Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaTzzPbyQnRmm3SckW86zbdVCS0066-782X2015000600005S0066-782X20150006000050000510.5935/abc.20150038Original ArticlesPost-Acute Coronary Syndrome Alcohol Abuse: Prospective Evaluation in the ERICO StudyMorilhaAbnerKaragulianSamuelLotufoPaulo A.SantosItamar S.BenseñorIsabela M.GoulartAlessandra C.Universidade de São PauloHospital UniversitárioCentro de Pesquisa Clínica e EpidemiológicaSão PauloBrazilCentro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica - Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, São Paulo - BrazilUniversidade de São PauloMailing Address: Alessandra C. Goulart, Av. Prof. Lineu Prestes 2565, Cidade Universitária, Butantã. Postal Code 05508-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: agoulart@hu.usp.br; alecgoulart@yahoo.com.br.
Author contributions
Conception and design of the research: Morilha A, Karagulian S, Goulart AC. Acquisition of data: Morilha A, Karagulian S, Goulart AC. Analysis and interpretation of the data: Lotufo PA, Santos IS, Goulart AC. Statistical analysis: Morilha A, Lotufo PA, Santos IS, Benseñor IM, Goulart AC. Obtaining financing: Goulart AC. Writing of the manuscript: Morilha A, Karagulian S, Lotufo PA, Santos IS, Benseñor IM, Goulart AC. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Morilha A, Karagulian S, Lotufo PA, Santos IS, Benseñor IM, Goulart AC. Supervision / as the major investigador: Morilha A, Goulart AC.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
062015050520151046457467140720141811201426122014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Background:
Some studies have indicated alcohol abuse as one of the contributors to the development of cardiovascular disease, particularly coronary heart disease. However, this relationship is controversial.
Objective:
To investigate the relationship between post-acute coronary syndrome (ACS) alcohol abuse in the Acute Coronary Syndrome Registry Strategy (ERICO Study).
Methods:
146 participants from the ERICO Study answered structured questionnaires and underwent laboratory evaluations at baseline, 30 days and 180 days after ACS. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) was applied to assess harmful alcohol consumption in the 12 months preceding ACS (30 day-interview) and six months after that.
Results:
The frequencies of alcohol abuse were 24.7% and 21.1% in the 12 months preceding ACS and six months after that, respectively. The most significant cardiovascular risk factors associated with high-risk for alcohol abuse 30 days after the acute event were: male sex (88.9%), current smoking (52.8%) and hypertension (58.3%). Six months after the acute event, the most significant results were replicated in our logistic regression, for the association between alcohol abuse among younger individuals [35-44 year-old multivariate OR: 38.30 (95% CI: 1.44-1012.56) and 45-54 year-old multivariate OR: 10.10 (95% CI: 1.06-96.46)] and for smokers [current smokers multivariate OR: 51.09 (95% CI: 3.49-748.01) and past smokers multivariate OR: 40.29 (95% CI: 2.37-685.93)].
Conclusion:
Individuals younger than 54 years and smokers showed a significant relation with harmful alcohol consumption, regardless of the ACS subtype.
According to recent data from the World Health Organization (WHO), the prevalence of alcohol dependence can reach 12% of the adult population. The probability of alcohol dependence of subjects with any mental disorder can be at least two times greater than that of individuals without the disorder1. The burden is not equally distributed among the countries. Alcohol consumption is the leading risk factor for the burden of disease in developing countries and the third largest risk factor in developed countries1. It should be noted that drinking patterns have not only been linked to acute health outcomes, such as injuries2,3, but also to chronic diseases, such as coronary heart disease (CHD)4-7. In fact, some studies even indicate alcohol abuse as one of the contributors to the development of cardiovascular diseases (CVD), particularly CHD4-9. However, this relationship is controversial8. Although some beneficial effects of moderate alcohol intake have been described, it can become a risk factor for CHD if the alcohol consumption pattern is characterized as “binge drinking or heavy episodic drinking”, which is defined as more than five drinks for men and four drinks for women in just one occasion1,6-9.
In developing countries, such as Brazil, alcohol is also considered a risk factor that contributes most to the burden of diseases, such as cirrhosis of the liver and several types of cancer1.
Therefore, we aimed to evaluate the hazardous and harmful uses of alcohol and its dependence symptoms 30 days and 180 days after an acute coronary event among participants from the ERICO study (Acute Coronary Syndrome Registry Strategy)10.
Materials and MethodsStudy design and population
This sub-study assessed harmful alcohol consumption, hazardous alcohol consumption and dependence symptoms in a subsample of the ERICO study, a prospective cohort study, ongoing since 2009, which included potential participants with ACS admitted to the São Paulo University-affiliated hospital (HU-USP) in the city of São Paulo, Brazil10.
After signing the Informed Consent Form, patients with confirmed medical diagnosis of ACS [ST-elevation myocardial infarction (STEMI), non-ST-elevation acute myocardial infarction (NSTEMI) or unstable angina (UA)] were invited to participate in our sub-study 30 days after the acute event. The eligibility criteria were: age ≥ 18 years, confirmed diagnosis of ACS, and ability to understand and speak Portuguese. The usual treatment for ACS has not changed and the procedures followed were in accordance with the ethical standards approved by the HU-USP Institutional Review Board.
Exclusion criteria were based on a Psychological Screening Questionnaire built on Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID - I)11 to identify individuals with psychotic, schizophrenia or bipolar disorders, and on a test based on the Mini-Mental State Exam (MMSE)12 to exclude those with cognitive impairment or dementia 30 days after the acute event.
30- and 180-day follow-up
All participants who fulfilled the eligibility criteria answered structured questionnaires and underwent clinical and laboratory evaluations, including depression evaluation using the Brazilian-Portuguese version of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), which is composed of nine questions that assess depressive mood and anhedonia based on the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition (DSM-IV). The PHQ-9 scores each of the nine DSM-IV criteria as “0” (not at all) to “3” (nearly every day), the total score ranging from 0 to 27, and, in this study, PHQ-9 was applied at baseline, and 30 and 180 days after ACS13,14.
In addition, hazardous and harmful alcohol consumption and dependence symptoms were assessed by using the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) in a personal and in a telephone interview, 30 and 180 days after ACS, respectively15. Of note, 30 days after ACS, participants were asked about alcohol abuse during the last 12 months, and, during the 180-day interview, they were asked about changes in their alcohol behavior six months after ACS.
Acute coronary syndrome definition
Myocardial infarction (MI) was defined as the presence of symptoms consistent with cardiac ischemia in the 24 hours preceding hospital presentation and troponin I levels above the 99th percentile with a test-specific coefficient of variation <10%16,17. STEMI was defined as the presence of MI criteria plus one of the following: (a) persistent ST-segment elevation ≥1 mm in two contiguous electrocardiographic leads or (b) the presence of a new or presumably new left bundle branch block. NSTEMI was defined as the presence of MI criteria, but not of STEMI. The UA diagnosis required the presence of symptoms consistent with cardiac ischemia 24 hours prior to hospital admission, absence of MI criteria and at least one of the following: (a) history of CHD; (b) positive coronary disease stratification test (invasive or non‑invasive); (c) transient ST‑segment changes ≥ 0.5 mm in two contiguous leads, new T-wave inversion ≥1 mm, and/or pseudonormalization of previously inverted T waves; (d) troponin I >0.4 ng/mL (which guarantees a troponin I level above the 99th percentile regardless of the kit used); or (e) diagnostic concordance between two independent doctors.
Alcohol abuse definition
Based on the AUDIT score that ranges from 1 to 40, the following cutoff points were considered for main analyses: ≤ 7, low-risk drinking; and ≥ 8, high-risk alcohol abuse18-20.
