Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia v4DkfSwfF8fhwdXm7Gbmzys S0066-782X2015000600003 S0066-782X2015000650034 00003 10.5935/abc.20150034 Original Articles Depression as a Clinical Determinant of Dependence and Low Quality of Life in Elderly Patients with Cardiovascular Disease Rodrigues Giselle Helena de Paula Gebara Otavio Celso Eluf Gerbi Catia Cilene da Silva Pierri Humberto Wajngarten Mauricio Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínica São Paulo SP Brazil Instituto do Coração de São Paulo - INCOR/HC-FMUSP, São Paulo, SP – Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Giselle Helena de Paula Rodrigues, Rua Ministro Godoi, 1186, apto.12, Perdizes. Postal Code 05015-001, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: g2121@cardiol.br; g2121@terra.com.br

Author contributions

Conception and design of the research:Rodrigues GHP, Gebara OCE, Pierri H, Wajngarten M. Acquisition of data: Rodrigues GHP, Gerbi CCS. Analysis and interpretation of the data: Rodrigues GHP, Gebara OCE, Wajngarten M. Statistical analysis: Rodrigues GHP, Gebara OCE. Writing of the manuscript: Rodrigues GHP, Wajngarten M. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gebara OCE, Pierri H, Wajngarten M.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 06 2015 14 04 2015 104 6 443 449 25 07 2014 17 10 2014 30 10 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

The aging process promotes a progressive increase in chronic-degenerative diseases. The effect of these diseases on the functional capacity has been well recognized. Another health parameter concerns “quality of life related to health”. Among the elderly population, cardiovascular diseases stand out due to the epidemiological and clinical impact. Usually, these diseases have been associated with others. This set of problems may compromise both independence and quality of life in elderly patients who seek cardiologic treatment. These health parameters have not been well contemplated by cardiologists.

 Objective:

Evaluating, among the elderly population with cardiovascular disease, which are the most relevant clinical determinants regarding dependence and quality of life.

 Methods:

This group was randomly and consecutively selected and four questionnaires were applied: HAQ, SF-36, PRIME-MD e Mini Mental State.

 Results:

The study included 1,020 elderly patients, 63.3% women. The group had been between 60 and 97 years-old (mean: 75.56 ± 6.62 years-old). 61.4% were independent or mild dependence. The quality of life total score was high (HAQ: 88.66 ± 2.68). 87.8% of patients had a SF-36 total score > 66. In the multivariate analysis, the association between diagnoses and high degrees of dependence was significant only for previous stroke (p = 0.014), obesity (p < 0.001), lack of physical activity (p = 0.016), osteoarthritis (p < 0.001), cognitive impairment (p < 0.001), and major depression (p < 0.001). Analyzing the quality of life, major depression and physical illness for depression was significantly associated with all domains of the SF-36.

Conclusion:

Among an elderly outpatient cardiology population, dependence and quality of life clinical determinants are not cardiovascular comorbidities, especially the depression.

 Depression Aged Cardiovascular Diseases Frail Elderly Quality of Life Introduction

With an aging population, the prevalence of chronic diseases has progressively increased1. The impact of these diseases on functional capacity, which corresponds to the capacity and independence to perform certain daily tasks, has been recognized2.

Another health parameter with a relatively recent evolution is the concept of “quality of life” (QoL) or, preferably, “health-related quality of life” (HRQoL), which emphasizes the impact of health status on the individual’s quality of life. It derives from individuals’ experience regarding their health problems, comprising several domains not always prioritized by health professionals and has important implications for the assessment of the effects of therapeutic interventions.

Thus, the evaluation of these health parameters has emerged as an important part of the clinical examination in this population, making health teams start aiming at functional status improvement and well-being, in addition to the survival of elderly patients3.

In the elderly population, cardiovascular diseases stand out due to their high epidemiological and clinical impact. They are usually associated with other diseases, including neuropsychiatric ones, which may have mutual influence. One example is the association between systemic arterial hypertension (SAH), cognitive decline and depression, physiopathologically expressed by anatomical and functional abnormalities of cerebral circulation4-6. Another interesting association was found between major depression and cardiovascular disease, also explained by changes in microcirculation, which deserves further investigation7.

Obviously, this set of problems can impair independence and quality of life of elderly individuals seeking cardiologic treatment. In this sense, the role of neuropsychiatric conditions has been emphasized, as expressed by the aphorism that “there is no health without mental health”8.

According to the last IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics) census in 2010, there was a significant change in the Brazilian scenario of disease distribution, when compared to that of 1990. Ischemic heart diseases occupied the 1stposition in 2010 in terms of prevalence, whereas depression, the 6thposition. Differently from what was observed in 1990, when they occupied the 4th and the 10th positions, respectively9.

Another very interesting fact is that currently, life expectancy in Brazil is 74.1 years. Of this total, only 63.8 years are lived in good health status9.

Based on these findings, we verify the importance of adequate investigation of quality of health and depression in patients in all health care levels. Clinical trials such as the Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment (IMPACT)10 and the Coronary Psychosocial Evaluation Studies (COPES)11 showed not only the health benefits of individuals systematically evaluated for depression in primary care, but also reduced costs with future medical care.

Although some studies show the impact of chronic-degenerative diseases on elderly independence, especially dementia and other chronic neurological diseases12, these health parameters have been relatively disregarded by cardiologists, both in research and in clinical practice13,14.

Researches tend to exclude elderly patients with comorbidities15, in addition to rarely considering independence and QoL as outcomes. Consequently, with few exceptions16, these studies fail to reflect the “real world”, which has influence on Guidelines, education and clinical practice.

The objective of this study is to evaluate, in a population of elderly patients from a cardiology outpatient clinic of a referral hospital, whether the most relevant clinical determinants of dependency and QoL are cardiovascular diseases or other highly prevalent comorbidities in this group, such as depression.

