Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC rtcW9HpH7XWCdKGQZpfPVcR S0066-782X2015002100145 S0066-782X2015005050055 10.5935/abc.20150055 Original Articles Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction in Patients with Acute Myocardial Infarction Antonelli Lucas 1 Katz Marcelo 1 Bacal Fernando 1 Makdisse Marcia Regina Pinho 1 Correa Alessandra Graça 1 Pereira Carolina 1 Franken Marcelo 1 Fava Anderson Nunes 1 Serrano Carlos Vicente Junior 1 Pesaro Antonio Eduardo Pereira 1 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo, SP – Brazil Hospital Israelita Albert Einstein Mailing Address: Antonio Eduardo Pereira Pesaro, Hospital Israelita Albert Einstein. Avenida Albert Einstein, 627/701, Pavilhão Vicky e Joseph Safra, Bloco A1, 4º andar, Postal Code 05652‑901, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: antonio.pesaro@einstein.br.

Author contributions

Conception and design of the research:Antonelli L, Katz M, Bacal F, Makdisse MRP, Correa AG, Pereira C, Franken M, Fava AN, Serrano Junior CV, Pesaro AEP. Acquisition of data:Antonelli L, Fava AN, Pesaro AEP. Analysis and interpretation of the data: Antonelli L, Katz M, Pesaro AEP. Statistical analysis: Antonelli L, Katz M, Pesaro AEP. Writing of the manuscript:Antonelli L, Katz M, Bacal F, Makdisse MRP, Correa AG, Pereira C, Franken M, Serrano Junior CV, Pesaro AEP. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Antonelli L, Katz M, Bacal F, Makdisse MRP, Correa AG, Pereira C, Franken M, Fava AN, Serrano Junior CV, Pesaro AEP.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 29 05 2015 08 2015 105 2 145 150 18 11 2014 20 02 2015 04 03 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The prevalence and clinical outcomes of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction after acute myocardial infarction have not been well elucidated.

 Objective:

To analyze the prevalence of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction in acute myocardial infarction and its association with mortality.

 Methods:

Patients with acute myocardial infarction (n = 1,474) were prospectively included. Patients without heart failure (Killip score = 1), with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (Killip score > 1 and left ventricle ejection fraction ≥ 50%), and with systolic dysfunction (Killip score > 1 and left ventricle ejection fraction < 50%) on admission were compared. The association between systolic dysfunction with preserved left ventricular ejection fraction and in-hospital mortality was tested in adjusted models.

 Results:

Among the patients included, 1,256 (85.2%) were admitted without heart failure (72% men, 67 ± 15 years), 78 (5.3%) with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (59% men, 76 ± 14 years), and 140 (9.5%) with systolic dysfunction (69% men, 76 ± 14 years), with mortality rates of 4.3%, 17.9%, and 27.1%, respectively (p < 0.001). Logistic regression (adjusted for sex, age, troponin, diabetes, and body mass index) demonstrated that heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (OR 2.91; 95% CI 1.35–6.27; p = 0.006) and systolic dysfunction (OR 5.38; 95% CI 3.10 to 9.32; p < 0.001) were associated with in-hospital mortality.

 Conclusion:

One-third of patients with acute myocardial infarction admitted with heart failure had preserved left ventricular ejection fraction. Although this subgroup exhibited more favorable outcomes than those with systolic dysfunction, this condition presented a three-fold higher risk of death than the group without heart failure. Patients with acute myocardial infarction and heart failure with preserved left ventricular ejection fraction encounter elevated short-term risk and require special attention and monitoring during hospitalization.

 Keywords Heart Failure Myocardial Infarction Stroke Volume Prevalence Introduction

Diastolic heart failure (HF) is a clinical syndrome defined by the presence of signs and symptoms of HF, preserved left ventricle ejection fraction (LVEF), and abnormal diastolic function1. It is characterized by an abnormality in ventricular distensibility, relaxation, and filling, all of which can be indirectly measured by echocardiography2. In the absence of echocardiographic assessment of diastolic function, HF with LVEF ≥ 50% can be termed only “HF with preserved LVEF.” Although patients with HF with preserved LVEF generally present a more favorable prognosis than those with systolic dysfunction, there is increasing morbidity related to HF with preserved LVEF due to population aging and therapeutic limitations associated with this pathology.

In particular, systolic dysfunction is an important marker of poor prognosis in acute myocardial infarction (AMI)3,4. Conversely, the presence of diastolic dysfunction, whether associated with systolic dysfunction, is an aggravating factor that is associated with poor prognosis in this situation5,6. Previous studies have suggested that the development of HF after AMI is related to the infarction size, coronary multivessel disease, reperfusion efficiency, and adjuvant medication use7-9. Despite the increasing use of early myocardial revascularization8, the prevalence of post-AMI HF is still high (20%–30%), representing the leading cause of in-hospital mortality6,10. Systolic ventricular dysfunction after AMI in relation to the development of HF and increased mortality has been extensively studied. Moreover, data relating to the prevalence and prognosis of patients with post-AMI HF with preserved LVEF are still limited11. A few registries have specifically evaluated post-AMI HF with preserved LVEF; however, they generally have not simultaneously assessed AMI patients with and without ST-segment elevation (STEMI and NSTEMI, respectively) and have used heterogenous LVEF cut-off points to establish the diagnosis of HF with preserved LVEF12-14. Here we aim to evaluate the prevalence, clinical characteristics, and clinical outcomes of patients admitted with post-AMI HF with preserved LVEF.

