Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaXXbf33nDWwCXKj4kx6FYJHCS0066-782X201500050000900009S0066-782X201500505002810.5935/abc.20150028Original ArticlesMale Gender and Arterial Hypertension are Plaque Predictors at Coronary
Computed Tomography AngiographyOliveiraJoselina Luzia Menezes1HirataMario Hiroyuki3SousaAmanda Guerra de Moraes Rego2GabrielFabíola Santos2HirataThiago Dominguez Crespo2TavaresIrlaneide da Silva1MeloLuiza Dantas1DóriaFabiana de Santana1SousaAntônio Carlos Sobral1PintoIbraim Masciarelli Francisco2Universidade Federal de SergipeAracajuSEBrazilUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE -
BrazilUniversidade Federal de SergipeInstituto Dante Pazzanese de
CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São
Paulo, SP – BrazilInstituto Dante Pazzanese de
CardiologiaUniversidade de São PauloSão PauloSPBrazilUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP –
BrazilUniversidade de São PauloMailing Address: Joselina Luzia Menezes Oliveira, Praça
Graccho Cardoso, 76, 402, São José. Postal Code 49015-180, Aracaju, SE – Brazil.
E-mail: joselinamenezes@gmail.com,
joselinasergipe@ig.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Oliveira JLM, Hirata MH, Tavares IS, Pinto
IMF. Acquisition of data: Oliveira JLM, Gabriel FS, Hirata TDC, Tavares IS, Melo
LD, Dória FS. Analysis and interpretation of the data: Oliveira JLM, Gabriel FS,
Tavares IS, Melo LD, Dória FS. Statistical analysis: Oliveira JLM, Sousa ACS,
Pinto IMF. Obtaining financing: Oliveira JLM, Hirata MH, Pinto IMF. Writing of the
manuscript: Oliveira JLM, Hirata MH, Tavares IS, Pinto IMF. Critical revision of
the manuscript for intellectual content: Oliveira JLM, Hirata MH, Sousa AGMR,
Tavares IS, Sousa ACS, Pinto IMF.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
030420150520151045409416210520141501201519012015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited.Background:
Systemic Arterial Hypertension (SAH) is one of the main risk factors for Coronary
Artery Disease (CAD), in addition to male gender. Differences in coronary artery
lesions between hypertensive and normotensive individuals of both genders at the
Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) have not been clearly
determined.
Objective:
To Investigate the calcium score (CS), CAD extent and characteristics of coronary
plaques at CCTA in men and women with and without SAH.
Methods:
Prospective cross-sectional study of 509 patients undergoing CCTA for CAD
diagnosis and risk stratification, from November 2011 to December 2012, at
Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese. Individuals were stratified according to
gender and subdivided according to the presence (HT +) or absence (HT-) of
SAH.
Results:
HT+ women were older (62.3 ± 10.2 vs 57.8 ± 12.8, p = 0.01). As for
the assessment of CAD extent, the HT+ individuals of both genders had significant
CAD, although multivessel disease is more frequent in HT + men. The regression
analysis for significant CAD showed that age and male gender were the determinant
factors of multivessel disease and CS ≥ 100. Plaque type analysis showed that SAH
was a predictive risk factor for partially calcified plaques (OR = 3.9).
Conclusion:
Hypertensive men had multivessel disease more often than women. Male gender was a
determinant factor of significant CAD, multivessel disease, CS ≥ 100 and calcified
and partially calcified plaques, whereas SAH was predictive of partially calcified
plaques.
Cardiovascular disease (CVD) has been considered a major risk to global health and,
therefore it requires many economic and technological investments from governments
around the world. The combined efforts of different countries aim to reduce 25% of the
world CVD mortality by 2025. In most current programs, special attention is given to
patients with risk factors for coronary artery disease (CAD), particularly those with
diabetes mellitus (DM) dyslipidemia and systemic arterial hypertension (SAH)1,2.
SAH is an important risk factor for the onset of Major Cardiac Events (MACE), and its
control is indicated in an attempt to improve prognosis in the middle and long term3. Regarding gender, the prevalence of SAH between
men and women is similar; however, a higher rate is observed in men up to 50 years,
which reverses after the fifth decade of life4.
The Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) is a noninvasive technique that
allows the identification of CAD and of subclinical lesions in the coronary arteries,
thus improving the diagnosis and risk stratification of patients with suspected CAD or
established disease5-7, with or without SAH. The differences in coronary
artery lesions between hypertensive and normotensive individuals of both genders at the
CCTA have not yet been clearly determined. The study aims to investigate Calcium Score
(CS), coronary artery disease extent and the characteristics of coronary plaques at the
CCTA in male and female patients, with and without arterial hypertension.
Methods
This is an observational, analytical, prospective study with 509 patients undergoing
CCTA for CAD diagnosis and risk stratification.
Patients aged < 30 years were excluded, as well as those with malignant arrhythmias,
pregnancy, renal failure, contraindication to beta-blocker or iodinated contrast use,
cancer, decompensated heart failure, resistant SAH, cardiomyopathy and severe valvular
heart diseases. The ethical principles governing human experimentation were followed,
and all patients signed the free and informed consent form. The study was approved by
the Ethics and Research Committee of Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese.
The CS and the CCTA were performed. Lesion size and characterization of atherosclerotic
plaques were analyzed. The 17 arterial segment model described in the American Heart
Association classification was used to analyze lesion size and a reduced 12-segment
segmentation was used to characterize plaques8.
Clinical, sociodemographic and anthropometric characteristics, habits/addictions,
comorbidities, presence of symptoms such as typical and atypical angina, risk factors
for CAD, medication use and laboratory data were analyzed.
Hypercholesterolemia was defined as total serum cholesterol > 200 mg/dL (after a
12-hour fasting) and hypertriglyceridemia as serum triglycerides > 150 mg/dL (after a
12-hour fasting) or by the use of lipid-lowering agents (statins and/or fibrates).
SAH was defined when the measurement of blood pressure at rest, in the sitting position,
was ≥ 140 x 90 mmHg or by the use of antihypertensive drugs. Diabetes mellitus (DM) was
defined as fasting glucose levels > 126 mg/dL or use of insulin or oral hypoglycemic
agents. Laboratory tests were performed at the Laboratory of Instituto de Cardiologia
Dante Pazzanese.
The heart rate of all patients was measured one hour before the test. If it was > 65
beats/min, patients received 50‑100 mg oral atenolol (atenolol 50 mg/tablet), or
intravenous administration of metoprolol. In case of contraindications to the use of
beta blockers, diltiazem was used, at a loading dose of 0.25 mg/kg and after 15 minutes,
a maintenance dose of 0.35 mg/kg.
Coronary computed tomography angiography (CCTA). The CS protocol was performed through
CCTA using a 64-channel multidetector tomograph manufactured by Toshiba Medical Systems,
Otawara, Japan MDCT (Aquilion 64) using a 64_0.5 mm collimator; 9.8 to 11.2 detector;
0.39_0.39 mm pixel; rotation time of 350, 375 or 400 ms; 400 or 450 mA current and
voltage of 100 or 120 kV (depending on the patient’s body mass index). For plaque
detection, the images were reformatted with multiplanar and cross-sectional curves. The
protocol included 03-mm thick sections to assess the CS. Then, 0.5 mm sections were
obtained to allow coronary assessment. Electrocardiogram modulation (60%-80% of the
cardiac cycle) was used to minimize radiation exposure and voltage of 100 or 120 kV
according to the patient’s BMI. After the acquisition, the images were transferred to a
station for CS and coronary analysis.
The analysis started with the CS calculation according to the method described by
Agatston et al9. At each 03 mm of thickness, the
operator searched for areas with attenuation factor ≥ 130 HU (Hounsfield units),
considering the lesions to be calcified if they had an area of at least 1 mm2. The total score was calculated by adding the
lesions. The result was adjusted for gender, ethnicity and age of the patient for
classification in risk percentiles10. The CS was
stratified into four groups: score zero (none), score 1-99 (light), score 100-399
(moderate), score ≥ 400 (severe). CS was not performed in patients submitted to coronary
artery bypass grafting (CABG) and percutaneous angioplasty.
