Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaTRjstXDNnmRYbRDgGtHVt3MS0066-782X201500220021410.5935/abc.20150118Special ArticleSBC Guidelines on Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive SummaryFeitosa-FilhoGilson Soares1BaracioliLuciano Moreira2BarbosaCarlos José Dornas G.3FranciAndré2TimermanAri4Soares PiegasLeopoldo4Marin-NetoJosé Antônio5NicolauJosé Carlos2Escola Bahiana de Medicina e Saúde PublicaEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaSanta Casa de Misericórdia da BahiaHospital Santa IzabelSalvadorBABrazilHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Publica, Salvador, BA, BrazilUSPFMHCSão PauloSPBrazilInstituto do Coração (InCor/HCFMUSP), São Paulo, SP, BrazilUniversidade de São PauloHospital do CoraçãoUniversidade de São PauloBrasíliaDFBrazilHospital do Coração, Brasília, DF, BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaUSPFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoRibeirão PretoSPBrazilFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Ribeirão Preto, SP – BrazilUniversidade de São PauloMailing Address: Gilson Soares Feitosa-Filho,Comissão de Ensino do Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Praça Cons Almeida Couto, 500, Nazaré. CEP 40050-410, Salvador, BA – Brasil. E-mail: gilsonfeitosafilho@yahoo.com.br
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Feitosa-Filho GS, Baracioli LM, Barbosa CJDG, Franci A, Timerman A, Piegas LS, Marin- Neto JA, Nicolau JC.
Potential Conflict of Interest
Dr. Gilson Soares Feitosa-Filho has spoken at events or activities sponsored by Sanofi Aventis, Daiichi Sankyo and Astra Zeneca.
Dr. Luciano Moreira Baracioli participated in clinical studies and / or experimental trials supported by InCor, Daiichi Sankyo, Lilly, Astra Zeneca and Bayer; Has spoken at events or activities sponsored by Astra Zeneca and Daiichi Sankyo; Produced scientific papers in journals sponsored by Sanofi and Astra Zeneca.
Dr. Ari Timerman participated in clinical studies and / or experimental trials supported by Sanofi, Daiichi Sankyo and Bayer.
Dr. Leopoldo Soares Piegas personal or institutional aid received from Boehringer Ingelheim; Produced scientific papers in journals sponsored by Astra Zeneca.
Dr. José Carlos Nicolau participated in clinical studies and / or experimental trials supported by Lilly, AMGEN, Daiichi Sankyo, Bayer, Sanofi, AstraZeneca, GSK, Novartis, Roche, MSD; Has spoken at events or activities sponsored by Astra Zeneca, Sanofi, Bayer, Daiichi Sankyo; It was (is) advisory board member or director of a Astra Zeneca, Sanofi, Bayer; Committees participated in completion of research sponsored by Lilly, AMGEN, Daiichi Sankyo, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca, GSK, Novartis, Roche, MSD; Personal or institutional aid received from Astra Zeneca, Sanofi, Bayer; Produced scientific papers in journals sponsored by Astra Zeneca, Sanofi.
0920151053214227This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsAngina, Unstable / physiopathologyMyocardial Infarction / mortalityTroponin / therapeutic use092015Part I – Risk stratification and management within 12 hours of hospital arrivalIntroduction
Unstable angina (UA) is still one of the major cardiovascular causes of hospital admission. Some patients with UA develop elevations in biochemical markers of myocardial injury, characterizing myocardial infarction (MI) without ST-segment elevation (NSTEMI). Those two entities (UA and NSTEMI) make up the non-ST-elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS), the object of this guideline.
Clinical history, physical examination and risk scores
Clinical history and physical examination play fundamental roles in the risk stratification of patients with NSTE-ACS. The classification proposed by Braunwald, as well as its update, including troponin measurement, provide a rapid assessment of the patients' risk for major ischemic outcomes1. Mathematical tools, such as TIMI and GRACE scores, can provide prognostic information and guide risk stratification, as well as antithrombotic therapy2,3. (Figure 1 and Table 1)
The occurrence of major bleeding in patients with NSTE-ACS relates directly to adverse events (including mortality), and the use of bleeding scores (CRUSADE and ACUITY/HORIZONS), which estimate the risk of hemorrhagic complications, guide the therapy to minimize those outcomes4,5. (Tables 2 and 3)
CRUSADE Score
Prognostic factor
Scores
Baseline hematocrit (%)
< 31
9
31-33.9
7
34-36.9
3
37-39.9
2
> 40
0
Creatinine clearance (mL/min)
< 15
39
16-30
35
31-60
28
61-90
17
91-120
7
> 120
0
Heart rate (bpm)
< 70
0
71-80
1
81-90
3
91-100
6
101-110
8
111-120
10
> 120
11
Sex
Male
0
Female
8
HF signs on hospital arrival
No
0
Yes
7
Previous vascular disease
No
0
Yes
6
Diabetes mellitus
No
0
Yes
6
Systolic blood pressure (mm Hg)
< 90
10
91-100
8
101-120
5
121-180
1
181-200
3
> 200
5
CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress ADverse outcomes with Early implementation of the AmericanCollege of Cardiology/guidelines; HF: Heart failure. 1-20 very low risk (3.1%); 21-30 low risk (5.5%); 31-40 moderate risk (8.6%); 41-50 high risk (11.9%); 51-91 very high risk (19.5%).
ACUITY/HORIZONS Score
Sum
Sex
Men
Women
0
+8
Age (years)
< 50
50-69
60-69
70-79
≥ 80
0
+3
+6
+9
+12
Serum creatinine (mg/dL)
< 1
1-
1,2-
1,4-
1,6-
1,8-
≥ 2
0
+2
+3
+5
+6
+8
+10
Total leukocyte count (giga/mL)
< 10
10-
12-
14-
1,6-
1,8-
≥ 20
0
+2
+3
+5
+6
+8
+8
Anemia
No
Yes
0
+6
ACS presentation
STEMI
NSTEMI
Unstable angina
+6
+2
0
Antithrombotic agents
Heparin + GP IIb/IIIa inhibitors Bivalirudin
0
5
Total value
ACS: Acute coronary syndrome; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI: ST-segment elevation; GP: Glycoprotein. Algorithm used to determine the risk score for bleeding: < 10 low risk (1.9%); 10-14 moderate risk (3.6%); 15-19 high risk (6.0%); > 20 very high risk (13%).
Electrocardiogram
Despite its low sensitivity to discriminate a subendocardial MI from a transmural MI (by use of Q wave), the electrocardiogram (ECG) is fundamental to the management of patients with NSTE-ACS. Transient changes in the ST segment (depression or elevation), as well as T-wave inversions, are important prognostic markers of death or infarction. However, a normal ECG does not exclude the diagnosis of NSTE-ACS. It has prognostic importance, and the GUSTO II study has related initial ECG to early mortality as follows: left bundle branch block, left ventricular hypertrophy or pacemaker rhythm related to a mortality of 11.6%; ST-segment depression, mortality of 8%; ST-segment elevation, mortality of 7.4%; and T-wave inversion or normal ECG, mortality of 1.2%6.
Biochemical markers of myocardial necrosis
The modern biochemical markers (troponin and CKMB mass) are important tools for the diagnosis and prognosis of patients with NSTE-ACS. They should be interpreted in association with clinical and ECG findings, considering that several non-coronary conditions can determine their elevation7.
After percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass grafting (CABG), elevations in the levels of necrosis markers 5 and 10 times their reference values (post-PCI and post-CABG, respectively) indicate MI when interpreted in association with symptoms, ECG changes and/or imaging tests8. Myoglobin and high-sensitivity troponins, due to their high negative predictive value 6 hours after symptom onset, can be considered in protocols of early discharge from the emergency unit9.
Exercise testing
Patients with NSTE-ACS should undergo exercise testing (ET) with the following purposes: to identify occasional myocardial ischemia, to estimate prognosis and to guide proper clinical decisions, such as treatment strategies. It is recommended to patients at low risk as a first choice test, because it is a low-cost, low-risk, widely available procedure. A negative ET correctly indicated to a patient with good functional capacity allows immediate hospital discharge, because the test has a high negative predictive value10.
Echocardiography
Echocardiography is extremely useful in patients with NSTE-ACS11. The detection of changes in segmentary contraction strongly indicates coronary artery disease (CAD), because it can represent infarction, ischemia or both. In addition, it plays an important role in the differential diagnosis of chest pain (aortic dissection, aortic stenosis, pulmonary embolism, hypertrophic cardiomyopathy and pericardial disease) and in prognostic assessment via left ventricular ejection fraction (LVEF).
Nuclear cardiology
For patients with NSTE-ACS, the prognostic role of the information provided by nuclear imaging (myocardial perfusion and ventricular function) has been well established. Physical or pharmacological stress myocardial perfusion imaging is performed in low- to intermediate-risk patients with NSTE-ACS after stabilization of acute findings (48/72 hours). In the emergency unit setting or in the presence of acute pain, the radiotracer should be injected only at rest, while the patient is still symptomatic (exceptionally after the end of the symptoms), and the images should be obtained in up to 6 hours. If considered to be of low risk, it indicates a very low likelihood of subsequent cardiac events12,13.
Coronary computed tomography angiography
Coronary computed tomography angiography is an important tool to assess patients with acute chest pain, especially those at low and intermediate risk. It is safe for the diagnosis of NSTE-ACS and can reduce the length of hospital stay, and, thus, total cost.
Criteria for hospital discharge of low-risk patients in the first 12 hours of stratification
The criteria are lack of pain, clinical stability, normal ECG or ECG with no acute change, normal levels of myocardial necrosis biochemical markers, and negative provocative test of coronary spasm, when performed.
Part II – Management of intermediate- and high-risk patientsAdmission to and discharge from the coronary care unit
All intermediate- and high-risk patients with NSTE-ACS should be admitted to the coronary care unit (CCU) whenever possible. Those undergoing PCI should return to the CCU after the procedure; in the absence of complication, they should be discharged from the CCU on the following day. When CABG is the treatment option, the patient should remain at the CCU up to surgery time. Those undergoing exclusive clinical pharmacological treatment should be discharged from the CCU on the day following that decision, provided they are stable and require no intravenous drug.
Oxygen therapy
Limited and old evidence suggests that oxygen administration can limit the extension of acute ischemic injury14. Usually oxygen supplementation is maintained for up to 4 hours after pain subsides. If hypoxia persists, oxygen supplementation will be kept according to clinical need. Unnecessary oxygen administration for prolonged time can cause systemic vasoconstriction and even be harmful.
Analgesia and sedation
The chest pain and anxiety of NSTE-ACS usually lead to hyperactivity of the sympathetic nervous system. In addition to increasing myocardial oxygen consumption, that hyperadrenergic state predisposes to atrial and ventricular tachyarrhythmias. Thus, strong analgesic drugs are recommended to patients with severe ischemic pain, who are refractory to antianginal therapy15. When pain is not relieved with sublingual nitrate, or when pain recurs despite adequate anti-ischemic therapy, morphine sulfate is the analgesic of choice, and should be intravenously administered, diluted at the dose of 2 to 4 mg every 5 minutes up to 25 mg, with blood pressure monitoring.
