identifying participant information was obtained.

 Statistical analysis

Measurement data are reported as mean ± standard deviation (SD) for variables normally distributed, and as medians within the interquartile range (IQ) for variables not normally distributed or as frequencies with percentages for all categorical variables. Univariate analysis was done with the chi-square or Fisher exact test to compare categorical variables. Normally distributed continuous variables were compared using the Student t test, and, for those non normally distributed, the Kruskal-Wallis test was used to assess differences between variables. Significant results demonstrated by the Kruskal-Wallis test were further analyzed for significance with the least significant difference (LSD) multiple-comparison post hoc test. To determine the correlation between continuous variables, we applied the correlation test according to normality distribution (r). The LVEF was analyzed in cohorts stratified into ≤ 40% and > 40%.

The monthly cost per patient was log transformed. Multivariate analysis was performed with Generalized Estimating Equations (GEE), and the results expressed as nonstandardized coefficients (β). Generalized Estimating Equations were applied using the continuous variables (age, LVEF, and ambulatory appointments), and the categorical variable 'cause of HF' as fixed effects. Comorbidities, functional class, ethnicity and sex were used as random effects. The advantage of this approach is that it used all available data and adjusted results based on correlations between outcomes and predictor variables. We used the criterion Wald chi-square test for choosing the best structure to be adopted in the model concerned. The quasi likelihood ratio test was also used to compare adjusted models.

Statistical analysis was performed with SPSS 17.0. p-values < 0.05 were considered significant, and p-values < 0.10, as a trend.

 Results Baseline characteristics (<xref ref-type="table" rid="t01">Table 1</xref>) Baseline characteristics of the study population
CHARACTERISTICS HF n = 808 n (%) HT n = 147 n (%)
Age, years 56.5 ± 12.2 49.9 ± 16.6
< 20 5(0.6) 9(6.1)
20 to 40 80 (9.9) 37 (25.2)
41 to 65 427 (52.8) 57 (11.8)
≥ 66 296 (36.6) 44 (29.9)
Ambulatory appointment    
< 5 250 (30.9) 16 (10.9)
6 to 10 302 (37.4) 17 (11.6)
11 to 15 127 (15.7) 42 (28.6)
16 to 20 48 (5.9) 28 (19.0)
≥ 21 81 (10.0) 44 (29.9)
Ethnicity    
White and yellow 619 (78.3) 127 (86.4)
Black and mulatto 172 (21.7) 20 (13.6)
Cause    
Ischemic 141 (30.7) 18 (12.9)
Other causes 232 (50.5) 73 (52.5)
Chagasic 86 (18.7) 48 (34.5)
Sex    
Male 508 (62.9) 101 (68.7)
Female 300 (37.1) 46 (31.3)
Comorbidities    
Hypertension 157 (19.5) 40 (27.2)
Diabetes 150 (18.6) 30 (20.4)
Cerebrovascular accident 31 (3.9) 5 (3.4)
Renal Failure 56 (7.0) 18 (12.2)
COPD 13 (1.6) 2 (1.4)
Myocardial revascularization 20 (2.5) 0 (0.0)
Coronary angioplasty 9 (1.1) 2 (1.4)
Myocardial infarction 56 (7.0) 4 (2.7)
Prescribed cardiovascular drug    
Beta-blocker 703 (87.1) 40 (27.2)
Diuretic 703 (87.1) 54 (36.7)
CCB 205 (25.4) 114 (77.6)
ACEI, ARB 573(71.0) 54 (36.7)
Lipid-lowering 595 (73.7) 117 (79.6)
Antiplatelet drug 354 (43.9) 30 (20.4)
ACG or IPADPR 212 (26.3) 20 (13.6)
Antiarrhythmic drug 85 (10.5) 4 (2.7)
Digitalis 309 (38.3) 15 (10.2)
Nitrate 197 (24.4) 11 (7.5)
OCD 330 (40.9) 47 (32.0)
Prescribed non-cardiovascular drug    
Antibiotic 42 (5.2) 68 (46.3)
Immunosuppressant 0 (0) 147 (100)
ONCD 630 (78.1) 147 (100)

HF: heart failure; HT: heart transplantation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ACG: anticoagulants; IPADPR: inhibitor of platelet adenosine diphosphate receptor; ONCD: other noncardiovascular drugs; beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, propranolol, sotalol); diuretics (furosemide, hydrochlorothiazide, chlorthalidone, spironolactone); CCB: calcium channel blockers (diltiazem, verapamil, amlodipine, nifedipine, losartan); ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril); ARB: angiotensin receptor blockers, lipid-lowering drugs (atorvastatin, ciprofibrate, ezetimibe, rosuvastatin, simvastatin); antiplatelet drugs (aspirin); ACG or IPADPR (enoxaparin, warfarin, clopidogrel); antiarrhythmic drug (amiodarone, propafenone); digitalis (digoxin); nitrates (isosorbide, propatylnitrate); OCD: other cardiovascular drugs (clonidine, doxazosin, hydralazine, methyldopa).

In the HF group, the mean time of study follow-up was 16.7 ± 8.8 months, with a median number of eight ambulatory appointments for each patient, whereas, in the HT group, the study follow-up was 23.1 ± 5.8 months, and the median number of ambulatory appointments for each patient was 16. A total of 8,448 medical prescriptions were analyzed in HF patients, and 3,217 medical prescriptions in HT recipients. Complete cost data could not be retrieved in 82 (10.1%) patients with HF and in 1 (0.7%) HT recipient, and these patients were excluded. Ambulatory appointments were more frequent among HF patients in functional class III and IV as compared with those in class I and II. In patients with functional class III and IV, 26.8% of the cause was chagasic, 34.1% ischemic, and 39% other causes, compared with 12.9%, 29.6%, and 57.5%, respectively, in patients with functional class I and II (p = 0.003).

 Drugs prescribed for HF

The most frequently prescribed drugs in descending order were beta-blockers, diuretics, ONCD, lipid-lowering drugs, ACEI-ARBs (Table 1). Prescribed drugs differed between patients with LVEF ≤40% and those with LVEF > 40%. Beta-blockers, diuretics, antiplatelet drugs, antiarrhythmic drugs and nitrates were more frequently prescribed for HF patients with LVEF ≤ 40%, whereas CCB prescriptions were more frequent for patients with LVEF > 40% (Table 2). Beta-blockers (75.9%, p = 0.009), diuretics (75.9%, p = 0.009), ACEI-ARB (76.6%, p = 0.034), nitrate (61.9%, p = 0.001) and OCD (68.8%, p = 0.036) were more frequently prescribed in functional classes I and II. Patients of white and yellow ethnicity received more OCD (74.1%, p = 0.015) and antiplatelet drugs (82.2%, p = 0.018). Calcium channel blockers (60.3%, p < 0.001) and lipid-lowering drugs (47%, p < 0.001) were more frequently prescribed for other causes, while antiplatelet drugs (53.3%, p < 0.001) and nitrates (43%, p < 0.001) were more frequently prescribed for ischemic patients, and antiarrhythmic drugs (41%, p < 0.001) for chagasic patients. ACEI-ARB (33.3%, p = 0.001), OCD (42.1%, p = 0.013), antiplatelet drugs (31.4%, p = 0.003) and ONCD (40.2%, p = 0.001) were less frequently prescribed for female patients.