In secondary analysis, the following three AUDIT domains were also evaluated:
Hazardous alcohol use (1-7 points) - characterized as a pattern that increases the risk of harmful consequences for the user and/or others. These patterns are of public health significance despite the absence of any current disorder in the user;
Harmful alcohol use (8-19 points) - refers to alcohol intake that might result in consequences for physical and mental health. Some would also consider the social consequences of the harm caused by alcohol;
Alcohol dependence symptoms (≥ 20 points) - characterized by a cluster of behavioral, cognitive and physiological phenomena, which may develop after repeated alcohol use. Typically, these phenomena include a strong desire to consume alcohol, impaired control of its use, persistent drinking, despite harmful consequences, a higher priority given to consumption than to other activities and obligations, increased substance tolerance and physical withdrawal reaction when the substance use is discontinued18-20.
Two trained psychologists administered all questionnaires during the follow-up.
Statistical analysis
The participants’ baseline characteristics, including ACS subtypes, were described according to the alcohol abuse symptoms assessed by using the AUDIT questionnaire, with the following cutoff points suggested in the literature19-21: ≤ 7, low-risk drinking; and ≥ 8, high-risk alcohol abuse18-20. In addition, the baseline characteristics were classified according to the AUDIT domains (hazardous alcohol use, harmful alcohol use and alcohol dependence symptoms).
Categorical variables were analyzed by using chi‑square test, and continuous variables, by using Student t or Mann‑Whitney test, according to continuous variables distribution. Additionally, we performed multivariate logistic regression adjusted to potential confounders (or those with a p-value < 0.2 on univariate analysis) identified at 30 days to evaluate the odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI) for the possible association of some classical cardiovascular risk factors (CVRF) with alcohol abuse 180 days after the acute event. All analyses with a p-value < 0.05 were considered statistically significant. The SPSS software, version 19.0, was used to perform all statistical analyses.
ResultsCase series
Of 225 patients with a confirmed diagnosis of ACS (STEMI, NSTEMI or UA) and included in the main study, 146 (64.9%) were enrolled in the present sub-study. At 180 days, 142 (63%) were evaluated, because four died during the period.
The reasons for no inclusion in this study were early death (16/225, 7.1%) within 30 days and exceeded time limit for the interview (63/209, 30.1%).
Evaluation of alcohol abuse during follow-up30-day follow-up
The baseline characteristics of all 146 participants in the main study were described according to alcohol abuse symptoms assessed by using the information obtained from AUDIT (Table 1) in a personal interview 30 days after ACS. The frequency of alcohol abuse was 24.7% in the first period, reflecting the alcohol abuse in the 12 months preceding ACS.
Baseline characteristics of the 146 participants in the sub-study of alcohol abuse/dependence in the ERICO study, according to the presence of harmful alcohol use 30 days after an acute coronary event
Sociodemographic characteristics
Low-risk
High-risk *
Total
p value
n = 110 (75.3%)
n = 36 (24.7%)
n = 146 (100%)
Age range (%)
35-44 years
4 (3.6)
3 (8.3)
7 (4.8)
0.046
45-54 years
19 (17.3)
13 (36.1)
32 (21.9)
55-64 years
39 (35.5)
12 (33.3)
51 (34.9)
65-74 years
28 (25.5)
3 (8.3)
31 (21.2)
≥ 75 years
20 (18.2)
5 (13.9)
25 (17.1)
Gender (%)
Male
63 (57.3)
32 (88.9)
95 (65.1)
0.001
Female
47 (42.7)
4 (11.1)
51 (34.9)
Educational level (%)
Illiterate
9 (8.2)
2 (5.6)
11 (7.5)
0.47
1-7 years of education
42 (38.2)
18 (50.0)
60 (41.1)
≥ 8 years of education
59 (53.6)
16 (44.4)
75 (51.4)
Marital Status (%)
Single
8 (7.3)
4 (11.1)
12 (8.2)
0.20
Married
73 (66.4)
28 (77.8)
101 (69.2)
Separated
8 (7.3)
3 (8.3)
11 (7.5)
Widow(er)
21 (19.1)
1 (2.8)
22(15.1)
Self-reported ethnicity (%)
White
75 (68.2)
19 (54.3)
94 (64.8)
0.25
Brown
31 (28.2)
14 (40.0)
45 (31.0)
Black
2 (1.8)
2 (5.7)
4 (2.8)
Yellow
2 (1.8)
-
2 (1.4)
Clinical comorbidities (%)
Smoking
Current
30 (27.3)
19 (52.8)
49 (33.6)
0.004
Past
45 (40.9)
14 (38.9)
59 (40.4)
Never
35 (31.8)
3 (8.3)
38 (26.0)
Hypertension
83 (76.9)
21(58.3)
104 (72.2)
0.03
Diabetes mellitus
37 (33.9)
7 (20.6)
44 (30.8)
0.14
Dyslipidemia
57 (56.4)
13(39.4)
70 (52.2)
0.09
Sedentary lifestyle
73 (68.9)
18 (51.4)
91 (64.5)
0.06
Major depression †
37 (33.6)
15 (41.7)
52 (35.6)
0.38
Acute Coronary Syndrome subtype (%)
Unstable angina
28 (25.5)
4 (11.1)
32 (21.9)
0.16
NSTEMI
46 (41.8)
16 (44.4)
62 (42.5)
STEMI
36 (32.7)
16 (44.4)
52 (35.6)
STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction. Some proportions might not add up to 100% due to rounding or missing values.
Individuals who scored 8 points or more on the AUDIT were considered with tendency to alcohol abuse.
The PHQ-9 score ≥ 10 points suggested major depression. P-values are derived from the Chi-square test.
The overall mean AUDIT score was 4.8 points, being higher in men as compared to women (6.3 vs. 2.0, p ≤ 0.001). In addition, the frequency of alcohol abuse (score ≥ 8) was higher among men as compared to women (88.9% vs. 11.1%, p = 0.001) and among current smokers as compared to past or non-smokers (52.8% vs. 38.9% vs. 8.3%, p = 0.004) and patients with hypertension (58.3%, p = 0.03) (Table 1). Interestingly, the sample with alcohol abuse suggested by AUDIT showed a statistically lower frequency of classical CVRF, such as dyslipidemia, diabetes and sedentary lifestyle, as compared to individuals without alcohol abuse, but with no statistical significance (Table 1). The frequency of alcohol abuse did not differ in the ACS subtypes during follow-up (Figure 1).
Alcohol consumption suggestive of alcohol abuse detected by AUDIT in the subsample from the ERICO study. UA: Unstable Angina; NSTEMI: non-ST-elevation acute myocardial infarction; STEMI: ST-elevation myocardial infarction.
At 30 days, we also found statistically significant associations between some sociodemographic and cardiovascular risk factors and each item of the AUDIT domains, except for questions 7 (“Guilt after drinking”) and 8 (“Blackouts”) in the “Harmful alcohol use”domain. In general, high frequencies of positive answers were found among men and smokers (Table 2). Interestingly, we found higher frequencies of positive answers for question 5 (“Increased salience of drinking”) from the “Dependence symptoms” domain among those who had STEMI as compared to the other ACS subtypes (Table 2). Further, we found higher frequencies of positive answers among participants who had hypertension, diabetes, dyslipidemia and a sedentary lifestyle as compared to those without these comorbidities in the three domains, particularly in the “Dependence symptoms” and the “Harmful alcohol use” domains (Table 2).