Nitrates
The use of nitrates is based on their mechanism of action and clinical experience over several years of use. No controlled clinical trial has tested the effects of nitrates on clinical outcomes and mortality in UA, although their use is universally accepted16,17. The treatment is initiated at the emergency room, with sublingual administration of nitrate. If no rapid relieve of the pain occurs, those patients can benefit from the intravenous administration of nitroglycerin. Nitrates are contraindicated in the presence of important arterial hypotension (systolic blood pressure < 100 mmHg) or previous use of sildenafil in the past 24 hours. The intravenous treatment should be maintained for 24-48 hours after the last episode of anginal pain, and suspended gradually.
Beta-adrenergic blockers
By decreasing heart rate, blood pressure and myocardial contractility, betablockers reduce myocardial oxygen uptake. Despite the lack of large-scale randomized studies assessing their action on major clinical outcomes, such as mortality, these drugs, along with nitrates, are considered first-choice agents in the treatment of NSTE-ACS18.
They should be initiated orally for stable patients with no contraindication, at low doses, which should be gradually increased to maintain heart rate around 60 bpm. If ischemic pain and/or tachycardia (not compensatory for heart failure) persists, the intravenous formulation can be used.
Calcium channel blockers
The beneficial effects of calcium channel blockers on NSTE-ACS derive from the combination of their actions, reducing myocardial oxygen uptake, afterload, contractility and heart rate, in addition to increasing myocardial oxygen supply via coronary dilatation. Calcium channel blockers can be used to control refractory ischemic symptoms in patients already on adequate doses of nitrates and betablockers, or in those who do not tolerate those drugs (mainly those with contraindication), or those with variant angina (Prinzmetal syndrome). In patients with impaired left ventricular function and/or atrioventricular conduction changes, calcium channel blockers should be avoided19.
Inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system
There is no conclusive evidence about the benefits of the early use of renin-angiotensin-aldosterone inhibitors to patients with NSTE-ACS, although some studies have suggested they can be useful in the chronic phase20.
Antiplatelet agentsAcetylsalicylic acid
Coronary thrombosis plays an important role in NSTE-ACS triggering and progression, antithrombotic therapy being thus essential for patients with those syndromes. Acetylsalicylic acid (ASA) is the best antiplatelet agent, and should always be prescribed, except for the rare cases of previously known severe allergic reaction and the existence of active digestive bleeding21.
Thienopyridine derivatives
Thienopyridine derivatives are antagonists of the platelet activation mediated by the platelet adenosine diphosphate (ADP) receptor (P2Y12).
Clopidogrel in addition to AAS to treat intermediate-to high-risk NSTE-ACS was related to a 20% reduction in the risk of cardiovascular death, MI or stroke22. When the dose was doubled (600 mg loading dose, followed by 150 mg daily for 6 days), a 14% reduction in the risk of cardiovascular death, MI or stroke was observed in patients undergoing PCI (NNT, 167). However, a 41% increase in the occurrence of severe bleeding was observed (NNH, 200)23. Because the NNT to avoid an ischemic event is similar to the number of patients treated who will have a severe hemorrhagic event, careful and individualized assessment is recommended for each case.
The platelet aggregation inhibition of patients on clopidogrel has shown a wide intra- and interindividual variation. "Poor response" and "resistance" to clopidogrel are terms used to characterize patients who do not reach the expected platelet inhibition level. Consistent data have associated poor response to clopidogrel to the greater incidence of thrombotic events, mainly in patients undergoing PCI with stent implantation. Several strategies have been tested to decrease resistance to clopidogrel, but no significant positive impact has been observed on the reduction of clinical events24.
The association of clopidogrel with proton pump inhibitors (PPI), mainly omeprazole, has been related to a higher incidence of resistance to clopidogrel. Despite conflicting data, the routine use of PPI should be avoided and histamine H2 receptor antagonists should be preferred25.
Prasugrel is a third-generation thienopyridine derivative, which provides greater and more consistent platelet inhibition levels. Compared to clopidogrel when used for patients with high-risk acute coronary syndrome (ACS) undergoing PCI, prasugrel was associated with a 19% reduction in the occurrence of cardiovascular death, MI or stroke. However, the use of prasugrel was associated with a 32% increase in the occurrence of severe bleeding. Prasugrel should not be prescribed to patients with previous transient ischemic attack (TIA) or stroke. Its use in patients >75 years or <60 kg should be individualized26.
For patients undergoing CABG, clopidogrel should be suspended at least 5 days before the procedure, while prasugrel should be suspended 7 days before.
Cyclopentyl-triazolo-pyrimidine
Ticagrelor is a cyclopentyl-triazolo-pyrimidine (CPTP) with a 12-hour half-life, which, unlike thienopyridine derivatives, exerts a reversible block of P2Y12 receptors and whose action does not depend on liver metabolism. With such characteristics, ticagrelor has a more intense, rapid and consistent antiplatelet effect as compared to clopidogrel. In patients with intermediate- and high-risk ACS, as compared to clopidogrel, ticagrelor was associated with a significant 16% reduction in the occurrence of combined outcome of vascular death, MI or stroke. In addition, a 21% reduction in vascular deaths and a 22% reduction in all-cause mortality occurred. No significant increase in major hemorrhagic events, fatal bleeding or need for transfusion has been reported with ticagrelor; however, an increase in major bleeding not related to CABG has been reported. In addition, the use of ticagrelor has been associated with a higher incidence of dyspnea and transient ventricular pauses, as well as with an increase in creatinine and uric acid levels. In patients undergoing CABG, ticagrelor should be suspended 5 days before the procedure27.
Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors
That class of drugs blocks the common final pathway of platelet aggregation, regardless of the initial stimulus. By inhibiting glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptors on platelet surface, those inhibitors prevent fibrinogen from binding to activated receptors, blocking platelet aggregation and platelet thrombus formation.
In the context of patients with NSTE-ACS undergoing an essentially "conservative" strategy, GP IIb/IIIa inhibitors have their use supported by studies on heparinization plus ASA28,29. Despite their extremely heterogeneous results, usually suggesting benefits deriving from the use of small-molecule GP IIb/IIIa inhibitors, but not from abxicimab, a meta-analysis30 has shown an only 9% reduction in the relative risk of death or infarction at 30 days of follow-up (p = 0.015), the benefit being restricted to higher-risk patients (high troponin and/or ST-segment depression and/or undergoing PCI).
Patients on oral dual antiplatelet therapy conducted via an early invasive strategy, GP IIb/IIIa inhibitors can be initiated in the catheterization laboratory, in the presence of high complexity PCI, high thrombotic load, no-reflow phenomenon or multiple instability sites of atherosclerotic plaques. GP IIb/IIIa inhibitors should always be used in an individualized and non-routine way.
Antithrombin agents
Antithrombin therapy should be administered to all moderate and high-risk patients with NSTE-ACS, except when contraindicated. Low-molecular-weight heparins (LMWH) are usually as effective as unfractionated heparin (UNH); however, enoxaparin appears to be superior to UNH31,32. Patients receiving enoxaparin to treat NSTE-ACS and referred for PCI within 8 hours from the last subcutaneous dose require no additional anticoagulation. Those undergoing PCI between 8 and 12 hours should receive an additional intravenous dose of 0.3 mg/kg right before the procedure. The initially used heparin should be maintained during the entire heparinization period, avoiding the concomitant or alternate use of LMWH and UFH. Fondaparinux has demonstrated equivalence with enoxaparin to reduce ischemic events, being associated, however, with a significant reduction in severe bleeding33.
Diagnosis and risk stratification with complementary tests
Risk stratification should be a continuous process, from initial clinical assessment, passing by subsidiary tests already discussed in this guideline, and culminating in the complementary tests described below.
Currently there is consistent evidence on the benefit of early "interventional" or "invasive" strategy for NSTE-ACS, aimed at performing coronary angiography usually within 24 hours from admission34. It is worth noting that the benefit observed with the "interventional" strategy tends to be greater in the long run than in the initial phase, in which, paradoxically, the risk of using that strategy can be higher35. In addition, the higher the risk for ischemic events, the more benefit there is. Furthermore, the appropriate antithrombotic regimen with antiplatelet and antithrombin agents is fundamental for the success of that approach.
Hemodynamic and cineangiocardiographic assessment
It essentially provides direct visualization of the coronary lumen, with assessment of the severity of obstructions, and analysis of the systolic and diastolic ventricular, global and regional functions. In addition, it can assess the functional meaning of anatomically detected lesions, by direct measurement of the coronary fractional flow reserve (FFR). However, it is worth noting that, in the NSTE-ACS context, that complementary test has limited applicability, because of the intrinsic mutability of the obstructions (often ulcerated, complex atherosclerotic plaques with high thrombotic load), and has not been duly validated in proper studies.
Exercise testing
Exercise testing can be the initial risk stratification approach for patients with NSTE-ACS when other non-invasive methods are unavailable and there is no indication for invasive strategy. In addition to diagnostic support, it has a well-known prognostic value. Positive tests are associated with a higher incidence of coronary events within 1 year as compared to negative tests. It is an inexpensive, safe procedure of easy application. Its negative predictive value is very high, 98% to 100%, although its positive predictive value is modest, around 50%. The ET, aimed at estimating prognosis and supporting clinical decision, is mainly indicated for intermediate-risk patients who can perform it 24 to 48 hours after complete clinical stabilization (hemodynamic stability, absence of active clinical or electrocardiographic ischemia, of new Q waves, of clinical signs of heart failure and normal markers of myocardial necrosis), as long as there is physical capacity. The ET should be carried out on a treadmill or cycle ergometer at a hospital, and always be symptom-limited36.
Stress echocardiography allows the assessment of transient regional abnormalities of contractility, indicative of induced ischemia. Pharmacological stress with dobutamine is safe and effective in that context, and provides prognostic information. However, the same restrictions and contraindications reported for ET apply for stress echocardiography. The following responses indicate higher risk: incapacity to increase EF or an EF reduction > 5% on exertion and regional contractility abnormality during stress. A segmental contractility improvement in dyssynergic areas with initial dobutamine doses (5 to 10 mg/kg/min) identify myocardial viability in those regions "stunned" by previous ischemia.
Studies with myocardial perfusion assessment
The development of contrast media containing smaller microbubbles of higher stability, in association with technological advances, such as intermittent harmonic imaging and low-mechanical index imaging, has allowed the echocardiographic study of myocardial perfusion. The use of contrast media during dobutamine stress echocardiography with real-time imaging analysis provides a simultaneous assessment of myocardial perfusion and of segmental motility changes.