Using a multiplanar curve format, the operator assessed the coronary tree based on a
computerized semi-objective analysis and described the presence or absence of lesions in
each of the 17 arterial segments described in the American Heart Association
classification8. Plaques were considered
hemodynamically significant if they resulted in a reduction ≥ 50% of the sectional area
of the vessel lumen or if they were highly calcified and did not allow adequate lumen
visualization.
The plaques were divided according to their composition: noncalcified, if they were
homogeneous and had an attenuation coefficient < 70UH; partially calcified, if the
attenuation coefficient ranged from 71 to 200 UH; and calcified, if the attenuation
coefficient was > 200 UH11. When it was
impossible to reduce the fluorescent artifact for a calcified plaque, it was interpreted
as being a significant stenotic lesion. In case of multiple lesions, the segment
analyzed was the one with the worst luminal narrowing.
Imaging Analysis
The CS of the coronary arteries was measured for each calcified plaque using a
software program (Vitrea 2, Vital Images, Minneapolis, MN, USA). Image processing,
including vessel segmentation, was performed to create multiplanar images and to
visualize the entire vessel segment with the narrowed lumen. The cross-sectional
images of the vessels could be obtained from any point throughout its length by
moving the mouse cursor. The quantitative evaluation of stenosis was based on the
ratio between the lumen with minimum contrast and the unaffected proximal and distal
lumens with the normal reference.
Coronary stenosis was classified as follows: minimum stenosis: luminal diameter
reduced by less than 25%; mild stenosis: luminal diameter reduced by less than 50%;
moderate stenosis: luminal diameter reduced by ≥ 50% and < 70%; severe stenosis:
luminal diameter reduced by ≥ 70%. A significant reduction of the arterial lumen was
considered moderate or severe. For the analysis of the 17 arterial segments,
atherosclerotic coronary lesions were further classified into two groups: significant
stenosis (> 50% diameter reduction) and non-significant stenosis (< 50%
diameter reduction).
The analysis of plaque configuration was performed primarily at the cross-sectional
view, classifying them according to the composition: noncalcified plaques (plaques
with low attenuation on CT compared with the contrasted lumen with no calcification);
partially calcified (calcified and noncalcified elements in the same plate); and
calcified plaques (plates with high attenuation on CT compared with the contrasted
lumen).
Statistical analysis was carried out using SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).
Results were expressed as mean and standard deviation. Differences in continuous
variables between groups were compared using the unpaired t-test when the variable
had a normal distribution and the Mann-Whitney test when distribution was not normal.
Categorical variables were summarized as percentages and comparisons between groups
were carried out using the chi-square test. Statistical significance was set at p
<0.05. The logistic regression models were used to study the association between
significant coronary lesions, multivessel involvement, CS ≥ 100, plaque types and
risk factors for CAD. The analysis was adjusted for age, gender, DM, SAH,
dyslipidemia, sedentary lifestyle, obesity, smoking and family history of CAD.
Results
Of the 509 patients, 369 (72.5%) were hypertensive (HT +), of which 41.7% were males.
Among the normotensive patients (HT-) (27.5%), 15.5% were males. The mean age in the
HT + group was 61.2 ± 10 years, while in the HT- was 58.9 ± 12 years (p =
0.051) (Table. 1).
Comparison of clinical and biochemical characteristics according to
SAH
After the classification by gender, which showed that 291 patients of 509 (57.2%) were
males, new subgroups with and without SAH were defined. The mean age was higher among
hypertensive women. As for anthropometric measurements, hypertensive individuals had
higher body mass index and waist circumference in both genders. Dyslipidemia was more
frequent in hypertensive individuals of both genders, while triglycerides were higher in
hypertensive men and HDL was higher in normotensive ones. The presence of DM in the
sample was 24.5%, being more frequent in male hypertensive patients, as well as family
history of CAD.
Hypertensive men are more sedentary, while athletes of both sexes are more normotensive.
The women smokers are more hypertensive.
As for symptoms, there was no difference between typical and atypical chest pain, and
dyspnea between groups. However, asymptomatic individuals were more frequently observed
in the group of normotensive patients of both genders. Acute Myocardial Infarction (AMI)
was more frequent among hypertensive patients of both genders, as well as medication
use. However, there was no difference between the groups regarding prior percutaneous
angioplasty, but CABG was more frequent in hypertensive men (Tables 1 and 2).
Comparison of clinical and biochemical characteristics according to SAH and
gender
The CS was studied in 386 patients without previous CAD. Moderate (≥ 100 and ≤ 399) and
severe CS (≥ 400) showed no differences between the HT+ and HT-, even when stratified by
gender. The frequency of mild CS (≥ 1 and ≤ 99) was higher in the HT + group in both
genders, but without statistical significance. However, it was observed that the male
normotensive individuals more frequently had a CS = 0 (Table 3).
Comparison of CS according to SAH and gender
CS
Men N = 209 (54.15%)
HT- N = 54 (13.98%)
HT+ N = 123 (31.89%)
HT- N = 67 (17.35%)
HT+ N = 142 (36.78%)
p
None
31 (43.6%)
43 (30.3%)
0.02
32 (59.3%)
56 (45.5%)
Mild
17 (25.4%)
50 (35.2%)
0.16
14 (25.9%)
43 (35%)
Moderate
9 (13.4%)
24 (16.9%)
0.52
6 (11.1%)
14 (11.4%)
Severe
10 (14.9%)
25 (17.6%)
0.63
2 (3.7%)
10 (8.1%)
CS: calcium score.
CCTA results were normal in 26% of hypertensive patients versus 45% of
normotensive individuals. The calculated CS percentages were higher and the presence of
significant lesions was more frequent in hypertensive patients, of both genders. The
presence of triple-vessel disease and the number of segments with atherosclerotic
plaques showed higher frequency in hypertensive men (Table 4).
Comparison of CCTA findings according to SAH and gender
Findings
Men N = 291 (57.2%)
HT- N = 61 (12%)
HT+ N = 157 (30.8%)
HT- N = 79 (15.5%)
HT+ N = 212 (41.7%)
p
Normal results
29 (36.7%)
35 (83.5%)
< 0.01
34 (55.7%)
61 (38.9%)
Percentiles
33.3 ± 35.8
47.6 ± 37.6
0.01
26.8 ± 37.6
41.7 ± 40.36
Significant CAD
26 (32.9%)
107 (50.5%)
0.01
9 (14.8%)
45% (28.7%)
Multivessel (3 vessels)
6 (7.6%)
46 (21.7%)
< 0.01
1 (1.6%)
11 (7%)
Number of normal segments
13.0 ± 2.0
11.4 ± 2.9
< 0.0001
13.0 ± 1.9
12.9 ± 2.5
Number of atherosclerotic segments
2.3 ± 1.7
3.7 ± 2.7
< 0.0001
1.95 ± 1.52
2.24 ± 1.83
CAD: coronary artery disease.
As for the multivariate logistic regression, the factors associated with significant
lesions were dyslipidemia, male gender and age. Regarding disease involvement in two
vessels, the factors were dyslipidemia, male gender and age. On the other hand,
multivessel involvement (three vessels) was associated with dyslipidemia, male gender
and age. Hypertensive men had a higher probability (OR = 2.3) for lesions in three
vessels, but without statistical significance. CAD extent was independently associated
with dyslipidemia (OR = 6.01), male gender (OR = 2.73) and age (OR = 1.03). High CS was
associated with male gender and age (Table
5).
The presence of calcified plaque was independently associated with DM (OR = 2.33),
dyslipidemia (OR = 2.05), male gender (OR = 2.01) and age (OR = 1.08). For non-calcified
plaque, age was the only associated factor (OR = 1.05). Male gender and dyslipidemia had
a higher probability, but without statistical significance. SAH was a predictive risk
factor for the presence of partially calcified plaques (OR = 3.9), as well as male
gender (OR = 1.72) and age (OR = 1.08) (Table
6). Figure 1 shows plaque composition at
the CCTA.
