Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC V7zHr49TbFT7DrFgQ5QSrRQ S0066-782X2015002100130 S0066-782X2015005050068 10.5935/abc.20150068 Original Articles Cardiac Surgery Costs According to the Preoperative Risk in the Brazilian Public Health System Titinger David Provenzale 1 Lisboa Luiz Augusto Ferreira 1 Matrangolo Bruna La Regina 1 Dallan Luis Roberto Palma 1 Dallan Luis Alberto Oliveira 1 Trindade Evelinda Marramon 1 Eckl Ivone 1 Kalil Roberto Filho 1 Mejía Omar Asdrúbal Vilca 1 Jatene Fabio Biscegli Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Omar Asdrúbal Vilca Mejía, Instituto do Coração, Segundo Bloco, Segundo Andar, Sala 11. Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: omarvmejia@incor.usp.br

Author contributions

Conception and design of the research:Titinger DP, Trindade EM, Mejia OAV, Jatene FB. Acquisition of data:Titinger DP, Matrangolo BR, Eckl I, Mejia OAV. Analysis and interpretation of the data:Titinger DP, Lisboa LAF, Dallan LAO, Trindade EM, Mejia OAV. Statistical analysis: Titinger DP, Trindade EM, Mejia OAV, Jatene FB. Writing of the manuscript:Titinger DP, Lisboa LAF, Matrangolo BR, Dallan LRP, Dallan LAO, Mejia OAV. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lisboa LAF, Dallan LAO, Trindade EM, Kalil Filho R, Mejia OAV, Jatene FB.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 06 2015 08 2015 105 2 130 138 30 10 2014 23 03 2015 24 03 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Heart surgery has developed with increasing patient complexity.

 Objective:

To assess the use of resources and real costs stratified by risk factors of patients submitted to surgical cardiac procedures and to compare them with the values reimbursed by the Brazilian Unified Health System (SUS).

 Method:

All cardiac surgery procedures performed between January and July 2013 in a tertiary referral center were analyzed. Demographic and clinical data allowed the calculation of the value reimbursed by the Brazilian SUS. Patients were stratified as low, intermediate and high-risk categories according to the EuroSCORE. Clinical outcomes, use of resources and costs (real costs versus SUS) were compared between established risk groups.

 Results:

Postoperative mortality rates of low, intermediate and high-risk EuroSCORE risk strata showed a significant linear positive correlation (EuroSCORE: 3.8%, 10%, and 25%; p < 0.0001), as well as occurrence of any postoperative complication EuroSCORE: 13.7%, 20.7%, and 30.8%, respectively; p = 0.006). Accordingly, length-of-stay increased from 20.9 days to 24.8 and 29.2 days (p < 0.001). The real cost was parallel to increased resource use according to EuroSCORE risk strata (R$ 27.116,00 ± R$ 13.928,00 versus R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00, respectively; p < 0.001). SUS reimbursement also increased (R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00 versus R$ 16.217,00 ± R$ 7.298,00 versus R$ 19.548,00 ± R$935,00; p < 0.001). However, as the EuroSCORE increased, there was significant difference (p < 0.0001) between the real cost increasing slope and the SUS reimbursement elevation per EuroSCORE risk strata.

 Conclusion:

Higher EuroSCORE was related to higher postoperative mortality, complications, length of stay, and costs. Although SUS reimbursement increased according to risk, it was not proportional to real costs.

 Keywords Cardiac Surgical Procedures / economics Hospital Costs Unified Health System Risk Groups Preoperative Care Hospital Mortality Morbidity Introduction

During the last four decades, cardiac surgery has developed with the increase in complex procedures in progressively critically-ill patients1. Evidence shows that this scenario proportionally increases with morbimortality and hospital costs2,3.

In Brazil, most of the highly complex procedures are performed with funding from the Unified Health System (SUS). This system is responsible for 80% of CABG surgeries performed in the country4. The reimbursement for hospitals that belong to SUS uses SUS own price list for the Hospitalization Authorization (AIH). The payment of this value is little yielding in its composition and may not reflect correct fund allocation that correspond to the Actual Cost (AC) of the procedure5. Thus, the AIH paid by SUS for the procedure may have no direct association with patient severity.

An unequal association between the AC of these procedures and SUS reimbursement may discourage hospital care provided to high-risk surgical patients, which are the cases that would benefit the most from these procedures6.

On the other hand, international guidelines advise about the use of risk scores to identify patients at higher risk of morbimortality7. In Brazil, the EuroSCORE is the most used model and the only one that has been validated in significant samples8.

The objective of this study was to evaluate the use of resources by risk group, comparing the AC of cardiovascular procedures with SUS reimbursement in a hospital.

 Methods Sample

A prospective observational study carried out at the Cardiovascular Surgery Division and SUS Billing Unit of Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC/FMUSP) (Heart Institute of the Faculty of Medicine, University of São Paulo (InCor-HC / USP)).

Data from consecutive patients were obtained from the institution’s database (SI3). All demographic data that could identify patients were removed. Clinical data and use of resources were exported to an Excel spreadsheet for analysis. By cross-checking patients’ data with the registry of the participating units, it was verified that there were no errors and no patients loss due to lack of data.

 Inclusion and exclusion criteria

The inclusion criteria were: adult patients consecutively operated between January and July 2013, in the elective, urgent or emergency mode, at the Cardiovascular Surgery Division of InCor-HC/FMUSP.

Patients not hospitalized by SUS were excluded from the study.

 Data collection, definition and organization

Data were collected prospectively in the electronic medical file system of InCor-HC/FMUSP (SI3). After exporting data to a single worksheet in Excel and removal of demographic data that could identify patients, this worksheet was adapted to take into account all the variables described in the first EuroSCORE model (additive version)9. All definitions assigned to variables by EuroSCORE were accomplished, together with their values, according to their relevance to the death event.

Therefore, after calculating the value of the variables in each patient, the patients were classified according to the risk groups established by the model. In addition to the clinical and laboratory variables included in the EuroSCORE, the economic variables were considered. The total value of AC included fixed and variable costs per patient. The AC was calculated by analysis of variable costs accounted by the micro-costing methodology10 and by the full costing method for the fixed costs. The mean unit cost of each material item and medications was estimated from the purchases of these items during this period, being considered, in each category, the individual units costs. The mean unit cost of each diagnostic service, daily hospital stay costs or therapy was estimated by total inclusion of fixed costs (pro-rata of general consumption fixed costs – water, electricity and telephone, auxiliary services – maintenance contracts, cleaning services, air conditioning, etc., and administrative services) from the cost centers, divided by unit of produced outcome. Thus, we considered the quantitative variables ICU length of stay (days), hospitalization length of stay (days) and time of orotracheal intubation (hours). Similarly, it was considered the total value of SUS reimbursement, adding hospital service, professional service, ICU and compatible materials.

