Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia MwDRjfdWZFmNFN3dRMRWv7c S0066-782X2015000500011 00011 10.5935/abc.20150054 Letter to the Editor Cardiac Medications Can Influence the Exercise Prescription in Chagas Heart Disease Cunha Raphael Martins Santos Rodrigo Pires Lehnen Alexandre Machado Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Fundação Universitária de Cardiologia, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Mailing Address: Raphael Martins da Cunha, Av. Anhanguera, nº 1420, Vila Nova, LAFEX-EEFFEGO. Postal Code 74000-000, Goiânia – GO – Brazil. E-mail: prof.raphaelcunha@gmail.com; raphaelmartins10@gmail.com 05 2015 104 5 426 427 04 11 2014 29 12 2014 29 12 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium provided the original work is properly cited. Exercise Chagas Cardiomyopathy Heart Rate/drug effects 05 2015 Dear Editor,

The study by Nascimento et al.1 provides information on the effects of physical training and the Heart Rate Variability (HRV) in patients with Chagasic heart disease. Changes in HRV were not observed after exercise intervention, but the intervention group showed improved functional capacity after 12 weeks of the study.

Changes in the autonomic nervous system are observed in Chagasic heart disease and although physical training can improve HRV in other forms of heart failure, evidence suggests it does not happen in Chagasic heart disease2, corroborating findings by Nascimento et al1. However, in addition to the relatively few studies on the subject, which limits further conclusions, questions related to exercise prescription in the present study need to be better clarified.

Although the protocol was established through a previous publication of a randomized clinical trial on the subject3, the lack of description on drug use by the study subjects such as beta blockers, which can have an effect on chronotropism, reducing the heart rate, might have altered the study outcome. Therefore, formulas that estimate the intensity of training, such as the one used in the aforementioned study, become limited in the presence of drugs with chronotropic interaction.

In addition, the non-use of the ergospirometry test when prescribing exercises may have impaired the actual establishment of training intensity. In this context, it is known that different intensities produce different adaptations in the system, which, in turn, may have influenced different autonomic adaptations after the intervention period.

These factors might have influenced the intervention in the clinical trial carried out by Nascimento et al.1 and influenced the measured outcome. Thus, other studies are needed to further investigate these questions, with greater control of variables, in order to assess the autonomic adaptations, using better standardization of the prescription / monitoring of physical training in group of patients with Chagasic heart disease, so that we might have auspicious data.

 Referências Nascimento BR, Lima MM, Nunes M do C, de Alencar MC, Costa HS, Pinto Filho MM. Efeitos do treinamento físico sobre a variabilidade da frequência cardíaca na cardiopatia chagásica. Arq Bras Cardiol. 2014;103(3):201-8. Nascimento BR Lima MM Nunes M do C de Alencar MC Costa HS Pinto MM Filho Efeitos do treinamento físico sobre a variabilidade da frequência cardíaca na cardiopatia chagásica Arq Bras Cardiol 2014 103 3 201 208 Sousa L, Rocha MO, Britto RR, Lombardi F, Ribeiro AL. Chagas disease alters the relationship between heart rate variability and daily physical activity. Int J Cardiol. 2009;135(2):257-9. Sousa L Rocha MO Britto RR Lombardi F Ribeiro AL Chagas disease alters the relationship between heart rate variability and daily physical activity Int J Cardiol 2009 135 2 257 259 Lima MM, Rocha MO, Nunes MC, Sousa L, Costa HS, Alencar MC, et al. A randomized trial of the effects of exercise training in Chagas cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010;12(8):866-73. Lima MM Rocha MO Nunes MC Sousa L Costa HS Alencar MC A randomized trial of the effects of exercise training in Chagas cardiomyopathy Eur J Heart Fail 2010 12 8 866 873 Replay Nascimento Bruno Ramos Lima Marcia Maria Oliveira Rocha Manoel Otávio da Costa Ribeiro Antonio Luiz Pinho

We thank the authors for their comments and relevant questions they have raised on our article “Effects of Exercise Training on Heart Rate Variability in Chagas Heart Disease”1 and would like to expand our discussion, clarifying some points raised by our esteemed colleagues.

Regarding the influence of drugs that have an effect on the chronotropic response when assessing heart rate variability (HRV) index, actually there are literature data demonstrating the effects of beta blockers2,3 and amiodarone4,5 on autonomic modulation, both in patients with heart failure and other medical conditions.

In general, the use of such drugs seems to promote index improvement in the time and frequency domains, but specific data on Chagasic heart disease are scarce. The rates of beta‑blocker and amiodarone use are described in the Results section of the article: the first were prescribed to 22.2% and 21.1% (p = 1.00) of patients in the Intervention (IG) and Control (CG) Groups, respectively, and the second to 77.8% and 84.2% (p = 0.62). Therefore, even though they definitely constitute a confounding factor, their use at similar proportions by patients in the groups possibly balanced the effects in the final analysis. Additionally, due to ethical reasons, it would not be possible to discontinue drug use during the study period for relatively long periods, as these drugs are essential for the management of patients with left ventricular dysfunction.

