A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, acometendo cerca de 1,5 milhão de pessoas somente no Brasil 1. O quadro clínico da FA pode variar desde um achado ocasional em paciente assintomático até situações mais graves, como Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou Insuficiência Cardíaca (IC) descompensada1 ^- 3. As diretrizes mais recentes4 ^- 6 recomendam a classificação de FA em Paroxística (FApa), Persistente ou Permanente (FApe), além da diferenciação e caracterização de eventos de flutter atrial4.

A FA é responsável por aproximadamente um terço das hospitalizações por alterações do ritmo cardíaco, e sua presença associa-se ao aumento da morbimortalidade em todas as suas formas de apresentação. A incidência da FA vem aumentando progressivamente nas últimas décadas, estando muito relacionada ao envelhecimento da população e ao aumento da prevalência de fatores de risco, como hipertensão, obesidade, diabetes melito e apneia do sono2 ^, 3 ^, 7. Como consequência, o número de hospitalizações por FA também vem aumentando progressivamente. Patel e cols.7demonstraram incremento de 14,4% no número de hospitalizações por FA nos Estados Unidos em um período de 10 anos, e a estimativa de custo para o cuidado desses pacientes superou US$ 6,7 bilhões ao ano, sendo três quartos desse montante gastos no ambiente intra-hospitalar. Dessa forma, torna-se imperativo o conhecimento das características clínicas dos pacientes que se apresentam nos setores de emergência em virtude dessa patologia.

No Brasil, os dados epidemiológicos referentes à FA são escassos. O estudo REgistro Brasileiro CArdiovascular de FibriLação AtriaL (RECALL)8 está em andamento e busca definir as características dos pacientes ambulatoriais com FA. Entretanto, não há dados específicos a respeito das características clínicas dos pacientes que se apresentam nos setores de emergência em virtude dessa patologia.

Estudos recentes têm demonstrado risco elevado de desenvolvimento de FA após ablação de flutter atrial por radiofrequência9 ^, 10. Este risco parece ser maior com a prática de esportes de resistência11. Estudos em animais sugerem que o flutter clássico (típico ou atípico) necessita de um período de FA precedendo seu surgimento, e que a organização (e manutenção) do circuito macrorreentrante do flutterseria dependente de uma linha de bloqueio funcional entre as veias cavas inferior e superior. Dessa forma, quando é realizada a ablação do istmo cavo-tricuspídeo, desfaz-se a linha de bloqueio, impedindo a “organização” do circuito e acarretando o surgimento e a perpetuação da FA. Ademais, o uso de medicações antiarrítmicas com propriedades de bloqueio de canais de sódio (as quais afetam a condução atrial – classe IA, classe IC e amiodarona) associa-se à “conversão” da FA em flutter 12 ^, 13.

Essas observações corroboram as teorias de que o flutter atrial e a FA compartilham os mesmos mecanismos fisiopatológicos, além de terem impacto clínico semelhante, pois aumentam o risco de eventos e têm impacto na qualidade de vida do paciente9 ^, 12 ^, 13. Apesar disso, são escassas as informações acerca da epidemiologia do flutter atrial. Por esse motivo, as sociedades americana e europeia de cardiologia solicitam, em diretriz conjunta de arritmias supraventriculares, que o flutter também seja incluído nos registros de FA4.

Nosso estudo visou descrever e comparar as características clínicas dos pacientes com FApa, FApe e flutter atrial atendidos na emergência de um hospital de referência em cardiologia.

No primeiro trimestre de 2012, foram registrados 407 atendimentos com o CID I48 como a razão principal da visita ao departamento de Emergência. Destes, após revisão do prontuário, foi constatada FA em 356 casos e flutter atrial nos 51 remanescentes. As principais características clínicas e demográficas dos pacientes estão expostas na Tabela 1.

