Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC8J3wKy7T4rmmnds87bHj7QwS0066-782X201500210010510.5935/abc.20150104Special ArticleExecutive Summary - Guideline on Telecardiology in the Care of Patients with Acute Coronary Syndrome and Other Cardiac DiseasesOliveiraMucio Tavares deJr.1PaulaLeonardo Jorge Cordeiro de1MarcolinoMilena Soriano2CanesinManoel Fernandes3USPFMHCSão PauloSPBrazilInstituto do Coração, HCFMUSP, São Paulo, SPUniversidade de São PauloUniversidade Federal de Minas GeraisBelo HorizonteMGBrazilUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MGUniversidade Federal de Minas GeraisUniversidade Estadual de LondrinaLondrinaPRBrazilUniversidade Estadual de Londrina, Londrina, PR - BrazilUniversidade Estadual de LondrinaMailing Address: Mucio Tavares de Oliveira Jr., Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 - Unidade de Emergência. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP - Brazil. E-mail mucio@incor.usp.br
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira Jr. MT, Paula LJC, Marcolino MS, Canesin MF; Analysis and interpretation of the data and Obtaining financing: Oliveira Jr. MT.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0820151052105111100720151007201510072015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsHeart Failure / mortalityMyocardial Infarction / mortalityTelemedicine / utilizationElectrocardiographyMobile Health Units082015
Cardiology is a very promising field in telemedicine. The transmission of electrocardiograms (ECG) from remote health services or ambulances to a central for analysis is already routine in the approach to acute coronary syndromes (ACS). This approach allows the obtention of expert guidance and referral to appropriate health units, with the potential of saving lives. This impact may be seen in acute myocardial infarction (MI), in which telemedicine has reduced intra-hospital mortality rates from 12.3% to 7.1%1-4.
Basic concepts
In a health system geographically distributed like the Brazilian system, in which Basic Health Units (Unidades Básicas de Saúde, UBSs), Emergency Care Units (Unidades de Pronto Atendimento, UPAs), secondary hospitals, and ambulances are scattered throughout the country (often in remote locations), and specialized centers are located in advanced care units in large cities (such as tertiary hospitals), telemedicine offers the opportunity to improve the treatment of emergencies. The clinical ability of specialists in tertiary hospitals may be used to improve the care in Remote Care Units (Unidades Remotas de Atendimento, URAs), offering support for early diagnosis and therapy guidance for non‑specialist medical practitioners providing medical care to patients in URAs5,6.
Communication channels in telemedicine include telephone lines for voice communication and connection to the internet, and for transmission of test results, ECG tracings, and images. Optionally, a video link may be used for visualization of the patient.
Telemedicine in the approach to ACS<xref ref-type="bibr" rid="B07">7</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B08">8</xref>
Situation A: A patient goes by himself to the nearest URA, or calls the prehospital care service and is taken to the URA in a standard ambulance without an electrocardiograph.
The professionals at the URA take the clinical history, examine, and obtain serial ECGs from the patient. The ECG tracings are transmitted along with the clinical history to the telecardiology hub where they are interpreted by cardiologists who quickly prepare and send a report, and guide the professionals at the URA on the appropriate therapy.
Situation B: A patient connects with the prehospital care service and an ambulance with an electrocardiograph and without a physician answers the call. Based on the patient's history and interpretation of the ECG, if the cardiologist at the telecardiology hub diagnoses the patient as having an ST‑segment elevation MI (STEMI), he guides the medical team to administer the standard therapy (for example, aspirin and other medications) and transport the patient to a hospital that offers percutaneous coronary intervention (PCI) or to administer fibrinolytic treatment. Even if the diagnosis of STEMI is excluded, the ambulance team is oriented to follow the cardiologist’s instructions about the path to be followed for that patient.