Distribution of positive answers according to baseline characteristics by AUDIT domains 30 days after an acute event in the sub‑sample of 146 participants from the ERICO study
Domains
Subgroup of risk
Hazardous alcohol consumption
p-value
Frequency of drinking (question 1)
Male gender (%)
46 (79.3)
0.003
Marital status (%)
Single
6 (10.3)
0.04
Married
43 (74.1)
Separated
6 (10.3)
Widow(er)
3 (5.2)
Smoking (%)
Current
28 (48.3)
<0.001
Past
24 (41.4)
Never
6 (10.3)
Typical quantity (question 2)
Male gender (%)
21 (84,0)
0.003
Smoking (%)
Current
17(68,0)
< 0.001
Past
7 (28,0)
Never
1(4,0)
Frequency of heavy drinking (question 3)
Male gender (%)
36 (87.8)
< 0.001
Smoking (%)
Current
20 (48.8)
0.02
Past
16 (39.0)
Never
5 (12.2)
Dependence Symptoms
Impaired control over drinking (question 4)
Acute coronary syndrome subtype (%)
Unstable angina
0 (0)
0.053
NSTEMI
5 (38.5)
STEMI
8 (61.5)
Acute coronary syndrome subtype (%)
Increased salience of drinking (question 5)
Unstable angina
0 (0)
0.046
NSTEMI
2 (25.0)
STEMI
6 (75.0)
Morning drinking (question 6)
Male gender (%)
18 (85.7)
0.03
Hypertension (%)
11 (52.4)
0.03
Diabetes mellitus (%)
2 (10.0)
0.03
Harmful alcohol consumption
Guilt after drinking(question 7)
None
Blackouts (question 8)
None
Alcohol-related injuries (question 9)
Male gender
9 (100,0)
0.02
Dyslipidemia (%)
1 (12,5)
0.02
Others concerned about drinking consumption (question 10)
Age range (years) (%)
35-44
4 (9.8)
0.02
45-54
14 (34.1)
55-64
14 (34.1)
65-74
3 (7.3)
≥ 75
6 (14.6)
Male gender (%)
34 (82.9)
0.005
Smoking (%)
Current
24 (58.5)
< 0.001
Past
15 (36.6)
Never
2 (4.9)
Hypertension (%)
23 (56.1)
0.006
Sedentary lifestyle (%)
19 (47.5)
0.008
P-values are derived from the Chi-square test. Some proportions may not round up to 100% because of missing data STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction.
180-day follow-up
Six months after the acute event, we observed a slight reduction in the alcohol abuse frequency, which was 21.1% among the 142 survivors by the end of the follow-up. In addition, the mean AUDIT score was almost the same (3.8 points) for the entire sample and by sex (men: 5.1 vs. women: 1.6). The most significant results observed at 30 days were replicated in our logistic regression after 180 days, for the association between alcohol abuse among younger individuals [35‑44 year‑old multivariate OR: 38.30 (95% CI: 1.44-1012.56) and 45‑54 year‑old multivariate OR: 10.10 (95% CI: 1.06‑96.46)] and for smokers [current smokers multivariate OR: 51.09 (95% CI: 3.49-748.01) and past smokers multivariate OR: 40.29 (95% CI: 2.37-685.93)] (Table 3).
Factors associated with alcohol abuse/dependence assessed on logistic regression by AUDIT on 142 participants of the ERICO study 180 days after an acute coronary event
Acute Coronary Syndrome
Low-risk OR (95%CI)
High-risk *multivariate OR (95%CI)
UA
Reference (1.0)
Reference (1.0)
NSTEMI
Reference (1.0)
1.27 (0.18-8.92)
STEMI
Reference (1.0)
1.77 (0.24-12.99)
Gender
Female
Reference (1.0)
Reference (1.0)
Male
Reference (1.0)
3.51 (0.78-15.82)
Age Range
35-44 years
Reference (1.0)
38.30 (1.44-1021.56)
45-54 years
Reference (1.0)
10.10 (1.06-96.46)
55-64 years
Reference (1.0)
0.71 (0.09-5.87)
65-74 years
Reference (1.0)
1.07 (0.11-10.81)
≥ 75 years
Reference (1.0)
Reference (1.0)
Smoking
Current
Reference (1.0)
51.09 (3.49-748.01)
Past
Reference (1.0)
40.29 (2.37-685.93)
Never
Reference (1.0)
Reference (1.0)
Hypertension
Reference (1.0)
1.43 (0.36-5.68)
Diabetes mellitus
Reference (1.0)
0.90 (0.19-4.25)
Dyslipidemia
Reference (1.0)
0.36 (0.10-1.30)
Sedentary lifestyle
Reference (1.0)
0.29 (0.09-0.99)
Subjects who scored 8 points or more on the AUDIT were considered with high-risk alcohol abuse.
STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; UA: unstable angina. OR (odds ratio), 95% confidence interval (95%CI). Multivariate OR was adjusted for ACS subtype, gender, age, smoking, medical diagnosis or medication use for hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia, and sedentary lifestyle. Except itself.
Depression versus alcohol abuse during follow-up
In this sub-sample, no statistical association was found between depression and alcohol use after multivariate analysis during the follow-up.
Sensitivity analyses
In additional analyses, we compared ERICO participants who were excluded (79) or did not complete the entire follow‑up (four deaths between 30 days and 180 days after the acute event) with those who completed the 180-day follow‑up (142) in this sub-study. Individuals who were followed up for six months after an acute event in this sub‑study had a higher educational level (9-11 years of formal education: 59.9% vs. 56.1, p = 0.04), were mostly white or of mixed self-reported heritage (96.4% vs. 89%, p = 0.03) and had a more sedentary lifestyle (63.8% vs. 81.5%, p = 0.006) than those who were not followed‑up (Table 4). Moreover, comparing ERICO participants included in this sub-study of alcohol abuse (146) with the ERICO population (820), we found that the former had a higher educational level (≥ 11 years of formal education: 12.3% vs. 6.8%, p=0.02) and most were married (69.2% vs. 59.6%, p = 0.03). In addition, their frequencies of diabetes (30.8% vs. 41.2%, p=0.02) and of sedentary lifestyle (64.8% vs. 73.0%, p = 0.05) were lower than those found in the ERICO population. Finally, a high proportion of STEMI cases (36.3% vs. 26.5%, p = 0.02) was detected in this sub-study (Table 5).
Comparison of baseline characteristics of 142 individuals from the alcohol abuse sub-study and those of 83 individuals who were not followed-up 180 days post-ACS in the ERICO study
Baseline characteristics
ERICO participants with 180-day follow-up in the alcohol abuse sub-study
p-value
YES (n = 142)
NO (n = 83)
Age range (years) (%)
35-44
7 (4.9)
2 (2.4)
0.21
45-54
34 (23.9)
14 (16.9)
55-64
50 (35.2)
24 (28.9)
65-74
28 (19.7)
23 (27.7)
≥ 75
23 (16.2)
20 (24.1)
Gender (%)
Male
91 (64.1)
48 (57.8)
0.35
Female
51 (35.9)
35 (42.2)
Educational level (years) (%)
0.04
Up to 8
28 (19.7)
15 (18.3)
9-11
85 (59.9)
46 (56.1)
≥ 11
29 (20.4)
20 (24.4)
Marital status (%)
0.18
Single
12 (8.5)
11 (13.4)
Married
99 (69.7)
44 ( 53.7)
Divorced
9 (6.3)
9 (11.0)
Widow(er)
22 (15.5)
18 (22.0)
Self-reported ethnicity (%)
0.03
White
91 (64.5)
57(69.5)
Brown
45 (31.9)
16 (19.5)
Black
3 (2.1)
8 (9.8)
Asian
2 (1.4)
1 (1.2)
Clinical comorbidities (%)
Smoking
0.34
Current
49 (34.5)
25 (30.5)
Past
56 (39.4)
28 (34.1)
Never
37 (26.1)
29 (35.4)
Hypertension
100 (71.4)
63 (75.9)
0.47
Diabetes mellitus
41 (29.5)
32 (38.6)
0.17
Dyslipidemia
67 (51.5)
41 (56.9)
0.46
Sedentary lifestyle
88 (63.8)
66 (81.5)
0.006
Acute coronary syndrome (%)
0.09
Unstable angina
36 (25.4)
30 (36.1)
NSTEMI
54 (38.0)
34 ( 41.0)
STEMI
52 (36.6)
19 (22.9)
STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction Some proportions might not add up to 100% due to rounding or missing values.
P-values are derived from the Chi-square test.
