Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia FPmWGd7DkLjqw3br6jCcK9v S0066-782X2015000500006 00006 S0066-782X2015005050012 10.5935/abc.20150012 Original Articles Association Between Hemodynamic Profile, Physical Capacity and Quality of Life in Pulmonary Hypertension Torres Diego de Faria Magalhães 1 Zin Walter Araujo 2 Lopes Agnaldo José 3 Vigário Patrícia dos Santos 6 Garcia Marcelo Iorio 4 Waetge5 Daniel 5 Bandeira Marcelo Luiz da Silva 4 Bessa Luiz Gustavo Pignataro 4 Guimarães Fernando Silva 2 6 Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Pós Graduação em Clínica Médica Rio de Janeiro RJ Brazil Programa de Pós Graduação em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia da Respiração Rio de Janeiro RJ Brazil Laboratório de Fisiologia da Respiração, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro Hospital Universitário Pedro Ernesto Laboratório de Função Pulmonar Rio de Janeiro RJ Brazil Laboratório de Função Pulmonar, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brazil Serviço de Cardiologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço de Pneumologia, Ambulatório de Hipertensão Pulmonar Rio de Janeiro RJ Brazil Serviço de Pneumologia, Ambulatório de Hipertensão Pulmonar, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro Universitário Augusto Motta Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação Rio de Janeiro RJ Brazil Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta6, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Centro Universitário Augusto Motta Mailing Address: Fernando Silva Guimarães, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Departamento de Fisioterapia - Rua Rodolpho Paulo Rocco, 255, 8º andar, sala 3. Postal Code 21941-913. Cidade Universitária - Ilha do Fundão - Rio de Janeiro – RJ - Brazil. E-mail: fguimaufrj@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research:Torres DFM, Zin WA, Guimarães FS. Acquisition of data: Torres DFM, Lopes AJ, Vigário PS, Garcia MI, Waetge D, Bandeira MLS, Bessa LGP. Analysis and interpretation of the data: Torres DFM, Zin WA, Lopes AJ, Vigário PS, Garcia MI, Waetge D, Bandeira MLS, Bessa LGP, Guimarães FS. Statistical analysis: Torres DFM, Guimarães FS. Obtaining financing: Zin WA. Writing of the manuscript: Torres DFM, Guimarães FS. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Zin WA, Lopes AJ, Vigário PS, Garcia MI, Waetge D, Bandeira MLS, Bessa LGP, Guimarães FS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 02 2015 05 2015 104 5 387 393 28 06 2014 30 08 2014 02 10 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

No studies have described and evaluated the association between hemodynamics, physical limitations and quality of life in patients with pulmonary hypertension (PH) without concomitant cardiovascular or respiratory disease.

 Objective:

To describe the hemodynamic profile, quality of life and physical capacity of patients with PH from groups I and IV and to study the association between these outcomes.

 Methods:

Cross-sectional study of patients with PH from clinical groups I and IV and functional classes II and III undergoing the following assessments: hemodynamics, exercise tolerance and quality of life.

 Results:

This study assessed 20 patients with a mean age of 46.8 ± 14.3 years. They had pulmonary capillary wedge pressure of 10.5 ± 3.7 mm Hg, 6-minute walk distance test (6MWDT) of 463 ± 78 m, oxygen consumption at peak exercise of 12.9 ± 4.3 mLO2.kg-1.min-1 and scores of quality of life domains < 60%. There were associations between cardiac index (CI) and ventilatory equivalent for CO2 (r=-0.59, p <0.01), IC and ventilatory equivalent for oxygen (r=-0.49, p<0.05), right atrial pressure (RAP) and 'general health perception' domain (r=-0.61, p<0.01), RAP and 6MWTD (r=-0.49, p<0.05), pulmonary vascular resistance (PVR) and 'physical functioning' domain (r=-0.56, p<0.01), PVR and 6MWTD (r=-0.49, p<0.05) and PVR index and physical capacity (r=-0.51, p<0.01).

 Conclusion:

Patients with PH from groups I and IV and functional classes II and III exhibit a reduction in physical capacity and in the physical and mental components of quality of life. The hemodynamic variables CI, diastolic pulmonary arterial pressure, RAP, PVR and PVR index are associated with exercise tolerance and quality of life domains.

 Hypertension, Pulmonary Pulmonary Heart Disease Quality of Life Hemodynamics / physiopathology Introduction

In the follow-up of patients with pulmonary hypertension (PH), several aspects guide therapeutic decisions and prognostic determinants, such as clinical evidence of right heart failure, progression of signs and symptoms, occurrence of syncope, changes in functional class, in physical capacity and in quality of life (QOL), echocardiographic findings and hemodynamic changes1 - 4.

Physical limitation in PH is the cause of great clinical and investigative interest, being a marker of disease progression in the presence of a certain treatment or specific management5 - 9. In addition, physical capacity has been shown to be one determinant of the QOL of patients with PH. Because QOL is influenced by several aspects related to the disease, its assessment has been recommended for the follow-up of patients with PH. In addition to being considered one of the most important outcomes to assess the impact of drug therapy, the QOL assessment indicates the self-perception of treatment, assessed within the sociocultural context, considering objectives, expectations and individual behaviors4.

Considering that few studies have assessed the association of physical capacity and QOL of patients with PH and that the clinical findings of those patients can vary according to the etiology and severity of disease, the present study is justified by the need to deepen the knowledge on those aspects in specific groups and functional classes. That has prevented the influence of other diseases that cause PH and the interference of extremes of functional classes with physical capacity and QOL. Thus, this study was aimed at assessing the associations between hemodynamics, physical capacity and QOL in patients with PH of clinical groups I and IV10 and functional classes II and III (WHO/PH), followed up at a reference outpatient clinic in the Rio de Janeiro state.

 Methods Study Design and Sample

This is a cross-sectional observational study, with a convenience sample of patients recruited from the outpatient clinic of Pulmonary Hypertension of the Pulmonology Service of the Clementino Fraga Filho university-affiliated Hospital, according to the following inclusion criteria: patients diagnosed with PH, with neither cardiovascular nor pulmonary disease (belonging to groups I or IV)10, functional class II and III (WHO/PH), and clinical and hemodynamic stability. In addition, the patients should be on drug treatment for PH (specific or not) for at least three consecutive months with the same drug and be at least 17 years of age.

The exclusion criteria were as follows: patients with history of unstable angina and myocardial infarction within the last month before assessment; musculoskeletal lesion limiting the practice of physical assessment tests; comorbidities that could cause dyspnea on exertion; stable angina, severe arrhythmias or acute right ventricular failure with changes in the following variables at rest: heart rate (HR) ≥ 120 bpm, systolic blood pressure (SBP) ≥ 180 mmHg; diastolic blood pressure (DBP) ≥ 110 mmHg.

This study was approved by the Committee on Ethics and Research of the Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF) of the Rio de Janeiro Federal University, under the protocol number 033/2011. All participants provided written informed consent prior to beginning their participation in the study.

 Protocols and Measurements

All patients underwent right cardiac catheterization in the Catheterization Laboratory of the HUCFF. The following data were obtained: systolic pulmonary artery pressure (sPAP), diastolic pulmonary artery pressure (dPAP), right atrial pressure (RAP), cardiac index (CI), cardiac output (CO), pulmonary vascular resistance (PVR), pulmonary vascular resistance index (PVRI), mean pulmonary artery pressure (mPAP). Systemic blood pressure was measured according to the recommendations of the Brazilian Society of Cardiology11.

