Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia 4gHx5YGMgj7nvGLhdtLwmgK S0066-782X2015000500005 00005 S0066-782X2015005040216 10.5935/abc.20140216 Original Articles Clinical Coronary In-Stent Restenosis Follow-Up after Treatment and Analyses of Clinical Outcomes Marino Barbara Campos Abreu 1 3 Nascimento Guilherme Abreu 2 Rabelo Walter 3 Marino Marcos Antônio 2 Marino Roberto Luiz 3 Ribeiro Antonio Luiz Pinho 1 4 5 Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Adulto Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Adulto. Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Hospital Madre Teresa Departamento de Cardiologia Intervencionista Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais – Brazil Hospital Madre Teresa Departamento de Cardiologia do Hospital Madre Teresa Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Departamento de Cardiologia do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais – Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Departamento de Clínica Médica Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas Divisão de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Belo Horizonte Minas Gerais Brazil Divisão de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, Minas Gerais – Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Mailing Address: Barbara Campos Abreu Marino, Maranhão 1007, 601, Funcionários. Postal Code 30150331, Belo Horizonte, MG – Brazil. E-mail: barbaracmarino@cardiol.br; barbaracmarino@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research:Marino BCA, Marino BCA, Ribeiro ALP. Acquisition of data: Marino BCA, Rabelo W. Analysis and interpretation of the data: Marino BCA, Marino BCA, Ribeiro ALP. Statistical analysis: Marino BCA, Ribeiro ALP. Writing of the manuscript: Marino BCA, Ribeiro ALP. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Marino BCA, Ribeiro ALP. Angiographic Analysis: Nascimento GA, Marino MA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 03 02 2015 05 2015 104 5 375 386 01 09 2014 22 10 2014 04 11 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Clinical in-stent restenosis (CISR) is the main limitation of coronary angioplasty with stent implantation.

 Objective:

Describe the clinical and angiographic characteristics of CISR and the outcomes over a minimum follow-up of 12 months after its diagnosis and treatment.

 Methods:

We analyzed in 110 consecutive patients with CISR the clinical presentation, angiographic characteristics, treatment and combined primary outcomes (cardiovascular death, nonfatal acute myocardial infarction [AMI]) and combined secondary (unstable angina with hospitalization, target vessel revascularization and target lesion revascularization) during a minimal follow-up of one year.

 Results:

Mean age was 61 ± 11 years (68.2% males). Clinical presentations included acute coronary syndrome (ACS) in 62.7% and proliferative ISR in 34.5%. CISR was treated with implantation of drug-eluting stents (DES) in 36.4%, Bare Metal Stent (BMS) in 23.6%, myocardial revascularization surgery in 18.2%, balloon angioplasty in 15.5% and clinical treatment in 6.4%. During a median follow-up of 19.7 months, the primary outcome occurred in 18 patients, including 6 (5.5%) deaths and 13 (11.8%) AMI events. Twenty-four patients presented a secondary outcome. Predictors of the primary outcome were CISR with DES (HR = 4.36 [1.44–12.85]; p = 0.009) and clinical treatment for CISR (HR = 10.66 [2.53–44.87]; p = 0.001). Treatment of CISR with BMS (HR = 4.08 [1.75–9.48]; p = 0.001) and clinical therapy (HR = 6.29 [1.35–29.38]; p = 0.019) emerged as predictors of a secondary outcome.

 Conclusion:

Patients with CISR present in most cases with ACS and with a high frequency of adverse events during a medium-term follow-up.

 Myocardial Infarction Stents Graft Occlusion, Vascular Coronary Restenosis Myocardial Ischemia Introduction

Since the first angioplasty performed in 1977 by Andreas Gruentzig, and despite technical and pharmacological improvements, restenosis continues to be the main limitation of interventional cardiology1 , 2. The introduction of stents has eliminated the occurrence of elastic recoil and chronic negative remodeling, and reduced the rate of restenosis. However, since neointimal hyperplasia still persists, restenosis has not been completely eliminated3.

Clinical in-stent restenosis (CISR) is defined as the presence of symptoms of myocardial ischemia and/or evidence of ischemia on functional tests after percutaneous coronary intervention (PCI), associated with coronary angiographic evidence of stenosis ≥ 50% either on the site of the previously treated vessel, inside the stent, or 5 millimeters proximally or distally to the previously treated vessel, requiring a new revascularization procedure of the target lesion4. Rates of CISR are around 10%-15%5 , 6, whereas angiographic ISR occurs at rates up to 50%7 - 10.

In this context, drug-eluting stents (DES) have been developed to delay or eliminate the vascular response to the injury caused by the metal. The use of DES has decreased the restenosis rate to around 6%11 - 13, with maintained results on short- and long-term follow-up14 , 15.

CISR may present as an acute coronary syndrome (ACS) with increased morbidity and mortality2 , 16 , 17. However, there are limited data in the literature regarding clinical outcomes after treatment of CISR. The aim of this study is to report the clinical and angiographic characteristics of CISR and the outcomes of patients followed up for a minimum of twelve months after the diagnosis and treatment of CISR.

 Methods Design

The cohort consisted of patients presenting with CISR and consecutively admitted to the Hemodynamics and Interventional Cardiology Service of Hospital Madre Teresa in Belo Horizonte from January 1, 2009 to April 30, 2011. After the CISR event and its treatment, patients were followed up for at least twelve months.

 Ethical aspects

In addition, whe examined with the patient was supported by the public health care system (SUS- Sistema Único de Saúde) or a private health care plan.

 Patients selection

We included all patients aged ≥ 18 years who presented to Hospital Madre Teresa after the first episode of CISR from January 1, 2009 to April 30, 2011, and who were treated at this institution. Exclusion criteria were restenosis in arterial or venous grafts and occurrence of a second CISR (re-restenosis).

The initial selection included 119 patients who presented with CISR in the period mentioned above. Nine of these patients were excluded, four of them due to restenosis in a saphenous vein graft and five due to re-restenosis. The final cohort consisted of 110 patients. The outcomes were assessed in all patients and none were lost to follow-up.

 Characterization of restenosis

CISR was defined as the occurrence of symptoms of myocardial ischemia or evidence of myocardial ischemia on functional tests after PCI, along with evidence of either a new stenosis ≥ 50% in the previously treated vessel, inside the stent or 5 mm proximally or distally to the lesion requiring a new revascularization of the target lesion4.

 Risk factors, comorbidities and medications

Information about the clinical characteristics of the patients at baseline was retrieved from medical records.s We considered in their personal history the occurrence of prior AMI, prior coronary bypass surgery (CAGB), ejection fraction (LVEF) determined by echocardiogram, medication use on admission and risk factors for cardiovascular disease (age, gender, hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus [DM], smoking, family history of coronary heart disease [CHD] and chronic renal failure [CRF] not treated with dialysis). We assessed the use of the following medications: aspirin, thienopyridine derivatives (clopidogrel), beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor), angiotensin II receptor blockers (ARB), nitrates, calcium channel blockers and statins.

Information about most risk factors was obtained from self-reported morbidity. Hypertension was considered present if reported by the patient or if the patient reported use of antihypertensive medication. Similarly, dyslipidemia was considered present if reported by the patient, if the patient reported use of lipid-lowering medication, or if evidenced on a laboratory test. A diagnosis of DM was established if the patient reported use of diabetes medications. If the use of such medications was reported, we identified whether it was an oral hypoglycemic drug or insulin. A positive smoking status was considered for those patients who smoked regularly until the collection of the data.

Creatinine was measured at baseline and was considered elevated when ≥ 1.5 mg/dL. Family history was considered positive for CHD when a first-degree male and/or female presented AMI when aged ≤ 55 years and ≤ 65 years, respectively. In addition, we examined whether the admission was covered by Brazil’s Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) or by supplementary health insurance.

 Clinical presentation and management

We evaluated the types of clinical presentation, the average time for occurrence of CISR, whether CISR occurred after implantation of Bare Metal Stent (BMS) or drug-eluting stent (DES), the type of treatment performed, angiographic characteristics of CISR and the outcomes that occurred within twelve months from the date of the clinical presentation.

Clinical presentation was divided into six categories: asymptomatic with a positive test for ischemia, congestive heart failure (CHF), stable angina, unstable angina (UA), non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

The average time for the occurrence of CISR was assessed in months from the date of the stent implantation to the date of the clinical presentation.

Treatment of CISR was divided into five types: PCI with BMS implantation, PCI with DES implantation, balloon PCI, CAGB and clinical treatment.

 Follow-up and outcomes

The primary outcome was the occurrence of a major cardiac event (MACE), defined as cardiovascular death and nonfatal AMI, including periprocedural events. The secondary outcome was a composite of documented UA requiring hospitalization, target vessel revascularization (TVR) and target lesion revascularization (TLR).

Outcomes were initially assessed via telephone contact at least one year after the treatment for CISR. In the occurrence of an event, a face-to-face visit was then performed. All the events were confirmed with information retrieved from medical records, laboratory tests and electrocardiogram. In the case of death, the death certificate was checked. If more than one event had occurred during follow-up, the outcome that occurred first was considered.

Deaths were classified as cardiac and non-cardiac18. Nonfatal AMI was defined as the presence of at least two of the following criteria: clinical presentation of chest pain, presence of a new pathological Q wave in two or more contiguous electrocardiographic leads, or increase in myocardial necrosis markers18. We considered UA as the occurrence of a documented Braunwald class IIIB UA, defined as an acute, unstable primary angina with one or more episodes in the previous 48 hours19 and requiring hospital admission. We defined as a TLR those reinterventions due to recurrence of the lesion within the stent implanted in the index procedure, or in the vascular segment extending 5 mm proximally or distally to the stent. A TVR was defined as a percutaneous or surgical reintervention for revascularization of the treated vessel.

