Conception and design of the research:Fragata CS, Matsumoto AY, Ramires FJA, Fernandes F, Buck PC, Salemi VMC, Mady C, Ianni BM. Acquisition of data:Fragata CS, Matsumoto AY, Ramires FJA, Fernandes F, Buck PC, Mady C, Ianni BM. Analysis and interpretation of the data: Fragata CS, Matsumoto AY, Ramires FJA, Fernandes F, Buck PC, Nastari L, Mady C, Ianni BM. Statistical analysis: Fragata CS, Mady C, Ianni BM. Obtaining financing: Fragata CS. Writing of the manuscript:Fragata CS, Matsumoto AY, Buck PC, Salemi VMC, Nastari L, Mady C, Ianni BM. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fragata CS, Matsumoto AY, Fernandes F, Buck PC, Salemi VMC, Nastari L, Mady C, Ianni BM.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Chagas disease is a cause of dilated cardiomyopathy, and information about left atrial (LA) function in this disease still lacks.
To assess the different LA functions (reservoir, conduit and pump functions) and their correlation with the echocardiographic parameters of left ventricular (LV) systolic and diastolic functions.
10 control subjects (CG), and patients with Chagas disease as follows: 26 with the indeterminate form (GI); 30 with ECG alterations (GII); and 19 with LV dysfunction (GIII). All patients underwent M-mode and two-dimensional echocardiography, pulsed-wave Doppler and tissue Doppler imaging.
Reservoir function (Total Emptying Fraction: TEF): (p <0.0001), lower in GIII as compared to CG (p = 0.003), GI (p <0.001) and GII (p <0.001). Conduit function (Passive Emptying Fraction: PEF): (p = 0.004), lower in GIII (GIII and CG, p = 0.06; GI and GII, p = 0.06; and GII and GIII, p = 0.07). Pump function (Active Emptying Fraction: AEF): (p = 0.0001), lower in GIII as compared to CG (p = 0.05), GI (p<0.0001) and GII (p = 0.002). There was a negative correlation of E/e’
An impairment of LA functions in Chagas cardiomyopathy was observed.
Chagas disease, an infectious illness caused by the protozoan
Doppler echocardiography is the ideal method for cardiovascular research, especially anatomical and functional assessment, in patients with Chagas disease.
Tissue Doppler provides important additional information on cardiac function. The s’ wave is related to longitudinal left ventricular (LV) systolic function, while the e’ wave is related to LV diastolic function. One of the advantages of using the e' wave to assess LV diastolic function is less dependence on hemodynamic loading conditions, contrary to what occurs with the E wave of the mitral flow
The left atrial (LA) function is divided as follows:
Reservoir function: the left atrium stores pulmonary venous return during LV contraction and isovolumetric relaxation, getting 42% of the LV filling volume stored during these phases of the cardiac cycle
Conduit function: the left atrium passively transfers blood to the left ventricle. It depends fundamentally on LV diastolic properties.
Pump function: the left atrium contracts actively during the final phase of ventricular diastole and contributes to 15%-30% of the LV end-diastolic volume. It depends on multiple factors, such as atrial contraction time, vagal stimulation, magnitude of the venous return (preload) and LV end-diastolic pressure (afterload).
When LV relaxation is abnormal, the reservoir and propulsion pump functions occupy a high percentage of the cardiac cycle, while the conduit function decreases. However, with the progressive increase in LV filling pressure and worsening of diastolic dysfunction, the left atrium acts predominantly as a conduit
The importance of assessing LA function has been highlighted in several clinical conditions, not only as part of pathophysiological mechanisms, but also as a prognostic factor
This study aimed at finding elements for the better and earlier recognition of the following:
changes in LA and LV functions in patients with Chagas disease;
differences in LA function parameters;
possible correlation between LA function data and Doppler echocardiographic parameters of LV systolic and diastolic function.
This study included patients selected consecutively at the Cardiomyopathy-Aortic Disease outpatient clinic of the Instituto do Coração, of the University of São Paulo Medical School, of both sexes, aged 18 to 55 years, who underwent clinical examination, electrocardiography, echocardiography, and laboratory tests (ELISA and immunofluorescence tests for Chagas disease, blood glucose and serum creatinine). Healthy age-matched volunteers were examined as a control group (CG).
The usual medications were maintained during the tests (angiotensin-converting-enzyme inhibitors, beta-blockers, diuretics in patients with LV systolic dysfunction).
The following exclusion criteria were considered: associated systemic diseases; ventricular arrhythmia or ventricular premature beats (≥ 10/hour on previous Holter, or frequent on physical examination); atrial fibrillation; moderate or severe mitral regurgitation; and implanted electronic cardiac devices.
Patients with Chagas disease were divided into three groups as follows:
Group I (GI): with the indeterminate form (asymptomatic with normal findings on electrocardiography, chest radiography and esophageal and colonic contrast studies);
Group II (GII): with electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction ≥ 0.55;
Group III (GIII): with electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction < 0.55.
This study was registered with the approval of CAPPesq (Ethics Committee for Analysis of Research Projects of the Hospital das Clínicas of the São Paulo University - No. 0713/08). All subjects included in this study provided written informed consent in accordance with ethical regulations.
All patients underwent M-mode and two-dimensional echocardiography, pulsed-wave Doppler and Tissue Doppler Imaging studies using a commercially available ultrasound system (Sequoia, Acuson-Siemens, Mountain View, California, USA).
The quantitative measurements included LA e LV diameters on M-mode echocardiography, maximum, pre p-wave and minimum LA volumes (LAVmax, LAVpre and LAVmin, respectively) using the modified Simpson's method on two-dimensional echocardiography with 4-chamber view, in accordance with the American Society of Echocardiography (ASE) recommendations.
The LV ejection fraction was calculated using the Teichholz method for uniformization
Transmitral velocities were also obtained in accordance with the ASE. Measurements included E wave and A wave velocities, E/A ratio, and E wave deceleration time.
Tissue Doppler imaging was performed with apical 4-chamber view. Measurements included systolic (s’), early diastolic (e’) and late diastolic (a’) waves, which were obtained from the lateral and septal margins of the mitral annulus, and the mean between the two sites (e’average) was used to calculate the E/e’ ratio, which was also estimated from the LV filling pressure.
All examinations and measurements were made by one observer, and the mean of three to five consecutive cardiac cycles was used in this study.
Patients were positioned lying down on their left side, with 20° to 30° trunk inclination, and electrodes placed to obtain the electrocardiographic tracings.
