Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC7xykL8GdS3nrRcwnyF6qBFqS0066-782X201500210020610.5935/abc.20150102Letter to the EditorSubclinical Ventricular Dysfunction Detected by Speckle-Tracking Two Years after Use of AnthracyclineFreitasAguinaldo FigueiredoJr1SantosRaquel Oliveira1RassiSalvador1Universidade Federal de GoiásFaculdade de MedicinaServiço de CardiologiaGoiâniaGoiásBrazilServiço de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás - BrazilUniversidade Federal de GoiásMailing Address: Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior, Rua T-51, n 964 – apto. 1902, Bueno. Postal Code 74215-210, Goiânia, GO – Brazil. E-mail: affreitasjr@cardiol.br, afreitasjr@msn.com0820151052206207110520152906201529062015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsHeart FailureVentricular Dysfunction Left/chemically inducedchocardiographyAnthracyclines/adverse effects082015
Dear Editor
We would like to congratulate the authors for the publication of their article "Subclinical Ventricular Dysfunction Detected by Speckle-Tracking Two Years after Use of Anthracycline", considering the great practical applicability of the theme. Cardiotoxicity secondary to chemotherapy drugs is a reality that imposes, on cardiologists and oncologists, the challenge of prevention and/or early detection of this complication, which has high morbidity and mortality1.
In this regard, we read with interest the abovementioned article, which highlights the usefulness of speckle-tracking to attain an early diagnosis of subclinical ventricular dysfunction, although this finding does not directly imply in implementing treatment due to the lack of current scientific evidence, which makes studies in this area even more important.
However, we would like to point out some aspects to add to the scientific information brought on by this article. In the Results section, the authors demonstrate that almost 80% of patients had also received cyclophosphamide as a chemotherapy drug, an alkylating agent that may be associated with ventricular dysfunction rates of up to 25% of the cases2,3, which cannot be minimized in the Discussion and Conclusion sections of this study. This same rationale can be applied to the more than 50% of patients receiving radiotherapy in the mediastinal region, regardless of the treated hemithorax, since the incidence of coronary heart disease in these patients is a side effect of significant incidence4.
We also observed a high rate of hypertension in both groups of patients and controls and that the systolic and diastolic BP levels were higher in the latter than in the first group. We would like to know if there was any difference between the groups regarding the class of antihypertensive drug used, as data in the literature suggest some protective effect of ACE inhibitors and beta-blockers on the incidence of ventricular dysfunction and major clinical outcomes5.
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Dear authors
We appreciate your interest and comments about our article.
Cyclophosphamide-associated cardiotoxicity presents as a syndrome of heart failure, myocarditis, pericarditis, or their association and can lead to death. It has an acute onset, with signs and symptoms occurring within one to ten days after the first dose, lasting for approximately one week1. Delayed cardiotoxicity development (> 3 weeks) is very rare in patients that survive the initial event2-4. In our sample, patients were assessed after a median of two years after the end of chemotherapy, making it unlikely that the obtained results can be attributed to the use of cyclophosphamide.
The observation about the increased incidence of coronary artery disease (CAD), as a side effect of radiotherapy in patients with breast cancer is absolutely pertinent. This increase is proportional to the number of cardiovascular risk factors the patients have and the mean dose of radiation to the heart. Previous data demonstrated that CAD development after radiation therapy occurred after a longer period of follow-up: 82 months, on average5.
Recently, Darby et al6 showed an increase of 16.3% (per Gray of radiation) in the rate of major coronary events in the first four years after radiation therapy in women with breast cancer6. This increase begins in the first five years after radiotherapy and persists for at least 20 years6. The development of new technologies in the field of radiation therapy has shown to be favorable to reduce this side effect7. In our study, however, none of the patients had coronary event during the study period.
Although there was no difference in the percentage of participants considered hypertensive in both groups (p = 0.71), the controls had higher levels of systolic and diastolic BP at the time of evaluation. As stated in the Discussion section, we attribute this fact to greater adherence to antihypertensive therapy among patients who were undergoing more stringent medical follow-up in the post-chemotherapy period. The increase in blood pressure levels tends to compromise strain values8. However, despite these higher blood pressure levels in the control group, the strain values were more compromised in the group using doxorubicin (DOX), which reinforces the importance of this drug as an independent predictor of reduced εLL and εCC in our patients.