<xref ref-type="table-fn" rid="TFN05">*</xref>Multivariate logistic regression
for variables associated with coronary artery lesions
Variable
Significant stenosis
Multivessel involvement (2 vessels)
Multivessel involvement (3 vessels)
p
Odds Ratio
Odds Ratio
p
Odds Ratio
p
Odds Ratio
Age
1.052 (1.027-1.076)
< 0.001
1.039 (1.012-1.066)
0.004
1.048 (1.014-1.084)
0.004
1.087 (1.56-1.118)
Male gender
2. 883 (1.763-4.714)
< 0.001
2.732 (1.583-4.715)
< 0.001
4.270 (2.011-9.069)
< 0.001
2.840 (1.612-5.002)
Dyslipidemia
2.829 (1.661-4.816)
< 0.001
6.017 (2.882-12.562)
< 0.001
5.822 (1.994-16.997)
< 0.001
1.635 (0.929-2.878)
Obesity
1.996 (1.149-3.468)
0.014
-
-
-
-
-
HT+
-
-
-
-
2.317 (0.963-5.577)
0.061
Adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia,
obesity, family history of CAD, physical activity and smoking; SAH: systemic
arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; CAD: coronary artery disease.
<xref ref-type="table-fn" rid="TFN06">*</xref>Logistic regression for
variables associated with the types of plaques
Variable
Calcified Plaque
Non-Calcified Plaque
Odds Ratio
Odds Ratio
p
Odds Ratio
p
Age
1.091 (1.059-1.125)
0.001
1.058 (1.023-1.095)
0.001
1.085 (1.047-1.125)
Male gender
2.015 (1.146-3.544)
0.015
1.951 (0.963-3.952)
0.064
1.712 (1.03-2.84)
Dyslipidemia
2.058 (1.159-3.655)
0.014
1.881 (0.904-3.914)
0.091
-
DM
2.332 (1.194-4.557)
0.013
-
-
-
HT+
-
-
-
-
3.979 (1.486-10.654)
Adjusted for age, gender, SAH, DM, dyslipidemia, obesity, family history of
CAD, physical activity and smoking; SAH: systemic arterial hypertension; DM:
diabetes mellitus; CAD: coronary artery disease.
In this study, the extent of CAD was assessed by high CS, presence of significant lesion
and multivessel involvement. The main risk factors predictors of CAD were dyslipidemia
and male gender. However, SAH was associated with the presence of partially calcified
plaque (OR = 3.9). We emphasize the lack of difference between the groups with all
levels of the CS, except for the important contribution of zero CS, more frequent in
normotensive men.
An association was observed between partially calcified plaque and SAH, male gender and
age; moreover, the calcified plaque was associated with DM, dyslipidemia, male gender
and age. Rivera et al.12, in a multivariate
analysis, showed that SAH was predictive of any type of plaque in asymptomatic
individuals, and as for the partially calcified plaque, they obtained similar results to
those found in the present study, in which SAH (OR = 2.33; 95% CI = 1.10 to 4.95) and
male gender (OR = 5.54; 95% CI = 1.84 to 16.68) were predictors of this type of plaque.
However, the study population was different from the sample by excluding previous DAC.
In a study that analyzed the type of plaque at CCTA between the group with and without
metabolic syndrome (MS)13, it was observed that
among the types of plaque, the highest frequency of partially calcified plaque was found
in patients with MS. Older age and male gender were associated with both the presence of
calcified and noncalcified plaque. At the adjusted analysis, MS was associated with
partially calcified plaque, as well as male gender and age, data consistent with our
results.
In a study carried out in 2008 with a population with no prior CAD at CCTA14, there were similarities in the results in
comparison with this study, as the partially calcified plaque was associated to SAH and
age.
Additionally, the multivariate analysis showed the highest association of partially
calcified plaque with SAH, followed by male gender and age.
In this study, the calcified plaque was associated with DM, dyslipidemia and male
gender, with similar odds ratio. Studies have shown that calcification of the coronary
arteries is associated with increased cardiovascular risk. Most significant stenotic
lesions are calcified and 90% of CAD patients have calcification15,16. It can be
inferred that these risk factors such as diabetes mellitus, dyslipidemia and male gender
are important for the presence of CAD and increased cardiovascular risk.
In the classical literature, SAH is shown as an important cardiovascular risk factor.
There are, however, recent studies showing this association of SAH and coronary heart
disease, but with questionable impact on clinical practice. A follow‑up study17 showed that there was no significant difference
in MACE rates between normotensive and hypertensive patients, although the hypertensive
patients submitted to CCTA had a higher prevalence of obstructive CAD and more extensive
atherosclerotic lesions. It thus suggests that patients without obstructive CAD have an
excellent prognosis, regardless of the presence of SAH.
In this study, male gender was associated with the presence of calcified and partially
calcified plaques, in addition to CAD extent as demonstrated by the high CS and presence
of triple-vessel disease, and the number of segments with atherosclerotic plaques with
greater frequency in the male HT + group. In Brazil, CAD is the leading cause of death
in both genders, in all regions of the country18,
and is the first cause of morbidity and mortality in hypertensive patients19.
The difference between the CAD mortality rates between men and women in Brazil is one of
the lowest in the world, both due to high rates of death among women as well as a
steeper decline in mortality rates and risk factors among men18.
By the age of 40 women have lower risk of CAD compared to men. The male gender has a 49%
chance, whereas females have 32%. In men, the first event occurs around age 65; while in
women the first event usually occurs five to ten years later. However, this increase
occurs in different ways for both sexes, with the female gender showing a remarkable
increase at older ages, thus decreasing the difference between the genders20. These data corroborate those of present study,
as the mean age of the sample was not advanced age; among hypertensive patients it was
61.2 ± 10.3 and for normotensive patients, 58.9 ± 12.6 years, with men
showing a higher frequency of CAD at this age range. This showed an association with CAD
extent assessed by the presence of significant lesion, multivessel involvement and high
CS, and with calcified and partially calcified plaques.
In a multicenter study19, the data analysis of
8,737 patients with suspected or known CAD, followed for a mean of 25 months for the
occurrence of all-cause mortality or nonfatal myocardial infarction, in the subgroup of
female patients with known CAD and positive test for myocardial ischemia, the event rate
was higher in women (p = 0.01) and no gender differences were observed in patients with
negative test for induced ischemia (p = 0.3). In the group of non-ischemic individuals,
the annual event rate was worse in men than in women aged less than 65 years (p
<0.0001) and older than 65 years (p = 0.04). One can infer that the data related to
the study are similar to this one, as it shows the male gender as a predictor of major
cardiac events and death, since in this research it is associated with CAD extension.
However, these data suggest analyzing a cohort of our population for assessment of
cardiac outcomes aiming at more precise comparisons.
Limitations
This study has internal validity, as all patients undergoing this methodology at
IDPC, from November 2011 to December 2012 were included; due to limited availability
of coronary angiography method in most public hospitals in the country to date, it
has a low external validity. Additionally, CCTA findings were not compared with other
methods such as coronary ultrasound for validation21.
Conclusion
Hypertensive men more frequently have multivessel disease. Male gender was the
determining factor of significant CAD, multivessel disease, high calcium score and
calcified and partially calcified plaques, while SAH was a predictor of the presence of
partially calcified plaque.
World Health Organization. (WHO).Global status report on noncommunicable
diseases 2010. Geneva; 2011.World Health Organization. (WHO)Global status report on noncommunicable diseases 2010Geneva2011Howitt P, Darzi A, Yang GZ, Ashrafian H, Atun R, Barlow J et al.
