Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSyQCm8hQsFGdxp8jgkzx77BS0066-782X2015002100112S0066-782X201500505007410.5935/abc.20150074Original ArticlesMyocardial Scintigraphy in the Evaluation of Cardiac Events in Patients without Typical SymptomsSmanioPaola Emanuela Poggio1SilvaJuliana Horie1HoltzJoão Vitor1UedaLeandro1AbreuMarilia1MarquesCarlindo1MachadoLeonardo1Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaMailing Address: Paola Emanuela Poggio Smanio, João Lourenço,763 Vila Nova Conceição. Postal Code 045080-31. São Paulo, SP – Brazil. E-mail: pgmsmanio@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research:Smanio PEP. Acquisition of data:Smanio PEP, Silva JH, Holtz JV, Ueda L, Abreu M, Marques C. Analysis and interpretation of the data: Silva JH, Holtz JV, Machado L. Writing of the manuscript:Smanio PEP. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Smanio PEP.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
030720150820151052112122180220140812201408122014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Cardiovascular disease is a leading cause of death in the world and in Brazil. Myocardial scintigraphy is an important noninvasive method for detecting ischemia in symptomatic patients, but its use in asymptomatic ones or those with atypical symptoms is yet to be defined.
Objective:
To verify the presence of major cardiac events in asymptomatic patients or those with atypical symptoms (atypical chest pain or dyspnea) that underwent myocardial scintigraphy (MS), over a period of 8 years. Secondary objectives were to identify cardiac risk factors associated with myocardial scintigraphy abnormalities and possible predictors for major cardiac events in this group.
Methods:
This was a retrospective, observational study using the medical records of 892 patients that underwent myocardial scintigraphy between 2005 and 2011 and who were followed until 2013 for assessment of major cardiac events and risk factors associated with myocardial scintigraphy abnormalities. Statistical analysis was performed by Fisher’s exact test, logistic regression and Kaplan-Meyer survival curves, with statistical significance being set at p ≤ 0.05.
Results:
Of the total sample, 52.1% were men, 86.9% were hypertensive, 72.4% had hyperlipidemia, 33.6% were diabetic, and 12.2% were smokers; 44.5% had known coronary artery disease; and 70% had high Framingham score, 21.8% had moderate and 8% had low risk. Of the myocardial scintigraphies, 58.6% were normal, 26.1% suggestive of fibrosis and 15.3% suggestive of ischemia. At evolution, 13 patients (1.5%) had non-fatal myocardial infarction and six individuals (0.7%) died. The group with normal myocardial scintigraphy showed longer period of time free of major cardiac events, non-fatal myocardial infarction (p = 0.036) and death. Fibrosis in the myocardial scintigraphy determined a 2.4-fold increased risk of non-fatal myocardial infarction and five-fold higher risk of death (odds ratio: 2.4 and 5.7, respectively; p = 0.043).
Conclusion:
The occurrence of major cardiac events in 8 years was small. Patients with fibrosis at MS had more major events, whereas patients with normal MS result had fewer major cardiac events, with higher survival.
Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide, with ischemic heart disease and cerebrovascular accident (CVA) being the most frequent1.
The incidence of Coronary Artery Disease (CAD) is increasing worldwide, being the second leading cause of death in Brazil, with a mean of 80,000 deaths per year. Its prevalence in the adult population is estimated at 5-8%2. According to the Department Informatics of the Brazilian Unified Health System (DATASUS), in 2010, ischemic heart disease accounted for 210,046 hospital admissions in Brazil and 29% of deaths (99,408 deaths or 55.11 deaths/100,000 inhabitants)3,4, corresponding to a burden of R$ $ 1.9 billion, or 19% of the total cost with hospitalizations5.
Due to the epidemiological importance of CAD, appropriate risk stratification strategies are needed to establish better cost-effectiveness and safety of preventive treatments, as well as request for additional tests.
The clinical manifestation of coronary heart disease is the result of the imbalance between myocardial oxygen supply and consumption. The subjective description of angina may make symptom interpretation difficult and, therefore, the clinical diagnosis. Thus, objective ischemia tests can confirm the diagnostic hypothesis and assess CAD severity6.
Myocardial scintigraphy (MS) is a cornerstone in the evaluation of patients with suspected CAD due to its high diagnostic accuracy, as well as being able to define the extent, severity and location of myocardial perfusion abnormalities, greatly assisting in clinical management7.
The technique uses electromagnetic gamma radiation to obtain images. Radioactive isotopes are injected into the patient and, due to affinity for the myocardium, they bring perfusion and/or metabolic information. After the radiotracer injection, it is possible to indirectly assess blood flow and myocardial flow reserve in a non-invasive manner8,9.
Currently, there is strong evidence for using MS in the diagnosis, follow-up, risk stratification and prognosis of symptomatic patients with known or suspected CAD. However, MS indication in asymptomatic patients or patients with atypical symptoms, even with known CAD, is yet to be defined, since in addition to the fact that benefits in this population are not fully established, the examination involves the inherent risks of physical or pharmacological stress, as well as exposure to ionizing radiation10,11.
The objective of this study was to identify, in asymptomatic patients or patients with atypical symptoms submitted to MS, the occurrence of events such as death and acute myocardial infarction (AMI), occurring in up to 8 years. Secondary objectives were to define the time free of events such as death and AMI after normal MS in asymptomatic patients or patients with atypical symptoms; to identify risk factors associated with alterations in myocardial perfusion scintigraphy; to identify risk factors that are independent predictors of death and nonfatal AMI in this group of patients.
Methods
Retrospective, observational study carried out by the data analysis of medical records in a group of asymptomatic patients with cardiovascular symptoms or those considered to be atypical, with previously known CAD or not.
All patients underwent MS at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia from December 2005 to June 2011. Patients were followed for the period from the date of the examination until July 2013, to verify the occurrence of nonfatal myocardial infarction or death. All patients were analyzed for the presence of systemic arterial hypertension (SAH), dyslipidemia, smoking status, Occlusive Peripheral Arterial Disease (OPAD) and / or carotid disease, diabetes mellitus, chronic renal failure (CRF), ischemic cerebrovascular accident (iCVA), previously known CAD, Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) < 50%, family history of coronary heart disease, type of stress used at the MS (exercise stress or pharmacological stress test with dipyridamole), and presence of alteration suggestive of ischemia in the exercise test performed prior to the MS.
Patients were also classified as having high, intermediate and low cardiovascular risk, according to the Framingham score. A patient was considered hypertensive if he/she required the use of one or more antihypertensive drugs and through the criteria used in the VI Brazilian Guidelines on Hypertension of the Brazilian Society of Cardiology11; and was considered dyslipidemic according to the criteria of the IV Brazilian Guidelines on Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention of the Department of Atherosclerosis of the Brazilian Society of Cardiology12. A patient was considered diabetic when he or she required the use of one or more oral hypoglycemic agents and/or insulin and no patients with metabolic syndrome were included. The presence of CRF was defined if the patient had creatinine clearance < 90 mL/min; LVEF was determined by Doppler echocardiogram performed at most three months before the MS with no procedures between the methods.
MS was performed using99m Tc-sestamibi as the radiotracer and according to the standard protocol of 1 or 2 days, with the stress test (exercise or pharmacological test) being the basal stage, being performed on the same day or on subsequent days.
Inclusion criteria were patients submitted to MS that did not show any cardiac symptom from the date of the examination request by the requesting clinician to the date when the MS was performed; and those with symptoms considered atypical by the clinician that requested the examination, as they did not meet the classic characteristics described, such as angina (retrosternal pain, triggered by exertional or emotional stress, with relief at rest or nitrate) or that had symptoms suggestive of ischemic equivalent (dyspnea). Most of the patients had other cardiac symptoms that were poorly characterized and uncharacteristic for ischemic heart disease.