 Methods

Between January 2005 and December 2012, 1,474 patients with AMI (71% men, 73 ± 14 years, 39% with STEMI) were consecutively included in a single-center registry of a tertiary hospital. Details regarding the registry design, methods, and quality control have been previously published15. AMI was defined according to the criteria set by international guidelines16. LVEF was measured throughout hospitalization at the discretion of the healthcare team. For this analysis, the worst LVEF of each patient during hospitalization was selected. Baseline clinical characteristics and in-hospital outcomes (length of stay and in-hospital mortality) were compared among the three groups of patients: those without HF at admission (Killip score = 1), those with HF with preserved LVEF at admission (Killip score > 1 and LVEF ≥ 50%), and those with systolic dysfunction at admission (Killip score > 1 and LVEF < 50%). The diagnosis of AMI and all decisions regarding the treatment administered were made by the responsible medical team based on the institution’s current guidelines and routine practices. Specific nursing staff was assigned to collect all the variables included in this registry. The Research Ethics Committee of Hospital Israelita Albert Einstein approved the present study.

Statistical analyses

The numerical variables with normal distribution were expressed as mean ± standard deviation or as median and interquartile range when the distribution was not normal. Categorical variables were presented as absolute and relative frequencies. The comparison between numerical variables was performed using analysis of variance or the Kruskal–Wallis test, followed by the Bonferroni–Dunn multiple comparisons test, when required. The chi-squared test was used for categorical variables; Bonferroni multiple comparisons via generalized linear models with logit link function were used when the differences between the groups were significant. A logistic regression model adjusted for sex, age, troponin, diabetes mellitus, body mass index, type of AMI, and history of prior stroke/transient ischemic attack was used to test the association between HF and in-hospital mortality. A p-value < 0.05 was considered to be statistically significant. All statistical analyses were performed using STATA 11 Special Edition (Stata Corp LP, College Station, Texas, United States).

 Results

Among the 1,474 patients included in the study, 1,256 (85.2%) did not have HF (72% men, 67 ± 15 years), 78 (5.3%) had HF with preserved LVEF (59% men, 76 ± 14 years), and 140 (9.5%) had systolic HF (69% men, 76 ± 14 years). The baseline clinical characteristics of the three groups are shown in Table 1. It was observed that HF patients with preserved LVEF and those with systolic HF were older and had higher risk for thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) than patients without HF. Compared with patients with systolic HF, HF patients with preserved LVEF had higher LVEF and often exhibited NSTEMI.

Clinical characteristics of the three groups of patients
Without HF (n = 1,256) HF with preserved LVEF (n = 78) Systolic HF (n = 140) p-value
Male, n (%) 910 (72) 46(59) 96 (69) 0,028*
Age (±SD) 67 ± 15**,*** 76 ± 14**** 76 ± 14**** < 0,001
BMI (kg/m2) (±SD) 27 ± 4*** 26 ± 5**** 26 ± 5**** 0,015
Diabetes, n (%) 370 (30) 30(39) 50 (36) 0,130
SAH,n(%) 700 (58) 52 (67) 86 (63) 0,157
Stroke/TIA, n (%) 48 (4)*** 4 (5) 15 (11)**** 0,005
Previous AMI, n (%) 195 (16)*** 8 (11) 31 (23)**** 0,050
LVEF (±SD) 0,54 ± 0,12**,*** 0,59 ±0,07***,**** 0,34 ±0,09**,**** < 0,001
TIMI risk (P25/P75) 2 (1/4)**,*** 3 (2/6)**** 4 (3/6,75)**** < 0,001
Troponin ng/mL (P25/P75) 3.460 (580/16.100) 3.160 (450/21.200) 3.300 (420/21.500) 0,940
NSTEMI, n (%) 790 (63)*** 47 (60)*** 60 (43)**,**** < 0.001

It was not possible to identify the groups in which the differences occurred.

Statistically significant differences compared with HF patients with preserved LVEF.

Statistically significant differences compared with systolic HF patients.

Statistically significant differences compared with patients without HF. HF: heart failure. LVEF: left ventricular ejection fraction. SD: standard deviation. BMI: body mass index. SAH: systemic arterial hypertension. TIA: transient ischemic attack. AMI: acute myocardial infarction. TIMI: thrombolysis in myocardial infarction. NSTEMI: acute myocardial infarction without ST-segment elevation.

Patients without HF, with HF with preserved LVEF, and with systolic HF presented mortality rates of 4.3%, 17.9%, and 27.1%, respectively (p < 0.001), and hospital stay (standard deviation) of 6 (5), 9 (14), and 10 (12.5) days, respectively (p < 0.001). Logistic regression revealed that HF with preserved LVEF [odds ratio (OR) = 2.91, 95% confidence interval (95% CI) 1.35–6.27, p = 0.006] and systolic dysfunction (OR = 5.38, 95% CI 3.10–9.32, p < 0.001) were notably and independently associated with in-hospital mortality (Table 2).

Multivariate logistic regression
Variable OR 95% CI p-value
Lowest Highest
HF with preserved LVEF 2,91 1,35 6,27 0,006
Systolic HF 5,38 3,10 9,32 < 0,001
Age (years) 1,02 1,01 1,03 0,003
BMI (kg/m2) 0,84 0,81 0,88 < 0,001
Female sex 1,44 0,87 2,41 0,160
Diabetes 0,88 0,53 1,45 0,615
Previous AMI 0,80 0,42 1,50 0,482
Previous stroke/TIA 2,02 0,91 4,48 0,085
Troponin 1,00 1,00 1,00 0,996
NSTEMI 0,66 0,40 1,07 0,092

OR: odds ratio. 95% CI: 95% confidence interval. HF: heart failure. LVEF: left ventricular ejection fraction. BMI: body mass index. AMI: acute myocardial infarction. TIA: transient ischemic attack. NSTEMI: acute myocardial infarction without ST-segment elevation.

 Discussion

One-third of patients with AMI who had HF at admission presented preserved LVEF (≥ 50%). Nevertheless, this subgroup had an extended hospital stay and an almost three-fold higher risk of in-hospital death than those without HF. Patients admitted with systolic HF exhibited even higher mortality rates, with a five-fold greater risk of in-hospital death when compared with patients without HF.

