Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC SMh9wFpMbsgv3YdvKq9jCnG S0066-782X2015002100202 10.5935/abc.20150100 Case Report Profound Sustained Hypotension Following Renal Denervation: A Dramatic Success? Sridhar Ganiga Srinivasaiah 1 Watson Timothy 1 2 Han Chee Kok 1 Ahmad Wan Azman Wan 1 Universidade Malaya Medical Center Departamento de Cardiologia Kuala Lumpur Malaysia Departamento de Cardiologia - Universidade Malaya Medical Center - Kuala Lumpur Malaysia University of Malaya Universidade de Auckland Departamento de Medicina Auckland New Zealand Departamento de Medicina - Universidade de Auckland - Auckland, New Zealand Mailing Address: Timothy Watson, Department of Cardiology, University Malaya, Lembah Pantai, Postal Code 59100, Kuala Lumpur, Malaysia. Email: tjw123@me.com

Author contributions

Acquisition of data: Sridhar GS, Han CK, Ahmad WAW; Writing of the manuscript: Sridhar GS, Watson T, Han CK, Ahmad WAW; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Watson T.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 2015 105 2 202 204 26 07 2014 21 08 2014 06 10 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Hypertension Sympatectomy Medication Therapy Management Hypotension 08 2015 Introduction

A 67-year-old woman with drug-refractory essential hypertension was admitted for renal sympathetic denervation (RDN). The secondary causes of hypertension were fully investigated in this patient. A 24-h ambulatory blood pressure (BP) monitor documented a mean daytime BP of 172/101 mmHg, a mean nighttime BP of 151/84 mmHg, and an overall mean BP of 167/97 mmHg despite compliance with metoprolol (50 mg twice daily), amlodipine (10 mg once daily), lisinopril (20 mg once daily), prazosin (2 mg thrice daily), and hydrochlorothiazide (50 mg once daily).

The patient was fasted for 4 h. Her usual antihypertensive drug therapy was continued. After the administration of 5,000 international units of heparin and 100 μg of fentanyl, a 7-F Renal Double Curve guide catheter (Cordis Corporation, Fremont, CA ,USA) was inserted into the right renal artery (no accessory vessel). A 0.014-in Runthrough floppy guide wire (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ, USA) was advanced into place. A 6-mm ONESHOTTM (Covidien, Mansfield, MA, USA) irrigated RDN balloon was advanced into place (Figure 1), and a single ablation was performed. The procedure was then repeated on the other side. The patient remained hemodynamically stable throughout and at the completion of the procedure with a BP of 150/80 mmHg. Hemostasis was achieved with the Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA), and the patient was then returned to our ward for monitoring.

Renal Denervation Procedure. Selective angiography performed with a 7-F Renal Double Curve guide catheter in the left anterior oblique 10° projection. Note that a single renal artery supplies each kidney and that the caliber and length of the main renal artery prior to bifurcation is ideally suited to denervation.

One hour later, the patient complained of dizziness and blurring of vision. Her Glasgow Coma Scale score remained 15 with preserved mentation. She was not in pain. Her pulse rate was 87 bpm, and her BP was 77/38 mmHg. However, she appeared well perfused and was clinically euvolemic. There was no evidence of a groin hematoma, and her abdomen was soft. A 12-lead electrocardiogram showed no change, and a transthoracic echocardiogram showed normal left ventricular function. Her hemoglobin level was similar to baseline, and her arterial blood gas levels, including lactate, were unremarkable.

She was given intravenous dopamine that was titrated to response. At 10 μg/kg/min, her BP rose to 120/70 mmHg, and her symptoms resolved entirely. Over the subsequent 48 h, she was extremely sensitive to reductions in the dose of dopamine and exhibited a markedly fluctuating BP. However, by 72 h, the dopamine had been carefully weaned and discontinued. She was discharged home after she remained stable for a further 24 h. At a 3-month review, she remains well with a mean daytime office BP of 124/72 mmHg while on amlodipine (5 mg once daily).