A média de idade dos pacientes foi maior nos pacientes com FApe em relação aos pacientes com FApa (69 ± 14 anos vs. 64 ± 15 anos; p < 0,01). Com relação às características ecocardiográficas, tanto os pacientes com FApe quanto aqueles com flutter apresentaram, em relação aos indivíduos com FApa, maior diâmetro atrial (48,6 ± 7,2 mm vs. 47,2 ± 6,2 mm vs. 42,3 ± 6,4 mm; p < 0,01) e menor fração de ejeção média (57,4 ± 16% vs. 53,9 ± 17% vs. 66,8 ± 11%; p < 0,01). Nessas duas características, não houve diferença estatisticamente significativa entre FApe e flutter. A prevalência de IC e de AVC também foi maior nos pacientes com FApe e flutter em relação àqueles com FApa (IC 51,2% vs. 45,1% vs. 19,7%; p < 0,01; AVC 10,7% vs. 9,8% vs. 1,6%; p < 0,01). A prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), por sua vez, foi maior somente nos indivíduos com FApe quando comparados àqueles com FApa (69,6% vs. 56,4%; p = 0,03). Já a prevalência de diabetes melito não diferiu significativamente entre os grupos.

A Figura 1 ilustra a prevalência de cada pontuação do escore CHADS2 nos subgrupos de FA e flutter. O escore CHADS2 também diferiu entre os grupos, havendo maior prevalência de escore igual a zero entre os pacientes com FApa e flutter em relação aos pacientes com FApe (27,8% vs. 18% vs. 4,9%; p < 0,01). Os pacientes com FApe mais frequentemente apresentavam escore CHADS2 de 3 quando comparados aos pacientes com FApa (24,4% vs. 12,8%; p < 0,01), e o escore médio também diferiu significativamente entre estes dois grupos (2,3 vs. 1,4; p < 0,01).

A Tabela 2 ilustra os pacientes quando estratificados pelo escore CHA2DS2-VAsc nos três grupos. A prevalência de escore igual a zero foi maior no grupo FApa em relação ao grupo FApe (15,5% vs. 3,6%; p 0,01). A Figura 2 demonstra o percentual de pacientes anticoagulados de acordo com estratificação dos pacientes em escore CHA2DS2-VAsc de zero, 1 e ≥ 2. Os pacientes com escore ≥ 2 eram mais frequentemente anticoagulados em relação àqueles com escore de zero (40% vs. 10%; p < 0,01). A mediana do RNI dos pacientes anticoagulados no momento da avaliação intra-hospitalar ou da semana anterior ao atendimento foi, respectivamente, de 1,50 no grupo FApa, de 1,63 no grupo FApe e de 1,63 no grupo flutter.

A Tabela 3 resume os medicamentos prescritos em cada um dos subgrupos de pacientes. Na comparação entre os pacientes com FApe e FApa, os primeiros mais frequentemente utilizavam betabloqueadores (68,9% vs. 50%; p < 0,01), digoxina (22,6% vs. 4,3%; p < 0,01), bloqueadores do canal de cálcio (19,9% vs. 8,5%; p = 0,03), diuréticos (56% vs. 25%; p < 0,01) e inibidores da enzima conversora da angiotensina (41,7% vs. 21,8%; p < 0,01). Os pacientes com flutter apresentaram, em relação aqueles com FApa, maior prevalência de uso de digoxina (15,7% vs. 4,3%; p < 0,01) e de varfarina (29,4% vs. 9,6%; p < 0,01).

Diversos registros de FA descreveram características dos pacientes ambulatoriais acometidos por essa arritmia, bem como seu tratamento e prognóstico ao longo dos anos14 ^- 20. O registro GLORIA-AF21, em andamento, visa investigar o perfil de pacientes com FA recém-diagnosticada e sob risco de AVC. Já no Brasil, encontra-se em andamento o RECALL8, que se propõe a fornecer dados de pacientes ambulatoriais com FA da nossa realidade.

O subtipo da FA implica diferenças nos sintomas relatados22, na intervenção recebida15, no prognóstico e nas complicações a longo prazo23. A prevalência de flutter atrial é menor do que a da FA e sabe-se que essa arritmia também associa-se ao aumento na incidência de eventos tromboembólicos. Como mencionado previamente, as fisiopatologias da FA e do flutter atrial muito provavelmente estão interligadas, podendo se tratar de diferentes espectros da mesma doença do sistema de condução atrial12 ^, 13. Assim, o registro das características dos pacientes com flutter torna-se imperativo para ampliar esse conhecimento.

A prevalência de FApa na população do nosso estudo foi comparável àquela descrita em alguns desses registros15 ^, 17 ^, 24 e significativamente maior do que a descrita em outros18 ^- 20 ^, 25, o que pode se dever à heterogeneidade da apresentação da doença e às diferenças na classificação dos subtipos.