Profile of prescribed drugs according to left ventricular ejection fraction
Prescribed drug HF HT
LVEF ≤ 40% (n = 321) n (%) LVEF > 40% (n = 134) n (%) p LVEF ≤ 40% (n = 10) n(%) LVEF > 40% (n = 126) n (%) p
Beta-blocker 287 (89.4) 109(81.3) 0.020 5(50.0) 32 (25.4) 0.13
Diuretic 287(89.4) 109(81.3) 0.020 4(40.0) 48(38.1) 1.00
CCB 67(20.9) 43(32.1) 0.011 7(70.0) 102(81.0) 0.41
ACEI, ARB 221(68.8) 90(67.2) 0.72 6(60.0) 46(36.5) 0.18
OCD 153(47.7) 55(41.0) 0.19 5(50.0) 41(32.5) 0.30
Lipid-lowering 241(75.1) 89(27.0) 0.059 7(70.0) 106(84.1) 0.37
Antiplatelet 154(48.0) 44(32.8) 0.003 3(30.0) 24(19.0) 0.41
ACG or IPADPR 93(29.0) 39(29.1) 0.97 1(10.0) 19(15.1) 1.00
Antiarrhythmic 44(13.7) 9(6.7) 0.034 0(0.0) 3(100) NP
Digitalis 127(39.6) 44(32.8) 0.17 0(0.0) 15(11.9) NP
Nitrate 104(32.4) 24(17.9) 0.002 3(30.0) 7(5.6) 0.026
Antibiotic 25(7.8) 7(5.2) 0.33 5(50.0) 62(49.2) 1.00

HF: heart failure; HT: heart transplantation; EF: ejection fraction; NP: not possible; ACG: anticoagulants; IPADPR: inhibitors of platelet adenosine diphosphate receptor; beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, propranolol, sotalol); diuretics (furosemide, hydrochlorothiazide, chlorthalidone, spironolactone); CCB: calcium channel blockers (diltiazem, verapamil, amlodipine, nifedipine, losartan); ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril); ARB: angiotensin receptor blockers; OCD: other cardiovascular drugs (clonidine, doxazosin, hydralazine, methyldopa); lipid-lowering drugs (atorvastatin, ciprofibrate, ezetimibe, rosuvastatin, simvastatin); antiplatelet drug (aspirin), ACG or IPADPR (enoxaparin, warfarin, clopidogrel); antiarrhythmic drugs (amiodarone, propafenone), digitalis (digoxin); nitrates (isosorbide, propatylnitrate).

In the HF group, men consumed lower doses of atenolol, captopril, losartan, spironolactone, and isosorbide, and higher doses of carvedilol and hydralazine, but equal doses of enalapril, although the difference was not statistically significant among daily prescribed medication doses between sexes. In respect to functional class, the median doses of enalapril in functional class III and IV and also I and II were 30.28 mg/daily (IQ 14.12-35.79) and 33.85 mg/daily (IQ 22.00-38.67), respectively (p = 0.014). The median doses of captopril were 39.58 mg/daily (IQ 13.54-107.29) and 77.52 mg/daily (IQ 43.23-146.42), respectively (p = 0.059). Regarding ethnicity, African-Brazilians (black and mulatto) used more enalapril (35.42 mg/daily, IQ 23.61-39.27) than white and yellow Brazilians (32.93 mg/daily, IQ 18.33-37.78) (p = 0.039). Concerning age, 41 to 65 year-old patients with HF more frequently received enalapril (34.29 mg/daily, IQ 20.21-38.65, p = 0.019) and spironolactone (25.93 mg/daily, IQ 24.24-30.56, p = 0.049), a trend toward higher doses of carvedilol (48.08 mg/daily, IQ 35.04-62.50, p = 0.076) and captopril (93.05 mg/daily, IQ 66.67-145.4, p = 0.087) being observed. Regarding cause, lower doses of carvedilol (42.11 mg/daily, IQ 25.00-50.00, p < 0.001) and enalapril (23.33 mg/daily, IQ 14.44-32.22, p < 0.001) were administered to chagasic patients as compared to ischemic patients and those with heart disease of other causes, and lower doses of losartan (85.55mg/daily, IQ 52.77-100.00, p = 0.021) were administered to chagasic and ischemic patients as compared to those with heart disease of other causes. The correlations between daily consumption of carvedilol and LVEF were weak (r =.125, p = 0.017).

In the HT group, immunosuppressants, ONCD, lipid-lowering drugs and CCB were most frequently prescribed (Table 1). Additionally, there was a difference regarding the use of nitrates between patients with LVEF ≤ 40% and those with LVEF > 40% (p = 0.026) (Table 2). Patients of white and yellow ethnicity received more antibiotics (77.9%, p = 0.006). With respect to cause, differences were not statistically significant among the drugs used. Concerning sex, antibiotics were more frequently used by men than by women (58.8%, p = 0.016). Figure 1 shows the magnitude of cost reduction for drugs purchased via RA.

Percentage cost reduction in delivered prescription drugs purchased via reverse auction in comparison with private costs according to each drug group in heart failure (Top) and heart transplantation (Bottom). Immunosup: immunosuppressants; ONCD: other noncardiovascular drugs; CCB: calcium channel blockers; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers; OCD: other cardiovascular drugs; Antiplatelet: antiplatelet drugs; ACG: anticoagulants; IPADPR: inhibitors of platelet adenosine diphosphate receptor. Cost of pharmacological treatment via reverse auction

In HF patients, the total cost was $534,010.20 (n = 726), and the median monthly cost per patient was $10.15 (IQ 3.51-40.22). The most costly classes of drugs in decreasing order of value were ONCD, lipid-lowering drugs and OCD (Table 3).

Total cost in dollars of prescribed drugs for heart failure and heart transplantation study populations
Prescribed drug HF HT
Reverse Auction Reverse Auction Private Private Reverse Auction Reverse Auction Private Private
Total % Total % Total % Total %
Beta-blocker 5,587.37 1.05 594,268.42 14.89 600.39 0.03 13,832.19 0.24
Diuretic 7,656.28 1.43 146,626.03 3.67 368.85 0.02 8,441.09 0.15
CCB 1,212.11 0.23 58,448.57 1.46 6,847.05 0.38 51,373.17 0.90
ACEI, ARB 16,905.47 3.16 209,315.46 5.24 2,102.12 0.12 15,675.55 0.27
OCD 24,174.38 4.52 162,075.63 4.06 4,846.76 0.27 15,933.67 0.28
Lipid-lowering 79,108.02 14.80 196,806.89 4.93 6,267.88 0.35 66,905.15 1.17
Antiplatelet 566.45 0.11 19,825.63 0.50 67.07 0.00 2,347.49 0.04
ACG or IPADPR 7,911.35 0.15 58.458,19 1.46 662.50 0.04 9,667.25 0.17
Antiarrhythmic 1,993.28 0.37 17,018.91 0.43 40.55 0.00 729.86 0.01
Digitalis 672.34 0.13 15,980.01 0.40 18,70 0.00 336.58 0.01
Nitrate 5,300.55 0.99 37,563.87 0.94 559.03 0.03 1,799.95 0.03
Antibiotic 217.40 0.04 5,880.07 0.15 6,647.44 0.37 199,964.37 3.49
Immunosuppressant - - - - 1,540,724.53 86.20 4,159,017.41 72.63
ONCD 390,244.35 73.02 2,468,908.68 61.86 217,709.30 12.18 1,179,687.44 20.60
TOTAL 534,428.49 100 3,991,176.38 100 1,787,462.17 100 5,725,965.20 100

HF: heart failure; HT: heart transplantation; ACG: anticoagulants; IPADPR: inhibitors of platelet adenosine diphosphate receptor; ONCD: other noncardiovascular drugs; beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, propranolol, sotalol); diuretics (furosemide, hydrochlorothiazide, chlorthalidone, spironolactone); CCB: calcium channel blockers (diltiazem, verapamil, amlodipine, nifedipine, losartan); ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril); ARB: angiotensin receptor blockers; lipid-lowering drugs (atorvastatin, ciprofibrate, ezetimibe, rosuvastatin, simvastatin); antiplatelet drug (aspirin), ACG or IPADPR (enoxaparin, warfarin, clopidogrel); antiarrhythmic drugs (amiodarone, propafenone); digitalis (digoxin); nitrates (isosorbide, propatylnitrate); OCD: other cardiovascular drugs (clonidine, doxazosin, hydralazine, methyldopa).

On the other hand, the total cost for HT recipients was $1,787,462.17 (n = 146), and the median monthly cost per patient was $393.08 (IQ 124.74-774.76). The most costly classes of drugs were immunosuppressants and ONCD (Table 3).

 Cost of pharmacological treatment via private market

In HF patients, the estimated total cost was $3,991,176.38 (n = 726), and the median monthly cost per patient was $161.76 (IQ 86.05-340.15). The most costly classes of drugs in decreasing value were ONCD and beta-blockers (Table 3).

For HT patients, the total cost was $5,725,965.20 (n = 146), and the median monthly cost per patient was $1,207.70 (IQ 604.48-2,499.97). Not surprisingly, the most costly classes of drugs were immunosuppressants and ONCD (Table 3).