All echocardiographic measurements were performed in accordance with the ASE recommendations
On two-dimensional echocardiography, the following parameters were calculated using the modified Simpson's method:
LAVmax (in mL), measured at end-systole, just before the mitral valve opening;
LAVmin (in mL), measured at end-diastole, just before the mitral valve closing and after the P wave;
LAVpre (in mL), measured immediately before the P wave (before atrial contraction).
The volumes and LV diastolic diameter were corrected for body surface area (BSA), which was calculated by using the Dubois’ method.
The LA reservoir function was analyzed by use of total emptying fraction (TEF), calculated according to the following formula: TEF = (LAVmax - LAVmin) / LAVmax.
The LA conduit function was examined by use of passive emptying fraction (PEF), calculated according to the following formula: PEF = (LAVmax – LAVpre) / LAVmax.
The LA pump function was analyzed by use of active emptying fraction (AEF), calculated according to the following formula: AEF = (LAVpre - LAVmin) / LAVpre.
The quantitative measures were described as means, medians, standard deviations and percentiles. Nonparametric Kruskal-Wallis test was applied to compare those measures among the four groups. When there were significant differences, the Bonferroni correction was used for multiple comparisons among the groups.
The relation between measures was assessed by Spearman correlation coefficient. When it was significant, a positive correlation coefficient (
The significance level adopted was "p" value < 5%. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 19, was applied
This study included 85 individuals as follows: CG, 10 individuals; GI, 26; GII, 30; and GIII, 19. The groups did not differ regarding the following parameters: mean age (p = 0.107); weight (p = 0.815); height (p = 0.880); BSA (p = 0.791); heart rate (p = 0.164); and sex (p = 0.492) (
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| Age (years) | 40 ± 6 | 46 ± 6 | 43 ± 8 | 43 ± 7 | 0.11 |
| Weight (kg) | 68 ± 13 | 68 ± 12 | 68 ± 11 | 71 ± 13 | 0.82 |
| Height (cm) | 162 ± 8 | 163 ± 7 | 162 ± 9 | 164 ± 10 | 0.88 |
| BSA (m2) | 1.70 ± 0.2 | 1.72 ± 0.2 | 1.70 ± 0.2 | 1.80 ± 0.2 | 0.79 |
| SBP (mm Hg) | 109 ± 9 | 114 ± 10 | 118 ± 12 | 109 ± 10 | 0.05 |
| DBP (mm Hg) | 70 ± 9 | 73 ± 8 | 72 ± 8 | 67 ± 8 | 0.14 |
| HR (bpm) | 68 ± 10 | 70 ± 9 | 67 ± 9 | 64 ± 10 | 0.16 |
CG: control group; GI: indeterminate form; GII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction ≥0.55; GIII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction < 0.55; SD: standard deviation; BSA: body surface area; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate.
There was a significant difference between groups in relation to LAVmax(p <0.0001). The mean value was higher in GIII as compared to CG (p = 0.001), GI (p = 0.0001) and GII (p = 0.012). Similarly, the mean values in GIII were higher when compared to GII and CG (p = 0.03). There was no significant difference between CG and GI.
There was a significant difference between groups in relation to LAVpre(p < 0.0001). The mean value was higher in GIII as compared to CG (p = 0.0004), GI (p = 0.0003) and GII (p = 0.012). Similarly, the mean values were higher when compared to GII and CG (p = 0.012). There was no significant difference between CG and GI.
There was a significant difference between groups in relation to LAVmin(p < 0.0001). The mean value was higher in GIII as compared to CG (p = 0.0003), GI (p < 0.0001) and GII (p = 0.0007). There was no significant difference in GI and GII as compared to CG, and between GI and GII (
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| LVDD (mm/m2) | 25 ± 2.1 | 25.9 ± 2.3 | 28.4 ± 3.3 |
37.1 ± 5.0 |
< 0.0001 |
| LAVmax(ml/m2) | 23 ± 4.5 | 27 ± 6.4 | 31 ± 8.7 |
42 ± 12.1 |
< 0.0001 |
| LAVpre P(ml/m2) | 14 ± 3 | 17 ± 4.21 | 21 ± 6.5 |
32 ± 12 |
< 0.0001 |
| LAVmín(ml/m2) | 8.5 ± 2 | 9.8 ± 2.9 | 12.3 ± 5.9 | 24 ± 10.9 |
< 0.0001 |
GIII values significantly different from those of other groups
GII values significantly different from CG values
CG: control group; GI: indeterminate form; GII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction ≥ 0.55; GIII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction < 0.55; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LAVmax: maximum left atrial volume; LAVpre P: pre-P-wave left atrial volume; LAVmin: minimum left atrial volume.
There was a significant difference between groups regarding LV diastolic diameter (p <0.0001). The mean value was higher in GIII as compared to CG (p = 0.001), GI (p < 0.0001) and GII (p < 0.0001), and in GII as compared to CG (p = 0.05). There was no significant difference between CG and GI (
There was a significant difference between groups regarding LV ejection fraction (p < 0.0001). The mean value was lower in GIII as compared to CG (p = 0.001), GI (p < 0.0001) and GII (p < 0.0001). There was no significant difference between CG, GI and GII when compared to each other (
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| E wave (cm/s) | 74.2 ± 12.7 | 71.9 ± 14.4 | 71.2 ± 17.4 | 68 ± 19.4 | 0.7635 |
| A wave (cm/s) | 54.1 ± 4.9 | 62.5 ± 7.9 | 59.7 ± 12.0 | 58.9 ± 16.9 | 0.0949 |
| E/A | 1.4 ±0.2 | 1.2 ± 0.3 | 1.2 ± 0.4 | 1.3 ± 0.6 | 0.2279 |
| DTE (ms) | 174.4 ± 18.1 | 198.8 ± 30.7 | 198.9 ± 33.1 | 210 ± 64.6 | 0.1836 |
| LVEF | 0.67 ± 0.05 | 0.66 ± 0.04 | 0.67 ± 0.06 | 0.41 ± 0.07 |
< 0.0001 |
GIII values significantly different from those of other groups
CG: control group; GI: indeterminate form; GII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction ≥ 0.55; GIII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction < 0.55; E wave: E wave in mitral flow; A wave: A wave in mitral flow; E/A: E wave/A wave ratio; DTE: E wave deceleration time; LVEF: left ventricular ejection fraction.
There was no statistically significant difference between groups regarding E wave (p = 0.76), A wave (p = 0.09), E/A ratio (p = 0.22) and E wave deceleration time (p = 0.18) (
There was a significant difference between groups (p = 0.0004) regarding e'lat evaluation on tissue Doppler. The mean value was lower in GIII as compared to CG (p = 0.0076), GI (p = 0.001) and GII (p = 0.036). There was no significant difference of mean values between CG, GI and GII.