Technologies for global health. Lancet. 2012; 380(9840):507-35.HowittPDarziAYangGZAshrafianHAtunRBarlowJTechnologies for global healthLancet20123809840507535Gao D, Guo Y, Ning W, Niu X, Yang J. Computed tomography for detecting
coronary artery plaques: a meta-analysis. Atherosclerosis. 2011;
219(2):603-9.GaoDGuoYNingWNiuXYangJComputed tomography for detecting coronary artery plaques: a
meta-analysisAtherosclerosis20112192603609Lopes NH, Paulitsch FS, Pereira AC, Gois AF, Gagliardi A, Garzillo CL,
et al. Impact of metabolic syndrome on the outcome of patients with stable coronary
artery disease: 2-year follow-up of the MASS II study. Coron Artery
Dis.2008;19(6):383-8.LopesNHPaulitschFSPereiraACGoisAFGagliardiAGarzilloCLImpact of metabolic syndrome on the outcome of patients with stable
coronary artery disease: 2-year follow-up of the MASS II studyCoron Artery Dis2008196383388Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de ressonância e
tomografia cardiovascular.. Arq Bras Cardiol. 2005;87(supl.3):1-12.Sociedade Brasileira de CardiologiaI Diretriz de ressonância e tomografia
cardiovascularArq Bras Cardiol200587supl.3112Pugliese F, Mollet NR, Runza G, van Mieghem C, Meijboom WB, Malagutti P
,et al. Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography in
patients with stable angina pectoris. Eur Radiol. 2006;16(3):575-82.PuglieseFMolletNRRunzaGvan MieghemCMeijboomWBMalaguttiPDiagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography
in patients with stable angina pectorisEur Radiol2006163575582Cademartiri F, La Grutta L, Palumbo AA, Maffei E, Runza G, Bartolotta
TV, et al. Coronary plaque imaging with multidetector computed tomography: technique
and clinical applications. Eur Radiol. 2006;16(Suppl 7):M44-53.CademartiriFLa GruttaLPalumboAAMaffeiERunzaGBartolottaTVCoronary plaque imaging with multidetector computed tomography:
technique and clinical applicationsEur Radiol200616Suppl 7M44M53Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LS, et al.
A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the
Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular
Surgery, American Heart Association. Circulation. 1975;51(4
Suppl):5-40.AustenWGEdwardsJEFryeRLGensiniGGGottVLGriffithLSA reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.
Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on
Cardiovascular Surgery, American Heart AssociationCirculation1975514Suppl540Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr., Detrano
R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J
Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-32.AgatstonASJanowitzWRHildnerFJZusmerNRViamonteMJrDetranoRQuantification of coronary artery calcium using ultrafast computed
tomographyJ Am Coll Cardiol1990154827832Budoff MJ, Nasir K, McClelland RL, Detrano R, Wong N, Blumenthal RS, et
al. Coronary calcium predicts events better with absolute calcium scores than
age-gender-race percentiles-The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am
Coll Cardiol. 2009;53 (4):345-52.BudoffMJNasirKMcClellandRLDetranoRWongNBlumenthalRSCoronary calcium predicts events better with absolute calcium scores
than age-gender-race percentiles-The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
(MESA)J Am Coll Cardiol2009534345352Enrico B, Suranyi P, Thilo C, Bonomo L, Costello P, Schoepf UJ. Coronary
artery plaque formation at coronary CT angiography: morphological analysis and
relationship to hemodynamics. Eur Radiol. .2009;19(4):837-44.EnricoBSuranyiPThiloCBonomoLCostelloPSchoepfUJCoronary artery plaque formation at coronary CT angiography:
morphological analysis and relationship to hemodynamicsEur Radiol2009194837844Rivera JJ, Nasir K , Cox PR, Cho EK, Yoon Y, Cho I, et al. Association
of traditional cardiovascular risk factors with coronary plaque sub-types assessed by
64-slice computed tomography angiography in a large cohort of asymptomatic subjects.
Atherosclerosis. 2009;206(2):451-7.RiveraJJNasirKCoxPRChoEKYoonYChoIAssociation of traditional cardiovascular risk factors with coronary
plaque sub-types assessed by 64-slice computed tomography angiography in a large
cohort of asymptomatic subjectsAtherosclerosis20092062451457Lim S, Shin H, Lee Y, Yoon JW, Kang SM, Choi SH. Effect of metabolic
syndrome on coronary artery stenosis and plaque characteristics as assessed with
64-detector row cardiac CT. Radiology. 2011;261(2):437-45.LimSShinHLeeYYoonJWKangSMChoiSHEffect of metabolic syndrome on coronary artery stenosis and plaque
characteristics as assessed with 64-detector row cardiac CTRadiology20112612437445Bamberg F, Dannemann N, Shapiro MD, Seneviratne SK, Ferencik M, Butler
J, et al. Association between cardiovascular risk profiles and the presence and
extent of different types of coronary atherosclerotic plaque as detected by
multidetector computed tomography. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28
(3):568-74.BambergFDannemannNShapiroMDSeneviratneSKFerencikMButlerJAssociation between cardiovascular risk profiles and the presence and
extent of different types of coronary atherosclerotic plaque as detected by
multidetector computed tomographyArterioscler Thromb Vasc Biol2008283568574Arad Y, Spadaro L, Goodman K, Lledo-Perez A, Sherman S, Lerner G, et al.
Predictive value of electron beam computed tomography of the coronary arteries.
Circulation. 1996;93(11):1951-3.AradYSpadaroLGoodmanKLledo-PerezAShermanSLernerGPredictive value of electron beam computed tomography of the coronary
arteriesCirculation1996931119511953Budoff MJ, Young R, Lopez VA, Kronmal RA, Nasir K, Blumenthal RS, et al.
Progression of coronary calcium and incident coronary heart disease events: The
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2013;
61(12):1231-9.BudoffMJYoungRLopezVAKronmalRANasirKBlumenthalRSProgression of coronary calcium and incident coronary heart disease
events: The Multi-Ethnic Study of AtherosclerosisJ Am Coll Cardiol2013611212311239adamitzky M, Meyer T, Hein F, Bischoff B, Byrne RA, Martinoff S et al.
Prognostic value of coronary computed tomographic angiography in patients with
arterial hypertension. Int J Cardiovasc Imaging .2012; 28(3):641-50.AdamitzkyMMeyerTHeinFBischoffBByrneRAMartinoffSPrognostic value of coronary computed tomographic angiography in
patients with arterial hypertensionInt J Cardiovasc Imaging2012283641650astanho VS, Oliveira LS, Pinheiro HP, Oliveira HC, Faria EC. Sex
differences in risk factors for coronary heart disease: a study in a Brazilian
population. BMC Public Health. 2001;1:3.astanhoVSOliveiraLSPinheiroHPOliveiraHCFariaECSex differences in risk factors for coronary heart disease: a study in
a Brazilian populationBMC Public Health2001133Cortigiani l, Sicari R, Bigi R, Landi P, Bovenzi F, Picano E. Impact of
gender on risk stratification by stress echocardiography. Am J Med.
122(3):301-9.CortigianilSicariRBigiRLandiPBovenziFPicanoEImpact of gender on risk stratification by stress
echocardiographyAm J Med1223301309Vitale C, Gebara O, Fini M, Wajngarten M, Aldrighi JM, Silvestre A, et
al. Different effect of hormone replacement therapy, DHEAS, and tibolone on
endotelial function in post-menopausal women with increased cardiovascular risk. J Am
Coll Cardiol. 2002; 39(Suppl 1):239A.VitaleCGebaraOFiniMWajngartenMAldrighiJMSilvestreADifferent effect of hormone replacement therapy, DHEAS, and tibolone
on endotelial function in post-menopausal women with increased cardiovascular
riskJ Am Coll Cardiol200239Suppl 1239A239AVoros S, Rinehart S, Qian Z, Joshi P, Vazquez G, Fischer C, et al.
Coronary atherosclerosis imaging by coronary CT angiography: current status,
correlation with intravascular interrogation and meta-analysis. JACC Cardiovasc
Imaging 2011;4(5):537-48.VorosSRinehartSQianZJoshiPVazquezGFischerCCoronary atherosclerosis imaging by coronary CT angiography: current
status, correlation with intravascular interrogation and
meta-analysisJACC Cardiovasc Imaging201145537548
Sources of Funding
This study was funded by CNPq.