Situation C: A patient calls the prehospital care service, an ambulance with a physician and an electrocardiograph answers the call, and the team obtains an ECG that is transmitted to the telecardiology hub. Based on the clinical history and interpretation of the ECG, if the cardiologist at the telecardiology hub determines that the patient has STEMI, he guides the physician to administer treatment for STEMI, such as antiplatelet and anticoagulant agents, and to follow one of these options:
If the STEMI patient can be transported to a hospital with PCI capability and the PCI can be performed within 120 minutes, or if the patient has contraindication to fibrinolytic treatment, the patient must be transported to the hospital with PCI. The ambulance physician also alerts the hospital to prepare the catheterization laboratory to treat a STEMI patient with primary PCI.
If the PCI cannot be performed within 120 minutes, the ambulance physician is instructed to first administer fibrinolytic agents, preferably within 30 minutes, and then transport the patient to the nearest hospital equipped with a catheterization laboratory to continue the therapy.
If the cardiologist in the telecardiology hub confirms that STEMI is not the diagnosis and the ambulance physician determines that the patient has ACS, after receiving the initial therapy the patient should be transferred preferably to a hospital equipped with a catheterization laboratory. If that is not possible, the patient should be transferred to the nearest hospital equipped with an intensive cardiac care unit. If the cardiologist determines that the chest pain protocol should be initiated for the patient, he or she may direct the ambulance team to transport the patient to the nearest hospital, even if the hospital is not equipped with a catheterization laboratory, for monitoring of clinical parameters, ECG, and markers of myocardial necrosis (Figure 1).
Schematic representation of telemedicine for acute emergency therapy. Treatment strategies using telemedicine are shown for acute coronary syndrome (ACS). ECG: surface electrocardiogram.
To ensure that the transmitted information has good quality and the interaction is valuable, the patient with chest pain should receive a systematic approach, which can be achieved with several methodologies. One of these methodologies takes into account the "4D" for systematization of the diagnosis of ACS (Figure 2)9:
Care systematization for the establishment of the diagnosis in patients with chest pain. ECG: electrocardiogram; CAD: coronary artery disease; ACS: acute coronary syndrome.
First "D": classify the chest pain (discomfort) into types A (definitely anginal), B (probably anginal), C (probably not anginal), or D (definitely not anginal).
Second "D": define whether an ST-segment elevation is present or not in the ECG.
Third "D": if the ECG does not show signs of ischemia, assess the probability of the patient having coronary artery disease (CAD) based on the presence of risk factors: age (above 45 years in men and 55 years in women), smoking, diabetes, hypertension, and family history of early CAD (below the age of 55 years in men and 65 years in women).
Fourth "D": the diagnosis of ACS must be confirmed or excluded, or the chest pain protocol should be initiated.
Requirements in telemedicine for adequate diagnosis and treatment of ACS and other acute cardiac diseases (Figure 3)10.
Recommendation grades and levels of evidence of the procedures for management of patients with ACS.
Financial requirements, procedures, and clinical and team protocols for deployment of telemedicine for adequate diagnosis and treatment of ACS and other acute cardiac diseases (Figure 4)10.
Recommendation grades and levels of evidence for the financial requirements, procedures, and clinical and team protocols in telemedicine for adequate diagnosis and treatment of ACS and other acute cardiac diseases.
Medical equipment, information technology, and services (Figures 5 and 6)10.
Recommendation grades and levels of evidence for the medical equipment in telemedicine for adequate diagnosis and treatment of ACS and other acute cardiac diseases.
Recommendation grades and levels of evidence for the information technology equipment and services in telemedicine for adequate diagnosis and treatment of ACS and other acute cardiac diseases.
Telecardiology in remote routine diagnosis
One of the most common applications of telecardiology in remote areas is in the analysis of diagnostic tests, such as ECG, Holter, ambulatory monitoring of blood pressure (AMBP), and echocardiography. Other applications include synchronous or asynchronous teleconsulting systems or second opinions, teleauscultation, remote monitoring of blood pressure, vital signs and implantable electronic devices, and educational activities. In addition, telecardiology has important applications in the penitentiary system, in pediatrics, and in fetal cardiology.