Diastolic HF is a clinical syndrome characterized by the presence of signs and symptoms of HF, preserved LVEF, and abnormal diastolic function. The pathophysiology of diastolic HF comprises ventricular relaxation deficit and intraventricular pressure increase, with a consequent increase in pulmonary capillary wedge pressure1. In general, post-AMI HF is a result of complex and unbalanced structural, hemodynamic, and neurohumoral interactions17. Ischemia and myocardial necrosis promote systolic and diastolic contractile dysfunction because ventricular diastole is an active physiological process that consumes oxygen and glucose18. Even without extensive necrosis, a stunned or hibernating myocardium also presents contractile and relaxation dysfunction, although this may be transitory19.

Echocardiographic assessment of diastolic function and filling pressures requires careful data acquisition and proper interpretation by the operating technician. Decreases in the magnitude of the early to late diastolic filling ratio, increases in the deceleration time of early diastolic filling, or increases in the isovolumetric relaxation time indicate worsened ventricular relaxation19. These echocardiographic parameters can aid in diagnosis and assessment of the severity of diastolic dysfunction. A 2007 European consensus suggested that, in addition to the clinical characteristics of HF and LVEF, echocardiographic parameters such as ventricular filling time, diastolic volume, and ventricular mass should be included among the diagnostic criteria for diastolic HF20. Data on these parameters were not available in our registry; nevertheless, as in the present study, the majority of clinical studies on post-AMI diastolic dysfunction have used only clinical HF associated with preserved LVEF to establish the diagnosis12,21.

In patients with acute coronary syndromes (ACS), the presence of HF is an important marker for risk of death. Stege et al. evaluated the characteristics and prognosis of post-ACS HF based on the GRACE registry13. They observed a 2.2-fold higher risk of death for patients with HF than those without HF. Notably, the GRACE registry did not differentiate according to patients the type of HF (systolic or diastolic) but classified them only based on the Killip score at admission. In addition, patients with Killip class IV AMI were excluded from the analysis, which may justify the lower mortality in these patients compared with the results of our or other registries14,22.

Conversely, the data available on diastolic dysfunction in patients with ACS are highly limited. Patients with ACS and HF often have preserved LVEF; nevertheless, most clinical studies have only analyzed the outcomes of patients with systolic HF. Recently, an epidemiological study demonstrated that, despite the prevalence of post-AMI systolic HF declining over the past two decades, prevalence for HF with preserved LVEF has remained stable, reaching a rate comparable with systolic HF23. In general, patients with HF with preserved LVEF are majorly women, the elderly, hypertensive individuals, and those with lower prevalence of diabetes mellitus compared with patients with post-ACS systolic HF12. In the present study, compared with patients without HF, patients with systolic HF or HF with preserved LVEF were older and had a higher risk of AMI, as assessed by the TIMI score. Compared with patients with systolic HF, HF patients with preserved LVEF had higher LVEF and often exhibited NSTEMI.

In relation to clinical outcomes, some studies have shown that patients with post-AMI HF and preserved LVEF had higher risk of mortality compared with patients without HF, despite not exhibiting systolic dysfunction. Bennett et al. found results similar to the present study in the CRUSADE registry, specifically in patients with NSTEMI12. In that registry, over half the patients with post‑AMI HF had preserved LVEF. However, the cut-off point used to determine preserved LVEF was 40%. Therefore, patients with mild systolic ventricular dysfunction were considered to have diastolic HF, which may have worsened the prognosis of this subset of patients. Nevertheless, in the CRUSADE registry, mortality in patients with HF with preserved LVEF was lower than that in patients with systolic dysfunction12. Similarly to the present study, this rate was more than twice the rate in patients without HF. In the same registry, this behavior was also observed in the short- and long-term sub-analysis in patients aged over 65 years24. Notably, the CRUSADE registry did not include patients with STEMI, who represented 40% of HF patients with preserved LVEF in the study.

Subsequently, Kim et al.22 assessed predictors of death including NT-proBNP in 555 patients with AMI and preserved LVEF. Age and NT-proBNP were independent predictors of cardiovascular mortality and rehospitalization for HF. Recently, in a large registry (ACTION) analyzed by Shah et al.,21 3.8% of patients with AMI admitted without HF developed HF during hospitalization. In this subgroup, 35% of patients exhibited NSTEMI and 22% of those exhibiting STEMI developed HF with LVEF ≥ 50%. Despite mortality in patients with post-AMI HF being approximately five times greater than in those without HF, they did not observe differences in mortality between patients with systolic HF and those with HF with preserved LVEF. However, the study suggested that preserved LVEF and absence of HF at admission did not guarantee that patients with AMI were free from the risk of developing HF during hospitalization.

The present study had several limitations because this was a retrospective, observational, single-center study with a relatively small population sample. Data on the patients’ Killip score throughout hospitalization was not available but only that upon admission was available; therefore, this study did not include cases of HF that developed during hospitalization. Echocardiographic measurements related to diastolic function other than the LVEF score were also not available in the present registry. Finally, complete data on the medical and interventional treatment of the patients were not available, and as a result, statistical adjustments related to therapeutic aspects were not possible.

Thus, although post-AMI HF with preserved LVEF is moderately prevalent and presents important prognostic implications, few studies have specifically evaluated the clinical outcomes and therapeutic needs of this subgroup of patients. Despite its limitations, the objective of this study was to describe the clinical features, prevalence, and prognosis of patients with systolic HF or HF with preserved LVEF following AMI.

 Conclusion

One-third of patients with AMI with HF at admission presented preserved LVEF. Although outcomes for this subgroup were more favorable than those for the patients with systolic HF, the former had longer hospital stays and a three-fold higher risk of death than the patients without HF. Therefore, HF patients with preserved LVEF after AMI are a subgroup encountering a short-term risk and require special attention and monitoring during hospitalization.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 Acknowledgements

The authors would like to thank Rogério Ruscitto Prado for his support in the statistical analyses.