Comparison of baseline characteristics of 146 participants from the alcohol abuse sub-study and those of the ERICO study population
Baseline characteristics
Participants (n = 146)
Non participants (n = 820)
p-value
Mean age ( ± SD)
62 (11.8)
63 (13.6)
0.26
Gender (%)
Male
95 (65.1)
476 (58.0)
0.11
Female
51 (34.9)
344 (42.0)
Educational level (years) (%)
Up to 8
98 (67.1)
631 (77.1)
9-11
30 (20.5)
131 (16.0)
≥ 11
18 (12.3)
56 (6.8)
Marital status (%)
0.03
Single
45 (30.8)
329 (40.4)
Married
101 (69.2)
486(59.6)
Self-reported ethnicity (%)
White
94 (64.4)
538(65.6)
Brown
45 (30.8)
224 (27.3)
Black
4 (2.7)
46(5.6)
Asian
3 (2.1)
12 (1.5)
Clinical comorbidities (%)
Smoking
0.12
Current
49 (33.6)
257 (28.8)
Past
59 (40.4)
325 (36.5)
Never
38 (26.0)
309 (34.7)
Hypertension
104 (72.2)
624 (78.0)
0.13
Diabetes mellitus
44(30.8)
326 (41.2)
0.02
Dyslipidemia
70 (52.2)
386 (55.4)
0.50
Sedentary lifestyle
92 (64.8)
552 (73.0)
0.05
Acute coronary syndrome (%)
0.02
Unstable angina
36 (24.7)
282 (34.4)
NSTEMI
57 (39.0)
321 (39.1)
STEMI
53 (36.3)
217 (26.5)
Some proportions might not add up to 100% due to rounding or missing values.
P-values are derived from the Chi-square test. STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction
Discussion
This sub-study showed that three of ten patients were at high risk for alcohol abuse. The alcohol abuse frequency was 24.7% 30 days after ACS, and decreased by 4% six months later. As expected, higher frequencies of alcohol abuse were observed in men, younger individuals and smokers.
Data from a Brazilian population-based study, the Megacity Mental Health Survey, performed with 5,037 individuals in the city of São Paulo, reported an overall lifetime prevalence of alcohol abuse of 9.8%. In a sex-stratified analysis, a higher prevalence of alcohol abuse was found among men (16.4% vs. 4.0%) based on the DSM-VI and WHO-Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI)21.
Another Brazilian hospital-based study performed with 345 patients with ACS (206 with MI and 139 with UA) interviewed about sociodemographic data, smoking status, screening for depression (Prime-MD and Beck Depression Inventory - BDI) and anxiety (State-Trait Anxiety Inventory for Adults - STAI), and alcohol consumption (AUDIT) has reported lower AUDIT scores for both sexes as compared to those found in our study. Similar to our findings, that study has reported no association between alcohol intake and depression22.
Regarding CVRF, participants at high risk for alcohol abuse had a higher frequency of smoking but lower frequencies of hypertension, dyslipidemia, diabetes and sedentary lifestyle as compared to low-risk participants. However, when analyzing each item separately, significant associations were observed with some binging behaviors in the AUDIT domains, such as “increased salience of drinking” and “morning drinking”, and smoking, sedentary lifestyle, hypertension, diabetes, and even ACS subtype. After six months, a high risk of alcohol abuse remained among younger individuals (≤ 54 years) and smokers.
The relationship between alcohol consumption and CVD, particularly CHD, is controversial4-9,23.
Some studies have suggested that a light-moderate alcohol consumption may have a favorable impact on morbidity and mortality from ischemic heart disease6-8. However, the cardioprotective effect of drinking disappears with heavy drinking (binge)6-8. Russel et al.6 have tested a linear dose-response model for the association between drinking patterns and MI6. A lower MI risk was associated with the consumption of less than 4.55 drinks per day for men (95% CI: 2.77 to 7.18) and less than 3.08 drinks per day for women (95% CI: 1.35 to 5.16), and that risk increased after these crossover points were exceeded. The MI risk increased as drinking dosage doubled, regardless of sex6.
The Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME) has investigated the effect of alcohol intake patterns on ischemic heart disease in Northern Ireland and France in 9,778 men aged 50-59 years, free of ischemic heart disease at baseline, during a 10-year follow-up7. After multivariate analysis for classic CVRF and center, the hazard ratio for hard coronary events (incident MI and coronary death) compared with regular drinkers was as follows: 1.97 (95% CI: 1.21 to 3.22) for binge drinkers; 2.03 (95% CI: 1.41 to 2.94) for never drinkers; and 1.57 (95% CI: 1.11 to 2.21) for former drinkers for the entire cohort. Only wine drinking was associated with a lower risk of hard coronary events, irrespective of the country7.
A systematic review that investigated the relationship between alcohol consumption and some CVD endpoints performed with more than 4,000 studies has described a dose-response effect, demonstrated by the lowest risk of CHD mortality occurring with one to two drinks per day23.
Another systematic review including 44 observational studies (case-control or cohort) has reported a relative risk of alcohol intake in relation to ischemic heart disease risk. The analyses included 957,684 participants and substantial heterogeneity across studies was found, making it difficult to confirm any cardioprotective effect of alcohol use on ischemic heart disease for all drinkers, even at low intake levels8.
The pathophysiology of the cardioprotective effects of most alcoholic beverages is probably due to a high-density lipoprotein elevation and the ability of alcohol to prevent platelet aggregation and increase fibrinolysis; particularly an increased favorable effect from red wine24.
Limitations
We did not evaluate the alcohol intake with a specific food questionnaire. However, we used a very reliable instrument to screen alcohol abuse/dependence16. In the present study, two well-trained and experienced psychologists interviewed our patients; however the presence of a psychiatrist during the study could have contributed further to the detection of new cases of alcohol abuse or even depression.
We found some significant differences in the frequency of some sociodemographic factors, such as educational level, self-reported ethnicity and marital status, as well as, some CVRF, such as diabetes and sedentary lifestyle, comparing participants from the alcohol abuse study with those who did not participate in this sub-study. Of note, all these characteristics are very subject to recall bias and had no interference on the alcohol abuse pattern in our main analyses.
Additionally, the extent to which the findings can be generalized is limited due to the small sample size from one single center. Thus, we cannot rule out the possibility of a selection bias.
Conclusions
We found high frequency of alcohol abuse, which remained during the six-month follow-up, regardless of the ACS subtype. Hazardous alcohol consumption was strongly evident among younger individuals aged 35-54 years and smokers. In the present study, the binge drinking pattern was observed among smokers, individuals with a sedentary lifestyle, hypertension, diabetes and STEMI.
Sources of Funding
This study was funded by FAPESP.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Abner Morilha, from University of São Paulo (USP).
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa:Morilha A, Karagulian S, Goulart AC. Obtenção de dados: Morilha A, Karagulian S, Goulart AC. Análise e interpretação dos dados: Lotufo PA, Santos IS, Goulart AC. Análise estatística:Morilha A, Lotufo PA, Santos IS, Benseñor IM, Goulart AC. Obtenção de financiamento: Goulart AC. Redação do manuscrito: Morilha A, Karagulian S, Lotufo PA, Santos IS, Benseñor IM, Goulart AC. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Morilha A, Karagulian S, Lotufo PA, Santos IS, Benseñor IM, Goulart AC. Supervisão / como investigador principal: Morilha A, Goulart AC.
Potential Conflict of Interest
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
Alguns estudos identificaram que o abuso de álcool contribui para o desenvolvimento de doença cardiovascular, em particular doença arterial coronariana. Tal relação, no entanto, é controversa.
Objetivo:
Investigar a relação entre abuso de álcool após síndrome coronariana aguda (SCA) na Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana (ERICO).
Métodos:
146 participantes do ERICO responderam questionários estruturados e foram submetidos a avaliações laboratoriais nas condições basais e 30 dias e 180 dias após SCA. Aplicou-se o Questionário AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) para avaliar o consumo prejudicial de álcool nos 12 meses anteriores à SCA (entrevista 30 dias após a SCA) e seis meses após a SCA.
Resultados:
As frequências de abuso de álcool foram 24,7% e 21,1% nos 12 meses anteriores à SCA e seis meses após, respectivamente. Os fatores de risco cardiovascular mais significativos associados com alto risco de abuso de álcool 30 dias após o evento agudo foram: sexo masculino (88,9%), tabagismo atual (52,8%) e hipertensão (58,3%). Seis meses após o evento agudo, os resultados mais significativos foram replicados em regressão logística para a associação de abuso de álcool e indivíduos mais jovens [35-44 anos, RC multivariada: 38,30 (IC 95%: 1,44-1012,56); e 45-54 anos, RC multivariada: 10,10 (IC 95%: 1,06-96,46)] e fumantes [fumantes atuais, RC multivariada: 51,09 (IC 95%: 3,49-748,01); e ex-fumantes, RC multivariada: 40,29 (IC 95%: 2,37-685,93)].