There was a significant difference between groups (p <0.001) regarding e'sep evaluation on tissue Doppler. The mean value was lower in GIII as compared to CG (p = 0.0004), GI (p < 0.001) and GII (p = 0.0001). There was no significant difference of mean values when comparing CG, GI and GII.
A significant difference between groups was found (p < 0.001) regarding e'average evaluation on tissue Doppler. The mean value was lower in GIII as compared to CG (p < 0.001), GI (p < 0.001) and GII (p < 0.001). There was no significant difference of mean values between CG, GI and GII.
Regarding E/e'average, there was a significant difference between groups (p < 0.001). The mean value was significantly higher in GIII as compared to CG (p = 0.009), GI (p = 0.0001) and GII (p = 0.007). There was no significant difference of mean values between CG, GI and GII (
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| S'lat | 11.4 ± 2.2 | 13.2 ± 2.0 | 13.5 ± 2.7 | 8.0 ± 1.9 |
< 0.0001 |
| e'lat | 15 ± 2.3 | 15.1 ± 3.2 | 13.3 ± 3.1 | 9.8 ± 3.7 |
0.0004 |
| s'sep | 9.2 ± 2.8 | 10.6 ± 1.5 | 10.5 ± 2.0 | 7.3 ± 1.8 |
< 0.0001 |
| e'sep | 11.0 ± 2.1 | 10.5 ± 2.3 | 9.7 ± 1.8 | 7 ± 1.5 |
< 0.0001 |
| e'average | 13 ± 1.6 | 12.8 ± 2.5 | 11.3 ± 2.5 | 8.1 ± 2.6 |
< 0.0001 |
| E/e'average | 5.8 ± 1.5 | 5.7 ± 0.8 | 6.6 ± 2.3 | 9.6 ± 3.4 |
< 0.0001 |
GIII values significantly different from those of other groups
CG: control group; GI: indeterminate form; GII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction ≥ 0.55; GIII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction < 0.55; s’lat: s wave in lateral wall (Tissue Doppler); e’lat: e wave in lateral wall (Tissue Doppler); s’sep: s wave in septal wall (Tissue Doppler); e’sep: e wave in septal wall (Tissue Doppler); e’average: the mean between e’latand e’sep; E/e’average: E wave/e’averageratio
The TEF significantly differed between groups (p < 0.0001). The mean values were significantly lower in GIII as compared to CG (p = 0.003), GI (p < 0.001) and GII (p <0.001). The mean values did not significantly differ between CG, GI and GII (
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| AEF (mL) | 0.38 ± 0.05 | 0.44 ± 0.08 | 0.42 ± 0.11 | 0.27 ± 0.11* | 0.0001 |
| TEF (mL) | 0.63 ± 0.09 | 0.63 ± 0.08 | 0.62 ± 0.10 | 0.44 ± 0.13* | < 0.0001 |
| PEF (mL) | 0.39 ± 0.12 | 0.35 ± 0.10 | 0.35 ± 0.10 | 0.23 ± 0.12 | 0.004 |
GIII values significantly different from those of other groups
CG: control group; GI: indeterminate form; GII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction > 0.55; GIII: electrocardiographic abnormalities and LV ejection fraction < 0.55; AEF: active emptying fraction; TEF: total emptying fraction; PEF: passive emptying fraction.
The PEF significantly differed between groups (p = 0.004). The mean value was lower in GIII, but with no statistical significance, when comparing GIII and CG (p = 0.06), GI and GII (p = 0.06), and GII and GIII (p = 0.07) (
The AEF significantly differed between groups (p = 0.0001). The mean value was lower in GIII when compared to CG (p = 0.05), GI (p < 0.0001) and GII (p = 0.002) (
There was a negative correlation of E/e'average with the reservoir and pump functions (TEF and AEF), and a positive correlation of e'average with s' (both septal and lateral walls) and the reservoir, conduit and pump functions.
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| TEF | r = -0.26 | r = 0.53 | r = 0.35 | r = 0.33 | r= 0.28 |
| p = 0.02 | p < 0.001 | p = 0.003 | p = 0.003 | p = 0.003 | |
| PEF | r = -0.09 | r = 0.49 | r = 0.42 | r = 0.197 | r = 0.118 |
| p = 0.44 | p < 0.001 | p < 0.001 | p = 0.135 | p = 0.378 | |
| AEF | r = -0.36 | r = 0.39 | r = 0.35 | r = 0.37 | r= 0.34 |
| p = 0.002 | p = 0.001 | p = 0.003 | p = 0.004 | p = 0.01 |
AEF: active emptying fraction; TEF: total emptying fraction; PEF: passive emptying fraction; s’lat: s wave in lateral wall (Tissue Doppler); s’sep: s wave in septal wall (Tissue Doppler); e’average: the mean between e’lat and e’sep; E/e’average: E wave/e’averageratio; LVEF: left ventricular ejection fraction.
This study reveals important features and details of the relationship and interdependency of the systolic and diastolic functions of the left ventricle and left atrium.
The LA function has been extensively studied in recent decades, with great interest in the pathophysiological and prognostic implications and interrelation with LV systolic and diastolic functions. It has been investigated in several clinical situations and diseases. A hemodynamic study with simultaneous recording of pressure and volume curves is ideal to allow the assessment of LA relaxation and compliance, which directly influence LA filling. However, it is an invasive and costly exam, being reserved almost exclusively to experimental studies.
Echocardiography is a good alternative, being currently the method of choice for non-invasive LA analysis. Alterations in diastolic function properties or in any of LA functions (reservoir, conduit or pump) may interfere in LV filling. In addition to some cardiovascular diseases, the aging process modifies the LA size and some functions, especially the passive and active emptying.
It is intuitive that all mechanisms involved in the process of LV filling and LA emptying are interdependent; therefore, the interpretation and importance of each of the influencing factors must be carefully analyzed.
For these reasons, in this study, patients with moderate or severe mitral dysfunction were excluded, as were those older than 55 years, although this criterion finds no support in the literature.
Regarding Chagas cardiomyopathy, most published studies involve patients with LV systolic dysfunction, and use LA size as a prognostic marker, showing that individuals with higher volumes had more cardiovascular events. The LV diastolic dysfunction degree is also related to the LA volume, and most significant changes in this parameter occur when there is greater LV diastolic and systolic dysfunction.
Some studies of patients with Chagas cardiomyopathy and preserved LV systolic function have suggested that there is a higher risk of atrial fibrillation when the atrial diameter is high. Other authors, studying various degrees of systolic impairment, including a group of patients with Chagas disease’s indeterminate form and others without Chagas disease, have analyzed LA size and volume, and reported no significant differences between those groups regarding diastolic function. However, atrial functional parameters have not been considered.
