Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia RnVZ8bsLXTpFyfr6v4rKdgw S0066-782X2015000600013 00013 10.5935/abc.20140199 Case Report Acute Myocardial Infarction and Severe Prosthetic Dysfunction after Bentall Procedure Hotta Viviane Tiemi Barros Pedro Gabriel de Melo Gutierrez Paulo Sampaio Bolonhez Angela Cristina Pasiani Mathias Wilson Dias Ricardo Ribeiro Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina InCor São Paulo SP Brazil InCor / Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Universidade de São Paulo Mailing Address: Viviane Tiemi Hotta, Unidade Clínica de Miocardiopatias do InCor/FMUSP. Avenida Doutor Enéas Carvalho de Aguiar, 44. São Paulo, Postal Code 05403-000. São Paulo, SP - Brazil. Email: viviane.hotta@gmail.com, viviane.hotta@grupofleury.com.br 06 2015 104 6 58 60 26 06 2014 23 07 2014 28 07 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Myocardial Infarction coronary ostium dehiscence Bentall procedure prosthetic aortic valve disfunction Introduction

Coronary artery anastomotic dehiscence is a rare complication following aortic procedures. A 59-year-old male previously underwent replacement of the ascending aorta and aortic valve because of ascending aorta aneurysm and severe aortic regurgitation. Eight years after the procedure, he presented with acute myocardial infarction. Transesophageal echocardiography (TEE) and coronary angiography revealed coronary artery dehiscence. This finding rarely occurs after a Bentall procedure; however, if it does, it usually occurs in the early postoperative period and is associated with an infectious etiology. In this case, coronary dehiscence presented with myocardial infarction years after the procedure and was first suspected after TEE.

 Case Report

A 59-year-old male presented with chest pain and breathlessness of three days’ duration, which was rapidly deteriorating. Eight years ago, he had undergone a classical Bentall procedure because of ascending aorta aneurysm and severe aortic regurgitation. He had been treated with beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, statin for systemic arterial hypertension and dyslipidemia control, and oral anticoagulants.

On physical examination, blood pressure was 130/40 mmHg and heart rate was 74 beats/minute. On cardiac auscultation, a mechanical click with a systolic murmur and a high-pitched aortic diastolic murmur at the left sternal border radiating toward the apex was noted. Electrocardiogram revealed left bundle branch block. Chest X-ray showed mild pulmonary congestion, enlarged mediastinum, and aortic mechanical prosthesis. There was an increase in myocardial necrosis markers. A thoracic computed tomography (CT) angiogram was performed to evaluate aortic dissection, which was inconclusive, and a TEE was performed.

Transthoracic echocardiogram showed moderate left ventricular systolic dysfunction due to anterior and apical akinesia and severe dysfunction of the aortic mechanical prosthesis (severe aortic regurgitation). TEE evaluation evidenced solutions of continuity causing turbulent leakage flow between the Dacron graft on the ascending aorta and the aneurismal native aorta (Figure 1) was also observed. Moreover, severe aortic central and periprosthetic regurgitation was noted.

TTE images showing severe regurgitation of the aortic prosthesis on continuous (A) and pulsed wave Doppler (B) mappings in the apical five-chamber view. TEE images of the color M-mode of the left ventricular outflow tract (LVOT; C) and color Doppler study (D) evidencing severe aortic prosthetic regurgitation. TEE transverse plane imaging showing the solutions of continuity between the Dacron prosthesis and native aorta (E and F, arrows). TEE imaging, at 145º, depicting the LVOT and color Doppler study (G and H). TTE: transthoracic echocardiography; TEE: transesophageal echocardiography; LA: left atrium; LV: left ventricle; RV: right ventricle; RA: right atrium; AO: Aorta; LVOT: left ventricle outflow tract; AR: Aortic regurgitation

The oral anticoagulant therapy was withdrawn, and low-molecular-weight heparin (enoxaparine) therapy was initiated. After normalization of the international normalized ratio, coronary angiography was performed and showed no significant lesions on the coronary arteries. On the 12th day after acute myocardial infarction, the patient underwent a Cabrol procedure (Figure 2A); intraoperative findings revealed disconnection of both the left and right coronary ostium from the graft and a periprosthetic leak.

A) Post operatory aspect after Cabrol procedure. B) Histological section of a fragment of the aorta removed during surgery, showing fibrosis at the adventitia (indicated by arrows) and very mild mononuclear inflammatory infiltrate (hematoxylin & eosin staining)

The patient was discharged on the 14th postoperative day without complications.

 Discussion

Coronary ostial anastomoses dehiscence is a rare complication following aortic procedures1 - 6. Regarding the etiologies related to this unusual finding, infection of aortocoronary vein graft suture lines is the most common cause of this condition and some cases may be associated with early postoperative Staphylococcus aureus superficial wound infection. In this case, the patient presented with late clinical features several years after the surgical procedure; and the anatomopathological examination7 , 8 revealed no signs of infection in the aorta specimen and Dacron prosthesis (Figure 2B).