 Cost via reverse auction according to subgroup analyses

The monthly median cost per HF patient was $9.74 (IQ 3.48-33.65, n = 453) for men and $12.24 (IQ 3.57-44.01, n = 273) for women (p = 0.127). An increment in monthly median cost for HF was observed in hypertension (p < 0.001) and diabetes (p < 0.001). Hypertension was responsible for an incremental cost of $8.02 (48% higher) (p < 0.001) and diabetes, for an incremental cost of $24.35 (76% higher) (p < 0.001). The cost for ischemic cardiomyopathy ($16.84, IQ 6.32-16.84) was significantly higher than that for Chagas' disease ($8.53, IQ 2.98-26.52, p < 0.001) and other causes ($6.79, IQ 3.21-18.58, p < 0.001). The lower cost for Chagas' disease may be due to the fact that chagasic patients may not tolerated full doses and doctors are not encouraged to use full doses because there is no trial in Chagas' disease. In the multivariate analysis, older HF subjects had significantly higher costs (β = .021, p < 0.001), and patients without hypertension and diabetes had significantly lower costs (β = -.517, p < 0.001; β = -.979, p < 0.001). The magnitude of cost reduction via RA was higher in diabetes and hypertension (Figure 2).

Cost of delivered prescription drugs purchased via reverse auction (RA) compared with commercial pharmacy (CP) costs according to the diagnosis of systemic arterial hypertension and diabetes mellitus in heart failure and heart transplantation.

In the HT group, the monthly median cost per patient was $365.17 (IQ 100.83-683.59, n = 101) for men and $435.58 (IQ 248.40-920.86, n = 45) for women (p = 0.268). None of the comorbidities caused an incremental cost. Differences were statistically significant between the costs of patients with a previous history of chagasic cardiomyopathy ($271.71, IQ 66.49-568.54) and other causes ($472.40, IQ 182.05-888.53, p = 0.009). Additional parallels between clinical variables and monthly median cost for both groups are shown in Table 4. In multivariate analysis, HT patients without hypertension had lower cost (β = -.324, p < 0.001). In this model, other variables were not statistically significant in predicting cost. The magnitude of cost reduction via RA was higher in diabetes and hypertension (Figure 2).

Monthly cost via reverse auction or commercial pharmacies of prescribed drugs for heart failure and heart transplantation study populations according to clinical and demographic variables
CHARACTERISTICS HF HT
n MEDIAN COST IQ 25%-75% p n MEDIAN COST IQ 25%-75% p
Reverse auction cost in $                
Age, y       < 0.001       0.19
≤ 19 5 3.16 2.87-24.39   9 732.48 493.62-1,026.12  
20 to 40 68 4.35 2.07-15.63   37 410.07 239.07-844.68  
41 to 65 380 9.8 3.20-45.88   57 365.19 97.16-619.52  
≥ 65 273 13.46 4.80-52.75   43 245.93 90.60-1,021.26  
Causes       < 0.001       0.036
Ischemic 132 16.84 6.32-16.84   18 402.49 77.07-932.54  
Chagasic 76 8.53 2.98-26.52   48 271.71 66.49-568.54  
Others 217 6.79 3.21-18.58   73 472.40 182.05-888.53  
Ambulatory appointment, times       0.005       0.016
< 5 192 10.84 2.88-39,19   16 576.34 292.84-1,396.98  
6 to 10 286 8.09 3.07-30.27   16 512.22 149.78-1,062.56  
11 to 15 124 15.13 5.23-70.22   42 227.05 73.86-607.01  
16 to 20 46 6.55 2.91-54.35   28 273.05 61.67-654.69  
≥ 21 78 12.89 5.06-41.86   44 493.46 223.14-847.01  
Functional class       < 0.001        
I and II 326 7.04 2.82-32.86          
III and IV 101 16.47 5.43-67.55          
Ethnicity       0.96       0.34
White and yellow 564 10.07 3.59-10.07   126 390.47 118.43-737.32  
Black and mulatto 148 10.92 3.52-40.47   20 40.47 225.65-1,074.95  
LVEF       0.43       0.97
≤ 40% 296 11.82 3.47-47.80   10 358.93 86.11-957.32  
> 40% 119 9.46 3.72-27.61   126 390.47 124.75-740.92  
Private cost in $                
Age, y       < 0.001       0.52
≤ 19 5 105.45 52.69-520.48   09 1,851.58 1,284.76-2,755.11  
20 to 40 68 114.52 62.57-188.12   37 1,234.25 839.74-2,455.04  
41 to 65 380 148.90 79.68-331.97   57 1,155.17 556.26-2,491.22  
≥ 65 273 193.19 113.57-420.72   43 1,004.99 572.62-2,734.57  
Causes       0.004       0.14
Ischemic 132 200.96 113.73-447.87   18 1,581.77 554.10-3,141.53  
Chagasic 76 138.85 19.03-303.53   48 1,024.00 355.21-1,553.49  
Others 217 139.82 84.39-274.33   73 1,378.35 784.73-2,485.21  
Ambulatory appointment, times       0.002       0.009
< 5 192 168.48 67.85-321.16   16 1,507.97 984.70-3,821.39  
6 to 10 286 147.90 79.49-308.74   16 1,530.34 713.99-2,890.81  
11 to 15 124 190.69 111.44-510.07   42 800.50 446.29-2,232.58  
16 to 20 46 151.78 89.09-339.14   28 905.63 309.77-1,756.99  
≥ 21 78 189.04 116.25-363.56   44 1,445.44 955.98-2,737.73  
Functional class       0.010        
I and II 326 134.27 72.15-278.23          
III and IV 101 213.35 110.97-637.56          
Ethnicity       0.57       0.15
White and yellow 564 169.05 85.18-339.40   126 1,161.89 573.85-2,432.95  
Black and mulatto 148 157.10 86.02-391.50   20 1,709.93 800.58-3,134.78  
LVEF       0.92       0.32
≤ 40% 310 149.32 75.75-331.42   10 1,133.99 712.47-2,548.44  
> 40% 129 136.30 72,65-286.64   126 1,203.64 583.40-2,487.27  

Measurement data are presented as median with interquartile range. LVEF: left ventricular ejection fraction; HF: heart failure; HT: heart transplantation.

 Cost via commercial pharmacies according to subgroup analyses

In the HF group, the monthly median cost for men was $155.34 (IQ 91.30-314.85) and for women $175.21 (IQ 80.68-415.44) (p = 0.412). With respect to comorbidities, an incremental monthly median cost was associated with hypertension (p < 0.001) and diabetes (p < 0.001). Hypertension was responsible for an incremental cost of $60.35 (28% higher) (p = 0.005), and diabetes, for an incremental cost of $130.19 (48% higher) (p < 0.001). The cost of ischemic cardiomyopathy ($200.96, IQ 113.73-447.87) was significantly higher than that of chagasic cardiomyopathy ($138.85, IQ 19.03-303.53, p = 0.003) and other causes ($139.82, IQ 84.39-274.33, p = 0.004). In the multivariate analysis, a significant interactive effect between cost and age was observed for HF patients; not surprisingly, older subjects had significantly higher costs (β = .018, p < 0.001). Men (β = -.165, p < 0.001) and subjects without diabetes had significantly lower costs (β = .568, p = 0.003).

In the HT group, a tendency toward a lower monthly median cost for prescribed drugs was observed for men ($1,056.83, IQ 532.31-2,325.00) than for women ($1,313.48, IQ 907.33-3,011.20) (p = 0.069). Nevertheless, diabetes was the only comorbidity responsible for an incremental cost of $795.99 (40% higher) (p = 0.045). No difference in cost was observed between causes. Additional parallels between clinical variables and monthly median cost for both groups are shown in Table 4. In the HT group, the multivariate analysis showed a significant interactive effect for cost and absence of hypertension (β = -.218, p < 0.001). The absence of hypertension resulted in lower costs in the private system. In this model, there were no statistically significant differences for other variables.

 Discussion

To our knowledge, this is the first study to demonstrate that the cost of delivered prescription drugs in HF and HT, patients purchased via RA is remarkably lower than estimated private market costs in the real world scenario of clinical practice. In fact, in this comparison, purchasing via RA for HF followed by delivery to patients is likely a bargain. Older age was associated with higher costs, and the absence of diabetes was associated with lower costs in HF patients via both purchasing systems. The magnitude of cost reduction via RA was higher in diabetes and hypertension (Figure 2).

Our cost for HF pharmacological treatment was expressively lower in comparison with the previously reported cost, ranging from $261 to $438 per month per patient9,10. Actually, the cost of drugs purchased via RA in our investigation ranged from approximately 2.28% to 3.8% of previously published data from the USA, whereas the estimated cost in the private market ranged from 37% to 62%. The USA health system, acknowledged as one of the most expensive in the world with consequently higher prices for medications15, could contribute for those differences. However, the enormous difference in cost corroborated our findings of the RA effectiveness in reducing costs for HF treatment.

