Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaNjjtLg5pqrgBGR4VV85yDSMS0066-782X20150006000110001110.5935/abc.20150037Letter to the EditorAn Issue Waiting to be Clarified: Effects of the QT Prolonging Drugs on Tp-e IntervalYiginerOmerDoganMehmetErdalEmrahGulhane Military Medical AcademyHaydarpasa Training HospitalDepartment of CardiologyIstanbulTurkeyGulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Training Hospital, Department of Cardiology, Selimiye – IstanbulGülhane Military Medical AcademyMailing Address: Mehmet Drogan, Gulhane Military MEdical Academy. Selimiye Uskudar. Postal Code 34688, Selimiye – Istanbul. E-mail: mehmetdoganmd@yahoo.com0620151046507508111120141111201419012015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsPsychotropic /drugs therapeuticElectrocardiographyCardiovascular DiseasesTorsades de PointesVentricular FibrillationDeath, Sudden
We read the article ‘Impact of Psychotropic Drugs on QT Interval Dispersion in Adult Patients’ by Claudio et al. with great interest1. They investigated in this study the effects of psychotropic drugs on QT interval (QTI), corrected QT interval (QTc), and QT dispersion (QTd). They concluded that psychotropic drugs increased QTd and QTc interval.
QTd is the most frequently used non-invasive method to quantify electrical myocardial heterogeneity. However, there are variable results in studies related to QTI due to the technical limitations in measurements2. It is well-known that the reproducibility of QTI measurements is low both in manual and automatic measurements2. In this study, the measurements were performed digitally by four cardiologists using the Preview software with a magnification of 300%. We appreciated the method used in this study in order to obtain more accurate data. It is recommended that measurements be done digitally at least by two cardiologists2.
Quantifying electrical myocardial heterogeneity and transmural dispersion of repolarization (TDR) was introduced in the beginning of 2000’s3. The myocardium comprises 3 distinct myocyte types - namely, endocardial, epicardial, and midmyocardial M cells3. Although these myocytes are morphologically similar, they exhibit different electrophysiological characteristics. M cells have typically the longest action potential. Furthermore, when myocardium is exposed to conditions prolonging the repolarization phase, such as bradycardia or agents, the action potential duration of the M cells are more prolonged than in the other cells3. While repolarization of the epicardial region ends at the peak of T-wave, repolarization phase of M cells ends at the end of T wave3. Therefore, the time between the peak and end of the T wave is called Tp-e interval, as an index of TDR.
The role of the TDR in the prediction of possible life‑threatening arrhythmic events has been demonstrated in the Brugada, short-QT and long-QT syndromes and coronary artery disease3. Previously, we showed that TDR was increased in patients with obstructive sleep apnea and chronic arsenic exposure4,5. However, there is no study investigating the effects of QT prolonging drugs on TDR. The repolarization phase of myocytes in midmyocardial and endocardial layers may be more influenced by the drugs. In this context, psychotropic drugs may be increasing QT interval duration via Tp-e interval prolongation. In conclusion, it seems that adding the data related to Tp-e interval to the study results might have completely illuminated the effects of psychotropic drugs on electrical heterogeneity of myocardium in many respects.
ReferencesClaudio B de Q, Costa MA, Penna F, Konder MT, Celoria BM, Souza LL, et al. Impact of psychotropic drugs on QT interval dispersion in adult patients. Arq Bras Cardiol. 2014;102(5):465-72.ClaudioB de QCostaMAPennaFKonderMTCeloriaBMSouzaLLImpact of psychotropic drugs on QT interval dispersion in adult patientsArq Bras Cardiol20141025465472Malik M, Batchvarov VN. Measurement, interpretation and clinical potential of QT dispersion [Review]. J Am Coll Cardiol. 2000;36(6):1749-66.MalikMBatchvarovVNMeasurement, interpretation and clinical potential of QT dispersion [Review]J Am Coll Cardiol200036617491766Gupta P, Patel C, Patel H, Narayanaswamy S, Malhotra B, Green JT, et al. T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis. J Electrocardiol. 2008;41(6):567-74.GuptaPPatelCPatelHNarayanaswamySMalhotraBGreenJTT(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesisJ Electrocardiol2008416567574Kilicaslan F, Tokatli A, Ozdag F, Uzun M, Uz O, Isilak Z, et al. Tp-e interval, Tp-e/QT ratio, and Tp-e/QTc ratio are prolonged in patients with moderate and severe obstructive sleep apnea. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35(8):966-72.KilicaslanFTokatliAOzdagFUzunMUzOIsilakZTp-e interval, Tp-e/QT ratio, and Tp-e/QTc ratio are prolonged in patients with moderate and severe obstructive sleep apneaPacing Clin Electrophysiol2012358966972Yildiz A, Karaca M, Biceroglu S, Nalbantcilar MT, Coskun U, Arik F, et al. Effect of chronic arsenic exposure from drinking waters on the QT interval and transmural dispersion of repolarization. J Int Med Res. 2008;36(3):471-8.YildizAKaracaMBicerogluSNalbantcilarMTCoskunUArikFEffect of chronic arsenic exposure from drinking waters on the QT interval and transmural dispersion of repolarizationJ Int Med Res2008363471478Answer to Letter to EditorClaudioBruno de Queiroz
We appreciate the authors’ interest in our study and the valuable contributions on the subject.