Dehiscence of the coronary ostial anastomoses may also occur more frequently in patients with connective tissue diseases or other genetically defined aortopathies like Marfan syndrome. In these patients, recurrence of life-threatening cardiovascular manifestations is not uncommom. Other aspects related to dehiscence of the coronary graft concern to technical details during the Bentall procedure like increased bleeding or difficulties of hemostasis, limiting the reestablishment of coronary flow, a crucial aim of the composite graft-valve procedures like Bentall De Bono technique.

In this case, the patient had an unremarkable evolution after the Bentall procedure. Subclinical manifestations of early infection after the first procedure may have passed unnoticed and may have been associated with periprosthetic leaks. Moreover, technical problems may have contributed to dehiscence formation. Small leaks can progress along the years and evolve late after surgery into pseudoaneurysms and other variable clinical features depending on the site of the aortic dehiscence and involvement of the surrounding structures.

In this patient, dehiscence of the coronary ostium was diagnosed due to an acute myocardial infarction secondary to inadequate coronary flow resulting from graft dehiscence since atherosclerotic coronary artery disease was excluded by coronary angiography. Late postoperative aortic graft dehiscence may occur rarely after Bentall procedure and in this case, it was first suspected after TEE evaluation.

Advantages of the classical Bentall technique are graft cover up using the remaining aortic tissue and immediate protection against bleeding during the perioperative period; disadvantages include pseudoaneurysm formation. This is why the modified Bentall procedure is currently the most used operation for aortic root reconstruction using a valved graft. CT aortography can be helpful in the diagnosis of this complication9, but in this case, it was inconclusive. TEE showed solutions of continuity on the Dacron graft in the ascending aorta and the native aorta, raising the suspicion of coronary ostium dehiscence that was further confirmed by intraoperative examination. The patient underwent a Cabrol procedure with no complications (Figure 2A).

Complete coronary artery dehiscence is an exceptional cause of pseudoaneurysm after a Bentall procedure. So far, there are very few case reports with this disorder presenting as acute myocardial infarction. Additionally, in our case, there was no evidence of infection and diagnosis was possible by means of TEE.

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A deiscência anastomótica da artéria coronária é uma complicação rara que pode ocorrer após procedimentos aórticos. Neste relato de caso, um paciente de 59 anos foi submetido à uma substituição da aorta ascendente e da valva aórtica após diagnóstico de aneurisma da aorta ascendente e insuficiência aórtica secundária de grau importante. Oito anos após o procedimento, o paciente apresentou infarto agudo do miocárdio devido à deiscência das artérias coronárias diagnosticada pelo ecocardiograma transesofágico (ETE) e angiografia coronária. Esta complicação ocorre raramente após o procedimento de Bentall, geralmente no período pós-operatório precoce e associada à etiologia infecciosa. Neste paciente, a deiscência coronária resultou no infarto do miocárdio tardiamente após o procedimento cirúrgico e foi inicialmente diagnosticada após avaliação por ETE.

 Relato do Caso

Um paciente do sexo masculino de 59 anos de idade apresentou dor torácica e dispnéia rapidamente progressiva há três dias da internação. Ele já havia sido submetido a um procedimento de Bentall clássico devido ao diagnóstico de aneurisma da aorta ascendente e insuficiência aórtica de grau importante.

O paciente vinha em uso regular de betabloqueadores, inibidores da ECA (enzima de conversão da angiotensina), estatinas e terapia anticoagulante oral.

Ao exame físico, a pressão arterial era de 130 × 40 mmHg, e a frequência cardíaca era de 74 bpm. Na ausculta cardíaca, observou-se um clique mecânico com sopro sistólico ejetivo e sopro diastólico de alta frequência na borda esternal esquerda irradiando em direção ao ápice. O eletrocardiograma evidenciou bloqueio do ramo esquerdo. A radiografia de tórax mostrou congestão pulmonar discreta, alargamento do mediastino, e prótese mecânica em posição aórtica. Os marcadores de necrose miocárdica estavam aumentados e a angiotomografia computadorizada de aorta torácica foi inconclusiva.

O Ecocardiograma transtorácico evidenciou disfunção sistólica moderada do ventrículo esquerdo devido à acinesia da parede anterior e região apical (FEVE estimada em 0,40; Valor normal ≥ 0,55), além de disfunção importante da prótese mecânica aórtica (insuficiência aórtica grave). O ETE evidenciou soluções de continuidade com fluxo turbulento entre o enxerto de Dacron na aorta ascendente e a aorta nativa aneurismática (Figura 1), além de confirmar a presença de insuficiência central e periprotética aórtica de grau importante.