The ideal training intensity was calculated using the Karvonen formula, as previously described. Similarly, it has also been shown that beta blockers affect the estimate of this intensity, which aims at a heart rate between the aerobic and anaerobic thresholds6. In this context, certainly the use of the ergospirometry test would be ideal and could provide a more reliable estimate of the actual intensity of training, standardizing it in the patients. This is a study limitation, mentioned specifically in this section of the article.

On the other hand, it is proposed that, although the heart rate is not the ideal parameter for determining training intensity in patients with cardiovascular disease – as it is subject to multiple confounding factors - the correct standardization and systematization of training sessions, as performed in our supervised program, can improve the accuracy of available formulas7. Thus, the impact of not performing the functional test with gas analysis on the assessed outcome is minimized.

We thank the authors’ for their comments, which certainly contributed to further discussion of our study and raised important points to be considered in further research about this subject, aiming to reach a more definitive conclusion about the seemingly peculiar effect of physical training on autonomic modulation in Chagasic heart disease.

Sincerely Yours,

Bruno Ramos Nascimento

Marcia Maria Oliveira Lima

Manoel Otávio da Costa Rocha

Antonio Luiz Pinho Ribeiro.

Referências Nascimento BR, Lima MM, Nunes M do C, de Alencar MC, Costa HS, Pinto Filho MM. Efeitos do treinamento físico sobre a variabilidade da frequência cardíaca na cardiopatia chagásica. Arq Bras Cardiol. 2014;103(3):201-8. Nascimento BR Lima MM Nunes M do C de Alencar MC Costa HS Pinto MM Filho Efeitos do treinamento físico sobre a variabilidade da frequência cardíaca na cardiopatia chagásica Arq Bras Cardiol 2014 103 3 201 208 Chiu KM, Chan HL, Chu SH, Lin TY. Carvedilol can restore the multifractal properties of heart beat dynamics in patients with advanced congestive heart failure. Auton Neurosci. 2007;132(1-2):76-80. Chiu KM Chan HL Chu SH Lin TY Carvedilol can restore the multifractal properties of heart beat dynamics in patients with advanced congestive heart failure Auton Neurosci 2007 132 1-2 76 80 Zhang Y, de Peuter OR, Kamphuisen PW, Karemaker JM. Search for HRV-parameters that detect a sympathetic shift in heart failure patients on beta-blocker treatment. Front Physiol. 2013;4:81. Zhang Y de Peuter OR Kamphuisen PW Karemaker JM Search for HRV-parameters that detect a sympathetic shift in heart failure patients on beta-blocker treatment Front Physiol 2013 4 81 81 Malik M, Camm AJ, Janse MJ, Julian DG, Frangin GA, Schwartz PJ. Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J Am Coll Cardiol. 2000;35(5):1263-75. Malik M Camm AJ Janse MJ Julian DG Frangin GA Schwartz PJ Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) J Am Coll Cardiol 2000 35 5 1263 1275 Rohde LE, Polanczyk CA, Moraes RS, Ferlin E, Ribeiro JP. Effect of partial arrhythmia suppression with amiodarone on heart rate variability of patients with congestive heart failure. Am Heart J. 1998;136(1):31-6. Rohde LE Polanczyk CA Moraes RS Ferlin E Ribeiro JP Effect of partial arrhythmia suppression with amiodarone on heart rate variability of patients with congestive heart failure Am Heart J 1998 136 1 31 36 Diaz-Buschmann I, Jaureguizar KV, Calero MJ, Aquino RS. Programming exercise intensity in patients on beta-blocker treatment: the importance of choosing an appropriate method. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(12):1474-80. Diaz-Buschmann I Jaureguizar KV Calero MJ Aquino RS Programming exercise intensity in patients on beta-blocker treatment: the importance of choosing an appropriate method Eur J Prev Cardiol 2014 21 12 1474 1480 Hansen D, Stevens A, Eijnde BO, Dendale P. Endurance exercise intensity determination in the rehabilitation of coronary artery disease patients: a critical re-appraisal of current evidence. Sports Med. 2012;42(1):11-30. Hansen D Stevens A Eijnde BO Dendale P Endurance exercise intensity determination in the rehabilitation of coronary artery disease patients: a critical re-appraisal of current evidence Sports Med 2012 42 1 11 30 Fármacos Podem Influenciar na Prescrição de Exercícios na Cardiopatia Chagásica Cunha Raphael Martins Santos Rodrigo Pires Lehnen Alexandre Machado Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Fundação Universitária de Cardiologia, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Raphael Martins da Cunha, Av. Anhanguera, nº 1420, Vila Nova, LAFEX-EEFFEGO. CEP 74000-000, Goiânia - GO - Brasil. E-mail: prof.raphaelcunha@gmail.com; raphaelmartins10@gmail.com Exercício Cardiomiopatia Chagásica Frequência Cardíaca/efeitos de drogas Prezado editor,

O estudo de Nascimento e cols.1 apresenta informações sobre os efeitos do treinamento físico e a Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) em indivíduos com cardiopatia chagásica. As alterações na VFC não foram encontradas após intervenção com exercícios físicos, porém o grupo intervenção apresentou melhora da capacidade funcional ao final de 12 semanas do estudo.