In Brazil, Nunes et al.
The indeterminate form of Chagas disease has usually no symptoms, or only electrocardiographic alterations. The same occurs when there is a mild systolic dysfunction. Clinical manifestations could vary and depend on the degree and type of the predominant involvement.
Functional capacity depends on cardiac output. Stroke volume results from the difference between LV systolic and end-diastolic volume. The LV end-diastolic volume depends on diastolic function and blood supply, being directly related to LA anatomical and functional properties
According to the disease classification criteria, GIII patients had significantly lower LV ejection fraction values as compared to the other groups. The mean value of this parameter in GIII (0.41) suggests moderate systolic function impairment.
Significantly lower values of the s wave in this group strengthen the evidence of myocardial damage, because this variable is related to longitudinal LV systolic function
The positive correlations of those two variables with TEF and AEF shown in this study corroborate the decrease in the reservoir function in chagasic patients with LV systolic dysfunction probably by reducing the caudal displacement of the mitral annulus during ventricular systole and the effect of succion at the beginning of diastole. Moreover, the decrease in the propulsion pump function may be related to impaired myocardial function.
The mitral flow variables, usually used to assess LV diastolic function, showed no significant difference between groups. However, when analyzed on tissue Doppler, some considerations should be highlighted.
Patients with normal LV ejection fraction (CG, GI and GII) had normal values of e'sep, e'lat, e'average and E/e'average< 8, indicating normal LV filling pressure. In contrast, GIII patients showed signs of LV diastolic dysfunction, when analyzed regarding the same variables, with values of e'sep and e'lat lower than normal for age range according to the ASE criteria.
The values of E/e'average were significantly higher in GIII (mean = 9.6). However, this result should be analyzed carefully. Values greater than 15 are indicative of increased LV filling pressure, while those lower than 8 are considered normal. When there are intermediary values, such as in GIII, the conclusion requires association with other data. In addition, E/e’ is not adequate to assess LV filling pressure in individuals without significant heart disease.
The LA volume, although significantly higher in GIII, can be interpreted in this study as a diastolic dysfunction parameter and there is chronic elevation of LV filling pressure
The absence of other variables that point to significant diastolic dysfunction, such as mitral flow behavior, indicates that patients in GIII have mild diastolic dysfunction, with probably normal LA filling pressure, consistent with clinical features (all in NYHA functional class II when evaluated). Drug action should also be considered in these results, because all patients in this group were on optimized medical treatment.
Reservoir, conduit and pump functions can be evaluated more consistently by analyzing the LA volume variation: the reservoir function, by using TEF; the conduit function, by using PEF; and the pump function, by using AEF.
The results of this study demonstrate that patients with LV dysfunction (GIII) had decreased LA reservoir and pump functions, which does not occur in patients with the indeterminate form and those with electrocardiographic alterations only.
The decrease in LA pump function is probably related to the LA involvement in chagasic myopathy, with consequent contractile injury and lower ejection during atrial systole, therefore, with larger atrial volume at the end of this phase of the cardiac cycle.
According to the definition of the two functions and the way they are calculated, in this study, the reservoir function deterioration might be related only to the LA and LV contractile function impairment. Other factors analyzed in this study that significantly contribute to the reservoir function (relaxation, stiffness and compliance) showed no significant differences.
Some facts regarding LA reservoir and pump functions should be considered. The negative correlations of E/e'average and these two parameters of atrial function demonstrate the influence of LV filling pressure (LA pressure or LV diastolic pressure) on LA filling and emptying.
Another highlight is the positive correlation of these two roles (reservoir and pump) with LV diastolic function, specifically with myocardial relaxation evaluated by using e’ wave.
The parameter used to assess conduit function (PEF) was lower in GIII, with statistical significance. The positive correlation of the e’ wave with the conduit function highlights the importance of diastolic dysfunction in LA passive emptying.
Usually, the clinical and pathophysiological mechanisms involved in heart failure have their focus on higher LV systolic and diastolic dysfunction. The present study demonstrates that LA can play a critical role in this process. Determining the functional boundary of each structure in this context is still a big challenge.
In patients with Chagas cardiomyopathy and LV systolic dysfunction, there was an impairment in LA reservoir, conduit and pump functions. Those with normal systolic function showed no alterations in these parameters. There was a correlation between LA function and LV systolic and diastolic functions assessed on tissue Doppler imaging.
This study was funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Claudia da Silva Fragata, from Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Concepção e desenho da pesquisa: Fragata CS, Matsumoto AY, Ramires FJA, Fernandes F, Buck PC, Salemi VMC, Mady C, Ianni BM. Obtenção de dados: Fragata CS, Matsumoto AY, Ramires FJA, Fernandes F, Buck PC, Mady C, Ianni BM. Análise e interpretação dos dados: Fragata CS, Matsumoto AY, Ramires FJA, Fernandes F, Buck PC, Nastari L, Mady C, Ianni BM. Análise estatística: Fragata CS, Mady C, Ianni BM. Obtenção de financiamento: Fragata CS. Redação do manuscrito: Fragata CS, Matsumoto AY, Buck PC, Salemi VMC, Nastari L, Mady C, Ianni BM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Fragata CS, Matsumoto AY, Fernandes F, Buck PC, Salemi VMC, Nastari L, Mady C, Ianni BM.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A doença de Chagas é uma causa de miocardiopatia dilatada, sendo ainda pouco conhecida a função do átrio esquerdo (AE) nessa doença.
Avaliar as diferenças nas funções do AE (reservatório, conduto e bomba) e sua correlação com os parâmetros ecocardiográficos das funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo (VE).
10 controles (GC) e os seguintes pacientes com doença de Chagas: 26 com a forma indeterminada (GI); 30 com alterações eletrocardiográficas (GII); e 19 com disfunção de VE (GIII). Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia bidimensional e em modo M, Doppler pulsado e Doppler tecidual.
Função de reservatório (fração de esvaziamento total: FET) (p < 0,0001), mais baixa no GIII do que no GC (p = 0,003), GI (p < 0,001) e GII (p < 0,001). Função de conduto (fração de esvaziamento passivo: FEP) (p = 0,004), mais baixa no GIII (GIII e GC, p = 0.06; GI e GII, p = 0.06; e GII e GIII, p = 0,07). Função de bomba (fração de esvaziamento ativo: FEA) (p = 0,0001), mais baixa no GIII do que no CG (p = 0,05), GI (p<0,0001) e GII (p = 0,002). Observou-se uma correlação negativa entre E/e’média e as funções de reservatório e de bomba (FET e FEA), e uma correlação positiva entre as ondas e’média e s’ (paredes septal e lateral) e as funções de reservatório, conduto e bomba.