Nuclear medicine methodsMyocardial perfusion imaging
Myocardial perfusion imaging (MPI) and radionuclide ventriculography play a significant role in the diagnosis and prognosis of ACS. Myocardial perfusion imaging is mainly indicated for patients who cannot undergo ET and those whose adequate interpretation of exercise ECG is difficult. Patients diagnosed with NSTE-ACS and having a normal MPI during stress belong to a subgroup with reduced risk of severe events, around 1% in one year. On the other hand, the detection of reversible defects expresses an unfavorable prognosis, with an event rate of 20% in the same follow-up period.
Radionuclide angiocardiography
Radionuclide angiocardiography is obtained by synchronizing the computed tomography scan with ECG (gated SPECT). It allows assessing regional systolic function and estimating ventricular EF, adding diagnostic and prognostic information.
Cardiovascular magnetic resonance
Cardiovascular magnetic resonance (CMR) can provide accurate information on heart morphology, volume quantification, global and regional ventricular mass and function. It allows assessing myocardial ischemia, by analyzing segmental contractility under dobutamine stress and without contrast or via myocardial perfusion under stress with vasodilators, such as dipyridamole or adenosine, and using gadolinium. In addition, it allows the assessment of myocardial fibrosis/necrosis by use of myocardial delayed enhancement. The delayed enhancement technique allows the detection of hyposignal areas (dark) amidst the hypersignal area (infarction), which relates to microvascular obstruction areas (no-reflow phenomenon), adding prognostic information for that population. In addition to those uses, CMR is extremely useful to differentiate ischemic from non-ischemic cardiomyopathies, being used to diagnose myocarditis and Takotsubo cardiomyopathy. Moreover, in the presence of elevation of myocardial necrosis markers and "normal" catheterization, CMR can confirm infarction, which could be related to spasm or thrombophilic syndromes37.
Myocardial revascularization
The revascularization strategy (surgery or angioplasty) follows recommendations similar to those for patients with stable CAD. The major difference in the approach of patients with UA or NSTEMI is the greater benefit of early revascularization in those at higher risk for ischemic outcomes.
Patients with NSTE-ACS, especially those classified in the second tertile of the SYNTAX Score, should be assessed by the "Heart Team", and the decision about the type of revascularization, or even the isolated clinical treatment, should also consider circumstantial factors related to the experience of each center.
Myocardial revascularization surgery
The likelihood of complete revascularization is greater with CABG than with angioplasty. The benefit of CABG is greater in the subgroups of patients with diabetes or ventricular dysfunction.
The recently developed SYNTAX Score is a tool to support the revascularization strategy choice, because patients with a SYNTAX Score > 22 have better long-term results when submitted to CABG rather than to angioplasty38.
Percutaneous coronary intervention
In past decades, PCI has progressed, with greater experience of interventional cardiologists, better quality of the devices used (catheters, stents, balloons) and more effective and safe adjuvant drugs (antiplatelet and anticoagulant drugs). Such advances have allowed PCI indications to continuously and intensely increase in number, therefore promoting its use in more complex situations (left coronary artery lesions, multivessel disease and left ventricular dysfunction).
The major recommendations and respective levels of evidence in risk stratification and management in the first 12 hours from hospital arrival are shown in Tables 4 to 9.
Risk stratification and management within 12 hours of hospital arrival
Clinical stratification
I (B)
All patients should be assessed and classified as high, intermediate or low probability of having NSTE-ACS
I (B)
All patients with NSTE-ACS should be stratified and classified as at high, intermediate or low risk for developing major cardiac events. Classification by using more than one method is recommended, and the worst-case scenario should guide the decision on management
I (B)
All patients with NSTE-ACS should be stratified and classified as at high, intermediate or low risk for developing bleeding
Electrocardiography
I (C)
All patients with NSTE-ACS or suspected of having NSTE-ACS should undergo ECG. Ideally, ECG should be performed within 10 minutes of hospital arrival (level of evidence: B). ECG should be repeated in non-diagnostic cases at least once within 6 hours
Necrosis biomarkers
I (B)
All patients suspected of having NSTE-ACS should have biomarkers of myocardial necrosis measured. The biomarkers should be measured on admission and repeated at least once 6-9 hours after (preferentially 9-12 hours after symptom onset) if the first measurement is normal or mildly elevated
IIb (B)
The CK-MB activity isolated or associated with total CK can be used if CK-MB mass or troponin are not available
I (A)
CK-MB mass and troponins are biomarkers of choice
IIb (B)
Myoglobin and high-sensitive troponin can be considered in association with a later marker (CK-MB or troponin) for patients who arrive early at the emergency unit (less than 6 hours from symptom onset)
III (B)
Use of LDH, aspartate aminotransferase (GOT) or BNP/pro-BNP to detect myocardial necrosis in patients suspected of having NSTE-ACS
Exercise test
I (B)
Low-risk patients (clinic and ECG) with normal biomarkers should be referred for ET after 9 hours, ideally up to 12 hours, on an outpatient basis
I (B)
When ET cannot be performed or when ECG cannot be interpreted, the patient can be stratified by using provocative test for ischemia with imaging
I (B)
Treadmill or cycle ergometer protocols should be adapted to the clinical and biomechanical conditions of each patient
Echocardiography
I (C)
Transthoracic echocardiography should be performed for the differential diagnosis with other diseases, when clinical suspicion of aorta diseases, pericardial diseases, pulmonary embolism and heart valve diseases exists
IIa (B)
In the presence of thoracic pain, patients can be assessed by using rest echocardiography to determine if the pain origin is ischemic or not
I (C)
In NSTE-ACS complications, such as ventricular septal defect and mitral regurgitation
IIa (B)
Patients with uncomplicated infarction of the anterior wall to determine the exact size of the ischemic injury
I (B)
Stress echocardiography is an alternative for patients unable to undergo ET
Myocardial perfusion imaging
I (C)
Stress/rest myocardial perfusion imaging is an alternative for patients unable to undergo ET
IIa (A)
In the presence of thoracic pain, patients can be assessed by using rest myocardial perfusion imaging to determine if the pain origin is ischemic or not
Coronary computed tomography angiography
I (A)
To assess patients with acute chest pain at low to intermediate risk, with non-diagnostic ECG and negative markers of myocardial necrosis
Initial management of intermediate- and high-risk patients
Admission to coronary care unit
I (C)
All Intermediate- and high-risk patients with NSTE-ACS should be admitted to the coronary care unit until definitive management can be decided
Oxygen therapy
I (C)
Oxygen therapy to intermediate- and high-risk patients (2 to 4 L/min) for 4 hours, or longer in the presence of desaturation < 90%
Analgesia and sedation
I (C)
Administer morphine sulfate to intermediate- and high-risk patients
IIa (C)
Administer benzodiazepines to Intermediate-risk patients
I (C)
Administer benzodiazepines to high-risk patients Nitrates
I (C)
Administer nitrate to intermediate- and high-risk patients
Beta-adrenergic blockers
I (B)
Administer oral betablockers to intermediate- and high-risk patients
IIb (B)
Administer intravenous betablockers to intermediate- and high-risk patients
Calcium channel blockers
I (B)
Intermediate- and high-risk patients. Use non-dihydropyridine derivatives when betablockers are contraindicated
IIa (B)
Long-acting dihydropyridines in the presence of refractory ischemia for patients on proper use of nitrates and betablockers without ventricular dysfunction
IIb (B)
Long-acting non-dihydropyridine derivatives as substitutes for betablockers, and short-acting dihydropyridine derivatives for high-risk patients already on proper use of betablockers
III (B)
Short-acting dihydropyridine derivatives for patients not on proper use of betablockers
Inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system
I (A)
ACEI for intermediate- and high-risk patients with left ventricular dysfunction, hypertension or diabetes mellitus
IIb (B)
ACEI to all intermediate- and high-risk patients
I (C)
Angiotensin receptor blockers for intermediate- and high-risk patients with contraindication to ACEI
Antiplatelet aggregation and anticoagulation in intermediate- and high-risk patients
Oral antiplatelet aggregation drugs
I (A)
ASA (162-300 mg loading dose, maintenance dose of 81-100 mg/day) to all patients, except when contraindicated, regardless of the treatment strategy, for undetermined time
I (B)
Thienopyridine derivatives when ASA is contraindicated
I (B)
Dual antiplatelet therapy for 12 months after the acute event, except when contraindicated
I (A)
Clopidogrel (300 mg loading dose, maintenance dose of 75 mg/day) combined with ASA to intermediate- and high-risk patients with NSTE-ACS for 12 months
I Ia (B)
Clopidogrel (600 mg loading dose, followed by 150 mg/day for 7 days and then 75 mg/day) combined with ASA to patients undergoing PCI at high risk for ischemic events and low risk for bleeding
I (B)
Ticagrelor (180 mg loading dose, followed by 90 mg twice a day) to intermediate- or high-risk patients with NSTE-ACS, regardless of the following treatment strategy (clinical, surgical or percutaneous), for 12 months
I Ia (B)
Re-initiate ticagrelor, prasugrel or clopidogrel after CABG, as soon as safely possible
I (B)
Prasugrel (60 mg loading dose, followed by 10 mg/day) to intermediate- or high-risk patients with NSTE-ACS, with known coronary artery anatomy, treated with PCI, and with no risk factors for bleeding (age ≥ 75 years; < 60 kg; previous stroke or transient ischemic attack)
I Ib (B)
Use of platelet aggregability tests or genetic tests (genotyping) in selected cases
III (C)
Combination of ASA with other non-steroidal anti-inflammatory drugs
Glycoprotein Ilb/IIIa receptor inhibitors - early interventional strategy
I (A)
Abciximab or tirofiban for high-risk patients when thienopyridine derivatives are chosen not to be administered
I (B)
Addition of a GP IIb/IIIa inhibitor for patients at low risk for bleeding, on dual antiplatelet aggregation, undergoing high-risk PCI (presence of thrombi, thrombotic complications of the PCI)
III (A)
Routine use of GP I Ib/IIIa inhibitors to patients on dual antiplatelet aggregation before catheterization
Tirofiban to high-risk patients when thienopyridine derivatives are chosen not to be administered
IIa (C)
Addition of GP I Ib/IIIa inhibitors for patients with recurrent ischemic symptoms during the use of oral dual antiplatelet aggregation and anticoagulation
III (B)
Routine use of abciximab to high-risk patients
III (A)
Routine use of GP I Ib/IIIa inhibitors to patients on dual antiplatelet aggregation before catheterization
Antithrombin agents
I (A)
UNH to all patients
I (A)
Low-molecular-weight heparin to all patients
I Ia (A)
Use of enoxaparin rather than UNH, unless CABG is planned to occur within the following 24 hours
I (B)
Fondaparinux (2.5 mg, SC) once a day for 8 days or until hospital discharge
IIa (C)
Consider interrupting anticoagulation after PCI, unless otherwise indicated
I (B)
To patients on fondaparinux, administer UNH as follows: 85 lU/kg, IV, during PCI; or 60 IU/kg to those on GP I Ib/IIIa inhibitors
Risk stratification with complementary tests for intermediate- and high-risk patients
Hemodynamic and cineangiocardiographic assessment
I (A)
Early hemodynamic and cineangiocardiographic assessment for intermediate- and high-risk patients
III (C)
Routine cineangiocardiography should not be indicated - even for intermediate/high risk patients - in the following situations: patients with important comorbidity and reduced life expectancy, or with no perspective on myocardial revascularization
Exercise test
I (B)
ET for intermediate-risk patients
lib (C)
ET performed in high-risk patients after 48 hours
III (C)
ET performed in high-risk patients within 48 hours
Stress echocardiography
I (B)
Stress echocardiography for patients, about whom doubts remain after ET
IIa (B)
Stress echocardiography as an alternative to ET
III (C)
Stress echocardiography for high-risk patients
Echocardiography with myocardial perfusion assessment
IIa (B)
Contrast transthoracic echocardiography to improve Doppler signal in patients with suboptimal imaging, or to delineate endocardial margins during stress echocardiography in patients with suboptimal imaging at rest
I Ib (B)
Stress echocardiography with microbubbles for intermediate-risk patients, about whom doubts remain after ET
III (B)
Stress echocardiography with microbubbles for high-risk patients
Myocardial perfusion imaging
I (B)
Intermediate-risk patients, about whom doubts remain after ET, or unable to undergo ET
I Ib (B)
For intermediate-risk patients as the first stratification option
I (B)
To identify the presence/extension of ischemia in patients unable to undergo catheterization, or when the results of that test are insufficient to establish the management
III (C)
For high-risk patients before the first 48 hours of stabilization
I (A)
After catheterization to identify the event-related artery (region to be revascularized), and/or to perform complementary risk stratification
I (A)
For patients with dyskinetic ventricular regions, requiring the confirmation or exclusion of viable myocardium to guide therapeutic approach
Radionuclide ventriculography
