A estimulação apical do VD é convencionalmente realizada em pacientes pediátricos com BAVT. No entanto, a estimulação ventricular induz um padrão de ativação elétrica anormal, que causa dissincronia mecânica, remodelação estrutural do VE e aumento do risco de insuficiência cardíaca1^-3. A maioria dos estudos pediátricos publicados1^,2 se concentrou na avaliação da função sistólica ventricular; portanto, os efeitos da estimulação ventricular crônica sobre a função diastólica não são bem conhecidos, menos ainda em crianças com DCC.

Além disso, o benefício da estimulação do septo do VD ainda é controverso, com estudos clínicos4 mostrando resultados promissores enquanto uma pesquisa recente não demonstrou qualquer superioridade sobre a estimulação apical do VD em crianças1; nenhum desses estudos1^,2^,4 relatou os efeitos sobre a fase de relaxamento do VE.

Esse estudo foi realizado com a premissa hipotética de que existem diferenças entre a estimulação do septo do VD e do ápice do VD em termos de alterações da dinâmica do enchimento ventricular esquerdo.

O estudo incluiu todas as crianças com DCC e BAVT submetidas a implante de marca-passo em um único centro terciário de cardiologia pediátrica, estimuladas a partir do septo do VD (n = 13) e do ápice do VD (n = 16). Os pacientes com evidência clínica ou anamnésica de insuficiência cardíaca foram excluídos. Nenhum dos pacientes tinha mais que 18 anos de idade no momento do implante do marca-passo, ≤ 95% da estimulação ventricular ou ≤ 1 ano de estimulação cardíaca artificial permanente. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição e foi obtido o consentimento escrito dos pais.

Dois observadores experientes, cegos para o local de estimulação ventricular, realizaram avaliações ecocardiográficas prospectivas (Aloka α-10) antes do implante de marca-passo, imediatamente após o implante e regularmente durante um período médio de 4,9 anos. Foram feitas três medidas aleatórias em cada paciente por cada observador e a média das medidas foi utilizada para análise posterior. Para uma avaliação diastólica abrangente, os seguintes parâmetros de fluxo mitral foram avaliados por ecocardiograma com Doppler pulsado: ondas E e A, razão das ondas E/A e tempo de desaceleração da onda E. Da mesma forma, as velocidades do TDI de onda pulsada foram obtidas no corte apical de quatro câmaras, no septo e anel mitral lateral. Em cada segmento foram medidos o pico sistólico (S’), pico da velocidade diastólica precoce (E’) e tardia (A’). A razão E/E’ e o índice Tei do TDI, também foram calculados. Todos os dados foram coletados prospectivamente.

Foram avaliados um total de 29 pacientes (26 com bloqueio atrioventricular cirúrgico), com idade média no primeiro implante de 9,82 ± 2,75 anos. Tetralogia de Fallot (8 casos, 27%) e defeito septal ventricular (7 pacientes, 24,13%) foram as principais DCCs corrigidas antes do implante de marca‑passo. A correção cirúrgica anatômica foi realizada em todos os pacientes, e insuficiência atrioventricular leve residual foi identificada em 10 (34,48%) crianças. Treze (44,82%) casos receberam tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina no momento do implante. Doze crianças (41,37%) receberam um marca-passo de câmara única, enquanto 11 (24,13%) pacientes foram submetidos à estimulação com marca-passo bicameral ou marca-passo de dupla-câmara com resposta de frequência (DDD/DDDR). A média de duração da estimulação foi de 4,9 anos.

Em comparação com o septo do VD, a onda E transmitral foi significativamente afetada na estimulação apical do VD (95,38 ± 9,19 vs. 83 ± 18,75, p = 0,038) (Tabela 1). Da mesma forma, os seguintes parâmetros do TDI do anel lateral estavam significativamente afetados em crianças estimuladas no ápice do VD, comparadas com o grupo do septo do VD: Onda E’ (12,5 ± 4,42 vs. 15,3 ± 2,1; p = 0,046), onda A’ (8,12 ± 2,63 vs. 6,22 ± 2,11; p = 0,045), razão E/E’ (8,2 ± 1,29 vs. 6,3 ± 0,72; p = 0,0001) e índice de Tei (0,39 ± 0,04 vs. 0,34 ± 0,04; p = 0,002). A onda E’ foi correlacionada inversamente com índice Tei do TDI lateral (R² = 0,9849, p ≤ 0,001) (Figura 1). Na regressão logística, a estimulação do ápice do VD (OR, 0,648; intervalo de confiança, 0,067-0,652; Wald, -0,915; p = 0,003) e o índice de Tei do TDI lateral (OR, 31,21; intervalo de confiança, 54,6-177,4; Wald, 3.046; p = 0,025) previram a função diastólica do VE significativamente diminuída.

Nosso estudo confirma que a estimulação crônica a partir do ápice do VD produz diminuição da função diastólica em pacientes pediátricos com doença arterial coronariana, e demonstra também a superioridade da estimulação septal nesse contexto.

A deterioração da função diastólica após a estimulação do VD foi relatada previamente em animais5 e na população adulta6^,7. Aoyagi e cols.5 mostraram que a assincronia do movimento da parede prolonga o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) do VE em cães; essa deficiência foi correlacionada com o grau de assincronia do movimento da parede. Na pesquisa realizada por Kolettis e cols.6, em comparação com a estimulação da via de saída do VD, a estimulação apical do VD diminuiu o dp/dt máximo negativo e aumentou o TRIV. Estes resultados foram confirmados em uma análise de nove estudos7, relatando um benefício significativo da via de saída do VD sobre a estimulação apical. Por outro lado, algumas investigações3^,8^,9 concentraram-se na função diastólica do VE na população pediátrica. Forwalt e cols.8 avaliaram os efeitos da estimulação ventricular aguda em crianças submetidas à terapia de ablação; os autores observaram que a estimulação apical do VD resultou em dissincronia sistólica aguda, com a sincronia diastólica preservada. No entanto, Koh e cols.9 forneceram evidências de disfunção diastólica do VE após estimulação apical crônica do VD, relacionada com a presença de dissincronia do VE. Em nosso estudo, os índices diastólicos prejudicados no anel mitral lateral poderiam estar associados com o padrão induzido pela estimulação apical do VD, caracterizada pela ativação precoce do VD e ativação tardia da parede lateral do VE.

O índice de Tei foi usado para avaliar a função do VE em uma grande variedade de diagnósticos em crianças10; ele é o mais preciso para detectar ambas as disfunções diastólica e combinada10. Considerando-se que os resultados da nossa pesquisa refletem o elevado valor preditivo desse parâmetro, ele poderia ser utilizado como uma ferramenta ecocardiográfica para prever a deterioração de ambas as funções sistólica e diastólica, em pacientes com a estimulação ventricular crônica.

Dos dois locais avaliados, o septo do VD mostrou impedir a redução induzida por estimulação da função diastólica do VE.