Exclusion criteria were patients with chest pain suggestive of ischemic heart disease, dyspnea or symptoms suggestive of ischemic equivalent, or electrocardiogram suggestive of ischemia from the date of the MS request until its performance; and patients with incomplete data during the review of medical records.
The MS were analyzed by two specialists in nuclear medicine and a third expert was called in to analyze the images, when there was disagreement. The images were analyzed qualitatively only by the presence or absence of low radiotracer uptake in the myocardium in the 17 analyzed segments.
The equipment used for image acquisition was the Millennium VG gamma camera (GE Medical Systems, Milwaukee, United States), with two scintillation detectors, angled at 90°, with parallel hole collimators, high resolution and low energy. Information acquired was processed in a Xeleris workstation.
MS was performed associated with physical exertion with exercise testing or pharmacological stimulation through dipyridamole infusion, according to clinical indication. Bruce and modified Bruce protocols were used at the exercise testing, with anti-ischemic medications being withdrawn according to standardized recommendations from the nuclear medicine department.
The clinicians of the institution were aware of the drug withdrawal for the test and, when they did not wish the medication to be withdrawn they requested that the evaluation should be performed while on medication, in the medical request form. The following were considered as ischemic myocardial response criteria to the physical stress test, as standardized in the literature: the presence of ST‑segment depression ≥ 1.5 mm during or after exercise, when compared to baseline, with slow ascending morphologies (analyzed at point Y), horizontal (analyzed at point J) or descending (analyzed at point J), or the presence of clinical signs/symptoms suggestive of ischemia, according to the known classical and standardized criteria13.
For the pharmacological test, dipyridamole was infused at a dose of 0.56 mg /kg/ min during a total time of 4 minutes. A dose of 20 mCi or 740 MBq of 99mTc-MIBI was administered in the second minute after the dipyridamole infusion was finished, considered as the moment of maximum hyperemia. As interpretation criteria of electrocardiographic response to dipyridamole, used for the characterization of the ischemic response, the presence of horizontal depression, slowly ascending or descending ST segment ≥ 1.0 mm (or intensification of depression = 1.0 mm) was considered suggestive of ischemia, measured at the J point in the horizontal and descending morphologies, and at the Y point, in the slow ascending morphology. Typical chest pain and/or other clinical manifestations suggestive of coronary heart disease were also considered suggestive of ischemia, according to known classical and standardized criteria13.
The present study only analyzed the presence or absence of alterations in the functional tests that were suggestive of ischemia and prognostic scores were not calculated.
The images were processed using the dedicated software QGS, also known as Cedars-Sinai software, obtaining tomographic cuts in the vertical plane, according to the smallest cardiac axis, in the vertical plane, according to the greatest axis and in the horizontal plane, according to the greatest axis. The cuts of the two phases were paired to allow a cut-to-cut comparison of the radioactive concentration at stress and at baseline.
Image processing synchronized with the ECG provided the reproduction of cardiac wall contractions, in addition to indices of systolic and diastolic volumes and LVEF; it was possible to visualize the heart dynamics in both views, as well as of a three-dimensional representation of the left ventricle.
According to the department routine, the criteria for the analysis of myocardial perfusion images were visual and qualitative evaluations of the radiotracer concentration in the different myocardial segments (17 segments), comparing cut‑by-cut the images of the stress phase with the corresponding baseline ones. The following factors were considered in the qualitative analysis of myocardial perfusion: homogeneity or heterogeneity of the radiotracer concentration in myocardial segments; extension of radiotracer concentration defects in the myocardial segments; and intensity of the relative low uptake of the radiotracer in the myocardial segments. However, for this study, we took into account only the presence or absence of perfusion abnormalities.
MS was considered normal if the radiotracer concentration was homogeneous in both phases (basal and stress); suggestive of ischemia, if the low uptake was reversible after stress; suggestive of fibrosis, if the low uptake was fixed after the stress phase in relation to baseline; and suggestive of ischemia and fibrosis, if there was fixed and reversible low uptake of the radiotracer in one or more myocardial segments at the baseline and stress phases.
Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), and Pearson’s chi-square test and Fisher’s test were used, with statistical significance being set at p < 0.05. Moreover, logistic regression analysis of the clinical and epidemiological characteristics and risk factors was performed and the event-free survival Kaplan‑Meier curve was constructed.
This study was submitted to the Research Ethics Committee, with Certificate Presentation for Ethics Appreciation (CAAE: 20702313500005462).
Results
A total of 892 patients were analyzed, characterized as asymptomatic or with atypical cardiac symptoms, who were submitted to MS from December 2005 to June 2011. Twenty-one patients were excluded due to inconclusive information in medical records or loss to follow-up during the study period, thus totaling 871 patients.
Of patients without known CAD (483 patients), 449 patients were completely asymptomatic since the consultation when MS was requested and 34 patients had symptoms considered atypical for CAD. Of the patients with known CAD (388 patients), 368 were totally asymptomatic since the consultation when MS was requested and 20 had atypical symptoms (p = 0.059).
After statistical analysis of the collected data, it was observed equivalence between the genders, with a prevalence of 454 (52.1%) male patients.
The Framingham score was applied to all assessed patients, with 611 (70.1%) being classified as having high cardiovascular risk, 190 (21.8%) as intermediate risk and 70 (8%) as low risk.
The prevalence of all analyzed variables with their respective percentages is shown in Table 1, depicting a large number of hypertensive (86.9%) and dyslipidemic (72.4%) patients.
When evaluating the MS characteristics, it was observed that of the examinations performed, 385 (44.2%) were submitted to physical stress through exercise test and 486 (55.8%) were performed with pharmacological stimulation, through dipyridamole administration. At the ischemia-inducing tests for the MS, of the 871 tests analyzed, 189 (21.7%) showed abnormalities suggestive of ischemia due to the presence of ECG alterations and / or symptoms suggestive of ischemia.
The prevalence of normal MS, fixed low uptake suggestive of fibrosis and reversible low uptake suggestive of ischemia in the assessed patients was 511 individuals (58.6%), 227 (26.1%) and 133 (15.3%), respectively. Table 2 shows the prevalence of the results obtained by scintigraphy, including the ischemia-inducing test.
Analysis of the results of altered ischemia-inducing tests and results of myocardial scintigraphy (MS)
Result
Yes n (%)
Altered ischemia-inducing test
189 (21.7)
Normal MS
511 (58.6)
Fixed low uptake
227 (26.1)
Reversible low uptake
133 (15.3)
Altered ischemia-inducing test: suggestive of ischemia.
Statistical analysis of the association between the clinical and epidemiological variables and the result of the MS was performed, which were described as normal, with fixed or reversible low uptake. The results are shown in Tables 3 to 5.
Analysis on the association between clinical variables, risk factors, functional test results, events at the follow-up and normal myocardial scintigraphy (MS)
Analysis of association between clinical variables, risk factors, functional test result, events at the follow-up and myocardial scintigraphy (MS) with fixed low uptake suggestive of fibrosis
Analysis of the association between clinical variables, risk factors, functional test result, events in the follow-up and myocardial scintigraphy (MS) with reversible low uptake suggestive of ischemia
Patients with CRF, ischemic CVA, previous known CAD and LVEF < 50% showed a greater association with MS suggestive of fibrosis, with statistical significance (Table 4).