Cardiac arrhythmias and syncope<xref ref-type="bibr" rid="B11">11</xref><sup>-</sup><xref ref-type="bibr" rid="B13">13</xref>
Since several types of cardiac arrhythmia occur in short and unexpected episodes, its diagnosis depends on an ECG recorded during the paroxysmal episode. A standard 10-second surface ECG may not be able to detect the abnormality in the heart rhythm. In this case, long-term monitoring is recommended, such as 24-hour Holter monitoring or event recording for 2 to 4 weeks. For selected, more difficult cases, an implantable monitoring device named loop recorder may be used to record the ECG patterns during occasional but significant symptoms like syncope.
The system may be useful in several situations, among others:
Detection of asymptomatic episodes of atrial fibrillation, which may require anticoagulation therapy to reduce the risk of stroke.
Quick recognition of electrode lead failure, allowing fast intervention and avoiding inappropriate shocks.
Reduction in the number of outpatient visits during long-term follow-up of patients with a pacemaker or implanted defibrillator.
Distant monitoring, or telemonitoring, is a promising strategy to improve the outcomes of HF treatment, allowing remote monitoring of patients so physicians can intervene early when evidence of clinical deterioration is present. The approaches vary from computerized systems for decision support to programs managed by nurses or physicians. A dedicated hardware or a smartphone may be used to transmit the patient's data (for example, symptoms, weight, blood pressure, and heart rate). A structured phone support, which can better guide the patient and offer specialized treatment to HF patients, has been shown to reduce the mortality and hospitalizations due to HF, improve quality of life, reduce the cost of treatment of prescriptions based on evidence, and improve the patients’ knowledge and their knowledge about self-treatment.
Sources of Funding
This study was partially funded by Philips Healthcare.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira Jr. MT, Paula LJC, Marcolino MS, Canesin MF; Análise e interpretação dos dados e Obtenção de financiamento: Oliveira Jr. MT.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Palavras-chaveInsuficiência Cardíaca/mortalidadeInfarto do Miocárdio/mortalidadeTelemedicina/utilizaçãoEletrocardiografiaUnidades Móveis de Saúde.
A cardiologia é uma área muito promissora na telemedicina. A transmissão de eletrocardiogramas (ECG) a partir de serviços de saúde remotos ou ambulâncias para uma central de análise já é rotina na abordagem das síndromes coronarianas agudas (SCA). Essa abordagem possibilita o recebimento de orientação de especialistas e direcionamento a unidades de saúde apropriadas, podendo salvar vidas. Este impacto pode ser visto no caso do infarto agudo do miocárdio (IAM), no qual a aplicação da telemedicina reduziu o índice de mortalidade hospitalar de 12,3% para 7,1%1-4.
Conceitos básicos
Em um sistema de saúde geograficamente distribuído, como o brasileiro, no qual as Unidades Básicas de Saúde (UBSs), as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), os hospitais secundários e as ambulâncias estão espalhados por todo o país (muitas vezes em pontos remotos), e os centros especializados estão em unidades de atendimento avançado localizadas nas grandes cidades (como hospitais terciários), a telemedicina oferece a oportunidade de melhorar o tratamento das emergências. A habilidade clínica de especialistas em hospitais terciários pode ser utilizada para melhorar o cuidado nas Unidades Remotas de Atendimento (URAs), com suporte ao diagnóstico precoce e orientação sobre terapia a médicos não especialistas que estejam prestando atendimento a pacientes nas URAs5,6.
Os canais de comunicação na telemedicina incluem linhas telefônicas para comunicação por voz e conexão com a internet, e para transmissão de resultados de exames, traçados e imagens. Opcionalmente, um link de vídeo pode ser utilizado para permitir a visualização do paciente.
Telemedicina para abordagem da SCA<xref ref-type="bibr" rid="B07">7</xref><sup>,</sup><xref ref-type="bibr" rid="B08">8</xref>
Situação A: paciente vai até a URA mais próxima por meios próprios, ou liga para o serviço de atendimento pré‑hospitalar e é levado para a URA por uma ambulância básica sem eletrocardiógrafo. Os profissionais da URA avaliam a história clínica, examinam e obtém ECGs seriados do paciente. Os traçados do ECG são transmitidos juntamente com a história clínica para a central de telecardiologia onde são interpretados por cardiologistas que emitem e enviam rapidamente um laudo e orientam os profissionais da URA sobre a terapia apropriada.