 Angiographic analysis

Angiographic analysis was performed with a previously validated digital system (Philips XCelera PACS, Amsterdam, the Netherlands) and independently conducted by two experienced and blinded interventional cardiologists. In the event of a disagreement, the assessment was then conducted by a third interventional cardiologist, and the final analysis was then considered.

The data analyzed from the angiographic reports included the location of the restenosis in the artery, Mehran’s classification of restenosis20, the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) flow grade prior to the procedure21, the presence of lesions ≥ 50% in the left coronary trunk (LCT) or ≥ 70% in other vessels, and the semiquantitative ventriculography.

Mehran’s classification20 divides ISR into four classes, namely class I (“focal”; < 10 mm in length), class II (“diffuse”; > 10 mm in length, but confined to the stent), class III (“proliferative”; > 10 mm and extending beyond the margins of the stent) and class IV (“occlusive”; presenting as a total occlusion).

TIMI21 flow was graded as TIMI 0 if there was no opacification beyond the occlusion point, TIMI 1 if there was no opacification of the terminal portion of the vessel (penetration without perfusion), TIMI 2 when there was complete opacification of the vessel, but with delayed flow compared with the adjacent vessels and TIMI 3 if there was complete opacification of the vessel with similar flow as the adjacent vessels.

Semiquantitative ventriculography was classified as normal, or as having a mild, moderate, or severe dysfunction.

 Statistical analysis

Continuous variables are presented as mean ± standard deviation (SD) or median (interquartile range), whereas categorical variables are presented as frequency (%). The Kolmogorov-Smirnov test was used to test the normality of the distribution of continuous variables. Clinical and angiographic characteristics of patients with and without outcomes were compared with the chi-square test, Fisher's exact test, Student's t test, or Mann-Whitney test, according to the type and distribution of the variable. Two-tailed p values < 0.05 were considered statistically significant. A cumulative survival curve was constructed with the Kaplan-Meier method, and the events rates were compared using the log-rank test. Univariate and multivariate analysis with the Cox proportional hazards model was used to determine the contribution of independent variables. Variables identified with p < 0.10 in the univariate analysis were included in the final Cox proportional model. All analyses were performed with SPSS version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

 Results

The cohort consisted of 110 patients with CISR who were followed up for 19.5 ± 10.2 months (median of 19.7 months, minimum of 12 months and maximum of 38 months; Graph 1). Clinical and angiographic characteristics of the general cohort and of the groups with and without a primary outcome are shown in Table 1. The only statistical difference between these groups occurred in the frequency of treatment with nitrates (p < 0.001).

Study design analyzing CISR patients after treatment. CISR: clinical in-stent restenosis; T: time Clinical and angiographic characteristics on presentation of patients with CISR with and without a primary outcome
  All patients (n = 110) With outcome (n = 18) Without outcome (n = 92) p
Age(years) 61 ± 11 61 ± 12 61 ± 10 0.93
Male gender 75 (68.2) 9(50.0) 66 (71.7) 0.70
SUS 56 (50.9) 10 (55.6) 46 (50.0) 0.66
CISR in DES 12 (10.9) 5(27.8) 7 (7.6) 0.26
CISR time (months) * 13.5 (4.7 - 55) 11.0 (5 - 28) 20 (4 - 65) 0.79
Clinical presentation
    CHF 5 (4.5) 2(11.1) 3(3.3)  
    Asymptomatic and positive test 5 (4.5) 0 5(5.4)  
    Stable angina 31 (28.2) 5(27.8) 26 (28.3) 0.93
    Unstable angina 50 (45.5) 7(38.9) 43 (46.7)  
    NSTEMI 14 (12.8) 4(22.2) 10 (10.9)  
    STEMI 5 (4.5) 0 5(5.4)  
Hypertension 98 (89.1) 18 (100) 80 (87) 0.21
Dyslipidemia 100 (90.9) 17 (94.4) 83 (90.2) 0.77
Smoking 15 (13.6) 2(11.1) 13 (14.1) 0.72
Diabetes Mellitus (DM) 40 (36.4) 9 (50) 61 (33.7) 0.18
DM - insulin 17 (15.5) 5(27.8) 12 (13) 0.15
Baseline creatinine (mg/dL) 1.0 (0.8 - 1.2) 1.0 (0.8 - 1.2) 1.1 (0.8 - 1.15) 0.84
Creatinine ≥ 1.5 mg/dL 9 (8.2) 3 (16.7) 6 (6.5) 0.12
Prior AMI 68 (61.8) 14 (77.8) 54 (58.7) 0.19
Prior CAGB 18 (16.4) 3 (16.7) 15 (16.3) 0.97
Positive FH 23 (20.9) 5 (27.8) 18 (19.6) 0.52
LVEF(%) 54 (40-63) 45 (38-63) 57 (40 - 63) 0.36
Restenosis treatment
    CAGB 20 (18.2) 2(11.1) 18 (19.6)  
    PCI DES 40 (36.4) 6 (33.3) 34 (37)  
    PCI BMS 26 (23.2) 4 (22.2) 22 (23.9) 0.37
    Balloon PCI 17 (15.5) 3 (16.7) 14 (15.2)  
    Clinical therapy 7 (6.4) 3 (16.7) 4 (4.3)  
ISR arterial location
    Anterior descending 58 (52.7) 10 (55.6) 48 (52.2)  
    Circumflex 20 (18.2) 4 (22.2) 16 (17.4) 0.76
    Right coronary 30 (27.3) 4 (22.2) 26 (28.3)  
    Left coronary trunk 2 (1.8) 0 2(2.2)  
TIMI flow before the procedure
    TIMI 0 or 1 12 (10.9) 18 (11.1) 10 (10.9)  
    TIMI 2 13 (11.8) 4 (22.2) 9(9.8) 0.37
    TIMI 3 85 (77.3) 12 (66.7) 73 (79.3)  
Type of ISR †
    Focal 25 (22.7) 4(22.2) 21 (22.8)  
    Diffuse 36 (32.7) 5 (27.8) 31 (33.7) 0.95
    Proliferative 38 (34.5) 7 (38.9) 31 (33.7)  
    Occlusive 11 (10.0) 2(11.1) 9(9.8)  
Semiquantitative LVEF
    Normal LV 12 (10.9) 1 (5.6) 11 (12.0)  
    Mild LV dysfunction 20 (18.2) 5 (27.8) 15 (16.5) 0.64
    Moderate LV dysfunction 34 (30.9) 4 (22.2) 30 (32.6)  
    Severe LV dysfunction 36 (32.7) 7 (38.9) 29 (31.5)  
Other vessels ≥ 70‡ 46 (41.8) 8 (44.4) 38 (41.3) 0.80
Medication after ISR Tx
    Aspirin 109 (99.1) 18 (100) 91 (98.9) 0.65
    Clopidogrel 98 (82.7) 17 (94.4) 74 (80.4) 0.19
    Beta-blocker 91 (82.7) 14 (77.8) 77 (83.7) 0.51
    ACEi 43 (39.1) 7 (38.9) 36 (39.1) 0.98
    ARB 28 (25.5) 3 (16.7) 25 (27.2) 0.55
    Calcium channel blocker 7 (6.4) 1 (5.6) 6 (6.5) 0.89
    Nitrate 17 (15.5) 9 (50) 8 (8.7) 0.00
    Statin 109 (99.1) 18 (100) 91 (98.9) 0.65

Quantitative variables are presented as mean ± standard deviation and median (interquartile range), whereas qualitative variables are presented as absolute number (%).

Time between the stent implantation and CISR presentation.

Restenosis classification according to Mehran.

Other vessels with ≥ 70% lesion in addition to the artery with restenosis. CISR: clinical in-stent restenosis; CHF: cardiac heart failure; SUS: Unified Health System; DM: diabetes mellitus; ISR: in-stent restenosis; AMI: acute myocardial infarction; CAGB: coronary bypass surgery; FH: family history; LVEF: ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; DES: drug-eluting stent; BMS: bare metal stent; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction flow; LV: left ventricle; Tx: treatment; ACEi: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin II receptor blocker.

There were 75 (68.2%) male patients, with an average age of 61 ± 11 years (range 37 to 87 years). As for the types of treatment performed, there was a predominance of DES implantation (40 patients, 36.4%), followed by BMS implantation in 26 (23.6%), CAGB in 20 (18.2%), balloon PCI in 17 (15.5%) and clinical treatment in seven (6.4%; Table 2). CAGB was uneventful in 17 cases, but two patients had postoperative AMI and one had a stroke. There were no deaths related to CISR therapy during hospitalization.

Outcomes of patients with CISR after a minimum follow-up of 12 months
Outcomes N (%)
Primary outcome* (MACE) 18 (16.4)
Nonfatal AMI 13 (11.8)
    Q AMI 4
    Non-Q AMI 9
    Cardiovascular death 6(5.5)
Secondary outcome† 24 (21.8)
    TVR 11 (10)
    TLR 3 (2.7)
    TVR -TLR 11 (10)
    Unstable angina with readmission 13 (11.8)

The total number of individual primary outcomes was 19: 18 patients had a single event and one patient had two events.