 Methods Population

The studied individuals originated from the Geriatric Cardiology Unit of Instituto do Coração, Hospital das Clínicas of the School of Medicine of Universidade de São Paulo (InCor – HC/FMUSP), and the study was approved by the Research Ethics Committee of this institution.

The elderly participants were randomly selected, until a total sample of 1,020 individuals was achieved.

 Exclusion criteria

Patients that had cognitive impairment, i.e., score < 18 at the Mini-Mental State Examination (MMSE) were not considered for the calculation of their QoL, as they had some difficulty in answering the QoL questionnaire questions (SF-36).

 Methodology

This is an epidemiological, observational and cross-sectional study, lasting approximately three years for the selection of all individuals.

Clinical evaluation was made by a single physician in accordance with data from patients’ medical records.

In parallel to the clinical evaluation, the patients were assessed by a single psychologist who applied a set of four questionnaires validated internationally and in Brazil: Health Assessment Questionnaire (HAQ)17 Short-Form Health Survey (SF-36)18, New Procedure for Diagnosing mental Disorders in Primary Care (PRIME-MD)19 and Mini-mental State Examination (MMSE)20.

All diseases were classified as present or absent. According to degree of dependence, the group was divided in two:

- Independent and with mild dependence: HAQ score from 0 to 1.4;

- Moderate and severe dependence: HAQ scores from 1.5 and 3.0.

Quality of life was assessed according to SF-36. Based on the mean scores, the group was divided into two: above and below the mean.

Patients with cognitive impairment that could interfere with the final result of this analysis were excluded from the calculations. The population was then divided into tertiles of the SF-36 score: score between 0 and 33; > 33 and 66; and those with scores > 66. All subjects with MMSE < 18 were considered as possible dementia cases.

 Sample Size Calculation and Statistical Analysis

For this study, considering the chances of the above listed events, according to the statistical inference theory and taking into account that the confidence interval at the level of (1-Ω)%, where Ω is 5%, we obtained an estimated sample size of 870 patients. We chose to increase this sample to 1,020 patients (approximately 25% more), to ensure that the analysis of association strength of multiple assessed diagnoses would be possible and to minimize the chance of a statistical beta error.

 Statistical Analysis

Pearson’s chi-square test was used to test the significance of associations between cardiovascular diseases and other comorbidities with HAQ, while Student’s t test was used to assess the association between cardiovascular diseases and other comorbidities with each of the 8 domains of the SF-36.

Uni- and multivariate tests were applied to study the possible associations between the analyzed variables and patients’ QoL. To verify the strength of these associations, the odds ratio was calculated for each of these variables in relation to the degree of dependence and QoL. In order to evaluate which, among the analyzed variables, were significantly and independently associated with the degrees of dependence (HAQ) and QoL, a stepwise multivariate logistic regression model was developed, which included the statistically significant associations in the univariate analyses. Significance level was set at 5% (p ≤ 0.05) in the statistical tests and the Statistical Analysis Software (SAS Institute Inc., NC, USA) was employed.

 Results Demographic and clinical characteristics of the study population

The study included 1,020 individuals aged 60 years or older, of which 646 were women and 374 men. Age ranged from 60 to 97 years (mean: 75.56 years / SD: 6.62 years) and 17.74% were aged between 60 and 69 years; 55% between 70 and 79 years; 25.88% between 80 and 89 years and 1:37% between 90 and 97 years. Caucasians were 74.9% of the total sample, with the other individuals being classified as African-descendants (9.5%), Asian-descendants (2.0%) and Mixed-race (13.5%).

The following were the most prevalent cardiovascular diseases: heart failure (HF), coronary artery disease (CAD) and atrial fibrillation (AF), followed by acute myocardial infarction (AMI) and previous cerebrovascular accident (CVA). Other comorbidities that showed high prevalence in the group were: lack of regular physical activity, systemic arterial hypertension (SAH) and dyslipidemia (DLP), in addition to obesity, diabetes mellitus (DM), smoking, osteoarthritis (OA), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic renal failure (CRF), cognitive impairment and depression (Table 1).

Prevalence of the most common diagnoses in the population
Diagnoses Number of patients (n) Frequency (%)
SAH 882 86.5
DLP 492 48.2
COPD 95 9.31
Obesity 279 27.4
DM 267 26.2
Cognitive deficit 118 11.6
CRF 100 9.8
HF 338 33.2
CAD 331 32.5
AF 215 21.2
AMI 136 13.3
Stroke 85 8.3
Major Depression 472 46.3
Minor Depression 111 10.8
Depression Phys.Dis. 378 37.0
Absence of. physical activity 990 96.9
Smoking 65 6.4

SAH: hypertension; DLP: dyslipidemia; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes; CRF: chronic renal failure; HF: heart failure; CAD: oronary artery disease; AF: atrial fibrillation; AMI: acute myocardial infarction.

It is noteworthy that 57.1% of the study population had depression (major or minor). Of these patients, 37% had depression due to physical illness.

Additionally, most of the population (61.4%) showed to be independent or slightly dependent (Table 2).

Degrees of dependence according to HAQ
Dependence (HAQ) Number of patients (n) Frequency (%)
< 1.5 624 61.2
≥ 1.5 396 38.8

HAQ: Health Assessment Questionnaire.

When analyzing quality of life, it is verified that the total QoL score was high and no patient had a SF-36 score < 33. Most of the patients (87.7%) had a total SF-36 score > 66 (Table 3).

Quality of life of the Population, according to SF-36
SF-36 (total score) Number of patients (n) Frequency (%)
33 – 66 110 12.2
≥ 66 792 87.8
Association between Diagnoses and Degrees of Dependence

At the multivariate analysis, the association between diagnoses and high degrees of dependence was significant only for previous CVA (p = 0.014), obesity (p < 0.001), lack of physical activity (p = 0.016), osteoarthritis (p < 0.001), cognitive impairment (p < 0.001) and major depression (p < 0.001) (Table 4).