Observou-se comprometimento das funções do AE na miocardiopatia chagásica.
A doença de Chagas, enfermidade infecciosa descrita por Carlos Chagas em 1909, é causada pelo protozoário
A ecodopplercardiografia é o método ideal para pesquisa cardiovascular em pacientes com doença de Chagas, em especial para avaliação anatômica e funcional.
O ecocardiograma com Doppler tecidual fornece importante informação adicional sobre a função cardíaca. A onda s’ está relacionada à função sistólica longitudinal do ventrículo esquerdo (VE), enquanto a onda e’ está relacionada à função diastólica. Uma das vantagens de se utilizar a onda e' para avaliar a função diastólica do VE é a menor dependência de condições hemodinâmicas de enchimento, ao contrário do que ocorre com a onda E do fluxo mitral
A função do AE pode ser dividida como se segue:
Função de reservatório: o átrio esquerdo (AE) armazena o retorno venoso pulmonar durante a contração do VE e relaxamento isovolumétrico, o que corresponde a 42% do volume de enchimento do VE armazenado no AE durante essas fases do ciclo cardíaco
Função de conduto: o AE transfere passivamente o sangue para o VE. Depende fundamentalmente das propriedades diastólicas do VE.
Função de bomba: o AE contrai ativamente durante a fase final da diástole ventricular, contribuindo com 15%-30% do volume do VE no final da diástole. Depende de múltiplos fatores, como tempo de contração atrial, estímulo vagal, magnitude do retorno venoso (pré-carga) e pressão diastólica final do VE (pós-carga).
Quando o relaxamento do VE é anormal, a contribuição das funções de reservatório e de bomba aumenta, enquanto a da função de conduto diminui. No entanto, com o aumento progressivo da pressão de enchimento do VE e piora da disfunção diastólica, o AE atua predominantemente como um conduto
A importância da avaliação da função do AE tem sido enfatizada em várias condições clínicas, não apenas como parte dos mecanismos fisiopatológicos, mas também como um fator prognóstico
Este estudo teve por objetivo encontrar elementos para o melhor e mais precoce reconhecimento dos seguintes:
alterações nas funções de AE e VE em pacientes com doença de Chagas;
diferenças nos parâmetros funcionais do AE;
possível correlação entre os dados de função do AE e os parâmetros ecodopplercardiográficos de funções sistólica e diastólica do VE.
Este estudo incluiu pacientes selecionados consecutivamente no ambulatório de Miocardiopatia – Doenças da Aorta do Instituto do Coração, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de ambos os sexos, com idades variando de 18 a 55 anos. Esses pacientes foram submetidos a exame clínico, eletrocardiografia, ecocardiografia e exames laboratoriais (ELISA e imunofluorescência para doença de Chagas, glicemia e creatinina sérica). Voluntários saudáveis e pareados para idade foram também examinados, constituindo o grupo controle (GC).
Os medicamentos usuais foram mantidos durante os exames [inibidores da enzima de conversão da angiotensina, betabloqueadores, diuréticos nos pacientes com disfunção sistólica do VE].
Os critérios de exclusão foram: doenças sistêmicas associadas; arritmia ventricular ou batimentos ventriculares prematuros (≥ 10/hora em Holter anterior ou frequente no exame físico); fibrilação atrial; insuficiência mitral moderada ou grave; e dispositivos cardíacos eletrônicos implantados.
Os pacientes com doença de Chagas foram classificados em três grupos:
Grupo I (GI): forma indeterminada (assintomáticos com achados normais de eletrocardiografia, radiografia de tórax e exames contrastados de esâfago e cólon);
Grupo II (GII): anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE ≥ 0,55;
Grupo III (GIII): anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE < 0,55.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (CAPPesq - No. 0713/08). Todos os sujeitos incluídos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme as regulações éticas.
Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia bidimensional e em modo M, Doppler pulsado e Doppler tecidual, usando-se um sistema de ultrassom comercialmente disponível (Sequoia, Acuson-Siemens, Mountain View, Califórnia, EUA).
As medidas quantitativas incluíram os diâmetros de AE e VE na ecocardiografia em modo M, e os volumes do AE máximo, pré-onda-P, e mínimo (VAEmáx, VAEpré e VAEmín, respectivamente) usando-se o método de Simpson modificado na ecocardiografia bidimensional com corte de quatro câmaras, conforme recomendação da Sociedade Americana de Ecocardiografia (
Calculou-se a fração de ejeção do VE usando-se o método de Teichholz para uniformização
As velocidades transmitrais foram obtidas segundo as recomendaçãoes da ASE. As medidas incluíram as velocidades da onda E e da onda A, a relação E/A, e o tempo de desaceleração da onda E.
O Doppler tecidual foi realizado com corte apical de quatro câmaras. As medidas incluíram as ondas sistólica (s’), diastólica inicial (e’) e diastólica tardia (a’), obtidas das margens lateral e septal do anel mitral, sendo a média dos dois locais (e’média) usada para calcular a relação E/e’, que foi também estimada a partir da pressão de enchimento do VE.
Todos os exames e as medidas foram realizados por um mesmo observador, e a média de três a cinco ciclos cardíacos consecutivos foi usada neste estudo.
Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral esquerdo, com inclinação do tronco de 20° a 30°, sendo os eletrodos posicionados para a obtenção dos traçados eletrocardiográficos.
Todas as medidas ecocardiográficas foram realizadas conforme as recomendações da ASE
Na ecocardiografia bidimensional, os seguintes parâmetros foram calculados, usando-se o método de Simpson modificado:
VAEmáx (em ml), medido no final da sístole, logo antes da abertura da valva mitral;
VAEmín (em ml), medido no final da diástole, logo antes do fechamento da valva mitral e após a onda P;
VAEpré (em ml), medido imediatamente antes da onda P (antes da contração atrial).
Os volumes e os diâmetros diastólicos do VE foram corrigidos para a área de superfície corporal (ASC), calculada usando-se o método de Dubois.
A função de reservatório do AE foi analisada através da fração de esvaziamento total (FET), calculada conforme a seguinte fórmula: FET = (VAEmáx - VAEmín) / VAEmáx.
A função de conduto do AE foi analisada através da fração de esvaziamento passivo (FEP), calculada conforme a seguinte fórmula: FEP = (VAEmáx – VAEpré) / VAEmáx.
A função de bomba do AE foi analisada através da fração de esvaziamento ativo (FEA), calculada conforme a seguinte fórmula: FEA = (VAEpré - VAEmín) / VAEpré.
As medidas quantitativas foram descritas como média, mediana, desvio padrão e percentil. O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis foi aplicado para comparar essas medidas entre os quatro grupos. Quando houve diferenças significativas entre os grupos, utilizou-se o ajuste de Bonferroni para múltiplas comparações.