I (A)
To assess left and right ventricular functions of intermediate- and high-risk patients
IIa (C)
To identify right ventricular impairment of intermediate- and high-risk patients
Cardiovascular magnetic resonance
I (A)
To assess ventricular function, presence/extension and viability of necrosis area
IIa (B)
In the differential diagnosis of patients with clinical findings compatible with acute coronary disease, but with unspecific ECG changes and negative biomarkers of necrosis
I (A)
To assess occasional mechanical changes
I Ib (B)
As an adjuvant in NSTE-ACS diagnosis, mainly in patients with intermediate or high likelihood
Detailed instructions should be provided to patients with NSTE-ACS, including education on medications, diet and physical exertion, return to work and referral to a cardiac rehabilitation unit/secondary prevention program. Low-risk clinically treated and revascularized patients should have their first follow-up consultation in 2 to 6 weeks, and those at higher risk, within 14 days
Smoking cessation
I (B) I (B)
Smoking cessation and no exposure to a smoking environment, at both work and home, are recommended. Long-term follow-up, referral to specific programs or drug therapy, such as nicotine replacement, are useful when associated with classical non-pharmacological strategies
Lipid approach
I (C)
The lipid therapeutic approach should include assessing the fasting lipid profile of all patients within the first 24 hours from hospital admission
I (A)
For patients with NSTE-ACS and LDL-C ≥ 100 mg/dL, statins should be used unless contraindicated, aiming at reaching the LDL-C < 70 mg/dL goal
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
ReferencesBraunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation. 1989;80(2):410-4.BraunwaldEUnstable angina: a classificationCirculation1989802410414Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835-42.AntmanEMCohenMBerninkPJMcCabeCHHoracekTPapuchisGThe TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision makingJAMA20002847835842Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1091.FoxKADabbousOHGoldbergRJPieperKSEagleKAVan de WerfFPrediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)BMJ2006333757810911091Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119(14):1873-82.SubherwalSBachRGChenAYGageBFRaoSVNewbyLKBaseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding ScoreCirculation20091191418731882Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2556-66.MehranRPocockSJNikolskyEClaytonTDangasGDKirtaneAJA risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromesJ Am Coll Cardiol2010552325562566Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb Investigators. Circulation. 1998;98(18):1860-8.ArmstrongPWFuYChangWCTopolEJGrangerCBBetriuAAcute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: prognostic insights and impact of recurrent ischemia. The GUSTO-IIb InvestigatorsCirculation1998981818601868Galvani M, Ottani F, Ferrini D, Ladenson JH, Destro A, Baccos D, et al. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation. 1997;95(8):2053-9.GalvaniMOttaniFFerriniDLadensonJHDestroABaccosDPrognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable anginaCirculation199795820532059Thygesen K, Alpert S, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(20):2551-67.ThygesenKAlpertSJaffeASSimoonsMLChaitmanBRWhiteHDJoint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarctionEur Heart J2012332025512567Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe AS, Katus HA. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin Chem. 2010;56(2):254-61.GiannitsisEKurzKHallermayerKJarauschJJaffeASKatusHAAnalytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assayClin Chem2010562254261Gomez MA, Anderson JL, Karagounis LA, Muhlestein JB, Mooers FB. An emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized study (ROMIO). J Am Coll Cardiol. 1996;28(1):25-33.GomezMAAndersonJLKaragounisLAMuhlesteinJBMooersFBAn emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomized study (ROMIO)J Am Coll Cardiol19962812533Sabia P, Afrookteh A, Touchstone DA, Keller MW, Esquivel L, Kaul S. Value of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction: a prospective study using two-dimensional echocardiography. Circulation. 1991;84(3 Suppl):I85-92.SabiaPAfrooktehATouchstoneDAKellerMWEsquivelLKaulSValue of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction: a prospective study using two-dimensional echocardiographyCirculation1991843 SupplI85I92Better N, Karthikeyan G, Vitola J, Fatima A, Peix A, Novak MD, et al. Performance of rest myocardial perfusion imaging in the management of acute chest pain in the emergency room in developing nations (PREMIER trial). J Nucl Cardiol. 2012;19(6):1146-53.BetterNKarthikeyanGVitolaJFatimaAPeixANovakMDPerformance of rest myocardial perfusion imaging in the management of acute chest pain in the emergency room in developing nations (PREMIER trial)J Nucl Cardiol201219611461153Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al; ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367(4):299-308.HoffmannUTruongQASchoenfeldDAChouETWoodardPKNagurneyJTROMICAT-II InvestigatorsCoronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain N Engl J Med20123674299308Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Reduction of infarct size by oxygen inhalation following acute coronary occlusion. Circulation. 1975;52(3):360-8.MarokoPRRadvanyPBraunwaldEHaleSLReduction of infarct size by oxygen inhalation following acute coronary occlusionCirculation1975523360368Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin MD, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research. Circulation. 1994;90(1):613-22.BraunwaldEJonesRHMarkDBBrownJBrownLCheitlinMDDiagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and ResearchCirculation1994901613622DePace NL, Herling IM, Kotler MN, Hakki AH, Spielman SR, Segal BL. Intravenous nitroglycerin for rest angina: potential pathophysiologic mechanisms of action. Arch Intern Med. 1982;142(10):1806-9.DePaceNLHerlingIMKotlerMNHakkiAHSpielmanSRSegalBLIntravenous nitroglycerin for rest angina: potential pathophysiologic mechanisms of actionArch Intern Med19821421018061809Curfman GD, Heinsimer JA, Lozner EC, Fung HL. Intravenous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized trial. Circulation. 1983;67(2):276-82.CurfmanGDHeinsimerJALoznerECFungHLIntravenous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized trialCirculation1983672276282Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA. 1988;260(15):2259-63.YusufSWittesJFriedmanLOverview of results of randomized clinical trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modificationJAMA19882601522592263Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium channel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina: an overview. BMJ. 1989;299(6709):1187-92.HeldPHYusufSFurbergCDCalcium channel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina: an overviewBMJ1989299670911871192Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. Erratum in: N Engl J Med. 2000;342(10):748, N Engl J Med. 2000;342(18):1376.YusufSSleightPPogueJBoschJDaviesRDagenaisGEffects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study InvestigatorsN Engl J Med20003423145153Erratum in: N Engl J Med. 2000;342(10):748, N Engl J Med. 2000;342(18):1376.Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med. 1988;319(17):1105-11.TherouxPOuimetHMcCansJLatourJGJolyPLevyGAspirin, heparin, or both to treat acute unstable anginaN Engl J Med19883191711051111Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345(7):494- 502. Erratum in: N Engl J Med. 2001;345(20):1506, N Engl J Med. 2001;345(23):1716.YusufSZhaoFMehtaSRChrolaviciusSTognoniGFoxKKClopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevationN Engl J Med20013457494502Erratum in: N Engl J Med. 2001;345(20):1506, N Engl J Med. 2001;345(23):1716.Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, et al; CURRENT-OASIS 7 Investigators. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2010;363(10):930-42. Erratum in: N Engl J Med. 2010;363(16):1585.MehtaSRBassandJPChrolaviciusSDiazREikelboomJWFoxKACURRENT-OASIS 7 InvestigatorsDose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromesN Engl J Med201036310930942Erratum in: N Engl J Med. 2010;363(16):1585.Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, Kelder JC, Ruven HJ, Bal ET, et al. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation. JAMA. 2010;303(8):754-62. Erratum in: JAMA. 2010;303(13):1257. JAMA. 2011;305(21):2174. JAMA. 2011;305(21):2172-3.BreetNJvan WerkumJWBoumanHJKelderJCRuvenHJBalETComparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantationJAMA20103038754762Erratum in: JAMA. 2010;303(13):1257. JAMA. 2011;305(21):2174. JAMA. 2011;305(21):2172-3.Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-44.HoPMMaddoxTMWangLFihnSDJesseRLPetersonEDRisk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndromeJAMA20093019937944Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007,15;357(20):2001-15.WiviottSDBraunwaldEMcCabeCHMontalescotGRuzylloWGottliebSTRITON-TIMI 38 InvestigatorsPrasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesN Engl J Med1520073572020012015Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.WallentinLBeckerRCBudajACannonCPEmanuelssonHHeldCPLATO InvestigatorsTicagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesN Engl J Med20093611110451057A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338(21):1498-505.A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management (PRISM) Study InvestigatorsN Engl J Med19983382114981505Simoons ML; GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularization: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet. 2001;357(9272):1915-24.SimoonsMLGUSTO IV-ACS InvestigatorsEffect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary revascularization: the GUSTO IV-ACS randomised trialLancet2001357927219151924Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van de Werf F, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet. 2002;359(9302):189-98.BoersmaEHarringtonRAMoliternoDJWhiteHTherouxPVan de WerfF.Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trialsLancet20023599302189198Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Goodman S, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med. 1997;337(7):447-52.CohenMDemersCGurfinkelEPTurpieAGFromellGJGoodmanSA comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study GroupN Engl J Med19973377447452Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, et al; SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004;292(1):45-54.FergusonJJCaliffRMAntmanEMCohenMGrinesCLGoodmanSSYNERGY Trial InvestigatorsEnoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trialJAMA200429214554Mehta SR, Granger CB, Eikelboom JW, Bassand JP, Wallentin L, Faxon DP, et al. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50(18):1742-51.MehtaSRGrangerCBEikelboomJWBassandJPWallentinLFaxonDPEfficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: results from the OASIS-5 trialJ Am Coll Cardiol2007501817421751Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, et al; TIMACS Investigators. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360(21):2165-75.MehtaSRGrangerCBBodenWEStegPGBassandJPFaxonDPTIMACS InvestigatorsEarly versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromesN Engl J Med20093602121652175Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):1319-25.BavryAAKumbhaniDJRassiANBhattDLAskariATBenefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trialsJ Am Coll Cardiol200648713191325Meneghelo RS, Araújo CG, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [III Guidelines of Sociedade Brasileira de Cardiologia on the exercise test]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5 supl.1):1-26.MenegheloRSAraújoCGSteinRMastrocollaLEAlbuquerquePFSerraSMSociedade Brasileira de Cardiologia[III Guidelines of Sociedade Brasileira de Cardiologia on the exercise test]Arq Bras Cardiol2010955supl.1126Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, de Oliveira AC, et al; II Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia. Arq Bras Cardiol. 2014;103(6 Suppl 3):1-86.SaraLSzarfGTachibanaAShiozakiAAVillaAVde OliveiraACII Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia Arq Bras Cardiol20141036Suppl 3186Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381(9867):629-38.MohrFWMoriceMCKappeteinAPFeldmanTEStåhleEColomboACoronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trialLancet20133819867629638Artigo EspecialResumo Executivo: Diretrizes da SBC sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnível do Segmento STFeitosa-FilhoGilson Soares1BaracioliLuciano Moreira2BarbosaCarlos José Dornas G.3FranciAndré2TimermanAri4Soares PiegasLeopoldo4Marin-NetoJosé Antônio5NicolauJosé Carlos2Escola Bahiana de Medicina e Saúde PublicaHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da BahiaSalvadorBABrazilHospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia da Bahia – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Publica, Salvador, BA – BrasilEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaUSPFMHCSão PauloSPBrazilInstituto do Coração (InCor/HCFMUSPUniversidade de São PauloHospital do CoraçãoBrasíliaDFBrazilHospital do Coração, São Paulo, SP – BrasilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaUSPFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoRibeirão PretoSPBrazilFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USPUniversidade de São PauloCorrespondência: Gilson Soares Feitosa-Filho, Comissão de Ensino do Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Praça Cons Almeida Couto, 500, Nazaré. CEP 40050-410, Salvador, BA – Brasil. E-mail: gilsonfeitosafilho@yahoo.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Feitosa-Filho GS, Baracioli LM, Barbosa CJDG, Franci A, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Nicolau JC.