Multivariate analysis between diagnoses and high degrees of dependence
Diagnoses Odds ratio 95%CI p
LI LS
Stroke 1.97 1.15 3.37 0.014
HF 1.25 0.89 1.75 0.203
SAH 1.60 0.99 2.59 0.053
DM 1.21 0.82 1.77 0.336
Obesity 2.24 1.59 3.15 < 0.001
Physical Inactivity 0.08 0.01 0.62 0.016
OA 1.64 1.14 2.37 0.008
Cognitive deficit 3.17 2.02 4.98 < 0.001
Major Depression 2.76 1.86 4.10 < 0.001
Minor Depression 1.14 0.65 1.99 0.642
Depression Phys. Dis. 1.31 0.90 1.89 0.160

HF: heart failure; SAH: hypertension; DM: diabetes; OA: osteoarthritis.

 Association between Diagnoses and Quality of Life

When the multivariate analysis is performed, the variables below are the ones that best explain a lower quality of life in each of its domains (Table 5).

Multivariate analysis between diagnosis and low degrees of quality of life
  D1 D2 D3 D4
  OR p OR p OR p OR p
HF 1.89 0.0057 1.56 0.0089        
CAD 1.81 0.0092            
AF     1.59 0.0110 2.03 0.0001    
Physical Inactivity 6.77 < 0.001 3.19 0.0048 4.78 0.0001    
SAH 2.21 0.0014     1.75 0.0085 1.70 0.0073
Obesity 1.65 0.0486            
OA 2.14 0.0072 1.60 0.0146 2.04 0.0012    
COPD             1.88 0.0143
Major depression 3.05 < 0.0001 3.49 < 0.0001 2.31 < 0.0001 2.22 < 0.0001
Depression Phys. Dis. 2.83 0.0008 1.76 0.0052 2.12 < 0.0001 1.80 0.0007
 
  D5 D6 D7 D8
  OR p OR p OR p OR p
HF     2.08 0.0006        
CAD         1.52 0.0046    
Stroke     4.90 0.0159        
DLP     1.39 0.0206 1.53 0.0023    
COPD 2.05 0.0229            
CRF             1.98 0.0044
Minor depression 5.44 <0.0001 3.16 <0.0001 2.77 <0.0001 6.08 <0.0001
Major depression 1.91 0.0138            
Depression Phys.Dis. 1.96 0.0309 2.11 <0.0001 1.43 0.0259 2.41 0.0001

HF: heart failure; CAD: coronary artery disease; AF: atrial fibrillation; SAH: hypertension; OA: osteoarthritis; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DLP: dyslipidemia; CRF: chronic renal failure

Thus, the following were significantly associated with lower degrees of quality of life, according to the following domains of the SF-36 at the multivariate analysis:

Limitation for physical activities due to health problems (D1): HF, CAD, AMI, lack of physical activity, hypertension, obesity, OA, major depression and depression due to physical illness;

Limitation for social activities due to physical and emotional problems (D2): HF, AF, lack of physical activity, OA, and major depression and depression due to physical illness;

Limitation of daily activities due to physical changes (D3): AF, lack of physical activity, SAH, obesity, OA, and major depression and depression due to physical illness;

Pain (D4): SAH, COPD, major depression and depression due to physical illness;

Worse general mental health - stress and well-being - (D5): COPD, major depression, minor depression and depression due to physical illness;

Limitation in basic activities due to emotional problems (D6): HF, CVA, DLP, and major depression and depression due to physical illness;

Less vitality (D7): CAD, DLP, major depression and depression due to physical illness;

Worse perception of one’s health (D8): CRF, major depression and depression due to physical illness.

 Discussion

Among the elderly patients studied, depression showed high prevalence, with great impact on the independence and QoL of these individuals. This fact is surprising, as we are analyzing a group of individuals with multiple comorbidities, apparently more significant than the depression.

Recently, three major challenges were identified by physicians interested in improving care for their elderly patients with multiple comorbidities:

Difficulty in applying the guidelines and need to individualize according to the patients’ reality;

Difficulty in choosing one of the strategies: prioritize certain clinical entities, treat diseases individually, considering the risk of each of them or start treatment before adverse effects occur;

The conflict between physicians’ preferences and those of their patients21.

The results of this study can help minimize these challenges and improve elderly care, as the reduction of dependence and QoL improvement are the fundamental objectives in patient care22.

Additionally, it is known that there is a strong association between depression in the elderly and factors that increase mortality rates23,24, such as poor adherence to medical treatment or lack of self-care25 for conditions such as diabetes, cardiovascular disease, smoking, sedentary life style26, cognitive decline27 and dependence28. Thus, it is essential not only to perform the assessment of these factors, but mainly of the correlation between them.

In this population, it is noteworthy the very high frequency of depression: almost half with major depression, 11% with minor depression and 37% of cases related to physical illness.

The number of depressed individuals exceeds the expected, when compared to studies related to the topic29,30. However, several factors may influence the variation in the prevalence of depression, such as different diagnostic methods and sociodemographic characteristics. Studies show that women and individuals with lower education have more criteria for the diagnosis of depression31, whereas among the elderly, these criteria are less often identified, possibly because depression in this population is underdiagnosed or underreported32. Moreover, population studies have shown that the greatest risk factors for mental illness are not only chronic diseases, but also the socioeconomic differences and the difficulty in access to general and mental health31.

Considering this is a population consisting exclusively of elderly cardiac patients, the high rate of depression could be explained by the known association between depression and cardiovascular disease. It is known that the presence of major depression may increase the risk of cardiovascular disease due to microcirculation abnormalities, although genetic factors also seem to be involved in this mechanism8.

Recent epidemiological data showed a similar profile also among the very elderly, older than 85 years. It is remarkable that, in addition to several comorbidities and the fact that most are females, these elderly reported having good health quality and low degree of dependence33.