Study Association
This article is part of the thesis of Post-Doctoral submitted by Joselina Luzia
Menezes Oliveira, from Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Sexo Masculino e Hipertensão Arterial São Preditores de Placa à
Angiotomografia das CoronáriasOliveiraJoselina Luzia Menezes1HirataMario Hiroyuki3SousaAmanda Guerra de Moraes Rego2GabrielFabíola Santos2HirataThiago Dominguez Crespo2TavaresIrlaneide da Silva1MeloLuiza Dantas1DóriaFabiana de Santana1SousaAntônio Carlos Sobral1PintoIbraim Masciarelli Francisco2Universidade Federal de SergipeAracajuSEBrazilUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju,
SEUniversidade Federal de SergipeInstituto Dante Pazzanese de
CardiologiaSão PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São
Paulo, SP – BrasilUniversidade de São PauloSão PauloSPBrasilUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP –
BrasilCorrespondência: Joselina Luzia Menezes Oliveira, Praça
Graccho Cardoso, 76, 402, São José. CEP: 49015-180, Aracaju, SE – Brasil. E-mail:
joselinamenezes@gmail.com,
joselinasergipe@ig.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Oliveira JLM, Hirata MH, Tavares IS, Pinto IMF.
Obtenção de dados: Oliveira JLM, Gabriel FS, Hirata TDC, Tavares IS, Melo LD,
Dória FS. Análise e interpretação dos dados: Oliveira JLM, Gabriel FS, Tavares IS,
Melo LD, Dória FS. Análise estatística: Oliveira JLM, Sousa ACS, Pinto IMF.
Obtenção de financiamento: Oliveira JLM, Hirata MH, Pinto IMF. Redação do
manuscrito: Oliveira JLM, Hirata MH, Tavares IS, Pinto IMF. Revisão crítica do
manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira JLM, Hirata MH,
Sousa AGMR, Tavares IS, Sousa ACS, Pinto IMF.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
Doença Arterial Coronariana (DAC) tem como um dos principais fatores de risco a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), além do sexo masculino. As diferenças nas
lesões de artérias coronarianas entre hipertensos e normotensos de ambos os sexos
pela Angiotomografia Computadorizada Coronariana (ATC) ainda não foram claramente
determinadas.
Objetivo:
Investigar Escore de Cálcio (EC), extensão da DAC e as características de placas
coronarianas à ATC em homens e mulheres com e sem HAS.
Métodos:
Estudo transversal prospectivo com 509 pacientes submetidos a ATC para diagnóstico
e estratificação de risco de DAC, de novembro de 2011 a dezembro de 2012, no
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Foram estratificados segundo o gênero e
subdivididos de acordo com a presença (HT+) ou ausência (HT-) de HAS.
Resultados:
As mulheres HT+ apresentaram maior idade (62,3 ± 10,2 vs 57,8 ±
12,8, p = 0,01). Quanto à avaliação de extensão da DAC, os HT+ de ambos os sexos
apresentaram DAC significativa, porém a doença multiarterial é mais frequente nos
homens HT+. A análise da regressão para DAC significativa mostrou que idade e sexo
masculino foram fatores determinantes de doença multiarterial e EC ≥ 100. Já a
análise para os tipos de placas mostrou que a HAS se comportou como fator de risco
preditor para placas parcialmente calcificadas (OR = 3,9).
Conclusão:
Homens hipertensos apresentaram mais frequentemente doença multiarterial. O sexo
masculino foi fator determinante de DAC significativa, doença multiarterial, EC ≥
100 e placas calcificadas e parcialmente calcificadas. Enquanto a HAS foi
preditora de placas parcialmente calcificadas.
Doença da Artéria CoronarianaHipertensãoPlaca AteroscleróticaHomensIntrodução
A Doença Cardiovascular apresenta importantes implicações para a saúde mundial, e,
portanto, demanda muitos investimentos econômicos e tecnológicos dos governos ao
redor do mundo. Os esforços conjuntos de diferentes países têm o objetivo de reduzir
25% da mortalidade mundial por DCV até 2025. Na maioria dos programas atuais, uma
especial atenção é dada a pacientes com fatores de risco para DAC, particularmente
aqueles com Diabete Melito (DM), dislipidemia e Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS)1,2.
A HAS é um importante fator de risco para o aparecimento de Eventos Cardíacos Maiores
(ECM), e o seu controle é indicado na tentativa de melhorar o prognóstico em médio e
longo prazos3. Quanto ao sexo, a prevalência
de HAS entre homens e mulheres é semelhante; entretanto, nota-se uma taxa mais
elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década de
vida4.
A Angiotomografia Computadorizada Coronariana (ATC) é uma técnica não invasiva que
permite o rastreamento da DAC e identificar lesões subclínicas nas artérias
coronarianas, melhorando assim o diagnóstico e a estratificação de risco de pacientes
com suspeita de DAC ou doença estabelecida5-7, com ou sem HAS. As
diferenças nas lesões de artérias coronarianas entre hipertensos e normotensos de
ambos os sexos pela ATC ainda não foram claramente determinadas. O estudo objetiva
investigar Escore de Cálcio (EC), extensão da doença arterial coronariana e as
características de placas coronarianas, à ATC, em pacientes dos gêneros masculino e
feminino, com e sem hipertensão arterial.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional e analítico, prospectivo, com 509 pacientes
submetidos a ATC para diagnóstico e estratificação de risco de DAC.
Foram excluídos os pacientes com idade abaixo de 30 anos, arritmia maligna, gravidez,
insuficiência renal, contraindicação ao uso de betabloqueador ou de contraste iodado,
pacientes oncológicos, insuficiência cardíaca descompensada, HAS resistente,
cardiomiopatias e valvopatias graves. Os princípios éticos que regem a experimentação
humana foram seguidos, e todos os pacientes assinaram termo de consentimento
informado. O trabalho foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia.
Foram realizados o EC e a ATC. Analisaram-se os tamanhos das lesões e a
caracterização das placas ateroscleróticas. O modelo de 17 segmentos arteriais
descritos na classificação da American Heart Association foi utilizado para analisar
o tamanho das lesões, e uma segmentação reduzida de 12 segmentos foi utilizada para
caracterização da placa8.
Foram analisadas as características clínicas, sociodemográficas e antropométricas,
hábitos/vícios, comorbidades, presença de sintomas como angina típica e atípica,
fatores de risco para DAC, medicamentos e dados laboratoriais.
Hipercolesterolemia foi definida como níveis séricos de colesterol total maiores que
200 mg/dL (após 12 horas de jejum) e hipertrigliceridemia como níveis séricos de
triglicérides maiores que 150 mg/dL (após 12 horas de jejum) ou pelo uso de agentes
hipolipemiantes (estatinas e/ou fibratos). HAS foi definida quando a medida da
pressão arterial em repouso sentado foi ≥ 140 x 90 mmHg, ou pelo uso de
anti-hipertensivos. DM foi definida como níveis de glicose de jejum acima de 126
mg/dL ou pelo uso de insulina ou hipoglicemiantes orais. Exames laboratoriais foram
realizados no Laboratório do Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese. A frequência
cardíaca de todos os pacientes foi medida uma hora antes do exame. Se acima de 65
batimentos/min, era administrado aos pacientes 50-100 mg de atenolol oral (atenolol
50 mg/comprimido) ou uso venoso do metoprolol. Em caso de contraindicação ao uso de
betabloqueadores, utilizou‑se o diltiazem, com dose de ataque de 0,25 mg/Kg, e após
15 minutos dose de manutenção de 0,35 mg/Kg.
ATC: O protocolo do EC foi realizado pela ATC utilizando-se o
tomógrafo multidetectores 64 canais Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan MDCT
(Aquilion 64) com uso de colimador 64_0,5 mm; detector 9,8 a 11,2; pixel 0,39_0,39
mm; tempo de rotação de 350, 375 ou 400 ms; corrente 400 ou 450 mA e voltagem de 100
ou 120 Kv (dependente do índice de massa corpórea do paciente). Para a detecção da
placa, as imagens utilizadas foram reformatadas com curvas multiplanares e de secção
transversal. O protocolo incluiu cortes de 03 mm de espessura para avaliação do EC.