A relação entre as medidas foi avaliada usando-se o coeficiente de correlação de Spearman. Quando significativa, um coeficiente de correlação (
Adotou-se o nível de significância de p < 5%. Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 19, para análise estatística
Este estudo incluiu 85 indivíduos divididos nos seguintes grupos: GC, 10 indivíduos; GI, 26; GII, 30; e GIII, 19. Os grupos não diferiam quanto aos seguintes parâmetros: idade média (p = 0,107); peso (p = 0,815); altura (p = 0,880); ASC (p = 0,791); frequência cardíaca (p = 0,164); e sexo (p = 0,492) (
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| Idade (anos) | 40 ± 6 | 46 ± 6 | 43 ± 8 | 43 ± 7 | 0,11 |
| Peso (kg) | 68 ± 13 | 68 ± 12 | 68 ± 11 | 71 ± 13 | 0,82 |
| Altura (cm) | 162 ± 8 | 163 ± 7 | 162 ± 9 | 164 ± 10 | 0,88 |
| ASC (m2) | 1,70 ± 0,2 | 1,72 ± 0,2 | 1,70 ± 0,2 | 1,80 ± 0,2 | 0,79 |
| PAS (mm Hg) | 109 ± 9 | 114 ± 10 | 118 ± 12 | 109 ± 10 | 0,05 |
| PAD (mm Hg) | 70 ± 9 | 73 ± 8 | 72 ± 8 | 67 ± 8 | 0,14 |
| FC (bpm) | 68 ± 10 | 70 ± 9 | 67 ± 9 | 64 ± 10 | 0,16 |
GC: grupo controle; GI: forma indeterminada; GII anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE ≥ 0,55; GIII: anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE < 0,55; DP: desvio padrão; ASC: área de superfície corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: freqüência cardíaca.
Houve significativa diferença entre os grupos em relação ao VAEmáx(p <0,0001). O valor médio foi maior no GIII em comparação ao GC (p = 0,001), GI (p = 0,0001) e GII (p = 0,012). Da mesma forma, os valores médios do GIII foram maiores quando comparados aos do GII e GC (p = 0,03). Não houve significativa diferença entre GC e GI.
Houve significativa diferença entre os grupos em relação ao VAEpré(p <0,0001). O valor médio foi maior no GIII em comparação ao GC (p = 0,0004), GI (p = 0,0003) e GII (p = 0,012). Da mesma forma, os valores médios do GIII foram maiores quando comparados aos do GII e GC (p = 0,012). Não houve significativa diferença entre GC e GI.
Houve significativa diferença entre os grupos em relação ao VAEmín(p < 0,0001). O valor médio foi maior no GIII em comparação ao GC (p = 0,0003), GI (p < 0,0001) e GII (p = 0,0007). Não houve diferença significativa no GI e GII em comparação ao GC, e nem entre GI e GII (
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| DDVE (mm/m2) | 25 ± 2,1 | 25,9 ± 2,3 | 28,4 ± 3,3 |
37,1 ± 5,0 |
< 0,0001 |
| VAEmáx (ml/m2) | 23 ± 4,5 | 27 ± 6,4 | 31 ± 8,7 |
42 ± 12,1 |
< 0,0001 |
| VAEpéP p (ml/m2) | 14 ± 3 | 17 ± 4,21 | 21 ± 6,5 |
32 ± 12 |
< 0,0001 |
| VAEmín (ml/m2) | 8,5 ± 2 | 9,8 ± 2,9 | 12,3 ± 5,9 | 24 ± 10,9 |
< 0,0001 |
Valores de GIII significativamente diferentes daqueles dos outros grupos.
Valores de GII significativamente diferentes daqueles do GC.
GC: grupo controle; GI: forma indeterminada; GII anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE ≥ 0,55; GIII: anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE < 0,55; DDVE: diâmetro diastólico ventricular esquerdo; VAEmáx: volume atrial esquerdo máximo; VAEpré P: volume atrial esquerdo pré-onda-P; VAEmín: volume atrial esquerdo mínimo.
Houve significativa diferença entre os grupos quanto ao diâmetro diastólico do VE (p <0,0001). O valor médio foi maior no GIII em comparação ao GC (p = 0,001), GI (p < 0,0001) e GII (p < 0,0001), e no GII em comparação ao GC (p = 0,05). Não houve significativa diferença entre GC e GI (
Houve significativa diferença entre os grupos quanto à fração de ejeção do VE (p <0,0001). O valor médio foi menor no GIII em comparação ao GC (p = 0,001), GI (p <0,0001) e GII (p <0,0001). Não houve significativa diferença entre GC, GI e GII quando comparados entre si (
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| onda E (cm/s) | 74,2 ± 12,7 | 71,9 ± 14,4 | 71,2 ± 17,4 | 68 ± 19,4 | 0,7635 |
| onda A (cm/s) | 54,1 ± 4,9 | 62,5 ± 7,9 | 59,7 ± 12,0 | 58,9 ± 16,9 | 0,0949 |
| E/A | 1,4 ±0,2 | 1,2 ± 0,3 | 1,2 ± 0,4 | 1,3 ± 0,6 | 0,2279 |
| TDE (ms) | 174,4 ± 18,1 | 198,8 ± 30,7 | 198,9 ± 33,1 | 210 ± 64,6 | 0,1836 |
| FEVE | 0,67 ± 0,05 | 0,66 ± 0,04 | 0,67 ± 0,06 | 0,41 ± 0,07 |
< 0,0001 |
* Valores de GIII significativamente diferentes daqueles dos outros grupos.
Valores de GII significativamente diferentes daqueles do GC.
GC: grupo controle; GI: forma indeterminada; GII anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE ≥ 0,55; GIII: anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE < 0,55; DDVE: diâmetro diastólico ventricular esquerdo; VAEmáx: volume atrial esquerdo máximo; VAEpré P: volume atrial esquerdo pré-onda-P; VAEmín: volume atrial esquerdo mínimo.e atrial esquerdo mínimo.
Não houve significativa diferença entre os grupos quanto às ondas E (p = 0,76) e A (p = 0,09), à relação E/A (p = 0,22) e ao tempo de desaceleração da onda E (p = 0,18) (
Houve significativa diferença entre os grupos quanto à avaliação no Doppler tecidual da onda e'lat (p = 0,0004). O valor médio foi menor no GIII em comparação ao GC (p = 0,0076), GI (p = 0,001) e GII (p = 0,036). Não houve diferença significativa entre GC, GI e GII quanto aos valores médios.