The primary outcomes were in-hospital mortality and morbidity (cerebrovascular accident, Renal Replacement Therapy - RRT, pneumonia, atrial fibrillation, mediastinitis/osteomyelitis and reoperation for bleeding). The definitions of the study variables outside the EuroSCORE were taken from the glossary of the American Heart Association11. All patients were followed until hospital discharge.

 Statistical analysis

Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation or median, and categorical variables as percentages. Logistic regression analysis for the hospital morbidity and mortality outcome was performed by using the value provided by EuroSCORE for each patient. Patients were subdivided by the EuroSCORE as low (1-4), intermediate (5-7), and high (≥ 8) risk.

The three categories were analyzed to highlight the differences related to the morbimortality, resource use, AC and SUS reimbursement. Variable distribution was tested for normality using the Kolmogorov-Smirnov test. Variables with normal distribution were compared between the risk categories using analysis of variance. Paired comparisons were corrected using the Bonferroni-Dunn test.

Student’s t test was used for parametric distributions, and the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were used for non-parametric distributions. Categorical variables were compared using Pearson’s chi-square test. The null hypothesis was rejected when p < 5% (p < 0.05). This study made a comparison, in the “real world”, between the mean costs of the risk categories, reducing the possibility of bias in patient selection12. The analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 20.0.0 (Chicago, IL).

 Ethics and Consent Form

This study was approved by the Ethics Committee for Analysis of Research Projects (CAPPesq) HC/FMUSP, under number 1575, being exempt from the need to use the Free and Informed Consent form, due to the use of analysis of non-identified data only.

 Results Sample

The characteristics of patients in the different risk groups are shown in Table 1. The low-risk group consisted of 131 (34%) patients, the intermediate risk group, of 150 (39%) and the high-risk group of 104 (27 %) patients. There were significant differences in EuroSCORE means according to the risk group: 2.91 ± 1.03, 5.89 ± 0.84 and 10.32 ± 2.6 in the lower, intermediate and high-risk categories, respectively. The mean age was 61 ± 12.29 years.

Patient characteristics
Characteristics Sample (n = 385) Low Risk (n = 131) Intermediate Risk (n = 150) High Risk (n = 104) p
Age 61 ± 12.3 56.1 ± 10.3 61.2 ± 12.5 65.3 ± 12.5 < 0.001*
Female gender 160 (41.6) 48 (36.6) 69 (46) 43 (41.3) 0.28
EuroSCORE 6.1 ± 3.3 2.9 ± 1 5.9 ± 0.8 10.3 ± 2.6 < 0.001*
Creatinine > 2mg/dL 39 (10.1) 2 (1.5) 11 (7.3) 26 (25) < 0.001‡
Ejection fraction < 30% 32 (8.3) 7 (5.3) 16 (10.7) 9 (8.7) 0.27
Recent Infarction 42 (10.9) 7 (5.3) 18 (12) 17 (16.3) 0.012†
Reoperation 68 (17.7) 5 (3.8) 25 (16.7) 38 (36.5) < 0.001*
CABG 188 (48.8) 78 (59.5) 78 (52) 32 (30.8) < 0.001‡
HVS 173 (44.9) 50 (38.2) 63 (42) 60 (57.7) 0.002‡
CABG + HVS 21 (5.5) 3 (2.3) 7 (4.7) 11 (10.6) 0.007‡
Others (Not CABG + HVS) 3 (0.8) 0 1 (0.7) 2 (1.9) 0.28
Urgency / Emergency 17 (4.4) 2 (1.5) 6 (4) 9 (8.7) 0.014‡
Events 38 (9.9) 0 4 (2.7) 34 (32.7) < 0.001‡

The item “events” includes at least one of the following situations prior to surgery: intra-aortic balloon, cardiogenic shock, ventricular tachycardia or fibrillation, orotracheal intubation, acute renal failure, use of inotropic drugs and cardiac massage.

Significant difference between all risk groups;

significant difference between the low/intermediate risk groups and the high-risk group;

significant difference between the low-risk group and the intermediate/high risk group. CABG: coronary-artery bypass grafting; HVS: heart valve surgery.

 Clinical outcomes and resource use

The clinical outcomes and resource use are shown in Table 2. The EuroSCORE was associated with death (p < 0.0001) and showed good calibration (p = 0.9744) in the Hosmer-Lemeshow test. Nevertheless, this model was associated with morbimortality (p < 0.0001) and also showed good calibration (p = 0.2221) in the Hosmer-Lemeshow test. Mortality, morbidity and morbimortality of 11.26, 21.41 and 27.15% were observed, respectively. There was 3.82% of mortality in low risk, 10% in intermediate risk and 25% in high risk (Figure 1). The low-risk group had the lowest percentage of deaths, which increased with the risk increase (p < 0.0001). There was 13.74% of morbidity in low risk, 20.67% in intermediate risk and 30.77% in the high risk. The low-risk group had a lower percentage of complications, which increased with the risk increase (p = 0.0063). There was 3.1% of RST in the low-risk, 1.3% in intermediate-risk and 8.7% in the high-risk group. The low-risk and intermediate-risk groups had the lowest percentage of RST, and the high-risk group had the highest percentage (p = 0.003). While one can observe that, regarding the length of stay, the high-risk group showed no significant difference compared to the intermediate risk, the low-risk group had a significantly lower value than the groups at high and intermediate risk. In the analysis of ICU length of stay, we observed that the low-risk group had significantly lower value than the groups with intermediate and high risk, and the group with intermediate risk had a significantly lower value than the high-risk group.

Clinical outcomes and resource utilization
Variable Sample (n = 385) Low risk (n = 131) Intermediate risk (n = 150) High risk (n = 104) p
Mortality 56 (14.5) 5 (3.8) 15 (10) 26 (25) < 0.001*
Morbidity 81 (21) 18 (13.7) 31 (20.7) 32 (30.8) 0.004*
CVA 1 (0.3) 1 (0.8) 0 0 0.61
Atrial fibrillation 30 (7.8) 6 (4.6) 15 (10) 9 (8.7) 0.22
RRT 15 (3.9) 4 (3.1) 2 (1.3) 9 (8.7) 0.003*
Pneumonia 12 (3.1) 4 (3.1) 3 (2) 5 (4.8) 0.46
Reoperation x Bleeding 17 (4.4) 5(3.8) 4 (2.7) 8 (7.7) 0.15
OTI>24h 22 (5.7) 3 (2.3) 9 (6) 10 (9.6) 0.055
Time of ICU 8.3 ± 10.1 days 5.6 ± 5.9 days 8.1 ± 10.4 days 11.9 ± 12.6 days < 0.001‡
Hospital length of stay 25 ± 17days 21 ± 13.2days 25 ± 13.25 days 29 ± 16.3days < 0.001†

Significant difference between low / intermediate risk and high risk groups.