Depois, cortes de 0,5 mm foram obtidos para permitir a avaliação coronariana.
A modulação do eletrocardiograma (60%-80% do ciclo cardíaco) foi utilizada de modo a
minimizar a exposição à radiação e voltagem de 100 ou 120 kV de acordo com o índice
de massa corpórea do paciente. Depois da aquisição, as imagens foram transferidas
para uma estação para análise do EC e coronárias.
A análise se iniciou com o cálculo do EC de acordo com o método descrito por Agatston
e cols.9. A cada 03 mm de espessura, o
operador procurou por áreas com fator de atenuação ≥ 130 UH (Unidades Hounsfield),
consideradas lesões calcificadas se possuíssem a área de pelo menos 1 mm2. O escore total foi calculado através da soma
das lesões. O resultado foi adequado para o gênero, etnia e idade do paciente para
classificação em percentis de risco10. O EC
foi estratificado em quatro grupos: escore zero (nenhum), escore 1-99 (leve), escore
100-399 (moderado), escore ≥ 400 (grave). Não se realizou EC em pacientes submetidos
à revascularização do miocárdio e angioplastia percutânea.
Utilizando uma curva de formatação multiplanar, o operador reviu a árvore coronariana
baseada em uma análise semiobjetiva computadorizada e descreveu a presença ou
ausência de lesão em cada um dos 17 segmentos arteriais descritos na classificação da
American Heart Association8. As placas foram
consideradas hemodinamicamente significantes se produzissem uma redução ≥ 50% da área
seccional do lúmen do vaso ou se fossem muito calcificadas e não permitissem uma
visualização adequada do lúmen.
As placas foram divididas de acordo com sua composição: não calcificadas, se fossem
homogêneas e tivessem coeficiente de atenuação < 70UH; parcialmente calcificadas,
se o coeficiente de atenuação variasse de 71 a 200 UH; e calcificadas, se o
coeficiente de atenuação fosse > 200 UH11.
Quando foi impossível reduzir o artefato florescente para uma placa calcificada,
interpretou-se como uma lesão estenótica significante. Em caso de múltiplas lesões, o
segmento analisado foi aquele com pior estreitamento luminal.
Análise da imagem
O EC das artérias coronárias foi medido para cada placa calcificada utilizando-se
um software (Vítrea 2, Vital Imagens, USA). O trabalho de processamento incluindo
a segmentação do vaso foi realizado para criar imagens multiplanares e visão de
todo o segmento do vaso com o lúmen estreitado. As imagens de secção transversal
dos vasos podiam ser obtidas de qualquer ponto de sua extensão movendo-se o cursor
do mouse. A avaliação quantitativa da estenose foi baseada na razão entre o lúmen
com mínimo de contraste com os lúmens proximais e distais não afetados com a
referência normal.
A classificação de estenose coronariana foi realizada da seguinte forma: estenose
mínima: diâmetro luminal reduzido menos de 25%; estenose leve: diâmetro luminal
reduzido menos de 50%; estenose moderada: diâmetro luminal reduzido a maior ou
igual a 50% e menor que 70%; estenose severa: diâmetro luminal reduzido a maior ou
igual a 70%. Uma redução significativa do lúmen arterial era considerada moderada
ou severa. Pela análise dos 17 segmentos arteriais, as lesões ateroscleróticas das
coronárias ainda foram classificadas em dois grupos: estenose significativa (>
50% de redução do diâmetro) e estenose não significativa (< 50% de redução do
diâmetro).
A análise da configuração das placas foi realizada primariamente na visão
transversal, classificando-se de acordo com a composição: placas não calcificadas
(placas com atenuação baixa na TC comparada com o lúmen contrastado sem nenhuma
calcificação); parcialmente calcificada (elementos calcificados e não calcificados
em uma mesma placa); e placas calcificadas (placas com alta atenuação na TC
comparada com o lúmen contrastado).
Análise estatística: Realizada com o uso do programa SPSS 17.0
(SPSS, Chicago,IL). Os resultados foram expressos como média e desvio padrão.
Diferenças nas variáveis contínuas entre grupos foram comparadas utilizando-se o
test-t não pareado quando a variável apresentava uma distribuição normal, e o de
Mann-Whitney, quando isso não acontecia. As variáveis categóricas foram
sumarizadas como porcentagens e as comparações entre os grupos foram baseadas no
teste qui-quadrado. Significância estatística foi considerada quando p < 0,05.
Os modelos de regressão logística foram utilizados para estudar associação entre
lesões significativas de coronária, envolvimento de multivasos, EC ≥ 100, tipos de
placa e fatores de risco para DAC. A análise foi ajustada para idade, gênero, DM,
HAS, dislipidemia, sedentarismo, obesidade, tabagismo e história familiar de
DAC.
Resultados
Dos 509 pacientes, 369 (72,5%) eram hipertensos (HT+), dos quais 41,7% eram do sexo
masculino. Entre os normotensos (HT-) (27,5%), 15,5% eram do sexo masculino. A média
de idade dos HT+ foi de 61,2 ± 10 anos, enquanto dos HT- foi de 58,9 ±
12 anos (p = 0,051) (Tabela 1).
Comparação das características clínicas e bioquímicas de acordo com
HAS
Características
Grupo HT+
Grupo HT-
N = 369 (72,5%)
N = 140 (27,5%)
Sexo masculino
212 (41,7%)
79 (15,5%)
Idade
61,2 ± 10,3
58,9 ± 12,6
Índice de massa corporal (Kg/m²)
28,3 ± 4,7
26,0 ± 3,7
Circunferência abdominal (cm)
97,6 ± 10,7
90,6 ± 11,4
Glicemia (mg/dL)
112,1 ± 64,1
94,8 ± 19,9
Colesterol total (mg/dL)
175,4 ± 48,3
181,4 ± 51,8
HDLc (mg/dL)
48,3 ± 13,2
55,8 ± 24,9
LDLc (mg/dL)
100,8 ± 35,6
107,2 ± 43,6
Triglicerídeos (mg/dL)
154,7 ± 168,2
111,5 ± 63,9
Creatinina sérica (mg/dL)
1,30 ± 6,2
1,0 ± 0,70
DM
105 (21,3%)
16 (3,2%)
Dislipidemia
255 (51,8%)
60 (1,2%)
História familiar de DAC
200 (42,6%)
64 (13,6%)
Sedentarismo
256 (55,5%)
86 (18,7%)
IAM prévio
68 (14,3%)
11 (2,4%)
Angioplastia e stent
28 (5,5%)
6 (1,2%)
Revascularização
60 (11,8%)
12 (2,4%)
HDLc: colesterol lipoproteína de alta densidade; LDLc: colesterol
lipoproteína de baixa densidade; DM: diabete melito; DAC: doença arterial
coronária; IAM: infarto agudo do miocárdio.
Após a classificação por gênero, na qual dos 509 pacientes 291(57,2%) eram do sexo
masculino, novos subgrupos com e sem HAS foram definidos. A média de idade foi maior
entre as hipertensas. Quanto às medidas antropométricas, os hipertensos apresentaram
maior índice de massa corpórea e circunferência abdominal, em ambos os sexos. A
dislipidemia foi mais frequente nos hipertensos em ambos os sexos, enquanto os
triglicerídeos foram maiores nos homens hipertensos e o HDL, mais elevado nos
normotensos. A presença de DM na amostra é de 24,5%, sendo mais frequente nos
hipertensos do sexo masculino, assim como a história familiar de DAC. Os homens
hipertensos são mais sedentários , enquanto os atletas de ambos os sexos são mais
normotensos. As mulheres tabagistas são mais hipertensas.
Quanto aos sintomas, não houve diferenças entre precordialgia típica, atípica e
dispneia entre os grupos. Contudo, os assintomáticos foram mais frequentes entre os
normotensos de ambos os sexos. O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio foi mais
frequente entre os hipertensos de ambos os sexos, assim como o uso de medicamentos.