Houve significativa diferença entre os grupos quanto à avaliação no Doppler tecidual da onda e'sep (p < 0,001). O valor médio foi menor no GIII em comparação ao GC (p = 0,0004), GI (p < 0,001) e GII (p = 0,0001). Não houve diferença significativa entre GC, GI e GII quanto aos valores médios.
Observou-se diferença significativa entre os grupos com relação à avaliação da onda e'média no Doppler tecidual (p < 0,001). O valor médio foi menor no GIII em comparação ao GC (p < 0,001), GI (p < 0,001) e GII (p < 0,001). Não houve diferença significativa entre GC, GI e GII quanto aos valores médios.
Com relação à avaliação de E/e'média, observou-se diferença significativa entre os grupos (p < 0,001). O valor médio foi significativamente maior no GIII em comparação ao GC (p = 0,009), GI (p = 0,0001) e GII (p = 0,007). Não houve diferença significativa quanto aos valores médios entre GC, GI e GII (
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| s' lat | 11,4 ± 2,2 | 13,2 ± 2,0 | 13,5 ± 2,7 | 8,0 ± 1,92 | < 0,0001 |
| e' lat | 15 ± 2,3 | 15,1 ± 3,2 | 13,3 ± 3,1 | 9,8 ± 3,7 |
0,0004 |
| s'sep | 9,2 ± 2,8 | 10,6 ± 1,5 | 10,5 ± 2,0 | 7,3 ± 1,8 |
< 0,0001 |
| e'sep | 11,0 ± 2,1 | 10,5 ± 2,3 | 9,7 ± 1,8 | 7 ± 1,5 |
< 0,0001 |
| e média | 13 ± 1,6 | 12,8 ± 2,5 | 11,3 ± 2,5 | 8,1 ± 2,6 |
< 0,0001 |
| E/e' média | 5,8±1,5 | 5,7±0,8 | 6,6±2,3 | 9,6±3,4 |
< 0,0001 |
Valores de GIII significativamente diferentes daqueles dos outros grupos.
GC: grupo controle; GI: forma indeterminada; GII anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE ≥ 0,55; GIII: anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE < 0,55; s’lat: onda s na parede lateral (Doppler tecidual); e’lat: onda e na parede lateral (Doppler tecidual); s’sep: onda s na parede septal (Doppler tecidual); e’sep: onda e na parede septal (Doppler tecidual); e’média: média entre e’lat e e’sep; E/e’média: relação onda E /e’média.
A FET diferiu significativamente entre os grupos (p < 0,0001). Os valores médios foram significativamente mais baixos no GIII em comparação ao GC (p = 0,003), GI (p < 0,001) e GII (p < 0,001). Os valores médios não diferiram significativamente entre GC, GI e GII (
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| FEA (ml) | 0,38±0,05 | 0,44±0,08 | 0,42±0,11 | 0,27±0,11 |
0,0001 |
| FET (ml) | 0,63±0,09 | 0,63±0,08 | 0,62±0,10 | 0,44±0,13 |
< 0,0001 |
| FEP (ml) | 0,39±0,12 | 0,35±0,10 | 0,35±0,10 | 0,23±0,12 | 0,004 |
Valores de GIII significativamente diferentes daqueles dos outros grupos.
GC: grupo controle; GI: forma indeterminada; GII anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE ≥ 0,55; GIII: anormalidades eletrocardiográficas e fração de ejeção de VE < 0,55; FEA: fração de esvaziamento ativo; FET: fração de esvaziamento total; FEP: fração de esvaziamento passivo.
A FEP diferiu significativamente entre os grupos (p = 0,004). O valor médio foi menor no GIII, mas sem significado estatístico, quando comparado ao GIII e GC (p = 0,06), GI e GII (p = 0,06), e GII e GIII (p = 0,07) (
A FEA diferiu significativamente entre os grupos (p = 0,0001). O valor médio foi menor no GIII quando comparado ao GC (p = 0,05), GI (p < 0,0001) e GII (p = 0,002) (
Observou-se uma correlação negativa entre E/e'média e as funções de reservatório e de bomba (FET e FEA), e uma correlação positiva da onda e'média com a onda s' (paredes septal e lateral) e as funções de reservatório, conduto e bomba. A
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| FET | r = -0,26 | r= 0,53 | r = 0,35 | r = 0,33 | r = 0,28 |
| p = 0,02 | p < 0,001 | p = 0,003 | p = 0,003 | p = 0,003 | |
| FEP | r = -0,09 | r= 0,49 | r = 0,42 | r = 0,197 | r = 0,118 |
| p = 0,44 | p < 0,001 | p < 0,001 | p = 0,135 | p = 0,378 | |
| FEA | r = -0,36 | r= 0,39 | r = 0,35 | r = 0,37 | r = 0,34 |
| p = 0,002 | p = 0,001 | p = 0,003 | p = 0,004 | p = 0,01 |
E/e’média: relação onda E/e’média; s’lat: onda s na parede lateral (Doppler tecidual); s’sep: onda s na parede septal (Doppler tecidual); e’média: média entre e’lat e e’sep; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo FEA: fração de esvaziamento ativo; FET: fração de esvaziamento total; FEP: fração de esvaziamento passivo.
Este estudo revela importantes características e detalhes da relação e da interdependência das funções sistólica e diastólica do VE e AE.
A função do AE foi exaustivamente estudada em décadas recentes, com especial interesse nas implicações fisiopatológicas e prognósticas e na interrelação com as funções sistólica e diastólica do VE. Foi investigada em várias situações clínicas e doenças. Um estudo hemodinâmico com registro simultâneo das curvas de pressão e volume é o método de avaliação ideal, permitindo análise do relaxamento e da complacência do AE, que influenciam diretamente o enchimento do AE. Trata-se, no entanto, de exame invasivo e dispendioso, sendo reservado quase exclusivamente para estudos experimentais.
Uma boa alternativa é a ecocardiografia, atualmente o método de escolha para a análise não invasiva do AE. Alterações nas propriedades da função diastólica ou em qualquer das funções do AE (reservatório, conduto ou bomba) podem interferir no enchimento do VE. Além de algumas doenças cardiovasculares, o processo de envelhecimento modifica o tamanho do AE e algumas de suas funções, em especial os esvaziamentos passivo e ativo
É intuitivo que todos os mecanismos envolvidos nos processos de enchimento do VE e esvaziamento do AE sejam interdependentes. Portanto, a interpretação e a importância de cada fator que influencia tais processos devem ser consideradas com cuidado.