 References 1 Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation. 2002;105(11):1387-93. Zile MR Brutsaert DL New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function Circulation 2002 105 11 1387 1393 2 Wang J, Nagueh SF. Current perspectives on cardiac function in patients with diastolic heart failure. Circulation. 2009;119(8):1146-57. Wang J Nagueh SF Current perspectives on cardiac function in patients with diastolic heart failure Circulation 2009 119 8 1146 1157 3 Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992;327(10):669-77. Pfeffer MA Braunwald E Moye LA Basta L Brown EJ Jr Cuddy TE Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators N Engl J Med 1992 327 10 669 677 4 Volpi A, De Vita C, Franzosi MG, Geraci E, Maggioni AP, Mauri F, et al. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis. Results of the GISSI-2 data base. The Ad hoc Working Group of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI)-2 Data Base. Circulation. 1993;88(2):416-29. Volpi A De Vita C Franzosi MG Geraci E Maggioni AP Mauri F Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis. Results of the GISSI-2 data base. The Ad hoc Working Group of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI)-2 Data Base Circulation 1993 88 2 416 429 5 Oh JK, Ding ZP, Gersh BJ, Bailey KR, Tajik AJ. Restrictive left ventricular diastolic filling identifies patients with heart failure after acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 1992;5(5):497-503. Oh JK Ding ZP Gersh BJ Bailey KR Tajik AJ Restrictive left ventricular diastolic filling identifies patients with heart failure after acute myocardial infarction J Am Soc Echocardiogr 1992 5 5 497 503 6 Nijland F, Kamp O, Karreman AJ, van Eenige MJ, Visser CA. Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in acute myocardial infarction: a serial Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1997;30(7):1618-24. Nijland F Kamp O Karreman AJ van Eenige MJ Visser CA Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in acute myocardial infarction: a serial Doppler echocardiographic study J Am Coll Cardiol 1997 30 7 1618 1624 7 Sanz G, Castaner A, Betriu A, Magrina J, Roig E, Coll S, et al. Determinants of prognosis in survivors of myocardial infarction: a prospective clinical angiographic study. N Engl J Med. 1982;306(18):1065-70. Sanz G Castaner A Betriu A Magrina J Roig E Coll S Determinants of prognosis in survivors of myocardial infarction: a prospective clinical angiographic study N Engl J Med 1982 306 18 1065 1070 8 Nicod P, Gilpin E, Dittrich H, Chappuis F, Ahnve S, Engler R, et al. Influence on prognosis and morbidity of left ventricular ejection fraction with and without signs of left ventricular failure after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1988;61(15):1165-71. Nicod P Gilpin E Dittrich H Chappuis F Ahnve S Engler R Influence on prognosis and morbidity of left ventricular ejection fraction with and without signs of left ventricular failure after acute myocardial infarction Am J Cardiol 1988 61 15 1165 1171 9 Spencer FA, Meyer TE, Gore JM, Goldberg RJ. Heterogeneity in the management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure: the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation. 2002;105(22):2605-10. Spencer FA Meyer TE Gore JM Goldberg RJ Heterogeneity in the management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by heart failure: the National Registry of Myocardial Infarction Circulation 2002 105 22 2605 2610 10 Greenberg H, McMaster P, Dwyer EM Jr. Left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: results of a prospective multicenter study. J Am Coll Cardiol. 1984;4(5):867-74. Greenberg H McMaster P Dwyer EM Jr Left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: results of a prospective multicenter study J Am Coll Cardiol 1984 4 5 867 874 11 Poulsen SH, Jensen SE, Gotzsche O, Egstrup K. Evaluation and prognostic significance of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography in the early phase of a first acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1997;18(12):1882-9. Poulsen SH Jensen SE Gotzsche O Egstrup K Evaluation and prognostic significance of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography in the early phase of a first acute myocardial infarction Eur Heart J 1997 18 12 1882 1889 12 Bennett KM, Hernandez AF, Chen AY, Mulgund J, Newby LK, Rumsfeld JS, et al. Heart failure with preserved left ventricular systolic function among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2007;99(10):1351-6. Bennett KM Hernandez AF Chen AY Mulgund J Newby LK Rumsfeld JS Heart failure with preserved left ventricular systolic function among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Am J Cardiol 2007 99 10 1351 1356 13 Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, Cohen-Solal A, Aumont MC, Lopez-Sendon J, et al. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation. 2004;109(4):494-9. Steg PG Dabbous OH Feldman LJ Cohen-Solal A Aumont MC Lopez-Sendon J Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Circulation 2004 109 4 494 499 14 Wu AH, Parsons L, Every NR, Bates ER. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):1389-94. Wu AH Parsons L Every NR Bates ER Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) J Am Coll Cardiol 2002 40 8 1389 1394 15 Makdisse M, Katz M, Correa Ada G, Forlenza LM, Perin MA, de Brito Junior FS, et al. Effect of implementing an acute myocardial infarction guideline on quality indicators. Einstein. 2013;11(3):357-63. Makdisse M Katz M Correa Ada G Forlenza LM Perin MA Brito FS de Junior Effect of implementing an acute myocardial infarction guideline on quality indicators Einstein 2013 11 3 357 363 16 Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):959-69. Alpert JS Thygesen K Antman E Bassand JP Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2000 36 3 959 969 17 Velazquez EJ, Pfeffer MA. Acute heart failure complicating acute coronary syndromes: a deadly intersection. Circulation. 2004;109(4):440-2. Velazquez EJ Pfeffer MA Acute heart failure complicating acute coronary syndromes: a deadly intersection Circulation 2004 109 4 440 442 18 Solomon SD, Glynn RJ, Greaves S, Ajani U, Rouleau JL, Menapace F, et al. Recovery of ventricular function after myocardial infarction in the reperfusion era: the healing and early afterload reducing therapy study. Ann Intern Med. 2001;134(6):451-8. Solomon SD Glynn RJ Greaves S Ajani U Rouleau JL Menapace F Recovery of ventricular function after myocardial infarction in the reperfusion era: the healing and early afterload reducing therapy study Ann Intern Med 2001 134 6 451 458 19 Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation. 1982;66(6):1146-9. Braunwald E Kloner RA The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction Circulation 1982 66 6 1146 1149 20 Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(20):2539-50. Paulus WJ Tschope C Sanderson JE Rusconi C Flachskampf FA Rademakers FE How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2007 28 20 2539 2550 21 Shah RV, Holmes D, Anderson M, Wang TY, Kontos MC, Wiviott SD, et al. Risk of heart failure complication during hospitalization for acute myocardial infarction in a contemporary population: insights from the National Cardiovascular Data ACTION Registry. Circ Heart Fail. 2012;5(6):693-702. Shah RV Holmes D Anderson M Wang TY Kontos MC Wiviott SD Risk of heart failure complication during hospitalization for acute myocardial infarction in a contemporary population: insights from the National Cardiovascular Data ACTION Registry Circ Heart Fail 2012 5 6 693 702 22 Kim SA, Rhee SJ, Shim CY, Kim JS, Park S, Ko YG, et al. Prognostic value of N-terminal probrain natriuretic peptide level on admission in patients with acute myocardial infarction and preserved left ventricular ejection fraction. Coron Artery Dis. 2011;22(3):153-7. Kim SA Rhee SJ Shim CY Kim JS Park S Ko YG Prognostic value of N-terminal probrain natriuretic peptide level on admission in patients with acute myocardial infarction and preserved left ventricular ejection fraction Coron Artery Dis 2011 22 3 153 157 23 Gerber Y, Weston SA, Berardi C, McNallan SM, Jiang R, Redfield MM, et al. Contemporary trends in heart failure with reduced and preserved ejection fraction after myocardial infarction: a community study. Am J Epidemiol. 2013;178(8):1272-80. Gerber Y Weston SA Berardi C McNallan SM Jiang R Redfield MM Contemporary trends in heart failure with reduced and preserved ejection fraction after myocardial infarction: a community study Am J Epidemiol 2013 178 8 1272 1280 24 van Diepen S, Chen AY, Wang TY, Alexander KP, Ezekowitz JA, Peterson ED, et al. Influence of heart failure symptoms and ejection fraction on short- and long-term outcomes for older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2014;167(2):267-73. van Diepen S Chen AY Wang TY Alexander KP Ezekowitz JA Peterson ED Influence of heart failure symptoms and ejection fraction on short- and long-term outcomes for older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction Am Heart J 2014 167 2 267 273 Artigo Original Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo Preservada em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio Antonelli Lucas 1 Katz Marcelo 1 Bacal Fernando 1 Makdisse Marcia Regina Pinho 1 Correa Alessandra Graça 1 Pereira Carolina 1 Franken Marcelo 1 Fava Anderson Nunes 1 Serrano Carlos Vicente Junior 1 Pesaro Antonio Eduardo Pereira 1 Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Antonio Eduardo Pereira Pesaro, Hospital Israelita Albert Einstein. Avenida Albert Einstein, 627/701, Pavilhão Vicky e Joseph Safra, Bloco A1, 4º andar, CEP 05652‑901, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: antonio.pesaro@einstein.br.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Antonelli L, Katz M, Bacal F, Makdisse MRP, Correa AG, Pereira C, Franken M, Fava AN, Serrano Junior CV, Pesaro AEP. Obtenção de dados: Antonelli L, Fava AN, Pesaro AEP. Análise e interpretação dos dados: Antonelli L, Katz M, Pesaro AEP. Análise estatística: Antonelli L, Katz M, Pesaro AEP. Redação do manuscrito: Antonelli L, Katz M, Bacal F, Makdisse MRP, Correa AG, Pereira C, Franken M, Serrano Junior CV, Pesaro AEP. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Antonelli L, Katz M, Bacal F, Makdisse MRP, Correa AG, Pereira C, Franken M, Fava AN, Serrano Junior CV, Pesaro AEP.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A prevalência e os desfechos clínicos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada pós-infarto agudo do miocárdio ainda não foram bem elucidados.