Conclusão:
Indivíduos com menos de 54 anos e fumantes apresentaram uma significativa relação com consumo prejudicial de álcool, a despeito do subtipo de SCA.
AlcoolismoSíndrome Coronariana Aguda/complicaçõesInfarto do MiocárdioConsumo de Bebidas AlcoolicasQuestionárioIntrodução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou recentemente que a prevalência da dependência de álcool pode chegar a 12% da população adulta. Em portadores de distúrbios mentais, a probabilidade de dependência de álcool pode ser pelo menos duas vezes maior do que aquela de indivíduos sem o distúrbio1. A carga não é distribuída de maneira igual entre os países. O consumo de álcool é o principal fator de risco para a carga de doença em países em desenvolvimento e o terceiro mais importante fator de risco nos países desenvolvidos1. É importante ressaltar que os padrões de consumo de álcool não foram associados apenas a desfechos agudos de saúde, como danos físicos2,3, mas também a doenças crônicas, como a doença arterial coronariana (DAC)4. Alguns estudos até identificam o abuso de álcool como fator contribuinte para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), particularmente DAC4-9. Tal relação, no entanto, é controversa8. Embora efeitos benéficos da ingestão moderada de álcool tenham sido descritos, o álcool pode tornar-se um fator de risco para DAC se seu padrão de consumo for caracterizado como do tipo “binge drinking” ou beber pesado episódico, definido como mais de cinco doses para os homens e quatro para as mulheres em uma única ocasião1,6-9.
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, o álcool é também considerado fator de risco que contribui principalmente para a carga de outras doenças crônicas, como a cirrose hepática e vários tipos de câncer1.
Assim, este estudo teve por objetivo avaliar o consumo perigoso e prejudicial de álcool e os sintomas de dependência após 30 dias e 180 dias de um evento coronariano agudo em participantes do estudo ERICO (Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana)10.
Materiais e MétodosDelineamento do estudo e população
Este sub-estudo avaliou o consumo perigoso e prejudicial de álcool e os sintomas de dependência em uma subamostra do estudo ERICO, uma coorte prospectiva, em andamento desde 2009, que incluiu potenciais participantes com SCA admitidos no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), na cidade de São Paulo, Brasil10.
Após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, os pacientes com diagnóstico confirmado de SCA [infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) ou angina instável (AI)] foram convidados a participar deste sub-estudo 30 dias após o evento agudo. Os critérios de elegibilidade foram: idade ≥ 18 anos, diagnóstico confirmado de SCA e habilidade para entender e falar português. O tratamento usual para SCA não mudou e os procedimentos atenderam aos padrões éticos aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional do HU-USP.
Os critérios de exclusão tiveram por base um questionário de triagem psicológica elaborado a partir da Entrevista Clínica Estruturada para transtornos mentais (Structured Clinical Interview for DSM Disorders - SCID-I)11, para identificar indivíduos com distúrbios psicóticos, esquizofrenia ou distúrbio bipolar, e ainda um teste baseado no Mini-Exame do Estado Mental (MMSE)12, para excluir os indivíduos com comprometimento cognitivo ou demência 30 dias após o evento agudo.
Seguimentos de 30 dias e 180 dias
Todos os participantes que atendiam aos critérios de elegibilidade responderam ao questionário e foram submetidos a avaliações clínicas e laboratoriais, incluindo avaliação para depressão usando a versão brasileira-portuguesa do Questionário sobre a Saúde do Paciente (PHQ-9), composto de nove questões para avaliar humor depressivo e anedonia, baseado na quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-IV). O PHQ-9 atribui pontos a cada um dos nove critérios DSM-IV [de “0” (nunca) a “3” (quase todos os dias)], variando o escore total de 0 a 27, tendo sido aplicado neste estudo nas condições basais, e 30 dias e 180 dias após a SCA13,14.
Além disso, o consumo perigoso e prejudicial de álcool e os sintomas de dependência foram avaliados usando-se o Questionário AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool em uma entrevista pessoal e outra telefônica, 30 dias e 180 dias após a SCA, respectivamente15. É importante ressaltar que, 30 dias após a SCA, os participantes foram perguntados sobre abuso de álcool nos últimos 12 meses, e, na entrevista 180 dias após a SCA, foram perguntados sobre mudanças em seus padrões de consumo de álcool nos seis meses seguintes à SCA.
Definição da síndrome coronariana aguda
Definiu-se infarto do miocárdio (IM) como a presença de sintomas consistentes com isquemia cardíaca nas 24 horas anteriores à chegada ao hospital e níveis de troponina I acima do percentil 99, com coeficiente de variação teste-específico <10%16,17. Definiu-se IAMCSST como a presença de critérios de IM mais um dos seguintes: (a) supradesnivelamento do segmento ST persistente ≥ 1 mm em duas derivações eletrocardiográficas ou (b) a presença de um novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo. Definiu‑se IAMSSST como a presença de critérios de IM, mas não de IAMCSST. O diagnóstico de AI requereu a presença de sintomas consistentes com isquemia cardíaca nas 24 horas anteriores à admissão hospitalar, ausência de critérios de IM e pelo menos um dos seguintes: (a) história de DAC; (b) teste de estratificação positivo para DAC (invasivo ou não); (c) alterações transitórias do segmento ST ≥ 0,5 mm em duas derivações contíguas, nova inversão da onda T ≥ 1 mm, e/ou pseudonormalização de ondas T previamente invertidas; (d) troponina I > 0,4 ng/ml (que garante um nível de troponina I acima do percentil 99 a despeito do kit usado); ou (e) concordância diagnóstica de dois médicos independentes.
Definição de abuso de álcool
Com base no escore AUDIT que varia de 1 a 40, consideraram-se os seguintes pontos de corte para a análise principal: ≤ 7, consumo de álcool de baixo risco; e ≥ 8, abuso de álcool de alto risco18-20.
Na análise secundária, avaliou-se o AUDIT nos seguintes três domínios:
Consumo perigoso de álcool (1-7 pontos) - caracterizado como um padrão que aumenta o risco de consequências prejudiciais para o usuário e/ou outros. Esses padrões são importantes em saúde pública, a despeito da ausência de qualquer distúrbio atual no usuário;
Consumo prejudicial de álcool (8-19 pontos) – refere‑se ao consumo de álcool que possa resultar em consequências para a saúde física e mental. Alguns também consideram as consequências sociais do dano causado pelo álcool;
Sintomas de dependência de álcool (≥ 20 pontos) - um grupo de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos, que podem se desenvolver após uso repetido de álcool. Tipicamente, tais fenômenos incluem um forte desejo de consumir álcool, comprometimento do controle de seu uso, beber persistente, a despeito das consequências prejudiciais, maior prioridade dada ao consumo do que a outras atividades e obrigações, aumento da tolerância ao álcool e uma reação física de abstinência ao se descontinuar o uso da substância18-20.
Dois psicólogos treinados administraram todos os questionários durante o seguimento.
Análise estatística
As características basais dos participantes, incluindo os subtipos de SCA, foram classificadas de acordo com os sintomas de abuso de álcool avaliados pelo Questionário AUDIT, com os seguintes pontos de corte sugeridos na literatura19-21: ≤ 7, consumo de álcool de baixo risco; e ≥ 8, dependência ou abuso de álcool de alto risco18-20. Além disso, as características basais foram classificadas de acordo com os domínios do AUDIT (consumo perigoso de álcool, consumo prejudicial de álcool e sintomas de dependência de álcool).