The total number of individual secondary outcomes was 27: three patients had two events, TVR and TLR. Qualitative variables are presented as number (%). CISR: clinical in-stent restenosis; MACE: major cardiac events; AMI: acute myocardial infarction; Q AMI: Q acute myocardial infarction; Non-Q AMI: non-Q acute myocardial infarction; TLR: target lesion revascularization; TVR: target vessel revascularization; TVR + TLR: target vessel revascularization + target lesion revascularization.

Fifty-four (49.1%) patients were covered by supplementary health insurance, whereas 56 (50.9%) were covered by SUS. An analysis of the type of treatment according to the health coverage (SUS vs. supplementary health) showed that treatment with BMS predominated in patients covered by SUS (21.8% vs. 1.8%), whereas supplementary health insurance predominated in patients treated with DES (34.5% vs. 1.8%).

The median time between the stent implantation and the occurrence of CISR was 13.5 months (4.7 to 55 months). As for the angiographic classification, proliferative ISR (type III) occurred in 38 (34.5%) patients, followed by diffuse ISR (type II) in 36 (32.7%) of the cases.

An ACS was the main clinical presentation, occurring in 69 patients (62.7%), with 50 (45.5%) of the patients presenting with UA, followed by 14 (12.8%) cases of NSTEMI and 5 (4.5%) cases of STEMI. In the remaining cases, there were 31 (28.2%) cases of stable angina, 5 (4.5%) cases of CHF and 5 (4.5%) asymptomatic patients. As for the clinical presentation according to the health coverage plan (SUS vs. supplementary health), ACS occurred in 35.5% of the patients covered by SUS and in 27.3% of the patients covered by supplementary health insurance (p = 0.643).

The outcomes were assessed in all patients and none of the patients were lost to follow-up. Eighteen (16.4%) patients had a MACE, 13 (11.8%) of which consisted of nonfatal AMI, and 6 (5.5%) of cardiovascular death. One patient presented two primary events, and the event that occurred first was the one considered in the analysis. The secondary outcome occurred in 24 (21.8%) cases, 13 (11.8%) of which consisted of UA requiring readmission, and 11 (10%) of TVR and TLR (Table 2).

During follow-up there were 6 (5.5%) deaths and 13 (11.8%) nonfatal AMI events. All deaths were cardiovascular-related; none of the deaths were related to the procedures of surgical or percutaneous intervention and two infarcts occurred after CAGB and one after PCI.

Overall, 98 patients (89.1%) had a BMS implantation and 12 (10.9%) had a DES implantation. Among patients with a primary outcome, 13 (72.2%) had an ISR in an implanted BMS and 5 (27.8%) had an ISR in an implanted DES. In the group presenting a secondary outcome, there were 20 (83.3%) ISR in an implanted BMS, and 4 (16.7%) ISR in an implanted DES.

Initial clinical and angiographic characteristics of the group of patients with and without secondary outcomes are shown in Table 3.

Clinical and angiographic characteristics on presentation of patients with CISR with and without a secondary outcome
  All patients (n = 110) With outcome (n = 24) Without outcome (n = 86) P
Age (years) 61 ± 11 61 ± 12 61 ± 10 0.93
Male gender 75 (68.2) 16 (66.7) 59 (68.6) 0.85
SUS 56 (50.9) 16 (66.7) 40 (46.5) 0.08
CISR in DES 12 (10.9) 4 (16.7) 8 (9.3) 0.24
CISR time (months) * 13.5 (4.7 - 55) 11 (5.0 - 28) 20 (4.0 - 65) 0.79
Clinical presentation
    CHF 5 (4.5) 1 (4.2) 4 (4.7)  
    Asymptomatic and positive test 5 (4.5) 1 (4.2) 4 (4.7)  
    Stable angina 31 (28.2) 5 (20.8) 26 (30.2) 0.87
    Unstable angina 50 (45.5) 11 (45.8) 39 (45.3)  
    NSTEM 14 (12.8) 4 (16.7) 10 (11.6)  
    STEMI 5 (4.5) 2 (8.3) 3 (3.5)  
Hypertension 98 (89.1) 23 (95.8) 75 (87.2) 0.21
Dyslipidemia 100 (90.9) 24 (100) 76 (88.4) 0.31
Smoking 15 (13.6) 2 (11.1) 13 (14.1) 0.72
Diabetes Mellitus (DM) 40 (36.4) 9 (50.0) 61 (33.7) 0.18
DM - insulin 17 (15.5) 5 (27.8) 12 (13.0) 0.15
Baseline creatinine (mg/dL) 1.0 (0.8 - 1.2) 1.0 (0.8 - 1.2) 1.0 (0.8 - 1.1) 0.84
Creatinine ≥ 1.5 mg/dL 9 (8.2) 3 (16.7) 6 (6.5) 0.12
Prior AMI 68 (61.8) 15 (62.5) 53 (61.6) 0.93
Previous CAGB 18 (16.4) 5 (20.8) 13 (15.1) 0.53
Positive FH 23 (20.9) 7 (29.2) 16 (18.6) 0.26
LVEF (%) 54 (40 - 63) 45 (38 - 63) 57 (40 - 63) 0.36
Restenosis treatment
    CAGB 20 (18.2) 2 (8.3) 18 (20.9)  
    PCI DES 40 (36.4) 5 (20.8) 35 (40.7)  
    PCI BMS 26 (23.2) 12 (50.0) 14 (16.3) 0.01
    Balloon PCI 17 (15.5) 3 (12.5) 14 (16.3)  
    Clinical treatment 7 (6.4) 2 (8.3) 5 (5.8)  
ISR arterial location
    Anterior descending 58 (52.7) 7 (29.2) 51 (59.3)  
    Circumflex 20 (18.2) 6 (25) 14 (16.3) 0.03
    Right coronary 30 (27.3) 11 (45.8) 19 (22.1)  
    Left coronary trunk 2(1.8) 0 2 (2.3)  
TIMI flow before the procedure
    TIMI 0 or 1 12 (10.9) 1 (4.2) 11 (12.8)  
    TIMI 2 13 (11.8) 2 (8.3) 11 (12.8) 0.36
    TIMI 3 85 (77.3) 21 (87.5) 64 (74.4)  
Type of ISR†
    Focal 25 (22.7) 4 (16.7) 21 (24.4)  
    Diffuse 36 (32.7) 12 (50.0) 24 (27.9) 0.20
    Proliferative 38 (34.5) 7 (29.2) 31 (36.0)  
    Occlusive 11 (10.0) 1 (4.2) 10 (11.6)  
Semiquantitative LVEF
    Normal LV 12 (10.9) 3 (12.5) 9 (10.5)  
    Mild LV dysfunction 20 (18.2) 6(25.0) 14 (16.3) 0.55
    Moderate LV dysfunction 34 (30.9) 9(37.5) 25 (29.1)  
    Severe LV dysfunction 36 (32.7) 5(20.8) 31 (36.0)  

Quantitative variables are presented as mean ± standard deviation and median (interquartile range), whereas qualitative variables are presented as absolute number (%).

Time between the stent implantation and CISR presentation.

Restenosis classification according to Mehran. CISR: clinical in-stent restenosis; CHF: cardiac heart failure; SUS: Unified Health System; DM: diabetes mellitus; ISR: in-stent restenosis; AMI: acute myocardial infarction; CAGB: coronary bypass surgery; FH: family history; LVEF: ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; DES: drug-eluting stent; BMS: bare metal stent; STEMI-ST: segment elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction flow; LV: left ventricle.

On univariate analysis, the selected variables were CISR with DES (HR = 4.36; 95% confidence interval [CI] 1.53-12.41; p = 0.006), clinical treatment of CISR (HR = 6.71; 95% CI 1.90-23.7; p = 0.003), DM using insulin (HR = 2.71; 95% CI 0.96–7.63; p = 0.058) and male gender (HR =  0.38; 95% CI 0.15-0.97; p = 0.043). On multivariate analysis, CISR with DES (HR = 4.36; 95% CI 1.44–12.85; p = 0.009) and clinical treatment of CISR (HR = 10.66; 95% CI 2.53–44.87; p = 0.001) remained as independent risk factors for death or nonfatal AMI (MACE; Table 4; Graphs 2 and 3).

Univariate and multivariate analysis with Cox proportional hazard model of the risk of occurrence of a primary outcome (MACE) and a secondary outcome in patients with CISR
  HR Univariate 95% CI p HR Multivariate 95% CI p
Primary outcome
    Male gender 0.38 0.15 - 0.97 0.043 0.38 0.13 - 1.05 0.62
    DM - insulin 2.71 0.96 - 7.63 0.058 1.18 0.38 - 3.61 0.768
    CISR in DES 4.36 1.53 - 12.41 0.006 4.36 1.44 - 12.85 0.009
    Clinical treatment of CISR* 6.71 1.90 - 23.7 0.003 10.66 2.53 - 44.87 0.001
Secondary outcome
    Clinical treatment of CISR* 6.46 1.22 - 34.00 0.028 6.29 1.35 - 29.38 0.019
    Treatment of CISR with BMS* 4.18 1.46 - 11.89 0.007 4.08 1.75 - 9.48 0.001

CISR: clinical in-stent restenosis; DM: diabetes mellitus; DES: drug-eluting stent; BMS: bare metal stent.

Adjusted by other types of treatment.

 Kaplan-Meier curve of cardiovascular mortality and nonfatal heart attack according to CISR treatment (n = 110). Tx performed: treatment performed; CAGB: coronary bypass surgery; PCI: percutaneous coronary intervention; CISR: clinical in-stent restenosis. Kaplan-Meier curve of cardiovascular mortality and non-fatal heart attack according to CISR with drug-eluting stent (n = 110). CISR: clinical in-stent restenosis.