Significant difference between the low risk and intermediate / high risk groups.

Significant difference between all risk groups. CVA: cerebrovascular accident; RRT: renal replacement therapy; OTI: orotracheal intubation; ICU: intensive care unit.

 In-hospital outcomes of morbidity, mortality and renal replacement therapy (RRT) by risk groups, according to the EuroSCORE SUS reimbursement and actual cost

Risk groups differed in relation to the total value of the SUS reimbursement (low risk: R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00; intermediate risk: R$ 16.115,00 ± R$ 7.381,00, and high risk: R$ 19.548,00 ± R$ 9.355,00, p < 0.001), being higher in higher risk categories. Still, regarding the AC, the low risk group (R$ 27.116,00 ± R$ 13.928,00) showed a significantly lower value than the other groups, and the intermediate risk group had a significantly lower value than the high group risk (R$ 34,854.00 ± R$ 27,814.00 & R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00 ± R) (Figure 2).

Total value of actual costs and the Unified Health System (SUS) reimbursement for risk groups, according to EuroSCORE.

However, when we analyze the risk groups for specific values of SUS reimbursement, we found some discrepancies not demonstrated in the total sample (Figure 3). In reimbursement for hospital services, even if the high-risk group had significantly higher value than the low and intermediate-risk groups, the low-risk group showed no significant difference in relation to the intermediate risk group. Similarly, in relation to reimbursement for professional services, the low-risk group showed no significant difference in relation to the intermediate-risk group, although there was a lower significant difference in relation to the high-risk group.

In this item, the intermediate and high-risk groups were not significantly different. Similarly, on the reimbursement for the cost of materials, even if the high-risk group had significantly higher value than the low and intermediate-risk groups, the low risk group showed no significant difference in relation to the intermediate risk. Only in the reimbursement assessment for the ICU costs, the low-risk group had significantly lower value than the groups with intermediate and high risk, and the group with intermediate risk had a significantly lower value than the high-risk group.

Detailed values of the of the Unified Health System (SUS) reimbursement for cardiovascular procedures by risk groups, according to EuroSCORE. Materials: reimbursement for cost of materials (excluding drugs); ICU costs: reimbursement for the intensive care unit services; Prof Serv: reimbursement for professional services; Hosp Serv: reimbursement for hospital services

However, when we discriminately analyze the items established for the AC calculation (Figure 4), we can observe a significant difference as the risk increases by EuroSCORE.

To confirm this, a logistic regression model was created for the SUS reimbursement value versus EuroSCORE (p < 0.0001):

Detailed values of the actual costs for cardiovascular procedures by risk groups, according to the EuroSCORE. Items: includes the actual value of the materials and drugs; ICU: intensive care unit

11371 + 839.14*EuroSCORE

It was also a model for the AC value versus EuroSCORE (p < 0.0001):

18831 + 2577.69*EuroSCORE

Thus, with the estimates obtained from EuroSCORE (Table 3), the greater the patient risk, the greater the difference between the AC and the SUS reimbursement value.

Estimates obtained from the regression models for reimbursement by the Unified Health System (SUS) and the actual cost (AC), according to the EuroSCORE value.
EuroSCORE SUS (R$) AC (R$) Difference (R$)
0 11,371.00 18,831.00 -7,460.00
2 13,049.28 23,986.38 -10,937.10
4 14,727.56 29,141.76 -14,414.20
6 16,405.84 34,297.14 -17,891.30
8 18,084.12 39,452.52 -21,368.40
10 19,762.40 44,607.90 -24,845.50
12 21,440.68 49,763.28 -28,322.60
14 23,118.96 54,918.66 -31,799.70
16 24,797.24 60,074.04 -35,276.80
18 26,475.52 65,229.42 -38,753.90

(R$) Values in Brazilian reais.

 Discussion

Being a reference only in simple procedures should not give credit to an institution that does not make any effort to treat critically-ill patients that need complex surgeries. With an aging population and increasing life expectancy13, a larger population of frail patients is referred for cardiovascular procedures and improved quality of life. Evidence shows that critical patients are those that benefit the most from cardiovascular procedures, even if they have higher cost and morbimortality risk14.

This would explain why surgeons and hospitals that accept to operate more severe patients can have higher costs and greater morbimortality15,16. The use of risk scores allows the correction of the results according to patient severity for a more stringent cost-effectiveness analysis17. In Brazil, the most widely used risk model in cardiovascular surgery for outcome adjustment is the EuroSCORE18-22. Our study confirmed the direct association of the EuroSCORE with increased mortality and morbimortality.

SUS performs the majority of cardiovascular surgeries in Brazil, treating primarily patients with more unfavorable socioeconomic conditions. At InCor-HC/FMUSP, the number of cardiovascular surgeries by SUS corresponds to approximately 80% of the total. It is important to mention that the government allocates to the public health in Brazil a total of US$ 157.00 per inhabitant/year (I/Y). This is in sharp contrast with public health spending in Germany (US$ 3.521,00 I/Y), Canada (US$ 2.823,00 I/Y), United States (US$ 2.725,00 I/Y), Portugal (US$ 1,850,00 I/Y), Chile (US$ 720,00 I/Y), Argentina (US$ 380,00 I/Y) and Costa Rica (US$ 378,00 I/Y)6. We know that the value of public spending in the US is an emblematic example of a system segmented for the poor (Medicaid), elderly (Medicare) and war veterans (about 66 million of inhabitants), while Brazil is the source of funding for approximately 160 million of inhabitants23.

A publication on patients undergoing aortic valve replacement in the United States showed a direct correlation between the risk increase of patients and increased morbimortality and costs14. In Brazil, a study published by Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia5 (Dante Pazzanese Institute of Cardiology) showed that the cost of coronary artery bypass surgery (primary, isolated and elective) is lower than the reimbursement supplied by SUS, showing that the mean cost of surgery was R$ 6.990,00 and the amount paid was R$ 5.551.41. These values are different from those found in our analysis, upon which the variety of procedures performed, including emergency care, the progressive worsening of the patients over time, and the current adjustment of costs and SUS reimbursement may have influenced.

This cost discrepancy has made university and philanthropic hospitals, and even private hospitals with social security-funded care suspend medical care due to accumulated debt. All this can worsen considering the global trend of increased high-risk patients referred to undergo cardiovascular procedures.