When assessing the primary endpoint, patients with fixed low uptake had an increased chance of developing AMI during the analyzed period that was 2.4-fold higher than patients with normal MS, but without statistical significance. When evaluating the occurrence of death, of the six recorded deaths, four had MS with fixed low uptake, with a more than 5-fold higher chance of having this outcome, with statistical significance (odds ratio - OR: 5.958; 95% confidence interval - 95%CI: 1.047 to 31.651; p = 0.043) (Table 4).
In the group of patients that had MS with reversible low uptake suggestive of ischemia, the analysis of the variables showed that diabetes mellitus, previous known CAD and altered ischemia-inducing test (suggestive of ischemia) were associated with the development of reversible low uptake, which was statistically significant, with p < 0.05. The incidence of death and AMI was not statistically significant for this group of patients (Table 5).
In the independent analysis of variables, for the occurrence of death and AMI it was observed that CRF and LVEF < 50% were predictors for the occurrence of death was statistically significant, with p = 0.001 and 0.031, respectively. The presence of factors such as smoking and LVEF < 50% was an independent predictor for the occurrence of AMI, with p = 0.037 and 0.039, respectively.
Figure 1 shows the Kaplan-Meier curve for the presence of CRF and LVEF < 50% for the outcome of death. Figure 2 shows the Kaplan-Meier curve for the presence of smoking and LVEF < 50% for the occurrence of AMI.
Kaplan-Meier curves for the occurrence of death vs. chronic renal failure (CRF) and vs. left ventricular ejection fraction (LVEF) < 50%
Kaplan-Meier curves for the occurrence of acute myocardial infarction (AMI) and vs. smoking (SMK) vs. left ventricular ejection fraction (LVEF) <50%
During the study period, 13 cases of AMI were obtained, of which four (30.8%) in the normal MS group, six (46.2%) in the MS group with fixed low uptake and three (23.1%) in MS group with reversible low uptake.
Six deaths were recorded, of which three were of cardiac origin. Of these three, two (33.3%) belonged to the fixed low uptake and one (16.7%) to the reversible low uptake group. The other three deaths were of noncardiac origin, with two (33.3%) in the fixed low uptake group and one (16.7%) in the normal scintigraphy group.
During the mean follow-up of nearly 8 years, patients with normal MS showed better survival rates free of events such as death and AMI, when compared to that of patients with altered MS, with statistical significance, as demonstrated by the Kaplan-Meier curves (Figure 3).
Event curves (acute myocardial infarction and death) in patients with normal or abnormal myocardial scintigraphy (MS)
Discussion
Recent publications have sought to identify subgroups of asymptomatic patients that could benefit from the MS for the detection of ischemia, such as those with early CAD family history and patients with anginal equivalent, OPAD, erectile dysfunction, chronic renal failure and type 2 diabetes. However, the evidence for MS indication in these subgroups is still scarce10.
The American Society of Nuclear Cardiology (ASCN)9 recommends the performance of MS when screening for coronary disease in the following asymptomatic patient subgroups: those with high cardiovascular risk by the ATP III criteria; those with Agatston calcium score > 400; diabetics; patients with CRF; patients with incomplete myocardial revascularization; and as follow-up in patients with myocardial revascularization, 5 years after the surgery.
The results obtained in our study showed that MS should be performed in patients with high pretest probability, even without symptoms considered typical of ischemia, whether they have known coronary disease or not, as their outcome, when normal, is associated with low prevalence of major events in the follow-up.
The safety period after the performance of MS with normal result was well evaluated in a meta-analysis that included 17 studies with 8,008 patients, which showed that a normal MS result had a high negative predictive value for cardiac events for 3 years14.
A study published by Ottenhouf et al.15 evaluated 261 patients with known CAD and normal myocardial perfusion scintigraphy, who were followed for a mean period of 12 years, assessing as primary endpoint of death from all causes, cardiac death and AMI and / or cardiac death. They also analyzed independent predictors for the occurrence of events during this period. The results showed 94 (36%) deaths, 26 (10%) due to cardiac causes and 15 (6%) due to AMI; of the risk factors, age and diabetes were predictors for the event death from all causes, with statistical significance (OR: 1.05; 95% CI: 1.03 to 1.07; p < 0.05; and OR: 2.13; 95%CI: 1.23 to 3.71; p < 0.05, respectively).
Age and male gender were predictors for cardiac death, also with statistical significance (OR: 1.05; 95% CI: 1.01-1.10; p < 0.05; and OR: 2.45; 95% CI: 1.07 to 5.64; p < 0.05, respectively). Diabetes was associated with the occurrence of cardiac death and / or AMI, also with statistical significance (OR: 2.34; 95% CI: 1.03 to 5.30; p < 0.05). In the same study, the normal MS was associated with a lower probability of death from all causes, cardiac death and AMI and/or cardiac death, with annual event rates of 3.2, 0.9 and 1.2%, respectively.
Schinkel et al. 16, in another recent study, evaluated 233 patients with suspected or known CAD who underwent MS with99m Tc-setamibi and had normal myocardial perfusion. They were followed for a mean of 15.5 years for the occurrence of death from all causes, cardiac death, AMI, and major cardiac events, defined as the occurrence of cardiac death, myocardial infarction and need for myocardial revascularization. Among the 233 patients, there were 41 (18%) deaths from all causes, of which 13 were cardiac deaths; 18 (8%) had AMI; and 47 (20%) required myocardial revascularization, of which 7% were submitted to cardiac surgery and 13% to PCI. The event annual rates for death from all causes, cardiac death and / or AMI and the presence of major cardiac events were 1.1, 0.3, 0.7 and 1.8%, respectively.
Factors such as age, male gender and diabetes were independent predictors for the occurrence of death from all causes, with statistical significance (OR: 1.06; 95% CI: 1.04-1.09; p < 0.001; OR; 2.70; 95% CI: 1.45 to 5.03; p = 0.002; and OR: 3.06; 95% CI, 1.22 to 7.65; p = 0.02, respectively). Factors such as male gender and diabetes were also independent predictors for the occurrence of major cardiac events with statistical significance (OR: 2.61; 95% CI: 1.11 to 6.14; p = 0.03; and OR: 6.93; 95% CI: 2.18 to 22.04, p = 0.01, respectively). It was concluded that patients with known or suspected CAD showed a favorable outcome during the analyzed period, especially during the first 5 years.
In comparison, this study showed normal MS in 511 patients (58.6%); 388 (44.5%) of them had known CAD, 293 (33.6%) patients had diabetes mellitus and 611 (70%) were classified as high risk by the Framingham score. Nevertheless, the group with normal MS showed lower probability of events such as death (p = 0.019) and AMI (p = 0.036) during the analyzed period with statistical significance, suggesting that patients with normal MS, even though they are at high cardiovascular risk, are less likely to have major events in the follow-up over a mean period up to 8 years.
In this study, when analyzing which variables were independent predictors of events such as death and AMI, it was verified that the presence of CRF and LVEF < 50% were risk factors associated with death, with statistical significance, with p = 0.001 and p = 0.031, respectively. For the occurrence of AMI, risk factors such as smoking and LVEF < 50% were associated with higher probability of this event, also with statistical significance, with p = 0.037 and 0.039, respectively.
It was also observed that patients with fixed low uptake in the MS showed higher probability of death outcome, with p = 0.043. Risk factors such as CRF, previous CVA, known CAD and LVEF < 50%, were, in turn, associated with the occurrence of fixed low uptake, suggestive of fibrosis.