In this study, the degree of dependence was low for more than half of patients. However, despite being able to attend the outpatient clinic, almost 40% showed high or moderate dependence (HAQ ≥ 1.5).

Overall, the QoL score using the SF-36 was high, and no patient had scores below 33 and almost 90% had scores over 66.

However, the score of the emotional domain was less than 65 in 55% of individuals, anticipating a great influence of depression on quality of life.

When we analyzed the associations between different diagnoses and the patients’ degree of dependence, we verified a significant association for cardiovascular diagnoses of previous CVA, obesity and lack of regular physical activity, and for non-cardiovascular diagnoses of osteoarthritis, cognitive deficit and major depression (Table 2).

It is relatively simple to explain higher levels of dependence for patients with previous CVA, osteoarthritis, cognitive deficit and major depressive disorder. On the other hand, lack of regular physical activity and obesity could be the consequences of dependence itself, justifying the observed association.

It is noteworthy, however, the fact that dependence was more associated with non-cardiovascular comorbidities than with the diagnoses of cardiovascular diseases and risk factors. The lack of association between dependence and heart failure, although the latter was diagnosed in 33% of the sample and is a condition related to increased morbidity, can be explained by the compensation status and lower clinical impact at the time the study was performed. It should also be considered that the patients were able to come to the outpatient clinic and could represent a group of patients submitted to a lower degree of clinical impact. The same justification can be used for the lack of association with chronic obstructive pulmonary disease.

When analyzing the associations between clinical diagnoses and the quality of life of individuals, we observed that most of the conditions were significantly associated with some of the SF-36 domains. However, the significant association between major depression and physical illness with all domains of the SF-36 should be especially noted, which does not occur with cardiovascular diagnoses.

Similarly to what was observed regarding dependence, we emphasize the poor association between cardiovascular diagnoses and quality of life, whereas the diagnosis of depressive disorder showed a strong association.

With the improvement of the assessment and intervention on the “modifiable” factors associated with an increased risk of disability33, there has been a tendency toward the reduction of the degree of functional limitation and disability34. However, this parameter has been little studied in cardiology.

Regarding quality of life, only recently there has been a wider application of tools to assess it in the cardiology setting35-37.

This study shows that non-cardiovascular comorbidities, especially depressive disorders, have greater impact than cardiovascular disease and dependence on the quality of life of elderly individuals attending a cardiology clinic. This scenario highlights the importance of knowing the profile of elderly patients and including an effective geriatric assessment, integrating a broad assessment for possible functional loss and quality of life to the traditional clinical history38,39.

In 2008, the American Heart Association (AHA) had already emphasized this necessity. In an important publication, the AHA supported that screening tests for depression should be applied to all patients with cardiovascular disease in all care settings: inpatient, outpatient or cardiovascular rehabilitation centers. The opportunity to diagnose and treat these patients should not be missed, as it can promote major improvements to patient health40.

Thus, the adequacy of care services and education programs, as well as the training of professionals involved in elderly care becomes necessary.

This study has some limitations. As this is an observational cross-sectional study, with only one assessment in time for all variables, the observed associations may not fully represent the reality of this population. Another limitation of this study refers to the source of the assessed patients, which is a n outpatient clinic of a high-complexity hospital, thus resulting in the selection bias of a more severely-ill population, which prevents the generalization of our findings to other groups. Moreover, only patients who were able to come to the outpatient clinic were assessed, probably excluding totally dependent and bedridden patients.

 Conclusion

In a population of elderly patients treated in a cardiology outpatient clinic of a referral hospital, the most relevant clinical determinants of impairment dependence and quality of life are non-cardiovascular comorbidities, mainly depression.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Giselle Helena de Paula Rodrigues, from Universidade de São Paulo - FMUSP/INCOR-SP.

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CEP 05015-001, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: g2121@cardiol.br; g2121@terra.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Rodrigues GHP, Gebara OCE, Pierri H, Wajngarten M. Obtenção de dados: Rodrigues GHP, Gerbi CCS. Análise e interpretação dos dados: Rodrigues GHP, Gebara OCE, Wajngarten M. Análise estatística: Rodrigues GHP, Gebara OCE. Redação do manuscrito: Rodrigues GHP, Wajngarten M. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:Gebara OCE, Pierri H, Wajngarten M.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Com o envelhecimento, a prevalência de doenças crônico-degenerativas sofreu aumento progressivo. A repercussão dessas doenças sobre a capacidade funcional foi reconhecida. Outro parâmetro de saúde é a “qualidade de vida relacionada à saúde”. Na população idosa, as doenças cardiovasculares destacam-se pelo impacto epidemiológico e clínico. Elas, geralmente, vêm associadas a outras afecções. Esse conjunto de problemas pode comprometer a independência e a qualidade de vida do idoso que busca tratamento cardiológico.

 Objetivo:

Avaliar, em uma população de idosos cardiopatas, quais são os determinantes clínicos mais relevantes de dependência e de qualidade de vida.

 Métodos:

O grupo foi selecionado aleatória e consecutivamente, sendo aplicados quatro questionários: HAQ, SF-36, PRIME‑MD e Mini Exame do Estado Mental.

 Resultados:

Incluiu-se 1020 idosos, 63,3% mulheres. O grupo tinha em média 75,56 ± 6,62 anos. 61,4% mostrou-se independente ou com dependência leve. O escore de qualidade de vida foi elevado (HAQ: 88,66 ± 2,68). 87,8% dos pacientes apresentou escore total do SF-36 ≥ 66. À análise multivariada, a associação entre os diagnósticos e graus elevados de dependência foi significante apenas para acidente vascular cerebral prévio (p = 0,014), obesidade (p < 0,001), sedentarismo (p = 0,016), osteoartrite (p < 0,001), déficit cognitivo (p < 0,001), e depressão maior (p < 0,001). Ao analisarmos a qualidade de vida, a depressão maior e a depressão por doença física associou-se significativamente com todos os domínios do SF-36.