In this study, it was shown that AC increases progressively when the preoperative risk of the patient increases. Although the SUS reimbursement also increases with the patient’s risk, it is disproportionate to the AC, and this increases as the patient’s risk increases. This scenario could influence the selection of patients operated in SUS-funded hospitals. Unquestionably, the ideal would be that SUS-funded hospitals be reimbursed by an amount equivalent to the AC. However, the minimum to be done is a reimbursement proportional to the AC. In the current context and for the same budget, that would be to pay less for low-risk surgeries and more for higher-risk surgeries, according to what we call risk adjusted reimbursement (Figure 5). Therefore, for each EuroSCORE unit increase, there will be a fairer amount to be reimbursed by SUS.

Unified Health System (SUS) reimbursement increase, actual cost (AC) and risk adjusted reimbursement, according to the EuroSCORE value Study limitations

There are several limitations in this study. First, no follow-up was performed for long-term analysis, although a recent study showed that, in a follow-up of five years after aortic valve replacement, there was a higher cost for high-risk patients24. Second, a multicenter analysis could have found differences related to specific patterns of SUS reimbursement between hospital categories. Third, the sample size may have influenced some analyses, especially among the categories of intermediate and high risk. Fourth, some risk factors, such as frailty, were excluded from the study. However, this could increase differences in the high-risk patient group25.

In short, high-risk patients referred for cardiovascular surgery, in addition to the fact that they have higher cost, also show higher risk of morbimortality. Analyses in larger samples are needed to justify the cost-effectiveness of the procedures, to support SUS sustainability and funding, and improve the quality of outcomes and safety for patients.

 Conclusions

Although the SUS reimbursement increases with the increase in patient risk, it is disproportionate to the real cost. Future directions in SUS reimbursement should be adopted so that care of an increasing number of high-risk surgical patients is not discouraged.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 Acknowledgments

To FAFESP, for the limitless support in carrying out the present study.

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Weintraub WS Karlsberg RP Tcheng JE Boris JR Buxton AE Dove JT American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards ACCF/AHA 2011 key data elements and definitions of a base cardiovascular vocabulary for electronic health records: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards Circulation 2011 124 1 103 123 12 Polsky D, Glick H. Costing and cost analysis in randomized controlled trials: caveat emptor. Pharmacoeconomics. 2009;27(3):179-88. Polsky D Glick H Costing and cost analysis in randomized controlled trials: caveat emptor Pharmacoeconomics 2009 27 3 179 188 13 Global Population Estimates by Age, 1950-2050. [Access in 2014 Dec 24]. Available from: http://www.pewglobal.org/2014/01/30/global-population. Global Population Estimates by Age, 1950-2050 Access in 2014 Dec 24 Available from: http://www.pewglobal.org/2014/01/30/global-population 14 Osnabrugge RL, Speir AM, Head SJ, Fonner CE, Fonner E Jr, Ailawadi G, et al. Costs for surgical aortic valve replacement according to preoperative risk categories. Ann Thorac Surg. 2013;96(2):500-6. Osnabrugge RL Speir AM Head SJ Fonner CE Fonner E Jr Ailawadi G Costs for surgical aortic valve replacement according to preoperative risk categories Ann Thorac Surg 2013 96 2 500 506 15 Clark MA, Duhay FG, Thompson AK, Keyes MJ, Svensson LG, Bonow RO, et al. Clinical and economic outcomes after surgical aortic valve replacement in Medicare patients. Risk Manag Healthc Policy. 2012;5:117-26. Clark MA Duhay FG Thompson AK Keyes MJ Svensson LG Bonow RO Clinical and economic outcomes after surgical aortic valve replacement in Medicare patients Risk Manag Healthc Policy 2012 5 117 126 16 Bhamidipati CM, LaPar DJ, Fonner E Jr, Kern JA, Kron IL, Ailawadi G. Outcomes and cost of cardiac surgery in octogenarians is related to type of operation: a multiinstitutional analysis. Ann Thorac Surg. 2011;91(2):499-505. Bhamidipati CM LaPar DJ Fonner E Jr Kern JA Kron IL Ailawadi G Outcomes and cost of cardiac surgery in octogenarians is related to type of operation: a multiinstitutional analysis Ann Thorac Surg 2011 91 2 499 505 17 Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187-98. Smith CR Leon MB Mack MJ Miller DC Moses JW Svensson LG PARTNER Trial Investigators Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients N Engl J Med 2011 364 23 2187 2198 18 Moraes F, Duarte C, Cardoso E, Tenório E, Pereira V, Lampreia D, et al. Assessment of the Euroscore as a predictor for mortality in myocardial revascularization surgery at the Heart Institute of Pernambuco. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2006;21(1):29-34. Moraes F Duarte C Cardoso E Tenório E Pereira V Lampreia D Assessment of the Euroscore as a predictor for mortality in myocardial revascularization surgery at the Heart Institute of Pernambuco Rev Bras Cir Cardiovasc 2006 21 1 29 34 19 Sá MP, Soares EF, Santos CA, Figueredo OJ, Lima RO, Escobar RR, et al. EuroSCORE and mortality in coronary artery bypass graft surgery at Pernambuco Cardiologic Emergency Medical Services. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(4):474-82. Sá MP Soares EF Santos CA Figueredo OJ Lima RO Escobar RR EuroSCORE and mortality in coronary artery bypass graft surgery at Pernambuco Cardiologic Emergency Medical Services Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 25 4 474 482 20 Carvalho MRM, Silva NASe, Klein CH, Oliveira GMM. Aplicação do EuroSCORE na cirurgia de revascularização miocárdica em hospitais públicos do Rio de Janeiro. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):209-17. Carvalho MRM Silva NASe Klein CH Oliveira GMM Aplicação do EuroSCORE na cirurgia de revascularização miocárdica em hospitais públicos do Rio de Janeiro Rev Bras Cir Cardiovasc 2010 25 2 209 217 21 Mejía OA, Lisboa LA, Puig LB, Dias RR, Dallan LA, Pomerantzeff PM, et al. The 2000 Bernstein-Parsonnet score and EuroSCORE are similar in predicting mortality at the Heart Institute, USP. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(1):1-6. Mejía OA Lisboa LA Puig LB Dias RR Dallan LA Pomerantzeff PM The 2000 Bernstein-Parsonnet score and EuroSCORE are similar in predicting mortality at the Heart Institute, USP Rev Bras Cir Cardiovasc 2011 26 1 1 6 22 Lisboa LAF, Mejia OA, Moreira LF, Dallan LAO, Pomerantzeff PM, Dallan LR, et al. EuroSCORE II e a importância de um modelo local, InsCor e o futuro SP-SCORE. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):1-8. Lisboa LAF Mejia OA Moreira LF Dallan LAO Pomerantzeff PM Dallan LR EuroSCORE II e a importância de um modelo local, InsCor e o futuro SP-SCORE Rev Bras Cir Cardiovasc 2014 29 1 1 8 23 Mendes, EV. 25 anos do Sistema Único de Saúde: resultados e desafios. Estudos Avançados. 2013; 27(78): 27-34 Mendes EV 25 anos do Sistema Único de Saúde: resultados e desafios Estudos Avançados 2013 27 78 27 34 24 Clark MA, Duhay FG, Thompson AK, Keyes MJ, Svensson LG, Bonow RO, et al. Clinical and economic outcomes after surgical aortic valve replacement in medicare patients. Risk Manag Healthc Policy. 2012;5:117-26. Clark MA Duhay FG Thompson AK Keyes MJ Svensson LG Bonow RO Clinical and economic outcomes after surgical aortic valve replacement in medicare patients Risk Manag Healthc Policy 2012 5 117 126 25 Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, et al; Valve Academic Research Consortium (VARC)-2. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document (VARC-2). Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42(5):S45-60. Kappetein AP Head SJ Genereux P Piazza N van Mieghem NM Blackstone EH Valve Academic Research Consortium VARC)-2. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document (VARC-2) Eur J Cardiothorac Surg 2012 42 5 S45 S60 Artigo Original Custos das Cirurgias Cardíacas Segundo o Risco Pré-Operatório no Sistema Público de Saúde Brasileiro Titinger David Provenzale 1 Lisboa Luiz Augusto Ferreira 1 Matrangolo Bruna La Regina 1 Dallan Luis Roberto Palma 1 Dallan Luis Alberto Oliveira 1 Trindade Evelinda Marramon 1 Eckl Ivone 1 Kalil Roberto Filho 1 Mejía Omar Asdrúbal Vilca 1 Jatene Fabio Biscegli 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínica São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade de São Paulo Correspondência: Omar Asdrúbal Vilca Mejía, Instituto do Coração, Segundo Bloco, Segundo Andar, Sala 11. Avenida Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: omarvmejia@incor.usp.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Titinger DP, Trindade EM, Mejia OAV, Jatene FB. Obtenção de dados: Titinger DP, Matrangolo BR, Eckl I, Mejia OAV. Análise e interpretação dos dados: Titinger DP, Lisboa LAF, Dallan LAO, Trindade EM, Mejia OAV. Análise estatística: Titinger DP, Trindade EM, Mejia OAV, Jatene FB. Redação do manuscrito: Titinger DP, Lisboa LAF, Matrangolo BR, Dallan LRP, Dallan LAO, Mejia OAV. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Lisboa LAF, Dallan LAO, Trindade EM, Kalil Filho R, Mejia OAV, Jatene FB.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A cirurgia cardíaca evoluiu progressivamente com o aumento da complexidade dos pacientes.