 Objetivo:

Analisar a prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada no infarto agudo do miocárdio e sua associação com a mortalidade.

 Métodos:

Pacientes com infarto agudo do miocárdio (n = 1.474) foram incluídos prospectivamente. Pacientes admitidos sem insuficiência cardíaca (Killip = 1), com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (Killip > 1 e fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥ 50%) e com insuficiência cardíaca sistólica (Killip > 1 e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%) foram comparados. A associação entre insuficiência cardíaca sistólica e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada, com a mortalidade hospitalar foi testada em modelos ajustados.

 Resultados:

Dentre os incluídos, 1.256 (85,2%) pacientes foram admitidos sem insuficiência cardíaca (72% homens, 67 ± 15 anos), 78 (5,3%) com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (59% homens, 76 ± 14 anos) e 140 (9,5%) com insuficiência cardíaca sistólica (69% homens, 76 ± 14 anos), com mortalidade, respectivamente, de 4,3; 17,9 e 27,1% (p < 0,001). A regressão logística (ajustada para sexo, idade, troponina, diabetes e índice de massa corporal) demonstrou que insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (odds ratio de 2,91; intervalo de confiança de 95% de 1,35-6,27; p = 0,006) e insuficiência cardíaca sistólica (odds ratio de 5,38; intervalo de confiança de 95% de 3,10-9,32; p < 0,001) se associaram à mortalidade intra-hospitalar.