The 6-minute walk distance test (6MWDT) was performed at the Physical Therapy Service of the HUCFF, under blood pressure and HR monitoring, with modified BORG scale and oxygen saturation (SpO2), on a 50-meter flat corridor, with length marked every meter, according to the recommendations of the American Thoracic Society12. The previously collected data regarding age, sex, height and weight were used to calculate the predicted distance walked during the test13. At least two 6MWT were performed, respecting a minimum 30-minute interval between them, until returning to baseline measures at rest, and the best result was considered for analysis12. The data used were as follows: walked distance; SpO2 at rest and at 6 minutes; oxygen desaturation during the test; HR; systolic and diastolic blood pressure at rest and at 6 minutes; and dyspnea grade at rest and at 6 minutes.

The cardiopulmonary exercise test (ergospirometry) was performed at the Ergospirometry and Cineanthropometry Laboratory of the School of Physical Education and Sports of the Rio de Janeiro Federal University, on a treadmill (ECAFIX EG700.2 - Brazil), using the Naugthon protocol and analysis of the expired gases with the VO2000 device (Inbrasport Ltda, RS, Brazil). The following criteria were considered for test interruption: significant chest pain; paleness and cold sweating; disorientation and coordination loss; vertigo and pre-lipothymia; intolerable dyspnea; cyanosis; significant ST-segment depression; T-wave inversion and appearance of Q wave; progressive and multiform ventricular ectopy; appearance of R wave on T wave; salvos of three or more ventricular extrasystoles; ventricular paroxysmal tachycardia; second- or third-degree atrioventricular block; SBP > 250 mmHg; DBP > 120 mmHg; left bundle branch block; intense chronotropic incompetence; sustained supraventricular tachycardia; SpO2 < 80%; symptomatic claudication; and on patient's request14. The results were interpreted by using the equations for the Brazilian predicted values described by Neder et al.15. The following data were assessed: peak oxygen consumption (VO2 peak); peak HR and blood pressure during the test; oxygen pulse (VO2 peak/HR); minute ventilation (VE); ventilatory reserve (VR); HR reserve (HRR); ventilatory equivalent for carbon dioxide (VE/VCO2); ventilatory equivalent for oxygen (VE/VO2) and respiratory coefficient (RQ).

Quality of life was assessed by using a QOL questionnaire, the Short-Form 36 Health Survey (SF-36)16, comprising 36 items that assess eight domains (physical functioning, physical role, bodily pain, general health perceptions, vitality, social functioning, emotional role and mental health) and two components (physical and mental). The results of each item vary from 0 to 100, a score of 0 being equivalent to maximum disability and a score of 100 being equivalent to no disability. The participants were duly instructed by the interviewer, responding to 11 questions related to eight different QOL domains, and were scored according to the scale defined in each question. The scores and analysis of results followed the guidelines for SF-36 scoring and its score calculation16. The questionnaire was applied to the patients included in the study on the same day and prior to the 6MWT.

Data were collected on two non-consecutive days, within two weeks. On the first day, the patient's history was collected, the written informed consent provided, the SF-36 applied and 6MWT performed. The cardiopulmonary exercise test was performed on the second day of assessment.

 Statistical Treatment

All analyses were performed using the Sigmastat 3.1 software (SYSTAT Software Inc., Point Richmond, CA, USA). The distribution of the variables was assessed by using the Shapiro-Wilk test, and the results were presented as mean and standard deviation or median and maximum-minimum. The measures of association between the variables were assessed by using Spearman or Pearson correlation tests. The significance level adopted was p<0.05.

 Results

This study assessed 20 patients (13 women) with a mean age of 46.8 ± 14.3 years, mean height of 162 ± 69 cm, mean weight of 73.4 ± 15.0 kg and mean body mass index (BMI) of 27.7 ± 5.2 kg/m2. Table 1 shows the hemodynamic characterization of the sample.

Hemodynamic characterization
Hemodynamic characteristics Mean (SD)
mPAP (mm Hg) 51 ± 9.11
sPAP (mm Hg) 82.4 ± 19.9
dPAP (mm Hg) 30.5 ± 7.44
RAP (mm Hg) 10.1 ± 5.21
CO (L/min) 4.1 ± 1.18
PVR (dyn.s/cm5) 839.9 ± 327.6
PCWP (mm Hg) 10.5 ± 3.72
CI (L/min/m2) 2.31 ± 0.52
PVRI (dyn.s/cm5.m2) 1568.2 ± 639.0
HR at rest (bpm) 76.6 ± 12.6
SBP (mm Hg) 115 ± 17.6
DBP (mm Hg) 75.7 ± 9.21

SD: standard deviation; mPAP: mean pulmonary artery pressure; sPAP: systolic pulmonary artery pressure; dPAP: diastolic pulmonary artery pressure; RAP: right atrial pressure; CO: cardiac output; PVR: pulmonary vascular resistance; PCWP: pulmonary capillary wedge pressure; CI: cardiac index; PVRI: pulmonary vascular resistance index; HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure at rest; DBP: diastolic blood pressure at rest.

The patients on specific drug treatment for PH for more than three months comprised 55% of the sample (11 patients), of whom 35% (6 patients) were on sildenafil (type 5 phosphodiesterase inhibitor) and 25% (5 patients) were on bosentan (endothelin receptor antagonist). Regarding the functional classification (WHO/PH), 80% of the patients were class II (6 men and 11 women) and 20% were class III (2 men and 2 women). Considering clinical characterization, 65% belonged to group I (3 men and 10 women) and 35% to group IV (4 men and 3 women).

Table 2 shows the mean values obtained in the physical capacity assessment related to cardiopulmonary exercise test and 6MWT, and the mean predicted values17 , 18.

Physical capacity assessment
Characteristics Mean ± SD of the values obtained Mean ± SD of the predicted values %
6MWDT (m) 463 ± 78 83 ± 11
VO2peak (mLO2.kg-1.min-1) 12.9 ± 4.30 52.7 ± 22.5
VE/VCO2 41.5 ± 10 88.1 ± 23.6
VE/VO2 43.7 ± 16 80.5 ± 34.6
VO2/HR 13.8 ± 3.6 77.3 ± 17.6
HRR (bpm) 43.8 ± 26.1 47.2 ± 14.3
VR (L) 54.1 ± 25.6 41.3 ± 16.6
RQ 1.07 ± 0.31 **
SBP (mm Hg) 148.7 ± 15.3 **

SD: standard deviation; 6MWDT: 6-minute walk distance test (prediction: Pereira, 2011); VO2peak: peak oxygen consumption; VE/VCO2: ventilatory equivalent for carbon dioxide; VE/VO2: ventilatory equivalent for oxygen; HR: heart rate; VO2/HR: oxygen pulse; HRR: heart rate reserve; VR: ventilatory reserve (prediction: Neder, 1999); RQ: respiratory coefficient; SBP: maximum systolic blood pressure during cardiopulmonary exercise testing;

no predicted values described.

Table 3 shows the scores obtained in QOL assessment.

Health domains and components of the quality of life questionnaire (SF-36)<xref rid="TFN02">*</xref>
Domains Median (Max – Min)
Physical functioning 30 (80 – 5)
Role limitations due to physical health 0 (100 – 0)
Bodily pain 43.5 (100 – 20)
General health perceptions 53.5 (95 – 15)
Vitality 45 (75 – 10)
Social functioning 50 (100 -12.5)
Role limitations due to emotional problems 0 (100 – 0)
Mental health 48 (100 – 20)
Physical component 39.6 (76.2 – 19.2)
Mental component 40.7 (78 – 19.6)

The domains and components are assessed in a percentage scale ranging from 0 to 100.

Figure 1 shows the only associations found when assessing the physical capacity and QOL measurements in the group studied. Table 4 shows the correlations between the hemodynamic variables, the physical capacity measurements and the QOL domains and components.