Porém, não houve diferença entre os grupos quanto a angioplastia percutânea prévia,
porém a revascularização do miocárdio foi mais frequente nos homens hipertensos
(Tabelas 1 e 2).
Comparação das características clínicas e bioquímicas de acordo com HAS e
sexo
Características
Homens N = 291 (57,2%)
HT- N = 61 (12%)
HT+ N = 157 (30,8%)
HT- N = 79 (15,5%)
HT+ N = 212 (41,7%)
p
Idade
59,7 ± 12,5
60,4 ± 10,4
0,64
57,8 ± 12,8
62,3 ± 10,2
Índice de massa corporal (Kg/m²)
26,3 ± 3,8
27,8 ± 4,1
0,01
25,7 ± 3,78
29,1 ± 5,41
Circunferência abdominal (cm)
94,6 ± 10,9
98,9 ± 10,2
0,05
85,04 ± 9,18
96 ± 11,4
Glicemia (mg/dL)
98,6 ± 22,4
114,8 ± 77
0,17
89,0 ± 10,89
108,2 ± 38,54
Colesterol total (mg/dL)
172,1 ± 43
170,5 ± 51,1
0,85
196,2 ± 61,2
182,5 ± 43,2
HDLc (mg/dL)
54,4 ± 29,8
44,2 ± 10,4
0,01
58,1 ± 14,5
54,2 ± 14,5
LDLc (mg/dL)
102,4 ± 34
99,5 ± 37
0,65
114,7 ± 55,5
102,6 ± 33,7
Triglicerídeos (mg/dL)
110,9 ± 62,9
15,5 ± 115,3
< 0,01
112,6 ± 66,9
125,7 ± 56,9
Creatinina sérica (mg/dL)
1,0 ± 0,2
1,7 ± 8,3
0,56
0,98 ± 1,1
0,81 ± 0,2
DM
7 (9%)
65 (31,0%)
< 0,01
9 (15%)
40 (26,3%)
Dislipidemia
32 (41%)
151 (75, 5%)
< 0,01
28 (46,7%)
104 (67,5%)
História familiar de DAC
35 (45,5%)
144 (62, 6%)
0,01
29 (49,2%)
86 (57%)
Sedentarismo
41 (53,9%)
138 (75%)
< 0,01
45 (78,9%)
118 (81,9%)
IAM prévio
8 (11%)
47 (25, 4%)
0,01
3 (5,2%)
21 (15%)
Angioplastia e stent
3 (3,8%)
19 (9%)
0,14
3 (4,9%)
9 (5,7%)
Revascularização
8 (10,1%)
41 (19,3%)
0,06
4 (6,6%)
19 (12,1%)
HDLc: colesterol lipoproteína de alta densidade; LDLc: colesterol
lipoproteína de baixa densidade; DM: diabete melito; DAC: doença arterial
coronária; IAM: infarto agudo do miocárdio.
O EC foi estudado em 386 pacientes sem DAC prévia. O EC moderado (≥ 100 e ≤ 399) e o
grave (≥ 400) não apresentaram diferenças entre os HT+ e HT-, mesmo quando
estratificados pelo gênero. A frequência de EC leve (≥ 1 e ≤ 99) foi maior no grupo
HT+ em ambos os sexos, porém sem significância estatística. Entretanto, observou-se
que os normotensos do sexo masculino apresentaram mais frequentemente EC = 0 (Tabela 3).
Comparação do EC de acordo com HAS e sexo
EC
Homens N = 209 (54,15%)
HT- N = 54 (13,98%)
HT+ N = 123 (31,89%)
HT- N = 67 (17,35%)
HT+ N = 142 (36,78%)
p
Nenhum
31 (43,6%)
43 (30,3%)
0,02
32 (59,3%)
56 (45,5%)
Leve
17 (25,4%)
50 (35,2%)
0,16
14 (25,9%)
43 (35%)
Moderado
9 (13,4%)
24 (16,9%)
0,52
6 (11,1%)
14 (11,4%)
Severo
10 (14,9%)
25 (17,6%)
0,63
2 (3,7%)
10 (8,1%)
EC: escore de cálcio.
As ATC foram normais em 26% dos pacientes hipertensos versus 45% dos
indivíduos normotensos. Os percentis calculados no EC foram mais elevados, assim como
a presença de lesões significativas são mais frequentes nos hipertensos, em ambos os
sexos. A presença de lesões triarteriais e o número de segmentos com placas
ateroscleróticas apresentaram frequência maior nos homens hipertensos (Tabela 4).
Comparação dos Achados da ATC de acordo com HAS e sexo
Achados
Homens N = 291 (57,2%)
HT- N = 61 (12%)
HT+ N = 157 (30,8%)
HT- N = 79 (15,5%)
HT+ N = 212 (41,7%)
p
Exame normal
29 (36,7%)
35 (83,5%)
< 0,01
34 (55,7%)
61 (38,9%)
Percentis
33,3 ± 35,8
47,6 ± 37,6
0,01
26,8 ± 37,6
41,7 ± 40,36
DAC significativa
26 (32,9%)
107 (50,5%)
0,01
9 (14,8%)
45% (28,7%)
Multivasos (3 vasos)
6 (7,6%)
46 (21,7%)
< 0,01
1 (1,6%)
11 (7%)
Número de segmentos normais
13,0 ± 2,0
11,4 ± 2,9
< 0,0001
13,0 ± 1,9
12,9 ± 2,5
Número de segmentos ateroscleróticos
2,3 ± 1,7
3,7 ± 2,7
< 0,0001
1,95 ± 1,52
2,24 ± 1,83
DAC: doença arterial coronária.
Quanto à regressão logística multivariada, os fatores associados à lesão
significativa foram dislipidemia, sexo masculino e idade. Em relação ao envolvimento
da doença em dois vasos, os fatores foram dislipidemia, sexo masculino e idade. Por
outro lado, o envolvimento de multivasos (três vasos) associou-se a dislipidemia,
sexo masculino e idade. Os homens hipertensos apresentaram uma maior chance
(OR = 2,3) para lesões em três vasos, porém sem significância
estatística. A extensão da DAC esteve associada, independentemente, a dislipidemia
(OR = 6,01), sexo masculino (OR = 2,73) e idade
(OR = 1,03). EC elevado associou-se ao gênero masculino e a idade
(Tabela 5).
Regressão logística multivariada<xref ref-type="table-fn" rid="TFN11">*</xref> para variáveis associadas com lesões arteriais
coronarianas
Variável
Estenose significativa
Envolvimento de multivasos (2 vasos)
Envolvimento de multivasos (3 vasos)
p
Odds Ratio
Odds Ratio
p
Odds Ratio
p
Odds Ratio
Idade
1,052 (1,027-1,076)
< 0,001
1,039 (1,012-1,066)
0,004
1,048 (1,014-1,084)
0,004
1,087 (1,56-1,118)
Sexo masculino
2, 883 (1,763-4,714)
< 0,001
2,732 (1,583-4,715)
< 0,001
4,270 (2,011-9,069)
< 0,001
2,840 (1,612-5,002)
Dislipidemia
2,829 (1,661-4,816)
< 0,001
6,017 (2,882-12,562)
< 0,001
5,822 (1,994-16,997)
< 0,001
1,635 (0,929-2,878)
Obesidade
1,996 (1,149-3,468)
0,014
-
-
-
-
-
HT+
-
-
-
-
2,317 (0,963-5,577)
0,061
Ajustado para idade, sexo, HAS, DM, dislipidemia, obesidade, história
familiar de DAC, atividade física e tabagismo; HAS: hipertensão arterial
sistêmica; DM: diabete melito; DAC: doença arterial coronariana.
A presença de placa calcificada esteve associada de maneira independente ao DM
(OR = 2,33), à dislipidemia (OR = 2,05), ao sexo
masculino (OR = 2,01) e à idade (OR = 1,08). Para a
placa não calcificada, a idade foi o único fator associado (OR =
1,05). O sexo masculino e a dislipidemia apresentaram uma maior chance, porém sem
significância estatística. A HAS foi fator de risco preditor para presença de placas
parcialmente calcificadas (OR = 3,9), assim como o sexo masculino
(OR = 1,72) e a idade (OR = 1,08) (Tabela 6). A figura 1 mostra a composição das placas à ATC.