Imagens de ETT que demonstram insuficiência importante da prótese valvar em posição aórtica pelo Doppler Contínuo (A) e Pulsátil (B) no corte apical cinco câmaras. Imagens de Modo M colorido da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) (C) e Estudo Doppler colorido (D) evidenciando disfunção importante da prótese mecânica em posição aórtica. Imagens de ETE evidenciam soluções de continuidade entre a prótese de Dacron e aorta nativa (E e F, setas) na imagem do eixo curto (transversal). Imagem ao ETE, em 145º, para avaliação do fluxo em VSVE ao mapeamento do fluxo em cores (G e H). ETE: transesofágico. ETT: transtorácico; (AE: átrio esquerdo, VE: ventrículo esquerdo, VD: ventrículo direito, AD: átrio direito, AO: Aorta, IAo: insuficiência aórtica)

A terapia anticoagulante oral foi interrompida e o paciente recebeu dose plena de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Após a normalização do INR, foi realizada uma angiocoronariografia que não indicou lesões significativas nas artérias coronárias. No décimo segundo dia após o infarto agudo do miocárdio, o paciente foi submetido a um procedimento de Cabrol (Figura 2A), e a inspeção intra-operatória indicou a desconexão dos óstios esquerdo e direito das artérias coronárias a partir do enxerto, além de insuficiência periprotética de grau importante.

A) Aspecto pós-operatório após o procedimento Cabrol. B) Secção histológia de um fragmento da aorta removido durante a cirurgia, que mostra fibrose na adventícia (setas) e infiltrado inflamatório mononuclear muito discreto (hematoxilina e eosina)

O paciente recebeu alta hospitalar no décimo quarto dia pós-operatório sem intercorrências.

 Discussão

A deiscência anastomótica dos óstios coronários é uma complicação rara que pode ocorrer após procedimentos aórticos1 - 6. A infecção de linhas de sutura no enxerto da veia aortocoronária é a causa mais comum desta complicação, e alguns casos podem estar relacionados à infecção superficial precoce de ferida operatória por Staphylococcus aureus. Neste caso, o paciente apresentou características clínicas tardias vários anos após o procedimento cirúrgico, e o exame anatomopatológico7 , 8 não revelou nenhum sinal de infecção na aorta ou na prótese de Dacron (Figura 2B).

A deiscência anastomótica dos óstios coronários também pode ocorrer com mais frequência em pacientes com doenças do tecido conjuntivo ou outras aortopatias geneticamente definidas como a síndrome de Marfan. Nestes pacientes, a recorrência de manifestações cardiovasculares fatais é frequente. Outros fatores relacionados a deiscência do enxerto coronário estão relacionados aos aspectos clínicos durante o procedimento de Bentall, tais como aumento da hemorragia ou dificuldade de hemostasia, desta forma limitando o restabelecimento do fluxo coronário, que é um objetivo fundamental destes procedimentos utilizando enxertos valvares compostos tais como Bentall-De Bono.

Neste relato de caso, o paciente teve uma evolução normal após o procedimento de Bentall clássico. É possível que uma infecção precoce após o primeiro procedimento possa ter apresentado manifestações subclínicas associadas a discreto vazamento periprotético. Aspectos técnicos poderiam ainda ter contribuído para a formação de deiscência. Discretos vazamentos podem progredir ao longo dos anos e evoluir tardiamente após a cirurgia com a formação de pseudo-aneurismas e outras características clínicas variáveis, dependendo do local da deiscência da aorta e do envolvimento das estruturas vizinhas.

Neste paciente, a deiscência dos óstios coronários foi diagnosticada devido a um infarto agudo do miocárdio secundário ao fluxo coronário inadequado resultante da deiscência do enxerto, uma vez que que a possibilidade de doença arterial coronariana aterosclerótica foi excluída através da angiografia coronária.

A técnica clássica de Bentall empregada no primeiro procedimento tem a vantagem de cobrir o enxerto utilizando o tecido aórtico remanescente e a proteção imediata contra sangramento durante o período perioperatório, mas apresenta como desvantagem a possibilidade de formação de pseudo-aneurismas. Por esta razão, atualmente o procedimento de Bentall modificado é a operação mais utilizada para a reconstrução da raiz da aorta com tubo protético valvado. A angiotomografia de aorta pode ser útil no diagnóstico desta complicação9, mas, neste paciente, a angioTC foi inconclusiva. O ETE indicou soluções de continuidade no enxerto de Dacron posicionado na aorta ascendente, levantando a suspeita de deiscência dos óstios coronários, que foi confirmada através dos resultados intra-operatórios. O paciente foi submetido a um procedimento de Cabrol (Figura 2A) sem complicações.

Até o momento, há poucos casos relatados na literatura de deiscência completa das artérias coronárias após um procedimento de Bentall com apresentação clínica como infarto agudo do miocárdio. Além disso, neste caso, como particularidades, não houve evidências de infecção e o paciente apresentou boa evolução clínica após o tratamento cirúrgico apesar da alta gravidade do quadro.