Background:

Arq Bras Cardiol

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia

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S0066-782X2015000600002

S0066-782X2015000650031

00002

10.5935/abc.20150031

Original Articles

I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes

Albuquerque

Denilson Campos de

¹ Souza

João David de

Neto ² Bacal

Fernando

³ Rohde

Luiz Eduardo Paim

⁴ Bernardez-Pereira

Sabrina

⁵ Berwanger

Otavio

⁵ Almeida

Dirceu Rodrigues

⁶ Investigadores Estudo BREATHE

1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro

Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro 2 Hospital de Messejana

Fortaleza

Brazil Hospital de Messejana, Fortaleza, CE, Brazil 3 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas

São Paulo

Brazil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil Universidade de São Paulo 4 Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Porto Alegre

Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil 5 Hospital do Coração Instituto de Pesquisa

São Paulo

Brazil Instituto de Pesquisa, Hospital do Coração, São Paulo, SP, Brazil 6 Universidade Federal de São Paulo

São Paulo

Brazil Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, São Paulo, SP; Sociedade Brasileira de Cardiologia - Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) - Brazil Universidade Federal de São Paulo

Mailing Address: Denilson Campos de Albuquerque, Rua Voluntários da Pátria 445, 1402. Zip Code 22270000, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: albuquerque@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research: Albuquerque DC, Souza-Neto JD, Bacal F, Rohde LEP. Acquisition of data: researchers BREATHE, Albuquerque DC, Souza-Neto JD, Rohde LEP, Bernardez- Pereira S, Almeida DR. Analysis and interpretation of the data: Albuquerque DC, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O. Statistical analysis: Bernardez-Pereira S. Obtaining financing: Albuquerque DC. Writing of the manuscript: Albuquerque DC, Souza-Neto JD, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez- Pereira S, Almeida DR. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Albuquerque DC, Souza- Neto JD, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, Almeida DR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

06 2015

03 04 2015

104 6 433 442 10 11 2014 07 01 2015 07 01 2015

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Background:

Heart failure (HF) is one of the leading causes of hospitalization in adults in Brazil. However, most of the available data is limited to unicenter registries. The BREATHE registry is the first to include a large sample of hospitalized patients with decompensated HF from different regions in Brazil.

Objective:

Describe the clinical characteristics, treatment and prognosis of hospitalized patients admitted with acute HF.

Methods:

Observational registry study with longitudinal follow-up. The eligibility criteria included patients older than 18 years with a definitive diagnosis of HF, admitted to public or private hospitals. Assessed outcomes included the causes of decompensation, use of medications, care quality indicators, hemodynamic profile and intrahospital events.

Results:

A total of 1,263 patients (64±16 years, 60% women) were included from 51 centers from different regions in Brazil. The most common comorbidities were hypertension (70.8%), dyslipidemia (36.7%) and diabetes (34%). Around 40% of the patients had normal left ventricular systolic function and most were admitted with a wet-warm clinical-hemodynamic profile. Vasodilators and intravenous inotropes were used in less than 15% of the studied cohort. Care quality indicators based on hospital discharge recommendations were reached in less than 65% of the patients. Intrahospital mortality affected 12.6% of all patients included.

Conclusion:

The BREATHE study demonstrated the high intrahospital mortality of patients admitted with acute HF in Brazil, in addition to the low rate of prescription of drugs based on evidence.

Heart Failure/mortality Epidemiology Hospitalization Inappropriate Prescribing

Introduction

Heart failure (HF) has been pointed to as an important public health problem and regarded as a new epidemic with high mortality and morbidity, in spite of the advances in current therapeutics. Updated data from the American Heart Association (AHA) estimated a prevalence of 5.1 million individuals with HF in the United States alone between 2007 and 2012. Projections show that the prevalence of HF will increase 46% between 2012 and 2030, resulting in more than 8 million individuals above the age of 18 years with HF1.The rising prevalence is probably due to the increase in life expectancy, since HF affects predominantly older age groups2.

HF is the leading cause of hospitalization, based on data available from about 50% of the population in South America3.The most comprehensive portrait of the situation of hospitalizations for HF in Brazil can be obtained through analyses of DATA-SUS records, with the inherent limitations of a database of an administrative nature. Data show that in 2012 alone there were 26,694 deaths in Brazil due to HF. Of 1,137,572 admissions due to circulatory diseases in that same year, around 21% were due to HF4.

The burden becomes even more significant when we consider that almost 50% of all hospitalized patients with this diagnosis are readmitted within 90 days after hospital discharge, and that hospital readmission is one of the main risk factors for death in this syndrome5^,6.Several studies have focused on identifying the factors associated with frequent readmissions7^,8. Those usually described in the international literature are inadequate therapy, lack of adherence to treatment, social isolation, or worsening cardiac function. However, in approximately 30-40% of the cases it is not possible to identify the cause of clinical decompensation9.

Data on morbidity and consequent costs associated with decompensated HF are undeniable all over the world. In Brazil, there are only a few studies comprehensively and prospectively assessing the demographic, clinical and prognostic characteristics of patients who are admitted with a clinical diagnosis of HF. Isolated initiatives suggest the existence of significant regional differences in several characteristics of patients who are admitted with HF in Brazil, but these comparisons are methodologically limited by often divergent guidelines and inclusion criteria10^-12.Thus, the establishment of a national registry which incorporates a group of public and private hospitals from different Brazilian regions can portray more accurately which patients are admitted with a diagnosis of HF, how these patients are treated in their institutions and what are their short- and long-term prognoses.

The BREATHE study is the first national and multicenter registry of acute HF that includes all regions of the country, involving 51 public and private hospitals in 21 cities in Brazil. The aim of this analysis is to describe the clinical features, treatment and prognosis of hospitalized patients admitted with acute HF in Brazil.

Methods Delineation

Cross-sectional, observational study (registry) with longitudinal follow-up.

Hospital Selection

The public and private hospitals that participated in the Registry of Decompensated Heart Failure of the Department of Heart Failure of the Brazilian Society of Cardiology were chosen by the research committee. A fixed number of institutions was allocated for each one of the five regions of the country, and the number of patients per region was defined based on the absolute number of hospitalizations by region in the year 2004 according to the IBGE (Supplement II).

Inclusion and Exclusion Criteria

The methods of BREATHE, as well as its inclusion and exclusion criteria, have been previously described13.Patients older than 18 years, admitted to public or private hospitals with a definitive clinical profile of HF confirmed by the Boston criteria were considered eligible for the study14.Those patients undergoing myocardial revascularization procedures (coronary angioplasty or surgery) in the last month of the selection and who presented signs of HF secondary to sepsis were excluded from the study.

Definitions of the Study: a) Clinical and Hemodynamic Profile:

The clinical and hemodynamic profile was defined according to the classification of Stevenson15, in four hemodynamic profiles according to the findings on physical examination of pulmonary congestion and peripheral perfusion. Patients with acute HF are generally in one of the following subgroups: 1) presence of pulmonary congestion without signs of hypoperfusion (wet and warm); 2) presence of pulmonary congestion associated with hypoperfusion (wet and cold); and 3) hypoperfusion without pulmonary congestion (dry and cold).

b) HF Treatment Targets Doses:

Target doses for the treatment of acute HF, for purposes of evaluation of the data from this study, were the same as those recommended by the II Guideline of Acute Heart Failure of the Brazilian Society of Cardiology16.

c) Causes of HF Decompensation:

The main causes of decompensation analyzed included infection, decompensation from acute valvular disease, poor adherence to drug therapy, excessive sodium intake in the last week, arrhythmias and pulmonary embolism. The classification was determined by the clinical judgment of the local investigator according to the patient’s report.