Regarding HT, the comparison with data of only one published study analyzing the cost of immunosuppressants from solid organ transplantation up to 2 years post-transplantation shows that RA may be proportionally less effective in reducing costs after HT. In that study, costs ranged from $448 to $1,321 per patient per month16. However, the cost of other medications was not considered, which could underestimate the total cost of pharmacological treatment.

To explain our results, we would like to speculate that purchasing via RA might create a competitive environment for many industries involved in producing HF medications. The competition, rather than being a disadvantage to industry, would push pharmaceutical manufacturers to improve their business processes to maintain a profit while at the same time benefiting society. Conversely, the small number of industries involved in the production of immunosuppressant drugs and the restricted market may prevent the development of a competitive environment and limit the effectiveness of RA for HT. As a result, the pharmacological therapy for transplantation has a high cost as compared with that for HF16.

As expected and confirming published data, comorbidities were associated with a higher cost8,9. The higher cost for older patients could be explained by the ageing process leading to greater comorbidity. In general, comorbidities require polypharmacy treatment; however, it is worth noting that diabetes was associated with higher incremental costs in HF, probably because of the role of diabetes in the development of many comorbidities9. However, RA was more effective in diabetes (Figure 2).

Our findings suggest that RA is a positive alternative for health system

Our findings suggest that RA is a positive alternative for health system financial support and could be introduced to other countries to reduce the cost of the pharmacological treatment of HF and after HT. People involved in medication supply for HF should reflect about the possibility of purchase via RA and delivery to patients. The cost of outpatient medications may influence the patients' adherence to recommended pharmacological treatment10. The lower cost could result in greater access to pharmacological treatment with greater adherence to prescribed medications, better survival and less hospitalization. The worldwide use of RA to health policies could benefit many people in developed and mainly undeveloped countries, reducing the economic burden of HF.

 Limitations

Our study has limitations. We assessed only prescribed and delivered drugs; consequently, we were unable to ascertain patient adherence. However, it is sufficient to demonstrate how much pharmacological therapy occurs in clinical practice. The regimens administered to the patients were based on those prescribed by specialized cardiologists at a tertiary center and may not represent primary care in HF treatment. Our single-center study did not include patients from multiple practices and diverse Brazilian geographic regions; however, in these conditions, the pharmacological treatment is not usually guideline-oriented. Finally, our study was a retrospective review of medical records, because a prospective study would require more time and economic resources.

 Conclusion

In the present study in contemporary practice, we were able to demonstrate that RA may be valuable as a potential tool for reducing HF burden dependent on the pharmacological therapy cost of HF outpatients and after HT. In addition, the prevalence of comorbidities and older age are associated with higher cost, which should be considered in planning health strategies for HF. Likewise, the key finding is that RA could become a government strategy to extend drug therapy access to less socially privileged people and in the optimal use of public resources.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Brandão SMG, Bocchi EA. Obtenção de dados: Brandão SMG, Storer S, Gonçalves BG, Santos VG. Análise e interpretação dos dados: Brandão SMG. Análise estatística: Brandão SMG, Carvas Junior N. Redação do manuscrito: Brandão SMG, Bocchi EA. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Brandão SMG, Issa VS, Ayub-Ferreira SM, Guimarães GV, Bocchi EA.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

A polifarmácia tem um significativo peso econômico.

 Objetivo:

Testar se o uso de pregão em comparação ao de farmácias comerciais (FC) para a compra de medicamentos reduz o custo do tratamento de pacientes ambulatoriais de insuficiência cardíaca (IC) e transplante cardíaco (TC).

 Métodos:

Comparação dos custos do tratamento através de pregão versus FC em pacientes de IC (808) e TC (147) acompanhados de 2009 a 2011, avaliando-se a influência de variáveis clínicas e demográficas no custo.

 Resultados:

Os custos mensais por paciente para medicamentos de IC adquiridos através de pregão e através de FC foram $10,15 (IQ 3,51-40,22) e $161,76 (IQ 86,05-340,15), respectivamente. Para TC, aqueles custos foram $393,08 (IQ 124,74-774,76) e $1.207,70 (IQ 604,48-2.499,97), respectivamente.

 Conclusão:

O pregão pode reduzir o custo dos medicamentos prescritos para IC e TC, podendo tornar o tratamento de IC mais acessível. As características clínicas podem influenciar o custo e os benefícios do pregão, que pode ser uma nova estratégia de política de saúde para baixar os custos dos medicamentos prescritos para IC e TC, diminuindo o peso econômico do tratamento. (Arq Bras Cardiol. 2015; [online].ahead print, PP.0-0)

 Insuficiência Cardíaca Preparações Farmacêuticas / economia Proposta de Concorrência / economia Orçamentos Redução de Custos Transplante de Coração Introdução

O número estimado de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) nos Estados Unidos da América (EUA) é de 5,1 milhões1 e, no Brasil, 6,4 milhões2. A IC foi a causa única mais frequente de hospitalização na população idosa no Brasil2. A observância das diretrizes de terapia farmacológica para IC reduz a progressão da doença, sua morbimortalidade e hospitalização3,4. Os gastos públicos e privados com medicamentos são responsáveis por uma substancial fração do total de despesas com cuidados de saúde nos países desenvolvidos e em desenvolvimento5. Nos EUA, estima-se para 2015 um custo de $32,4 bilhões para a IC, uma doença cardiovascular6. Cerca de 3% do custo total com IC deu-se com medicamentos, somando aproximadamente $1,11 bilhão em 20097. é de surpreender que, a despeito do impacto influência de características demográficas e clínicas8-12. Além disso, esse limitado número de estudos não reflete a prática contemporânea. Nenhum estudo prévio examinou a influência de procedimentos adicionais, como o transplante cardíaco (TC).

Os recursos em saúde são escassos, ainda que as necessidades na área sejam ilimitadas. é importante ressaltar que estratégias para a redução do custo do tratamento farmacológico na IC não foram testadas, a despeito do impacto tanto do custo dos medicamentos nos orçamentos do governo quanto da não observância do uso dos medicamentos. Estudos concernentes a tratamentos farmacológicos e seus custos podem fornecer uma base lógica para que políticas governamentais planejem fontes de financiamento, sendo essenciais para a farmacoeconomia em saúde pública. Portanto, este estudo teve por objetivo comparar os custos do tratamento farmacológico para IC e TC através de pregões com aqueles estimados nas farmácias comerciais (FC).

 Métodos População do estudo

Foram obtidos retrospectivamente os dados clínicos, demográficos e de tratamento farmacológico de todos os pacientes com diagnóstico de IC ou dos receptores de TC consecutivamente atendidos no Ambulatório de Insuficiência Cardíaca do Instituto do Coração no Brasil. Os dados demográficos incluíram etnia descrita em estudo anterior13, idade, sexo, comorbidade e causa de IC descritos em estudo anterior13, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), número de consultas ambulatoriais, medicamentos e os estágios de IC mais comuns durante o período estudado. Obteve-se a FEVE usando-se um dos seguintes métodos: ecocardiografia, ventriculografia radioisotópica, ressonância magnética cardíaca ou ventriculografia por cateterização cardíaca. Considerou-se a primeira FEVE de cada paciente no período estudado. Os pacientes foram atendidos por médicos e uma equipe multidisciplinar especializada em IC e TC de janeiro de 2009 a abril de 2011. Incluíram-se os pacientes com mais de 16 anos e em acompanhamento ambulatorial, exceto um de TC com 9 anos. Excluíram-se os pacientes com informação incompleta clínica ou de custo e que tenham recebido a prescrição de qualquer medicamento durante hospitalização.

 Delineamento do estudo

Os dados concernentes às consultas ambulatoriais foram armazenados em registros eletrônicos, de modo a gerar automaticamente uma prescrição médica eletrônica a partir da entrada dos dados. Os medicamentos foram dispensados mensalmente aos pacientes de acordo com a última prescrição médica validada. Obtivemos informação a respeito de todos os medicamentos que cada paciente recebeu, tendo os investigadores revisado tal informação para garantir consistência.

