Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaMjR7wb9DZnJkRnjV7CcnXNyS0066-782X20150006000010000110.5935/abc.20150067EditorialDistance Psychotherapy – New RealityLuzProtásio L. daGaglianiMayra L.RomanoBellkiss W.USPFMHCSão PauloSPBrazilInstituto do Coração do HC – FMUSP, São Paulo, SP – BrazilUniversidade de São PauloMailing Adrress: Protásio Lemos da Luz, Incor - FMUSP - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, n° 44, 5 andar - BlocoII - sala 08. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: protasio.luz@incor.usp.br0620151046431432290420150605201506052015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsPsychotherapySocial NetworkingInternet / utilizationInternet / trendsComputer Communication Networks
High technology progresses fast in the medical area. The most recent advance is the “big data” study, in which multiple technologies are applied to populations in order to incorporate genetic data, biological markers and imaging, to assess risks and predict the occurrence of clinical phenomena. That is a global, multidisciplinary and multinational view, which supports and helps the implementation of preventive actions.
Psychology practice in Brazil, however, still resists to this modernity. Face-to-face psychotherapy is the only modality of treatment accepted by the Brazilian Federal Council of Psychology. However, distance counseling, via Internet or mobile phone, has been increasingly used in the USA, Europe and Oceania. Epstein et al.1 have reported the increasing use of “e-therapy”, as well as the exponential growth of related publications. In New Zealand, Gibson et al.2 have reported the experience of adolescents with mobile phone therapy. Eight aspects were identified by adolescents as advantageous: privacy, autonomy, control, anonymity, easy access, personalization, individualization of language, and connection.
The importance of these new methodologies relates to the prevalence and incidence of emotional problems worldwide. For example, depression will be the most common non-fatal disease of the 21st century3, and an important cause of work disability and loss of quality of life, in addition to being the third cause of suicide among North-American young adults.
An extensive review published in the Journal of the American College of Cardiology by Rozansky4 in 2014 showed that a number of factors, such as sleep disorders, anxiety, several forms of stress at home and in the workplace, lack of purpose in life, anger and inability to face challenges, are significantly associated with cardiovascular diseases, as well as with cardiac and all-cause mortality. Those associations depend on unhealthy life habits, such as sedentary lifestyle and smoking, and activation of the sympathetic nervous system, which trigger pathophysiological mechanisms that cause cardiovascular diseases5. Thus, there is a biologically plausible mechanistic connection of emotional and behavioral problems with organic cardiovascular disease. If, on the one hand, the understanding of the pathophysiological mechanisms belongs to the cellular and molecular biology domains, on the other, when attempting to change behaviors, physicians need the professional help of psychologists. In addition, prevention is precisely one of the pillars in the eradication of chronic non-communicable diseases, such as atherosclerosis, diabetes and hypertension, which are the major causes of mortality causes in the modern world. The fundamental requirements in the preventive strategy are changes in lifestyle, such as smoking cessation, exercise practice and the adoption of healthy diets. This is the point where the two sciences meet.
Moreover, physicians often fail to recognize emotional problems, both the primary ones and those associated with organic diseases. Several psychological treatments are misused, and the number of cases treated is insufficient, barely reaching 50%3.
On the other hand, the economic burden of depression and dementia is astronomical6,7. In the USA, the cost of depression, mainly related to absenteeism and poor work performance, has reached U$53 billion in one year. Regarding dementia, Hurd et al.7 have estimated individual costs between U$42,000 and 56,000/person/year, and between U$ 157 billion and 250 billion/year in the USA. In Brazil, such costs are unknown, but most likely high as well.
Given that scenario, the following measures are imperative:
to identify psychological factors, as well as primary conditions, in organic diseases;
to adopt global health care, which are patient and not only disease oriented;
to incorporate different methodologies of treatment, such as new drugs and new behavioral treatment forms;
to improve the treatment of mental illness.
Concerning “distance psychotherapy”, we believe that the brazilian law needs to be changed and adapted to the new times. Not disregarding the classic face-to-face therapy, distance counseling should not only be allowed, but encouraged in special situations covered by appropriate legislation. In Brazil, distance psychotherapy is currently allowed in the research only and encourages debate on efficiency and safety, privacy, ethical and legal questions, and other aspects8. For example, one therapeutic process could begin with a few initial interviews, followed by distance treatment and face-to-face interviews at intervals. This would benefit patients living far away from large centers, where modern therapeutic techniques, such as cognitive behavioral therapy, are not available. Such alternatives would certainly contribute to the preventive processes so heartedly championed by modern medicine. Both psychologists and their formal representatives should pursue this inevitable update.
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A alta tecnologia avança rapidamente na área médica. O avanço mais recente são os estudos de “big data” em que múltiplas tecnologias estão sendo aplicadas em população com a finalidade de incorporar dados de genética, marcadores biológicos e imagem, a fim de avaliar riscos e prever a ocorrência de fenômenos clínicos. Trata-se de uma visão global, multidisciplinar, multinacional, que sustenta e ajuda a implementar ações preventivas.