As for the secondary outcome, univariate analysis identified clinical treatment of CISR (HR = 6.46; 95% CI 1.22–34.00; p = 0.028) and treatment of CISR with a BMS (HR = 4.18; 95% CI 1.46–11.89; p = 0.007). These factors remained as independent predictors in the multivariate analysis of the risk of the combined outcome of UA with readmission, TVR and TLR, clinical treatment of CISR (HR = 6.29; 95% CI 1.35–29.38; p = 0.019) and treatment of CISR with implantation of a BMS (HR = 4.08; 95% CI 1.75–9.48; p = 0.001; Table 4; Graph 4).

Kaplan-Meier curve for TVR, TLR and UA according to the treatment of CISR (n = 110). TVR: target lesion revascularization; TLR: target vessel revascularization; UA: unstable angina; CISR: clinical in-stent restenosis; Performed Tx: performed treatment; CAGB: coronary bypass surgery; Balloon PCI: balloon percutaneous coronary intervention. Discussion

This study demonstrated in the context of a routine clinical practice that there is a long-term increased risk of death or nonfatal AMI in patients with CISR in whom restenosis occurred in DES, and in those who received clinical treatment. It also showed an increased risk of UA with hospital readmission or with revascularization in patients treated with a new BMS implantation and in those who remained in clinical treatment.

The main clinical presentation in our study was ACS, both in the general cohort (62.7%) as well as in the groups of patients with primary (61.1%) and secondary (70.8%) outcomes. In both these groups, there was a predominance of UA, followed by NSTEMI and STEMI. Previous studies have demonstrated that CISR is not a benign event, presenting in most cases as an AMI or UA, both with BMS and DES7 , 16 , 17 , 21. Although CISR presentation with ACS has been associated in previous studies with increased incidence of adverse cardiovascular events, angiographic restenosis and new revascularization procedures22 - 24, such associations were not observed in our study, perhaps due to the small size of our cohort.

There was a predominance in the evaluated sample of the angiographic ISR pattern class III (proliferative; 34.5%), followed by class II (diffuse; 32.7%). Recurrence rates of restenosis are associated with the angiographic pattern, with higher rates of new revascularization found in diffuse lesions - type II (around 34.5%) and proliferative lesions - type III (around 50%). Even though the angiographic pattern of ISR based on Mehran’s classification20 has been associated with prognostic and therapeutic implications, we did not find a relationship between the angiographic pattern and the occurrence of primary or secondary outcomes.

One of the most significant findings of this study is the observation of an increased risk of death (HR = 4.36) or new nonfatal AMI (HR = 4.36) in patients presenting CISR with DES when compared with BMS, even after multivariate analysis. This finding is relevant, since the main advantage of DES is to reduce ISR and new revascularization rates. This has expanded in recent years the recommendations for PCI with approach of more complex lesions and in patients with comorbidities11 , 25. It has already been recognized in previous studies that ISR with DES is associated with greater severity, higher rates of MACE and new interventions due to its difficult approach26 , 27. The treatment of ISR with DES has not been defined yet and there are several options available, such as balloon PCI, BMS implantation, DES with a similar drug or a different drug, drug-eluting balloon and CAGB28 - 32. Thus, although less frequent, ISR with DES is associated with worse outcomes compared with ISR with BMS33 - 35. Since we did not evaluate the criteria for initial indication of DES implantation, it may have been due to an increased severity of the lesions which may have interfered with our result.

With DES, there is a delay in endothelialization and persistence of the inflammatory process caused by the antiproliferative drug which causes ISR to occur later, around twelve months after implantation11. New clinical and histological studies with DES have shown evidence of a continuous and late neointimal growth secondary to a process of neointimal hyperplasia associated with atherosclerotic changes at the stent site called neoatherosclerosis36. In this context, bioabsorbable stents seem to be an attractive therapeutic strategy, since they prevent the growth of neointimal tissue, without adding more metal structures to the vessel wall37.

Clinical treatment after the diagnosis of CISR, when compared with other forms of treatment, was associated with increased risk of adverse outcomes: a risk greater than ten times (HR = 10.62) of death or new AMI compared with other forms of treatment, and six times higher (HR = 6.28) of UA with hospital readmission or new revascularization (TVR and TLR). All seven (6.4%) patients who remained in clinical treatment after the diagnosis of ISR did not undergo a new revascularization procedure due to technical limitation. Our results corroborate the findings of Gottschall et al.38, who described that patients with CISR not treated with a new revascularization procedure and who remained in long-term clinical treatment showed higher rates of MACE (death, AMI and CAGB), compared with patients who underwent a new revascularization procedure.

Regarding the treatment of CISR and secondary events, we had a worse result in patients treated clinically or with BMS compared with those treated with DES implantation, balloon, or surgical treatment. Treatment of CISR with BMS was associated with a four-fold increased risk (HR = 4.08) of UA with hospital readmission or new revascularization (TVR and TLR) compared with other treatments. These results are in agreement with the state of the art in interventional cardiology, since the main advantage of DES is exactly the prevention of new interventions.

The profile of the patients who received clinical treatment did not differ much from that of patients in the general group. Patients treated clinically had an average age of 58.86 (± 5.6) years and were mostly males (85.7%). All patients in this group had hypertension and dyslipidemia, 28.6% were smokers, 42.9% had insulin-dependent DM and 14.3% had a prior CAGB. Presentation in these patients was as an ACS in 71.4%, UA in 57.1% and NSTEMI in 14.3%. None of the patients in this group presented with STEMI. When we analyzed the occurrence of previous AMI, we observed that it had occurred in 71.4% of the patients in this group, which was different from the rate in the general group, and that 71.4% of the patients who received clinical treatment were covered by SUS, but this comparison did not reach statistical significance.

Our choice of Braunwald class IIIB UA requiring admission for a secondary outcome was due to its greater severity, with a higher rate of long-term adverse cardiac events39 , 40, and the possibility of documentation of the events during the patient’s admission.

A unique aspect of our study was the finding that the type of stent (DES or BMS) used for the treatment of CISR differed according to the health coverage of the patient (SUS vs. supplementary health). Most patients with ISR treated with BMS were covered by SUS (21.8% vs. 1.8%), whereas most of the ones treated with DES were covered by supplementary health insurance (34.5% vs. 1.8%). Treatment with DES of two patients covered by SUS was determined by court order. This difference is a reflection of the fact that DES are not available for patients covered by SUS, a population that accounts for 80% of the PCIs performed in Brazil41, despite established evidence in the literature that the implantation of new BMS is not the best option for treatment of CISR28 - 30. Our study provides more evidence to the knowledge of complications that follow stent implantation in our population and can assist in the decisions of health providers regarding the treatment of coronary heart disease.

This study is limited by its observational nature and by the fact that it was conducted in a single center with a small number of patients and events, which explains the wide confidence intervals. Another limitation was the absence of intracoronary ultrasound (ICUS) evaluation in the angiographic analysis of ISR. However, as noted earlier, our results still contribute with knowledge to this area since there is limited information of the clinical course after CISR.

 Conclusion

In conclusion, we observed in our cohort that ACS is the main presentation of CISR. Long-term predictors of MACE were clinical treatment of CISR and CISR after DES. Treatment of CISR with implantation of BMS and clinical treatment of CISR were predictors of UA requiring hospitalization and new revascularization. CISR is a major challenge in medical practice, requiring new studies to identify risk predictors and better therapeutic approaches.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the dissertation of master submitted by Bárbara Campos Abreu Marino, from Programa de Pósgraduação da Saúde do Adulto of Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

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Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Hospital Madre Teresa Departamento de Cardiologia Intervencionista Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais – Brazil Hospital Madre Teresa Departamento de Cardiologia do Hospital Madre Teresa Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Departamento de Cardiologia do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais – Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Departamento de Clínica Médica Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas Divisão de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Divisão de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, Minas Gerais – Brasil Correspondência: Barbara Campos Abreu Marino, Maranhão 1007, 601, Funcionários. CEP 30150331, Belo Horizonte, MG – Brasil. E-mail: barbaracmarino@cardiol.br; barbaracmarino@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Marino BCA, Marino RL, Ribeiro ALP. Obtenção de dados: Marino BCA, Rabelo W. Análise e interpretação dos dados: Marino BCA, Marino RL, Ribeiro ALP. Análise estatística: Marino BCA, Ribeiro ALP. Redação do manuscrito: Marino BCA, Ribeiro ALP. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Marino BCA, Ribeiro ALP. Análise Angiográficas: Nascimento GA, Marino MA.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes

 Fundamento:

A Reestenose Intrastent Clínica (RISC) é a principal limitação da angioplastia coronariana com implante de stent.

 Objetivo:

Descrever as características clínicas e angiográficas da RISC e os desfechos em seguimento de pelo menos doze meses após seu diagnóstico e tratamento.

 Métodos:

Em 110 pacientes consecutivos com RISC, analisaram-se a apresentação clínica, as características angiográficas, o tratamento e os desfechos primário combinado (morte cardiovascular, Infarto Agudo Miocárdio não fatal [IAM]) e secundário combinado (angina instável com internação, revascularização de vaso alvo e lesão alvo) em seguimento mínimo de um ano.