 Conclusão:

Em uma população de idosos cardiopatas, os determinantes clínicos mais relevantes de prejuízos para dependência e qualidade de vida foram as comorbidades não cardiovasculares, particularmente a depressão.

 Depressão Idosos Doenças Cardiovasculares Idoso Fragilizado Qualidade de Vida Introdução

Com o envelhecimento da população, a prevalência de doenças crônico-degenerativas sofreu aumento progressivo1. A repercussão dessas doenças sobre a capacidade funcional, que corresponde à habilidade e à independência para executar determinadas tarefas diárias, foi reconhecida 2.

Outro parâmetro de saúde de evolução relativamente recente é a “qualidade de vida” ou, preferivelmente, a “qualidade de vida relacionada à saúde”, que enfatiza o impacto da condição de saúde sobre a qualidade de vida do indivíduo. Ele deriva da experiência do sujeito quanto aos seus problemas da saúde abrangendo vários domínios, nem sempre priorizados pelo profissional da saúde, e que tem implicações importantes na avaliação dos efeitos das intervenções terapêuticas.

Desse modo, a avaliação destes parâmetros de saúde emergiu como parte importante do exame clínico dessa população, fazendo com que as equipes de saúde passassem a objetivar a melhora do estado funcional e o bem estar, além da sobrevida dos pacientes idosos3.

Na população idosa, as doenças cardiovasculares destacam-se pelo enorme impacto epidemiológico e clínico. Elas, geralmente, vêm associadas a outras afecções, inclusive neuropsiquiátricas, que podem ter influência recíproca. Um exemplo disso é a relação entre hipertensão arterial, declínio cognitivo e depressão, expressa fisiopatologicamente por alterações anátomo-funcionais da circulação cerebral4-6. Outra interessante associação foi a encontrada entre a depressão maior e a doença cardiovascular, também explicada por alterações na microcirculação, o que merece maior investigação7.

Obviamente, esse conjunto de problemas pode comprometer a independência e a qualidade de vida do idoso que busca tratamento cardiológico. Nesse sentido, tem sido enfatizado o papel das condições neuropsiquiátricas, dizendo-se que “não há saúde sem saúde mental”8.

De acordo com o último censo do IBGE, em 2010, houve uma mudança significativa no cenário brasileiro de distribuição de doenças, em relação a 1990. As doenças isquêmicas do coração ocupam em 2010 o 1º lugar em prevalência e a depressão, o 6º. lugar. Diferente de 1990, quando ocupavam o 4º. e o 10º. lugares respectivamente9.

Outro dado bem interessante é que, atualmente, a expectativa de vida do brasileiro é de 74,1 anos. Desse total, apenas 63,8 são vividos com boa saúde9.

A partir desses achados, verifica-se a importância de adequada investigação de da qualidade de saúde e de quadros depressivos em pacientes atendidos em todos os níveis de atenção à saúde. Ensaios clínicos como o Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment(IMPACT)10 e o Coronary Psychosocial Evaluation Studies(COPES)11 mostraram não somente os benefícios à saúde de indivíduos sistematicamente avaliados quanto à depressão no atendimento básico, mas também redução de custos com atendimentos médicos futuros.

Embora alguns estudos mostrem o impacto das doenças crônico-degenerativas sobre a independência de idosos, sobretudo a demência e outras doenças neurológicas crônicas12, esses parâmetros de saúde têm sido relativamente pouco contemplados pelos cardiologistas, tanto em pesquisas como na prática clínica13,14.

As pesquisas tendem a excluir pacientes mais idosos e com comorbidades15, além de raramente considerarem independência e qualidade de vida como desfechos. Consequentemente, com raras exceções16, essas pesquisas, deixam de refletir o “mundo real”, com influência sobre Diretrizes, ensino e prática clínica.

O objetivo deste trabalho é avaliar, em uma população de idosos atendidos em um ambulatório de cardiologia de um hospital de referência, se os determinantes clínicos mais relevantes de dependência e de qualidade de vida são as doenças cardiovasculares ou outras comorbidades muito prevalentes neste grupo, como a depressão.

 Métodos População

O grupo de indivíduos estudado originou-se da Unidade de Cardiogeriatria do Instituto do Coração, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor – HC/FMUSP), sendo o estudo aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa desta instituição.

Os idosos participantes deste estudo foram selecionados aleatoriamente, até atingir uma amostra total de 1020 indivíduos.

 Critérios de Exclusão

Os pacientes que apresentaram déficit cognitivo, ou seja, escore < 18 ao Mini Exame do Estado Mental (MEEM), não foram considerados para o cálculo de sua qualidade de vida, visto apresentarem certa dificuldade em responder aos questionamentos do questionário de qualidade de vida (SF-36).

 Metodologia

O presente estudo é epidemiológico, observacional e de corte transversal, com duração aproximada de 3 anos para a seleção de todos os indivíduos.

A avaliação clínica dos pacientes foi feita por uma única médica de acordo com os dados obtidos em seus prontuários clínicos.

Paralelamente à avaliação clínica, os pacientes foram atendidos por uma única psicóloga que aplicou um conjunto de quatro questionários validados internacionalmente e no Brasil: Health Assessment Questionnaire (HAQ)17, Short-Form Health Survey (SF-36)18, New Procedure for Diagnosing Mental Disorders in Primary Care(PRIME-MD)19 e Mini Exame do Estado Mental (MEEM)20.

Todas as doenças foram classificadas como presentes ou ausentes.

De acordo com grau de dependência, o grupo foi dividido em dois:

Independente e com dependência leve: HAQ com escore de 0 a 1,4;

Dependência moderada e dependência grave: HAQ com escore entre 1,5 e 3,0.

A qualidade de vida foi avaliada de acordo com os domínios do SF-36. A partir da média dos escores, dividiu-se o grupo em dois: acima e abaixo da média.