Associations between the SF-36 quality of life questionnaire domains and the functional variables of patients with pulmonary hypertension. 6MWDT (m): 6-minute walk distance test; VO<sub>2peak</sub>: oxygen consumption at peak exercise; VE/VCO<sub>2</sub>: ventilatory equivalent for carbon dioxide. Correlation between the hemodynamic variables, the physical capacity measurements and the QOL domains and components of patients with pulmonary hypertension
  Quality of life Physical capacity
  PhC MC GHP 6MWDT VE/VCO2 VE/VO2
CI 0.28 0.34 0.008 0.12 -0.59** -0.49*
dPAP -0.06 -0.54 -0.26 -0.02 0.15 0.15
RAP -0.33 -0.16 -0.61** -0.49* 0.11 0.13
PVR -0.56** -0.30 -0.12 -0.49* 0.35 0.02
PVRI -0.42 -0.43 -0.37 -0.40 -0.51** 0.20

CI: cardiac index; dPAP: diastolic pulmonary artery pressure; RAP: right atrial pressure; PVR: pulmonary vascular resistance; PVRI: pulmonary vascular resistance index; PhC: physical component; MC: mental component; GHP: general health perceptions; 6MWDT: 6-minute walk distance test; VE/VCO2: ventilatory equivalent for carbon dioxide; VE/VO2: ventilatory equivalent for oxygen. The associations were tested by using Pearson or Spearman correlation test.

p<0.05;

p<0.01.

 Discussion

The group of patients with PH showed a physical capacity limitation, mainly evidenced by the reduced VO2peak (52.7% of the predicted value) and impact on QOL, in both physical and mental components (Table 3). Differently from other cross-sectional studies including patients with PH, the individuals assessed in the present study were restricted to the diagnostic groups I and IV, and to the functional classes II and III, avoiding the influence of other diseases that also cause PH, as well as the interference of the extremes of functional classes with physical capacity and QOL.

Associations with hemodynamics

Taichman et al.6 have found no association between QOL, 6MWT and the hemodynamic variables, which differs from our findings and might have resulted from the absence of group IV patients in their sample, in addition to having included a small number of patients with functional class I.

In 2008, Zlupko et al.24 reported a correlation between RAP and the physical component (p=0.05; r=0.29) and the total value of QOL (p=0.01; r=0.36). Halank et al.5 have reported associations between RAP and the domains 'physical functioning' (p<0.01; r=-0.40), 'role limitations due to physical health' (p<0.05; r=-0.27) and 'general health perceptions' (p<0.05; r=-0.29). Both studies have supported our results, confirming the important association between elevated RAP and a reduction in the physical component of QOL.

The associations observed in our study between 6MWT and the hemodynamic variables (RAP and PVR, p<0.05; r=-0.49) are similar to the results found by Miyamoto et al.19 in patients with idiopathic PH, in which 6MWT correlated significantly with CO, RAP and PVR (p<0.001), but not with mPAP.

We report new correlations obtained between hemodynamic and physical variables, such as IC versus V'E/V'CO2 and V'E/V'O2 (p < 0.01; r = -0.59 and p < 0.05; r = -0.49) and PVRI versus V'E/V'CO2 (p < 0.01; r = -0.51), indicating impaired physical capacity caused by PH.

In addition, the unpublished association between PVR and the physical component of QOL (p < 0.01; r = -0.56) was observed, suggesting that patients with lower PVR have better QOL regarding the physical component. This can justify the use of vasodilating therapy to improve the symptoms of patients with PH.

 Physical capacity

Walked distances shorter than 332 m19 or 250 m17 and desaturation greater than 10% have been reported as indicative of a worse prognosis associated with PH. Absolute values greater than 380 m during the three months of prostanoid treatment have been correlated with longer survival1.

In our study, the mean walked distance in the 6MWT was higher than the threshold indicated in the literature as having the worst prognosis (463 ± 78 m).

Grünig et al.20 have reported a mean walked distance in the 6MWT of 440 ± 90 m during the initial assessment of 58 patients, four of whom belonged to functional class IV. Similarly, Halank et al.5 have reported a mean distance walked in the 6MWT of 343.8 ± 114 m for a group including four patients in that functional class.

Cicero et al.18 have assessed 34 patients in functional classes II and III, whose initial median walked distance was 399 (117-564) m. However, the group studied included no group IV patient.

According to Sun et al.21, patients with PH can safely undergo cardiopulmonary exercise testing, and the results obtained enlarge the possibilities of prognostic analysis. The group studied had a VO2peak < 60% during exercise, ventilatory equivalents (V'E/V'O2 and V'E/V'CO2) < 55 L/L and extremely variable cardiopulmonary reserve parameters (HRR and VR), with no association with other hemodynamic or QOL variables.

Five patients studied did not reach the anaerobic threshold, and those who did showed low VO2peak and VO2peak /HR values, with no significant oximetry change, but with substantial VR. Thus, physical unfitness was the major factor for physical limitation in the group studied (18 patients). In the two remaining patients, a cardiogenic origin (VO2peak /HR < 50%) was identified, and in the other, a pulmonary origin (VR < 11L). Those results suggest that our sample patients could benefit from a physical conditioning program to improve their physical capacity.

Wensel et al.22 have reported that the physical capacity of patients with PH decreased according to the severity of the disease, and they have identified VO2peak < 10.4 mL O2.kg-1.min-1 and peak SBP during exercise < 120 mm Hg as predictors of poor prognosis in PH.

Considering the limits reported by Wensel et al.22 and the results by Sun et al.21, seven of our patients had VO2peak lower than the value associated with worse prognosis (mean of 12.9 ± 4.3 mLO2.kg-1.min-1) and only one patient had a peak SBP during exercise of 120 mm Hg (mean of 148.7 ± 15.3 mm Hg).

The patients studied by Grünig et al.20 and Halank et al.5 have also undergone cardiopulmonary exercise testing, and had mean VO2peak values of 12.5±3.0 and 13.0±4.2 mLO2.kg-1.min-1, respectively. They have provided neither data that could assess prognosis, such as peak SBP during exercise, nor detailed cardiopulmonary exercise test data that allowed the identification of the cause of physical limitation.

Because VE/VCO2 has been used as an indicator of ventilatory efficiency, its increase is associated with worsening of dyspnea and pulmonary hemodynamics14 , 23. According to the results obtained, the group studied had mean VE/VCO2 > 30, indicating greater severity of the chronic disease, such as PH, and showed association with hemodynamic variables (CI and IPVR) and QOL (vitality domain).

 Quality of life

When assessing QOL, we observed that the patients perceived reduced values, and we used a generic questionnaire (SF-36) because of the lack of a specific questionnaire for PH validated in Portuguese18.

Zlupko et al.24 have reported a significant association between SF-36 and the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) adapted to PH (MLHF-PH), despite the considerations of Rubenfire et al.9 in a literature review, indicating that non-specific questionnaires could reflect neither clinical state nor prognosis in PH.

Chen et al.8 have assessed QOL at 6, 12 and 24 months of clinical follow-up, using three different questionnaires: SF-36, Airways Questionnaire 20 (AQ 20) and MLHFQ. Those authors have reported a significant correlation between the questionnaires (p < 0.01) and of them with functional class (p < 0.001), 6MWT (p < 0.002) and Borg scale (p < 0.001), considering them appropriate tools to assess QOL in PH.

In 2013, Twiss et al.3 identified appropriate psychometric criteria of the domains 'physical functioning' and 'general health perceptions' of the SF-36 when correlated with a specific questionnaire for PH (Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review - CAMPHOR).