 Resultados:

A média de idade da amostra foi de 61 ± 11 anos (68,2% do sexo masculino). A apresentação clínica foi como Síndrome Coronariana Aguda (SCA) em 62,7%, com RIS proliferativa em 34,5% dos casos. O tratamento realizado foi o implante de Stent Farmacológico (SF) em 36,4%; de Stent Não Farmacológico (SNF) em 23,6%; cirurgia de revascularização em 18,2%; angioplastia por balão em 15,5%; e tratamento clínico em 6,4%. Com seguimento mediano de 19,7 meses, o desfecho primário ocorreu em 18 pacientes, com seis (5,5%) óbitos e 13 (11,8%) IAM, e o secundário em 24 pacientes. Foram preditores de desfecho primário a RISC em SF (HR = 4,36; [1,44 - 12,85], p = 0,009) e o tratamento clínico da RISC (HR = 10,66, [2,53 - 44,87], p = 0,001). O tratamento da RISC com SNF (HR = 4,08 [1,75 - 9,48], p = 0,001) e tratamento clínico (HR = 6,29 [1,35 - 29,38], p = 0,019) foram preditores do desfecho secundário.

 Conclusão:

A RISC se apresenta como SCA na maioria dos casos e os pacientes apresentam elevada frequência de eventos adversos durante o seguimento de médio prazo.

 Infarto do Miocárdio Stents Oclusão de Enxerto Vascular Reestenose Coronária Isquemia Miocárdica Introdução

Desde a primeira angioplastia feita por Andreas Gruentzig em 1977, e apesar do aprimoramento técnico e farmacológico, a reestenose é a principal limitação da cardiologia intervencionista1 , 2. A introdução dos stents reduziu a taxa da reestenose, pois eliminou a retração elástica e o remodelamento crônico negativo, mas não a aboliu, pois ainda persiste a hiperplasia neointimal3.

A Reestenose Intrastent Clínica (RISC) é definida como a presença de sintomas de isquemia miocárdica e/ou provas funcionais indicando presença de isquemia, após uma Intervenção Coronariana Percutânea (ICP), associada à comprovação por coronariografia de estenose maior ou igual a 50% no local do vaso previamente tratado, intrastent ou nos cinco milímetros proximais ou distais, com necessidade de um novo procedimento de revascularização para a lesão-alvo4. A taxa de RISC é em torno de 10% - 15%5 , 6 e a RIS angiográfica ocorre em taxas maiores, de até 50%7 - 10.

Nesse contexto, os Stents Farmacológicos (SF) foram desenvolvidos para retardar ou eliminar a resposta vascular a injúria causada pelo metal. O uso dos SF causou redução na taxa de reestenose para cerca de 6%11 - 13, e esses resultados são mantidos em seguimento de curto e longo prazo14 , 15.

A RISC pode se apresentar como Síndrome Coronariana Aguda (SCA), com morbidade e mortalidade aumentadas2 , 16 , 17; entretanto, há escassez na literatura de dados sobre a evolução clínica dos pacientes após o tratamento da RISC. O objetivo deste estudo é relatar as características clínicas e angiográficas da RISC e os desfechos dos pacientes em seguimento de pelo menos doze meses após seu diagnóstico e tratamento.

 Métodos Desenho

Trata-se de coorte de pacientes admitidos consecutivamente no Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte, no período de 1º de janeiro de 2009 a 30 de abril de 2011, que se apresentaram com RISC. Os pacientes foram seguidos por pelo menos doze meses após o evento e tratamento da RISC.

 Aspectos éticos

O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas, número 397/11, em consonância com a Declaração de Helsinki e Resolução 196/96. Todos os pacientes forneceram consentimento informado para a participação no estudo.

 Seleção dos pacientes

Foram incluídos todos os pacientes com idade ≥ 18 anos que se apresentaram no Hospital Madre Teresa após o primeiro episódio de RISC, no período de 1º de janeiro de 2009 a 30 de abril de 2011, e que foram tratados na instituição. Os critérios de exclusão foram reestenose em enxertos arteriais ou venosos e pacientes com segunda RISC (re-reestenose).

Foram selecionados inicialmente 119 pacientes que se apresentaram com RISC no período citado, dos quais foram excluídos nove pacientes: quatro com reestenose em enxerto venoso (ponte de safena) e cinco com re-reestenose. A amostra final do estudo foi constituída de 110 pacientes. O desfecho foi aferido em todos os pacientes e não houve perdas.

 Caracterização da reestenose

A RISC foi definida como a presença de sintomas de isquemia miocárdica ou provas funcionais positivas para isquemia miocárdica, após uma intervenção coronariana percutânea, associada à comprovação de presença de uma nova estenose maior ou igual a 50% no local do vaso previamente tratado, intrastent ou nos cinco milímetros proximais ou distais, com necessidade de um novo procedimento de revascularização para a lesão-alvo4.

 Fatores de risco, comorbidades e medicações

As características clínicas basais dos pacientes se limitaram às informações descritas nos prontuários. Foram analisados os antecedentes pessoais: IAM prévio, Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM) prévia, Fração de Ejeção (FEVE) conhecida ao Ecocardiograma (ECO), medicação em uso na admissão e os fatores de risco para doença cardiovascular: idade, sexo, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dislipidemia, Diabete Melito (DM), tabagismo, História Familiar (HF) positiva para Doença Arterial Coronariana (DAC) e Insuficiência Renal Crônica não dialítica (IRC). A medicação avaliada foi o uso de Ácido Acetilsalicílico (AAS), tienopiridínico (clopidogrel), betabloqueador, Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Bloqueador do Receptor da Angiotensina II (BRA), nitrato, bloqueador do canal de cálcio e estatina.

Para indicar a presença da maior parte dos fatores de risco utilizou-se a morbidade referida. A HAS foi considerada se relatada pelo paciente ou em uso de medicação anti-hipertensiva; a dislipidemia foi positiva se relatada pelo paciente ou em uso de medicação hipolipemiante ou ainda por exame complementar realizado. Foi considerado DM quando em uso de medicação, com distinção entre os pacientes em uso de medicamentos hipoglicemiantes orais e insulina. O tabagismo foi considerado positivo para o paciente fumante regular até a data da coleta dos dados.

Aferida a creatinina basal dos pacientes, o nível elevado de creatinina foi considerado quando creatinina ≥ 1,5 mg/dL. Foi considerada HF positiva quando parente de primeiro grau do sexo masculino apresentou IAM com idade ≤ 55 anos e parente de primeiro grau do gênero feminino apresentou IAM com idade ≤ 65 anos. Além disso, foi analisado se o paciente internou-se pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pela saúde suplementar.

 Apresentação clínica e tratamento

Foram avaliadas as formas de apresentação clínica, o tempo médio para a ocorrência da RISC, se a RISC ocorreu após implante de stent convencional (SNF) ou de Stent Farmacológico (SF), o tratamento realizado, as características angiográficas da RISC e os desfechos ocorridos em doze meses da data de apresentação clínica.

A forma de apresentação foi classificada em seis categorias: assintomático com teste isquêmico positivo, Insuficiência Cardíaca (ICC), angina estável, Angina Instável (AI), Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST) e Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST).

O tempo médio para RISC foi aferido em meses entre o tempo do implante do stent e apresentação clínica.

O tratamento realizado se dividiu em cinco tipos: Intervenção Percutânea (ICP) com implante de SNF, ICP com implante de SF, ICP com balão, CRVM e tratamento clínico.

 Seguimento e desfechos

Os desfechos primários foram os Eventos Cardíacos Maiores (ECAM), definidos como: morte cardiovascular e IAM não fatal, com inclusão dos eventos periprocedimentos. O desfecho secundário foi à combinação de AI documentada com necessidade de internação, Revascularização do Vaso Alvo (RVA) e Revascularização da Lesão Alvo (RLA).

O desfecho foi aferido inicialmente por contato telefônico feito no tempo de pelo menos um ano após o tratamento da RISC. Na presença de evento foi realizada uma visita presencial. Todos os eventos foram confirmados com documentação, incluindo a revisão de prontuários, exames laboratoriais e eletrocardiograma. No caso de óbito foi conferido o atestado de óbito. Na ocorrência de mais de um evento durante o seguimento foi considerado apenas o desfecho que ocorreu primeiro.

Os óbitos foram classificados como cardíacos e não cardíacos18. O IAM não fatal foi definido pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: quadro clínico de dor torácica, presença de nova onda Q patológica em duas ou mais derivações eletrocardiográficas contíguas ou elevação de marcadores de necrose miocárdica18. Foi considerada como AI a classe IIIB de Braunwald documentada, definida como angina instável primária, aguda com um ou mais episódios nas últimas 48 horas19 e com necessidade de internação hospitalar. Foram definidas como RLA as reintervenções por recorrência da lesão dentro do stent implantado no procedimento-índice ou no segmento vascular, que incluía os 5 mm proximais e 5 mm distais ao stent. A RVA foi definida como reintervenção percutânea ou cirúrgica para revascularização do vaso tratado.

 Análise angiográfica

A análise angiográfica foi realizada por dois hemodinamicistas independentes e experientes, com um sistema digital previamente validado (Philips XCelera PACS, Amsterdã, Holanda) sem informações sobre o caso. Na ocorrência de discordância, foi feita a avaliação por um terceiro hemodinamicista, sendo considerada a classificação final.

Os dados angiográficos analisados foram a localização arterial da reestenose, a classificação da reestenose segundo Mehran e cols.20, o fluxo TIMI pré-procedimento21, presença de lesões significativas (maior ou igual a 50% no Tronco de Coronária Esquerda (TCE) ou maiores ou iguais a 70% em outros vasos) e a ventriculografia semiquantitativa.