Situação B: paciente liga para o serviço de atendimento pré-hospitalar e uma ambulância com um eletrocardiógrafo e sem médico realiza o atendimento. Com base na história e interpretação do ECG, se o cardiologista da central de telecardiologia diagnosticar o caso como um IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCST) a equipe médica é orientada a administrar o tratamento básico (por exemplo, aspirina e outras medicações) e a transportar o paciente a um hospital que ofereça intervenção coronariana percutânea (ICP), ou para administrar um fibrinolítico. Mesmo se o diagnóstico não for de IAMCST, a equipe da ambulância é orientada a seguir as instruções do cardiologista sobre o caminho que deve ser tomado para o paciente.
Situação C: paciente liga para o serviço de atendimento pré‑hospitalar, uma ambulância com médico e eletrocardiógrafo realiza o atendimento, a equipe faz o ECG e o transmite para a central de telecardiologia. Com base na história clínica e na interpretação do ECG, se o cardiologista da central de telecardiologia diagnosticar o caso como um IAMCST, o médico é orientado a administrar tratamento para IAMCST, como antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, e a seguir uma das seguintes opções:
Se o paciente com IAMCST puder ser transportado a um hospital com ICP e se a ICP puder ser realizada dentro de 120 minutos, ou o paciente apresentar contraindicações para fibrinolíticos, o paciente deve ser transportado ao hospital com ICP. O médico na ambulância também aciona o hospital para preparar o laboratório de hemodinâmica para tratar com ICP primária um paciente com IAMCST.
Se a ICP não for possível dentro de 120 minutos, o médico na ambulância é orientado a administrar fibrinolíticos inicialmente, preferencialmente dentro de 30 minutos, e então transportar o paciente para o hospital com hemodinâmica mais próximo para a continuidade do tratamento.
Se o cardiologista na central de telecardiologia confirmar que o diagnóstico não é de IAMCST e o médico na ambulância determinar que o paciente tem SCA, após receber a terapia inicial, o paciente deve ser transferido preferencialmente para um hospital com hemodinâmica. Caso isso não seja possível, o paciente deve ser transferido para o hospital com cuidados cardiológicos intensivos mais próximo. Se o cardiologista determinar que o paciente deve ser submetido ao protocolo de dor torácica, ele pode orientar a equipe da ambulância a transportar o paciente ao hospital mais próximo, mesmo que esse não tenha hemodinâmica, para monitorização de parâmetros clínicos, ECG e marcadores de necrose miocárdica (Figura 1).
Representação esquemática de telemedicina para tratamento agudo emergencial. Estratégias de tratamento utilizando telemedicina são mostradas para a síndrome coronariana aguda (SCA). ECG: eletrocardiograma de superfície; Hub: central.
Para que as informações transmitidas sejam de qualidade e a interação seja valiosa, o paciente com dor torácica deve ter sua abordagem sistematizada, podendo-se utilizar diversas metodologias. Uma delas leva em conta os "4D" para sistematização do diagnóstico de SCA (Figura 2)9:
Sistematização do atendimento para o diagnóstico de pacientes com dor torácica. ECG: eletrocardiograma; DAC: doença arterial coronariana; SCA: síndrome coronariana aguda.
Primeiro "D": classificar a dor torácica em tipos A (definitivamente anginosa), B (provavelmente anginosa), C (provavelmente não anginosa), ou D (definitivamente não anginosa).
Segundo "D": definir se há ou não supradesnivelamento no ECG.
Terceiro "D": se o ECG não demonstrar sinais de isquemia, avaliar a probabilidade do paciente apresentar doença arterial coronariana (DAC) baseada na presença de fatores de risco: idade (acima de 45 anos em homens e 55 anos em mulheres), tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica e história familiar de DAC precoce (abaixo de 55 anos em homens e 65 anos em mulheres).