Follow-up

For the present analysis, in addition to hospital admission data, data were collected during hospitalization until the date of medical discharge or intrahospital death.

Outcomes of Interest

The primary outcome of this study was the all-cause intrahospital mortality. Secondary outcomes included the proportion of patients who received interventions with proven benefit demonstrated by care quality indicators (use of angiotensin converting enzyme inhibitors [ACEi] / angiotensin II receptor blockers [ARB] and use of beta-blockers), readmissions due to HF and cardiovascular mortality.

Ethical Aspects

The protocol was approved by the Research Ethics Committee (Comitê de Ética em Pesquisa, CEP) of the Hospital do Coração de São Paulo, SP (HCor) on February 1st, 2011, under the registration number 144/2011, and following that, each participating center also had their protocols approved by their own CEPs. All patients signed a Free and Informed Consent Form and the clinical study was conducted in accordance with the principles of the current revision of the Declaration of Helsinki.

Data Management

The management of the data was performed using the EDC (Electronic Data Capture) system. Medical charts were transcribed by Web-charts, sent to the central coordinating center, and incorporated into a database for validation. Quality control of the data of the study occurred mainly by central checking in search of possible inconsistencies (data without biological plausibility) or incomplete data, and was reported to the participating centers for confirmation and/or correction. The Department of Heart Failure of the Brazilian Society of Cardiology was responsible for the management of the data of the study.

Sample Size

The first phase of the Brazilian Registry of Decompensated HF predicted the evaluation of 1,200 admissions to the public and private network in different regions of Brazil. This sample size was determined to represent the largest Brazilian prospective study of decompensated HF, involving all regions of the country, allowing identification of regional differences in intrahospital mortality.

Statistical Analysis

Continuous variables were described as medians (interquartile range) or means (standard deviation) according to the distribution of the variable, and the categorical variables as absolute and relative frequencies. Normality was evaluated with the visual inspection of histograms and application of the Shapiro-Wilks test of normality. Age distribution was compared among regions according to a model of analysis of variance (ANOVA) and the relationship between etiology and region was determined by the chi-square test. The software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, Cary, NC) was used for statistical analysis of the data17.

Results

Between February 2011 and December 2012, 1,263 patients were included in 51 centers from different Brazilian regions (2 centers in the Northern region [164 patients], 13 centers in the Northeast [209 patients], 5 centers in the Midwest [66 patients], 33 centers in the Southeast [652 patients] and 5 centers in the South [172 patients]). Two patients were excluded from the analysis for meeting exclusion criteria. The flow diagram can be found in Supplement II.

The average age of the patients was 64±16 years, with 73.1% above the age of 75 years and 60% women. Most patients were self-reportedly white (59%), admitted to the public network/Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS; 64.8%) and from the South/Southeast regions (65.2%). Slightly over half of the patients included had left ventricular systolic dysfunction (58.7%), and the vast majority (70.8%) was hypertensive. Table 1 shows the baseline characteristics of the studied sample, including demographics and prior medical history.

Table 1 Baseline characteristics of the cohort

Variables	BREATHE (n = 1,261)
Age (mean+/-SD*)	64.1 ± 15.9
Male gender (%)	40.0
Prior acute myocardial infarction (%)	26.6
Hypertension (%)	70.8
Dyslipidemia (%)	36.7
Prior stroke /TIA§(%)†	12.6
Atrial fibrillation (%)	27.3
Depression (%)†	13.5
Occlusive peripheral arterial disease (%)†	10.8
Chronic renal failure (%)†	24.1
Diabetes mellitus (%)†	34.0
Chronic obstructive pulmonary disease (%)	12.7
Left ventricular ejection fraction (average/-+/-SD)	38.8 ± 16.5
Sodium (mean+/-SD)	137±16
Creatinine (mean+/-SD)	1.7 ± 4.8
BNP (median (IQR¶))	1,075 (518; 1,890)

SD: standard deviation;

†

Values calculated on a total of 1,255 patients with complete information;

TIA: transient ischemic attack; BNP: brain natriuretic peptide;

IQR: interquartile range.

The average age distribution by region showed a statistically significant difference with the inclusion of patients of more advanced age in the Southeastern and Southern regions and younger patients in the Northern region (66±15 years versus59±17 years, p = 0.019).

The hypertensive and ischemic etiologies prevailed in the studied population, affecting 30.1% and 20.3% of the patients, respectively. Around 11% of the patients had a diagnosis of Chagas disease (Figure 1).

Figure 1 Distribution of etiologies of heart failure in the BREATHE registry. * DCM: dilated cardiomyopathy; † QT: secondary to chemotherapy.

In the analysis of the etiologies by region, patients from the South, Southeast and Northeast showed a predominance of the ischemic etiology (33.6%, 32.6%, and 31.9%, respectively). In patients in the Northern region the hypertensive etiology (37.2%) predominated, while among patients in the Northern region the Chagasic etiology predominated (42.4%) (Table 2).

Table 2 Distribution of etiologies according to Brazilian regions

Etiology	South		Southeast		Midwest		Northeast		North		Total
Etiology	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Total	172	100	652	100	66	100	209	100	164	100	1,263	100
Ischemic	58	33.6	213	32.6	15	22.8	67	31.9	27	16.5	380	30
Idiopathic dilated cardiomyopathy	12	7	93	14.3	4	6.1	41	19.6	33	20.1	183	14.5
Hypertensive	56	32.6	98	15	7	10.6	34	16.3	61	37.2	256	20.3
Chagas disease	4	2.3	80	12.3	28	42.4	13	6.2	11	6.7	136	10.8
Valvular disease	24	14	80	12.3	2	3	30	14.4	20	12.2	156	12.4
Secondary to chemotherapeutic agents	1	0.6	2	0.3	0	0	2	1	0	0	5	0.4
Myocarditis	2	1.2	5	0.8	2	3	1	0.5	0	0	10	0.8
Others	15	8.7	74	11.3	8	12.1	20	9.6	12	7.3	129	10.2
Missing	0	0	7	1.1	0	0	1	0.5	0	0	8	0.6

The main causes of HF decompensation were poor adherence to medication (30%), followed by infections (23%) and inadequate control of water and sodium intake (9%), as shown in Table 3.

Table 3 Distribution of causes of heart failure decompensation

Decompensation cause	% (n=1,250)
Infection	22.7
Poor medication adherence	29.9
Increased ingestion of sodium and water*	8.9
Acute valvular disease	6.6
Cardiac arrhythmia	12.5
Pulmonary embolism	0.4
Others	32.4

Total with complete information 1,242 patients.

As for the clinical and hemodynamic profile on hospital admission, the prevalence was for the wet-warm profile, totaling 67.4% of the cases, whereas the wet-cold and dry-cold profiles accounted for 17.8% and 5.2%, respectively (Figure 2).

Figure 2 Hemodynamic profile on hospital admission.