In this study, the individuals who achieved the best performance in the 6MWT were those with the best results in the physical component assessment (p = 0.006; r = 0.58) and the domain 'general health perceptions' of the SF-36 (p = 0.011; r = 0.552). In addition, those with the worst assessment in the 'mental health' domain had the lowest VO2peak (p = 0.035; r = 0.473), indicating a possible psychic effect in patients with lower physical capacity.

Similar results have been reported by Taichman6, who have shown an association between the 6MWT and the SF-36 physical component (p<0.001; r=0.62). In addition, Halank et al.5 have reported that all domains of the questionnaire associated with the walked distance, mainly the 'general health perceptions' (p<0.01; r=0.47) and 'physical functioning' (p<0.01; r=0.73).

In the last study, except for the 'mental health' domain (p=0.207), all others associated with VO2peak (p<0.01), exactly the opposite to our findings, probably due to the different characteristic of the sample, with 80% of patients in functional class III and IV.

Cicero et al.18 have also identified an association between the 'physical functioning' domain and the distance walked in the 6MWT in the initial assessment (p=0.01; r=0.44) of a group of patients on a 12-month clinical follow-up.

 Study Recommendations and Limitations

This study had some limitations. The patients' daily life physical activity levels were not assessed, hindering the determination to which extent physical capacity influences daily life activities and vice-versa. Assessing gas exchange variables during the tests, by analyzing arterial blood, would also add important information to this study. In addition, despite the careful selection, the reduced size of the sample (20 patients) and the lack of a control group should be considered, mainly when assessing very heterogeneous results of some variables.

Studies with a greater number of patients and maintaining each group specificities should complement the data obtained, in addition to the development and application of specific methods for the QOL assessment of patients with PH, comprising the particularities inherent in that disease.

 Conclusion

Patients with PH of groups I and IV and functional classes II and III have a reduction in physical capacity and in the physical and mental components of QOL. The hemodynamic variables CI, dPAP, RAP, PVR and PVRI are associated with exercise tolerance and the QOL domains.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the dissertation of master submitted by Diego de Faria Magalhães Torres , from Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

 Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al; Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009;34(6):1219-63. Galiè N Hoeper MM Humbert M Torbicki A Vachiery JL Barbera JA Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology European Respiratory Society International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Eur Respir J 2009 34 6 1219 1263 O'Callaghan DS, Savale L, Montani D, Jaïs X, Sitbon O, Simonneau G, et al. Treatment of pulmonary arterial hypertension with targeted therapies. Nat Rev Cardiol. 2011;8(9):526-38. O'Callaghan DS Savale L Montani D Jaïs X Sitbon O Simonneau G Treatment of pulmonary arterial hypertension with targeted therapies Nat Rev Cardiol 2011 8 9 526 538 Twiss J, McKenna S, Ganderton L, Jenkins S, Ben-Lámri M, Gain K, et al. Psychometric performance of the CAMPHOR and SF-36 in pulmonary hypertension. BMC Pulm Med. 2013;13:45. Twiss J McKenna S Ganderton L Jenkins S Ben-Lámri M Gain K Psychometric performance of the CAMPHOR and SF-36 in pulmonary hypertension BMC Pulm Med 2013 13 45 45 Hoeper MM, Oudiz RJ, Peacock A, Tapson VF, Haworth SG, Frost AE, et al. End points and clinical trial designs in pulmonary arterial hypertension: clinical and regulatory perspectives. J Am Coll Cardiol. 2004;43(12 Suppl):48S-55S. Hoeper MM Oudiz RJ Peacock A Tapson VF Haworth SG Frost AE End points and clinical trial designs in pulmonary arterial hypertension: clinical and regulatory perspectives J Am Coll Cardiol 2004 43 12 Suppl 48S 55S Halank M, Einsle F, Lehman S, Bremer H, Ewert R, Wilkens H, et al. Exercise capacity affects quality of life in patients with pulmonary hypertension. Lung. 2013;191(4):337-43. Halank M Einsle F Lehman S Bremer H Ewert R Wilkens H Exercise capacity affects quality of life in patients with pulmonary hypertension Lung 2013 191 4 337 343 Taichman DB, Shin J, Hud L, Archer-Chicko C, Kaplan S, Sager JS, et al. Healthrelated quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. Respir Res. 2005;6:92. Taichman DB Shin J Hud L Archer-Chicko C Kaplan S Sager JS Healthrelated quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension Respir Res 2005 6 92 92 Souza R, Martins BC, Jardim C, Cortopassi F, Fernandes CJ, Pulido T, et al. Effect of sitaxsentan treatment on quality of life in pulmonary arterial hypertension. Int J Clin Pract. 2007;61(1):153-6. Souza R Martins BC Jardim C Cortopassi F Fernandes CJ Pulido T Effect of sitaxsentan treatment on quality of life in pulmonary arterial hypertension Int J Clin Pract 2007 61 1 153 156 Chen H, De Marco T, Kobashigawa EA, Katz PP, Chang VW, Blanc PD. Comparison of cardiac and pulmonary-specific quality-of-life measures in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2011;38(3):608-16. Chen H De Marco T Kobashigawa EA Katz PP Chang VW Blanc PD Comparison of cardiac and pulmonary-specific quality-of-life measures in pulmonary arterial hypertension Eur Respir J 2011 38 3 608 616 Rubenfire M, Lippo G, Bodini BD, Blasi F, Allegra L, Bossone E. Evaluating health-related quality of life, work ability, and disability in pulmonary arterial hypertension: an unmet need. Chest. 2009;136(2):597-603. Rubenfire M Lippo G Bodini BD Blasi F Allegra L Bossone E Evaluating health-related quality of life, work ability, and disability in pulmonary arterial hypertension: an unmet need Chest 2009 136 2 597 603 Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25):D34-41. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):746. Simonneau G Gatzoulis MA Adatia I Celermajer D Denton C Ghofrani A Updated clinical classification of pulmonary hypertension J Am Coll Cardiol 2013 62 25 D34 D41 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Hipertensão. Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 supl 1):1-51. Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arq Bras Cardiol 2010 95 1 1 1 51 American Thoracic Statement (ATS). ATS statement: guidelines for the 6-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7. American Thoracic Statement ATS statement: guidelines for the 6-minute walk test Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111 117 Soaresa MR, Pereira CA. Teste de caminhada de seis minutos: valores de referência para adultos saudáveis no Brasil. J Bras Pneumol. 2011;37(5):576-83. Soaresa MR Pereira CA Teste de caminhada de seis minutos: valores de referência para adultos saudáveis no Brasil J Bras Pneumol 2011 37 5 576 583 Neder JA, Nery LE. Teste de exercício cardiopulmonar. J Pneumol. 2002;28(supl 3):S166-S206. Neder JA Nery LE Teste de exercício cardiopulmonar J Pneumol 2002 28 supl 3 S166 S206 Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs A, et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cycle ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):1304-13. Neder JA Nery LE Castelo A Andreoni S Lerario MC Sachs A Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cycle ergometry: a randomized study Eur Respir J 1999 14 6 1304 1313 Ware JE, Kosinski M, Keller ED. The SF-36 physical and mental health summary scales: a user's manual. Boston (MA): The Health Institute; 1994. Ware JE Kosinski M Keller ED The SF-36 physical and mental health summary scales: a user's manual Boston, MA The Health Institute 1994 Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Hervé P, et al. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol. 2002;40(4):780-8. Sitbon O Humbert M Nunes H Parent F Garcia G Hervé P Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival J Am Coll Cardiol 2002 40 4 780 788 Cícero C, Franchi SM, Barreto AC, Lopes AA. Lack of tight association between quality of life and exercise capacity in pulmonary arterial hypertension. Arq Bras Cardiol. 2012;99(4):876-85. Cícero C Franchi SM Barreto AC Lopes AA Lack of tight association between quality of life and exercise capacity in pulmonary arterial hypertension Arq Bras Cardiol 2012 99 4 876 885 Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Fujita M, et al. Clinical correlates and prognostic significance of six minute walk test in patients with primary hypertension: comparison with cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Pt 1):487-92. Miyamoto S Nagaya N Satoh T Kyotani S Sakamaki F Fujita M Clinical correlates and prognostic significance of six minute walk test in patients with primary hypertension: comparison with cardiopulmonary exercise testing Am J Respir Crit Care Med 2000 161 2 Pt 1 487 492 Grünig E, Ehlken N, Ghofrani A, Staehler G, Meyer FJ, Juenger J, et al. Effect of exercise and respiratory training on clinical progression and survival in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Respiration. 2011;81(5):394-401. Grünig E Ehlken N Ghofrani A Staehler G Meyer FJ Juenger J Effect of exercise and respiratory training on clinical progression and survival in patients with severe chronic pulmonary hypertension Respiration 2011 81 5 394 401 Sun XG, Hansen J, Oudiz R, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation. 2001;104(4):429-35. Sun XG Hansen J Oudiz R Wasserman K Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension Circulation 2001 104 4 429 435 Wensel R, Opitz CF, Anker SD, Winkler J, Höffken G, Kleber FX, et al. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation. 2002;106(3):319-24. Wensel R Opitz CF Anker SD Winkler J Höffken G Kleber FX Assessment of survival in patients with primary pulmonary hypertension: importance of cardiopulmonary exercise testing Circulation 2002 106 3 319 324 Arena R, Guazzi M, Myers J, Grinnen D, Forman DE, Lavie CJ. Cardiopulmonary exercise testing in the assessment of pulmonary hypertension. Expert Rev Respir Med. 2011;5(2):281-93. Arena R Guazzi M Myers J Grinnen D Forman DE Lavie CJ Cardiopulmonary exercise testing in the assessment of pulmonary hypertension Expert Rev Respir Med 2011 5 2 281 293 Zlupko M, Harhay MO, Gallop R, Shin J, Archer-Chicko C, Patel R, et al. Evaluation of disease-specific health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. Respir Med. 2008;102(10):1431-8. Zlupko M Harhay MO Gallop R Shin J Archer-Chicko C Patel R Evaluation of disease-specific health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension Respir Med 2008 102 10 1431 1438 Associação Entre Perfil Hemodinâmico, Capacidade Física e Qualidade de Vida na Hipertensão Pulmonar Torres Diego de Faria Magalhães 1 Zin Walter Araujo 2 Lopes Agnaldo José 3 Vigário Patrícia dos Santos 6 Garcia Marcelo Iorio 4 Waetge5 Daniel 5 Bandeira Marcelo Luiz da Silva 4 Bessa Luiz Gustavo Pignataro 4 Guimarães Fernando Silva 2 6 Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Pós Graduação em Clínica Médica Rio de Janeiro RJ Brasil Programa de Pós Graduação em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia da Respiração Rio de Janeiro RJ Brasil Laboratório de Fisiologia da Respiração, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Hospital Universitário Pedro Ernesto Laboratório de Função Pulmonar Rio de Janeiro RJ Brasil Laboratório de Função Pulmonar, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brasil Serviço de Cardiologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço de Pneumologia, Ambulatório de Hipertensão Pulmonar Rio de Janeiro RJ Brasil Serviço de Pneumologia, Ambulatório de Hipertensão Pulmonar, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ- Brasil Centro Universitário Augusto Motta Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação Rio de Janeiro RJ Brasil Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta6, Rio de Janeiro, RJ- Brasil Correspondência: Fernando Silva Guimarães, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Departamento de Fisioterapia - Rua Rodolpho Paulo Rocco, 255, 8º andar, sala 3. CEP 21941-913. Cidade Universitária - Ilha do Fundão - Rio de Janeiro – RJ - Brasil. E-mail: fguimaufrj@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Torres DFM, Zin WA, Guimarães FS. Obtenção de dados: Torres DFM, Lopes AJ, Vigário PS, Garcia MI, Waetge D, Bandeira MLS, Bessa LGP. Análise e interpretação dos dados: Torres DFM, Zin WA, Lopes AJ, Vigário PS, Garcia MI, Waetge D, Bandeira MLS, Bessa LGP, Guimarães FS. Análise estatística: Torres DFM, Guimarães FS. Obtenção de financiamento: Zin WA. Redação do manuscrito: Torres DFM, Guimarães FS. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Zin WA, Lopes AJ, Vigário PS, Garcia MI, Waetge D, Bandeira MLS, Bessa LGP, Guimarães FS.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Não há estudos que tenham descrito e avaliado a associação entre hemodinâmica, limitações físicas e qualidade de vida em pacientes com hipertensão pulmonar (HP) sem doença cardiovascular ou respiratória concomitante.