As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste do qui‑quadrado, enquanto as contínuas, pelos testes t de Student ou de Mann-Whitney, dependendo de sua distribuição. Além disso, realizou-se regressão logística multivariada ajustada para potenciais confundidores (ou que tivessem um valor de p < 0,2 na análise univariada) identificados aos 30 dias para avaliar as razões de chance (RC) com intervalos de confiança (IC) a 95% para a possível associação de alguns fatores de risco cardiovascular (FRCV) clássicos com o abuso de álcool 180 dias após o evento agudo. Todos os testes com valor de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. O programa SPSS, versão 19.0, foi usado para as análises estatísticas.
ResultadosCasuística
Dos 225 pacientes com diagnóstico confirmado de SCA (IAMCSST, IAMSSST ou AI) e incluídos no estudo principal, 146 (64,9%) foram arrolados no presente sub-estudo. Aos 180 dias, 142 (63%) foram avaliados, tendo quatro morrido no período.
As razões para não inclusão neste estudo foram morte precoce (16/225, 7,1%) nos primeiros 30 dias e ultrapassagem do tempo limite para a entrevista (63/209, 30,1%).
Avaliação do abuso de álcool durante o seguimentoSeguimento de 30 dias
As características basais de todos os 146 participantes do estudo principal foram descritas de acordo com o abuso de álcool, tendo por base a informação obtida do AUDIT (Tabela 1) em uma entrevista pessoal 30 dias após a SCA. A frequência do abuso de álcool foi 24,7% no primeiro período, refletindo o padrão de consumo nos 12 meses anteriores à SCA.
Características basais de 146 participantes do sub-estudo de abuso/dependência de álcool do estudo ERICO, de acordo com a presença de consumo prejudicial de álcool 30 dias após evento coronariano agudo
Características sociodemográficas
Baixo risco
Alto risco *
Total
valor de p
n = 110 (75,3%)
n = 36 (24,7%)
n = 146 (100%)
Faixa etária (%)
35-44 anos
4 (3,6)
3 (8,3)
7 (4,8)
0,046
45-54 anos
19 (17,3)
13 (36,1)
32 (21,9)
55-64 anos
39 (35,5)
12 (33,3)
51 (34,9)
65-74 anos
28 (25,5)
3 (8,3)
31 (21,2)
≥ 75 anos
20 (18,2)
5 (13,9)
25 (17,1)
Sexo (%)
Masculino
63 (57,3)
32 (88,9)
95 (65,1)
0,001
Feminino
47 (42,7)
4 (11,1)
51 (34,9)
Escolaridade (%)
Analfabeto
9 (8,2)
2 (5,6)
11 (7,5)
0,47
1-7 anos de escolaridade
42 (38,2)
18 (50,0)
60 (41,1)
≥ 8 anos de escolaridade
59 (53,6)
16 (44,4)
75 (51,4)
Estado civil (%)
Solteiro
8 (7,3)
4 (11,1)
12 (8,2)
0,20
Casado
73 (66,4)
28 (77,8)
101 (69,2)
Separado
8 (7,3)
3 (8,3)
11 (7,5)
Viúvo
21 (19,1)
1 (2,8)
22(15,1)
Etnia autorrelatada (%)
Branca
75 (68,2)
19 (54,3)
94 (64,8)
0,25
Parda
31 (28,2)
14 (40,0)
45 (31,0)
Negra
2 (1,8)
2 (5,7)
4 (2,8)
Amarela
2 (1,8)
-
2 (1,4)
Comorbidades clínicas (%)
Tabagismo
Atual
30 (27,3)
19 (52,8)
49 (33,6)
0,004
Passado
45 (40,9)
14 (38,9)
59 (40,4)
Nunca
35 (31,8)
3 (8,3)
38 (26,0)
Hipertensão
83 (76,9)
21(58,3)
104 (72,2)
0,03
Diabetes mellitus
37 (33,9)
7 (20,6)
44 (30,8)
0,14
Dislipidemia
57 (56,4)
13(39,4)
70 (52,2)
0,09
Sedentarismo
73 (68,9)
18 (51,4)
91 (64,5)
0,06
Depressão maior†
37 (33,6)
15 (41,7)
52 (35,6)
0,38
Subtipo de síndrome coronariana aguda (%)
Angina instável
28 (25,5)
4 (11,1)
32 (21,9)
0,16
IAMSSST
46 (41,8)
16 (44,4)
62 (42,5)
IAMCSST
36 (32,7)
16 (44,4)
52 (35,6)
IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Algumas proporções podem não somar 100% devido ao arredondamento ou à falta de alguns valores.
Indivíduos com escore do AUDIT de pelo menos 8 pontos foram considerados com tendência a abuso de álcool.
O escore PHQ-9 = 10 pontos sugeriu depressão maior.
P-values are derived from the Chi-square test.
A média do escore AUDIT global foi 4,8, sendo maior nos homens do que nas mulheres (6,3 vs. 2,0, p ≤ 0,001). Além disso, a frequência de abuso de álcool (escore ≥ 8) foi maior nos homens do que nas mulheres (88,9% vs. 11,1%, p = 0001) e nos fumantes atuais em comparação aos ex-fumantes e não fumantes (52,8% vs. 38,9% vs. 8,3%, p = 0,004) e pacientes hipertensos (58,3%, p = 0,03) (Tabela 1). Interessante notar que a amostra com abuso de álcool sugerida pelo AUDIT mostrou uma frequência estatisticamente mais baixa de FRCV clássicos, como dislipidemia, diabetes e sedentarismo, se comparada à de indivíduos sem abuso de álcool, mas sem significado estatístico (Tabela 1). A frequência do abuso de álcool não diferiu entre os subtipos de SCA durante o seguimento (Figura 1).
Consumo de álcool sugestivo de abuso de álcool detectado pelo AUDIT em subamostra do estudo ERICO. AI: angina instável; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST
Aos 30 dias, associações estatisticamente significativas foram observadas entre os aspectos sociodemográficos e FRCV e cada item dos domínios do AUDIT, exceto para as questões 7 (“Sentimento de culpa após beber”) e 8 (“Esquecimentos após o uso”) do domínio “Consumo prejudicial de álcool”. Em geral, alta frequência de respostas positivas foi observada entre homens e fumantes (Tabela 2). É interessante notar mais altas frequências de respostas positivas para a questão 5 (“Aumento da importância da bebida”) do domínio “Sintomas de dependência” entre indivíduos com IAMCSST em comparação aos demais subtipos de SCA (Tabela 2). Maiores frequências de respostas positivas foram ainda observadas nos participantes com hipertensão, diabetes, dislipidemia e estilo de vida sedentário em comparação àqueles sem tais comorbidades nos três domínios, em particular no domínio “Sintomas de dependência” e “Consumo prejudicial de álcool” (Tabela 2).
Distribuição de respostas positivas de acordo com as características basais e domínios do AUDIT 30 dias após evento coronariano agudo na subamostra de 146 participantes do estudo ERICO
Domínios
Subgrupo de risco
Consumo perigoso de álcool
Valor de p
Frequência do consumo (questão 1)
Sexo masculino (%)
46 (79,3)
0,003
Estado civil (%)
Solteiro
6 (10,3)
0,04
Casado
43 (74,1)
Separado
6 (10,3)
Viúvo
3 (5,2)
Tabagismo (%)
Atual
28 (48,3)
<0,001
Passado
24 (41,4)
Nunca
6 (10,3)
Quantidade num dia típico (questão 2)
Sexo masculino (%)
21 (84,0)
0,003
Tabagismo (%)
Atual
17(68,0)
< 0,001
Passado
7 (28,0)
Nunca
1(4,0)
Frequência de beber pesado (questão 3)
Sexo masculino (%)
36 (87,8)
< 0,001
Tabagismo (%)
Atual
20 (48,8)
0,02
Passado
16 (39,0)
Nunca
5 (12,2)
Sintomas de dependência
Dificuldade de controlar o uso (questão 4)
Subtipo de síndrome coronariana aguda (%)
Angina instável
0 (0)
0,053
IAMSSST
5 (38,5)
IAMCSST
8 (61,5)
Subtipo de síndrome coronariana aguda (%)
Aumento da importância da bebida (questão 5)
Angina instável
0 (0)
0,046
IAMSSST
2 (25,0)
IAMCSST
6 (75,0)
Beber pela manhã (questão 6)
Sexo masculino (%)
18 (85,7)
0,03
Hipertensão (%)
11 (52,4)
0,03
Diabetes mellitus (%)
2 (10,0)
0,03
Consumo prejudicial de álcool
Sentimento de culpa após o uso (questão 7)
Nenhum
Esquecimentos após o uso (questão 8)
Nenhum
Lesões causadas pelo uso do álcool (questão 9)
Sexo masculino
9 (100,0)
0,02
Dislipidemia (%)
1 (12,5)
0,02
Preocupação de terceiros (questão 10)
Grupo etário (anos) (%)
35-44
4 (9,8)
0,02
45-54
14 (34,1)
55-64
14 (34,1)
65-74
3 (7,3)
≥ 75
6 (14,6)
Sexo masculino (%)
34 (82,9)
0,005
Tabagismo (%)
Atual
24 (58,5)
< 0,001
Passado
15 (36,6)
Nunca
2 (4,9)
Hipertensão (%)
23 (56,1)
0,006
Sedentarismo (%)
19 (47,5)
0,008
IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; AI: angina instável.