There was no significant difference between the groups regarding the class of antihypertensive drug used: fourteen patients (34%) from the control group used angiotensin‑converting enzyme inhibitors or Angiotensin II‑receptor blockers vs. ten patients (25%) in the group treated with DOX (p = 0.367). One (2.4%) participant from the control group used a beta-blocker vs. five (12.5%) in the DOX group (p = 0.109).
Sincerely,
André L. C. Almeida Edval Gomes dos Santos JúniorReferences1 Ayash LJ, Wright JE, Tretyakov O, Gonin R, Elias A, Wheeler C, et al. Cyclophosphamide pharmacokinetics: correlation with cardiac toxicity and tumor response. J Clin Oncol 1992;10(6):995-1000.AyashLJWrightJETretyakovOGoninREliasAWheelerCCyclophosphamide pharmacokinetics: correlation with cardiac toxicity and tumor responseJ Clin Oncol199210699510002 Gottdiener JS, Appelbaum FR, Ferrans VJ, Deisseroth A, Ziegler J.Cardiotoxicity associated with high dose cyclophosphamide therapy. Arch Intern Med. 1981;141(6):758-63GottdienerJSAppelbaumFRFerransVJDeisserothAZieglerJCardiotoxicity associated with high dose cyclophosphamide therapyArch Intern Med198114167587633 Braverman AC, Antin JH, Plappert MT, Cook EF, Lee RT. Cyclophosphamide cardiotoxicity in bone marrow transplantation: a prospective evaluation of new dosing regimens. J Clin Oncol. 1991;9(7):1215-23.BravermanACAntinJHPlappertMTCookEFLeeRTCyclophosphamide cardiotoxicity in bone marrow transplantation: a prospective evaluation of new dosing regimensJ Clin Oncol199197121512234 Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents - incidence, treatment and prevention. Drug Saf. 2000;22(4):263-302.PaiVBNahataMCCardiotoxicity of chemotherapeutic agents - incidence, treatment and preventionDrug Saf20002242633025 Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Brazilian guideline for cardio-oncology from Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 Supll.1):1-52.KalilRFilhoHajjarLABacalFHoffPMDizM del PGalasFRSociedade Brasileira de CardiologiaI Brazilian guideline for cardio-oncology from Sociedade Brasileira de CardiologiaArq Bras Cardiol2011962Supll.11526 Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman, Bronnum D, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987-98.DarbySCEwertzMMcGalePBennetAMBlom-GoldmanBronnumDRisk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancerN Engl J Med2013368119879987 Travis LB, Ng AK, Allan JM, Pui CH, Kennedy AR, Xu XG, et al. Second malignant neoplasms and cardiovascular disease following radiotherapy. J Natl Cancer Inst. 2012;104(5):357-70.TravisLBNgAKAllanJMPuiCHKennedyARXuXGSecond malignant neoplasms and cardiovascular disease following radiotherapyJ Natl Cancer Inst201210453573708 Marwick TH, Leano RL, Brown J, Sun JP, Hoffmann R, Lysyansky P, et al. Myocardial strain measurement with 2-dimensional speckle-tracking echocardiography: definition of normal range. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(1):80-4.MarwickTHLeanoRLBrownJSunJPHoffmannRLysyanskyPMyocardial strain measurement with 2-dimensional speckle-tracking echocardiography: definition of normal rangeJACC Cardiovasc Imaging2009218084Carta ao EditorDisfunção Ventricular Subclínica Detectada por Speckle Tracking Dois Anos após Uso de AntraciclinasFreitasAguinaldo FigueiredoJr1SantosRaquel Oliveira1RassiSalvador1Universidade Federal de GoiásFaculdade de MedicinaServiço de CardiologiaGoiâniaGOBRServiço de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - BrasilUniversidade Federal de GoiásCorrespondência: Aguinaldo Figueiredo de Freitas Jr., Rua T-51, 964 – apto. 1.902, Bueno. CEP 74215-210, Goiânia, GO – Brasil. E-mail: affreitasjr@cardiol.br, afreitasjr@msn.comPalavras-chaveInsuf iciência CardíacaDis função Vent ricular Esquerda/induzido quimicamenteEcocardiografiaAntraciclinas/efeitos adversos
Prezado Editor
Gostaríamos de parabenizar os autores pela publicação do artigo "Disfunção Ventricular Subclínica Detectada por Speckle Tracking Dois Anos após Uso de Antraciclinas", em vista da grande aplicabilidade prática do tema. A cardiotoxicidade secundária aos quimioterápicos é uma realidade que impõe, a cardiologistas e oncologistas, o desafio de prevenir e/ou detectar precocemente essa complicação de elevada morbimortalidade1.