 Objetivo:

Descrever o perfil hemodinâmico, a qualidade de vida e a capacidade física de pacientes com HP dos grupos I e IV e estudar a associação entre esses desfechos.

 Métodos:

Estudo transversal em que foram incluídos pacientes com HP dos grupos clínicos I e IV e classes funcionais II e III, submetidos a avaliações hemodinâmica (cateterismo), de tolerância ao exercício e de qualidade de vida.

 Resultados:

Foram avaliados 20 pacientes com idade média de 46,8±14,3 anos. Eles apresentaram pressão de encunhamento arterial pulmonar de 10,5±3,7 mmHg, distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (DTC6M) de 463±78 m, consumo de oxigênio no pico do exercício de 12,9±4,3 mLO2.kg-1.min-1 e domínios de qualidade de vida com escores < 60%. Houve associação entre índice cardíaco (IC) e equivalente ventilatório de CO2 (r=-0,59; p<0,01), IC e equivalente ventilatório de oxigênio (r=-0,49; p<0,05), pressão atrial direita (PAD) e domínio 'estado geral de saúde' (r=-0,61; p<0,01), PAD e DTC6M (r=-0,49; p<0,05), resistência vascular pulmonar (RVP) e domínio 'capacidade funcional' (r=-0,56; p<0,01), RVP e DTC6M (r=-0,49, p<0,05) e índice de RVP e capacidade física (r=-0,51; p<0,01).

 Conclusão:

Pacientes com HP dos grupos I e IV e classes funcionais II e III apresentam redução da capacidade física e dos componentes físico e mental de qualidade de vida. As variáveis hemodinâmicas IC, pressão arterial pulmonar diastólica, PAD, RVP e índice de RVP associam-se com a tolerância ao exercício e domínios da qualidade de vida.

 Hipertensão Pulmonar Doença Cardiopulmonar Qualidade de Vida Hemodinâmica / fisiopatologia Introdução

No acompanhamento de pacientes com hipertensão pulmonar (HP), diversos aspectos são norteadores de decisões terapêuticas e determinantes do prognóstico, incluindo evidências clínicas de insuficiência cardíaca direita, progressão de sinais e sintomas, ocorrência de síncope, mudanças na classe funcional, na capacidade física e na qualidade de vida (QV), achados ecocardiográficos e alterações hemodinâmicas1 - 4.

As limitações físicas na HP são motivo de grande interesse clínico e investigativo, sendo utilizadas como marcadores da evolução da doença na vigência de determinado tratamento ou conduta específica5 - 9. Além disso, foi demonstrado que a capacidade física é um dos fatores determinantes da QV de pacientes com HP. Por sofrer influência de vários aspectos relacionados à doença, a avaliação da QV também tem sido recomendada para o acompanhamento de pacientes com HP. Além de ser considerada um dos desfechos mais importantes para avaliação do impacto da terapia farmacológica, a avaliação da QV retrata a autopercepção quanto ao tratamento, avaliada no contexto sociocultural, considerando os objetivos, expectativas e comportamentos individuais4.