Quarto "D": o diagnóstico de SCA deve ser confirmado ou excluído, ou o paciente deve ser encaminhado para o protocolo de dor torácica.
Requisitos da telemedicina para diagnóstico e tratamento adequado da SCA e outras doenças cardíacas agudas (Figura 3)10.
Graus de recomendação e níveis de evidência dos procedimentos para manejo do paciente com SCA.
Requisitos financeiros, processos e protocolos clínicos e da equipe para a implantação da telemedicina para diagnóstico e tratamento adequado da SCA e outras doenças cardíacas agudas (Figura 4)10.
Graus de recomendação e níveis de evidência dos requisitos financeiros, processos e protocolos clínicos e da equipe para a telemedicina para diagnóstico e tratamento adequado da SCA e outras doenças cardíacas agudas.
Equipamento médico, tecnologia da informação e serviços (Figuras 5 e 6)10.
Graus de recomendação e níveis de evidência dos equipamentos médicos para a telemedicina para diagnóstico e tratamento adequado da SCA e outras doenças cardíacas agudas.
Graus de recomendação e níveis de evidência dos equipamentos de tecnologia da informação e serviços para a telemedicina para diagnóstico e tratamento adequado da SCA e outras doenças cardíacas agudas.
Telecardiologia para diagnóstico remoto de rotina
Uma das aplicações mais comuns da telecardiologia em áreas remotas é na análise de exames diagnósticos, como ECG, Holter, monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e ecocardiografia. Outras aplicações são em sistemas de teleconsultoria ou segunda opinião de forma síncrona ou assíncrona, teleausculta, monitoramento remoto da pressão arterial, de sinais vitais e de dispositivos eletrônicos implantáveis, e atividades educacionais. Além disso, a telecardiologia tem aplicações importantes no sistema penitenciário, na pediatria e na cardiologia fetal.
Arritmias cardíacas e síncope<xref ref-type="bibr" rid="B11">11</xref><sup>-</sup><xref ref-type="bibr" rid="B13">13</xref>
Como vários tipos de arritmia cardíaca ocorrem em episódios breves e inesperados, seu diagnóstico depende da gravação de um ECG durante o episódio paroxístico. Um ECG de superfície padrão de 10 segundos pode não ser capaz de detectar a anormalidade do ritmo cardíaco. Nesse caso, um monitoramento a longo prazo é indicado, como monitoração com Holter de 24 horas ou gravações de eventos de 2 a 4 semanas. Para seletos casos de maior dificuldade, um dispositivo de monitoração implantável chamado loop recorder pode ser utilizado para registrar os padrões de ECG durante sintomas ocasionais mas significativos, como síncope.
O sistema pode ser útil em várias situações, entre outras:
Na detecção de episódios assintomáticos de fibrilação atrial, que podem exigir uma terapia de anticoagulação para reduzir o risco de acidente vascular cerebral.
No reconhecimento rápido de defeito dos cabos-eletrodos, permitindo a intervenção rápida e evitando choques inapropriados.
Na redução do número de visitas ambulatoriais durante o acompanhamento a longo prazo de pacientes com marca‑passo ou desfibrilador implantado.
O monitoramento à distância, ou telemonitoramento, é uma estratégia promissora para melhorar os desfechos do tratamento da IC, tornando possível o monitoramento remoto de pacientes para que os médicos possam intervir precocemente em caso de evidência de deterioração clínica. As abordagens variam desde sistemas computadorizados de suporte à decisão até programas gerenciados por enfermeiros ou médicos. Um hardware dedicado ou um smartphone pode ser utilizado para a transmissão dos dados do paciente (como por exemplo, sintomas, peso, pressão arterial e ritmo cardíaco). O suporte telefônico estruturado, que pode orientar melhor o paciente e também oferecer tratamento especializado a pacientes com IC, demonstrou reduzir a mortalidade e as hospitalizações por IC, melhorar a qualidade de vida, reduzir o custo do tratamento na prescrição baseada em evidências, e melhorar o conhecimento dos pacientes e do autotratamento.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado pela Philips Healthcare.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.