Study limitations
In this group of patients that was totally asymptomatic or without typical symptoms of ischemia since the medical consultation when the scintigraphy was requested, 44.5% had known coronary disease. In fact, the aim of this study was to evaluate events in patients without typical symptoms, and not in individuals without typical symptoms and without known CAD; therefore, the group with known CAD was not excluded. The idea for this study appeared when we discovered that, unlike what is recommended by the appropriate use criteria, many patients in our institution undergo scintigraphy even when they are asymptomatic and we tried to retrospectively determine whether the method discriminated events in asymptomatic patients, with most of them being considered as high risk according to the Framingham score. We observed that the method is of great value to discriminate major events in the follow-up.
Scintigraphy was analyzed qualitatively and magnitude (intensity and extent of perfusion findings) was not evaluated. The exercise test was interpreted as suggestive of ischemia due to the presence of suggestive clinical signs and symptoms and the presence of ECG alterations, whereas prognostic scores, such as the Duke score, was not analyzed.
Conclusion
The results obtained suggest that in the group of patients without typical symptoms (asymptomatic or with atypical symptoms), submitted to myocardial scintigraphy, the occurrence of major cardiac events such as death and acute myocardial infarction was small. The event-free period after normal myocardial scintigraphy in this group was 7.5 years. The presence of perfusion alterations suggestive of fibrosis in the myocardial scintigraphy was associated with an increased number of deaths at follow-up and might, therefore, be considered an adjunctive risk factor for more detailed patient assessment and monitoring. The occurrence of acute nonfatal myocardial infarction showed no statistically significant difference between the groups of patients with normal perfusion, suggestive of fibrosis or ischemia.
Risk factors associated with perfusion abnormalities suggestive of fibrosis in the assessed group were chronic renal failure, ischemic stroke, known prior coronary artery disease and left ventricular ejection fraction < 50%. Diabetes, previous coronary artery disease and ischemic test (exercise or dipyridamole test) showed to be associated with myocardial scintigraphy suggestive of ischemia, but patients with this alteration in the myocardial scintigraphy showed no statistical significance for death or acute myocardial infarction, probably because they were submitted to therapeutic optimization and/or some type of therapeutic intervention.
Risk factors considered to be independent predictors of death were chronic renal failure and left ventricular ejection fraction < 50%. Smoking and left ventricular ejection fraction <50% were independent predictors of nonfatal acute myocardial infarction, regardless of the myocardial scintigraphy result.
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J Am Coll Cardiol. 2009;53(23):2201-29.HendelRCBermanDSDi CarliMFHeidenreichPAHenkinREPellikkaPAAmerican College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task ForceAmerican Society of Nuclear CardiologyAmerican College of RadiologyAmerican Heart AssociationAmerican Society of EchocardiologySociety of Cardiovascular Computed TomographySociety for Cardiovascular Magnetic ResonanceSociety of Nuclear MedicineACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging: a Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear MedicineJ Am Coll Cardiol200953232201222911 Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes brasileiras de hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 supl. 1):1-51.Sociedade Brasileira de CardiologiaSociedade Brasileira de HipertensãoSociedade Brasileira de NefrologiaVI Diretrizes brasileiras de hipertensãoArq Bras Cardiol2010951supl. 115112 Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2007;88(supl 1):1-18.SpositoACCaramelliBFonsecaFABertolamiMCAfiuneANetoSouzaADSociedade Brasileira de CardiologiaIV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da ateroscleroseArq Bras Cardiol200788supl 111813 Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al; American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873-934.FletcherGFAdesPAKligfieldPArenaRBaladyGJBittnerVAAmerican Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical CardiologyCouncil on Nutrition, Physical Activity and MetabolismCouncil on Cardiovascular and Stroke NursingCouncil on Epidemiology and PreventionExercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart AssociationCirculation2013128887393414 Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2):227-37.MetzLDBeattieMHomRRedbergRFGradyDFleischmannKEThe prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysisJ Am Coll Cardiol200749222723715 Ottenhof MJ, Wai MC, Boiten HJ, Korbee RS, Valkema R, van Domburg RT, et al. 12-Year outcome after normal myocardial perfusion SPECT in patients with known coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2013;20(5):748-54.OttenhofMJWaiMCBoitenHJKorbeeRSValkemaRvan DomburgRT12-Year outcome after normal myocardial perfusion SPECT in patients with known coronary artery diseaseJ Nucl Cardiol201320574875416 Schinkel AF, Boiten HJ, van der Sijde JN, Ruitinga PR, Sijbrands EJ, Valkema R, et al. 15-Year outcome after normal exercise 99mTc-sestamibi myocardial perfusion imaging: what is the duration of low risk after a normal scan? J Nucl Cardiol. 2012;19(5):901-6.SchinkelAFBoitenHJvan der SijdeJNRuitingaPRSijbrandsEJValkemaR15-Year outcome after normal exercise 99mTc-sestamibi myocardial perfusion imaging: what is the duration of low risk after a normal scan?J Nucl Cardiol2012195901906
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Artigo OriginalCintilografia Miocárdica na Avaliação de Eventos Cardíacos em Pacientes sem Sintomas Cardíacos TípicosSmanioPaola Emanuela Poggio1SilvaJuliana Horie1HoltzJoão Vitor1UedaLeandro1AbreuMarilia1MarquesCarlindo1MachadoLeonardo1Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrasilCorrespondência: Paola Emanuela Poggio Smanio, Rua João Lourenço, 763 Vila Nova Conceição. CEP 045080-31. São Paulo, SP – Brasil. E-mail: pgmsmanio@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Smanio PEP. Obtenção de dados: Smanio PEP, Silva JH, Holtz JV, Ueda L, Abreu M, Marques C. Análise e interpretação dos dados: Silva JH, Holtz JV, Machado L. Redação do manuscrito: Smanio PEP. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Smanio PEP.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A doença cardiovascular é uma das principais causas de óbito no Brasil e no mundo. A cintilografia miocárdica tem papel estabelecido na detecção de isquemia de pacientes sintomáticos, mas sua indicação em assintomáticos ou naqueles com sintomas atípicos ainda não está definida.
Objetivo:
Identificar eventos maiores em pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos (dor torácica atípica ou dispneia) que realizaram cintilografia miocárdica, em até 8 anos. Como objetivos secundários, citamos identificar os fatores de risco associados às alterações na cintilografia miocárdica e os possíveis preditores para eventos maiores nesse grupo.
Métodos:
Estudo retrospectivo, observacional, por revisão de prontuário, de 892 pacientes que realizaram cintilografia miocárdica entre 2005 e 2011, com seguimento até 2013, para avaliação de eventos maiores e análise dos fatores de risco associados à cintilografia miocárdica alterada. A análise estatística foi realizada por testes de Fisher, regressão logística e curva de sobrevida de Kaplan-Meier, com p significativo se ≤ 0,05.
Resultados:
Do total dos pacientes da amostra, 52,1% eram homens, 86,9% hipertensos, 72,4% dislipidêmicos, 33,6% diabéticos, e 12,2% tabagistas; 44,5% tinham doença arterial coronária conhecida; e 70% apresentavam escore de Framingham alto, 21,8% moderado e 8% baixo risco. Das cintilografias miocárdicas, 58,6% foram normais; 26,1%, sugestivas de fibrose; e 15,3%, de isquemia. Na evolução, 13 pacientes (1,5%) apresentaram infarto do miocárdio não fatal e 6 pacientes (0,7%) foram a óbito. O grupo com cintilografia miocárdica normal apresentou maior tempo livre de eventos maiores, infarto do miocárdio não fatal (p = 0,036) e morte (p = 0,019). A fibrose determinou risco 2,4 vezes maior de infarto do miocárdio não fatal e cinco vezes maior de morte (odds ratio: 2,4 e 5,7, respectivamente; p = 0,043).