Table 4 lists the main procedures performed during hospitalization, as well as the mortality rate during hospitalization. The sum of the deaths in the first 24 hours (17 patients) and after this period (140 patients) totaled 12.6% of the studied cohort. Valve replacement prevailed among the procedures during hospitalization, occurring in 156 patients.

Table 4 Events and procedures during hospitalization

Events/procedures	%	(n/total)
Intrahospital mortality	12.6	(1,57/1,245)
Coronary artery bypass grafting	0.7	(9/197)
Valve replacement	12.4	(156/197)
Heart transplantation	1.2	(15/197)
Coronary angioplasty	1.5	(19/197)
Implantable defibrillator/Resynchronizer	1.2	(15/197)
Cardiac pacemaker	1.7	(22/197)

* Of the total, only 197 patients had procedures performed during hospitalization.

For the treatment of acute HF during hospitalization the use of loop diuretics prevailed (89.8%), followed by beta-blockers (57.1%). The use of intravenous vasodilators (6.6%) and inotropic agents (13.6%) represented a small portion of the therapy in this population (Figure 3).

Figure 3 Medications administered during the hospital stay. * ACEi: angiotensin converting enzyme inhibitor; †ARB: angiotensin II receptor blocker.

According to the indicators of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), 63.7% of the patients received guidelines on hospital discharge about the correct use of medications, whereas only 34.9% and 16.2% were advised about the diet to be followed at home and prescription of physical activity, respectively (Figure 4).

Figure 4 Guidelines on hospital discharge according to the indicators of care quality during hospitalization for heart failure (according to the JCAHO*). * Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. † Applicable to smokers Discussion

The main findings of this analysis of the study BREATHE are: 1) baseline characteristics show a populational profile of predominantly elderly patients, mainly in the Southern and Southeastern regions of Brazil; 2) poor drug adherence was the factor most frequently associated with decompensation; 3) the prescription of drugs, mainly vasodilators, according to current evidence was below the expected rate for this population; and 4) high intrahospital mortality rate.

Patients with advanced age accounted for an important segment of the sample studied in BREATHE and predominated in the South and Southeast regions, where the ischemic etiology was also more prevalent.

Among patients with chronic diseases, approximately 50% do not take medications as prescribed. This poor drug adherence leads to increased morbidity, mortality and costs18.In addition to that, advanced age is a risk factor for poor adherence which increases even more with polypharmacy, increasing the likelihood of adverse events.

Studies about drug adherence demonstrate highly variable rates of adherence among patients with HF. A study reported adherence rates of 79% for ACEi/ARB, 65% for beta-blockers and 56% for spironolactone after five years from the first hospitalization for HF19. In contrast, the noncompliance rate based on pill count was much lower in the CHARM study, in which 11% of the patients took less than 80% of the prescribed pills20.

Adherence is associated with several factors and should not be regarded as the sole responsibility of the patient. The BREATHE study pointed out that only slightly more than 50% of the patients received guidelines for correctly taking the medications, and only 43.5% were advised about the recognition of worsening of symptoms and future appointments. Preliminary evidence shows that around 35% of the inpatients with acute HF receive appropriate instructions on hospital discharge, with academic centers showing worse performance in this indicator of the JCAHO21.

Of still greater relevance and impact on the prescription of medication on discharge is the medication introduced during the hospital phase. This analysis demonstrates that there are still considerable gaps in the treatment of acute HF in Brazil. The treatment frequently does not follow current published guidelines, which may contribute to the high morbidity, mortality and economic cost of this syndrome16.

The IMPROVE-HF study showed that the addition of each evidence-based therapy was associated with a decreased risk of mortality in 24 months, with incremental benefit. This strong positive association between the use of evidence-based therapies and improved risk-adjusted survival reached a plateau after 4-5 therapies included in the therapeutic armamentarium of the patient with HF22.

Despite the fact that the clinical hemodynamic profile wet-warm was the most common in the present study, only 6.6% of the population received intravenous vasodilators, whereas 42.2% of the patients received ACEi during the hospital phase. Around 18% of the patients showed a wet-cold profile on hospital admission, but only 13.6% received inotropes. Beta-blockers were prescribed to only 57.1% of the studied sample. In contrast, loop diuretics were prescribed to approximately 90% of the patients.

Results from the analysis of the ADHERE registry suggest that starting vasodilator therapy in the emergency department correlates with shorter hospital stays and fewer transfers to the intensive care unit, as well as higher percentages of asymptomatic patients at hospital discharge23. Additionally, there was a substantial improvement in the survival rate of patients receiving intravenous vasodilators (nitroglycerin or nesiritide), compared with those who received intravenous inotropes (dobutamine or milrinone)24. However, it is possible that patients requiring inotropic therapy have a more advanced form of HF than patients who receive vasodilators.

Analysis of the Euro Heart Survey clearly showed that patients included in randomized clinical trials are a highly selected group and that only a small proportion of the patients in this registry would be eligible. However, beta-blockers and ACEi were prescribed for less than half of the eligible patients and the doses used were below those which have proven to be effective. Therefore, the lack of similarity between patients with HF in clinical practice and those in clinical trials does not adequately explain the underutilization of the therapy25.

Intrahospital treatment invariably has a direct impact on clinical events during hospitalization. The prognosis of HF is reserved and directly related to the loss of functional capacity. Data from the Framingham study showed a median survival rate after diagnosis of 1.7 years for men and 3.2 years for women. The high mortality, morbidity and impairment of quality of life related to HF affects primarily the elderly. Although we may observe a consistent and significant survival benefit in patients with HF with use of aggressive pharmacological strategies, the annual mortality of this disease remains high26^-31. The CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)32 and PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)33 studies, for example, identified a high proportion of patients with annual mortality exceeding 30%. In more recent studies, the mortality of patients with functional class III-IV after 1 year of optimized treatment, including the routine use of ACEi and beta-blockers, was approximately 10-15%34. Although these values are encouraging, such mortality rates are also similar to those observed in many neoplastic diseases.

As for intrahospital mortality, it affects between 3% to 4% of the patients admitted for acute HF in prior studies35, whereas the mortality rate in the BREATHE registry exceeds in two times the rates from American and European registries. In the ADHERE study, intrahospital mortality was 4.0%, and the average hospital stay was 4.3 days36.Similar to the American registry, the Euro Heart Survey presented an overall intrahospital mortality rate of 3.8%, with 90.1% due to a cardiovascular cause. Higher mortality rates were observed in the presence of cardiogenic shock37.

Some limitations inherent to the design of BREATHE should be considered in the interpretation of its results. The diagnosis of acute HF was based only on the Boston criteria and the date of onset of symptoms was not defined, therefore it was not possible to differentiate new acute HF from exacerbation of chronic HF. Consequently, since the population is heterogeneous, the analysis of treatment and prognosis will require appropriate adjustment. In addition, the number of missing data was elevated due to some variables whose completion was not mandatory, interfering with the results found.

Conclusion

BREATHE is the first Brazilian registry of acute HF and its results point to the high rate of intrahospital mortality related to low rates of evidence-based therapy prescribed during hospitalization, as well as low percentage of medical guidelines on hospital discharge of patients hospitalized for acute HF in different regions of Brazil. New strategies must be adopted to ensure improvement in the quality of hospital care of this disease.