Uma vez que poucos estudos avaliaram a associação entre a capacidade física e a QV de pacientes com HP e que o quadro clínico desses pacientes pode variar de acordo com a etiologia e a gravidade da doença, o presente estudo justificou-se pela necessidade de aprofundar o conhecimento sobre esses aspectos em grupos e classes funcionais específicos. Dessa forma evitou-se a influência de outras doenças que provocam HP e a interferência dos extremos das classes funcionais na capacidade física e na QV. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as associações entre hemodinâmica, capacidade física e QV de pacientes com HP dos grupos clínicos I e IV10 e classes funcionais II e III (OMS/HP), acompanhados em um ambulatório de referência no estado do Rio de Janeiro.

 Métodos Desenho do Estudo e Amostra

Estudo observacional do tipo transversal, incluindo uma amostra de conveniência de pacientes recrutados no ambulatório de Hipertensão Pulmonar do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de HP, sem doença cardiovascular e/ou pulmonar concomitante (pertencentes aos grupos I ou IV)10, apresentando classe funcional II ou III (OMS/HP), com estabilidade clínica e hemodinâmica. Além disso, esses pacientes deveriam estar em tratamento farmacológico para HP (específico ou não) por pelo menos três meses consecutivos com o mesmo fármaco e ter 17 ou mais anos de idade.

Os critérios de exclusão foram: pacientes com histórico de angina instável e infarto miocárdico no mês anterior à avaliação; lesão musculoesquelética que limitasse a realização dos testes de avaliação física; comorbidades que pudessem provocar dispneia durante o esforço; angina estável, arritmias graves ou falência aguda do ventrículo direito com alteração das seguintes variáveis em repouso: frequência cardíaca (FC) ≥ 120 bpm, pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 180 mmHg; pressão arterial diastólica (PADiast) ≥ 110 mmHg.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob o número 033/2011. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) antes do início de sua participação no estudo.

 Protocolos e Medidas

Todos os pacientes foram submetidos ao cateterismo cardíaco direito no Setor de Hemodinâmica do HUCFF. Os dados obtidos foram: pressão arterial pulmonar sistólica (PAPs), pressão arterial pulmonar diastólica (PAPd), pressão atrial direita (PAD), índice cardíaco (IC), débito cardíaco (DC), resistência vascular pulmonar (RVP), índice de resistência vascular pulmonar (IRVP), pressão arterial pulmonar média (PAPm). A pressão arterial sistêmica foi aferida de acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia11.

O teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) foi realizado no Serviço de Fisioterapia do HUCFF, com monitorização da pressão arterial, FC, escala modificada de BORG e saturação de oxigênio (SpO2), em um corredor de 50 m, plano, com distâncias demarcadas metro a metro, seguindo as recomendações da American Thoracic Society 12. Os dados coletados previamente, referentes a idade, sexo, altura e peso, foram utilizados para cálculo do valor previsto da distância percorrida no teste13. Foram realizados no mínimo dois testes, respeitando-se um período mínimo de 30 minutos entre eles, até o retorno às medidas basais de repouso, sendo considerado para análise o melhor resultado do exame12. Os dados utilizados foram: distância percorrida, SpO2 em repouso e aos 6 minutos, dessaturação durante o teste, FC, pressão arterial sistêmica sistólica e diastólica em repouso e aos 6 minutos e nível de dispneia em repouso e aos 6 minutos.

O teste de exercício cardiopulmonar (ergoespirometria) foi realizado no Laboratório de Ergoespirometria e Cineantropometria (LErC) da Escola de Educação Física e Desporto da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em esteira rolante (ECAFIX EG700.2 - Brasil), com utilização do protocolo de Naugthon e análise dos gases expirados por meio do equipamento VO2000 (Inbrasport Ltda, RS, Brasil). Foram considerados os seguintes critérios para interrupção do teste: dor torácica importante; palidez e sudorese fria; desorientação e perda da coordenação; tonturas e pré‑lipotimia; dispneia intolerável; cianose; depressão significante do segmento ST; inversão de ondas T e surgimento de onda Q; ectopia ventricular progressiva e multiforme; aparecimento de onda R sobre onda T; salvas de três ou mais extrassístoles ventriculares; taquicardia paroxística ventricular; bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau; PAS > 250 mmHg; PADiast > 120 mmHg; padrão de bloqueio de ramo esquerdo; insuficiência cronotrópica intensa; taquicardia supraventricular sustentada; SpO2 < 80%; claudicação sintomática; e solicitação do paciente14. Para interpretação dos resultados foram utilizadas as equações para preditos brasileiros descritas por Neder e cols.15. Os dados avaliados foram: pico de consumo de oxigênio (VO2 pico), pico de FC e pressão arterial durante o teste, pulso de oxigênio (VO2 pico/FC), ventilação-minuto (VE), reserva ventilatória (RV), reserva da FC (RFC), equivalente ventilatório de gás carbônico (VE/VCO2), equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO2) e coeficiente respiratório (RER).

A QV foi avaliada por meio do Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Short-Form 36 (SF-36)16, composto por 36 itens que avaliam oito domínios (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental) e dois componentes (físico e mental). Os resultados de cada item variam de 0 a 100, sendo 0 equivalente ao maior comprometimento e 100, a nenhum comprometimento. Os sujeitos da pesquisa receberam as devidas instruções pelo entrevistador, respondendo às 11 questões relacionadas aos oito diferentes domínios de QV, pontuando-os de acordo com a escala definida em cada questão. As medidas dos escores e a análise dos resultados foram estritamente seguidas de acordo com as Diretrizes de Pontuação do Questionário SF-36 e Cálculo dos escores para o Questionário SF-3616. O questionário foi aplicado aos pacientes incluídos no estudo no mesmo dia e precedendo a realização do TC6M.

A coleta de dados foi realizada em dois dias não consecutivos, no prazo máximo de duas semanas. No primeiro dia, foi realizada anamnese e apresentado o TCLE, aplicado o questionário de QV SF-36 e realizado o TC6M. A ergoespirometria foi realizada no segundo dia de avaliação.

Todas as análises foram realizadas utilizando-se o programa Sigmastat 3.1 (SYSTAT Software Inc., Point Richmond, CA, EUA). A distribuição das variáveis foi analisada por meio do teste de Shapiro-Wilk e os resultados foram apresentados por média e desvio padrão ou mediana e máximo-mínimo. As medidas de associação entre variáveis foram analisadas por meio dos testes de correlação de Spearman ou Pearson. As correlações foram consideradas significativas quando p<0,05.

 Resultados

Foram avaliados 20 pacientes (13 mulheres) apresentando média de idade de 46,8 ± 14,3 anos, estatura média de 162 ± 69 cm, peso médio de 73,4 ± 15,0 kg e índice de massa corporal (IMC) médio de 27,7 ± 5,2 kg/m2. A caracterização hemodinâmica da amostra está demonstrada na Tabela 1.