Na nossa instituição, que é pública, os medicamentos são comprados através de pregões. Trata-se de mecanismo através do qual, uma vez consolidada a demanda das entidades participantes e estabelecidas as características técnicas dos produtos a serem comprados, aqueles com o melhor preço são selecionados através de lances eletrônicos pelo menor valor. Isso garante uma competição justa e transparente, e ainda os menores preços de mercado, especialmente nos países da América Latina, como o Brasil. As compras são financiadas por um orçamento anual destinado a cada instituição pública através de fundos públicos de saúde. Nos pregões para aquisição de medicamentos, os fornecedores propõem um contrato bastante detalhado de suprimento, especificando o medicamento, sua quantidade e local e programa de entrega14.

O contrato de aquisição especifica detalhadamente o medicamento a ser fornecido, que é uma combinação única de princípio ativo, forma, concentração, número de unidades e embalagem. As instituições públicas são proibidas de adquirir um medicamento de uma marca específica. São obrigadas a adquiri-lo do fornecedor de menor preço, podendo, em princípio, ser genérico ou de marca14.

Os medicamentos são dispensados gratuitamente para os pacientes tratados em hospital público conforme a prescrição. Comparamos o tratamento farmacológico da IC e do TC comprado através de pregão com os custos estimados no mercado privado de FC. O preço de FC foi definido usando-se o Guia Farmacêutico Brasíndice, um índice federal oficial que regula o mercado de medicamentosno Brasil (custo privado): o governo brasileiro estabelece o preço de varejo máximo praticado pelas farmácias. O custo de cada comprimido foi baseado na última compra institucional em 2011 para evitar diferenças de preço entre períodos de tempo. O valor de custo foi convertido em dólares americanos de acordo com a cotação de 12 de abril de 2013 a uma taxa de câmbio de $0,50815 para estabelecer os valores em uma moeda estável. Calculou-se o custo mensal por paciente.

Os medicamentos incluídos foram betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), outros medicamentos cardiovasculares (OMC), hipolipemiantes, antiagregantes plaquetários, antiarrítmicos, nitratos, anticoagulantes (ACG) ou inibidores do receptor adenosina difosfato plaquetário (IPADPR), digitálicos, imunossupressores e outros medicamentos não cardiovasculares (OMNC). Os medicamentos tipicamente usados para tratamentos curtos, como antibióticos, ou aqueles de uso conforme necessidade para alívio de sintomas, como analgésicos ou nitroglicerina sublingual, também foram incluídos.

Analisamos ainda os custos conforme as variáveis clínicas e demográficas. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de ética do Instituto do Coração de São Paulo (registro 22831813.2.0000.0068), tendo-se dispensado o termo de consentimento, pois não houve identificação da informação dos participantes.

 Análise estatística

As medidas foram expressas como média ± desvio padrão (DP) para as variáveis com distribuição normal, e como mediana e intervalo interquartil (IQ) para aquelas sem distribuição normal, ou ainda como frequências em percentagens para todas as variáveis categóricas. Realizou-se análise univariada com o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher para comparar as variáveis categóricas. As contínuas com distribuição normal foram comparadas usando-se o teste t de Student, e, para avaliar as diferenças entre aquelas sem distribuição normal, usou-se o teste de Kruskal-Wallis. A significância dos resultados do teste de Kruskal-Wallis foi analisada usando-se o teste da diferença mínima significativa (DMS) com múltiplas comparações post hoc. Para determinar a correlação entre as variáveis contínuas, aplicou-se o teste de correlação conforme a distribuição de normalidade (r). A FEVE foi analisada em coortes estratificadas em ≤ 40% e > 40%.

O custo mensal por paciente foi submetido a transformação logarítmica. Realizou-se análise multivariada com equações de estimação generalizada (GEE ), sendo os resultados expressos como coeficientes não padronizados (β). As GEE foram aplicadas, usando-se as variáveis contínuas (idade, FEVE e consulta ambulatorial) e a variável categórica 'causa de IC' como efeitos fixos. Comorbidades, classe funcional, etnia e sexo foram usados como efeitos randômicos. A vantagem dessa abordagem foi ter utilizado todos os dados disponíveis e resultados baseados em correlações entre desfechos e variáveis preditivas. Usou-se o teste do qui-quadrado de Wald para escolher a melhor estrutura a ser adotada no modelo em questão. Usou-se ainda o teste de quase-verossimilhança para comparar modelos ajustados.

O programa SPSS 17.0 foi utilizado para a análise estatística. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos, e aqueles < 0,10, uma tendência.

 Resultados Características basais (<xref ref-type="table" rid="t05">Tabela 1</xref>) Características basais da população do estudo
CARACTERÍSTICAS IC n = 808 n (%) TC n = 147 n (%)
Idade, anos 56,5 ± 12,2 49,9 ± 16,6
< 20 5(0,6) 9(6,1)
20 - 40 80 (9,9) 37 (25,2)
41 - 65 427 (52,8) 57 (11,8)
≥ 66 296 (36,6) 44 (29,9)
Consulta ambulatorial    
< 5 250 (30,9) 16 (10,9)
6 - 10 302 (37,4) 17 (11,6)
11 - 15 127 (15,7) 42 (28,6)
16 - 20 48 (5,9) 28 (19,0)
≥ 21 81 (10,0) 44 (29,9)
Etnia    
Branca e amarela 619 (78,3) 127 (86,4)
Negra e parda 172 (21,7) 20 (13,6)
Causas    
Isquémica 141 (30,7) 18 (12,9)
Outras 232 (50,5) 73 (52,5)
Chagásica 86 (18,7) 48 (34,5)
Sexo    
Masculino 508 (62,9) 101 (68,7)
Feminino 300 (37,1) 46 (31,3)
Comorbidades    
Hipertensão 157 (19,5) 40 (27,2)
Diabetes 150 (18,6) 30 (20,4)
Acidente vascular cerebral 31 (3,9) 5 (3,4)
Insuficiência renal 56 (7,0) 18 (12,2)
DPOC 13 (1,6) 2 (1,4)
Revascularização miocárdica 20 (2,5) 0 (0,0)
Angioplastia coronariana 9(1,1) 2 (1,4)
Infarto do miocárdio 56 (7,0) 4 (2,7)
Medicamento cardiovascular prescrito    
Betabloqueador 703 (87,1) 40 (27,2)
Diurético 703 (87,1) 54 (36,7)
BCC 205 (25,4) 114 (77,6)
IECA, BRA 573 (71,0) 54 (36,7)
Hipolipemiante 595 (73,7) 117 (79,6)
Antiagregante plaquetário 354 (43,9) 30 (20,4)
ACG ou IPADPR 212 (26,3) 20 (13,6)
Antiarrítmicos 85 (10,5) 4 (2,7)
Digitálico 309 (38,3) 15 (10,2)
Nitrato 197 (24,4) 11 (7,5)
OMC 330 (40,9) 47 (32,0)
Medicamento não cardiovascular prescrito    
Antibiótico 42 (5,2) 68 (46,3)
Imunossupressor 0 (0) 147 (100)
OMNC 630 (78,1) 147 (100)

IC: insuficiência cardíaca; TC: transplante cardíaco; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; ACG: anticoagulante; IPADPR: inibidor do receptor ADPplaquetârio; OMNC: outros medicamentos não cardiovasculares; betabloqueador (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, propranolol, sotalol); diurético (furosemida, hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona); BCC: bloqueador do canal de cálcio (diltiazem, verapamil, anlodipino, nifedipina, losartana); IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril); BRA: bloqueador do receptor da angiotensina, hipolipemiante (atorvastatina, ciprofibrato, ezetimiba, rosuvastatina, sinvastatina); antiagregante plaquetário (aspirina); ACG ou IPADPR (enoxaparina, varfarina, clopidogrel); antiarrítmicos (amiodarona, propafenona); digitálico (digoxina); nitrato (isossorbida, propatilnitrato); OMC: outros medicamentos cardiovasculares (clonidina, doxazosina, hidralazina, metildopa).

No grupo IC, o tempo médio de seguimento no estudo foi de 16,7 ± 8,8 meses, com uma mediana de oito consultas ambulatoriais por paciente, enquanto no grupo TC o tempo médio de seguimento foi de 23,1 ± 5,8 meses, com uma mediana de 16 consultas ambulatoriais por paciente. O total de prescrições médicas analisadas no grupo IC foi de 8.448, e, no grupo TC, 3.217. Informação completa de custo não pôde ser obtida em 82 (10,1%) pacientes com IC, e em 1 (0,7%) receptor de TC, tendo esses pacientes sido excluídos. As consultas ambulatoriais foram mais frequentes entre pacientes com classe funcional de IC III e IV do que entre aqueles com classe funcional I e II. Os pacientes com classe funcional III e IV apresentaram as seguintes causas de IC: chagásica, 26,8%; isquêmica, 34,1%; e outras, 39%. Para aqueles com classe funcional I e II, as proporções foram 12,9%, 29,6% e 57,5%, respectivamente (p = 0,003).