Alterações no sistema nervoso autônomo são observadas na cardiopatia chagásica e, embora o treinamento físico possa melhorar a VFC em outras formas de insuficiência cardíaca, evidências sugerem que na cardiopatia chagásica não2, corroborando achados de Nascimento e cols.1. No entanto, além de serem relativamente escassos os estudos sobre o tema, o que limita maiores conclusões, questões relativas à prescrição do treinamento no presente estudo necessitam ser melhor esclarecidas. Apesar de o protocolo ter sido estabelecido por meio de publicação prévia de ensaio clínico randomizado sobre o tema3, a falta de descrição sobre o uso de fármacos pelos pacientes do estudo, como betabloqueadores, que impactam no cronotropismo, reduzindo a frequência cardíaca, poderia ter alterado os resultados do estudo. Assim, fórmulas que estimam a intensidade do treinamento, como a usada no citado estudo, passam a ser limitadas na presença de fármacos com interação cronotrópica.

Além disso, a não utilização de exame ergoespirométrico na prescrição do exercício pode ter comprometido o estabelecimento real da intensidade do treinamento. Nesse contexto, é sabido que intensidades diferentes geram adaptações diferentes no sistema, que, por sua vez, podem ter influenciado diferentes adaptações autonômicas após o periodo de intervenção.

Esses fatores poderiam ter influenciado a intervenção no ensaio clínico de Nascimento e cols.1 e impactado no desfecho aferido. Dessa forma, novos estudos são necessários para melhor investigar tais questões, com maior controle das variáveis, visando conhecer as adaptações autonômicas, em melhor padronização da prescrição/acompanhamento do treinamento físico em grupo de indivíduos com cardiopatia chagásica, a fim de ter, quem sabe, dados alvissareiros.

 Carta-resposta Nascimento Bruno Ramos Lima Marcia Maria Oliveira Rocha Manoel Otávio da Costa Ribeiro Antonio Luiz Pinho

Agradecemos aos autores pelos comentários e pelas relevantes questões levantadas sobre nosso artigo Efeitos do Treinamento Físico Sobre a Variabilidade da Frequência Cardíaca na Cardiopatia Chagásica1 e gostaríamos de aprofundar nossa discussão, esclarecendo alguns pontos levantados pelos prezados colegas.

Em relação à influência de fármacos com efeito sobre a resposta cronotrópica na avaliação dos índices de Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC), realmente existem dados na literatura demonstrando os efeitos dos betabloqueadores2,3 e da amiodarona4,5 sobre a modulação autonômica, tanto em pacientes com insuficiência cardíaca quanto com outras condições clínicas. Em geral, o uso de tais drogas parece promover melhora dos índices nos domínios do tempo e da frequência, mas dados específicos na cardiopatia chagásica ainda são escassos. Os índices de utilização de betabloqueadores e amiodarona são descritos na seção de resultados do artigo: os primeiros foram prescritos para 22,2% e 21,1% (p = 1,00) dos pacientes nos Grupos Intervenção (GI) e Controle (GC), respectivamente, e a última para 77,8% e 84,2% (p = 0,62). Dessa forma, apesar de definitivamente constituírem um fator de confusão, sua utilização por proporções semelhantes de pacientes entre os grupos possivelmente balanceou os efeitos na análise final. Ademais, por razões éticas, não seria possível a suspensão para realização do estudo, por tempo relativamente prolongado, de fármacos fundamentais no manejo de pacientes com disfunção ventricular esquerda.

A intensidade ideal do treinamento foi calculada por meio da fórmula de Karvonen, conforme descrito. De forma semelhante, também já se demonstrou que os betabloqueadores afetam a estimativa dessa intensidade, que objetiva uma frequência cardíaca entre os limiares aeróbico e anaeróbico6. Nesse contexto, certamente a utilização do exame ergoespirométrico seria ideal e poderia fornecer uma estimativa mais fidedigna sobre a real intensidade do treinamento, padronizando-a entre os pacientes. Essa é uma das limitações do estudo, citada especificamente nessa seção do artigo. Por outro lado, propõe-se que, apesar de a frequência cardíaca não ser o parâmetro ideal para determinação da intensidade de treinamento em pacientes com doença cardiovascular - por estar sujeita a múltiplos fatores de confusão -, a correta padronização e a sistematização das sessões de treinamento, conforme feito em nosso programa supervisionado, podem melhorar a acurácia das fórmulas disponíveis7. Minimiza-se, assim, o impacto da não realização de teste funcional com análise de gases sobre o desfecho avaliado.

Agradecemos os comentários dos autores, que certamente contribuíram para discussões adicionais sobre nosso estudo e levantaram pontos relevantes a serem considerados em investigações subsequentes acerca desse tópico, para que se chegue a conclusões mais definitivas sobre o efeito aparentemente peculiar do treinamento físico sobre a modulação autonômica na cardiopatia chagásica.

Atenciosamente,

Bruno Ramos Nascimento

Marcia Maria Oliveira Lima

Manoel Otávio da Costa Rocha

Antonio Luiz Pinho Ribeiro.