A classificação de Mehran e cols.20 divide a RIS em quatro tipos: tipo I - focal (< 10 mm de comprimento); tipo II - difusa (>10 mm de comprimento, mas restrita ao stent); tipo III - proliferativa (>10 mm com invasão das margens do stent); e tipo IV - oclusiva (reestenose se apresenta como oclusão total).

O fluxo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)21 foi classificado em TIMI 0: sem opacificação após o ponto de obstrução; TIMI 1: sem opacificação da porção terminal do vaso (penetração sem perfusão); TIMI 2: opacificação completa do vaso, porém em velocidade inferior a vasos adjacentes; e TIMI 3: opacificação total do vaso em velocidade igual dos vasos adjacentes.

A ventriculografia semiquantitativa foi classificada em normal; disfunção leve; disfunção moderada; e disfunção grave.

 Análise estatística

As variáveis contínuas são apresentadas como médias ± Desvio Padrão (DP) ou medianas (intervalo interquartil) e as variáveis categóricas como frequências (%). A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As características clínicas e angiográficas dos pacientes com desfecho e sem desfecho foram comparadas com o teste qui-quadrado, exato de Fisher, teste t ou Mann-Whitney, de acordo com o tipo da variável e sua distribuição. O valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado significante estatisticamente. A curva de sobrevivência acumulada foi feita com método de Kaplan-Meier, e a taxa dos eventos foi comparada usando o teste de log-rank. A análise univariada e multivariada com o modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizada para determinar a contribuição das variáveis independentes. As variáveis que entraram no modelo proporcional de Cox final foram as que apresentaram p < 0,10 na análise univariada. Todas as análises foram realizadas com o SPSS versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

 Resultados

A população do estudo consistiu de 110 pacientes com RISC, seguidos por 19,5 ± 10,2 (mediana 19,7) meses, mínimo de 12 meses e máximo de 38 meses (gráfico 1). As características clínicas e angiográficas gerais e dos grupos com e sem desfecho primário se encontram na tabela 1; ocorreu diferença estatística entre os grupos apenas em relação ao tratamento medicamentoso com nitrato (p < 0,001).

Desenho do estudo dos pacientes com RISC após tratamento. RISC: reestenose intrastent clínica; T: tempo. Características clínicas e angiográficas na apresentação dos pacientes com RISC com e sem desfecho primário
  Todos pacientes (n = 110) Com desfecho (n = 18) Sem desfecho (n = 92) p
Idade (anos) 61 ± 11 61 ± 12 61 ± 10 0,93
Gênero masculino 75 (68,2) 9 (50,0) 66 (71,7) 0,70
SUS 56 (50,9) 10 (55,6) 46 (50,0) 0,66
RISC em SF 12 (10,9) 5 (27,8) 7 (7,6) 0,26
Tempo RISC (meses)* 13,5 (4,7 - 55) 11,0 (5 - 28) 20 (4 - 65) 0,79
Apresentação clinica
    ICC 5(4,5) 2 (11,1) 3(3,3)  
    Assintomático e teste positivo 5(4,5) 0 5(5,4)  
    Angina estável 31(28,2) 5 (27,8) 26 (28,3) 0,93
    Angina instável 50 (45,5) 7 (38,9) 43 (46,7)  
    IAMSSST 14 (12,8) 4 (22,2) 10 (10,9)  
    IAMCSST 5(4,5) 0 5(5,4)  
Hipertensão 98 (89,1) 18 (100) 80 (87) 0,21
Dislipidemia 100 (90,9) 17 (94,4) 83 (90,2) 0,77
Tabagismo 15 (13,6) 2(11,1) 13 (14,1) 0,72
Diabete Melito (DM) 40 (36,4) 9 (50) 61 (33,7) 0,18
DM insulina 17 (15,5) 5 (27,8) 12 (13) 0,15
Creatinina basal (mg/dL) 1,0 (0,8 - 1,2) 1,0 (0,8 - 1,2) 1,1 (0,8 - 1,15) 0,84
Creatinina ≥ 1,5 mg/dL 9 (8,2) 3 (16,7) 6 (6,5) 0,12
IAM prévio 68 (61,8) 14 (77,8) 54 (58,7) 0,19
CRVM prévio 18 (16,4) 3 (16,7) 15 (16,3) 0,97
HF positiva 23 (20,9) 5 (27,8) 18 (19,6) 0,52
FEVE(%) 54 (40-63) 45 (38-63) 57 (40 - 63) 0,36
Tratamento da reestenose
    CRVM 20 (18,2) 2 (11,1) 18 (19,6)  
    ICP SF 40 (36,4) 6 (33,3) 34 (37)  
    ICP SNF 26 (23,2) 4 (22,2) 22 (23,9) 0,37
    ICP balão 17 (15,5) 3 (16,7) 14 (15,2)  
    Tratamento clinico 7 (6,4) 3 (16,7) 4 (4,3)  
Localização arterial RIS
    Descendente anterior 58 (52,7) 10 (55,6) 48 (52,2)  
    Circunflexa 20 (18,2) 4 (22,2) 16 (17,4) 0,76
    Coronária direita 30 (27,3) 4 (22,2) 26 (28,3)  
    Tronco coronária esquerda 2(1,8) 0 2(2,2)  
TIMI fluxo pré-procedimento
    TIMI 0 ou 1 12 (10,9) 18 (11,1) 10 (10,9)  
    TIMI 2 13 (11,8) 4 (22,2) 9(9,8) 0,37
    TIMI 3 85 (77,3) 12 (66,7) 73 (79,3)  
Tipo de RlS†
    Focal 25 (22,7) 4 (22,2) 21 (22,8)  
    Difusa 36 (32,7) 5 (27,8) 31 (33,7) 0,95
    Proliferativa 38 (34,5) 7 (38,9) 31 (33,7)  
    Oclusiva 11 (10,0) 2 (11,1) 9(9,8)  
FEVE semiquantitativa
    VE normal 12 (10,9) 1 (5,6) 11 (12,0)  
    VE disfunção leve 20 (18,2) 5(27,8) 15 (16,5) 0,64
    VE disfunção moderada 34 (30,9) 4(22,2) 30 (32,6)  
    VE disfunção grave 36 (32,7) 7(38,9) 29 (31,5)  
    Outros vasos ≥ 70‡ 46 (41,8) 8(44,4) 38 (41,3) 0,80
Medicação após tto RIS
    AAS 109 (99,1) 18 (100) 91 (98,9) 0,65
    Clopidogrel 98 (82,7) 17 (94,4) 74 (80,4) 0,19
    Betabloqueador 91 (82,7) 14 (77,8) 77 (83,7) 0,51
    IECA 43 (39,1) 7 (38,9) 36 (39,1) 0,98
    BRA 28 (25,5) 3 (16,7) 25 (27,2) 0,55
    Bloqueador canal cálcio 7 (6,4) 1 (5,6) 6 (6,5) 0,89
    Nitrato 17 (15,5) 9 (50) 8 (8,7) 0,00
    Estatina 109 (99,1) 18 (100) 91 (98,9) 0,65

Variáveis quantitativas são apresentadas como médias e ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) e variáveis qualitativas apresentadas como número absoluto (%).

tempo entre o implante do stent e a apresentação da RIS

Classificação da reestenose segundo Mehran.

Outros vasos além da artéria com reestenose com lesão ≥ 70%. RISC: reestenose intrastent clínica; ECAM: eventos cardiovasculares maiores; SUS: sistema único de saúde; DM: diabete melito; RIS: reestenose intrastent; IAM: infarto agudo do miocárdio; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; HF: história familiar; FEVE: fração de ejeção; ICP: intervenção coronariana percutânea; SF: stent farmacológico; SNF: stent convencional; IAMCSST infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) fluxo; VE: ventrículo esquerdo; tto: tratamento; AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador receptor da angiotensina II.

A amostra consistiu de 75 (68,2%) pacientes do sexo masculino, com média de idade de 61 (± 11), a idade mínima foi de 37 e a máxima, de 87 anos. Em relação ao tratamento realizado, ocorreu o predomínio do implante de SF (40 pacientes, 36,4%), seguido do implante de SNF em 26 (23,6%), CRVM em 20 (18,2%), ICP por balão em 17 (15,5%) e tratamento clínico em sete (6,4%) (Tabela 2). A evolução dos pacientes submetidos a CRVM foi sem complicações em 17 dos casos, mas dois pacientes apresentaram IAM no pós-operatório e um acidente vascular cerebral. Não ocorreram óbitos hospitalares relacionados aos procedimentos de tratamento da RIS clínica.

Desfecho dos pacientes com RISC em pelo menos doze meses de seguimento
Desfechos N(%)
Desfecho primário*(ECAM) 18 (16,4)
IAM não fatal 13 (11,8)
    IAM Q 4
    IAM não Q 9
    Óbito cardiovascular 6(5,5)
Desfecho secundário† 24 (21,8)
    RVA 11 (10)
    RLA 3(2,7)
    RVA+RLA 11 (10)
    Angina instável c/ reinternação 13 (11,8)

A soma dos desfechos primários individuais é 19, 18 pacientes tiveram eventos e um paciente teve dois eventos.

A soma dos desfechos secundários individuais é 27, três pacientes tiveram dois eventos, RVA e RLA. As variáveis qualitativas apresentadas como número (%). RISC: reestenose intrastent clínica; ECAM: eventos cardíacos maiores; IAM: infarto agudo do miocárdio; IAM Q: infarto agudo do miocárdio Q; IAM não Q: infarto agudo do miocárdio não Q, RLA: revascularização da lesão alvo; RVA: revascularização vaso alvo; RVA+RLA: revascularização do vaso alvo + revascularização da lesão alvo.