The spatial dispersion of ventricular repolarization can occur in the transmural, trans-septal or apical-basal direction.1,2. A large number of publications has been dedicated to the study of cell diversity of the human myocardium and its heterogenic response to pharmacological agents.
Researchers such as Antzelevitch et al.3 and Luo e Rudy4 have tested several models in normal hearts and individuals with congenital long-QT syndrome, concluding that the properties of the M cell action potential critically participate on QT interval dispersion, mainly in the presence of drugs with binding capacity in the IKr and IKs channels1,5.
Under this idea, in fact, the measurement of Tp-e is conceptually an electrocardiographic correlation truthful to the abovementioned concepts. In a recent article, in the coronary artery disease model, Karaman et al.6 found an association between increased QT dispersion and the Tp-e interval with slowed coronary flow in coronary angiography (TIMI 1) in patients with acute coronary syndrome, when compared to the control group (TIMI 3)6.
In our study, we chose to measure the QT dispersion, as it is a powerful tool that can be fully incorporated by general practitioners that prescribes psychotropic drugs in the routine monitoring of a potentially fatal complication of their patients7. However, we expect the Tp-e interval, considering its solid results in the literature, also to become a routine tool in the increasingly frequent use of these drugs.
Sincerely,
Bruno de Queiroz Claudio
ReferencesAntzelevitch C. The role of spatial dispersion of repolarization in inherited and acquired sudden cardiac death syndromes. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;293(4):H2024-38.AntzelevitchCThe role of spatial dispersion of repolarization in inherited and acquired sudden cardiac death syndromesAm J Physiol Heart Circ Physiol20072934H2024H2038Restivo M, Caref EB, Kozhevnikov DO, El-Sherif N. Spatial dispersion of repolarization is a key factor in the arrythmogenicity of long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(3):323-31.RestivoMCarefEBKozhevnikovDOEl-SherifNSpatial dispersion of repolarization is a key factor in the arrythmogenicity of long QT syndromeJ Cardiovasc Electrophysiol2004153323331Antzelevitch C, Shimizu W, Yan GX, Sicouri S, Weissenburger J, Nesterenko VV, et al. The M cell: its contribution to the ECG and to normal and abnormal electrical function of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10(8):1124-52.AntzelevitchCShimizuWYanGXSicouriSWeissenburgerJNesterenkoVVThe M cell: its contribution to the ECG and to normal and abnormal electrical function of the heartJ Cardiovasc Electrophysiol199910811241152Luo CH, Rudy Y. A dynamic model of the cardiac ventricular action potential. I. Simulations of ionic currents and concentration changes. Circ Res. 1994;74(6):1071-96.LuoCHRudyYA dynamic model of the cardiac ventricular action potential. I. Simulations of ionic currents and concentration changesCirc Res199474610711096Antzelevitch C, Shimizu W. Cellular mechanisms underlying the long QT syndrome. Curr Opin Cardiol. 2002;17(1):43-51.AntzelevitchCShimizuWCellular mechanisms underlying the long QT syndromeCurr Opin Cardiol20021714351Karaman K1, Altunkas F, Cetin M, Karayakali M, Arisoy A, Akar I, Zencir C, Aygüç B, Celik A. New Markers for Ventricular Repolarization in Coronary Slow Flow: Tp-e Interval, Tp-e/QT Ratio, and Tp-e/QTc Ratio. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Sep 30. [Epub ahead of print]KaramanK1AltunkasFCetinMKarayakaliMArisoyAAkarIZencirCAygüçBCelikANew Markers for Ventricular Repolarization in Coronary Slow Flow: Tp-e Interval, Tp-e/QT Ratio, and Tp-e/QTc RatioAnn Noninvasive Electrocardiol30092014[Epub ahead of print]Uma Questão à Espera de ser Esclarecida: Efeito de Fármacos Prolongadores de QT no Intervalo Tp-eYiginerOmerDoganMehmetErdalEmrahGulhane Military Medical AcademyHaydarpasa Training HospitalDepartamento de CardiologiaIstambulGulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Training Hospital, Departamento de Cardiologia, Selimiye – IstambulGülhane Military Medical AcademyCorrespondência: Mehmet Drogan, Gulhane Military MEdical Academy. Selimiye Uskudar. CEP 34688, Selimiye – Istambul. E-mail: mehmetdoganmd@yahoo.comPalavras-chavePsicotópicos/uso terapêuticoEletrocardiologiaDoenças CardiovascularesTorsades de PointesFibrilação AtrialMorte Súbita
Lemos com grande interesse o artigo "Impacto do uso de Psicotrópicos na Dispersão do Intervalo QT em Pacientes Adultos" por Claudio e cols.1. Os autores investigaram nesse estudo os efeitos de drogas psicotrópicas no intervalo QT (QTi), intervalo QT corrigido (QTc) e dispersão do intervalo QT (QTd). Eles concluíram que as drogas psicotrópicas aumentaram a QTd e o QTc.