Diferente de outros estudos, que relataram predominância de pacientes do sexo masculino (em geral em torno de 60%)14 ^- 20, na nossa população a prevalência foi igual entre os sexos, nos dois grupos de FA. Já no grupo com flutter, a prevalência de pacientes do sexo masculino foi maior. A idade média dos pacientes na maioria dos relatos é de 65 a 70 anos, compatível com a nossa população14 ^, 16 ^- 19 ^, 23 ^- 26. Os pacientes com FApa foram, em média, 5 anos mais jovens, o que também é reportado em outros registros14 ^, 21 e é compatível com a evolução temporal da doença para a forma crônica. Os pacientes com flutter atrial foram significativamente mais idosos.

A fração de ejeção pelo ecocardiograma do grupo da FApa mostrou-se mais alta do que a do grupo da FApe no nosso registro, o que também não surpreende em virtude de os pacientes serem mais idosos e apresentarem mais comorbidades. A medida do átrio esquerdo também diferiu significativamente, sendo em torno de 6 mm menor nos pacientes com FApa, dado consonante com a evolução natural de remodelamento atrial e o aumento do diâmetro cameral, diretamente proporcionais ao tempo em que o átrio fica em fibrilação – “fibrilação atrial gera fibrilação atrial”. Nieuwlaat e cols.15 descreveram frações de ejeção semelhantes entre os grupos, porém também a média da medida atrial foi maior nos grupos com FApe.

A comorbidade cardiovascular mais prevalente na população deste estudo foi a hipertensão arterial, o que se repete na literatura, com prevalências variando de 52 a 90%15 ^, 23 ^, 27, em geral sem diferença entre os grupos. Na nossa população, no entanto, a prevalência de hipertensão no grupo de FApa foi menor (56,4% vs. 69,6%). Acreditamos que tal diferença ocorra em virtude do cenário clínico de emergência, que engloba tanto aqueles pacientes com FA isolada que buscaram atendimento (não presentes habitualmente nos registros de FA), quanto aqueles que não têm acompanhamento médico regular e, portanto, ainda não tiveram suas comorbidades diagnosticadas. Os escores de CHADS2 e CHA2DS2-VAsc foram menores nos pacientes com FApa, que, também em outros estudos, apresentam menor número de comorbidades15 ^, 22 ^, 27. Vanassche e cols.23 encontraram CHA2DS2-VAsc semelhantes entre os grupos FApa e FA persistente (13% com escore zero a 1, 50% com escore 2 a 3, e 37% com escore ≥ 4). No entanto, o grupo de FA permanente apresentou escores mais elevados (7%, 43% e 50%, respectivamente). Entre as comorbidades que compõem os escores, chama atenção a diferença na prevalência de evento isquêmico cerebral entre os grupos (1,6% na FApa vs 10% na FApe), o que também foi reportado por Vanassche, Nieuwlaat e Inoue, em menor grau15 ^, 23 ^, 27. Esse dado possivelmente relaciona-se à dificuldade do sistema de saúde em reconhecer o risco de eventos tromboembólicos desses pacientes e oferecer o tratamento preventivo adequado.

A anticoagulação oral foi prescrita para a 44,6% dos casos de FApe e para apenas 21,3% dos casos de FApa, apesar de 72,5% dos pacientes apresentarem-se com CHA2DS2-VAsc ≥ 2. Na literatura revisada, a prescrição de anticoagulação oral na alta também foi menor nos pacientes com FApa (51 vs. 80%14, 55 vs. 74%22, 78 vs. 91%26 ). Em um registro suíço de pacientes ambulatoriais com FA acompanhados por cardiologistas, a prescrição de anticoagulantes chegou a 88% nos pacientes com escore CHADS2 ≥ 1, entretanto 57% dos pacientes com escore de zero também receberam anticoagulantes, o que limita a interpretação do dado anterior28. Em nossa população, a prescrição de anticoagulantes foi baixa, tanto nos pacientes sem indicação de recebê-la pela FA (10%), quanto nos pacientes de maior risco, com escore CHA2DS2-VAsc ≥ 2 (40%). Essa população, quando comparada àquela em acompanhamento no ambulatório de anticoagulação de nossa instituição29, apresentou menor INR mediano, estando abaixo do alvo terapêutico nos três subgrupos (1,50 no grupo FApa, 1,63 no grupo FApe e 1,63 no grupo flutter). Possíveis explicações para esses achados incluem (1) o fato de haver pacientes em anticoagulação por prótese valvular mecânica em nosso ambulatório, situação para a qual recomenda-se manter o INR em níveis mais elevados30 e (2) a possibilidade de os pacientes que buscam o setor de emergência serem mais propensos ao uso inadequado da medicação anticoagulante. É importante ressaltar que nossa instituição é um centro terciário de referência em cardiologia do Estado, e que a população que busca o setor de emergência não é, em sua maioria, acompanhada em nossos ambulatórios. Em virtude de a prescrição de anticoagulação ser uma decisão que envolve múltiplos fatores, inclusive os sociais, os pacientes com indicação de anticoagulação muitas vezes são referenciados para seus centros de saúde para passar por avaliação criteriosa em ambiente não hospitalar.