 Medicamentos prescritos para IC

Os medicamentos mais frequentemente prescritos em ordem decrescente foram betabloqueadores, diuréticos, OMNC, hipolipemiantes, IECA-BRA (Tabela 1). Observou-se uma diferença quanto aos medicamentos prescritos para pacientes com FEVE ≤ 40% e para aqueles com FEVE > 40%. Betabloqueadores, diuréticos, antiagregantes plaquetários, antiarrítmicos e nitratos foram mais frequentemente prescritos para pacientes com IC e FEVE ≤ 40%, enquanto BCC foram mais frequentemente prescritos para pacientes com IC e FEVE > 40% (Tabela 2). Betabloqueadores (75,9%, p = 0,009), diuréticos (75,9%, p = 0,009), IECA-BRA (76,6%, p = 0,034), nitrato (61,9%, p = 0,001) e OMC (68,8%, p = 0,036) foram mais frequentemente prescritos para pacientes com classe funcional de IC I e II. Pacientes de etnia branca e amarela receberam mais frequentemente OMC (74,1%, p = 0,015) e antiagregantes plaquetários (82,2%, p = 0,018). Os BCC (60.3%, p < 0.001) e hipolipemiantes (47%, p < 0,001) foram mais frequentemente prescritos para outras causas, enquanto antiagregantes plaquetários (53,3%, p < 0,001) e nitratos (43%, p < 0,001) foram mais frequentemente prescritos para pacientes isquêmicos, e antiarrítmicos (41%, p < 0,001) para pacientes chagásicos. Os IECA-BRA (33,3%, p = 0,001), OMC (42,1%, p = 0,013), antiagregantes plaquetários (31,4%, p = 0,003) e OMNC (40,2%, p = 0,001) foram prescritos com menos frequência para mulheres.

Perfil do medicamento prescrito de acordo com a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE)
Medicamento prescrito IC TC
FEVE ≤ 40% (n = 321) n (%) FEVE > 40% (n = 134) n (%) p FEVE ≤ 40% (n = 10) n(%) FEVE > 40% (n = 126) n (%) p
Betabloqueador 287 (89,4) 109(81,3) 0,020 5 (50,0) 32 (25,4) 0,13
Diurético 287(89,4) 109(81,3) 0,020 4(40,0) 48(38,1) 1,00
BCC 67(20,9) 43(32,1) 0,011 7(70,0) 102(81,0) 0,41
IECA, BRA 221(68,8) 90(67,2) 0,72 6(60,0) 46(36,5) 0,18
OCD 153(47,7) 55(41,0) 0,19 5(50,0) 41(32,5) 0,30
Hipolipemiante 241(75,1) 89(27,0) 0,059 7(70,0) 106(84,1) 0,37
Antiagregante plaquetário 154(48,0) 44(32,8) 0,003 3(30,0) 24(19,0) 0,41
ACG ou IPADPR 93(29,0) 39(29,1) 0,97 1(10,0) 19(15,1) 1,00
Antiarrítmicos 44(13,7) 9(6,7) 0,034 0(0,0) 3(100) NP
Digitálico 127(39,6) 44(32,8) 0,17 0(0,0) 15(11,9) NP
Nitrato 104(32,4) 24(17,9) 0,002 3(30,0) 7(5,6) 0,026
Antibiótico 25(7,8) 7(5,2) 0,33 5(50,0) 62(49,2) 1,00

HF: insuficiência cardíaca; HT: transplante cardíaco; NP: não possível; ACG: anticoagulante; IPADPR: inibidor do receptor adenosina difosfato plaquetário; betabloqueador (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, propranolol, sotalol); diurético (furosemida, hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona); BCC: bloqueador do canal de cálcio (diltiazem, verapamil, anlodipino, nifedipina, losartana); IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril); BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; OMC: outros medicamentos cardiovasculares (clonidina, doxazosina, hidralazina, metildopa); hipolipemiante (atorvastatina, ciprofibrato, ezetimiba, rosuvastatina, sinvastatina); antiagregante plaquetário (aspirina); ACG ou IPADPR (enoxaparina, varfarina, clopidogrel); antiarrítmicos (amiodarona, propafenona); digitálico (digoxina); nitrato (isossorbida, propatilnitrato).

No grupo IC, os homens consumiram doses mais baixas de atenolol, captopril, losartana, espironolactona e isossorbida, e mais altas de carvedilol e hidralazina, mas doses iguais de enalapril, embora as doses dos medicamentos de uso diária não tenham apresentado diferença estatisticamente significativa entre os sexos. Com relação à classe funcional, as medianas das doses de enalapril para as classes funcionais III e IV e ainda para I e II foram 30,28 mg/dia (IQ 14,12-35,79) e 33,85 mg/dia (IQ 22,00-38,67), respectivamente (p = 0,014). As medianas das doses de captopril foram 39,58 mg/dia (IQ 13,54-107,29) e 77,52 mg/dia (IQ 43,23-146,42), respectivamente (p = 0,059). Com relação à etnia, negros e pardos usaram mais enalapril (35,42 mg/dia, IQ 23,61-39,27) do que brancos e amarelos (32,93 mg/dia, IQ 18,33-37,78) (p = 0,039). Com relação à idade, pacientes com IC entre 41 e 65 anos receberam com mais frequência enalapril (34,29 mg/dia, IQ 20,21-38,65, p = 0,019) e espironolactona (25,93 mg/dia, IQ 24,24-30,56, p = 0,049), e tenderam a maiores doses de carvedilol (48,08 mg/dia, IQ 35,04-62,50, p = 0,076) e captopril (93,05 mg/dia, IQ 66,67-145,4, p = 0,087). Com relação à causa, menores doses de carvedilol (42,11 mg/dia, IQ 25,00-50,00, p < 0,001) e de enalapril (23,33 mg/dia, IQ 14,44-32,22, p < 0,001) foram administradas a pacientes chagásicos em comparação a isquêmicos e com cardiopatias por outras causas. Menores doses de losartana (85,55 mg/dia, IQ 52,77-100,00, p = 0,021) foram administradas a chagásicos e isquêmicos em comparação àqueles com cardiopatia por outras causas. As correlações entre consumo diário de carvedilol e FEVE foram fracas (r = 0,125, p = 0,017).

No grupo TC, os medicamentos mais frequentemente prescritos foram imunossupressores, OMNC, hipolipemiantes e BCC (Tabela 1). Além disso, houve diferença quanto ao uso de nitratos entre pacientes com FEVE ≤40% e aqueles com FEVE > 40% (p = 0,026) (Tabela 2). Pacientes de etnia branca e amarela receberam mais antibióticos (77,9%, p = 0,006). No que se refere à causa, os medicamentos usados não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Com relação a sexo, os antibióticos foram mais frequentemente usados por homens do que por mulheres (58,8%, p = 0,016). A Figura 1 mostra a magnitude da redução de custo para medicamentos comprados através do pregão.

Redução do custo (percentagem) dos medicamentos prescritos e dispensados, comprados por pregão em comparação aos custos no mercado privado de acordo com cada grupo de medicamento para insuficiência cardíaca (superior) e transplante cardíaco (inferior). Imunossup: imunossupressores; OMNC: outros medicamentos não cardiovasculares; BCC: bloqueadores do canal de cálcio; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina; OMC: outros medicamentos cardiovasculares; antiagregantes plaquetários; ACG: anticoagulantes; IPADPR: inibidores do receptor ADP plaquetário. Custo do tratamento farmacológico através de pregão

Em pacientes com IC, o custo total foi de $534.010,20 (n = 726), sendo a mediana do custo mensal por paciente de $10,15 (IQ 3,51-40,22). As classes mais caras de medicamentos em valores decrescentes usados para IC foram OMNC, hipolipemiantes e OMC (Tabela 3).