 Conclusão:

Um terço dos pacientes com infarto agudo do miocárdio admitidos com insuficiência cardíaca apresentou fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Apesar de esse subgrupo ter evolução mais favorável que os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, ele apresentou risco de morte três vezes maior do que o grupo sem insuficiência cardíaca. Pacientes com infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada apresentaram elevado risco em curto prazo e mereceram especial atenção e monitorização durante a internação hospitalar.

 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Infarto do Miocárdio Volume Sistólico Prevalência Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) diastólica consiste em uma síndrome clínica definida pela presença de sinais e sintomas de IC, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) preservada e função diastólica anormal1. A disfunção diastólica caracteriza-se por uma anormalidade na distensibilidade, no relaxamento e no enchimento ventricular − fenômenos que podem ser indiretamente mensurados pelo ecocardiograma2. Na ausência de detalhamentos ecocardiográficos da função diastólica, a IC com FEVE ≥ 50% pode ser denominada apenas “IC com FEVE preservada”. Apesar de, geralmente, pacientes com IC com FEVE preservada apresentarem prognóstico mais favorável do que aqueles com IC sistólica, existe crescente morbidade relacionada à IC com FEVE preservada, em virtude do envelhecimento populacional e das limitações terapêuticas associadas a essa patologia.

Particularmente no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), a disfunção sistólica é um importante marcador de pior prognóstico3,4. Por outro lado, a presença de disfunção diastólica, associada ou não à sistólica, nesse cenário, é um agravante clínico e associa-se ao pior prognóstico5,6. Estudos prévios sugeriram que o desenvolvimento de IC após o IAM esteja relacionado com o tamanho do infarto, a doença multiarterial coronariana, a eficiência da reperfusão e o uso de medicações adjuvantes7-9. Apesar do emprego crescente da revascularização miocárdica precoce8, a prevalência de IC pós-IAM ainda é elevada (em torno de 20 a 30%), representando a principal causa de morbimortalidade intra-hospitalar6,10. A disfunção ventricular sistólica após o IAM tem sido extensivamente estudada em sua relação com desenvolvimento de IC e aumento da mortalidade. Por outro lado, dados relacionados à prevalência e ao prognóstico de pacientes com IC com FEVE preservada pós-IAM ainda são limitados na literatura11. Existem poucos registros prévios que avaliaram especificamente a IC com FEVE preservada pós-IAM, sendo que, em geral, não avaliaram simultaneamente pacientes com IAM Com e Sem Supradesnivelamento do ST (IAMCST e IAMSST, respectivamente) e utilizaram critérios de corte de FEVE heterogêneos para determinar o diagnóstico de IC com FEVE preservada12-14. Nosso objetivo, neste trabalho, foi avaliar prevalência, características clínicas e desfechos clínicos de pacientes admitidos com IAM e IC com FEVE preservada.

 Métodos

Entre janeiro de 2005 e dezembro de 2012, 1.474 pacientes com IAM (71% homens, 73 ± 14 anos, 39% com IAMCST) foram consecutivamente incluídos em um registro unicêntrico de um hospital terciário. Detalhes acerca do desenho, da condução e do controle de qualidade do registro foram publicados previamente15. O IAM foi definido de acordo com critérios de diretrizes internacionais16. A FEVE foi mensurada ao longo da internação hospitalar, a critério da equipe assistencial. Para essa análise, selecionamos a pior FEVE de cada paciente durante a internação. Características clínicas basais e desfechos intra-hospitalares (tempo de internação e mortalidade hospitalar) foram comparados entre três grupos de pacientes: admitidos sem IC (Killip = 1); admitidos com IC com FEVE preservada (Killip > 1 e FEVE ≥ 50%); e admitidos com IC sistólica (Killip > 1 e FEVE < 50%). O diagnóstico de IAM, bem como todas as decisões acerca do tratamento instituído, ficaram a cargo da equipe médica responsável, com base em diretrizes atuais e rotinas da instituição. Uma equipe específica de enfermagem foi designada para coletar todas as variáveis incluídas nesse registro. A aprovação para o estudo foi fornecida pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein.

Análise estatística

As variáveis numéricas de distribuição normal foram apresentadas na forma de média ± Desvio Padrão (DP), ou mediana e variação interquartil, quando a distribuição não era normal. As variáveis categóricas foram apresentadas na forma de frequências absolutas e relativas. A comparação entre variáveis numéricas foi realizada por meio dos testes de Análise de Variância (ANOVA) ou Kruskal-Wallis, seguida de comparações múltiplas de Bonferroni e Dunn, quando necessárias. O teste qui quadrado foi utilizado para variáveis categóricas e foram realizadas comparações múltiplas de Bonferroni via modelos lineares generalizados com função de ligação logito quando as diferenças entre os grupos foram significativas. Um modelo de regressão logística ajustado para sexo, idade, troponina, diabetes melito, índice de massa corporal, tipo de IAM e presença de Acidente Vascular Cerebral (AVC)/Ataque Isquêmico Transitório (AIT) prévio foi utilizado para testar a associação entre IC e mortalidade intra-hospitalar. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando STATA 11 Edição Especial (StataCorp LP, CollegeStation, Texas, Estados Unidos).

 Resultados

Dentre os 1.474 incluídos, 1.256 (85,2%) pacientes foram admitidos sem IC (72% homens, 67 ± 15 anos), 78 (5,3%) com IC com FEVE preservada (59% homens, 76 ± 14 anos), e 140 (9,5%) com IC sistólica (69% homens, 76 ± 14 anos). As características clínicas basais desses três subgrupos podem ser observadas na tabela 1. Observamos que, em relação aos pacientes sem IC, pacientes com IC com FEVE preservada e com IC sistólica eram mais velhos e apresentaram maior risco Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). Em relação aos pacientes com IC sistólica, os pacientes com IC com FEVE preservada apresentaram maior FEVE e, mais frequentemente, IAMSST.