 Objetivo:

Avaliar a utilização de recursos e o custo real segundo o grupo de risco dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, e compará-los com o valor ressarcido pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

 Método:

Foram analisadas todas as cirurgias cardíacas realizadas entre janeiro e julho de 2013 em um centro terciário. Dados demográficos e clínicos permitiram o cálculo do valor ressarcido pelo SUS. Os pacientes foram estratificados em baixo, médio e alto risco pelo EuroSCORE. Os resultados clínicos, o uso de recursos e os custos (real versus SUS) foram comparados entre os grupos de risco estabelecidos.

 Resultados:

Taxas de mortalidade pós-operatória de baixo, intermediário e alto risco apresentaram correlação linear positiva (EuroSCORE: 3,8%, 10% e 25%, respectivamente; p < 0,0001), assim como a ocorrência de alguma complicação pós-operatória (EuroSCORE: 13,7%, 20,7% e 30,8%, respectivamente; p = 0,006). O tempo de internação aumentou de 20,9 para 24,8 e 29,2 dias, respectivamente (p < 0,001). O custo real foi paralelo ao aumento da utilização de recursos, segundo o EuroSCORE (R$ 27.116,00 ± R$13.928,00 versus R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00, respectivamente; p < 0,001). O ressarcimento do SUS também aumentou (R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00 versus R$ 16.217,00 ± R$ 7.298,00 versus R$ 19.548,00 ± R$ 935,00; p < 0,001). Mesmo com aumento do EuroSCORE, houve diferença (p < 0,0001) progressiva entre o incremento do custo real e o ressarcimento do SUS.

 Conclusão:

O aumento do EuroSCORE esteve relacionado a maiores morbimortalidade, tempo de internação e custos no pós-operatório. Embora o ressarcimento do SUS também aumente conforme o risco, ele não é proporcional ao custo real.

 Palavras-chave Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos / economia Custos Hospitalares Sistema Único de Saúde (SUS) Grupos de Risco Cuidados Pré-Operatórios Mortalidade Hospitalar Morbidade Introdução

Durante as últimas quatro décadas, a cirurgia cardíaca evoluiu com incremento da complexidade dos procedimentos em pacientes cada vez mais graves1. Evidências mostram que esse cenário aumenta proporcionalmente à morbimortalidade e aos custos hospitalares2,3.

No Brasil, a maioria dos procedimentos de alta complexidade é realizada sob os auspícios do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse sistema é responsável por 80% das cirurgias de revascularização miocárdica praticadas no país4. O ressarcimento para os hospitais de domínio do SUS utiliza o valor de tabela do próprio SUS para a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). O pagamento desse valor é pouco elástico em sua composição e pode não refletir a alocação correta de recursos correspondentes ao Custo Real (CR) do procedimento5. Dessa forma, a AIH paga pelo SUS pelo procedimento pode não ter uma relação direta com a gravidade do paciente.

Uma relação desigual entre o CR desses procedimentos e o ressarcimento do SUS pode desestimular o atendimento hospitalar dos pacientes cirúrgicos de alto risco, que são os casos que mais se beneficiam desses procedimentos6.

Por outro lado, diretrizes internacionais orientam o uso de escores de risco na identificação dos pacientes com maior risco de morbimortalidade7. No Brasil, o EuroSCORE é o modelo mais utilizado e o único validado em amostras significativas8.

O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização de recursos por grupos de risco, comparando o CR dos procedimentos cardiovasculares com o ressarcimento do SUS em um hospital.

 Métodos Amostra

Estudo prospectivo e observacional conduzido na Divisão de Cirurgia Cardiovascular e na Unidade de Faturamento SUS do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC/FMUSP).