Potencial conflito de interesse
Dr. Gilson Soares Feitosa-Filho foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela Sanofi Aventis, Daiichi Sankyo e Astra Zeneca.
Dr. Luciano Moreira Baracioli participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pelo InCor, Daiichi Sankyo, Lilly, Astra Zeneca e Bayer; Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela Astra Zeneca e Daiichi Sankyo; Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela Sanofi e Astra Zeneca.
Dr. Ari Timerman participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela Sanofi, Daiichi Sankyo e Bayer.
Dr. Leopoldo Soares Piegas recebeu auxílio pessoal ou institucional da Boehringer Ingelheim; Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela Astra Zeneca.
Dr. José Carlos Nicolau participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela Lilly, AMGEN, Daiichi Sankyo, Bayer, Sanofi, AstraZeneca, GSK, Novartis, Roche, MSD; Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela Astra Zeneca, Sanofi, Bayer, Daiichi Sankyo; Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da Astra Zeneca, Sanofi, Bayer; Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela Lilly, AMGEN, Daiichi Sankyo, Bayer, Sanofi, Astra Zeneca, GSK, Novartis, Roche, MSD; Recebeu auxílio pessoal ou institucional da Astra Zeneca, Sanofi, Bayer; Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela Astra Zeneca, Sanofi.
Palavras-chaveAngina Instável / fisiopatologiaInfarto do Miocárdio / mortalidadeTroponina / uso terapêuticoParte I – Estratificação de risco e condutas nas primeiras 12 horas após a chegada do paciente ao hospitalIntrodução
A angina instável (AI) continua sendo uma das maiores causas cardiovasculares de internação. E, durante a evolução, uma parte desses pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnível do segmento ST. Essas duas entidades (AI e IAM), quando em conjunto, compõem as síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST), objeto desta diretriz.
História clínica, exame físico e escores de risco
A história clínica e o exame físico apresentam papéis fundamentais na estratificação de risco de pacientes com SIMISSST A classificação proposta por Braunwald, assim como sua atualização, incluindo a dosagem de troponina, permitem uma abordagem rápida do risco dos pacientes para desfechos isquêmicos maiores1. Ferramentas matemáticas como os escores TIMI e GRACE podem fornecer informações prognósticas e orientar o tipo de estratificação, assim como a terapêutica antitrombótica2,3. (Figura 1 e Tabela 1)
A ocorrência de um sangramento maior em pacientes com SIMISSST relaciona-se diretamente com eventos adversos (incluindo mortalidade), sendo que o emprego de escores de sangramento (CRUSADE e ACUITY/HORIZONS), que estimam o risco de complicações hemorrágicas, permite direcionar a terapêutica a fim de minimizar esses desfechos4,5. (Tabelas 2 e 3)
Escore CRUSADE
Fator prognóstico
Escores
Hematócrito basal (%)
< 31
9
31-33,9
7
34-36,9
3
37-39,9
2
> 40
0
Clearence de creatinina (ml/min)
< 15
39
16-30
35
31-60
28
61-90
17
91-120
7
> 120
0
Frequência cardíaca (bpm)
< 70
0
71-80
1
81-90
3
91-100
6
101-110
8
111-120
10
> 120
11
Sexo
Masculino
0
Feminino
8
Sinais de IC na apresentação
Não
0
Sim
7
Doença vascular prévia
Não
0
Sim
6
Diabetes melito
Não
0
Sim
6
Pressão arterial sistólica (mmHg)
< 90
10
91-100
8
101-120
5
121-180
1
181-200
3
> 200
5
CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Supress ADverse outcomes with Early implementation of the AmericanCollege of Cardiology/guidelines; IC: insuficiência cardíaca. 1-20 risco muito baixo (3,1%); 21-30 risco baixo (5,5%); 31-40 risco moderado (8,6%); 41-50 risco alto (11,9%); 51-91 risco muito alto (19,5%).
Escore ACUITY/HORIZONS
Soma
Sexo
Homens
Mulheres
0
+8
Idade (anos)
< 50
50-69
60-69
70-79
≥ 80
0
+3
+6
+9
+12
Creatinina sérica (mg/dL)
< 1
1-
1,2-
1,4-
1,6-
1,8-
≥ 2
0
+2
+3
+5
+6
+8
+10
Leucócitos totais (giga/ml)
< 10
10-
12-
14-
1,6-
1,8-
≥ 20
0
+2
+3
+5
+6
+8
+8
Anemia
Não
Sim
0
+6
Apresentação da SCA
IAM com supra
IAM sem supra
Angina instável
+6
+2
0
Medicações antitrombóticas
Heparina + IGP IIb/IIIa Bivalirudina
0
5
Valor total
IGP: Inibidor de glicoproteina. Algoritmo usado para determinar o escore de risco para sangramento: < 10 risco baixo (1,9%); 10-14 risco moderado (3,6%); 15-19 alto (6,0%); > 20 muito alto (13%). SCA: Síndrome coronariana aguda; IAM: Infarto agudo do miocárdio
Eletrocardiograma
Apesar de sua baixa sensibilidade para descriminar um IAM subendocárdico de um IAM transmural (através da onda Q), o Eletrocardiograma (ECG) é fundamental no manejo de pacientes com SIMISSST. Alterações transitórias do segmento ST (depressão ou elevação), assim como inversões da onda T, são importantes marcadores prognósticos para ocorrência de morte ou infarto. No entanto, um ECG normal não exclui o diagnóstico de SIMISSST. Tem grande importância prognóstica, sendo que no estudo GUSTO II, o ECG inicial teve relação com mortalidade precoce: bloqueio de ramo esquerdo, hipertrofia ventricular esquerda ou ritmo de marca-passo cursaram com mortalidade de 11,6%; depressão do segmento ST, com 8%; elevação do segmento ST, com 7,4%; e inversão da onda T ou ECG normal, com 1,2%6.
Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica
Os marcadores bioquímicos modernos (troponina e CK-MB massa) são importantes ferramentas no diagnóstico e prognóstico dos pacientes com SIMISSST. Devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico e o ECG do paciente, visto que diversas situações não coronarianas podem levar à sua elevação7.
Os níveis dos marcadores de necrose após uma intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) indicarão IAM quando corresponderem a uma elevação de 5x e 10x o valor de referência (pós-ICP e pós-CRM, respectivamente), interpretados em conjunto com os sintomas, alterações do ECG e/ou exames de imagem8.
A mioglobina e as troponinas-US, devido ao seu elevado valor preditivo negativo após a sexta hora dos sintomas, podem ser consideradas em protocolos de descarte precoce no pronto-socorro9.
Eletrocardiograma de esforço
Os objetivos do teste ergométrico (TE) nas SIMISSST são: identificar eventual isquemia miocárdica, estimar prognóstico e orientar decisões clínicas adequadas, incluindo estratégias de tratamento. É recomendado nos pacientes de baixo risco como exame de primeira escolha por ser um procedimento de baixo custo, ter larga disponibilidade e apresentar muito baixo risco. O TE negativo, corretamente indicado em um paciente com boa capacidade funcional, permite a alta hospitalar imediata, pois tem alto valor preditivo negativo10.
Ecocardiografia
Apresenta grande utilidade nos pacientes com SIMISSST11. A detecção de alterações da contração segmentar é um forte indicativo de doença arterial coronariana (DAC), pois pode simbolizar infarto, isquemia ou ambos. Também tem importante papel no diagnóstico diferencial da dor torácica (dissecção de aorta, estenose aórtica, embolia pulmonar, miocardiopatia hipertrófica e doença pericárdica) e na avaliação prognóstica através da avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
Cardiologia nuclear
Em pacientes com SIMISSST as informações obtidas através da cintilografia (perfusão miocárdica e função ventricular) já têm seu papel prognóstico bem estabelecido. A cintilografia miocárdica com estresse físico ou farmacológico é realizada em pacientes com SIMI de risco baixo ou intermediário após estabilização do quadro agudo (após 48/72 horas). No contexto de sala de emergência ou de dor aguda, a injeção do radiofármaco deve ser realizada apenas no repouso, enquanto o paciente está ainda sintomático (excepcionalmente após o término dos sintomas), devendo as imagens ser obtidas em até 6 horas. Se considerada de baixo risco, determina uma probabilidade de eventos cardíacos subsequentes bastante reduzida12,13.
Angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias
Trata-se de uma importante ferramenta na avaliação de pacientes com dor torácica aguda, especialmente nos indivíduos de risco baixo e intermediário, sendo um método seguro para o diagnóstico de SIMISSST, capaz de reduzir a duração da internação hospitalar e, eventualmente, o custo global.
Critérios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificação
Ausência de dor, estabilidade clínica, ECG normal ou sem alterações agudas, marcadores bioquímicos de necrose miocárdica normais, e teste provocativo de isquemia, se realizado, negativo.
Parte II – Condutas nos pacientes de risco intermediário e altoInternação e alta da unidade coronária de terapia intensiva
Todos os pacientes com SIMI de risco intermediário e alto devem ser internados em unidade coronária de terapia intensiva (UCO) sempre que possível. Aqueles submetidos à ICP devem voltar à UCO após o procedimento; caso não ocorram complicações, devem receber alta da UCO no dia seguinte. Quando a opção de tratamento for CRM, o paciente deve idealmente permanecer na UCO até o momento da cirurgia. Os casos de tratamento clínico medicamentoso isolado devem receber alta da UCO no dia seguinte ao da tomada dessa decisão, desde que estável e sem necessidade de medicação intravenosa.
Oxigenoterapia
Evidência limitada e antiga sugere que a administração de oxigênio seja capaz de limitar a extensão da lesão isquêmica aguda14. Habitualmente a suplementação de oxigênio é mantida por até 4 horas após o desaparecimento da dor. Naquelas situações em que houver hipoxemia persistente comprovada, essa será mantida conforme a necessidade clínica. A administração desnecessária de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e mesmo ser prejudicial.
Analgesia e sedação
A dor precordial e a ansiedade presentes nas SIMI geralmente levam a hiperatividade do sistema nervoso simpático. Esse estado hiperadrenérgico, além de aumentar o consumo miocárdico de oxigênio, predispõe ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares. Assim, recomenda-se a utilização de analgésicos potentes a pacientes com dor isquêmica intensa, refratários à terapêutica antianginosa15. O sulfato de morfina é o analgésico de eleição, sendo administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos até, no máximo, 25 mg, quando a dor não for aliviada com o uso de nitrato sublingual, ou nos casos de recorrência da dor apesar da adequada terapêutica anti-isquêmica, monitorando-se a pressão arterial.
Nitratos
O emprego de nitratos fundamenta-se em seu mecanismo de ação e na experiência clínica de muitos anos de uso. Não existem estudos clínicos controlados que tenham testado os efeitos dos nitratos em desfechos clínicos e mortalidade na AI, embora seu uso seja universalmente aceito16,17. O tratamento é iniciado na sala de emergência, administrando-se o nitrato por via sublingual. Caso não haja alívio rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar da administração intravenosa de nitroglicerina. Os nitratos estão contraindicados na presença de hipotensão arterial importante (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil nas últimas 24 horas. O tratamento intravenoso deverá ser mantido por 24-48 horas após a última dor anginosa, devendo ser suspenso de forma gradual.
Betabloqueadores adrenérgicos
Os betabloqueadores, ao reduzir a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, provocam redução do consumo miocárdio de oxigênio. Apesar da inexistência de estudos randomizados em larga escala avaliando a ação sobre desfechos clínicos maiores, como mortalidade, esses fármacos, juntamente com os nitratos, são considerados agentes de primeira escolha no tratamento das SIMI18.
Devem ser iniciados na formulação oral, para pacientes sem contraindicação e estáveis, em doses pequenas, que devem ser gradualmente aumentadas para se manter a frequência cardíaca ao redor de 60 bpm. No caso de o paciente apresentar dor isquêmica persistente e/ou taquicardia (não compensatória de um quadro de insuficiência cardíaca), pode-se utilizar a formulação venosa.
Antagonistas dos canais de cálcio
Os efeitos benéficos dos bloqueadores dos canais de cálcio nas SIMISSST devem-se a uma combinação das suas ações, diminuindo o consumo miocárdico de oxigênio, a pós-carga, a contratilidade e a frequência cardíaca, além de aumentarem a oferta de oxigênio ao miocárdio pela vasodilatação coronária que promovem. Podem ser usados para tentar controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes já em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou naqueles que não toleram o uso desses medicamentos (principalmente nos casos de contraindicação), ou, ainda, naqueles com angina variante (síndrome de Prinzmetal). Em pacientes com comprometimento da função ventricular esquerda e/ou alterações na condução atrioventricular, esses medicamentos devem ser evitados19.
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Não há evidências conclusivas de benefícios quando da utilização precoce dos mesmos em pacientes com SIMISSST, mas alguns estudos sugerem que possam ser úteis na fase crônica20.
Agentes antiplaquetáriosÁcido acetilsalicílico
A trombose coronária tem papel de destaque no desencadeamento e na progressão dos quadros de SIMI, sendo essencial o emprego de antitrombóticos no tratamento de pacientes com tais síndromes. O ácido acetilsalicílico (AAS) é o antiplaquetário de excelência, devendo ser sempre prescrito, exceto nos raros casos de reação alérgica grave previamente conhecida e na vigência de sangramentos digestivos ativos21.
Derivados tienopiridínicos
São fármacos antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP), que agem bloqueando o receptor P2Y12 na plaqueta.
O clopidogrel está relacionado à redução de 20% no risco de óbito cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral (AVC) quando utilizado em associação ao AAS na SIMISSST de risco intermediário e alto22. Quando testado em dose dobrada (600 mg de ataque, seguidos por 150 mg ao dia por 6 dias) foi associado à redução de 14% no risco de óbito cardiovascular, IAM ou AVC em pacientes submetidos a ICP (NNT 167). No entanto, houve aumento de 41% na ocorrência de sangramentos graves (NNH 200)23. Como o número necessário de pacientes tratados para evitar a ocorrência de um evento isquêmico é semelhante ao número de pacientes tratados que apresentarão um evento hemorrágico grave, recomendamos uma avaliação cautelosa e individualizada de cada caso.
A inibição da agregação plaquetária de pacientes em uso de clopidogrel tem mostrado grande variação intra- e interindividual. "Má resposta" e "resistência" ao clopidogrel são termos utilizados para caracterizar os pacientes que não atingem o nível de inibição plaquetária esperado. Dados consistentes associam a má resposta ao clopidogrel à maior incidência de eventos trombóticos, principalmente em pacientes submetidos a ICP com implante de stent. Diversas estratégias foram testadas na tentativa de reduzir a resistência ao clopidogrel, porém sem impacto positivo significativo na redução de eventos clínicos24.
A associação de clopidogrel com inibidores de bomba de prótons (IBP), notadamente o omeprazol, tem sido relacionada à maior incidência de resistência ao clopidogrel. Apesar de dados conflitantes, sugere-se evitar o uso rotineiro de IBP e dar preferência aos inibidores dos receptores H2 de histamina25.
O prasugrel é um tienopiridínico de geração mais recente, que atinge níveis de inibição da agregação plaquetária maiores e mais consistentes. Quando comparado ao clopidogrel em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) de alto risco submetidos à ICP, o prasugrel foi associado a uma redução de 19% na ocorrência de morte cardiovascular, IAM ou AVC. No entanto, o uso de prasugrel foi associado a um aumento de 32% na ocorrência de sangramentos graves. O prasugrel não deve ser prescrito para pacientes com ataque isquêmico transitório ou AVC prévios. O uso em pacientes > 75 anos ou < 60 kg deve ser individualizado26.
Nos pacientes que serão submetidos a CRM, o clopidogrel deve ser suspenso pelo menos 5 dias antes do procedimento e o prasugrel 7 dias antes.
Derivados da ciclopentiltriazolopirimidina
O ticagrelor é uma ciclopentiltriazolopirimidina (CPTP) com meia-vida de 12 horas e que, ao contrário dos tienopiridínicos, exerce bloqueio reversível dos receptores P2Y12 e não depende da metabolização hepática para o início de sua ação. Com essas características, o ticagrelor exerce efeito antiagregante plaquetário mais intenso, rápido e consistente em relação ao clopidogrel. Quando comparado ao clopidogrel em pacientes com SCA de risco intermediário e alto, o ticagrelor foi associado à redução significativa de 16% na ocorrência do desfecho composto de morte vascular, IAM ou AVC. Adicionalmente, houve redução de 21% na ocorrência de óbitos por causas vasculares e 22% na mortalidade por todas as causas. Não houve aumento significativo de eventos hemorrágicos maiores, sangramentos fatais ou necessidade de transfusão com o ticagrelor, porém ocorreu aumento de sangramentos maiores não relacionados à CRM. O uso do ticagrelor também foi associado à maior incidência de dispneia e pausas ventriculares transitórias, além do aumento dos níveis de creatinina e ácido úrico.
Nos pacientes que serão submetidos a CRM, o ticagrelor deverá ser suspenso 5 dias antes do procedimento27.
Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa
Essa classe de medicamentos bloqueia a via final comum da agregação plaquetária, independentemente do estímulo inicial. Por meio do bloqueio dos receptores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa presentes na superfície da plaqueta, impedem a ligação do fibrinogênio aos receptores ativados, bloqueando o processo de agregação plaquetária e a formação do trombo plaquetário.
No contexto de pacientes com SIMISSST submetidos à estratégia essencialmente "conservadora", os bloqueadores GP IIb/IIIa tiveram seu uso fundamentado em estudos que utilizavam heparinização mais AAS28,29. Embora os resultados desses estudos tenham sido bastante heterogêneos (de modo geral sugerindo benefício com o uso dos bloqueadores GP IIb/IIIa de pequena molécula, mas não com o abxicimabe), uma meta-análise30 demonstrou redução de apenas 9% no risco relativo de óbito ou infarto aos 30 dias de seguimento (p = 0,015), sendo o benefício restrito aos pacientes de maior risco (troponina elevada e/ou com depressão do segmento ST e/ou submetidos a ICP).
Nos pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária oral conduzidos por estratégia invasiva precoce, a utilização dos inibidores da GP IIb/IIIa pode ser iniciada na sala de hemodinâmica, frente à ICP de alta complexidade, presença de alta carga trombótica, fenômeno de no-reflow ou múltiplos sítios de instabilidade de placas ateroscleróticas. O uso dos inibidores da GP IIb/IIIa deve ser sempre individualizado e não rotineiro.
Antitrombínicos
A terapia antitrombínica deve ser administrada em todos os pacientes com SIMI de moderado e alto risco, salvo contraindicações. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) de uma forma geral são pelo menos tão eficazes quanto a heparina não fracionada (HNF), entretanto, a enoxaparina aparentemente é superior à HNF31,32. Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento de SIMISSST e enviados para ICP em até 8 horas após a última dose subcutânea, não há necessidade de anticoagulação adicional. Naqueles que vão à ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de 0,3 mg/kg intravenosa deve ser administrada logo antes do procedimento. Por fim, sugere-se manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o período de heparinização, evitando-se o uso de HBPM e HNF concomitante ou alternadamente. O fondaparinux mostrou-se equivalente à enoxaparina na redução de eventos isquêmicos, estando associado, porém, a uma importante redução de sangramentos graves33.