Conclusão:
A ocorrência de eventos maiores em até 8 anos no grupo estudado foi pequena. Pacientes com fibrose na cintilografia miocárdica apresentaram mais eventos maiores. Pacientes com cintilografia miocárdica normal apresentaram menos eventos maiores, com sobrevida maior.
Palavras-chaveCintilografiaIsquemiaAusência de sintomas típicos e Eventos cardíacos maioresIntrodução
As doenças cardiovasculares constituem a maior causa de óbito no mundo, sendo a cardiopatia isquêmica e o Acidente Vascular Cerebral (AVC) as mais frequentes1.
A incidência de Doença Arterial Coronária (DAC) na população mundial vem aumentando, sendo a segunda causa de morte no Brasil, com média de 80 mil mortes por ano. Sua prevalência na população adulta está estimada em 5 a 8%2. Segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), no ano de 2010, a doença isquêmica do coração foi responsável por 210.046 internações no Brasil e por 29% das mortes (99.408 óbitos ou 55,11 óbitos/100 mil habitantes)3,4, correspondendo a um ônus de R$ 1,9 bilhão, ou 19% do custo total com hospitalizações5.
Devido à importância epidemiológica da DAC, são necessárias estratégias adequadas de estratificação de risco, para se estabelecerem melhores custo-efetividade e segurança de tratamentos preventivos, e para a solicitação de exames complementares.
A manifestação clínica da doença coronariana é resultante do desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio miocárdico. A descrição subjetiva da angina pode dificultar a interpretação dos sintomas e, consequentemente, o diagnóstico clínico. Assim, testes objetivos de isquemia podem confirmar a hipótese diagnóstica e avaliar a gravidade da DAC6.
A Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CM) é um dos pilares na avaliação de pacientes com suspeita de DAC, devido à sua alta acurácia diagnóstica, sendo também capaz de delinear a extensão, a gravidade e a localização das anormalidades da perfusão miocárdica, auxiliando sobremaneira o manejo clínico7.
A técnica utiliza a radiação eletromagnética gama para a obtenção de imagens. Isótopos radioativos são injetados no paciente e, devido à afinidade pelo miocárdio, trazem informações perfusionais e/ou metabólicas. Após a injeção do radiofármaco, é possível avaliar indiretamente o fluxo sanguíneo e a reserva de fluxo do miocárdio de forma não invasiva8,9.
Atualmente, existem evidências robustas para utilização de CM no diagnóstico, acompanhamento evolutivo, estratificação de risco e prognóstico de pacientes sintomáticos com DAC conhecida ou suspeita. No entanto, a indicação da CM em pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos, mesmo que com DAC conhecida, ainda não está definida, uma vez que, além de os benefícios nessa população não estarem totalmente estabelecidos, a realização do exame implica riscos inerentes do estresse físico ou farmacológico, bem como exposição à radiação ionizante10,11.
O objetivo deste estudo foi identificar, em pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos que realizaram CM, a ocorrência de eventos como morte e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), ocorridos em até 8 anos. Foram objetivos secundários: definir o período livre de eventos, como morte e IAM, após CM normal em pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos; identificar os fatores de risco associados com alterações na cintilografia de perfusão miocárdica; identificar fatores de risco preditores independentes para morte e IAM não fatal nesse grupo de pacientes.
Métodos
Estudo retrospectivo, observacional, realizado pela análise de dados de prontuários médicos em grupo de pacientes assintomáticos ou com sintomas cardiovasculares considerados atípicos, sendo estes portadores de DAC prévia, conhecida ou não.
Todos realizaram CM no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia no período entre dezembro de 2005 e junho de 2011. Os pacientes foram seguidos pelo período compreendido entre a data da realização do exame até julho de 2013, para verificar ocorrência de IAM não fatal ou óbito. Todos foram analisados quanto à presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dislipidemia, tabagismo, Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) e/ou doença carotídea, diabetes melito, Insuficiência Renal Crônica (IRC), AVC Isquêmico (AVCi), DAC prévia conhecida, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) menor que 50%, história familiar de doença coronariana, tipo de estresse utilizado para a realização da CM (teste ergométrico ou farmacológico com dipiridamol), e presença de alteração sugestiva de isquemia no teste ergométrico realizado previamente à CM. Os pacientes também foram classificados como de alto, intermediário e baixo risco cardiovascular, conforme o escore de Framingham. Foi considerado como paciente hipertenso se este fizesse uso de uma ou mais medicações anti-hipertensivas e por meio de critérios utilizados na VI Diretriz Brasileira de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia11; e considerado dislipidêmico por meio de critérios usados pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade de Brasileira de Cardiologia12. Foi considerado como paciente diabético se o mesmo fizesse uso de um ou mais hipoglicemiantes orais e/ou de insulina, não tendo sido incluídos pacientes com síndrome metabólica. A presença de IRC foi definida se o paciente apresentasse clearance de creatinina < 90 mL/minuto; a FEVE foi determinada pela realização de um Ecocardiograma Doppler com proximidade máxima de 3 meses antes da CM, sem procedimentos entre os métodos.
A CM foi realizada por protocolos já padronizados de 1 ou 2 dias e com o radiofármaco 99mTc-sestamibi.
Os critérios de inclusão foram pacientes que realizaram CM e que não apresentavam qualquer sintoma cardiológico desde a data da solicitação do exame pelo clínico solicitante até a data da CM; e aqueles que apresentavam sintomas considerados atípicos pelo clínico que solicitou o exame, por não preencherem as características clássicas descritas, como angina (dor retroesternal, desencadeada pelo esforço ou estresse emocional, com alívio em repouso ou com nitrato) ou que apresentaram sintomas sugestivos de equivalente isquêmico (dispneia). Em sua maioria, os pacientes apresentavam outros sintomas cardiológicos mal caracterizados e incaracterísticos para doença isquêmica cardíaca.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com dor torácica que sugerisse doença cardíaca isquêmica, dispneia ou sintomas sugestivos de equivalente isquêmico, ou com eletrocardiograma sugestivo de isquemia desde a data da solicitação da CM até sua realização; e pacientes com dados incompletos durante a revisão do prontuário.
As CM foram analisadas por dois especialistas em medicina nuclear, sendo convocado um terceiro especialista para analisar as imagens, quando houvesse discordância. As imagens foram analisadas de forma qualitativa apenas pela presença ou ausência de hipocaptação do radiofármaco no miocárdio, nos 17 segmentos analisados.
O equipamento utilizado para a aquisição das imagens foi a câmara de cintilação Millennium VG (GE Medical Systems, Milwaukee, Estados Unidos), dotada de dois detectores de cintilação, angulados a 90º, com colimadores de furos paralelos, de alta resolução e para baixa energia. As informações adquiridas foram processadas na estação de trabalho Xeleris.
A CM foi realizada associada ao estresse físico com teste ergométrico ou com estímulo farmacológico realizado pela infusão de dipiridamol, de acordo com indicação clínica. Para o teste ergométrico, foram utilizados protocolos de Bruce e Bruce modificado, sendo as medicações anti-isquêmicas suspensas de acordo com a orientação padronizada pela seção de medicina nuclear. Os clínicos da instituição estavam cientes da suspensão da medicação para o exame e, quando não desejavam que a medicação fosse suspensa, mencionavam no pedido médico para que o exame fosse realizado na vigência de medicação. Como critérios de resposta isquêmica do miocárdio ao teste de esforço físico, consideraram-se, conforme padronizado na literatura, presença de infradesnivelamento do segmento ST ≥ 1,5 mm durante ou após o esforço em relação ao basal, com morfologias ascendente lenta (analisado no ponto Y), horizontal (analisado no ponto J) ou descendente (analisado no ponto J), ou presença de sintomas/sinais clínicos sugestivos de isquemia, segundo os critérios clássicos conhecidos e padronizados13.