Por essas razões, este estudo excluiu pacientes com disfunção mitral moderada ou grave e aqueles com mais de 55 anos, embora tal critério não tenha respaldo na literatura
Quanto à miocardiopatia chagásica, a maioria dos estudos publicados envolve pacientes com disfunção sistólica de VE, e utiliza o tamanho do AE como marcador prognóstico, mostrando que indivíduos com maiores volumes apresentam mais eventos cardiovasculares. O grau de disfunção diastólica do VE também se relaciona ao volume do AE, e as alterações mais significativas desse parâmetro ocorrem na presença de maior disfunção diastólica e sistólica de VE.
Alguns estudos de pacientes com miocardiopatia chagásica e preservação da função sistólica de VE sugeriram maior risco de desenvolvimento de fibrilação atrial quando o diâmetro atrial é grande. Outros autores, estudando vários graus de comprometimento sistólico, inclusive um grupo de pacientes chagásicos com forma indeterminada e outros sem a doença de Chagas, analisaram o tamanho e o volume do AE, e relataram a ausência de diferenças significativas entre os grupos quanto à função diastólica. Entretanto, parâmetros de função atrial não foram considerados.
No Brasil, Nunes e cols.
Em geral, a forma indeterminada da doença de Chagas não apresenta sintomas, ou apenas alterações eletrocardiográficas. O mesmo ocorre quando há disfunção sistólica leve. As manifestações clínicas podem variar e dependem do grau e tipo de envolvimento predominante.
A capacidade funcional depende do débito cardíaco. O volume de ejeção resulta da diferença entre os volumes sistólico e diastólico final do VE. O volume final diastólico do VE depende da função diastólica e do suprimento sanguíneo, relacionando-se diretamente com as propriedade anatômicas e funcionais do AE
De acordo com os critérios de classificação da doença, os pacientes do GIII apresentaram valores de fração de ejeção do VE significativamente mais baixos do que aqueles dos outros grupos. O valor médio desse parâmetro no GIII (0,41) sugere um moderado comprometimento da função sistólica.
Valores significativamente mais baixos da onda s nesse grupo reforçam a evidência de dano miocádico, pois essa variável relaciona-se com a função sistólica longitudinal do VE
As correlações positivas dessas duas variáveis com FET e FEA demonstradas neste estudo reforçam a redução da função de reservatório nos pacientes chagásicos com disfunção sistólica de VE provavelmente devido à diminuição do deslocamento caudal do anel mitral durante a sístole ventricular e do efeito de sucção no início da diástole. Além disso, a redução da função propulsora de bomba pode estar relacionada ao comprometimento da função miocárdica.
As variáveis do fluxo mitral, em geral usadas para avaliar a função diastólica do VE, diferiram significativamente entre os grupos. No entanto, quando analizadas no Doppler tecidual, algumas considerações se fazem necessárias.
Pacientes com fração de ejeção do VE normal (GC, GI e GII) apresentaram valores normais de e'sep, e'lat, e'média e E/e'média < 8, indicando pressão de enchimento do VE normal. Ao contrário, os pacientes do GIII apresentaram sinais de disfunção diastólica de VE, quando as mesmas variáveis foram analisadas, com valores de e'sep e e'lat mais baixos do que o normal para a faixa etária de acordo com os critérios da ASE.
Os valores de E/e'média foram significativamente maiores no GIII (média = 9,6). No entanto, esse resultado deve ser avaliado com cuidado. Valores superiores a 15 indicam aumento da pressão de enchimento do VE, enquanto que inferiores a 8 são considerados normais. Quando os valores são intermediários, como no GIII, a conclusão requer a associação com outros dados. Além disso, a variável E/e’ não é apropriada para a avaliação da pressão de enchimento do VE em indivíduos sem cardiopatia significativa.
O volume do AE, embora significativamente maior no GIII, pode ser interpretado neste estudo como um parâmetro de disfunção diastólica, havendo elevação crônica da pressão de enchimento do VE
A ausência de outras variáveis indicadoras de significativa disfunção diastólica, como comportamento do fluxo mitral, indica que os pacientes no GIII têm leve disfunção diastólica, com pressão de enchimento do AE provavelmente normal, consistente com as características clínicas (todos em classe funcional II da NYHA). A ação de medicamentos também deve ser considerada nesses resultados, pois todos os pacientes nesse grupo estavam em tratamento otimizado.
As funções de reservatório, conduto e bomba podem ser avaliadas mais consistentemente através da análise da variação do volume do AE: a função de reservatório, usando-se FET; a função de conduto, usando-se FEP; e a função de bomba, usando-se FEA.
Os resultados deste estudo demonstram que os pacientes com disfunção de VE (GIII) apresentaram redução das funções de reservatório e de bomba do AE, o que não ocorre em pacientes com a forma indeterminada e aqueles com apenas alterações eletrocardiográficas.
A redução da função de bomba do AE acha-se provavelmente relacionada ao envolvimento dessa estrutura na miopatia chagásica, com consequente dano contrátil e menor ejeção durante a sístole atrial, o que resulta em maior volume atrial ao final dessa fase do ciclo cardíaco.
Pela definição das duas funções e a maneira como são calculadas, neste estudo, a deterioração da função de reservatório deve estar relacionada apenas ao comprometimento da função contrátil de AE e VE. Outros fatores que contribuem significativamente para a função de reservatório (relaxamento, rigidez e complacência) analisados neste estudo não apresentaram diferenças significativas.
Alguns fatos concernentes às funções de reservatório e de bomba do AE devem ser considerados. As correlações negativas desses dois parâmetros de função atrial com a E/e'média demonstram a influência da pressão de enchimento do VE (pressão de AE ou pressão diastólica do VE) no enchimento e no esvaziamento do AE.
Outra consideração importante é a correlação positiva dessas duas funções (reservatório e bomba) com a função diastólica do VE, especificamente com o relaxamento miocárdico avaliado usando-se a onda e’.
O parâmetro usado para avaliar a função de conduto (FEP) foi mais baixo no GIII, com significado estatístico. A correlação positiva da onda e’ com a função de conduto ressalta a importância da disfunção diastólica no esvaziamento passivo do AE.
Em geral, os mecanismos clínicos e fisiopatológicos envolvidos na insuficiência cardíaca estão centrados em maior disfunção sistólica e diastólica do VE. Este estudo demonstra que o AE pode desempenhar papel crítico neste processo. A determinação do limite funcional de cada estrutura nesse contexto ainda permaneceum grande desafio.
Os pacientes com miocardiopatia chagásica e disfunção sistólica do VE apresentaram comprometimento das funções de reservatório, conduto e bomba do AE. Os pacientes com função sistólica normal não apresentaram alterações desses parâmetros. Observou-se correlação entre a função do AE e as funções sistólica e diastólica do VE avaliadas no Doppler tecidual.
O presente estudo foi financiado por FAPESP.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Claudia da Silva Fragata pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.