QTd é o método não invasivo utilizado com mais frequência para quantificar a heterogeneidade elétrica do miocárdio. No entanto, os resultados de estudos relacionados ao QTi são variáveis devido às limitações técnicas das mensurações2. Sabe-se que a reprodutibilidade das mensurações do QTi é baixa, tanto na medida manual quanto automática2. Nesse estudo, as medições foram realizadas digitalmente por quatro cardiologistas que utilizaram o software Preview com uma magnificação de 300%. Apreciamos o método utilizado nesse estudo para obtenção de dados mais precisos. Recomenda-se que as medições sejam feitas digitalmente por pelo menos dois cardiologistas2.
A quantificação da heterogeneidade elétrica do miocárdio e a dispersão transmural da repolarização (DTR) foram introduzidas no início dos anos 20003. O miocárdio é composto por três tipos distintos de miócitos, a saber, células M do endocárdio, epicárdio, e miocárdio médio3. Embora esses miócitos sejam morfologicamente semelhantes, eles têm características eletrofisiológicas distintas. As células M têm tipicamente o maior potencial de ação. Além disso, quando o miocárdio é exposto a condições que prolongam a fase de repolarização, tais como a bradicardia ou agentes, a duração do potencial de ação das células M é mais prolongada do que nas outras células 3. Enquanto a repolarização da região epicárdica termina no pico da onda T, a fase de repolarização das células M termina no final da onda T3. Portanto, o tempo entre o pico e o final da onda T é chamado de intervalo Tp-e, um índice de DTR.
O papel da DTR na predição de eventos arrítmicos fatais foi demonstrado nas síndromes de Brugada, do QT curto e do QT longo, e na doença arterial coronariana3 Anteriormente, demonstramos que a DTR estava aumentada em pacientes com apneia obstrutiva do sono e exposição crônica ao arsênico4,5. No entanto, não há nenhum estudo que tenha investigado os efeitos dos fármacos prolongadores do intervalo QT na DTR. A fase de repolarização dos miócitos nas camadas médias do miocárdio e endocárdio pode ser a mais influenciada pelos fármacos. Nesse contexto, as drogas psicotrópicas podem aumentar a duração do intervalo QT através de prolongamento do intervalo Tp-e. Em conclusão, parece que a adição de dados relacionados ao intervalo Tp-e aos resultados do estudo poderia ter esclarecido completamente diversos aspectos dos efeitos das drogas psicotrópicas na heterogeneidade elétrica do miocárdio.
Carta-respostaClaudioBruno de Queiroz
Agradecemos o interesse dos autores em nosso estudo e as valiosas contribuições acerca do tema.
A dispersão espacial da repolarização ventricular pode se dar no sentido transmural, transeptal ou apicobasal1,2. Um grande volume de publicações se dedicou ao estudo da diversidade celular do miocárdio humano e sua reposta heterogênica aos agentes farmacológicos.
Pesquisadores como Antzelevitch e cols.3 e Luo e Rudy4 testaram diversos modelos em corações normais e portadores da síndrome do QT longo congênito, concluindo que as propriedades das células M de prolongamento do potencial participam de forma crucial na dispersão do intervalo QT, principalmente na presença de fármacos com capacidade de ligação nos canais IKr e Iks1,5.
Sob esta égide, a mensuração do intervalo Tp-e é de fato conceitualmente uma correlação eletrocardiográfica fiel aos conceitos supracitados. No modelo de doença arterial coronariana, Karaman e cols.6encontraram em um estudo recente uma associação entre o aumento da dispersão do QT e do intervalo Tp-e com fluxo coronariano lentificado na coronariografia (TIMI 1) de pacientes portadores de síndrome coronariana aguda quando comparados a um grupo controle (TIMI 3)6.
Em nosso estudo, optamos pela mensuração da dispersão do QT por ser uma ferramenta poderosa que pode ser incorporada de forma plena pelo médico generalista prescritor de fármacos psicotrópicos no monitoramento rotineiro de uma complicação potencialmente fatal de seus pacientes7. Não obstante, esperamos que o intervalo Tp-e, por seus resultados sólidos na literatura, também se torne uma ferramenta rotineira no uso cada vez mais frequente destes fármacos.