 Discussion

Around 12% of patients with essential hypertension who are considered resistant to conventional therapy have persistently elevated BP despite the use of three or more pharmacological agents1,2. In such instances, abnormal renal excretory function, which is largely influenced by renal sympathetic nerve activity, may have a central role3. Catheter-based RDN, which is a modern incarnation of a historically effective treatment, has recently emerged as a novel therapeutic strategy. Proof of concept and subsequent randomized (unblinded) data that were collected while using the Symplicity® catheter (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) have demonstrated reductions in office BP of 20/10, 24/11, 25/11, and 23/11 mmHg at 1, 3, 6, and 12 months, respectively, in a group of patients taking an average of five antihypertensive drugs4,5. Such early exciting reports have stimulated the development of numerous other similar devices, including the ONESHOTTM catheter that was used in this case6.

In some cases, early BP reductions have been reported following RDN. However, in other cases, the response is not always immediate, or it can take several months to appear. Additionally, RDN is associated with a failure rate of 10%-30%, and the only predictor of response in early studies is the magnitude of the systolic BP elevation at baseline7. Explanations for this broad variability in outcome are uncertain, except that raw BP measurements may lack the sensitivity required for them to be considered a true measure of successful RDN8. This may in part explain the lackluster performance of RDN in the Symplicity-3 trial, in which RDN failed to demonstrate superiority over conventional treatments when compared to a sham-control procedure9. However, despite this, the use of RDN does seem to significantly reduce renal norepinephrine spillover10. Therefore, it is possible that those patients who exhibit more sympathetic over-activity may experience a greater degree of BP reduction with RDN. Because sympathetic over-activity is not routinely measured in clinical practice, this remains speculative.

Nonetheless, the role of RDN in the treatment of resistant hypertension remains uncertain, but the sustained and impressive BP reductions that were observed in this and other cases should encourage further research to improve the understanding of the mechanisms through which hypertension is mediated and to identify those patients who are likely to achieve the most dramatic responses with RDN.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension. 2011;57(6):1076-80. Persell SD Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008 Hypertension 2011 57 6 1076 1080 2 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219. Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redon J Zanchetti A Böhm M 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2013 34 28 2159 2219 3 DiBona GF. The sympathetic nervous system and hypertension: recent developments. Hypertension. 2004;43(2):147-50. DiBona GF The sympathetic nervous system and hypertension: recent developments Hypertension 2004 43 2 147 150 4 Krum H, Barman N, Schlaich M, Sobotka P, Esler M, Mahfoud F, et al; Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911-7. Krum H Barman N Schlaich M Sobotka P Esler M Mahfoud F Symplicity HTN-1 Investigators Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months Hypertension 2011 57 5 911 917 5 Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9756):1903-9. Esler MD Krum H Sobotka PA Schlaich MP Schmieder RE Bohm M Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial Lancet 2010 376 9756 1903 1909 6 Ormiston JA, Watson T, van Pelt N, Stewart R, Stewart JT, White JM, et al. Renal denervation for resistant hypertension using an irrigated radiofrequency balloon: 12-month results from the Renal Hypertension Ablation System (RHAS) trial. Eurointervention. 2013;9(1):70-4. Ormiston JA Watson T van Pelt N Stewart R Stewart JT White JM Renal denervation for resistant hypertension using an irrigated radiofrequency balloon: 12-month results from the Renal Hypertension Ablation System (RHAS) trial Eurointervention 2013 9 1 70 74 7 Thomas G, Shishehbor MH, Bravo EL, Nally JV. Renal denervation to treat resistant hypertension: guarded optimism. Cleve Clin J Med. 2012;79(7):501-10. Thomas G Shishehbor MH Bravo EL Nally JV Renal denervation to treat resistant hypertension: guarded optimism Cleve Clin J Med 2012 79 7 501 510 8 Sathananthan J, Watson T, Whitbourn RJ, Stewart JT, Doughty RN, Ormiston JA, et al. Renal sympathetic denervation: indications, contemporary devices and future directions. Interv Cardiol. 2014;6(1):57-69. Sathananthan J Watson T Whitbourn RJ Stewart JT Doughty RN Ormiston JA Renal sympathetic denervation: indications, contemporary devices and future directions Interv Cardiol 2014 6 1 57 69 9 Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, D'Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370(15):1393-401. Bhatt DL Kandzari DE O'Neill WW D'Agostino R Flack JM Katzen BT SYMPLICITY HTN-3 Investigators A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension N Engl J Med 2014 370 15 1393 1401 10 Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373(9671):1275-81. Krum H Schlaich M Whitbourn R Sobotka PA Sadowski J Bartus K Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study Lancet 2009 373 9671 1275 1281 Relato de Caso Hipotensão Profunda Sustentada após Denervação Renal: Sucesso Dramático? Sridhar Ganiga Srinivasaiah 1 Watson Timothy 1 2 Han Chee Kok 1 Ahmad Wan Azman Wan 1 Universidade Malaya Medical Center Departamento de Cardiologia Kuala Lumpur Malasia Departamento de Cardiologia - Universidade Malaya Medical Center, Kuala Lumpur - Malasia University of Malaya Universidade de Auckland Auckland Nova Zelândia Departamento de Medicina - Universidade de Auckland, Auckland - Nova Zelândia Correspondência: Timothy Watson, Departamento de Cardiologia, Universidade Malaya, Lembah Pantai. CEP 59100, Kuala Lumpur - Malasia. Email: tjw123@me.com