Nesse aspecto, lemos com interesse o artigo em questão, que destaca a utilidade do speckle tracking no diagnóstico precoce de disfunção ventricular subclínica, mesmo que esse achado não implique diretamente em tratamento, por falta de evidência científica atual, o que valoriza ainda mais os estudos na área.
No entanto, gostaríamos de pontuar alguns aspectos, a fim de enriquecer as informações científicas contidas nesse artigo. Em resultados, os autores demonstram que quase 80% dos pacientes tinham recebido, também, a ciclofosfamida como quimioterápico, um agente alquilante que pode estar associado a taxas de disfunção ventricular em até 25% dos casos2,3, o que não pode ser minimizado na discussão e na conclusão desse estudo. Esse mesmo raciocínio pode ser aplicado nos mais de 50% de pacientes que receberam radioterapia na região mediastinal, independente do hemitórax tratado, uma vez que a incidência de doença coronária nesses pacientes é efeito colateral de relevante incidência4.
Observamos, ainda, um elevado índice de hipertensos tanto no grupo de pacientes como no controle, e que os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica foram maiores nesse último do que naquele grupo. Gostaríamos de saber dos autores se houve diferença entre os grupos quanto à classe de anti‑hipertensivos utilizados, uma vez que alguns dados da literatura cogitam algum efeito protetor de inibidores da enzima de conversão da angiotensina e betabloqueadores na incidência de disfunção ventricular e desfechos clínicos maiores5.
Carta ao EditorCarta-respostaAlmeidaAndré L. C.SantosEdval Gomes dosJr.
Prezados autores,
Agradecemos o interesse e os comentários sobre nosso artigo.
A cardiotoxicidade relacionada ao uso da ciclofosfamida apresenta-se como uma síndrome de insuficiência cardíaca, miocardite, pericardite ou associação destas, e pode levar à morte. O início é agudo, com sinais e sintomas ocorrendo dentro de 1 a 10 dias após a primeira dose, perdurando por cerca de 1 semana1. É muito raro o desenvolvimento da cardiotoxicidade tardia (> 3 semanas) nos pacientes que sobrevivem ao evento inicial2-4. Em nossa amostra, as pacientes foram avaliadas após uma mediana de 2 anos do final da quimioterapia, tornando pouco provável que os resultados obtidos pudessem ser atribuídos ao uso da ciclofosfamida.
A observação do aumento da incidência de Doença Arterial Coronária (DAC) como efeito colateral da radioterapia em pacientes com tumor de mama é absolutamente pertinente. Esse aumento é proporcional ao número de fatores de risco cardiovasculares apresentados pelos pacientes e à dose média de radiação para o coração. Dados anteriores demonstravam que o desenvolvimento de DAC após radioterapia ocorria após um período mais longo de acompanhamento: 82 meses, em média5. Recentemente, Darby e cols.6 demonstraram um aumento de 16,3% (por Gray de radiação), na taxa de eventos coronarianos maiores nos primeiros 4 anos pós-radioterapia em mulheres com câncer de mama6. Esse aumento começa nos primeiros 5 anos após a radioterapia e continua por, pelo menos, 20 anos6. O desenvolvimento de novas tecnologias no campo da radioterapia tem se mostrado favorável à redução desse efeito colateral7. Em nosso estudo, entretanto, nenhuma paciente apresentou evento coronariano no período avaliado.
Apesar de não haver diferença no porcentual de participantes considerados hipertensos nos dois grupos (p = 0,71), os controles apresentavam níveis mais elevados da pressão arterial sistólica e diastólica no momento da avaliação. Conforme consta na discussão, atribuímos isso à maior aderência à terapia anti‑hipertensiva entre as pacientes que faziam acompanhamento médico mais rigoroso no período pós-quimioterapia. A elevação dos níveis pressóricos tende a comprometer os valores do strain8. No entanto, apesar desses níveis pressóricos mais elevados no grupo controle, os valores do strain mostraram‑se mais comprometidos no grupo que usou a Doxorrubicina (DOX), o que reforça a importância desta droga como preditora independente da redução do εLL e do εCC em nossos pacientes. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à classe dos anti‑hipertensivos utilizados. Usavam Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina ou Bloqueador dos Canais de Cálcio 14 (34%) participantes do grupo controle versus 10 pacientes (25%) no grupo tratado com DOX (p = 0,367). Uma (2,4%) participante no grupo controle usava um betabloqueador contra cinco (12,5%) no grupo DOX (p = 0,109).