Custo total em dólares dos medicamentos prescritos para populações de estudo sobre insuficiência cardíaca e transplante cardíaco
Medicamento prescrito IC TC
Pregão Pregão Privado Privado Pregão Pregão Privado Privado
Total % Total % Total % Total %
Betabloqueador 5.587,37 1,05 594.268,42 14,89 600,39 0,03 13.832,19 0,24
Diurético 7.656,28 1,43 146.626,03 3,67 368,85 0,02 8.441,09 0,15
BCC 1.212,11 0,23 58.448,57 1,46 6.847,05 0,38 51.373,17 0,90
IECA, BRA 16.905,47 3,16 209.315,46 5,24 2.102,12 0,12 15.675,55 0,27
OCD 24.174,38 4,52 162.075,63 4,06 4.846,76 0,27 15.933,67 0,28
Hipolipemiante 79.108,02 14,80 196.806,89 4,93 6.267,88 0,35 66.905,15 1,17
Antiagregante plaquetário 566,45 0,11 19.825,63 0,50 67,07 0,00 2.347,49 0,04
ACG ou IPADPR 7.911,35 0,15 58.458,19 1,46 662,50 0,04 9.667,25 0,17
Antiarrítmicos 1.993,28 0,37 17.018,91 0,43 40,55 0,00 729,86 0,01
Digitálico 672,34 0,13 15.980,01 0,40 18,70 0,00 336,58 0,01
Nitrato 5.300,55 0,99 37.563,87 0,94 559,03 0,03 1.799,95 0,03
Antibiótico 217,40 0,04 5.880,07 0,15 6.647,44 0,37 199.964,37 3,49
Imunossupressor - - - - 1.540.724,53 86,20 4.159.017,41 72,63
ONCD 390.244,35 73,02 2.468.908,68 61,86 217.709,30 12,18 1.179.687,44 20,60
TOTAL 534.428,49 100 3.991.176,38 100 1.787.462,17 100 5.725.965,20 100

HF: insuficiência cardíaca; HT: transplante cardíaco; ACG: anticoagulante; IPADPR: inibidor do receptor adenosina difosfato plaquetârio; OMNC: outro medicamento não cardiovascular; betabloqueador (atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, propranolol, sotalol); diurético (furosemida, hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona); BCC: bloqueador do canal de cálcio (diltiazem, verapamil, anlodipino, nifedipina, losartana); IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril); BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; hipolipemiante (atorvastatina, ciprofibrato, ezetimiba, rosuvastatina, sinvastatina); antiagregante plaquetário (aspirina); ACG ou IPADPR (enoxaparina, varfarina, clopidogrel); antiarrítmicos (amiodarona, propafenona); digitálico (digoxina); nitrato (isossorbida, propatilnitrato). OMC: outros medicamentos cardiovasculares (clonidina, doxazosina, hidralazina, metildopa)

Por outro lado, o custo total para receptores de TC foi de $1.787.462,17 (n = 146), sendo a mediana do custo mensal por paciente de $393,08 (IQ 124,74-774,76). As classes mais caras de medicamentos nesse grupo foram imunossupressores e OMNC (Tabela 3).

 Custo do tratamento farmacológico no mercado privado

Em pacientes com IC, o custo total estimado foi de $3.991.176,38 (n = 726), sendo a mediana do custo mensal por paciente de $161,76 (IQ 86,05-340,15). As classes mais caras de medicamentos em ordem decrescente de valor para IC foram OMNC e betabloqueadores (Tabela 3).

O custo total para receptores de TC foi de $5.725.965,20 (n = 146), sendo a mediana do custo mensal por paciente de $1.207,70 (IQ 604,48-2.499,97). As classes mais caras de medicamentos pata TC foram imunossupressores e OMNC (Tabela 3).

 Custo do tratamento farmacológico através de pregão de acordo com análises de subgrupo

A mediana do custo mensal por paciente com IC foi $9,74 (IQ 3,48-33,65, n = 453) para homens e $12,24 (IQ 3,57-44,01, n = 273) para mulheres (p = 0,127). Observou-se um incremento na mediana do custo mensal para IC com hipertensão (p < 0,001) e diabetes (p < 0,001). Hipertensão foi responsável por aumento de custo de $8,02 (48% maior) (p < 0,001) e diabetes, por aumento de custo de $24,35 (76% maior) (p < 0,001). O custo para miocardiopatia isquêmica ($16,84, IQ 6,32-16,84) foi significativamente maior do que aquele para doença de Chagas ($8,53, IQ 2,98-26,52, p < 0,001) e outras causas ($6,79, IQ 3,21-18,58, p < 0,001). é possível que o custo mais baixo para doença de Chagas deva-se ao fato de que pacientes chagásicos podem não tolerar doses completas e de que os médicos não são encorajados a usar doses altas devido à ausência de ensaio clínico em doença de Chagas. Na análise multivariada, indivíduos mais idosos com IC tiveram custos significativamente mais altos (β = 0,021, p < 0,001), tendo pacientes sem hipertensão e sem diabetes custos significativamente menores (β = -0,517, p < 0,001; β = -0,979, p < 0,001). A magnitude da redução de custo por pregão foi maior em diabetes e hipertensão (Figura 2).

Custo dos medicamentos prescritos dispensados comprados por pregão em comparação aos de farmácia comercial (FC) de acordo com o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus em insuficiência cardíaca e transplante cardíaco.

No grupo TC, a mediana do custo mensal por paciente foi $365,17 (IQ 100,83-683,59, n = 101) para homens e $435,58 (IQ 248,40-920,86, n = 45) para mulheres (p = 0,268). Nenhuma comorbidade causou aumento de custo. Observou-se diferença estatisticamente significativa entre os custos de pacientes com história prévia de miocardiopatia chagásica ($271,71, IQ 66,49-568,54) e de outras causas ($472,40, IQ 182,05-888,53, p = 0,009). A Tabela 4apresenta outras comparações entre as variáveis clínicas e a mediana de custo para os dois grupos. Na análise multivariada, pacientes de TC sem hipertensão apresentaram menor custo (β = -0,324, p < 0,001). Nesse modelo, outras variáveis não apresentaram significado estatístico para prever custo. A magnitude da redução de custo através pregão foi maior na presença de diabetes e de hipertensão (Figura 2).

Custo mensal por pregão ou mercado privado de medicamentos prescritos para populações de estudo em insuficiência cardíaca e transplante cardíaco de acordo com variáveis clínicas e demográficas
CARACTERÍSTICAS IC TC
n MEDIANA DO CUSTO IQ 25%-75% p n MEDIANA DO CUSTO IQ 25%-75% p
Custo do pregão em $                
Idade, anos       < 0,001       0,19
≤ 19 5 3,16 2,87-24,39   9 732,48 493,62-1.026,12  
20 - 40 68 4,35 2,07-15,63   37 410,07 239,07-844,68  
41 - 65 380 9,8 3,20-45,88   57 365,19 97,16-619,52  
≥ 65 273 13,46 4,80-52,75   43 245,93 90,60-1.021,26  
Causas       < 0,001       0,036
Isquémica 132 16,84 6,32-16,84   18 402,49 77,07-932,54  
Chagásica 76 8,53 2,98-26,52   48 271,71 66,49-568,54  
Outras 217 6,79 3,21-18,58   73 472,40 182,05-888,53  
Consulta ambulatorial (número)       0,005       0,016
< 5 192 10,84 2,88-39,19   16 576,34 292,84-1.396,98  
6 - 10 286 8,09 3,07-30,27   16 512,22 149,78-1.062,56  
11 - 15 124 15,13 5,23-70,22   42 227,05 73,86-607,01  
16 - 20 46 6,55 2,91-54,35   28 273,05 61,67-654,69  
≥ 21 78 12,89 5,06-41,86   44 493,46 223,14-847,01  
Classe funcional       < 0,001        
I e II 326 7,04 2,82-32,86          
III e IV 101 16,47 5,43-67,55          
Etnia       0,96       0,34
Branca e amarela 564 10,07 3,59-10,07   126 390,47 118,43-737,32  
Negra e parada 148 10,92 3,52-40,47   20 40,47 225,65-1.074,95  
FEVE       0,43       0,97
≤ 40% 296 11,82 3,47-47,80   10 358,93 86,11-957,32  
> 40% 119 9,46 3,72-27,61   126 390,47 124,75-740,92  
Custo privado em $                
Idade, anos       < 0,001       0,52
≤ 19 5 105,45 52,69-520,48   09 1.851,58 1.284,76-2.755,11  
20 - 40 68 114,52 62,57-188,12   37 1.234,25 839,74-2.455,04  
41 - 65 380 148,90 79,68-331,97   57 1.155,17 556,26-2.491,22  
≥ 65 273 193,19 113,57-420,72   43 1.004,99 572,62-2.734,57  
Causas       0,004       0,14
Isquémica 132 200,96 113,73-447,87   18 1.581,77 554,10-3.141,53  
Chagásica 76 138,85 19,03-303,53   48 1.024,00 355,21-1.553,49  
Outras 217 139,82 84,39-274,33   73 1.378,35 784,73-2.485,21  
Consulta ambulatorial (número)       0,002       0,009
< 5 192 168,48 67,85-321,16   16 1.507,97 984,70-3.821,39  
6 - 10 286 147,90 79,49-308,74   16 1.530,34 713,99-2.890,81  
11 - 15 124 190,69 111,44-510,07   42 800,50 446,29-2.232,58  
16 - 20 46 151,78 89,09-339,14   28 905,63 309,77-1.756,99  
≥ 21 78 189,04 116,25-363,56   44 1.445,44 955,98-2.737,73  
Classe funcional       0,010        
I e II 326 134,27 72,15-278,23          
III e IV 101 213,35 110,97-637,56          
Etnia       0,57       0,15
Branca e amarela 564 169,05 85,18-339,40   126 1.161,89 573,85-2.432,95  
Negra e parda 148 157,10 86,02-391,50   20 1.709,93 800,58-3.134,78  
FEVE       0,92       0,32
≤ 40% 310 149,32 75,75-331,42   10 1.133,99 712,47-2.548,44  
> 40% 129 136,30 72,65-286,64   126 1.203,64 583,40-2.487,27  