Valores de p derivados do teste qui-quadrado. Algumas proporções podem não somar 100% devido à falta de alguns valores.
Seguimento de 180 dias
Seis meses após o evento agudo, observou-se leve redução na frequência de abuso de álcool, que foi 21,1% entre os 142 sobreviventes ao final do seguimento. Além disso, a média do escore AUDIT foi quase a mesma (3,8) para toda a amostra, sendo a seguinte por sexo: homens, 5,1; e mulheres, 1,6. Os resultados mais significativos observados aos 30 dias foram replicados na nossa regressão logística após 180 dias, para associação de abuso de álcool e indivíduos mais jovens [35-44 anos, RC multivariada: 38,30 (IC 95%: 1,44-1012,56); e 45‑54 anos, RC multivariada: 10,10 (IC 95%: 1,06-96,46)] e fumantes [fumantes atuais, RC multivariada: 51,09 (IC 95%: 3,49-748,01); e ex-fumantes, RC multivariada: 40,29 (IC 95%: 2,37-685,93)] (Tabela 3).
Fatores associados a abuso/dependência de álcool avaliados por logística regressão do resultado do AUDIT em 142 participantes do estudo ERICO 180 dias após o evento coronariano agudo
Síndrome coronariana aguda
Baixo risco RC (95%CI)
Alto risco *multivariada RC (IC 95%)
AI
Referência (1,0)
Referência (1,0)
IAMSSST
Referência (1,0)
1,27 (0,18-8,92)
IAMCSST
Referência (1,0)
1,77 (0,24-12,99)
Sexo
Feminino
Referência (1,0)
Referência (1,0)
Masculino
Referência (1,0)
3,51 (0,78-15,82)
Faixa etária
35-44 anos
Referência (1,0)
38,30 (1,44-1021,56)
45-54 anos
Referência (1,0)
10,10 (1,06-96,46)
55-64 anos
Referência (1,0)
0,71 (0,09-5,87)
65-74 anos
Referência (1,0)
1,07 (0,11-10,81)
≥ 75 anos
Referência (1,0)
Referência (1,0)
Tabagismo
Atual
Referência (1,0)
51,09 (3,49-748,01)
Passado
Referência (1,0)
40,29 (2,37-685,93)
Nunca
Referência (1,0)
Referência (1,0)
Hipertensão
Referência (1,0)
1,43 (0,36-5,68)
Diabetes mellitus
Referência (1,0)
0,90 (0,19-4,25)
Dislipidemia
Referência (1,0)
0,36 (0,10-1,30)
Sedentarismo
Referência (1,0)
0,29 (0,09-0,99)
Indivíduos com escore do AUDIT de pelo menos 8 pontos foram considerados com alto risco de abuso de álcool.
IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; AI: angina instável. RC: razão de chance; IC: intervalo de confiança. A RC multivariada foi ajustada para subtipo de SCA, sexo, idade, tabagismo, diagnóstico médico ou uso de medicamento para hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia, e sedentarismo.
Depressão versus abuso de álcool durante o seguimento
Nesta subamostra, não se observou associação estatística entre depressão e uso de álcool após análise multivariada durante o seguimento.
Análises de sensibilidade
Em análises adicionais, comparamos os participantes do estudo ERICO que foram excluídos (79) ou não completaram todo o seguimento (quatro mortes entre 30 e 180 dias após o evento agudo) com aqueles que completaram o seguimento de 180 dias (142). Os indivíduos que foram seguidos por seis meses após o evento agudo neste sub-estudo tinham um nível de escolaridade mais elevado (9-11 anos de educação formal: 59,9% vs. 56,1, p = 0,04), e a maioria era de etnia autorrelatada branca ou parda (96,4% vs. 89%, p = 0,03) e tinha um estilo de vida mais sedentário (63,8% vs. 81,5%, p = 0,006) do que aqueles não seguidos (Tabela 4). Além disso, comparando‑se os participantes deste sub‑estudo de abuso de álcool (146) com a população do estudo ERICO (820), os primeiros apresentavam um nível de escolaridade mais elevado (≥ 11 anos de educação formal: 12,3% vs. 6,8%, p = 0,02) sendo, em sua maioria, casados (69,2% vs. 59,6%, p = 0,03). Além disso, as frequências de diabetes (30,8% vs. 41,2%, p = 0,02) e de estilo de vida sedentário (64,8% vs. 73,0%, p = 0,05) foram mais baixas do que as encontradas na população do estudo ERICO. Finalmente, detectou-se uma alta proporção de IAMCSST (36,3% vs. 26,5%, p = 0,02) neste sub-estudo (Tabela 5).
Comparação das características basais de 142 indivíduos do sub-estudo de abuso de álcool do estudo ERICO, 180 dias após SCA, e de 83 indivíduos não acompanhados
Características basais
Participantes do ERICO com 180 dias de acompanhamento no sub-estudo de abuso de álcool
valor de p
Sim (n = 142)
Não (n = 83)
Faixa etária (anos) (%)
35-44
7 (4,9)
2 (2,4)
0,21
45-54
34 (23,9)
14 (16,9)
55-64
50 (35,2)
24 (28,9)
65-74
28 (19,7)
23 (27,7)
≥ 75
23 (16,2)
20 (24,1)
Sexo (%)
Masculino
91 (64,1)
48 (57,8)
0,35
Feminino
51 (35,9)
35 (42,2)
Escolaridade (anos) (%)
0,04
Até to 8
28 (19,7)
15 (18,3)
9-11
85 (59,9)
46 (56,1)
≥ 11
29 (20,4)
20 (24,4)
Estado civil (%)
0,18
Solteiro
12 (8,5)
11 (13,4)
Casado
99 (69,7)
44 ( 53,7)
Divorciado
9 (6,3)
9 (11,0)
Viúvo
22 (15,5)
18 (22,0)
Etnia autorrelatada (%)
0,03
Branca
91 (64,5)
57(69,5)
Parda
45 (31,9)
16 (19,5)
Negra
3 (2,1)
8 (9,8)
Asiática
2 (1,4)
1 (1,2)
Comorbidades clínicas (%)
Tabagismo
0,34
Atual
49 (34,5)
25 (30,5)
Passado
56 (39,4)
28 (34,1)
Nunca
37 (26,1)
29 (35,4)
Hipertensão
100 (71,4)
63 (75,9)
0,47
Diabetes mellitus
41 (29,5)
32 (38,6)
0,17
Dislipidemia
67 (51,5)
41 (56,9)
0,46
Sedentarismo
88 (63,8)
66 (81,5)
0,006
Síndrome coronariana aguda (%)
0,09
Angina instável
36 (25,4)
30 (36,1)
IAMSSST
54 (38,0)
34 ( 41,0)
IAMCSST
52 (36,6)
19 (22,9)
IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.
Valores de p derivados do teste qui-quadrado. Algumas proporções podem não somar 100% devido ao arredondamento ou à falta de alguns valores.