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Montera

Almeida

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Common Statistical Methods for Clinical Research with SAS Examples (3rd ed.) by Glenn A. Walker and Jack Shostak.; Cary, NC: SAS Institute, 2010.

Common Statistical Methods for Clinical Research with SAS Examples 3rd ed

Walker

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Persistent use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is associated with improved outcomes

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Granger

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Ekman

Granger

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McMurray

CHARM Investigators

Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial

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Fonarow

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Arch Intern Med 2005 165 13 1469 1477

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Fonarow

Albert

Curtis

Gheorghiade

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Mehra

Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure: a nested case-control analysis of IMPROVE HF

J Am Heart Assoc 2012 1 1 16 26

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Peacock

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Emerman

Mills

Wynne

ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators Adhere Study Group

Impact of early initiation of intravenous therapy for acute decompensated heart failure on outcomes in ADHERE

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Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, Costanzo MR, Berkowitz RL, LeJemtel TH, et al; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators; ADHERE Study Group.In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46(1):57-64.

Abraham

Adams

Fonarow

Costanzo

Berkowitz

LeJemtel

ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators ADHERE Study Group

In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)

J Am Coll Cardiol 2005 46 1 57 64

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Lenzen

Boersma

Reimer

Balk

Komajda

Swedberg

Under-utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure

Eur Heart J 2005 26 24 2706 2713

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Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE, Tristani FE, et al.Effect of vasodilatador therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1986;314(24):1547-52.

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The SOLVD Investigators

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Pfeffer

Braunwald

Moyé

Basta

Brown

Jr Cuddy

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N Engl J Med 1992 327 10 669 677

The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987;316(23):1429-35.

The CONSENSUS Trial Study Group

Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure (CONSENSUS)

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Massie B, Bourassa M, DiBianco R, Hess M, Konstam M, Likoff M,et al. for The Amrinone Multicenter Study Group: long term oral administration of amrinone for congestive heart failure: lack of efficacy in a multicenter controlled trial. Circulation. 1985;71(5):963-71.

Massie

Bourassa

DiBianco

Hess

Konstam

Likoff

for The Amrinone Multicenter Study Group: long term oral administration of amrinone for congestive heart failure: lack of efficacy in a multicenter controlled trial

Circulation 1985 71 5 963 971

Packer M1, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. N Engl J Med. 2001;344(22):1651-8.

Packer

Fowler

Roecker

Coats

Katus

Krum

Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study

N Engl J Med 2001 344 22 1651 1658

Francis GS. Acute heart failure: patient management of a growing epidemic. Am Heart Hosp J. 2004;2(4 Suppl 1):10-4.

Francis

Acute heart failure: patient management of a growing epidemic

Am Heart Hosp J 2004 2 4 Suppl 1 10 14

Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, LeJemtel TH, Costanzo MR, Abraham WT, et al; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators.Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005;149(2):209-16.

Adams

Jr Fonarow

Emerman

LeJemtel

Costanzo

Abraham

ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators

Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)

Am Heart J 2005 149 2 209 216

Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Crespo Leiro M, Drozdz J, et al; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA). EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail. 2013;15(7):808-17.

Maggioni

Dahlström

Filippatos

Chioncel

Crespo Leiro

Drozdz

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA)

EURObservational Research Programmeregional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)

Eur J Heart Fail 2013 15 7 808 817

Supplement I

Supplement I Distribution of the BREATHE patients by region (planned versus included)

Major Regions	Hospitalization in health establishments in the year of 2004
	Total IBGE	Total BREATHE referred	Total BREATHE Included
Brazil	23,252,613 (100%)	1,200	1,263
North	1,746,554 (8%)	96	164
Northeast	5,254,978 (23%)	276	209
Southeast	10,794,799 (46%)	552	652
South	3,671,762 (16%)	192	172
Midwest	1,784,520 (8%)	96	66

Supplement II Supplement II Flow diagram of the BREATHE study. List of participants BREATHE

Hospital de Clínicas Gaspar Viana: Helder José Lima Reis; Hospital de Base FAMERP: Paulo Roberto Nogueira; Hospital do Coração: Ricardo Pavanello; Hospital São Lucas – PUCRS: Luiz Claudio Danzmann; Hospital de Messejana: João David de Souza Neto; Instituto Dante Pazzanese: Elizabete Silva dos Santos; Hospital de Clínicas de Porto Alegre: Luis Eduardo Paim Rohde; InCor SP: Mucio Tavares de Oliveira Filho; Real Hospital Português: Silvia Marinho Martins; Hospital Universitário Clementino Fraga Filho: Marcelo Iorio Garcia; Hospital Total Cor: Antonio Baruzzi; Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes: Maria Alayde Mendonça da Silva; Hospital Barra D’Or: Ricardo Gusmão; Hospital do Coração de Goiás: Aguinaldo Figueiredo de Freitas Júnior; Hospital Vera Cruz: Fernando Carvalho Neuenschwander; Hospital Universitário de Londrina: Manoel Fernandes Canesin; Hospital Copa D’or: Denilson Campos de Albuquerque; Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás: Salvador Rassi; Instituto Cardiopulmonar: Eduardo Darzé; Santa Casa de Votuporanga: Mauro Esteves Hernandes; Hospital Universitário Pedro Ernesto: Ricardo Mourilhe Rocha; São Lucas Médico Hospitalar: Antonio Carlos Sobral Sousa; Hospital Universitário Presidente Dutra-HUUFMA: Jose Albuquerque de Figueiredo Neto; Centro de Pesquisa da Clínica Médica e Cardiologia da UNIFESP: Renato D. Lopes; Unidade de Insuficiência Cardíaca – InCor: Edimar Alcides Bocchi; Hospital Quinta Dor: Jacqueline Sampaio; Hospital Lifecenter: Estêvão Lanna Figueiredo; Xeno Diagnósticos Dante Pazzanese: Abilio Augusto Fragata Filho; Fundação Bahiana de Cardiologia: Alvaro Rabelo Alves Júnior; Instituto de Cardiologia do Distrito Federal: Carlos V. Nascimento; Hospital Auxiliar do Cotoxó: Antonio Carlos Pereira-Barretto; Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia/ Hospital do Coração: Fabio Serra Silveira; Hospital Santa Izabel: Gilson Soares Feitosa; Hospital Regional Hans Dieter Schmidt: Conrado Roberto Hoffmann Filho; Hospital Univ. Antonio Pedro – UFF: Humberto Villacorta Júnior; Hospital Universitário São Jose: Sidney Araújo; Hospital das Clínicas de Botucatu UNESP Botucatu: Beatriz Bojikian Matsubara; Hospital Santa Paula: Otávio Gebara; Casa de Saúde São José: Gustavo Luiz Gouvea de Almeida; Hospital das Clínicas da UFMG: Maria da Consolação Vieira Moreira; Hospital Madre Tereza: Roberto Luiz Marino; São Bernardo Apart Hospital: João Miguel de Malta Dantas; Instituto Nacional de Cardiologia: Marcelo Imbroinise Bittencourt; Hospital da Cidade: Marcelo Silveira Teixeira; Hospital Rios Dor: Elias Pimentel Gouvea; Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto/ USP-FMRP: Marcus Vinícius Simões; Santa Casa de São Paulo: Renato Jorge Alves; Hospital Espanhol: Fabio Villas-Boas; Unidade de Miocardiopatia InCor: Charles Mady; Hospital Escola Alvaro Alvim: Felipe Montes Pena; Hospital Univ. João de Barros Barreto – UFPA: Eduardo Costa.