Cinquenta e quatro (49,1%) pacientes eram de saúde suplementar e 56 (50,9%), do SUS. A análise do tipo de tratamento em relação ao SUS ou saúde suplementar mostrou que no SUS predominou o tratamento com SNF (21,8% vs. 1,8 %), e na saúde suplementar predominou o tratamento com SF (34,5% vs. 1,8%).

A mediana do tempo entre o implante de stent e a ocorrência da RISC foi de 13,5 (4,7 - 55) meses. Quanto à classificação angiográfica, a RIS proliferativa (tipo III) ocorreu em 38 (34,5%), seguida da RIS difusa (tipo II) em 36 (32,7%) dos casos.

A principal forma de apresentação clínica foi a Síndrome Coronariana Aguda (SCA), que ocorreu em 69 pacientes (62,7%), com 50 (45,5%) dos pacientes com AI, seguido de 14 (12,8%) casos de IAMSSST e 5 (4,5%) de IAMCSST. Os demais pacientes se apresentaram com angina estável em 31 (28,2%) dos casos, assintomáticos com teste positivo e ICC em 5 (4,5%) casos cada. Em relação à forma de apresentação clínica e à origem do paciente (SUS ou saúde suplementar), a SCA ocorreu em 35,5% dos pacientes do SUS e em 27,3% dos de saúde suplementar (p = 0,643).

O desfecho foi aferido em todos os pacientes e não ocorreram perdas. Dezoito (16,4%) pacientes tiveram ECAM, com IAM não fatal em 13 (11,8%) e óbito cardiovascular em 6 (5,5%) dos casos. Um paciente apresentou dois eventos primários, foi considerado o que ocorreu primeiro. O desfecho secundário ocorreu em 24 (21,8%) casos, com 13 (11,8%) de angina instável com necessidade de reinternação e a RVA e RLA em 11 (10%) dos pacientes (Tabela 2).

Durante o seguimento ocorreram 6 (5,5%) óbitos e 13 (11,8%) IAM não fatais. Todos os óbitos foram cardiovasculares, não ocorreram óbitos relacionados aos procedimentos de intervenção cirúrgica ou percutânea e dois infartos ocorreram após CRVM e um após ICP.

Os SNF ocorreram em 98 (89,1%) e o SF em 12 (10,9%), e no grupo de pacientes com desfecho primário, 13 (72,2%) tiveram RIS em SNF e 5 (27,8%), RIS em SF; e no grupo com desfecho secundário, 20 (83,3%) RIS em SNF, e 4 (16,7%), RIS de SF.

As características clínicas e angiográficas iniciais do grupo de pacientes com e sem desfecho secundário se encontram na tabela 3.

Características clinicas e angiográficas na apresentação dos pacientes com RISC com e sem desfecho secundário
Todos pacientes (n = 110) Com desfecho (n = 24) Sem desfecho (n = 86) p
Idade (anos) 61 ± 11 61 ± 12 61 ± 10 0,93
Gênero masculino 75 (68,2) 16 (66,7) 59 (68,6) 0,85
SUS 56 (50,9) 16 (66.7) 40 (46,5) 0,08
RISC em SF 12 (10,9) 4 (16,7) 8 (9,3) 0,24
Tempo RISC (meses)* 13,5 (4,7 - 55) 11 (5,0 - 28) 20 (4,0 - 65) 0,79
Apresentação clinica
    ICC 5(4,5) 1 (4,2) 4(4,7)  
    Assintomático e teste positivo 5 (4,5) 1 (4,2) 4 (4,7)  
    Angina estável 31(28,2) 5(20,8) 26 (30,2) 0,87
    Angina instável 50 (45,5) 11 (45,8) 39 (45,3)  
    IAMSSST 14 (12,8) 4 (16,7) 10 (11,6)  
    IAMCSST 5(4,5) 2(8,3) 3 (3,5)  
Hipertensão 98 (89,1) 23 (95,8) 75 (87,2) 0,21
Dislipidemia 100 (90,9) 24 (100) 76 (88,4) 0,31
Tabagismo 15 (13,6) 2(11,1) 13 (14,1) 0,72
Diabete Melito (DM) 40 (36,4) 9 (50,0) 61 (33,7) 0,18
DM insulina 17 (15,5) 5 (27,8) 12 (13,0) 0,15
Creatinina basal (mg/dL) 1.0 (0,8 - 1,2) 1.0(0,8 - 1,2) 1.0 (0,8 - 1,1) 0,84
Creatinina ≥ 1,5 mg/dL 9 (8,2) 3 (16,7) 6 (6,5) 0,12
IAM prévio 68 (61,8) 15 (62,5) 53 (61,6) 0,93
CRVM prévio 18 (16,4) 5 (20,8) 13 (15,1) 0,53
HF positiva 23 (20,9) 7 (29,2) 16 (18,6) 0,26
FEVE (%) 54(40 - 63) 45 (38 - 63) 57 (40 - 63) 0,36
Tratamento da reestenose
    CRVM 20 (18,2) 2(8,3) 18 (20,9)  
    ICP SF 40 (36,4) 5(20,8) 35 (40,7)  
    ICP SNF 26 (23,2) 12 (50,0) 14 (16,3) 0,01
    ICP balão 17 (15,5) 3 (12,5) 14 (16,3)  
    Tratamento clínico 7(6,4) 2 (8,3) 5 (5,8)  
Localização arterial RIS
    Descendente anterior 58 (52,7) 7 (29,2) 51 (59,3)  
    Circunflexa 20 (18,2) 6 (25) 14 (16,3) 0,03
    Coronária direita 30 (27,3) 11 (45,8) 19 (22,1)  
    Tronco coronária esquerda 2 (1,8) 0 2 (2,3)  
TIMI fluxo pré-procedimento
    TIMI 0 ou 1 12 (10,9) 1 (4,2) 11 (12,8)  
    TIMI 2 13 (11,8) 2(8,3) 11 (12,8) 0,36
    TIMI 3 85 (77,3) 21 (87,5) 64 (74,4)  
Tipo de RIS†
    Focal 25 (22,7) 4 (16,7) 21 (24,4)  
    Difusa 36 (32,7) 12 (50,0) 24 (27,9) 0,20
    Proliferativa 38 (34,5) 7 (29,2) 31 (36,0)  
    Oclusiva 11 (10,0) 1 (4,2) 10 (11,6)  
FEVE semiquantitativa
    VE normal 12 (10,9) 3 (12,5) 9 (10,5)  
    VE disfunção leve 20 (18,2) 6(25,0) 14 (16,3) 0,55
    VE disfunção moderada 34 (30,9) 9(37,5) 25 (29,1)  
    VE disfunção grave 36 (32,7) 5(20,8) 31 (36,0)  

Variáveis quantitativas são apresentadas como médias e ± desvio padrão, mediana (intervalo interquartil) e variáveis qualitativas apresentadas como número absoluto (%).

tempo entre o implante do stent e a apresentação da RISC.

Classificação da reestenose segundo Mehran. RISC: reestenose intrastent clínica; ECAM: eventos cardiovasculares maiores; SUS: sistema único de saúde; DM: diabete melito; RIS: reestenose intrastent; IAM: infarto agudo do miocárdio; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; HF: história familiar; FEVE: fração de ejeção; ICP: intervenção coronariana percutânea; SF: stent farmacológico; SNF: stent convencional; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) fluxo; VE: ventrículo esquerdo.

As variáveis selecionadas na análise univariada foram a RISC em SF (HR = 4,36; IC 95% 1,53 - 12,41; p = 0,006), o tratamento clínico da RISC (HR = 6,71; IC 95% 1,90 - 23,7; p = 0,003), o DM insulinodependente (HR = 2,71; IC 95 % 0,96 - 7,63; p = 0,058) e o gênero masculino (HR = 0,38; IC 95% 0,15 - 0,97; p = 0,043). Na análise multivariada, a RISC em SF (HR = 4,36; IC 95% 1,44 - 12,85; p = 0,009) e o tratamento clínico da RISC (HR = 10,66; IC 95% 2,53 - 44,87; p = 0,001) permaneceram como fatores de risco independentes para morte ou IAM não fatal. (ECAM) (Tabelas 4, Gráficos 2 e 3).

Análise univariada e multivariada com modelo de risco proporcional de Cox do risco de desfecho primário (ECAM) e secundário nos pacientes com RISC
  HR Univariada IC 95% p HR Multivariada IC 95% p
Desfecho primário
    Gênero masculino 0,38 0,15 - 0,97 0,043 0,38 0,13 - 1,05 0,62
    DM insulina 2,71 0,96 - 7,63 0,058 1,18 0,38 - 3,61 0,768
    RISC em SF 4,36 1,53 - 12,41 0,006 4,36 1,44 - 12,85 0,009
    Tratamento clínico da RISC* 6,71 1,90 - 23,7 0,003 10,66 2,53 - 44,87 0,001
Desfecho secundário
    Tratamento clínico da RISC* 6,46 1,22 - 34,00 0,028 6,29 1,35 - 29,38 0,019
    Tratamento da RISC com SNF* 4,18 1,46 - 11,89 0,007 4,08 1,75 - 9,48 0,001

RISC: reestenose intrastent clínica; DM: diabete melito; SF: stent farmacológico; SNF: stent não farmacológico.

Ajustado pelas outras formas de tratamento.