Os dados dos pacientes consecutivos foram abstraídos do banco de dados institucional (SI3). Todos os dados demográficos identificadores dos pacientes foram removidos. Dados clínicos e de uso de recursos foram exportados para análise em planilha de Excel. Mediante o cruzamento de dados dos pacientes com o registro das unidades participantes, verificou-se que não foram encontrados erros e nem perda de pacientes por falta de dados.

 Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos operados consecutivamente entre janeiro e julho de 2013, na modalidade eletiva, urgência ou emergência na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do InCor-HC/FMUSP.

Foram excluídos do estudo pacientes não internados pelo SUS.

 Coleta, definição e organização dos dados

Os dados foram coletados prospectivamente no sistema eletrônico de prontuários do InCor-HC/FMUSP (SI3). Após a exportação para uma planilha única no Excel e a remoção dos dados demográficos identificadores dos pacientes, essa planilha foi adaptada de forma a contemplar todas as variáveis descritas no primeiro modelo do EuroSCORE (versão aditiva)9. Todas as definições atribuídas às variáveis pelo EuroSCORE foram respeitadas, junto a seus respectivos valores, segundo sua relevância com o evento morte. Assim, após o cálculo do valor das variáveis em cada paciente, os pacientes foram categorizados segundo os grupos de risco estabelecidos pelo modelo. Além das variáveis clínicas e laboratoriais incluídas no EuroSCORE, foram consideradas as variáveis econômicas. O valor total de CR incluiu custos fixos e variáveis por paciente. O CR foi calculado por análise de custos variáveis contabilizados pelo método de microcusteio10 e pelo método de custeio pleno para os custos fixos. O custo unitário médio de cada item material e de medicamentos foi estimado a partir das compras desses itens durante esse período, sendo considerados, em cada categoria, os custos das unidades individuais. O custo unitário médio de cada serviço diagnóstico, diárias ou terapia foi estimado por absorção total dos custos fixos (rateios dos custos fixos gerais de consumo − água, luz e telefone, auxiliares − contratos de manutenção, limpeza, ar condicionado etc., e administrativos) dos centros de custos, divididos por unidade de resultado produzido. Assim, foram consideradas as variáveis quantitativas tempo de UTI (dias), tempo de internação (dias) e tempo de intubação orotraqueal (horas). Da mesma forma, considerou-se o valor total do ressarcimento do SUS, adicionando-se serviço hospitalar, serviço profissional, UTI e materiais compatíveis.

Os desfechos primários foram mortalidade e morbidade (acidente vascular cerebral, Terapia de Substituição Renal − TSR, pneumonia, fibrilação atrial, mediastinite/osteomielite e reoperação por sangramento) intra-hospitalares. As definições das variáveis do estudo não pertencentes ao EuroSCORE foram extraídas do glossário da American Heart Association11. Todos os pacientes foram seguidos até a alta hospitalar.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas como média ou mediana ± desvio padrão, e as variáveis categóricas como percentagens. A análise de regressão logística para os desfechos morbidade e mortalidade hospitalares foi realizada pela utilização do valor dado para cada paciente pelo EuroSCORE. Os pacientes foram subdivididos pelo EuroSCORE em baixo (1 a 4), intermediário (5 a 7), e alto (≥ 8) risco. As três categorias foram analisadas para evidenciar diferenças relacionadas a morbimortalidade, uso de recursos, CR e ressarcimento do SUS. A distribuição das variáveis foi testada quanto à normalidade, com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis com distribuição normal foram comparadas entre as categorias de risco, utilizando análise de variância. Comparações pareadas foram corrigidas com o teste de Bonferroni-Dunn. Foi utilizado o teste t de Student para distribuições paramétricas, e os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram usados para distribuições não paramétricas. Variáveis categóricas foram comparadas pelo teste qui quadrado de Pearson. A hipótese nula foi rejeitada quando o valor p < 0,05. Este estudo fez uma comparação, no mundo real, entre os custos médios das categorias de risco, reduzindo a possibilidade do viés da seleção de pacientes12. A análise foi realizada com o auxílio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0.0 (Chicago, IL).

 Ética e Termo de Consentimento

Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC/FMUSP com o número 13.262, sendo isentado da necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela aplicação das análises apenas aos dados não identificados.

 Resultados

As características dos pacientes da amostra nos diferentes grupo de risco estão na Tabela 1. O grupo de baixo risco foi constituído por 131 (34%) pacientes, o de risco intermediário por 150 (39%) e o de alto risco por 104 (27%) pacientes. Houve diferença significativa na média do EuroSCORE de acordo com o grupo de risco: 2,91 ± 1,03, 5,89 ± 0,84 e 10,32 ± 2,6 nas categorias baixo, intermediário e alto risco, respectivamente. A média de idade foi de 61 ± 12,29 anos.

Características dos pacientes
Características Amostra (n = 385) Baixo risco (n = 131) Risco intermediário (n = 150) Alto risco (n = 104) Valor de p
Idade 61 ± 12,3 56,1 ± 10,3 61,2 ± 12,5 65,3 ± 12,5 < 0,001*
Feminino 160 (41,6) 48 (36,6) 69 (46) 43 (41,3) 0,28
EuroSCORE 6,1 ± 3,3 2,9 ± 1 5,9 ± 0,8 10,3 ± 2,6 < 0,001*
Creatinina > 2 mg/dL 39 (10,1) 2 (1,5) 11 (7,3) 26 (25) < 0,001†
Fração de ejeção < 30% 32 (8,3) 7 (5,3) 16 (10,7) 9 (8,7) 0,27
Infarto recente 42 (10,9) 7 (5,3) 18 (12) 17 (16,3) 0,012‡
Reoperação 68 (17,7) 5 (3,8) 25 (16,7) 38 (36,5) < 0,001*
CRM 188 (48,8) 78 (59,5) 78 (52) 32 (30,8) < 0,001†
CV 173 (44,9) 50 (38,2) 63 (42) 60 (57,7) 0,002†
CRM + CV 21 (5,5) 3 (2,3) 7 (4,7) 11 (10,6) 0,007†
Outros (não CRM + CV) 3 (0,8) 0 1 (0,7) 2 (1,9) 0,28
Urgência/emergência 17 (4,4) 2 (1,5) 6 (4) 9 (8,7) 0,014†
Eventos 38 (9,9) 0 4 (2,7) 34 (32,7) < 0,001†

O item “eventos” inclui pelo menos uma das seguintes situações prévias à cirurgia: balão intra-aórtico, choque cardiogênico, taquicardia ou fibrilação ventricular, intubação orotraqueal, insuficiência renal aguda, uso de drogas inotrópicas e massagem cardíaca.

Diferença significativa entre todos os grupos de risco;

diferença significativa entre os grupos de risco baixo/intermediário e o grupo de alto risco;

diferença significativa entre o grupo de baixo risco e o de risco intermediário/alto. CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; CV: cirurgia valvar.