Sources of Funding

This study was funded by Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Erratum June 2015 Issue, vol. 104 (6), pages 433-442

In the original article "I Brazilian Registry of Heart Failure - Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes", published in the June 2015 of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol. 2015; 104(6): 433-442], suffered the following correction:

Correcting the text:

And considering the following text:

In the analysis of the etiologies by region, patients from the South, Southeast and Northeast showed a predominance of the ischemic etiology (33.6%, 32.6%, and 31.9%, respectively). In patients in the Northern region the hypertensive etiology (37.2%) predominated, while among patients in the west-central region the Chagasic etiology predominated (42.4%) (Table 2).

I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca – Aspectos Clínicos, Qualidade Assistencial e Desfechos Hospitalares

Albuquerque

Denilson Campos de

¹ Souza

João David de

Neto ² Bacal

Fernando

³ Rohde

Luiz Eduardo Paim

⁴ Bernardez-Pereira

Sabrina

⁵ Berwanger

Otavio

⁵ Almeida

Dirceu Rodrigues

⁶ Investigadores Estudo BREATHE

1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro

Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro 2 Hospital de Messejana

Fortaleza

Brasil Hospital de Messejana, Fortaleza, CE- Brasil 3 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas

São Paulo

Brasil Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Universidade de São Paulo 4 Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Porto Alegre

Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS- Brasil 5 Hospital do Coração Instituto de Pesquisa

São Paulo

Brasil Instituto de Pesquisa, Hospital do Coração, São Paulo, SP - Brasil 6 niversidade Federal de São Paulo

São Paulo

Brasil Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP6, São Paulo, SP; Sociedade Brasileira de Cardiologia - Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) - Brasil Universidade Federal de São Paulo

Correspondência: Denilson Campos de Albuquerque, Rua Voluntários da Pátria 445, 1402. CEP 22270000, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: albuquerque@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Albuquerque DC, Souza-Neto JD, Bacal F, Rohde LEP. Obtenção de dados: investigadores do BREATHE, Albuquerque DC, Souza-Neto JD, Rohde LEP, Bernardez- Pereira S, Almeida DR. Análise e interpretação dos dados: Albuquerque DC, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O. Análise estatística: Bernardez-Pereira S. Obtenção de financiamento: Albuquerque DC. Redação do manuscrito: Albuquerque DC, Souza-Neto JD, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Almeida DR. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Albuquerque DC, Souza- Neto JD, Bacal F, Rohde LEP, Bernardez-Pereira S, Berwanger O, Almeida DR.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fundamento:

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas de hospitalização em adultos no Brasil, no entanto a maioria dos dados disponíveis é limitada a registros unicêntricos. O registro BREATHE é o primeiro a incluir uma ampla amostra de pacientes hospitalizados com IC descompensada de diferentes regiões do Brasil.

Objetivo:

Descrever as características clínicas, tratamento e prognóstico intra-hospitalar de pacientes admitidos com IC aguda.

Métodos:

Estudo observacional tipo registro, com seguimento longitudinal. Os critérios de elegibilidade incluíram pacientes acima de 18 anos com diagnóstico definitivo de IC, admitidos em hospitais públicos ou privados. Os desfechos avaliados incluíram causas de descompensação, uso de medicações, indicadores de qualidade assistencial, perfil hemodinâmico e eventos intra-hospitalares.

Resultados:

O total de 1.263 pacientes (64 ± 16 anos, 60% mulheres) foi incluído a partir de 51 centros de diferentes regiões do Brasil. As comorbidades mais comuns foram hipertensão arterial (70,8%), dislipidemia (36,7%) e diabetes (34%). Em torno de 40% dos pacientes apresentavam função sistólica do ventrículo esquerdo normal e a maioria foi admitida com perfil clínico-hemodinâmico quente-úmido. Vasodilatadores e inotrópicos endovenosos foram administrados a menos de 15% da amostra estudada. Indicadores de qualidade assistencial baseados nas orientações de alta hospitalar foram atingidos em menos de 65% dos pacientes. A mortalidade intra-hospitalar afetou 12,6% do total dos pacientes incluídos.

Conclusão:

O estudo BREATHE demonstrou a alta mortalidade intra-hospitalar dos pacientes admitidos com IC aguda no Brasil, somada à baixa taxa de prescrição de medicamentos baseados em evidências.

Insuficiência Cardíaca/mortalidade Epidemiologia Hospitalização Prescrição Inadequada

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) tem sido apontada como um importante problema de saúde pública e considerada como uma nova epidemia com elevada mortalidade e morbidade, a despeito dos avanços da terapêutica atual. Dados atualizados da American Heart Association (AHA) estimam prevalência de 5,1 milhões de indivíduos com IC somente nos Estados Unidos, no período de 2007-2012. As projeções mostram que a prevalência da IC aumentará 46% de 2012-2030, resultando em mais de 8 milhões de pessoas acima dos 18 anos de idade com IC1.A prevalência em ascensão se deve provavelmente ao aumento da expectativa de vida, uma vez que a IC acomete de forma preponderante faixas etárias mais elevadas2.

A IC é a principal causa de internação hospitalar, baseado em dados disponíveis de cerca de 50% da população sul‑americana3. O retrato mais abrangente da situação das internações por IC no Brasil pode ser obtido através das análises dos registros do DATA-SUS, com as limitações inerentes de um banco de dados de caráter administrativo. Dados demonstram que apenas no ano de 2012 houve 26.694 óbitos por IC no Brasil. Para o mesmo ano, das 1.137.572 internações por doenças do aparelho circulatório, em torno de 21% foram devidas à IC4.

O ônus se torna ainda mais significativo quando consideramos que quase 50% de todos os pacientes internados com este diagnóstico são readmitidos dentro de 90 dias após a alta hospitalar e que essa readmissão hospitalar é um dos principais fatores de risco para morte nesta síndrome5^,6. Diversos estudos concentraram-se na identificação de fatores associados com readmissões frequentes7^,8. Os habitualmente descritos na literatura internacional são a terapia inadequada, a falta de aderência ao tratamento, o isolamento social, ou a piora da função cardíaca. Entretanto, em aproximadamente 30-40% dos casos não é possível identificar o motivo da descompensação clínica9.

Os dados sobre a morbidade e consequentes custos associados com IC descompensada são incontestáveis em todo o mundo. No Brasil, são escassos os estudos que avaliam de forma compreensiva e prospectiva as características demográficas, clínicas e prognósticas de pacientes que são admitidos com diagnóstico clínico de IC. Iniciativas isoladas sugerem a existência de diferenças regionais significativas em diversas características dos pacientes que internam com IC no Brasil, mas essas comparações são metodologicamente limitadas por delineamentos e critérios de inclusão muitas vezes divergentes10^-12. Dessa forma, o estabelecimento de um registro nacional que incorpore um grupo de hospitais públicos e privados das diferentes regiões brasileiras poderá retratar de forma mais precisa quais pacientes internam com diagnóstico de IC, como estes pacientes são tratados em suas instituições e qual seu prognóstico a curto e longo prazo.