Uma área que ainda não aderiu a essa modernidade entre nós é a Psicologia. A modalidade presencial de Terapia Psicológica é a única forma de tratamento aceitável para o Conselho Federal de Psicologia. No entanto, a terapia à distância, seja por Internet ou por smartphone, vem sendo utilizada cada vez mais nos EUA, na Europa e na Oceania. Epstein e cols.1 relatou o uso crescente da “e-therapy” bem como o crescimento exponencial das publicações correspondentes. Na Nova Zelândia, Gibson e Cartwright2 documentaram a experiência de adolescentes com a terapia por “smartphone”. Oito aspectos foram identificados pelos adolescentes como vantajosos: privacidade, autonomia, controle, anonimato, facilidade de acesso, personalização, individualização de linguagem e conexão.
A importância dessas novas metodologias tem a ver com a prevalência e incidência de problemas emocionais no mundo todo. Por exemplo, depressão é a doença não fatal mais comum que ocorrerá no século XXI3, sendo também causa importante da perda de capacidade de trabalho e de qualidade de vida, e tragicamente a terceira causa de suicídio entre adultos jovens americanos.
Ampla revisão publicada por Rozansky4 em 2014, no Journal of the American College of Cardiology, mostra que alterações do sono, ansiedade, diversas formas de estresse familiar e no trabalho, falta de propósito na vida, raiva e incapacidade de enfrentar desafios, entre outros fatores, associam-se significativamente com doenças cardiovasculares, mortalidade cardíaca e até mortalidade por todas as causas. Essas associações são dependentes de hábitos de vida não saudáveis, tais como sedentarismo e tabagismo, bem como ativação do sistema nervoso simpático, que, por sua vez, induzem mecanismos fisiopatológicos que causam doenças cardiovasculares5. Portanto, há uma conexão mecanística, biologicamente plausível, entre problemas emocionais, comportamentos e doença orgânica cardiovascular. Se, por um lado, o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos pertence aos domínios da biologia celular e molecular, por outro, ao se tentar mudar comportamentos, os médicos precisam do auxílio profissional de psicólogos. E justamente, prevenção é um dos pilares na erradicação de doenças crônicas não transmissíveis como a aterosclerose, diabetes e hipertensão, que são as causas principais de mortalidade no mundo moderno. Requisitos fundamentais na estratégia de prevenção são mudança de estilo de vida, como deixar de fumar, fazer exercícios e adotar dietas saudáveis. É onde as duas ciências se encontram.
Não apenas isso, mas os médicos falham frequentemente em reconhecer problemas emocionais, tanto associados a doenças orgânicas, quanto primários. Ainda, muitos tratamentos psicológicos são mal empregados, sendo o número de casos tratados insuficiente, chegando a apenas aproximadamente 50%3.
Por outro lado, os custos associados à depressão e à demência são astronômicos6,7. Assim, nos EUA, demonstrou-se que o custo da depressão atingiu U$53 bilhões em um ano, relacionados principalmente a absenteísmo e desempenho inadequado no trabalho. Quanto à demência, Hurd e cols.7estimaram custos individuais entre U$42 mil e 56 mil/pessoa/ano, e entre U$ 157 bilhões e 250 bilhões/ano nos EUA. No Brasil, tais custos são quase desconhecidos, mas provavelmente também grandes.
Diante desse cenário, algumas atitudes se impõem, tais como:
identificar fatores psicológicos em doenças orgânicas, bem como condições primárias;
adotar cuidados globais, de modo que a medicina seja orientada ao paciente e não apenas à doença;
incorporar diferentes metodologias de tratamentos, tais como novos medicamentos e novas formas de tratamentos comportamentais;
aumentar o índice de tratamento de alterações mentais.
Quanto ao uso de “terapia psicológica à distância” é nossa impressão que a legislação brasileira precisa mudar, adaptando-se aos novos tempos. Sem desconsiderar a clássica terapia presencial, a terapia à distância deve ser permitida e incentivada em situações especiais que poderão ser explicitadas por legislação apropriada. Hoje no Brasil, terapia à distância só é autorizada na forma de pesquisa e tem provocado o debate em relação a eficiência e segurança, privacidade, questões éticas e legais, e outros aspectos8. Por exemplo, um processo terapêutico poderia ser iniciado com poucas entrevistas iniciais, seguidas de tratamento à distância e entrevistas pessoais intervaladas. Isso beneficiaria pacientes que estão distantes de grandes centros, onde formas terapêuticas mais modernas, como a Terapia Cognitiva Comportamental, não estão disponíveis. Tais alternativas certamente contribuiriam para os processos preventivos tão calorosamente defendidos pela medicina moderna. Compete a psicólogos e seus representantes formais buscar essa atualização inevitável.