Os resultados clínicos e a utilização de recursos são mostrados na Tabela 2. O EuroSCORE se associou ao óbito (p < 0,0001) e apresentou boa calibração (p = 0,9744) no teste de Hosmer-Lemeshow. Ainda assim, esse modelo se associou à morbimortalidade (p < 0,0001) e apresentou também boa calibração (p = 0,2221) no teste de Hosmer-Lemeshow. Foram observadas mortalidade, morbidade e morbimortalidade de 11,26, 21,41 e 27,15%, respectivamente. Houve 3,82% de mortalidade no baixo risco, 10% no risco intermediário e 25% no alto risco (Figura 1). O grupo de baixo risco apresentou a menor percentagem de óbitos, o que se incrementou com o acréscimo do risco (p < 0,0001). Houve 13,74% de morbidade no baixo risco, 20,67% no risco intermediário e 30,77% no alto risco. O grupo de baixo risco apresentou menor percentagem de complicações, aumentando com o acréscimo do risco (p = 0,0063). Houve 3,1% de TSR no baixo risco, 1,3% no risco intermediário e 8,7% no alto risco. Os grupos de baixo risco e risco intermediário apresentaram a menor percentagem de TSR, e o grupo de alto risco apresentou a maior percentagem (p = 0,003). Embora observemos que, em relação ao tempo de internação, o grupo de alto risco não apresentou diferença significativa se comparado ao de risco intermediário; o grupo de baixo risco apresentou valor significativamente menor que os grupos de riscos alto e intermediário. Na análise do tempo de UTI, observamos que o grupo de baixo risco apresentou valor significativamente menor que os grupos com riscos intermediário e alto, e o grupo com risco intermediário apresentou valor significativamente menor que o do alto risco.

Resultados clínicos e utilização de recursos
Variável Amostra (n = 385) Baixo Risco (n = 131) Risco Intermediário (n = 150) Alto Risco (n = 104) p
Mortalidade 56 (14,5) 5 (3,8) 15 (10) 26 (25) < 0,001*
Morbidade 81 (21) 18 (13,7) 31 (20,7) 32 (30,8) 0,004*
AVC 1 (0,3) 1 (0,8) 0 0 0,61
Fibrilação atrial 30 (7,8) 6 (4,6) 15 (10) 9 (8,7) 0,22
TSR 15 (3,9) 4 (3,1) 2 (1,3) 9 (8,7) 0,003*
Pneumonia 12 (3,1) 4 (3,1) 3 (2) 5 (4,8) 0,46
Reoperação x Sangramento 17 (4,4) 5 (3,8) 4 (2,7) 8 (7,7) 0,15
IOT>24h 22 (5,7) 3 (2,3) 9 (6) 10 (9,6) 0,055
Tempo de UTI 8,3 ± 10,1 dias 5,6 ± 5,9 dias 8,1 ± 10,4 dias 11,9 ± 12,6 dias < 0,001‡
Tempo de internação 25 ± 17 dias 21 ± 13,2 dias 25 ± 13,25 dias 29 ± 16,3 dias < 0,001†

Diferença significativa entre o grupo de risco baixo/intermediário e alto risco.

Diferença significativa entre o grupo de baixo e intermediário/alto risco.

Diferença significativa entre todos os grupos de risco. AVC: Acidente vascular cerebral; TSR- Terapia de substituição renal; IOT: Intubação orotraqueal; UTI: Unidade de terapia intensiva.

 Resultados intra-hospitalares de mortalidade, morbidade e terapia de substituição renal (TSR) por grupos de risco, segundo o EuroSCORE

Os grupos de risco diferiram em relação ao valor total do ressarcimento do SUS (baixo risco: R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00; risco intermediário: R$ 16.115,00 ± R$ 7.381,00; e alto risco: R$ 19.548,00 ± R$ 9.355,00; p < 0,001), sendo maior nas categorias de maior risco. Assim mesmo, no CR, o grupo de baixo risco (R$ 27.116,00 ± R$ 13.928,00) apresentou um valor significativamente menor que os outros grupos, e o grupo de risco intermediário apresentou um valor significativamente menor que o grupo de alto risco (R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00) (Figura 2).

Valor total do custo real e do ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS) por grupos de risco, segundo o EuroSCORE

No entanto, quando analisamos os grupos de risco em relação a valores específicos do ressarcimento do SUS, encontramos algumas discrepâncias não evidenciadas na amostra total (Figura 3). No ressarcimento por serviços hospitalares, mesmo que o grupo de alto risco apresentasse valor significativamente maior que os grupos de baixo risco e intermediário, o grupo de baixo risco não apresentou diferença significativa em relação ao grupo de risco intermediário. Da mesma forma, em relação ao ressarcimento por serviços profissionais, o grupo de baixo risco não apresentou diferença significativa em relação ao grupo de risco intermediário, embora tenha havido diferença significativa menor em relação ao grupo de alto risco. Nesse item, os grupos de riscos intermediário e alto não apresentaram diferença significativa. Similarmente, sobre o ressarcimento pelo custo de material, mesmo que o grupo de risco alto apresentasse valor significativamente maior que os de risco baixo e intermediário, o grupo de baixo risco não apresentou diferença significativa em relação ao de risco intermediário. Unicamente na avaliação do ressarcimento pelo custo de UTI, o grupo de baixo risco apresentou valor significativamente menor que os grupos com risco intermediário e alto, e o grupo com risco intermediário apresentou valor significativamente menor que o do alto risco.

Valor desmembrado do ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS) para os procedimentos cardiovasculares por grupos de risco, segundo o EuroSCORE. Materiais: ressarcimento pelos custos de materiais (não inclui drogas); Pag UTI: ressarcimento pelos serviços da unidade de terapia intensiva; Serv Prof: ressarcimento pelos serviços profissionais; Serv Hosp: ressarcimento pelos serviços hospitalares

No entanto, quando analisamos discriminadamente os itens estabelecidos para o cálculo do CR (Figura 4), podemos observar uma diferença significativa conforme o incremento do risco pelo EuroSCORE.

Valor desmembrado do custo real para os procedimentos cardiovasculares por grupos de risco, segundo o EuroSCORE. Itens: inclui o valor real dos materiais e drogas; UTI: unidade de terapia intensiva

Para confirmar esse fato, foi criado um modelo de regressão logística para o valor de ressarcimento do SUS versus EuroSCORE (p < 0,0001):

11371 + 839,14*EuroSCORE

Também foi um modelo para o valor do CR versus EuroSCORE (p < 0,0001):

18831 + 2577,69*EuroSCORE

Assim, com as estimativas obtidas a partir do EuroSCORE (Tabela 3), quanto maior o risco do paciente, maior a diferença entre o CR e o valor do ressarcimento do SUS.