Contribuição dos autores

Obtenção de dados: Sridhar GS, Han CK, Ahmad WAW; Redação do manuscrito: Sridhar GS, Watson T, Han CK, Ahmad WAW; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Watson T.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Hipertensão Simpatectomia Conduta do Tratamento Medicamentoso Hipotensão Introdução

Paciente do sexo feminino, 67 anos de idade, portadora de hipertensão arterial refratária à terapia medicamentosa, foi admitida para a realização do procedimento de denervação simpática renal (DSR). As causas secundárias de hipertensão em nossa paciente foram devidamente investigadas. Monitoramento ambulatorial de pressão arterial (PA) de 24 horas registrou PA diurna média de 172/101 mmHg, PA noturna média de 151/84 mmHg e PA média total de 167/97 mmHg apesar do uso de metoprolol 50 mg 2x/dia, amlodipina 10 mg 1x/dia, lisinopril 20 mg 1x/dia, prazosina 2 mg 3x/dia e hidroclorotiazida 50 mg 1x/dia.

A paciente foi submetida a jejum de 4 horas. O uso de medicamentos comumente aplicados à terapia anti‑hipertensiva foi continuado. Após a administração de 5.000 unidades internacionais de heparina e 100 mcg de fentanil, um cateter guia renal, dupla curva, 7F (Cordis, NJ, USA) foi seletivamente situado na artéria renal direita (sem vaso acessório). Um fio guia flexível Runthrough de 0,014 polegadas (Terumo Medical, JP) foi utilizado e um cateter‑balão de irrigação por radiofrequência (RF) ONESHOTTM (Covidien, MA, USA), de 6 mm foi administrado no local (figura 1) e uma única ablação realizada. O mesmo procedimento foi então repetido contra‑lateralmente. A paciente manteve-se hemodinamicamente estável ao longo e ao término do procedimento com PA de 150/80 mmHg. Hemostasia foi conseguida após a realização de uma única sutura com Perclose ProGlide (Abbott Vascular, CA, USA), retornarndo à enfermaria para o monitoramento.

Procedimento de Denervação Renal. Angiografia seletiva realizada pela utilização de um cateter guia RDC 7F na projeção oblíqua anterior esquerda de 10°. Observe a presença de uma única artéria renal abastecendo cada rim e como o calibre e comprimento da artéria renal principal, antes de bifurcação, é perfeitamente adequado para a denervação.