Diagnóstico e estratificação de risco com métodos complementares
A estratificação de risco deve ser um processo contínuo, desde a avaliação clínica inicial, passando pelos exames subsidiários já discutidos nesta diretriz, e culminando com os métodos complementares expostos a seguir.
Existem, hoje, evidências consistentes do benefício da estratégia "intervencionista" ou "invasiva" precoce nas SIMISSST, na qual objetiva-se a realização do exame cineangiocoronariográfico habitualmente nas primeiras 24 horas da admissão do paciente34. Vale assinalar que o benefício observado com a estratégia "intervencionista" tende a ser maior no seguimento de longo prazo, quando comparado à fase inicial, na qual, paradoxalmente, o risco com o emprego dessa estratégia pode ser maior35. Também demonstra maior benefício quanto maior seja o risco de eventos isquêmicos do paciente. Ademais, adequado regime antitrombótico com antiplaquetários e antitrombínicos é fundamental para o sucesso dessa abordagem.
Estudo hemodinâmico e cineangiocardiográfico
Em essência, permite a visualização direta da luz coronária, com avaliação da extensão e gravidade das obstruções, e análise das funções ventriculares sistólica e diastólica, globais e regionais. O exame pode ainda incluir avaliação do significado funcional das lesões anatomicamente detectadas, por mensuração direta da reserva fracionada de fluxo coronário (FFR). Entretanto, é importante ressaltar que, no contexto de SIMI, esse método complementar de avaliação é de aplicabilidade limitada, em face da mutabilidade intrínseca das obstruções (placas ateroscleróticas frequentemente ulceradas, complexas e com alta carga trombótica), não tendo sido ainda devidamente validado por estudos adequados.
Teste ergométrico
O TE pode constituir a abordagem de estratificação de risco inicial em pacientes com SIMI quando outros recursos não invasivos não estiverem disponíveis, nem houver indicação para a estratégia invasiva. Além de oferecer subsídios diagnósticos, tem reconhecido valor prognóstico. Testes positivos associam-se a maior incidência de eventos coronários em um ano, quando em comparação com testes negativos. É um procedimento econômico, seguro e de fácil aplicação. Seu valor preditivo negativo é muito elevado, de 98% a 100%, embora com valor preditivo positivo modesto, de aproximadamente 50%. O TE, com objetivo de estimar o prognóstico e auxiliar na decisão clínica, é indicado principalmente em pacientes de risco intermediário, nos quais pode ser realizado de 24 a 48 horas após completa estabilização clínica (estabilidade hemodinâmica, ausência de isquemia ativa clínica ou eletrocardiográfica, de novas ondas Q, de sinais clínicos de insuficiência cardíaca e marcadores de necrose miocárdica normais) e desde que haja capacidade para o exercício. Os testes devem ser realizados em esteira ou bicicleta ergométrica, em ambiente hospitalar e sempre limitados por sintomas36.
Exames ecocardiográficosEcocardiografia com estresse
O ecocardiograma sob estresse permite a verificação das anormalidades regionais transitórias da contração, indicativas de isquemia induzida. O estresse farmacológico com dobutamina é seguro e eficaz nesse contexto, além de propiciar informações prognósticas. Aplicam-se, entretanto, a esse método as mesmas restrições de cautela e contraindicações expostas para o TE. São consideradas respostas indicativas de maior risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuição da mesma > 5% ao esforço e defeitos regionais de contração durante o estresse. Respostas de melhora de contração segmentar em áreas dissinérgicas, com doses iniciais de dobutamina (5 a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade miocárdica nessas regiões "atordoadas" pela isquemia pregressa.
Estudos com avaliação da perfusão miocárdica
O desenvolvimento de contrastes contendo microbolhas de menor diâmetro e maior estabilidade, associado a avanços tecnológicos, como a imagem harmônica intermitente e a imagem com baixo índice mecânico, permitiu o estudo da perfusão miocárdica pela ecocardiografia. O uso de contrastes ecocardiográficos durante a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina com análise de imagem em tempo real permite uma avaliação simultânea da perfusão miocárdica e das alterações de motilidade segmentar.
Métodos de medicina nuclearCintilografia miocárdica de perfusão
A cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) e a ventriculografia nuclear têm um grande valor diagnóstico e prognóstico nas coronariopatias agudas. A CMP é indicada fundamentalmente nos casos de impossibilidade de realização do TE e em pacientes nos quais há dificuldades para a interpretação adequada do ECG de esforço. Pacientes com diagnóstico de SIMI, que apresentam cintilografia normal durante o estresse, pertencem a um subgrupo com risco notadamente reduzido de eventos graves, de cerca de 1% em um ano, enquanto a detecção de defeitos reversíveis expressa prognóstico desfavorável, com taxa de eventos da ordem de 20% para o mesmo prazo de seguimento.
Angiocardiografia nuclear
Obtida por meio da sincronização do estudo cintilográfico tomográfico com o ECG (gated SPECT). Assim, é possível avaliar a função sistólica regional e estimar a FE ventricular, agregando mais informações diagnósticas e prognósticas.
Ressonância magnética cardiovascular
A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é capaz de fornecer informações precisas sobre os aspectos morfológicos do coração, a quantificação dos volumes, a massa e a função ventricular global e regional; pode promover avaliação de isquemia miocárdica (pela análise da contratilidade segmentar sob estresse com dobutamina e sem uso de contraste ou pela técnica de perfusão miocárdica sob estresse com vasodilatadores como o dipiridamol ou a adenosina e com uso de gadolínio) e a avaliação da fibrose/necrose miocárdica pela técnica do realce tardio miocárdico. A técnica do realce tardio também permite a detecção de áreas de hipossinal (áreas escuras) no meio da área de hipersinal (infarto), o que se relaciona com áreas de obstrução microvascular (no-reflow phenomenon) e também acrescenta informação prognóstica nessa população. Além dessas aplicações, a RMC é bastante útil na diferenciação das miocardiopatias isquêmicas das não isquêmicas, sendo utilizada para o diagnóstico de miocardite e Takotsubo. Ademais, na situação de elevação de marcadores de necrose miocárdica e cateterismo "normal", a RMC pode confirmar a presença do infarto, que poderia estar relacionado com espasmo ou síndromes trombofílicas, entre outros37.
Revascularização miocárdica
A estratégia de revascularização (cirurgia ou angioplastia) segue recomendações similares às dos pacientes com DAC estável. A principal diferença na abordagem dos pacientes com AI ou IAM sem supradesnível do seguimento ST ocorre em relação ao maior benefício da revascularização precoce naqueles com maior risco para desfechos isquêmicos.
Os pacientes com SIMI, em especial os classificados no segundo tercil do SYNTAX Score, devem ser avaliados pelo "Heart Team", e a decisão sobre o tipo de revascularização, ou mesmo o tratamento clínico isolado, deve ainda considerar fatores circunstanciais relativos à experiência de cada centro.
Cirurgia de revascularização miocárdica
Apresenta maior possibilidade de se obter uma revascularização completa quando comparada à angioplastia. Seu benefício merece destaque nos subgrupos de pacientes diabéticos ou com disfunção ventricular.
Recentemente desenvolvido, o SYNTAX Score é uma ferramenta que auxilia na escolha da estratégia de revascularização, pois pacientes que apresentam SYNTAX Score > 22 apresentam melhores resultados ao longo prazo quando submetidos a CRM em detrimento da angioplastia38.
Intervenção coronária percutânea
Nas últimas décadas, a ICP apresentou evolução em diversos aspectos: maior experiência dos cardiologistas intervencionistas, melhor qualidade dos equipamentos utilizados (catéteres, stents, balões) e medicações adjuvantes (antiagregantes e anticoagulantes) mais eficazes e seguras. Tais avanços permitiram contínuo e intenso crescimento numérico das indicações de ICP, promovendo assim seu emprego em situações de maior complexidade (lesões de tronco da coronária esquerda, pacientes multiarteriais e com disfunção do VE).
As principais recomendações e respectivos níveis de evidência na estratificação de risco e condutas nas primeiras 12 horas após a chegada do paciente ao hospital estão dispostas nas tabelas 4a 9.
Estratificação de risco e condutas nas primeiras 12 horas após a chegada do paciente ao hospital
Estratificação clinica
I (B)
Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediária ou baixa de apresentarem SIMISSST
I (B)
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolverem eventos cardíacos maiores. É recomendável a classificação por mais de um método, e o pior cenário deve ser levado em conta nas decisões quanto a condutas
I (B)
Todos os pacientes com SIMISSST devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolverem sangramento
Eletrocardiograma
I (C)
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve ser realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente ao hospital (nível de evidência: B). O ECG deve ser repetido nos casos não diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6 horas
Marcadores bioquímicos de necrose
I (B)
Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SIMI. Os marcadores devem ser medidos na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6-9 horas após (preferencialmente 9-12 horas após o início dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada
IIb (B)
CK-MB atividade isolada ou em associação a CK total pode ser utilizada se CK-MB massa ou troponina não estiverem disponíveis
IIb (B)
Para pacientes que chegam precocemente à emergência (antes de 6 horas do início dos sintomas), mioglobina e troponina ultrassensível podem ser consideradas em adição a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina)
I (A)
CK-MB massa e troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha
III (B)
Utilização de LDH, aspartato aminotransferase (TGO) ou BNP/pró-BNP para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de SIMI
Teste ergométrico
I (B)
Pacientes de risco baixo (clínica e ECG) e com marcadores bioquímicos normais devem ser encaminhados para TE após 9 horas, idealmente até 12 horas, em regime ambulatorial
I (B)
Na impossibilidade de realização do TE ou nos casos de ECG não interpretável, o paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
I (B)
Protocolos em esteira rolante ou cicloergômetro devem ser adaptados às condições clínicas e biomecânicas de cada paciente
Ecocardiograma
I (C)
O ecocardiograma transtorácico deve ser realizado no diagnóstico diferencial com outras doenças, quando houver suspeita clínica de doenças de aorta, doenças do pericárdio, embolia pulmonar e valvopatias
IIa (B)
Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor
I (C)
Nos casos de complicações decorrentes de SIMI, como comunicação interventricular e insuficiência mitral.