Medidas apresentadas como mediana e intervalo interquartil. FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; IC: insuficiência cardíaca; TC: transplante cardíaco.

 Custo do tratamento farmacológico na farmácia comercial de acordo com análises de subgrupo

No grupo IC, a mediana de custo mensal para homens foi $155,34 (IQ 91,30-314,85) e para mulheres foi $175,21 (IQ 80,68-415,44) (p = 0,412). Com relação a comorbidades, houve um aumento na mediana de custo mensal associado a hipertensão (p < 0,001) e diabetes (p < 0,001). Hipertensão foi responsável por incremento de custo de $60,35 (28% maior) (p = 0,005), e diabetes, por incremento de custo de $130,19 (48% maior) (p < 0,001). O custo da miocardiopatia isquêmica ($200,96, IQ 113,73-447,87) foi significativamente maior do que o da miocardiopatia chagásica ($138,85, IQ 19,03-303,53, p = 0,003) o de outras causas ($139,82, IQ 84,39-274,33, p = 0,004). Na análise multivariada, observou-se uma significativa interação entre custo e idade para pacientes com IC, tendo indivíduos mais idosos apresentado custos significativamente maiores (β = 0,018, p < 0,001). Homens (β = -0,165, p < 0,001) e indivíduos não diabéticos apresentaram custos significativamente menores (β = 0,568, p = 0,003).

No grupo TC, a mediana de custo mensal dos medicamentos prescritos apresentou tendência a ser menor para homens ($1.056,83, IQ 532,31-2.325,00) do que para mulheres ($1.313,48, IQ 907,33-3.011,20) (p = 0,069). No entanto, diabetes foi a única comorbidade responsável por aumento de custo ($795,99, 40% maior) (p = 0,045). Não houve diferença de custo entre as causas. A Tabela 4 apresenta comparações adicionais entre as variáveis clínicas e a mediana do custo mensal para os dois grupos. No grupo TC, a análise multivariada mostrou significativa interação entre custo e ausência de hipertensão (β = -0,218, p < 0,001). A ausência de hipertensão resultou em menores custos no sistema privado. Nesse modelo, não houve diferenças estatisticamente significativas para outras variáveis.

 Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a demonstrar que o custo da dispensação de medicamentos prescritos para pacientes com IC e TC, comprados através de pregão, é substancialmente inferior ao estimado no mercado privado para a prática clínica. Nessa comparação, a compra através de pregão para IC seguida por dispensação aos pacientes chega a ser uma barganha. A idade mais avançada associou-se a custos mais altos, e a ausência de diabetes, a custos mais baixos em pacientes com IC nos dois sistemas de compra. A magnitude da redução de custo através do pregão foi maior na presença de diabetes e de hipertensão (Figura 2).

Nosso custo para o tratamento farmacológico da IC foi significativamente menor quando comparado ao relatado previamente, variando de $261 a $438 por mês por paciente9,10. O custo dos medicamentos comprados no pregão no nosso estudo variou de 2,28% a 3,8% daqueles publicados nos EUA, enquanto o estimado no mercado privado variou de 37% a 62%. O sistema de saúde dos EUA, conhecido como um dos mais dispendiosos no mundo e com maiores preços para os medicamentos15, pode ter contribuído para tais diferenças. Entretanto, a enorme diferença de custo corroborou nossos achados da eficiência do pregão em reduzir custos do tratamento de IC.

Com relação ao TC, a comparação com os dados de apenas um estudo publicado analisando o custo de imunossupressores até dois anos após transplante de órgãos sólidos mostrou que o pregão pode ser proporcionalmente menos eficiente em reduzir custos após TC. Naquele estudo, os custos variaram de $448 a $1.321 por paciente por mês16. Entretanto, o custo dos outros medicamentos não foi considerado, o que poderia subestimar o custo total do tratamento farmacológico.

Para explicar nossos resultados, especulamos que a compra por pregão possa criar um ambiente competitivo para muitas indústrias envolvidas na produção de medicamentos para IC. A concorrência, ao invés de ser uma desvantagem para a indústria, serviria para impulsionar os fabricantes de medicamentos a melhorar seus processos de negócio para manter o lucro ao mesmo tempo em que beneficiaria a sociedade. Ao contrário, o pequeno número de indústrias envolvidas na produção dos imunossupressores e o restrito mercado podem impedir o desenvolvimento de um ambiente competitivo e limitar a eficiência do pregão para TC. Como resultado, a terapia farmacológica no transplante tem alto custo se comparada àquela da IC16.

Como esperado e confirmando dados publicados, as comorbidades associaram-se com maior custo8,9. O maior custo para pacientes mais idosos poderia ser explicado pelo fato de que o envelhecimento leva a um maior número de comorbidades. Em geral, as comorbidades requerem tratamento com polifarmácia; entretanto, é importante ressaltar que diabetes se associou a maior aumento de custos na IC, provavelmente como consequência do papel da diabetes no desenvolvimento de muitas comorbidades9. O pregão, no entanto, foi mais eficiente na diabetes (Figura 2).

Implicações clínicas e no sistema de saúde

Nossos achados sugerem que o pregão seja uma alternativa positiva de apoio financeiro ao sistema de saúde e poderia ser introduzido em sistema de saúde de outros países para reduzir o custo do tratamento farmacológico da IC e após TC. Os envolvidos em suprimento de medicamentos para IC deveriam considerar a possibilidade de compra por pregão e dispensação para os pacientes. O custo dos medicamentos para pacientes não hospitalizados pode influenciar sua adesão ao tratamento farmacológico recomendado10. O menor custo poderia resultar em maior acesso a esse tratamento com maior adesão aos medicamentos prescritos, melhor sobrevida e menos hospitalização. O uso do pregão mundo afora para políticas de saúde poderia beneficiar muitos indivíduos em países desenvolvidos e principalmente não desenvolvidos, reduzindo o custo da IC.

 Limitações

Nosso estudo tem limitações. Avaliamos apenas medicamentos prescritos e dispensados; consequentemente, não pudemos verificar a adesão do paciente ao tratamento. No entanto, é suficiente para demonstrar quanto de terapia farmacológica ocorre na prática clínica. Os regimes administrados foram baseados naqueles prescritos por cardiologistas especializados em um centro terciário, podendo não representar assistência primária em IC. Nosso estudo unicêntrico não incluiu pacientes de múltiplas práticas nem de diferentes regiões geográficas brasileiras; entretanto, em geral, nessas condições o tratamento farmacológico não é orientado por diretrizes. Por fim, nosso estudo foi uma revisão retrospectiva de registros médicos, uma vez que um estudo prospectivo demandaria mais tempo e recursos econômicos.

 Conclusão

O presente estudo sobre prática contemporânea demonstrou que o pregão pode ser importante para reduzir o custo da terapia farmacológica em IC para pacientes ambulatoriais ou após TC. Além disso, comorbidades e idade avançada associaram-se a maior custo, o que deve ser considerado quando do planejamento de estratégias de saúde para IC. Da mesma forma, o principal achado é que o pregão possa tornar-se estratégia governamental para expandir o acesso dos menos privilegiados à terapia medicamentosa e no melhor uso dos recursos públicos.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.