Hemodynamic characterization
Características hemodinâmicas Média (DP)
PAPm (mmHg) 51 ± 9,11
PAPs (mmHg) 82,4 ± 19,9
PAPd (mmHg) 30,5 ± 7,44
PAD (mmHg) 10,1 ± 5,21
DC (L/min) 4,1 ± 1,18
RVP (dyn,s/cm5) 839,9 ± 327,6
PCAP (mmHg) 10,5 ± 3,72
IC (l/min/m2) 2,31 ± 0,52
IRVP (dyn,s/cm5,m2) 1568,2 ± 639,0
FC repouso (bpm) 76,6 ± 12,6
PAS (mmHg) 115 ± 17,6
PADiast (mmHg) 75,7 ± 9,21

DP: desvio padrão; PAPm: pressão arterial pulmonar média; PAPs: pressão arterial pulmonar sistólica; PAPd: pressão arterial pulmonar diastólica; PAD: pressão atrial direita; DC: débito cardíaco. RVP: resistência vascular pulmonar; PCAP: pressão capilar da artéria pulmonar; IC: índice cardíaco; IRVP: índice de resistência vascular pulmonar; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistêmica sistólica em repouso; PADiast: pressão arterial sistêmica diastólica em repouso.

Os pacientes que estavam em tratamento com medicamento específico para HP por pelo menos três meses corresponderam a 55% da amostra (11 pacientes), dos quais 35% (6 pacientes) utilizavam Sildenafila (inibidor da fosfodiesterase tipo 5) e 25% (5 pacientes) utilizavam Bosentana (antagonista do receptor da endotelina). Quanto à classificação funcional (OMS/HP), 80% dos pacientes pertenciam à classe II (6M/11F) e 20% à classe III (2M/2F). Considerando a caracterização clínica, 65% pertenciam ao grupo I (3M/10F) e 35% ao grupo IV (4M/3F).

A Tabela 2 apresenta as médias dos valores obtidos na avaliação da capacidade física, considerando-se a ergoespirometria e o TC6M, assim como a média dos valores preditos17 , 18.

Avaliação da capacidade física
Características Média ± DP dos valores obtidos Média ± DP dos valores preditos %
Distância no TC6M (m) 463 ± 78 83 ± 11
VO2pico (mLO2.kg-1.min-1) 12,9 ± 4,30 52,7 ± 22,5
VE/VCO2 41,5 ± 10 88,1 ± 23,6
VE/VO2 43,7 ± 16 80,5 ± 34,6
VO2/FC 13,8 ± 3,6 77,3 ± 17,6
RFC (bpm) 43,8 ± 26,1 47,2 ± 14,3
RV (L) 54,1 ± 25,6 41,3 ± 16,6
RER 1,07 ± 0,31 **
PAS (mmHg) 148,7 ± 15,3 **

DP: desvio padrão; TC6M: teste de caminhada dos 6 minutos (predito: Pereira, 2011); VO2pico: pico de consumo de oxigênio; VE/VCO2: equivalente ventilatório de gás carbônico; VE/VO2: equivalente ventilatório de oxigênio; VO2/FC: pulso de oxigênio; RFC: reserva de frequência cardíaca; RV: reserva ventilatória (predito: Neder, 1999); RER: coeficiente respiratório; PAS: pressão arterial sistêmica sistólica máxima durante a ergoespirometria;

não há valores preditos descritos.

Os escores obtidos na avaliação da QV estão dispostos na Tabela 3.

Escala dos domínios e componentes da Qualidade de Vida (SF-36)<xref ref-type="table-fn" rid="TFN06">*</xref>
Domínios Mediana (Máx – Mín)
Capacidade funcional 30 (80 – 5)
Limitação por aspectos físicos 0 (100 – 0)
Dor 43.5 (100 – 20)
Estado geral de saúde 53,5 (95 – 15)
Vitalidade 45 (75 – 10)
Aspectos sociais 50 (100 -12.5)
Limitação por aspectos emocionais 0 (100 – 0)
Saúde mental 48 (100 – 20)
Componente Físico 39,6 (76,2 – 19,2)
Componente Mental 40,7 (78 – 19,6)

os domínios e componentes são avaliados em escala percentual variável de 0 a 100.

Ao analisar as medidas de capacidade física e as medidas de QV no grupo estudado, foram encontradas apenas as associações apresentadas na Figura 1. As correlações entre as variáveis hemodinâmicas, as medidas de capacidade física e os domínios e componentes da QV estão dispostos na Tabela 4.

Associações entre os domínios do questionário de qualidade de vida SF-36 e variáveis funcionais de pacientes com hipertensão pulmonar. TC6M: distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos, VO2pico: consumo de oxigênio no pico de exercício, VE/VCO2: relação volume minuto-produção de CO2. Correlação entre hemodinâmica, capacidade física e qualidade de vida de pacientes com hipertensão pulmonar
  Qualidade de vida Capacidade física
  CF CM EGS TC6M VE/VCO2 VE/VO2
IC 0,28 0,34 0,008 0,12 -0,59** -0,49*
PAPd -0,06 -0,54 -0,26 -0,02 0,15 0,15
PAD -0,33 -0,16 -0,61** -0,49* 0,11 0,13
RVP -0,56** -0,30 -0,12 -0,49* 0,35 0,02
IRVP -0,42 -0,43 -0,37 -0,40 -0,51** 0,20

IC: índice cardíaco; PAPd: pressão arterial pulmonar diastólica; PAD: pressão atrial direita; RVP: resistência vascular pulmonar; IRVP: índice de resistência vascular pulmonar; CF: componente físico; CM: componente mental; EGS: estado geral de saúde; TC6M: teste da caminhada dos seis minutos; VE/VCO2: equivalente ventilatório de gás carbônico; VE/VO2: equivalente ventilatório de oxigênio. As associações foram testadas por meio do teste de correlação de Pearson ou de Spearman.

p<0,05;

p<0,01.

 Discussão

O grupo de pacientes com HP estudado apresentou limitação da capacidade física, evidenciada principalmente pelo reduzido VO2pico (52,7% do predito) e impacto na QV, tanto no componente físico quanto mental (Tabela 3). Diferentemente de outros estudos transversais incluindo pacientes com HP, os indivíduos avaliados no presente estudo foram restritos aos grupos diagnósticos I e IV, e às classes funcionais II e III, evitando influência de outras doenças que também provocam HP e a interferência dos extremos das classes funcionais na capacidade física e QV.

Associações com Hemodinâmica

Taichman e cols.6 não encontraram nenhuma associação entre QV, TC6M e variáveis hemodinâmicas, o que difere dos nossos resultados provavelmente por não terem avaliado pacientes do grupo IV, além de terem incluído um pequeno número de pacientes com classe funcional I.

Em 2008, Zlupko e cols.24 apresentaram correlação entre a PAD e o componente físico (p=0,05; r=0,29) e o valor total referido de QV (p=0,01; r=0,36). Associações entre PAD e os domínios 'capacidade física' (p<0,01; r=-0,40), 'limitação por aspectos físicos' (p<0,05; r=-0,27) e 'estado geral de saúde' (p<0,05; r=-0,29) foram observadas por Halank e cols.5. Ambos os estudos corroboram nossos resultados, ratificando a importante associação entre elevada PAD e redução no componente físico da QV.

As associações observadas no nosso estudo entre o TC6M e as variáveis hemodinâmicas (PAD e RVP), p<0,05; r=-0,49] aproximam-se dos resultados encontrados por Miyamoto e cols.19 em pacientes com HP idiopática, onde o TC6M correlacionou-se de forma significativa com DC, PAD e RVP (p < 0,001), mas não apresentou a mesma correlação com os valores de PAPm.

Apresentamos novas correlações obtidas entre variáveis hemodinâmicas e físicas, como: IC versus V'E/V'CO2 e V'E/V'O2 (p < 0,01; r = -0,59 e p < 0,05; r = -0,49) e IRVP versus V'E/V'CO2 (p < 0,01; r = -0,51), indicativos do prejuízo na capacidade física provocado pela HP.