Para a prova farmacológica, o dipiridamol foi infundido na dose de 0,56 mg/kg/minutos no tempo total de 4 minutos. Administrava-se a dose de 20 mCi ou 740 MBq do radiofármaco no segundo minuto do término da infusão de dipiridamol, considerado como o momento de hiperemia máxima. Como critérios de interpretação da resposta eletrocardiográfica ao dipiridamol, utilizados para a caracterização de resposta isquêmica, considerou-se sugestiva de isquemia a presença de infradesnivelamento horizontal, ascendente lento ou descendente, do segmento ST ≥ 1,0 mm (ou de intensificação do infradesnivelamento igual a 1,0 mm), medido no ponto J, nas morfologias horizontal e descendente, e no ponto Y, na morfologia ascendente lenta. Também foi considerado sugestivo de isquemia dor precordial típica ou e outras manifestações clínicas sugestivas de insuficiência coronária, segundo critérios clássicos conhecidos e padronizados13.
No presente estudo, foi analisada apenas a presença ou não de alterações nas provas funcionais sugestivas de isquemia, não tendo sido calculados escores prognósticos.
As imagens foram processadas pelo software dedicado QGS, também conhecido como software Cedars-Sinai, obtendo-se cortes tomográficos pelo plano vertical, segundo o eixo menor cardíaco, pelo plano vertical, segundo o eixo maior, e pelo plano horizontal, segundo o eixo maior. Os cortes das duas etapas foram pareados de modo a permitirem a comparação corte a corte da concentração radioativa no estresse e na fase basal. O processamento das imagens sincronizadas com o eletrocardiograma forneceu reprodução da contração das paredes cardíacas, além de índices de volumes sistólico e diastólico, e de FEVE, sendo possível obter a visualização da dinâmica cardíaca tanto de cada um dos cortes como de uma representação tridimensional do ventrículo esquerdo.
Conforme a rotina da seção, os critérios para a análise das imagens de perfusão do miocárdio foram as avaliações visual e qualitativa da concentração do radiofármaco nos diversos segmentos do miocárdio (17 segmentos), comparando‑se, corte a corte, as imagens da fase de estresse com as correspondentes da fase basal. Consideraram-se os seguintes fatores na análise qualitativa da perfusão do miocárdio: homogeneidade ou heterogeneidade de concentração do radiofármaco nos segmentos do miocárdio; extensão dos defeitos de concentração do indicador nos segmentos do miocárdio; e intensidade da hipocaptação relativa do indicador nos segmentos do miocárdio. No entanto, para este estudo, levou-se em consideração apenas a presença ou a ausência de alterações perfusionais.
Considerou-se CM normal, se a concentração do marcador fosse homogênea em ambas as fases (estresse e basal); sugestiva de isquemia, se a hipocaptação fosse reversível após o estresse; sugestiva de fibrose, se a hipocaptação fosse fixa em ambas as fases; e sugestiva de isquemia e fibrose, se houvesse hipocaptação fixa e reversível do indicador em um ou mais segmentos do miocárdio na etapa de estresse.
A análise estatística foi realizada pelo programa Statistical Package for Social Science (SPSS), sendo empregado o teste qui quadrado de Pearson e o de Fisher, considerando significativos os valores de p < 0,05. Ainda, foi realizada análise de regressão logística das características clínico‑epidemiológicas e dos fatores de risco, e foi construída a curva de sobrevida livre de eventos de Kaplan-Meier.
Este trabalho foi submetido ao Conselho de Ética em Pesquisa, com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE: 20702313500005462).
Resultados
Foram analisados 892 pacientes caracterizados como assintomáticos ou com sintomas cardiológicos atípicos submetidos a CM no período de dezembro de 2005 a junho de 2011. Foram excluídos 21 pacientes, devido a informações inconclusivas nos prontuários ou por perda de seguimento durante o período do estudo, totalizando 871 pacientes.
Dos pacientes sem DAC prévia conhecida (483 pacientes), 449 pacientes estavam totalmente assintomáticos desde a consulta médica de solicitação da CM. Dos pacientes com DAC prévia conhecida (388 pacientes), 368 estavam totalmente assintomáticos desde a consulta clínica até a CM (p = 0,059).
Após a análise estatística dos dados coletados, foi observada equivalência entre os sexos, com prevalência de 454 (52,1%) pacientes do sexo masculino.
O escore de Framingham foi aplicado em todos os pacientes analisados, sendo 611 (70,1%) classificados como de alto risco cardiovascular, 190 (21,8%) como de risco intermediário e 70 (8%) como baixo.
A prevalência de todas as variáveis analisadas, com suas respectivas percentagens, é mostrada na tabela 1, podendo ser observado um grande número de pacientes hipertensos (86,9%) e dislipidêmicos (72,4%).
Na avaliação das características da CM, foram observados que, dos exames realizados, 385 (44,2%) foram submetidos ao estresse físico por meio de teste ergométrico e 486 (55,8%) foram realizados sob estímulo farmacológico, por meio da administração de dipiridamol. Nos testes indutores de isquemia para a CM, dos 871 exames analisados, 189 (21,7%) apresentaram alteração sugestiva de isquemia devido à presença de alterações eletrocardiográficas e/ou sintomas sugestivos de isquemia.
A prevalência de CM normal, hipocaptação fixa sugestiva de fibrose e hipocaptação reversível sugestiva de isquemia nos pacientes avaliados foi de 511 indivíduos (58,6%), 227 (26,1%) e 133 (15,3%), respectivamente. A tabela 2 mostra a prevalência dos resultados obtidos pela cintilografia, incluindo o do teste indutor de isquemia.
Análise dos resultados dos testes indutores de isquemia alterados e resultados da cintilografia de perfusão miocárdica (CM)
Resultado
Sim n (%)
Teste indutor de isquemia alterado
189 (21,7)
CM normal
511 (58,6)
Hipocaptação fixa
227 (26,1)
Hipocaptação reversível
133 (15,3)
Teste indutor de isquemia alterado: sugestivo de isquemia.
Foi realizada análise estatística da associação entre as variáveis clínico-epidemiológicas e o resultado das CM, sendo estas descritas como normal, com hipocaptação fixa ou hipocaptação reversível. Os resultados estão expostos nas tabelas 3 a 5.
Análise da associação entre variáveis clínicas, fatores de risco, resultado da prova funcional, eventos na evolução e cintilografia de perfusão miocárdica (CM) normal
Variáveis
CM normal n (%)
Valor de p
OR
IC95%
Hipertensão arterial sistêmica
463 (86,5)
0,757
0,919
0,611-1,381
Dislipidemia
377 (70,5)
0,102
0,770
0,565-1,051
Tabagismo
61 (11,4)
0,396
0,832
0,551-1,256
DAOP/doença carotídea
35 (6,5)
0,889
0,953
0,553-1,642
Diabetes melito
173 (32,3)
0,338
0,860
0,649-1,147
IRC
16 (3)
0,250
0,462
0,238-0,899
AVCi
13 (2,4)
< 0,0001
0,214
0,112-0,411
DAC prévia
147 (27,5)
< 0,0001
0,149
0,110-0,202
FEVE < 50%
15 (2,8)
< 0,0001
0,108
0,061-0,192
História familiar de DAC
74 (13,9)
0,009
1,841
1,158-2,927
Teste indutor de isquemia alterado
102 (19,1)
0,018
0,674
0,487-0,934
IAM
4 (0,7)
0,04
0,274
0,840-0,896
Morte
1 (0,2)
0,034
0,124
0,014-1,066
OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; IRC: insuficiência renal crônica; AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico; DAC: doença arterial coronária; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio.