Excluíram-se dos cálculos os pacientes que apresentavam déficit cognitivo, o que poderia interferir no resultado final desta análise. A população foi então dividida em tercis do escore do SF-36: escore entre 0 e 33; > 33 e 66; e aqueles com escore > 66. Todos os indivíduos com MEEM < 18 foram considerados com possível demência.

 Cálculo do Tamanho Amostral e Análise Estatística

Para este estudo, considerando-se as chances de eventos listadas acima, pela teoria da Inferência Estatística, e levando-se em conta que o intervalo de confiança em nível de (1-Ω) %, onde Ω é 5%, obtemos a estimativa de tamanho amostral de 870 pacientes. Optamos por ampliar esta amostra para 1020 pacientes (aproximadamente 25% a mais), para garantir que a análise da força das associações dos múltiplos diagnósticos avaliados fosse possível e minimizasse a chance de um erro estatístico tipo beta.

 Análise Estatística

Com o objetivo de testar a significância das associações das doenças cardiovasculares e as outras comorbidades com HAQ foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson. Para avaliar a associação das doenças cardiovasculares e as outras comorbidades com cada um dos 8 domínios do SF36 foi utilizado o teste t-Student.

Testes uni e multivariados foram aplicados para estudar as possíveis associações entre as variáveis analisadas e a qualidade de vida dos pacientes. A fim de verificar a força destas relações, calculou-se o odds ratio de cada uma dessas variáveis em função da dependência e da qualidade de vida. No sentido de avaliar quais, dentre as variáveis analisadas, se associavam de forma significativa e independente com os graus de dependência (HAQ) e qualidade de vida, foi desenvolvido um modelo multivariado de regressão logística “stepwise”, no qual foram incluídos as associações estatisticamente significativas nas análises univariadas. Foi utilizado um nível de significância de 5% (p ≤ 0,05) nos testes estatísticos e O programa empregado foi o Statistical Analysis Software (SAS Institute Inc., NC, USA).

 Resultados Características demográficas e clínicas da população estudada

O estudo incluiu 1020 indivíduos com 60 anos ou mais. Obteve-se 646 mulheres e 374 homens. As idades variaram entre 60 e 97 anos (média: 75,56 anos / desvio padrão: 6,62 anos) sendo que 17,74% tinham entre 60 e 69 anos; 55%, entre 70 e 79 anos; 25,88% entre 80 e 89 anos e 1,37% entre 90 e 97 anos. Brancos somaram 74,9% do total, sendo os outros indivíduos classificados como negros (9,5%), amarelos (2,0%) e pardos (13,5%).

Dentre as doenças cardiovasculares mais prevalentes, destacaram-se: insuficiência cardíaca (IC), doença arterial coronária (DAC) e fibrilação atrial (FA) seguidos por infarto agudo do miocárdio prévio (IAM) e acidente vascular cerebral prévio (AVC). Outras comorbidades que mais prevaleceram no grupo foram: ausência de atividade física regular, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia (DLP), além de obesidade, diabetes melitus (DM), tabagismo, osteoartrite (OA), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência renal crônica (IRC), déficit cognitivo e depressão (Tabela 1).

Prevalência dos diagnósticos mais frequentes na população
Diagnósticos Número de pacientes (n) Frequência (%)
HAS 882 86,5
DLP 492 48,2
DPOC 95 9,31
Obesidade 279 27,4
DM 267 26,2
Déficit cognitivo 118 11,6
IRC 100 9,8
IC 338 33,2
DAC 331 32,5
FA 215 21,2
IAM 136 13,3
AVC 85 8,3
TDMaior 472 46,3
TDMenor 111 10,8
TDDçaFísica 378 37,0
Ausência de Ativ,Física 990 96,9
Tabagismo 65 6,4

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DLP: dislipidemia; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DM: diabetes melitus; IRC: insuficiência renal crônica; IC: insuficiência cardíaca; DAC: doença arterial coronária; FA: fibrilação atrial; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; TDMaior: transtorno depressivo maior; TDMenor: transtorno depressivo menor; TDDçaFísica: transtorno depressivo por doença física.

Importante salientar que 57,1% da população estudada apresentou depressão (maior ou menor). Deste pacientes, 37% apresentou depressão por doença física.

Além disso, a maior parte da população (61,4%) mostrou-se independente ou com dependência leve (Tabela 2).

Graus de dependência, de acordo com o HAQ
Dependência (HAQ) Número de pacientes (n) Frequência (%)
< 1,5 624 61,2
≥ 1,5 396 38,8

HAQ: Health Assessment Questionnaire.

Ao analisar sua qualidade de vida, verifica-se que o escore total de qualidade de vida mostrou-se elevado, sendo que nenhum paciente apresentou escore de SF-36 inferior a 33. A maioria dos pacientes estudados (87,7%) apresentou escore total do SF-36 ≥ 66 (Tabela 3).

Qualidade de vida da população, de acordo com o SF-36
SF-36 (escore total) Número de pacientes (n) Frequência (%)
33 – 66 110 12,2
≥ 66 792 87,8

SF-36: Short-Form Health Survey

 Associação entre Diagnósticos e Graus de Dependência

À análise multivariada, a associação entre os diagnósticos e graus elevados de dependência foi significante apenas para acidente vascular cerebral prévio (p = 0,014), obesidade (p < 0,001), ausência de atividade física (p = 0,016), osteoartrite (p < 0,001), déficit cognitivo (p < 0,001), e depressão maior (p < 0,001) (Tabela 4).