Estimativas obtidas a partir dos modelos de regressão para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e para o custo real (CR), segundo o valor do EuroSCORE
EuroSCORE SUS (R$) CR (R$) Diferença (R$)
0 11371,00 18831,00 -7460,00
2 13049,28 23986,38 -10937,10
4 14727,56 29141,76 -14414,20
6 16405,84 34297,14 -17891,30
8 18084,12 39452,52 -21368,40
10 19762,40 44607,90 -24845,50
12 21440,68 49763,28 -28322,60
14 23118,96 54918,66 -31799,70
16 24797,24 60074,04 -35276,80
18 26475,52 65229,42 -38753,90

(R$) Valor em reais.

 Discussão

Ser referência unicamente em procedimentos simples não deve entregar créditos a uma instituição que não realiza esforços para tratar pacientes graves, que precisam de cirurgias complexas. Com o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida13, uma maior população de pacientes frágeis é encaminhado para realização de procedimentos cardiovasculares e melhora da qualidade de vida. As evidências mostram que pacientes graves são os que mais se beneficiam dos procedimentos cardiovasculares, mesmo que apresentem maiores custo e risco de morbimortalidade14. Isso explicaria por que cirurgiões e hospitais que aceitam operar pacientes mais graves podem ter maior custo e maior morbimortalidade15,16. A utilização de escores de risco possibilita a correção dos resultados por gravidade de pacientes para uma análise mais rigorosa do custo-efetividade17. No Brasil, o modelo de risco mais utilizado em cirurgia cardiovascular para ajuste de resultados é o EuroSCORE18-22. Em nosso estudo, ficou confirmada a associação direta do EuroSCORE com o aumento de mortalidade e da morbimortalidade. O SUS realiza a maioria das cirurgias cardiovasculares no Brasil, atendendo primordialmente pacientes de condição socioeconômica mais desfavorável. No InCor-HC/FMUSP, o número de cirurgias cardiovasculares no domínio do SUS corresponde a aproximadamente 80% do total. É importante comentar que o governo aloca para a saúde pública no Brasil US$ 157,00 por Habitante/Ano (H/A). Isso contrasta fortemente com os gastos de saúde pública da Alemanha (US$ 3.521,00 H/A), Canadá (US$ 2.823,00 H/A), Estados Unidos (US$ 2.725,00 H/A), Portugal (US$ 1.850,00 H/A), Chile (US$ 720,00 H/A), Argentina (US$ 380,00 H/A) e Costa Rica (US$ 378,00 H/A)6. Sabemos que o valor apresentado do gasto público nos Estados Unidos é um exemplo emblemático de sistema segmentado para pobres (Medicaid), idosos (Medicare) e veteranos de guerra (cerca de 66 milhões de habitantes), enquanto no Brasil é a fonte de financiamento para cerca de 160 milhões de habitantes23.

Uma publicação sobre pacientes submetidos à troca valvar aórtica nos Estados Unidos mostrou uma correlação direta entre o incremento do risco dos pacientes e o aumento de morbimortalidade e custos14. Em nosso meio, estudo publicado pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia5 revelou que o custo do procedimento da cirurgia de revascularização miocárdica (primária, isolada e eletiva) é inferior ao pagamento provido pelo SUS, mostrando que o custo médio da cirurgia foi de R$ 6.990,00 e o valor pago foi de R$ 5.551,41,00. Esses valores são diferentes daqueles encontrados na nossa análise, na qual a variedade dos procedimentos realizados, incluindo urgências e emergências, a piora progressiva dos pacientes no tempo, e o ajuste atual dos custos e do ressarcimento do SUS podem ter influenciado.

Essa defasagem de custo tem feito com que hospitais universitários e filantrópicos, e mesmo hospitais privados com atendimento previdenciário sejam obrigados a suspender atendimentos devido à dívida acumulada. Tudo isso pode piorar ante a tendência mundial do aumento de pacientes de alto risco encaminhados para realização de procedimentos cardiovasculares.

Neste estudo, foi mostrado que o CR incrementa-se progressivamente quando o risco pré-operatório do paciente aumenta. Embora o ressarcimento do SUS também aumente com o risco do paciente, ele é desproporcional ao CR, e isso se incrementa conforme aumenta o risco do paciente. Esse cenário poderia influenciar na seleção de pacientes operados nos hospitais de domínio do SUS. Sem dúvidas, o ideal seria que hospitais no domínio do SUS fossem ressarcidos de forma equivalente ao CR. No entanto, o mínimo a ser feito é um ressarcimento proporcional ao CR. No contexto atual e para um mesmo orçamento, seria pagar menos pelas cirurgias de baixo risco e mais pelas cirurgias de maior risco, segundo o que chamamos de Ressarcimento ajustado ao Risco (Figura 5). Dessa forma, a cada incremento da unidade do EuroSCORE, haverá um valor mais justo a ser ressarcido pelo SUS.

Incremento do ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), custo real (CR) e ressarcimento versus risco, segundo o valor do EuroSCORE Limitações do estudo

Existem várias limitações neste estudo. Primeiro, não foi realizado seguimento para análises em longo prazo, embora um estudo recente mostre que, no seguimento até 5 anos após troca valvar aórtica, tenha havido um custo maior para os pacientes de alto risco24. Em segundo lugar, uma análise multicêntrica poderia ter encontrado diferenças referentes a padrões específicos de ressarcimento do SUS entre categorias de hospitais. Em terceiro lugar, o tamanho da amostra pode ter influenciado em algumas análises, principalmente entre as categorias de risco intermediário e alto. Em quarto lugar, alguns fatores de risco, como os de fragilidade, não foram considerados no estudo. No entanto, isso poderia aumentar diferenças em relação ao grupo de pacientes de alto risco25.

Em resumo, pacientes de alto risco encaminhados para cirurgia cardiovascular, além de terem maior custo, apresentam maior risco de morbimortalidade. Análises em amostras maiores são necessárias para justificar a custo-eficácia dos procedimentos, para subsidiar a sustentabilidade e financiamento do SUS, além de melhorar a qualidade dos resultados e a segurança dos pacientes.

 Conclusões

Embora o ressarcimento SUS aumente com o incremento do risco do paciente, ele é desproporcional ao custo real. Direções futuras no ressarcimento do SUS devem ser adotadas para que não seja desestimulado o atendimento de um número cada vez maior de pacientes cirúrgicos de alto risco.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.

 Agradecimentos

A FAFESP, pelo apoio inesgotável na realização do estudo.