 Curva de Kaplan-Meier para mortalidade cardiovascular e infarto não fatal de acordo com tratamento da RISC. Tto realizado: tratamento realizado; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; ICP: intervenção coronariana; RISC: reestenose intrastent clínica. Curva de Kaplan-Meier para mortalidade cardiovascular e infarto não fatal de acordo com RISC em stent farmacológico. RISC: reestenose intrastent clínica.

Em relação ao desfecho secundário, na análise univariada foram selecionados o tratamento clínico da RISC (HR = 6,46; IC 95% 1,22 - 34,00; p = 0,028) e tratamento da RISC com SNF (HR = 4,18; IC 95% 1,46 - 11,89; p = 0,007). Esses fatores permaneceram na análise multivariada como preditores independentes de risco para desfecho combinado de AI com reinternação, RVA e RLA, o tratamento clínico da RISC com HR = 6,29; IC 95% 1,35 - 29,38; p = 0,019 e o tratamento da RISC com implante SNF (HR = 4,08; IC 95% 1,75 - 9,48; p = 0,001) (Tabela 4, Gráfico 4).

Curva de Kaplan-Meier para RVA, RLA e AI de acordo com tratamento da RISC AI: angina instável; RVA: revascularização vaso alvo; RLA: revascularização da lesão alvo; tto realizado: tratamento realizado; ICP: intervenção coronariana percutânea; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; RISC: reestenose intrastent clínica. Discussão

Em um contexto de prática clínica rotineira, este estudo demonstrou, no seguimento tardio de pacientes com diagnóstico da RIS clínica, um aumento do risco de morte ou IAM não fatal naqueles nos quais a RIS ocorreu em SF e nos que permaneceram em tratamento clínico. Além disso, observou-se aumento do risco de AI com reinternação ou de revascularização nos pacientes tratados com novo implante de SNF e nos que permaneceram em tratamento clínico.

Em nosso estudo, a principal forma de apresentação clínica encontrada foi a SCA, tanto no grupo geral (62,7%) quanto nos pacientes com desfechos primário (61,1%) e secundário (70,8%), com predomínio da AI em ambos os grupos, seguido por IAMSSST e IAMCSST. Estudos anteriores já haviam demonstrado que a RIS clínica não é um evento benigno, apresentando-se como IAM ou AI na maioria dos casos, tanto para o SNF como para o SF7 , 16 , 17 , 21. Embora a apresentação como SCA tenha sido associada a maior incidência de eventos cardiovasculares adversos, reestenose angiográfica e novos procedimentos de revascularização em estudos prévios22 - 24, em nosso estudo, tal associação não foi encontrada, talvez pela amostra reduzida.

Na amostra avaliada, ocorreu predomínio da classificação angiográfica da RIS de padrão proliferativo - tipo III (34,5%), seguido pelo padrão difuso - tipo II (32,7%). Embora seja descrito que a classificação angiográfica da RIS segundo Mehran20 tem importância prognóstica e implicações terapêuticas, pois a taxa de recorrência da reestenose está condicionada pelo padrão angiográfico, com maiores taxas de nova revascularização nas lesões difusas - tipo II (em torno de 34,5%) e nas lesões proliferativas - tipo III (em torno de 50%), não encontramos relação entre o padrão angiográfico e o desfecho primário ou secundário.

Um dos achados mais significativos deste estudo é a constatação de maior risco de morte (HR = 4,36) ou novo IAM não fatal (HR = 4,36) em pacientes com RIS clínica em SF, quando comparados aos SNF, mesmo após análise multivariada. Esse achado é relevante, já que a principal vantagem dos SF é reduzir as taxas de RIS e de nova revascularização, o que ampliou, nos últimos anos, as indicações da ICP com abordagem de lesões mais complexas e em pacientes com mais comorbidades11 , 25. Já foi reconhecido em estudos anteriores que a RIS de SF representa maior gravidade, com elevadas taxas de ECAM e de novas intervenções, pela maior dificuldade em sua abordagem26 , 27. Seu tratamento ainda não está definido, com uma série de opções disponíveis: ICP com balão, implante de SNF, SF com mesmo fármaco ou com fármaco diferente, balão farmacológico e CRVM28 - 32. Dessa forma, embora menos frequente, sua ocorrência está associada a piores desfechos em relação a RIS de SNF33 - 35. No entanto, não avaliamos os critérios para indicação inicial da implantação do SF, o que pode ser devido a maior gravidade das lesões e ter interferido em nosso resultado.

Nos SF há um atraso na endotelização e persiste o processo inflamatório causado pela droga antiproliferativa, com a RIS ocorrendo mais tardiamente, em torno de doze meses após o implante11. Novos estudos clínicos e histológicos com SF têm demonstrado evidências de um crescimento neointimal contínuo e tardio por um processo de hiperplasia neointimal associado a alterações ateroscleróticas no local do stent, denominado neoaterosclerose36. Nesse contexto, os stents bioabsorvíveis parecem ser uma estratégia terapêutica atrativa, uma vez que impedem o tecido neointimal, sem adição de mais estruturas de metal na parede do vaso37.

A permanência em tratamento clínico após o diagnóstico de RIS clínica, quando comparado a outras formas de tratamento, esteve associado a elevado risco de desfechos desfavoráveis: um risco maior que dez vezes (HR = 10,62) de morte ou novo IAM do que as outras formas de tratamento, e seis vezes maior (HR = 6,28) para a ocorrência de AI com reinternação ou nova revascularização (RVA e RLA). Os 7 (6,4%) pacientes após diagnóstico da RIS que permaneceram em tratamento clínico não foram submetidos a novo procedimento de revascularização por impossibilidade técnica. Nossos resultados corroboram os achados de Gottschall e cols.38, que descreveram que os pacientes com RISC não tratados com um novo procedimento de revascularização, e que permaneceram em tratamento clínico, em longo prazo apresentaram maiores taxas de ECAM (morte, IAM e CRVM), que em comparação com os pacientes foram submetidos a nova revascularização.

Em relação ao tratamento da RISC e os eventos secundários, tivemos uma inferioridade do tratamento com SNF ou clínico contra o implante de SF, balão ou tratamento cirúrgico. O tratamento da RISC com SNF esteve associado com um risco quatro vezes maior (HR = 4,08) de AI com reinternação ou de nova revascularização (RVA e RLA) em relação aos outros tratamentos. Esses resultados estão em concordância com o estado da arte da cardiologia intervencionista, já que a principal vantagem do SF é exatamente a prevenção de novas intervenções.

O perfil dos pacientes que permaneceram em tratamento clínico não difere muito do dos pacientes do grupo geral, com média de idade 58,86 (± 5,6) anos; predomínio do sexo masculino (85,7%); todos eram HAS e dislipidêmicos; tabagismo em 28,6% dos casos; DM insulinodependente em 42,9%; CRVM prévio em 14,3%. A apresentação como SCA nesse grupo ocorreu em 71,4% dos pacientes, com 57,1% como AI e 14,3% como IAMSSST. Não ocorreu apresentação clínica como IAMCSST. No entanto, ao analisarmos a presença de IAM prévio, vemos que ele ocorreu em 71,4% dos pacientes desse grupo, o que difere do grupo geral, e que 71,4% dos pacientes que tiveram essa forma de tratamento eram do SUS, porém sem significância estatística.

A escolha da angina instável IIIB de Braunwald com necessidade de internação como desfecho secundário deve-se à maior gravidade dessa, com maior taxa de eventos cardíacos adversos em longo prazo39 , 40, e a possibilidade de documentação dos eventos com a internação dos pacientes.

Uma peculiaridade do nosso estudo é a diferença na utilização do tipo de stent (SF e SNF) para tratamento da RISC de acordo com a origem do paciente, proveniente do sistema público de saúde (SUS) ou da saúde suplementar. A maioria dos pacientes com RIS tratados com SNF era do SUS (21,8% vs. 1,8%), enquanto a maioria dos tratados com SF era de saúde suplementar (34,5% vs. 1,8%). Os dois pacientes do SUS tratados com SF foram em razão de mandado judicial. Tal diferença traduz o fato de os SF não estarem disponíveis para os pacientes do SUS, que são responsáveis por 80% das ICP realizados no Brasil41, apesar de estar estabelecido na literatura que o implante de novo SNF não é a melhor opção no tratamento da RISC28 - 30. Nosso trabalho fornece mais subsídios para o conhecimento das complicações após o implante do stent em nosso meio e pode auxiliar nas decisões dos gestores de saúde quanto ao tratamento da doença coronariana.

O presente estudo apresenta limitações relacionadas ao seu caráter observacional e por ter sido realizado num único centro, com número pequeno de pacientes e eventos, o que justifica intervalo de confiança amplo. Outra limitação foi a não utilização do ultrassom intracoronariano (IVUS) na análise angiográfica da RIS. Entretanto, como ressaltado anteriormente, são escassas as informações sobre o curso evolutivo após a RISC, de modo que nossos resultados contribuem para o conhecimento nessa área.

 Conclusão

Em conclusão, constatamos que, em nossa amostra, a principal forma de apresentação da RISC é a SCA. No acompanhamento clínico de longo prazo foram preditores de eventos cardíacos maiores a permanência em tratamento clínico e a RISC em SF. O tratamento da RISC com implante de SNF e a permanência em tratamento clínico foram preditores de AI com necessidade de internação e nova revascularização. A RISC representa, ainda, um grande desafio na prática médica, com necessidade de realização de novos estudos para se reconhecer os preditores de risco e melhores formas de abordagem terapêutica.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Bárbara Campos Abreu Marino pelo Programa de Pós-graduação da Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.