Características clínicas dos pacientes nos três subgrupos estudados
Sem IC (n = 1.256) IC com FEVE preservada (n = 78) IC sistólica (n=140) Valor de p
Homens, n (%) 910(72) 46 (59) 96(69) 0, 028*
Idade (± DP) 67 ± 15 **,*** 76 ± 14 **** 76 ± 14 **** < 0,001
IMC (kg/m2) (± DP) 27 ± 4 *** 26 ± 5 **** 26 ± 5 **** 0,015
Diabetes, n (%) 370 (30) 30 (39) 50 (36) 0,130
HAS, n (%) 700(58) 52 (67) 86 (63) 0,157
AVC/AIT, n (%) 48 (4) *** 4 (5) 15 (11) **** 0,005
IAM prévio, n (%) 195 (16) *** 8 (11) 31 (23) **** 0,050
FEVE, (± DP) 0,54 ± 0,12 **,*** 0,59 ± 0,07 ***,**** 0,34 ± 0,09 **,**** < 0,001
Risco TIMI (P25/P75) 2 (1/4) **,*** 3 (2/6) **** 4 (3/6,75) **** < 0,001
Troponina Ng /mL(P25/P75) 3.460 (580/16.100) 3.160 (450/21.200) 3.300 (420/21.500) 0,940
IAMSST, n (%) 790 (63) *** 47 (60) *** 60 (43) **,**** < 0,001

Não foi possível identificar entre quais grupos ocorreram as diferenças;

diferenças estatisticamente significativas em relação aos pacientes com IC com FEVE preservada;

diferenças estatisticamente significativas em relação aos pacientes com IC sistólica;

diferenças estatisticamente significativas em relação aos pacientes sem IC. IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; AVC/AIT: acidente vascular cerebral/acidente isquêmico transitório; IAM: infarto agudo do miocárdio; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.

Pacientes admitidos sem IC, com IC com FEVE preservada e com IC sistólica apresentaram, respectivamente, mortalidade de 4,3, 17,9 e 27,1% (p < 0,001) e tempo de internação hospitalar de 6 (5) , 9 (14) e 10 (12,5) dias (p<0,001). A regressão logística demonstrou que a presença de IC com FEVE preservada ( Odds Ratio − OR = 2,91; Intervalo de Confiança de 95% − IC95% 1,35-6,27; p = 0,006) e de IC sistólica (OR = 5,38; IC95% = 3,10-9,32; p < 0,001) foi importantemente associada, de forma independente, à morte intra-hospitalar (Tabela 2).

Regressão logística multivariada
Variável OR IC95% Valor de p
Inferior Superior
IC com FEVE preservada 2,91 1,35 6,27 0,006
IC sistólica 5,38 3,10 9,32 < 0,001
Idade (anos) 1,02 1,01 1,03 0,003
IMC (kg/m2) 0,84 0,81 0,88 < 0,001
Sexo feminino 1,44 0,87 2,41 0,160
Diabetes 0,88 0,53 1,45 0,615
IAM prévio 0,80 0,42 1,50 0,482
AVC/AIT prévio 2,02 0,91 4,48 0,085
Troponina 1,00 1,00 1,00 0,996
IAM S/SST 0,66 0,40 1,07 0,092

OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança de 95%; IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IMC: índice de massa corporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC/AIT: acidente vascular encefálico/acidente isquêmico transitório; IAMSST infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.

 Discussão

Um terço dos pacientes com IAM admitidos com IC apresentou FEVE preservada. Apesar de ter FEVE preservada (≥ 50%), esse subgrupo apresentou tempo de internação prolongado e risco de morte intra-hospitalar quase três vezes maior do que pacientes sem IC. Por outro lado, os pacientes admitidos com IC sistólica apresentaram taxas de mortalidade ainda maiores, com risco de morte intra-hospitalar cinco vezes maior em comparação com os pacientes sem IC.

A IC diastólica é uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas de IC, FEVE preservada e função diastólica anormal. A fisiopatologia da IC diastólica consiste no défice de relaxamento ventricular e no aumento das pressões intraventriculares, com consequente elevação da pressão capilar pulmonar1. De um modo geral, a IC secundária ao IAM é resultado de complexas interações estruturais, hemodinâmicas e neuro-humorais desadaptadas17. A isquemia e a necrose miocárdica abrupta promovem disfunção contrátil sistólica e diastólica, já que a diástole ventricular é um processo fisiológico ativo que consome oxigênio e glicose18. Mesmo que não haja necrose extensa, o miocárdio atordoado ou hibernado também apresenta disfunção contrátil e de relaxamento, ainda que transitória19.

A avaliação ecocardiográfica da função diastólica e das pressões de enchimento requer aquisição cuidadosa de dados e interpretação adequada pelo operador. Diminuições na magnitude da relação de enchimento diastólico precoce e tardio (relação E/A), aumentos no tempo de desaceleração do perfil da velocidade de enchimento diastólico precoce ou aumentos no tempo de relaxamento isovolumétrico indicam piora do relaxamento ventricular19. Esses parâmetros ecocardiográficos podem auxiliar no diagnóstico e mensurar a gravidade da disfunção diastólica. Um consenso europeu de 2007 sugeriu que, além do quadro clínico de IC e da FEVE, parâmetros ecocardiográficos, como o tempo de enchimento ventricular, volume diastólico e massa ventricular, fossem incluídos entre os critérios diagnósticos de IC diastólica20. Esses parâmetros não estavam disponíveis em nosso registro. Apesar disso, de modo semelhante ao nosso estudo, na maioria dos estudos clínicos com IC diastólica pós-infarto, o diagnóstico foi determinado apenas pelo quadro clínico de IC associado à FEVE preservada12,21.