O estudo BREATHE é o primeiro registro nacional e multicêntrico de IC aguda a incluir todas as regiões do país, envolvendo 51 hospitais públicos e privados em 21 cidades do Brasil. O objetivo da presente análise é descrever as características clínicas, de tratamento e do prognóstico intra‑hospitalar de pacientes admitidos com IC aguda no Brasil.

Métodos Delineamento

Estudo observacional transversal (registro) com seguimento longitudinal.

Seleção dos Hospitais

Os hospitais da rede pública e privada que participaram do Registro de Insuficiência Cardíaca Descompensada do Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia foram escolhidos pela comissão de investigadores. Para cada uma das cinco regiões do país foi alocado um número fixo de instituições, e o número de pacientes por região foi definido baseado no número absoluto de internações hospitalares por região no ano de 2004 segundo o IBGE (Anexo I).

Critérios de Inclusão e Exclusão

Os métodos do BREATHE, incluindo os critérios de inclusão e exclusão, foram previamente descritos13. Pacientes, acima de 18 anos de idade, admitidos em hospitais da rede pública ou privada com quadro clínico definitivo de IC confirmado através dos critérios de Boston foram considerados elegíveis ao estudo14. Aqueles pacientes submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio (angioplastia coronariana ou cirurgia) no último mês da seleção e que apresentavam sinais de IC secundária a um quadro de sepse foram excluídos do estudo.

Definições do Estudo:

a) Perfil Clínico-Hemodinâmico:

O perfil clínico-hemodinâmico foi definido, segundo a classificação de Stevenson15, em quatro perfis hemodinâmicos de acordo com os achados do exame físico de congestão pulmonar e perfusão periférica. Os pacientes com IC aguda geralmente estão em um dos seguintes subgrupos: 1) presença de congestão pulmonar sem sinais de hipoperfusão (quente e úmido); 2) presença de congestão pulmonar associada à hipoperfusão (frio e úmido); e 3) hipoperfusão sem congestão pulmonar (frio e seco).

b) Doses-alvo do Tratamento da IC:

As doses-alvo para o tratamento da IC aguda, para fins de avaliação dos dados deste estudo, foram as mesmas recomendadas pela II Diretriz de Insuficiência Cardíaca Aguda da Sociedade Brasileira de Cardiologia16.

c) Causas de Descompensação da IC:

As principais causas de descompensação analisadas incluíram infecção, descompensação por doença valvar aguda, má aderência à terapia medicamentosa, ingestão excessiva de sódio na última semana, arritmias e embolia pulmonar. A classificação foi determinada pelo julgamento clínico do investigador local de acordo com o relato do paciente.

Seguimento

Para a presente análise, além de dados da admissão hospitalar, foram coletados dados durante a internação hospitalar até a data da alta médica ou óbito intra-hospitalar.

Desfechos de Interesse

O desfecho primário do presente estudo foi a mortalidade intra-hospitalar por todas as causas. Desfechos secundários incluíram a proporção de pacientes que receberam intervenções com benefício comprovado demonstrado por indicadores de qualidade assistencial (uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina [IECA]/bloqueadores dos receptores da angiotensina II [BRA] e uso de betabloqueadores), reinternações por IC, e mortalidade cardiovascular.

Aspectos Éticos

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital do Coração de São Paulo, SP (HCor) em 1º de fevereiro de 2011, sob o número de registro 144/2011, e na sequência, cada centro participante também teve sua aprovação no seu CEP local. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o estudo clínico foi conduzido de acordo com os princípios da revisão atual da Declaração de Helsinki.

Gerenciamentos dos Dados

O gerenciamento dos dados foi realizado utilizando o Sistema EDC (Electronic Data Capture). As fichas clínicas foram transcritas através de prontuário-Web e enviadas para o centro coordenador central, sendo incorporados em um banco de dados para validação. O controle de qualidade dos dados do estudo ocorreu, principalmente, por checagem central em busca de possíveis inconsistências (dados sem plausibilidade biológica) ou dados incompletos, e reportados aos centros participantes para confirmação e/ou correção. O Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi responsável pelo gerenciamento dos dados do estudo.

Tamanho Amostral

Na primeira fase do Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca Descompensada foi prevista a avaliação de 1.200 internações realizadas na rede pública e privada nas diferentes regiões do Brasil. Este tamanho amostral foi definido para representar o maior estudo prospectivo brasileiro de IC descompensada, envolvendo todas as regiões do país, permitindo identificar diferenças regionais de mortalidade intra-hospitalar.

Análise Estatística

Variáveis contínuas foram descritas com medianas (intervalo interquartil) ou médias (desvio padrão) conforme a distribuição da variável, e as categóricas através de frequências absolutas e relativas. A normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e aplicação do teste de normalidade de Shapiro-Wilks. A distribuição da idade foi comparada entre as regiões segundo um modelo de análise de variância (ANOVA) e a relação entre etiologia e região pelo teste qui-quadrado. O software SAS 9.3 (Statistical Analysis System, Cary, NC) foi utilizado na análise estatística de dados17.

Resultados

No período de fevereiro de 2011 a dezembro de 2012, foram incluídos 1.263 pacientes em 51 centros de diferentes regiões do Brasil (2 centros na região Norte [164 pacientes], 13 centros no Nordeste [209 pacientes], 5 centros no Centro‑Oeste [66 pacientes], 33 centros no Sudeste [652 pacientes] e 5 centros no Sul [172 pacientes]). Dois pacientes foram excluídos da análise por preencherem critérios de exclusão. O diagrama de fluxo encontra-se no Anexo II.

A média de idade dos pacientes foi de 64 ± 16 anos, com 73,1% acima dos 75 anos e 60% mulheres. A maioria dos pacientes era de etnia branca autorreferida (59%), havia sido admitida na rede pública/Sistema Único de Saúde (64.8%) e proveniente das regiões Sul/Sudeste (65,2%). Pouco mais da metade dos pacientes incluídos possuíam disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (58,7%) e a grande maioria era hipertensa (70,8%). A Tabela 1 mostra as características basais da amostra estudada, incluindo dados demográficos e história médica prévia.

Tabela 1 Características basais da amostra

Variáveis	BREATHE (n = 1,261)
Idade (média+/-DP*)	64,1 ± 15,9
Sexo masculino (%)	40,0
Infarto agudo do miocárdio prévio (%)†	26,6
Hipertensão arterial (%)†	70,8
Dislipidemia (%)	36,7
AVC‡ /AIT§ prévios (%)†	12,6
Fibrilação atrial (%)†	27,3
Depressão (%) †	13,5
Doença arterial oclusiva periférica (%)†	10,8
Insuficiência renal crônica (%)†	24,1
Diabetes mellitus (%)†	34,0
Doença pulmonar obstrutiva crônica/Asma (%)	12,7
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (média+/-DP)	38,8 ± 16,5
Sódio (média+/-DP)	137±16
Creatinina (média+/-DP)	1,7 ± 4,8
BNP^// (mediana/[IQR¶])	1.075 (518;1.890)

DP: desvio padrão;

†

Valores calculados com total de 1.255 pacientes com informação completa;

‡

AVC: acidente vascular cerebral;

AIT: acidente isquêmico transitório; BNP: peptídeo natriurético cerebral;

IQR: variação interquartil.