As drogas para controle de ritmo e frequência mais utilizadas foram os betabloqueadores, seguidos pelos digitais e amiodarona, que também lideram a preferência em outros estudos, na mesma ordem15 ^, 23 ^, 25. Propafenona apresentou tendência para maior utilização na FApa, como esperado, enquanto digoxina e bloqueadores do canal de cálcio foram mais utilizados no grupo da FApe, cuja prevalência de IC era maior. Entre as drogas de uso prévio, o grupo da FApe usava mais inibidor da enzima conversora da angiotensina e mais diuréticos, o que também provavelmente se deveu à maior prevalência de comorbidades nesses grupos. A prevalência de uso de ácido acetilsalicílico (~34%) e clopidogrel (~6,5%) não diferiu entre os grupos e foi semelhante a de outras séries15 ^, 27.

Foram limitações de nosso estudo: (1) o fato de, diferentemente da FA, não termos registro adequado do tempo de evolução do flutter. Dessa forma, o perfil de risco intermediário entre FApa e FApe encontrado nos pacientes com flutter pode ser devido a uma heterogeneidade dos pacientes desse grupo; (2) a possibilidade de viés de registro, decorrente da subnotificação de dados, inerente de estudos que utilizam coleta retrospectiva de dados de prontuário; e (3) o subdimensionamento do problema, uma vez que pacientes com FA podem ter sido internados sob outro CID considerado a razão principal do atendimento. Infelizmente não dispusemos de dados suficientes para calcular o tempo no INR terapêutico, mas utilizamos como substitutos os dados referentes ao INR na última consulta, que estavam disponíveis, para analisar da qualidade da anticoagulação oral.

Até o limite de nosso conhecimento, este foi o primeiro estudo brasileiro a avaliar a população de pacientes que se apresentou na emergência por flutterou fibrilação atrial. O reconhecimento das características clínicas do flutter está recomendado nas diretrizes americanas e europeias de manejo de arritmias supraventriculares, uma vez que não há dados precisos a respeito da magnitude do incremento do risco de eventos tromboembólicos associada a essa patologia. Encontramos, em nossos paciente com flutter, um perfil epidemiológicos e de comorbidades na maioria das vezes intermediário entre os perfis da fibrilação atrial paroxística e da fibrilação atrial permanente. Acreditamos que estes achados corroborem as hipóteses de que as duas arritmias estão interligadas por mecanismos fisiopatológicos em comum, pois ocorrem em perfis semelhantes de pacientes.

Pacientes com fibrilação atrial persistente, em nosso registro, apresentavam mais comorbidades e piores parâmetros ecocardiográficos, o que explica, em parte, a maior prevalência de uso de múltiplas medicações.

Diferentemente de outros registros, a população de nosso estudo foi composta exclusivamente por pacientes que buscaram o setor de emergência em virtude da fibrilação atrial ou flutter atrial. Considerando que a maior parte dos gastos diretos e indiretos com essa patologia ocorre justamente no ambiente intra-hospitalar, acreditamos que o conhecimento das características clínicas dos pacientes com fibrilação atrial neste ambiente deve auxiliar a implementação de medidas para melhorar o atendimento dos pacientes no sistema de saúde pública. A prevalência de pacientes anticoagulados encontra-se aquém do desejado e representa possivelmente o primeiro fator que deve ser abordado, por meio de medidas de facilitação do acesso a ambulatórios especializados em anticoagulação e de melhora na comunicação entre os setores primário e terciário.