Uma hora depois, a paciente queixou-se de tontura e visão turva. Sua Escala de Coma de Glasgow (ECGl) permaneceu 15, com atividade mental preservada. A paciente não reportou dores. Seu pulso foi 87 bpm e PA 77/38 mmHg. Apesar disso, a paciente demonstrou uma boa perfusão e manteve-se clinicamente euvolêmica. Não foi observada nenhuma evidência de hematoma na virilha e a região abdominal nao demonstrou sinais de endurecimento. O ECG de 12 derivações não apresentou nenhuma alteração e o ecocardiograma transtorácico mostrou função ventricular esquerda normal. Resultados de hemoglobina foram semelhantes ao da linha de base e a gasometria arterial, incluindo lactato, normal.

A paciente foi submetida à tratamento intravenoso com dosagem de dopamina titulada à resposta clínica. Aos 10 mcg/kg/min houve aumento de sua PA para 120/70 mmHg e seus sintomas desapareceram completamente. Ao longo das 48 horas seguintes, ela mostrou-se extremamente sensível à redução da dose de dopamina com acentuada flutuação da PA. No entanto, dentro de 72 horas, a administração de dopamina foi cautelosamente diminuída e descontinuada. A paciente recebeu alta hospitalar, uma vez permanecido estável por mais de 24 horas. Em sua avaliação de 3 meses, apresentou boas condições gerais, com PA diurna medida no consultório médico de 124/72 mmHg com uso terapêutico de amlodipina 5 mg 1x/dia.

 Discussão

Cerca de 12% dos pacientes com hipertensão essencial são considerados resistentes à terapia convencional e apresentam PA persistentemente elevada apesar da presença de três ou mais agentes farmacológicos1,2. Em tais casos, a função renal excretora anormal, em grande parte influenciada pela atividade nervosa simpática renal, pode ter um papel central3. DSR com cateter, uma encarnação moderna de um tratamento historicamente eficaz, emergiu recentemente como uma nova estratégia terapêutica. Como prova do seu conceito, subseqüentes dados (dados não cegos) ao acaso, com o uso do cateter Symplicity® (Medtronic, MN, USA) demonstraram redução absoluta da PA medida no consultório médico de 20/10, 24/11, 25/11 e 23/11 mmHg dentro de 1, 3, 6 e 12 meses, respectivamente, entre um grupo de pacientes que usam, em média, cinco medicamentos anti-hipertensivos4,5. Estes relatórios iniciais com resultados animadores estimularam o desenvolvimento de numerosos outros dispositivos semelhantes ao mencionado acima, incluindo o cateter ONESHOTTM utilizado neste caso6.

Embora em alguns casos a redução precoce da PA após DSR tenha sido relatada, a resposta nem sempre é imediata e, em muitos casos, pode-se levar vários meses a ser determinada. Além disso, DSR está associada à uma taxa de "falha" de 10-30%, tendo-se como o único preditor de resposta nos estudos iniciais a magnitude da elevação da linha de base da PA sistólica7. Explicações para essa alta variabilidade de resultados são incertas, mas deve-se considerar que medições de PA por si só, podem não ser sensíveis o suficiente para serem consideradas medidas verdadeiras do sucesso da DSR8. Isso pode em parte explicar o baixo desempenho no ensaio clínico do Symplicity-3, onde a DSR não conseguiu demonstrar superioridade sobre os tratamentos convencionais num estudo cego quando comparado a um procedimento simulado9. No entanto, apesar disso, o uso de DSR parece reduzir significativamente a distribuição renal excedente de norepinefrina10. Portanto, pode-se prever que os pacientes que apresentam mais hiperatividade simpática podem experienciar um grau maior de redução na PA. Como esta avaliação não é utilizada rotineiramente na prática clínica, essa hipótese continua sendo especulativa.

No entanto, a situação da DSR para o tratamento de hipertensão resistente permanece incerta, mas dados impressionantes na redução de PA observada neste e em outros casos, devem contribuir para o incentivo de mais pesquisas para melhorar e aumentar a compreensão dos mecanismos através dos quais a hipertensão é mediada assim como a identificação dos pacientes que são susceptíveis a conseguir uma resposta mais dramática.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.