A distribuição da média de idade por região apresentou diferença estatisticamente significativa com a inclusão de pacientes com idade mais avançada nas regiões Sudeste e Sul e pacientes mais jovens na região Norte (66 ± 15 anos versus 59 ± 17 anos, p = 0,019).

As etiologias isquêmica e hipertensiva foram predominantes na população estudada, acometendo 30,1% e 20,3% dos pacientes, respectivamente. Em torno de 11% dos pacientes tinham o diagnóstico de doença de Chagas (Figura 1).

Figura 1 Distribuição das etiologias de insuficiência cardíaca no registro BREATHE. *CMPD: cardiomiopatia dilatada; †QT: secundária a quimioterápicos.

Na análise das etiologias por região, os pacientes provenientes das regiões Sul, Sudeste e Nordeste apresentaram predominância da etiologia isquêmica (33,6%, 32,6%, 31,9%, respectivamente). Nos pacientes da região Norte predominou a etiologia hipertensiva (37,2%), enquanto que entre os pacientes da região Norte predominou a etiologia chagásica (42,4%) (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição das etiologias por região do Brasil

Etiologia	Sul		Sudeste		Centro-Oeste		Nordeste		Norte		Total
Etiologia	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Total	172	100	652	100	66	100	209	100	164	100	1,263	100
Isquêmica	58	33,6	213	32,6	15	22,8	67	31,9	27	16,5	380	30
Cardiomiopatia dilatada idiopática	12	7	93	14,3	4	6,1	41	19,6	33	20,1	183	14,5
Hipertensiva	56	32,6	98	15	7	10,6	34	16,3	61	37,2	256	20,3
Doença de Chagas	4	2,3	80	12,3	28	42,4	13	6,2	11	6,7	136	10,8
Doença valvar	24	14	80	12,3	2	3	30	14,4	20	12,2	156	12,4
Secundária a quimioterápicos	1	0,6	2	0,3	0	0	2	1	0	0	5	0,4
Miocardite	2	1,2	5	0,8	2	3	1	0,5	0	0	10	0,8
Outros	15	8,7	74	11,3	8	12,1	20	9,6	12	7,3	129	10,2
Missing	0	0	7	1,1	0	0	1	0,5	0	0	8	0,6

As principais causas de descompensação da IC foram má aderência medicamentosa (30%), seguida de infecções (23%) e controle inadequado da ingestão de água e sódio (9%), como demonstrado na Tabela 3.

Tabela 3 Distribuição das causas de descompensação da insuficiência cardíaca

Causa da Descompensação	% (n=1.250)
Infecção	22,7
Má aderência medicamentosa	29,9
Aumento da ingestão de sódio e água*	8,9
Doença valvar aguda	6,6
Arritmia cardíaca	12,5
Embolia pulmonar	0,4
Outros	32,4

Total com informação completa: 1.242 pacientes.

Em relação ao perfil clínico-hemodinâmico à admissão hospitalar, o predomínio foi para o perfil quente-úmido que totalizou 67,4% dos casos, enquanto que os perfis frio-úmido e frio-seco representaram 17,8% e 5,2%, respectivamente (Figura 2).

Figura 2 Perfil hemodinâmico na admissão hospitalar

A Tabela 4 relaciona os principais procedimentos realizados durante a internação hospitalar, assim como a taxa de mortalidade ainda em fase hospitalar. A soma dos óbitos nas primeiras 24 horas (17 pacientes) e após este período (140 pacientes), totalizou 12,6% da amostra estudada. A troca valvar prevaleceu entre os procedimentos durante a fase hospitalar tendo ocorrido em 156 pacientes.

Tabela 4 Eventos e procedimentos durante internação hospitalar

Eventos/procedimentos	%	(n/total)
Mortalidade intra-hospitalar	12,6	(1,57/1,245)
Revascularização do miocárdio	0,7	(9/197)
Troca valvar	12,4	(156/197)
Transplante cardíaco	1,2	(15/197)
Angioplastia coronária	1,5	(19/197)
Desfibrilador implantável/ Ressincronizador	1,2	(15/197)
Marcapasso cardíaco	1,7	(22/197)

*Do total, apenas 197 pacientes realizaram procedimentos durante a internação hospitalar.

Para o tratamento na fase intra-hospitalar da IC aguda, foram predominantes o uso de diuréticos de alça (89,8%), seguidos de betabloqueadores (57,1%). O uso de vasodilatadores endovenosos (6,6%) e inotrópicos (13,6%) representou pequena parcela da terapia desta população (Figura 3).

Figura 3 Medicações Intra-hospitalares. *IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; †BRA: bloqueador do receptor de angiotensina II.

Segundo os indicadores da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), 63,7% dos pacientes receberam orientações na alta hospitalar sobre a correta tomada da terapia medicamentosa, enquanto que apenas 34,9% e 16,2% foram orientados sobre a dieta a ser seguida em domicílio e prescrição de atividade física, respectivamente (Figura 4).

Figura 4 Orientações na alta hospitalar de acordo com os indicadores de qualidade nos cuidados durante a hospitalização por insuficiência cardíaca (de acordo com a JCAHO*). * Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. † Aplicável aos tabagistas Discussão

Os principais achados desta análise do estudo BREATHE são: 1) as caraterísticas basais apontam para um perfil populacional de pacientes predominantemente idosos, principalmente nas regiões Sul e Sudeste do Brasil; 2) a má aderência medicamentosa foi o fator associado com mais frequência à descompensação; 3) a prescrição de medicamentos de acordo com as evidências atuais, principalmente vasodilatadores, foi abaixo do esperado para esta população; e 4) elevada taxa de mortalidade intra-hospitalar.

Pacientes com idade avançada representaram uma parcela importante da amostra estudada no BREATHE e predominaram nas regiões Sul e Sudeste, onde também foi mais prevalente a etiologia isquêmica.

Entre os pacientes com doenças crônicas, aproximadamente 50% não tomam medicamentos como prescritos. Esta baixa adesão à medicação leva ao aumento da morbidade, mortalidade e custos18. Soma-se a isto o fato de que a idade avançada é um fator de risco para a má aderência que aumenta ainda mais com a polifarmácia, aumentando a probabilidade de eventos adversos.

Os estudos sobre a adesão à medicação demonstram taxas muito variáveis de adesão entre os pacientes com IC. Um estudo relatou taxas de aderência de 79% para os IECA/BRA, 65% para betabloqueadores e 56% para a espironolactona após cinco anos da primeira hospitalização por IC19. Em contrapartida, a taxa de não aderência baseada na contagem de comprimidos foi muito menor no estudo CHARM onde 11% dos pacientes tomaram menos de 80% dos comprimidos prescritos20.

A aderência está associada a diversos fatores, e não deve ser considerada como responsabilidade exclusiva do paciente. O estudo BREATHE apontou que apenas pouco mais de 50% dos pacientes receberam orientações para a correta tomada da medicação, enquanto somente 43,5% foram orientados sobre o reconhecimento da piora dos sintomas e consultas futuras. Evidências prévias revelam que em torno de 35% dos pacientes internados com IC aguda recebem instruções apropriadas na alta hospitalar, com os centros acadêmicos apresentando pior performance neste indicador da JCAHO21.