Também foi observada a inédita associação entre a RVP e o componente físico (p < 0,01; r = -0,56), sugerindo que os pacientes com menores RVP apresentam uma melhor QV no aspecto físico. Esse achado pode justificar o uso da terapia vasodilatadora para melhora sintomática dos pacientes com HP.

 Capacidade física

Distâncias percorridas menores que 332 m19 ou 250 m17 e dessaturação maior do que 10% foram relatadas como indicativas de pior prognóstico associado à HP. Valores absolutos acima de 380 m durante três meses de tratamento com prostanoides foram correlacionados com maior sobrevida1.

Em nosso estudo, os pacientes apresentaram média de distância percorrida no TC6M acima do limiar apontado pela literatura como pior prognóstico (463 ± 78 m).

Grünig e cols.20 obtiveram média de 440 ± 90 m no TC6M durante a avaliação inicial de 58 pacientes; entretanto, quatro deles pertenciam à classe funcional IV. O grupo estudado por Halank e cols.5 apresentou média de 343,8 ± 114 m, mas também incluiu quatro pacientes naquela classe funcional.

Cicero e cols.18 avaliaram 34 pacientes de classe funcional II e III, que apresentaram inicialmente mediana de 399 (117-564) m de distância percorrida; entretanto, não havia entre seus pacientes indivíduos classificados no grupo IV.

Segundo Sun e cols.21, a ergoespirometria pode ser realizada com segurança nos pacientes com HP, e os resultados obtidos por esse método ampliam as possibilidades de análise prognóstica. O grupo estudado apresentou VO2pico < 60% durante o exercício, equivalentes ventilatórios (V'E/V'O2 e V'E/V'CO2) < 55 L/L e parâmetros de reserva cardiopulmonar (RFC e RV) extremamente variáveis, sem associação com outras variáveis hemodinâmicas ou de QV.

Cinco pacientes estudados não atingiram o limiar anaeróbio e aqueles que o fizeram, apresentaram baixos valores de VO2pico e VO2pico /FC, sem significativa alteração na oximetria e com substancial RV. Dessa forma, classificamos como principal fator da limitação física do grupo estudado o descondicionamento físico (18 pacientes). Dos demais pacientes, um apresentou origem cardiogênica (VO2pico /FC < 50%) e o outro, origem pulmonar (RV < 11L). Esses resultados sugerem que os pacientes de nossa amostra poderiam se beneficiar de um programa de condicionamento físico para melhorar sua capacidade física.

Wensel e cols.22 relataram que a capacidade física de pacientes com HP diminui em relação à gravidade da doença, e identificaram o VO2pico < 10,4 mL O2.kg-1.min-1 e o pico de PAS durante o exercício < 120 mmHg como preditores de mau prognóstico na HP.

Considerando os limites apresentados por Wensel e cols.22 e os resultados de Sun e cols.21, sete pacientes de nosso estudo apresentaram VO2pico inferior ao valor associado a um pior prognóstico (média 12,9 ± 4,3 mLO2.kg-1.min-1) e apenas um paciente apresentou valor de PAS no pico do exercício igual a 120 mmHg (média 148,7 ± 15,3 mmHg).

Os pacientes estudados por Grünig e cols.20 e Halank e cols.5 também foram submetidos à ergoespirometria e apresentaram valores médios de VO2pico de 12,5±3,0 e 13,0±4,2 mLO2.kg-1.min-1, respectivamente. Não foram apresentados outros dados que pudessem avaliar o prognóstico, como a PAS no pico do exercício, ou dados detalhados da ergoespirometria que permitissem identificar o motivo da limitação física.

Uma vez que a relação VE/VCO2 tem sido utilizada como indicador de eficiência ventilatória, seu aumento está associado à piora da dispneia e da hemodinâmica pulmonar14 , 23. Conforme os resultados obtidos, o grupo estudado possui média de VE/VCO2 > 30, indicando maior gravidade em doença crônica como a HP, além de apresentar associação com variáveis hemodinâmicas (IC e IRVP) e de QV (domínio vitalidade).

 Qualidade de vida

Na avaliação da QV, observamos reduzidos valores percebidos pelos pacientes e utilizamos um questionário genérico (SF-36) em função da falta de um específico para HP validado na língua portuguesa18.

Zlupko e cols.24 encontraram associação significativa entre o SF-36 e o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) adaptado para HP (MLHF-HP), apesar das considerações apresentadas por Rubenfire e cols.9 em revisão da literatura, que indicou a incapacidade dos questionários não específicos em refletir o estado clínico ou o prognóstico na HP.

Chen e cols.8 avaliaram a QV aos 6, 12 e 24 meses de acompanhamento clínico, utilizando três questionários distintos: SF 36, Airways Questionnaire 20 (AQ 20) e MLHFQ. Os autores constataram correlação significativa entre os questionários (p < 0,01) e dos mesmos com classe funcional (p < 0,001), TC6M (p < 0,002) e escala de Borg (p < 0,001), considerando-os ferramentas apropriadas para avaliação da QV na HP.

Em 2013, Twiss e cols.3 identificaram critérios psicométricos adequados entre os domínios 'capacidade funcional' e 'estado geral de saúde' do SF-36 quando correlacionado a um questionário específico para HP (Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review - CAMPHOR).

Os indivíduos avaliados neste trabalho com melhor desempenho no TC6M foram os que obtiveram melhores resultados na avaliação do componente físico (p = 0,006; r = 0,58) e no domínio 'estado geral de saúde' do SF-36 (p = 0,011; r = 0,552). Além disso, os que obtiveram pior avaliação do domínio 'saúde mental' foram os com VO2pico mais baixo (p = 0,035; r = 0,473), indicando um possível efeito psíquico nos pacientes com menor capacidade física.

Resultados semelhantes foram obtidos por Taichman e cols.6, apresentando associação entre TC6M e o componente físico do SF-36 (p<0,001; r=0,62) e por Halank e cols.5, que relataram que todos os domínios do questionário se associaram à distância percorrida, principalmente o 'estado geral de saúde' (p<0,01; r=0,47) e a 'capacidade funcional' (p<0,01; r=0,73).

Nesse último estudo, com exceção do domínio 'saúde mental' (p=0,207), todos os demais associaram-se com VO2pico (p<0,01), exatamente o inverso dos nossos achados, provavelmente devido à diferente característica da amostra, com 80% dos pacientes com classe funcional III e IV.

Cicero e cols.18 também identificaram associação entre o domínio 'capacidade funcional' e a distância percorrida no TC6M na avaliação inicial (p = 0,01; r = 0,44) de um grupo submetido a acompanhamento clínico durante 12 meses.

 Recomendações e Limitações do Estudo

Este estudo apresentou algumas limitações. Não foram avaliados os níveis de atividade física da vida diária dos pacientes, impedindo a determinação de quanto a capacidade física influencia nas atividades da vida diária ou vice-versa. A observação de variáveis de troca gasosa durante os testes, pela análise do sangue arterial, também adicionaria importantes informações ao estudo. Apesar da seleção criteriosa, a amostra reduzida (20 pacientes) e a ausência de um grupo controle também devem ser consideradas, principalmente ao analisarmos resultados muito heterogêneos em algumas variáveis.

Estudos com maior número de pacientes investigados e mantendo a especificidades de cada grupo devem complementar os dados obtidos até o presente, assim como o desenvolvimento e aplicação de métodos específicos para avaliação da QV de pacientes com HP, entendendo suas particularidades inerentes à doença.

 Conclusão

Pacientes com HP dos grupos I e IV e classes funcionais II e III apresentam redução da capacidade física e dos aspectos físicos e mentais da QV. As variáveis hemodinâmicas IC, PAPd, PAD, RVP e IRVP associam-se com a tolerância ao exercício e domínios da QV.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Diego de Faria Magalhães Torres pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).