Em pacientes com Síndromes Coronárias Agudas (SCA), a presença de IC é um marcador importante de risco de morte. Stege cols., a partir do registro GRACE, avaliaram as características e o prognóstico da IC após SCA13. Seus resultados demonstraram risco de morte 2,2 vezes maior para pacientes com IC vs. pacientes sem IC. Importante ressaltar que o registro GRACE não diferenciou quais pacientes possuíam IC sistólica ou diastólica, classificando-os apenas em relação ao Killip durante a admissão hospitalar. Além disso, pacientes com Killip IV foram excluídos da análise, o que pode justificar uma menor mortalidade desses pacientes quando comparados aos resultados de nosso registro ou aos de outros já publicados14,22.

Por outro lado, os dados disponíveis especificamente acerca da IC diastólica em pacientes com SCA são mais limitados. Frequentemente pacientes com SCA e IC apresentam FEVE preservada, entretanto a maioria dos estudos clínicos tem analisado somente os desfechos de pacientes com IC sistólica. Recentemente, um estudo epidemiológico demonstrou que, apesar da prevalência da IC sistólica pós-IAM ter declinado nas últimas duas décadas, a da IC com FEVE preservada vem se mantendo estável, assumindo importância comparável à da IC sistólica23. De modo geral, pacientes com IC com FEVE preservada, quando comparados com pacientes com IC sistólica após SCA, são, em sua maioria, mulheres, idosos, hipertensos e com menor prevalência de diabetes melito12. Em nosso estudo, quando comparados com pacientes sem IC, os pacientes com IC com FEVE preservada ou sistólica foram mais idosos e apresentaram infartos de maior risco avaliados pelo escore de TIMI. Em relação aos pacientes com IC sistólica, os pacientes com IC com FEVE preservada apresentaram maior FEVE e, mais frequentemente, IAMSST.

Em relação aos desfechos clínicos, alguns estudos demonstraram que pacientes com IC com FEVE preservada pós-infarto apresentaram maior risco de mortalidade em relação a pacientes sem IC, apesar de não apresentarem disfunção sistólica. Bennett e cols.12 verificaram resultados similares aos do nosso no registro CRUSADE, especificamente em pacientes com IAMSST. No registro, mais da metade dos pacientes com IC pós-IAM apresentaram IC com FEVE preservada. No entanto, o corte aplicado para determinar que a FEVE fosse preservada foi de 40%. Por isso, pacientes com disfunção ventricular sistólica leve foram considerados portadores de IC diastólica, o que pode ter desfavorecido o prognóstico desse subgrupo de pacientes. Ainda assim, no registro CRUSADE, a mortalidade de pacientes com IC com FEVE preservada foi inferior à de pacientes com disfunção sistólica, mas, de modo semelhante ao nosso estudo, mais do que duas vezes maior do que a de pacientes sem IC12. No mesmo registro, esse comportamento também foi verificado em subanálise de curto e longo prazos em pacientes com mais de 65 anos24. Importante enfatizar que o registro CRUSADE não incluiu pacientes com IAMCST, os quais representaram 40% dos pacientes com IC com FEVE preservada em nosso estudo.

Posteriormente, pequeno estudo de Kim e cols.22 avaliou os preditores de morte, incluindo o NT-proBNP em 555 pacientes com IAM e FEVE preservada. Os preditores independentes de mortalidade cardiovascular e re-hospitalização por IC foram idade e NT-proBNP. Mais recentemente, um amplo registro analisado por Shah e cols.21 (registro ACTION) demonstrou que, em pacientes com IAM admitidos sem IC, 3,8% desenvolveram IC posteriormente, ao longo da internação. Nesse subgrupo, 35% dos pacientes com IAMSST e 22% com IAMCSST desenvolveram IC com FEVE ≥ 50%. A despeito de descrever a mortalidade nos pacientes com IC pós-IAM, cerca de cinco vezes mais do que naqueles sem IC, os autores não relataram a diferença de mortalidade entre pacientes com IC sistólica e IC com FEVE preservada. No entanto, o estudo sugeriu que FEVE preservada e ausência de IC inicialmente não garantiam que os pacientes com IAM estivessem livres do risco de IC ao longo da internação.

Nosso estudo apresentou uma série de limitações, pois se tratou de um estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico, com uma amostra populacional relativamente pequena. Não dispusemos de dados acerca do Killip dos pacientes ao longo da internação, mas apenas a avaliação admissional; portanto, não possuíamos casos de IC que se desenvolveram durante a internação hospitalar. Também não dispusemos de medidas ecocardiográficas referentes à função diastólica em nosso registro, mas apenas do valor da FEVE. Finalmente, não havia dados completos acerca do tratamento farmacológico e intervencionista dos pacientes analisados, e, por isso, não foram possíveis ajustes estatísticos relacionados aos aspectos terapêuticos.

Desse modo, apesar da IC com FEVE preservada pós-IAM ser razoavelmente prevalente e apresentar importantes implicações prognósticas, poucos estudos se dedicaram a avaliar especificamente os desfechos clínicos e as necessidades terapêuticas desse subgrupo de pacientes. A despeito das nossas limitações, o objetivo do presente estudo foi descrever, em nossa população, as características clínicas, a prevalência e prognóstico dos pacientes com IC com FEVE preservada e sistólica pós-IAM.

 Conclusão

Um terço dos pacientes com infarto agudo do miocárdio admitidos com insuficiência cardíaca apresentou fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Apesar de esse subgrupo ter evolução mais favorável que os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, ele apresentou tempo de internação prolongado e risco de morte três vezes maior do que o grupo sem insuficiência cardíaca. Portanto, pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada pós-infarto agudo do miocárdio constituem um subgrupo de risco em curto prazo e merecem especial atenção e monitorização durante a internação hospitalar.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a Rogério Ruscitto Prado, pelo suporte nas análises estatísticas.