Ainda de maior relevância e que impacta na prescrição de alta é a medicação introduzida ainda na fase hospitalar. Esta análise demonstra que ainda existem lacunas consideráveis no tratamento da IC aguda no Brasil. O tratamento com frequência não segue as diretrizes atuais publicadas, o que pode contribuir para a elevada morbidade, mortalidade e custo econômico desta síndrome16.

O Estudo IMPROVE-HF mostrou que a adição de cada terapia baseada em evidência esteve associada com uma diminuição em 24 meses do risco de mortalidade, com benefício incremental. Esta forte associação positiva entre o uso progressivo de terapias baseadas em evidências e melhora da sobrevida ajustada ao risco atingiu um platô após 4-5 terapias incluídas no arsenal terapêutico do paciente com IC22.

A despeito do perfil clínico hemodinâmico quente-úmido ter sido o mais comum no presente estudo, apenas 6,6% da população recebeu vasodilatador endovenoso enquanto 42,2% dos pacientes incluídos receberam IECA ainda em fase hospitalar. Em torno de 18% dos pacientes se apresentaram frio-úmidos à admissão hospitalar, no entanto, somente 13,6% dos pacientes receberam inotrópicos. A prescrição de betabloqueador foi para somente 57,1% da amostra estudada. Por outro lado, foram prescritos diuréticos de alça para aproximadamente 90% dos pacientes.

Resultados da análise do registro ADHERE sugerem que o início precoce da terapia vasodilatadora, ainda na sala de emergência, se correlacionou com menor tempo de permanência hospitalar e transferência para unidades fechadas, assim como maiores percentagens de pacientes assintomáticos na alta hospitalar23. Adicionalmente, houve uma substancial melhora da sobrevida dos pacientes que receberam vasodilatador endovenoso (nitroglicerina ou nesiritide), em relação àqueles que receberam inotrópicos endovenosos (dobutamina ou milrinone)24. No entanto, é possível que os pacientes que necessitem de terapia inotrópica tenham uma forma mais avançada da IC do que os pacientes que recebem vasodilatadores.

Análise do Euro Heart Survey mostrou claramente que os pacientes incluídos em ensaios clínicos randomizados são um grupo altamente selecionado e que apenas uma pequena proporção dos pacientes deste registro seria elegível. No entanto, para menos da metade dos pacientes elegíveis foi prescrito betabloqueador e IECA e as doses utilizadas foram abaixo daquelas que provaram ser eficazes. Portanto, a falta de semelhança entre pacientes com IC na prática clínica e aqueles em ensaios clínicos não explica adequadamente a subutilização da terapia25.

Invariavelmente, o tratamento intra-hospitalar tem impacto direto nos eventos clínicos durante a internação. O prognóstico da IC é reservado e diretamente relacionado à perda da capacidade funcional. Dados do estudo de Framingham demonstraram uma sobrevida mediana após o diagnóstico de 1,7 anos para homens e 3,2 anos para mulheres. A alta mortalidade, morbidade e comprometimento da qualidade de vida relacionados com a IC afeta principalmente os idosos. Apesar de se observar um benefício consistente e significativo na sobrevida de pacientes com IC através do uso de estratégias farmacológicas agressivas, a mortalidade anual dessa entidade continua elevada26^-31. Nos estudos CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)32 e PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)33, por exemplo, identificou‑se uma proporção alta de pacientes com mortalidade anual superior a 30%. Em estudos mais recentes, a mortalidade dos pacientes em classe funcional III-IV após um ano de tratamento otimizado, incluindo o uso rotineiro de IECA e betabloquedores, foi de aproximadamente 10‑15%34. Embora estes valores sejam alentadores, tais taxas de mortalidade são ainda semelhantes àquelas observadas em muitas doenças neoplásicas.

Já a mortalidade intra-hospital está compreendida entre 3% a 4% dos pacientes admitidos por IC aguda em estudos prévios35enquanto que a taxa de mortalidade no registro BREATHE supera o dobro do encontrado nos registros americanos e europeus. No estudo ADHERE, a mortalidade intra-hospitalar foi de 4,0% e o tempo médio de permanência hospitalar foi de 4,3 dias36. Semelhante ao registro americano, o Euro Heart Survey apresentou uma taxa de mortalidade total intra-hospitalar de 3,8%, sendo 90,1% de causa cardiovascular. Taxas de mortalidade mais altas foram observadas na presença de choque cardiogênico37.

Algumas limitações inerentes à concepção do BREATHE devem ser consideradas na interpretação dos seus resultados. O diagnóstico da IC aguda foi baseado apenas nos critérios de Boston e não foi definida a data de início dos sintomas, não sendo possível diferenciar a IC aguda nova da IC crônica agudizada. Por conseguinte, por haver heterogeneidade da população, a análise do tratamento e prognóstico exigirá apropriado ajuste. Além disso, o número de dados faltantes (missing) foi elevado para algumas variáveis de preenchimento não obrigatório, interferindo nos resultados encontrados.

Conclusão

O BREATHE representa o primeiro registro brasileiro de IC aguda e seus resultados apontam para a alta taxa de mortalidade intra-hospitalar relacionada às baixas taxas de terapia baseadas em evidências prescritas ao longo da internação, assim como baixo percentual de orientações médicas na alta hospitalar de pacientes internados por IC aguda em diferentes regiões do Brasil. Novas estratégias devem ser adotadas a fim de assegurar melhoria na qualidade do atendimento hospitalar desta doença.

Anexo I

Anexo I Distribuição de pacientes do BREATHE por região (previsto vs incluídos)

Grandes Regiões	Internações em estabelecimentos de saúde no ano de 2004
	Total IBGE	Total BREATHE previstos	Total BREATHE Incluídos
Brasil	23.252.613 (100%)	1.200	1.263
Norte	1.746.554 (8%)	96	164
Nordeste	5.254.978 (23%)	276	209
Sudeste	10.794.799 (46%)	552	652
Sul	3.671.762 (16%)	192	172
Centro-Oeste	1.784.520 (8%)	96	66

Anexo II Anexo II Diagrama de Fluxo do estudo BREATHE Lista dos participantes do BREATHE

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.

Errata Edição de Junho de 2015, vol. 104 (6), págs. 433-442

O artigo original "I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca - Aspectos Clínicos, Qualidade Assistencial e Desfechos Hospitalares", publicado em Junho de 2015 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol. 2015; 104(6): 433-442], sofreu a seguinte correção:

Corrigir o texto:

Na análise das etiologias por região estudada, os pacientes provenientes da região Sul, Sudeste e Nordeste apresentavam predominância da etiologia isquêmica (33,6%, 32,6%, 31,9%, respectivamente), os pacientes da região Norte da etiologia hipertensiva (37,2%), enquanto que entre os pacientes da região Norte predominava a etiologia chagásica (42,4%) (tabela 2).

E considerar o texto seguinte:

Na análise das etiologias por região estudada, os pacientes provenientes da região Sul, Sudeste e Nordeste apresentavam predominância da etiologia isquêmica (33,6%, 32,6%, 31,9%, respectivamente), os pacientes da região Norte da etiologia hipertensiva (37,2%), enquanto que entre os pacientes da região Centro-Oeste predominava a etiologia chagásica (42,4%) (tabela 2).