Análise da associação entre variáveis clínicas, fatores de risco, resultado da prova funcional, eventos na evolução e cintilografia de perfusão miocárdica (CM) com hipocaptação fixa, sugestiva de fibrose
Variáveis
CM fibrose n (%)
Valor de p
OR
IC95%
Hipertensão arterial sistêmica
194 (85,5)
0,492
0,846
0,547-1,309
Dislipidemia
168 (74)
0,604
1,113
0,790-1,568
Tabagismo
30 (13,2)
0,557
1,138
0,724-1,790
DAOP/doença carotídea
20 (8,8)
0,162
1,541
0,877-2,208
Diabetes melito
75 (33)
0,870
0,964
0,699-1,329
IRC
17 (7,5)
0,007
2,526
1,299-4,912
AVCi
29 (12,8)
< 0,001
4,818
2,644-8,786
DAC prévia
181 (79,7)
< 0,001
8,307
5,776-11,947
FEVE < 50%
60 (26,4)
< 0,001
8,540
5,227-13,952
História familiar de DAC
17 (7,5)
0,0290
0,539
0,312-0,929
Teste indutor de isquemia alterado
40 (17,6)
0,092
0,771
0,482-1,047
IAM
6 (2,6)
0,113
2,471
0,821-7,430
Morte
4 (1,8)
0,043
5,758
1,047-31,651
OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; IRC: insuficiência renal crônica; AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico; DAC: doença arterial coronária; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio.
Análise da associação entre variáveis clínicas, fatores de risco, resultado da prova funcional, eventos na evolução e cintilografia de perfusão miocárdica (CM) com hipocaptação reversível, sugestiva de isquemia
Variáveis
CM isquemia n (%)
Valor de p
OR
IC95%
Hipertensão arterial sistêmica
122 (91,7)
0,093
1,799
0,938-3,450
Dislipidemia
103 (77,4)
0,172
1,366
0,882-2,114
Tabagismo
16 (12)
1,000
0,985
0,558-1,736
DAOP/doença carotídea
7 (5,3)
0,574
0,748
0,332-1,686
Diabetes melito
55 (41,4)
0,046
1,481
1,015-2,162
IRC
7 (5,3)
0,487
1,311
0,564-3,050
AVCi
9 (6,8)
0,534
1,303
0,615-2,2753
DAC prévia
84 (63,2)
< 0,001
2,447
1,671-3,584
FEVE < 50%
18 (13,5)
0,153
1,542
0,885-2,689
História familiar de DAC
13 (9,8)
0,557
0,799
0,432-1,476
Teste indutor de isquemia alterado
51 (38,3)
< 0,001
2,704
1,821-4,016
IAM
3 (2,3)
0,432
1,680
0,456-6,187
Morte
1 (0,8)
1,000
1,111
0,124-9,582
OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; IRC: insuficiência renal crônica; AVCi: acidente vascular cerebral isquêmico; DAC: doença arterial coronária; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio.
Pacientes portadores de IRC, AVCi, DAC prévia conhecida e FEVE < 50% apresentaram maior associação com CM sugestiva de fibrose, com significância estatística (Tabela 4).
Na avaliação do desfecho primário, pacientes com hipocaptação fixa aumentaram sua chance de desenvolver IAM durante o período analisado em 2,4 vezes mais do que pacientes com CM normal, porém sem significância estatística. Já na avaliação da ocorrência de morte, dos seis óbitos registrados, quatro apresentavam CM com hipocaptação fixa, aumentando em mais de cinco vezes o desenvolvimento para esse desfecho com significância estatística (odds ratio - OR: 5,958; Intervalo de Confiança de 95% - IC95%: 1, 047-31,651; p = 0,043) (Tabela 4).
No grupo de pacientes com CM com hipocaptação reversível sugestiva de isquemia, a análise das variáveis mostrou que diabetes melito, DAC prévia conhecida e teste indutor de isquemia alterado (sugestivo de isquemia) estiveram associados ao desenvolvimento de hipocaptação reversível com significância estatística, sendo p < 0,05. Já a ocorrência de morte e IAM não apresentou significância estatística para esse grupo de pacientes (Tabela 5).
Na análise independente das variáveis, para a ocorrência de morte e IAM, foi verificado que IRC e FEVE < 50% eram preditores para a ocorrência de morte com significância estatística, com p = 0,001 e 0,031, respectivamente. A presença de fatores como tabagismo e FEVE < 50% foi preditora independente para a ocorrência de IAM, com p = 0,037 e 0,039, respectivamente.
A figura 1 mostra a curva de Kaplan-Meier para a presença de IRC e FEVE < 50% para o desfecho de óbito. A figura 2 mostra a curva de Kaplan-Meier para a presença de tabagismo e FEVE < 50% para a ocorrência de IAM.
Curvas de Kaplan-Meier para a ocorrência de óbito vs. insuficiência renal crônica (IRC) e vs. fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%
Curvas de Kaplan-Meier para a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) vs. tabagismo (TBG) e vs. fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%
Durante a período analisado, foram obtidos 13 casos de IAM, sendo quatro (30,8%) no grupo de CM normal, seis (46,2%) no grupo de CM com hipocaptação fixa e três (23,1%) no grupo de CM com hipocaptação reversível.
Foram registrados seis óbitos - três deles de origem cardíaca. Destes três, dois (33,3%) pertenciam ao grupo da hipocaptação fixa e um (16,7%) ao de hipocaptação reversível. Os outros três óbitos foram de origem não cardíaca, sendo dois (33,3%) presentes no grupo da hipocaptação fixa e um (16,7%) no grupo de cintilografia normal.
Durante o seguimento médio de quase 8 anos, os pacientes que apresentavam CM normal tiveram taxa de sobrevida livre de eventos, como óbito e IAM, melhor comparada à dos pacientes que apresentaram CM alterada, com significância estatística, conforme visto nas curvas de Kaplan-Meier (Figura 3).
Curvas de eventos (infarto agudo do miocárdio e óbito) em pacientes com cintilografia de perfusão miocárdica (CM) normal ou anormal
Discussão
Publicações recentes buscaram identificar certos subgrupos de pacientes assintomáticos que poderiam se beneficiar com a CM para a detecção de isquemia, tais como aqueles com história familiar de DAC precoce, e os portadores de equivalentes anginosos, DAOP, disfunção erétil, de doença renal crônica e diabetes melito tipo 2. No entanto, as evidências para a indicação de CM nesses subgrupos ainda são escassas10.
A American Society of Nuclear Cardiology (ASCN)9 recomenda a realização da CM no rastreamento de doença coronária nos seguinte subgrupos de pacientes assintomáticos: naqueles com alto risco cardiovascular pelo critério Adult Treatment Panel III (ATP III); com escore de cálcio Agastone > 400; com diabetes; pacientes com IRC; pacientes com revascularização miocárdica incompleta; e como seguimento em pacientes com revascularização miocárdica após 5 anos da cirurgia.