IIa (B)
Pacientes com infarto não complicado de parede anterior a fim de determinar o tamanho exato da injúria isquêmica
I (B)
Ecocardiografia de estresse é uma alternativa para os pacientes com impossibilidade de realizarem o TE
Cintilografia de perfusão miocárdica
I (C)
Cintilografia de perfusão miocárdica em estresse e repouso é uma alternativa ao TE nos pacientes com impossibilidade para o mesmo
IIa (A)
Pacientes em vigência de dor torácica podem ser avaliados pela cintilografia miocárdica de perfusão em repouso para determinar a origem isquêmica ou não da dor
Angiografia por tomografia computadorizada das artérias coronárias
I (A)
Em pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, com ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos
SIMISSST: Síndromes isquemicas miocardicas instáveis sem supradesnivel do segmento ST; ECG: Eletrocardiograma; TE: Teste ergometrico.
Terapêutica inicial nos pacientes de risco intermediário e alto
Internação em unidade coronária de terapia intensiva
I (C)
Todos os pacientes com SIMI de risco intermediário e alto devem ser internados em unidade coronária de terapia intensiva até que a conduta definitiva para o seu caso seja tomada
Oxigenoterapia
I (C)
Oxigenoterapia em pacientes com risco intermediário e alto (2 a 4 l/min) por 4 horas, ou por tempos maiores na presença de dessaturação < 90%
Analgesia e sedação
I (C)
Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco intermediário e alto
IIa (C)
Administrar benzodiazepínicos a pacientes de risco intermediário
I (C)
Administrar benzodiazepínicos a pacientes de alto risco
Nitratos
I (C)
Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário e alto
Betabloqueadores adrenérgicos
I (B)
Administrar betabloqueadores VO a pacientes de risco intermediário e alto
I Ib (B)
Administrar betabloqueadores IV a pacientes de risco intermediário e alto
Antagonistas dos canais de cálcio
I (B)
Pacientes com risco intermediário e alto. Uso de derivado não-diidropiridínico em casos de contraindicação aos betabloqueadores
IIa (B)
Diidropiridínicos de ação prolongada na presença de isquemia refratária para pacientes em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfunção ventricular
I Ib (B)
Derivados não diidropiridínicos de ação prolongada como substitutos dos betabloqueadores e derivados diidropiridínicos de início de ação rápido para pacientes de alto risco já em uso adequado de betabloqueadores
III (B)
Derivados diidropiridínicos de início de ação rápido em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores
Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona
I (A)
IECA para pacientes de risco intermediário e alto com disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabetes mellitus
I Ib (B)
IECA a todos os pacientes de risco intermediário e alto
I (C)
Bloqueadores dos receptores da angiotensina para pacientes de risco intermediário e alto com contraindicação a IECA
SIMI: Síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis; IECA: Inibidores da enzima conversora da angiotensina.
Antiagregação e anticoagulação nos pacientes de risco intermediário e alto
Antiagregantes plaquetários orais
I (A)
AAS, (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 81-100 mg/dia) em todos os pacientes, salvo contraindicações, independentemente da estratégia de tratamento, por tempo indeterminado
I (B)
Tienopiridínicos em pacientes com contraindicação ao AAS
I (B)
Uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após o evento agudo, salvo contraindicações
I (A)
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 75 mg/dia) em adição ao AAS, em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermediário ou alto por 12 meses
I Ia (B)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg/dia por 7 dias e dose posterior de 75 mg/dia), em adição ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos isquémicos e baixo risco de sangramento
I (B)
Ticagrelor (180 mg em dose de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermediário ou alto, independente da estratégia de tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), por 12 meses
I Ia (B)
Reinício de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel após cirurgia de revascularização miocárdica, assim que seguro
I (B)
Prasugrel (60 mg em dose de ataque seguidos por 10 mg ao dia) em pacientes portadores de SIMISSST de risco moderado ou alto, com anatomia coronária conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento [idade > 75 anos; com < 60 kg; AVC ou ataque isquémico transitório prévios]
IIb (B)
Uso de testes de agregabilidade plaquetária ou testes genéticos (genotipagem) em casos selecionados
III (C)
Combinação de AAS com outros anti-inflamatórios não-esteroidais
Antagonistas da glicoproteina IIb/IIIa - estratégia intervencionista precoce
I (A)
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por não ministrar tienopiridínicos
I (B)
Adição de um inibidor da glicoproteína (GP) IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrágico, sob dupla antiagregação plaquetária, submetidos à ICP de alto risco (presença de trombos, complicações trombóticas da ICP)
III (A)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes em uso de dupla antiagregação plaquetária antes do cateterismo
Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa - estratégia conservadora
I Ia (B)
Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por não administrar tienopiridínico
IIa (C)
Adição de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrência de sintomas isquémicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e anticoagulação
III (B)
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco
III (A)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregação plaquetária antes do cateterismo
Antitrombinicos
I (A)
HNF em todos os pacientes
I (A)
Uso de heparina de baixo peso molecular em todos os pacientes
IIa (A)
Uso de enoxaparina, preferencialmente à HNF, a não ser que cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24 horas
I (B)
Uso de fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia por 8 dias ou até a alta hospitalar
IIa (C)
Considerar interrupção da anticoagulação após a ICP, exceto se houver outra indicação para mantê-la
I (B)
Nos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP, ou 60 UI/kg àqueles que estiverem recebendo inibidores da GP IIb/IIIa
III (B)
Troca de heparinas (HNF e enoxaparina)
AAS: Uso de ácido acetilsalicílico; SIMISSST Síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST; ICP: Intervenção coronariana percutânea; AVC: Acidente vascular cerebral; HNF: Uso de heparina não fracionada.
Estratificação de risco com métodos complementares nos pacientes de risco intermediário e alto
Estudo hemodinâmico e angiocardiográfico
I (A)
Realização precoce de estudo hemodinâmico e dneangiocardiográfico de contraste radiológico em pacientes com risco intermediário e alto
III (C)
Não se deve indicar a angiografia coronária de rotina - mesmo para pacientes com risco intermediário/alto - nas seguintes situações: pacientes com comorbidade importante e reduzida expectativa de vida, ou sem perspectiva de tratamento por revascularização miocárdica
Teste ergométrico
I (B)
Realização de TE em pacientes de risco intermediário
IIb (C)
Realização de TE em pacientes de alto risco após 48 horas
III (C)
Realização de TE em pacientes de alto risco antes de 48 horas
Ecocardiografia de estresse
I (B)
Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dúvidas após serem submetidos a TE
IIa (B)
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE
III (C)
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco
Ecocardiografia com avaliação da perfusão
IIa (B)
Ecocardiografia transtorácica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem subótima ou ecocardiografia transtorácica contrastada para delineamento de margens endocárdicas durante a ecocardiografia de estresse em pacientes com imagens subótimas em repouso
IIb (B)
Ecocardiografia de estresse com microbolhas em pacientes com risco intermediário nos quais persistem dúvidas após a realização de TE
III (B)
Ecocardiografia de estresse com microbolhas em pacientes com alto risco
Cintilografia miocárdica de perfusão
I (B)
Em pacientes com risco intermediário nos quais persistem dúvidas após a realização de TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE
IIb (B)
Em pacientes com risco intermediário como primeira opção de estratificação
I (B)
Para identificação da presença/extensão de isquemia em pacientes que não podem realizar cateterismo, ou quando os resultados desse não são suficientes para o estabelecimento de condutas
III (C)
Em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas de estabilização
I (A)
Após o cateterismo, para identificação da artéria relacionada com o evento (região a ser revascularizada), e/ou estratificação complementar de risco
I (A)
Em pacientes com regiões ventriculares discinéticas, em que se torna necessário comprovar ou excluir a presença de miocárdio viável para guiar a conduta terapêutica
Ventriculografia radioisotópica
I (A)
Em pacientes de risco intermediário e alto para avaliar as funções ventriculares esquerda e direita
IIa (C)
Em pacientes de risco intermediário e alto para identificação de envolvimento do ventrículo direito
Ressonância nuclear magnética cardiovascular
I (A)
Na avaliação da função ventricular, da presença/extensão da área de necrose e viabilidade
IIa (B)
No diagnóstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clínico compatível com coronariopatia aguda, porém com ECG apresentando alterações inespecíficas e marcadores bioquímicos de necrose negativos
I (A)
Na pesquisa de eventuais alterações mecânicas
IIb (B)
Como adjuvante no diagnóstico de SIMI, principalmente nos pacientes com probabilidade intermediária ou alta
TE: Teste ergométrico; ECG: Eletrocardiograma; SIMI: Síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis.
Revascularização miocárdica
Doença arterial coronária complexa
I (C)
Equipe cardiológica multidisciplinar (heart team - clínico, cirurgião e hemodinamicista)
I (B)
Conhecimento do risco cirúrgico do paciente (escore próprio da instituição e/ou STS Score e/ou Euroscore)
I (B)
Conhecimento da anatomia coronária (SYNTAX Score)
Lesão de tronco da coronária esquerda
I (B)
CRM
I Ia (B)
Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou se com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST e não candidato à cirurgia
Triarterial c/ ou s/ lesão em DA
I (B)
CRM
IIa (B)
Cirurgia tem maior benefício do que angioplastia, se SYNTAX Score > 22
I Ib (B)
Angioplastia
Biarterial com lesão proximal em DA
I (B)
CRM
I Ia (B)
Angioplastia
Biarterial sem lesão proximal em DA
I Ia (B)
CRM com uso da artéria torácica interna
IIa (B)
Angioplastia
Uniarterial sem lesão em DA proximal
I ( )
Angioplastia com grande área de miocárdio em risco
III ( )
CRM
Estratégia de revascularização para alivio de angina
I ( )
Angioplastia ou CRM no caso de um ou mais vasos comprometidos e persistência da angina apesar do tratamento clínico otimizado
IIa ( )
Cirurgia preferível em relação à angioplastia em pacientes com doença multiarterial complexa com ou sem DA proximal (SYNTAX Score > 22)
III ( )
Coronárias sem condições anatômicas para revascularização ou ausência de isquemia
CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica; DA: Descendente anterior; IAM: Infarto agudo do miocárdio.
Prevenção secundária
Orientações gerais
I (C)
Instruções detalhadas devem ser fornecidas aos pacientes com SIMISSST e incluir educação sobre medicamentos, dieta, esforço físico, retorno às atividades laborativas e encaminhamento para unidade de reabilitação cardíaca/programa de prevenção secundária. Pacientes tratados clinicamente de baixo risco e revascularizados devem ter seu primeiro retorno em 2 a 6 semanas, e aqueles de maior risco devem retornar dentro de 14 dias
Cessação do tabagismo
I (B)
Recomendam-se a cessação do tabagismo e não exposição a ambientes com fumantes, tanto no trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas específicos ou farmacoterapia (incluindo reposição de nicotina) são úteis quando associados às clássicas estratégias não farmacológicas
Abordagem lipidica
I (C)
A abordagem terapêutica lipídica deve incluir a avaliação de perfil lipídico em jejum de todos os pacientes ainda nas primeiras 24 horas de hospitalização
I (A)
Para pacientes com SIMISSST e LDL-C ≥ 100 mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas na ausência de contraindicações, visando alcançar uma meta de LDL-C < 70 mg/dL
SIMISSST Síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.