Análise multivariada entre diagnósticos e graus elevados de dependência
    IC a 95% p
Diagnósticos Odds ratio LI LS
AVC 1,97 1,15 3,37 0,014
IC 1,25 0,89 1,75 0,203
HAS 1,60 0,99 2,59 0,053
DM 1,21 0,82 1,77 0,336
Obesidade 2,24 1,59 3,15 < 0,001
Ausência de atividade física 0,08 0,01 0,62 0,016
OA 1,64 1,14 2,37 0,008
Déficit cognitivo 3,17 2,02 4,98 < 0,001
TDMaior 2,76 1,86 4,10 < 0,001
TDMenor 1,14 0,65 1,99 0,642
TDDçaFis. 1,31 0,90 1,89 0,160

AVC: acidente vascular cerebral; IC: insuficiência cardíaca; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melitus; OA: osteoartrose; TDMaior: transtorno depressivo maior; TDMenor: transtorno depressivo menor; TDDçaFísica: transtorno depressivo por doença física.

 Associação entre Diagnósticos e Qualidade de Vida

Ao ser realizada a análise multivariada, as variáveis abaixo são as que melhor explicam uma menor qualidade de vida em cada um de seus domínios (Tabela 5).

Análise multivariada entre diagnósticos e baixos graus de qualidade de vida
  D1 D2 D3 D4
  OR p OR p OR p OR p
IC 1,89 0,0057 1,56 0,0089        
DAC 1,81 0,0092            
FA     1,59 0,0110 2,03 0,0001    
Ausência de ativ,física 6,77 < 0,001 3,19 0,0048 4,78 0,0001    
HAS 2,21 0,0014     1,75 0,0085 1,70 0,0073
Obesidade 1,65 0,0486            
OA 2,14 0,0072 1,60 0,0146 2,04 0,0012    
DPOC             1,88 0,0143
TDMaior 3,05 < 0,0001 3,49 < 0,0001 2,31 < 0,0001 2,22 < 0,0001
TDDçaFísica 2,83 0,0008 1,76 0,0052 2,12 < 0,0001 1,80 0,0007
 
  D5 D6 D7 D8
  OR p OR p OR p OR p
IC     2,08 0,0006        
DAC         1,52 0,0046    
AVC     4,90 0,0159        
DLP     1,39 0,0206 1,53 0,0023    
DPOC 2,05 0,0229            
IRC             1,98 0,0044
TDMaior 5,44 <0,0001 3,16 <0,0001 2,77 <0,0001 6,08 <0,0001
TDMenor 1,91 0,0138            
TDDçaFísica 1,96 0,0309 2,11 <0,0001 1,43 0,0259 2,41 0,0001

IC: insuficiência cardíaca; DAC: doença arterial coronária; FA: fibrilação atrial; HAS: hipertensão arterial sistêmica; OA:osteoartrose; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; TDMaior: transtorno depressivo maior; TDDçaFísica: transtorno depressivo por doença física; AVC: acidente vascular cerebral; DLP: dislipidemia; IRC: insuficiência renal crônica; TDMenor: transtorno depressivo menor.

Assim, à análise multivariada, associaram-se significativamente aos graus mais baixos de qualidade de vida, de acordo com os seguintes domínios do SF-36:

Limitação para atividades físicas por problemas de saúde (D1): IC, DAC, IAM, ausência de atividade física, HAS, Obesidade, OA, TDMaior e TDDça Física;

Limitação para atividades sociais por problemas físicos e emocionais (D2): IC, FA, ausência de atividade física, OA, TDMaior e TDDça Física;

Limitação para atividades diárias por alterações físicas (D3): FA, ausência de atividade física, HAS, Obesidade, OA, TDMaior e TDDça Física;

Dor (D4): HAS, DPOC, TDMaior e TDDça Física;

Pior saúde mental geral - stess e bem estar - (D5): DPOC, TDMaior, TDMenor e TDDça Física;

Limitação para atividades básicas por problemas emocionais (D6): IC, AVC, DLP, TDMaior e TDDça Física;

Menor vitalidade (D7): DAC, DLP, TDMaior e TDDça Física;

Pior percepção de sua saúde (D8): IRC, TDMaior e TDDça Física.

 Discussão

Entre os pacientes idosos estudados, a depressão apresentou alta prevalência, com grande impacto sobre a independência e qualidade de vida desses indivíduos. Este fato surpreende, pois estamos analisando um grupo com múltiplas comorbidades, aparentemente, mais graves que o quadro depressivo.

Recentemente, três importantes desafios foram identificados por médicos interessados em melhorar o tratamento de seus pacientes idosos com múltiplas comorbidades:

Dificuldade em aplicar as diretrizes e necessidade de individualizá-las à realidade dos pacientes;

Dificuldade em escolher uma das estratégias: priorizar certas entidades clínicas, tratar doenças individualmente considerando o risco de cada uma delas ou iniciar o tratamento antes que ocorram efeitos adversos;

O conflito entre as preferências do médico e de seus pacientes21.

Os resultados deste estudo podem contribuir para minimizar esses desafios e aprimorar o atendimento dos idosos, visto que a redução de dependência e melhoria de qualidade de vida são os objetivos fundamentais no atendimento desses pacientes22.

Além disso, sabe-se que existe uma forte associação entre depressão em idosos e fatores que aumentam sua mortalidade23,24, tais como baixa adesão ao tratamento médico ou ausência de auto cuidado25 para condições como diabetes, doenças cardiovasculares, tabagismo, sedentarismo26, declínio cognitivo27 e dependência28. Assim, torna-se fundamental não somente o mapeamento desses fatores, mas, sobretudo a correlação entre eles.

Na população estudada, chama à atenção a frequência muito elevada de depressão: quase a metade com depressão maior, 11% com depressão menor, sendo 37% dos casos relacionados à doença física.

O número de indivíduos deprimidos supera o esperado, quando comparado a estudos relacionados ao tema29,30. Contudo, vários fatores podem influenciar na variação da prevalência de depressão, como diferentes metodologias diagnósticas e características sócio demográficas. Estudos mostram que mulheres e pessoas com menor grau de escolaridade têm mais critérios para o diagnóstico de depressão31, enquanto que, entre idosos, esses critérios são menos encontrados, possivelmente porque a depressão nesta população é sub diagnosticada ou pouco referida32. Além disso, estudos populacionais mostraram que os maiores fatores de risco para doenças mentais não são apenas as doenças crônicas, mas também as diferenças sócio econômicas e a dificuldade de acesso à saúde geral e mental31.