Regressão logística<xref ref-type="table-fn" rid="TFN12">*</xref> para
variáveis associadas com os tipos de placas
Variável
Placa Calcificada
Placa não Calcificada
Odds Ratio
Odds Ratio
p
Odds Ratio
p
Idade
1,091 (1,059-1,125)
0,001
1,058 (1,023-1,095)
0,001
1,085 (1,047-1,125)
Sexo masculino
2,015 (1,146-3,544)
0,015
1,951 (0,963-3,952)
0,064
1,712 (1,03-2,84)
Dislipidemia
2,058 (1,159-3,655)
0,014
1,881 (0,904-3,914)
0,091
-
DM
2,332 (1,194-4,557)
0,013
-
-
-
HT+
-
-
-
-
3,979 (1,486-10,654)
Ajustado para idade, sexo, HAS, DM, dislipidemia, obesidade, história
familiar de DAC, atividade física e tabagismo; HAS: hipertensão arterial
sistêmica; DM: diabete melito; DAC: doença arterial coronariana.
Angiotomografia de coronárias. (A) Placa calcificada; (B) Placa não
calcificada; (C) Placa parcialmente calcificada.
Discussão
Neste estudo, a extensão da DAC foi avaliada pelo EC elevado, pela presença de lesão
significativa e envolvimento multiarterial. Os principais fatores de risco preditores
de DAC foram dislipidemia e sexo masculino. No entanto, a HAS associou-se à presença
de placa parcialmente calcificada (OR = 3,9). Ressalta-se a ausência
de diferença entre os grupos em todos os graus do EC, excetuando-se a importante
contribuição do EC zero, mais frequente nos homens normotensos.
Foi observada associação entre placa parcialmente calcificada e HAS, sexo masculino e
idade, e, além disso, a placa calcificada esteve associada à presença de DM, de
dislipidemia, ao sexo masculino e à idade. Rivera e cols. 12, em análise multivariada, demonstraram que a HAS foi preditora
de qualquer tipo de placa em indivíduos assintomáticos, e em relação à placa
parcialmente calcificada, obteve resultados semelhantes a este trabalho, no qual HAS
(OR = 2,33; 95% IC = 1,10 - 4,95) e sexo masculino
(OR = 5,54; 95% IC = 1,84-16,68) foram preditores desse tipo de
placa. No entanto, a população do estudo se diferenciou da amostra por exclusão de
DAC prévia.
Em estudo que analisou o tipo de placa à ATC entre grupo com e sem Síndrome
Metabólica (SM)13 foi possível observar que,
entre os tipos de placa, a maior frequência de placa parcialmente calcificada foi nos
portadores de SM. Idade mais avançada e sexo masculino estiveram associados tanto com
a presença de placa calcificada como não calcificada. E pela análise ajustada, a SM
esteve associada à placa parcialmente calcificada, assim como sexo masculino e idade
avançada, dados concordantes com a presente pesquisa.
Em pesquisa realizada em 2008 com uma população sem DAC prévia pela ATC14, houve semelhanças nos resultados em
comparação com este estudo, já que a placa parcialmente calcificada foi relacionada a
HAS e idade. Além disso, na análise multivariada, a maior associação da placa
parcialmente calcificada foi também com a HAS, seguido do sexo masculino e idade.
Neste trabalho, a placa calcificada associou-se a DM, dislipidemia e sexo masculino
com razão de chance semelhante. Estudos mostram que a calcificação de artérias
coronarianas é associada com risco cardiovascular aumentado. A maioria das lesões
estenóticas significativas é calcificada, e 90% dos pacientes com DAC apresentam
calcificação15,16. Infere-se que esses fatores de risco como DM,
dislipidemia e sexo masculino são importantes para presença de DAC e aumento do risco
cardiovascular.
Na literatura clássica a HAS é demonstrada como importante fator de risco
cardiovascular. Há, no entanto, recentes estudos que mostraram essa associação de HAS
e DAC, porém com impacto questionável na clínica. Em estudo de seguimento17, mostrou-se que não havia diferença
significativa na taxa de ECM entre normotensos e hipertensos, apesar de pacientes
hipertensos submetidos a ATC tivessem maior prevalência de DAC obstrutiva e maior
número de lesões ateroscleróticas extensas. Sugeriu assim que pacientes sem DAC
obstrutiva têm um excelente prognóstico, independentemente da presença de HAS.
No estudo, o sexo masculino esteve associado à presença de placas calcificadas e
parcialmente calcificadas, além de extensão da DAC, demonstrada pelo EC elevado e
presença de lesões triarteriais, e o número de segmentos com placas ateroscleróticas
com frequência maior no grupo HT+ do sexo masculino. No Brasil, a DAC é a maior causa
de morte em ambos os sexos, em todas as regiões do país18, e a primeira causa de morbimortalidade em pacientes
hipertensos19. A diferença entre as taxas
de mortalidade por DAC entre homens e mulheres no Brasil é uma das menores em todo o
mundo, tanto em decorrência de altas taxas de morte entre as mulheres como de um
declínio mais acentuado nas taxas de mortalidade e fatores de risco entre os
homens18.
Por volta dos 40 anos de idade a mulher apresenta menor risco de desenvolver DAC em
relação aos homens. O sexo masculino apresenta 49% de chance, e o sexo feminino, 32%.
Nos homens, o primeiro evento ocorre em torno dos 65 anos de idade; enquanto nas
mulheres o primeiro evento geralmente ocorre cinco a dez anos depois. Entretanto,
esse aumento se processa de forma distinta para ambos os sexos, apresentando no sexo
feminino um aumento notável nas idades mais avançadas, diminuindo a diferença de
incidência entre os sexos20. Esses dados
corroboram os da presente pesquisa, já que a idade média da amostra não apresentava
idade avançada; entre os hipertensos foi de 61,2 ± 10,3 e entre os
normotensos, de 58,9 ± 12,6 anos, apresentando os homens nessa faixa etária
maior frequência de DAC. Essa evidenciada por associação com extensão da DAC avaliada
pela presença de lesão significativa, envolvimentos multivasos e EC elevado, e com
placas calcificadas e parcialmente calcificadas.
Em estudo multicêntrico19, a análise de dados
de 8.737 pacientes com DAC suspeita ou conhecida, acompanhados em uma média de 25
meses para a ocorrência de mortalidade geral ou infarto miocárdico não fatal, no
subgrupo das mulheres com DAC conhecida e teste positivo para isquemia miocárdica, a
taxa de eventos foi maior em mulheres (p = 0,01) e nenhuma diferença de gênero foi
observada em pacientes com teste negativo para isquemia induzida (p = 0,3). No grupo
de não isquêmicos, a taxa de evento anual foi pior em homens que em mulheres com
idades menor que 65 anos (p < ,0001) e maior que 65 anos (p = ,04). Podemos
inferir que os dados referentes ao trabalho são semelhantes a este por mostrarem o
sexo masculino como preditor de eventos cardíacos maiores e morte, já que nesta
pesquisa está associado à extensão de DAC. No entanto, esses dados suscitam a
realização de uma coorte da nossa população para avaliação dos desfechos cardíacos
para mais adequada comparação.
Limitações
Esse estudo apresenta baixa validade externa devido a pouca disponibilidade do
método angiotomografia coronariana na maioria dos hospitais do SUS no país. Além
disso, os achados da ATC não foram comparados com outros métodos como
ultrassonografia coronariana para validação21.
Conclusão
Homens hipertensos têm mais frequentemente doença multiarterial. O sexo masculino foi
fator determinante de DAC significativa, doença multiarterial, escore de cálcio
elevado e placas calcificadas e parcialmente calcificadas. Enquanto a HAS foi
preditora da presença de placas parcialmente calcificadas.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado por CNPq.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Pós-Doutorado de Joselina Luzia Menezes Oliveira
pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.