Comparação das características basais de 146 participantes do sub-estudo de abuso de álcool e da população do estudo ERICO
Características basais
Participantes (n = 146)
Não participantes (n = 820)
valor de p
Idade média ( ± DP)
62 (11,8)
63 (13,6)
0,26
Sexo (%)
Masculino
95 (65,1)
476 (58,0)
0,11
Feminino
51 (34,9)
344 (42,0)
Escolaridade (anos) (%)
Até 8
98 (67,1)
631 (77,1)
9-11
30 (20,5)
131 (16,0)
≥ 11
18 (12,3)
56 (6,8)
Estado civil (%)
0,03
Solteiro
45 (30,8)
329 (40,4)
Casado
101 (69,2)
486(59,6)
Etnia autorrelatada (%)
Branca
94 (64,4)
538(65,6)
Parda
45 (30,8)
224 (27,3)
Negra
4 (2,7)
46(5,6)
Asiática
3 (2,1)
12 (1,5)
Comorbidades clínicas (%)
Tabagismo
0,12
Atual
49 (33,6)
257 (28,8)
Passado
59 (40,4)
325 (36,5)
Nunca
38 (26,0)
309 (34,7)
Hipertensão
104 (72,2)
624 (78,0)
0,13
Diabetes mellitus
44(30,8)
326 (41,2)
0,02
Dislipidemia
70 (52,2)
386 (55,4)
0,50
Sedentarismo
92 (64,8)
552 (73,0)
0,05
Síndrome coronariana aguda (%)
0,02
Angina instável
36 (24,7)
282 (34,4)
IAMSSST
57 (39,0)
321 (39,1)
IAMCSST
53 (36,3)
217 (26,5)
IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST.
Valores de p derivados do teste qui-quadrado. Algumas proporções podem não somar 100% devido ao arredondamento ou à falta de alguns valores.
Discussão
Este sub-estudo mostrou que três de cada dez pacientes apresentavam alto risco para abuso de álcool. A frequência de abuso de álcool foi de 24,7% aos 30 dias após SCA, diminuindo 4% após seis meses. Como esperado, maior frequência de abuso de álcool foi observada nos homens, indivíduos mais jovens e fumantes.
Dados de um estudo brasileiro de base populacional, o São Paulo Megacity Mental Health Survey, realizado com 5.037 indivíduos na cidade de São Paulo, relatou uma prevalência global de abuso de álcool ao longo da vida de 9,8%. Em uma análise estratificada por sexo, observou-se maior prevalência de abuso de álcool entre os homens (16,4% vs. 4,0%) com base no DSM-VI e no WHO-Composite International Diagnostic Interview (WMH-CIDI)21.
Outro estudo brasileiro de base hospitalar avaliou 345 portadores de SCA (206 com IM e 139 com AI) quanto a fatores sociodemográficos e tabagismo, depressão (Prime‑MD e Inventário de Depressão de Beck - BDI) e ansiedade (State‑Trait Anxiety Inventory for Adults - STAI), e consumo de álcool (AUDIT). O estudo relatou escores AUDIT mais baixos para ambos os sexos em comparação aos nossos. À semelhança dos nossos achados, aquele estudo não encontrou qualquer associação entre consumo de álcool e depressão22.
Com relação aos FRCV, os participantes com maior risco de abuso de álcool tiveram maior frequência de tabagismo e menores frequências de hipertensão, dislipidemia, diabetes e sedentarismo quando comparados àqueles com menor risco. No entanto, analisando-se cada item separadamente, associações significativas foram observadas com alguns comportamentos de “binge drinking” nos domínios do AUDIT, tais como “aumento da importância da bebida” e “beber pela manhã”, e ainda com tabagismo, sedentarismo, hipertensão, diabetes e até o subtipo de SCA. Após seis meses, alto risco de abuso de álcool permaneceu entre indivíduos mais jovens (≤ 54 anos) e fumantes.
A relação entre consumo de álcool e DCV, particularmente DAC, é controversa4-9,23.
Alguns estudos sugeriram que um consumo de álcool leve a moderado possa ter um impacto favorável na morbimortalidade por cardiopatia isquêmica6-8. No entanto, o efeito cardioprotetor da bebida desaparece com o consumo pesado (padrão “binge drinking”)6-8. Russel e col.6 testaram um modelo linear de dose‑resposta para a associação entre padrões de consumo e IM6. Um menor risco de IM associou-se com o consumo de menos de 4,55 doses por dia para homens (IC 95%: 2,77 – 7,18) e menos de 3,08 doses por dia para mulheres (IC 95%: 1,35 – 5,16), e esse risco aumentou quando tais pontos de corte eram excedidos. O risco de IM aumentou com a duplicação das doses, a despeito do sexo6.
O estudo PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction) investigou o efeito dos padrões de consumo de álcool na cardiopatia isquêmica para a Irlanda do Norte e a França em 9.778 homens com idade entre 50 e 59 anos, sem cardiopatia isquêmica nas condições basais, durante 10 anos7. Após análise multivariada para os FRCV clássicos e o centro, as razões de risco para eventos coronarianos duros (IM incidente e morte coronariana) em comparação com usuários regulares de álcool foram 1,97 (IC 95%: 1,21 – 3,22) para o padrão “binge drinking”, 2,03 (IC 95%: 1,41 – 2,94) para os que nunca bebem, e 1,57 (IC 95%: 1,11 – 2,21) para antigos usuários para toda a coorte. Apenas o vinho associou-se a um risco menor para eventos coronarianos duros, a despeito do país7.
Uma revisão sistemática, incluindo mais de 4.000 estudos e investigando a relação entre consumo de álcool e alguns desfechos de DCV, descreveu um efeito de dose-resposta demonstrado pelo mais baixo risco de mortalidade por DAC com uma a duas doses por dia23.
Outra revisão sistemática incluindo 44 estudos observacionais (caso-controle ou coorte) relatou um risco relativo de consumo de álcool em relação ao risco de cardiopatia isquêmica. As análises incluíram 957.684 participantes, tendo‑se encontrado substancial heterogeneidade de estudos, o que dificultou a confirmação de qualquer efeito cardioprotetor do uso de álcool na cardiopatia isquêmica para todos os usuários, mesmo em baixos níveis de consumo8.
A fisiopatologia dos efeitos cardioprotetores da maioria das bebidas alcoólicas pode dever-se a uma elevação na lipoproteína de alta densidade e à capacidade de o álcool evitar a agregação plaquetária e aumentar a fibrinólise; um efeito favorável aumentado pelo vinho tinto24.
Limitações
O consumo de álcool não foi avaliado com um questionário alimentar específico. No entanto, usou-se um instrumento muito confiável para triar o abuso/dependência de álcool16. No presente estudo, dois psicólogos bem treinados e experientes entrevistaram nossos pacientes. A presença de um psiquiatra durante o estudo, no entanto, poderia ter contribuído para detectar novos casos de abuso de álcool ou até depressão.
Descobrimos algumas significativas diferenças na frequência de alguns fatores sociodemográficos, como nível de escolaridade, etnia autorrelatada e estado civil, assim como alguns FRCV, como diabetes e sedentarismo, comparando‑se participantes do sub-estudo de abuso de álcool com não participantes. Importante notar que a maioria dessas características está muito sujeita ao viés da memória e não interferiu no padrão de abuso de álcool nas nossas principais análises.
Além disso, a extensão de generalização de tais achados é limitada devido ao pequeno tamanho da amostra de um único centro. Assim, não se pode descartar a possibilidade de viés de seleção.
Conclusões
Encontramos alta frequência de abuso de álcool, que permaneceu por seis meses, a despeito da SCA. Evidenciou‑se perigoso consumo de álcool entre indivíduos mais jovens (35-54 anos) e fumantes. No presente estudo, o padrão de consumo “binge drinking” foi observado entre fumantes, indivíduos com estilo de vida sedentário, hipertensão, diabetes e IAMCSST.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado por FAPESP.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte da Dissertação de Mestrado de Abner Morilha pela Universidade de São Paulo (USP).