Os resultados obtidos pelo nosso estudo mostraram que a CM deve ser realizada em pacientes com alta probabilidade pré-teste, mesmo sem sintomas considerados típicos de isquemia, independente de serem sabidamente coronarianos ou não, já que seu resultado, quando normal, está associado à baixa prevalência de eventos maiores na evolução.
O período de segurança após a realização de CM com resultado normal foi bem avaliado em uma metanálise, incluindo 17 estudos com 8.008 pacientes mostrando que a CM normal teve alto valor preditivo negativo para eventos cardíacos por 3 anos14.
Estudo publicado por Ottenhouf e cols.15 avaliou 261 pacientes com DAC conhecida e cintilografia de perfusão miocárdica normal, que foram seguidos por um período médio de 12 anos, avaliando como desfecho primário morte por todas as causas, morte de causa cardíaca e IAM. Também foram analisados preditores independentes para a ocorrência de eventos nesse período. Na evolução observou-se 94 (36%) óbitos, dos quais 26 (10%) de causa cardíaca e 15 (6%) IAM, sendo idade e diabetes considerados preditores de óbito por todas as causas. Idade, sexo masculino e diabetes foram preditores para morte de causa cardíaca. Diabetes também foi considerada preditora de IAM. Nesse mesmo trabalho, a CM normal esteve associada a uma menor probabilidade de ocorrência de morte por todas as causas, morte de causa cardíaca e para IAM, com taxas anuais destes eventos iguais a 3,2%, 0,9% e 1,2%, respectivamente.
Schinkel e cols.16, em outro estudo recente, avaliaram 233 pacientes com suspeita de DAC ou DAC conhecida, que realizaram CM com 99mTc-setamibi e que apresentaram perfusão miocárdica normal. Eles foram seguidos por um período médio de 15,5 anos para a ocorrência de morte por todas as causas, morte de origem cardíaca, IAM e eventos cardíacos maiores, definidos como a ocorrência de morte de origem cardíaca, IAM e necessidade de revascularização miocárdica. Dentre os 233 pacientes, foram registradas 41 (18%) mortes por todas as causas, sendo 13 cardíaca; 18 (8%) sofreram IAM; e 47 (20%) necessitaram de revascularização miocárdica, sendo 7% por cirurgia cardíaca e 13% por intervenção coronariana percutânea. As taxas anuais de evento para morte de todas as causas, morte de origem cardíaca e/ou IAM e a presença de eventos cardíacos maiores foram 1,1, 0,3, 0,7 e 1,8%, respectivamente. Fatores como idade, sexo masculino e diabetes foram preditores independentes para a ocorrência de morte por todas as causas, com significância estatística (OR: 1,06; IC95%: 1,04-1,09; p < 0,001; OR; 2,70; IC95%: 1,45‑5,03; p = 0,002; e OR: 3,06; IC95%; 1,22-7,65; p = 0,02, respectivamente). Fatores como sexo masculino e diabetes também foram preditores independentes para a ocorrência de evento cardíacos maiores com significância estatística (OR: 2,61; IC95%: 1,11-6,14; p = 0,03; e OR: 6,93; IC95%: 2,18-22,04; p = 0,01, respectivamente). Concluiu-se que pacientes com DAC ou suspeita de DAC apresentaram um desfecho favorável durante o período analisado, principalmente durante os primeiros 5 anos.
Comparativamente, este estudo apresentou CM normal em 511 pacientes (58,6%); 388 (44,5%) deles tinham DAC conhecida, 293 (33,6%) eram portadores de diabetes melito e 611 (70%) foram classificados como de alto risco pelo escore de Framingham. Mesmo assim, o grupo com CM normal apresentou menor probabilidade de eventos como morte (p = 0,019) e IAM (p = 0,036) durante o período analisado com significância estatística, sugerindo que pacientes com CM normal, mesmo sendo população de alto risco cardiovascular, têm menor probabilidade de eventos maiores na evolução durante o período médio de até 8 anos.
Neste estudo, analisando-se quais variáveis seriam preditoras independentes de eventos como morte e IAM, foi verificado que a presença de IRC e a FEVE < 50% foram fatores de risco associados à ocorrência de óbito, com significância estatística, sendo p = 0,001 e p = 0,031, respectivamente. Para a ocorrência de IAM, fatores de risco, como tabagismo e FEVE < 50%, foram associados com maior probabilidade desse evento, também com significância estatística, com p = 0,037 e 0,039, respectivamente.
Também foi observado que os pacientes com hipocaptação fixa na CM tiveram maior probabilidade para o desfecho óbito, com p = 0,043. Fatores de risco, como IRC, AVC prévio, DAC conhecida e FEVE < 50%, foram, por sua vez, associados com a ocorrência de hipocaptação fixa, sugestiva de fibrose.
Limitações do trabalho
Em nosso grupo de pacientes totalmente assintomáticos ou sem sintomas típicos de isquemia desde a consulta médica que motivou a cintilografia, 44,5% eram sabidamente coronarianos. Na verdade, o objetivo deste estudo foi avaliar eventos em pacientes sem sintomas típicos, e não em indivíduos sem sintomas típicos e sem DAC conhecida; portanto, o grupo com DAC conhecida não foi excluído. A hipótese deste trabalho surgiu ao verificarmos que, diferentemente do que recomendam os critérios de uso apropriado, muitos pacientes de nossa instituição realizam cintilografia mesmo quando assintomáticos e tentamos verificar, de forma retrospectiva, se o método discriminava eventos em pacientes assintomáticos, considerados, em sua maioria, de alto risco pelo escore de Framingham. Observamos que o método é de grande valor para discriminar eventos maiores na evolução.
A cintilografia foi analisada de forma qualitativa, não tendo sido avaliada a magnitude (intensidade e extensão dos achados perfusionais). O teste ergométrico foi interpretado como sugestivo de isquemia pela presença de sintomas e sinais clínicos sugestivos, e pela presença de alterações de eletrocardiograma, não tendo sido analisados escores prognósticos, como o Escore de Duke.
Conclusão
Os resultados obtidos sugeriram que, no grupo estudado de pacientes sem sintomas típicos (assintomáticos ou com sintomas atípicos), que realizaram cintilografia miocárdica, a ocorrência de eventos cardíacos maiores, como morte e infarto agudo do miocárdio, foi pequena. O período livre desses eventos após a cintilografia miocárdica normal, nesse grupo, foi de 7,5 anos. A presença de alteração perfusional sugestiva de fibrose na cintilografia miocárdica esteve associada a maior número de óbitos na evolução, podendo, assim, ser considerada como fator de risco adjuvante para uma avaliação e acompanhamento mais próximos do paciente. A ocorrência de infarto agudo do miocárdio não fatal não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes com perfusão normal, sugestiva de fibrose ou de isquemia. Os fatores de risco associados a alterações perfusionais sugestivas de fibrose, no grupo analisado, foram insuficiência renal crônica, acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial coronária prévia conhecida e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%. Diabetes, doença arterial coronária previa e teste ergométrico ou dipiridamol sugestivos de isquemia se mostraram associados, à cintilografia miocárdica sugestiva de isquemia, porém os pacientes com essa alteração na cintilografia miocárdica não apresentaram significância estatística para morte e nem infarto agudo do miocárdio, provavelmente porque foram submetidos a uma otimização terapêutica e/ou sofreram algum tipo de intervenção terapêutica. Os fatores de risco considerados preditores independentes de óbito foram insuficiência renal crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%. Tabagismo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50% foram preditores independentes de infarto agudo do miocárdio não fatal, independentemente do resultado da cintilografia miocárdica.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.