Visto tratar-se de uma população composta exclusivamente por idosos cardiopatas, o índice elevado de depressão poderia ser explicado pela conhecida relação entre depressão e doença cardiovascular. Sabe-se que a presença de depressão maior pode aumentar o risco de doença cardiovascular devido a alterações de microcirculação, apesar de que fatores genéticos parecem estar também envolvidos neste mecanismo8.

Dados epidemiológicos recentes mostraram perfil semelhante também entre os grandes idosos, maiores de 85 anos. Chama a atenção que, além das inúmeras comorbidades e da maioria composta por mulheres, esses idosos relataram possuir boa qualidade de saúde e baixo grau de dependência33.

No presente estudo, o grau de dependência foi baixo para mais da metade dos pacientes. Contudo, apesar de ser capaz de frequentar o ambulatório, quase 40% tinha dependência elevada ou moderada (HAQ ≥ 1,5).

De modo geral, o escore de qualidade de vida pelo SF-36 foi elevado, sendo que nenhum paciente apresentou escore inferior a 33 e quase 90% apresentou escore maior que 66.

Contudo, o escore do domínio emocional foi menor que 65 em 55% dos indivíduos, antecipando uma grande influência da depressão sobre a qualidade de vida.

Quando analisamos as associações entre os diversos diagnósticos e o grau de dependência dos pacientes, verificamos que houve associação significativa para os diagnósticos cardiovasculares de acidente vascular cerebral prévio, ausência de atividade física regular e obesidade, e para os diagnósticos não cardiovasculares de osteoartrite, declínio cognitivo e depressão maior (Tabela 2).

É relativamente simples explicar maiores graus de dependência para pacientes com acidente vascular cerebral prévio, osteoartrite, declínio cognitivo e transtorno depressivo maior. Por outro lado, ausência de atividade física regular e obesidade poderiam ser consequências da própria dependência, justificando a associação encontrada.

Chama a atenção, portanto, a dependência ter se associado mais com as comorbidades não cardiovasculares do que com os diagnósticos de doenças e fatores de risco cardiovasculares. A falta de associação entre dependência e insuficiência cardíaca, apesar desta ter sido diagnosticada em 33% da amostra e ser uma condição relacionada ao aumento de morbidade, pode ser explicada pelo estado de compensação e baixa repercussão clínica no momento em que o estudo foi realizado. Deve ser considerado ainda que os pacientes fossem capazes de frequentar o ambulatório e poderiam representar um grupo de pacientes com menor repercussão clínica. A mesma justificativa pode ser dada para a falta de associação com a doença pulmonar obstrutiva crônica.

Ao analisarmos as associações entre os diagnósticos clínicos e a qualidade de vida dos indivíduos, verificamos que a maioria das condições relaciona-se significativamente com algum dos domínios do SF-36. Porém, o que deve ser salientado é a associação significativa da depressão maior e por doença física com todos os domínios do SF-36. O que não ocorre com os diagnósticos cardiovasculares.

A exemplo do observado com relação à dependência, chama a atenção a pobreza da associação de diagnósticos cardiovasculares com a qualidade de vida enquanto que o diagnóstico de transtorno depressivo associa-se fortemente.

Com o aprimoramento da avaliação e da intervenção sobre os fatores “modificáveis” associados ao aumento do risco de incapacidade33, vem ocorrendo uma tendência à redução dos graus de limitação funcional e incapacidade34. Entretanto, esse parâmetro tem sido pouco estudado em cardiologia.

Quanto à qualidade de vida, só recentemente houve uma aplicação mais ampla de instrumentos para avaliá-la no meio cardiológico35-37.

O presente estudo mostra que as comorbidades não cardiovasculares, com destaque para os transtornos depressivos, têm impacto maior que as doenças cardiovasculares sobre a dependência e a qualidade de vida de idosos que frequentam um ambulatório de cardiologia. Esse cenário ressalta a importância de conhecer o perfil do paciente idoso e da inclusão de uma avaliação geriátrica eficiente, integrando à anamnese tradicional uma ampla avaliação em busca de possíveis perdas funcionais e de qualidade de vida38,39.

Em 2008, a American Heart Association já ressaltava essa necessidade. Em importante publicação, preconizou que testes de rastreio para depressão devem ser aplicados em todos os pacientes com doença cardiovascular, em todos os locais de atendimento: hospitalar, ambulatorial ou centros de reabilitação cardiovascular. A oportunidade de diagnosticar e tratar esses pacientes não deve ser perdida, pois pode promover melhorias importantes às condições de saúde desses pacientes40.

Assim, torna-se necessária a adequação dos serviços de atendimento e de programas de ensino e capacitação dos profissionais envolvidos no atendimento de idosos.

O presente estudo apresenta algumas limitações. Por se tratar de um estudo observacional de corte transversal, com apenas uma avaliação no tempo de todas as variáveis, as associações observadas podem não representar totalmente a realidade desta população. Outra limitação do presente estudo se refere à fonte dos pacientes estudados, que é um ambulatório de um hospital de alta complexidade, podendo ocorrer assim, um viés de seleção de uma população mais gravemente enferma, o que impede a generalização dos nossos achados para outros grupos. Ainda nessa linha, foram estudados apenas pacientes que puderam vir ao ambulatório, provavelmente excluindo pacientes totalmente dependentes e acamados.

 Conclusão

Em uma população de idosos atendidos em um ambulatório de cardiologia de um hospital de referência, os determinantes clínicos mais relevantes de prejuízos para dependência e qualidade de vida são as comorbidades não cardiovasculares, particularmente a depressão.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Giselle Helena de Paula Rodrigues pela Universidade de São Paulo - FMUSP/ INCOR-SP.