Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia 6qDnjrhR9YzbdchRyRdRvkn S0066-782X2015000500004 00004 S0066-782X2015005050026 10.5935/abc.20150026 Original Articles 4-Second Exercise Test: Reference Values for Ages 18–81 Years Araújo Claudio Gil 1 2 Castro Claudia Lucia Barros de 1 3 Franca João Felipe 1 Ramos Plínio Santos 4 Clínica de Medicina do Exercício Rio de Janeiro RJ Brazil Clínica de Medicina do Exercício – CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto do Coração Edson Saad Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto do Coração Edson Saad - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Rio de Janeiro RJ Brazil Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus Juiz de Fora MG Brazil Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA, Juiz de Fora, MG – Brazil Mailing Address: Claudio Gil Soares de Araújo, Clínica de Medicina do Exercício – CLINIMEX. Rua Siqueira Campos, 93/101, Copacabana. Postal Code 22071-030, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: cgaraujo@iis.com.br, cgil@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research: Araújo CG, Castro CLB, João Felipe Franca JF, Ramos PS.

Acquisition of data: Araújo CG, Castro CLB, Franca JF.

Analysis and interpretation of the data: Araújo CG, Castro CLB, Franca JF, Ramos PS.

Statistical analysis: Araújo CG, Ramos PS.

Obtaining financing: Araújo CG, Castro CLB.

Writing of the manuscript: Araújo CG, Castro CLB, Franca JF, Ramos PS.

Critical revision of the manuscript for intellectual content: Araújo CG, Franca JF, Ramos PS.

Supervision / as the major investigador: Araújo CG.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 03 2015 05 2015 104 5 366 374 28 10 2014 19 01 2015 20 01 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Physiological reflexes modulated primarily by the vagus nerve allow the heart to decelerate and accelerate rapidly after a deep inspiration followed by rapid movement of the limbs. This is the physiological and pharmacologically validated basis for the 4-s exercise test (4sET) used to assess the vagal modulation of cardiac chronotropism.

 Objective:

To present reference data for 4sET in healthy adults.

 Methods:

After applying strict clinical inclusion/exclusion criteria, 1,605 healthy adults (61% men) aged between 18 and 81 years subjected to 4sET were evaluated between 1994 and 2014. Using 4sET, the cardiac vagal index (CVI) was obtained by calculating the ratio between the duration of two RR intervals in the electrocardiogram: 1) after a 4-s rapid and deep breath and immediately before pedaling and 2) at the end of a rapid and resistance-free 4-s pedaling exercise.

 Results:

CVI varied inversely with age (r = -0.33, p < 0.01), and the intercepts and slopes of the linear regressions between CVI and age were similar for men and women (p > 0.05). Considering the heteroscedasticity and the asymmetry of the distribution of the CVI values according to age, we chose to express the reference values in percentiles for eight age groups (years): 18–30, 31–40, 41–45, 46–50, 51–55, 56–60, 61–65, and 66+, obtaining progressively lower median CVI values ranging from 1.63 to 1.24.

 Conclusion:

The availability of CVI percentiles for different age groups should promote the clinical use of 4sET, which is a simple and safe procedure for the evaluation of vagal modulation of cardiac chronotropism.

 Exercise Test/drug effects Heart Rate Adult Autonomic Nervous System Introduction

The existence of vagal modulation of cardiac chronotropism has been known since the late 19th century. Studies conducted between 1900 and 19351 - 3 investigated the mechanisms of this modulation at rest and during exercise and were supplemented independently in 1966 by clinical and physiological tests conducted by Jose4 and Robinson et al.5 In these studies, patients underwent consecutive or concurrent infusion of atropine and propranolol, which caused pharmacological denervation and allowed the intrinsic heart rate (HR) of each individual to be determined. However, the correlation between decreased vagal modulation and higher risk of ventricular fibrillation and cardiovascular death6 , 7 stimulated the interest in the assessment of cardiac autonomic function. Since then, several strategies and techniques have been proposed to assess autonomic function8 - 10, particularly of the parasympathetic component, although assessment of this function has not become routine in clinical practice.

In 1985, Araújo11 showed that fast rest-exercise-rest HR transitions were strongly dependent on vagal activity. Later studies12 - 14 found that in the first 4 s of a rapid exercise involving large muscle groups, the increase in HR was blocked by atropine but not influenced by propranolol and indicated vagal deactivation that is predominant at rest as the mechanism involved in this physiological response to exercise. These experiments validated the 4-s exercise test (4sET)13 , 14 as a simple and non-invasive technique for assessing vagal modulation of chronotropism in the rest-exercise transition, and it has been routinely applied in clinical practice since then15 - 19. The aim of this study was to present the reference values for 4sET ​ which were generated over the last 20 years in a large sample of healthy adults.

 Methods Sample

Data from 7,566 individuals evaluated between January 1994 and June 2014 in a private clinic specializing in exercise and sports medicine were revised. Individuals volunteered for assessment, almost always at the request of their doctors. This evaluation included anamnesis, physical examination, electrocardiography, resting spirometry, evaluation of aerobic and non-aerobic variables of physical ability, a cardiopulmonary exercise test, and 4sET. For the present study, only data from 4sET, anamnesis, and physical examination were included, with emphasis on the clinical conditions and regular or recent use of medications with potential effects on the autonomic nervous system. The inclusion criteria were as follows: a) age ≥18 years, b) absence of diseases or clinical abnormalities and/or regular or recent use of medications affecting the cardiopulmonary system and/or capable of interfering with the autonomic nervous system, as assessed by anamnesis and physical examination, c) absence of obesity, characterized by a body mass index <30 kg/m2, d) normal blood pressure and normal HR at rest and/or before performing 4sET, e) not being registered as an athlete in any sports federations at the time of evaluation, and f) availability of data and history related to the proper execution of 4sET. After applying the above criteria, a large sample of 1,605 healthy adults (61.2% men) aged between 18 and 81 years was selected. All subjects signed a free and informed consent form prior to evaluation, and the retrospective data analysis was approved by the Research Ethics Committee of the Institution.

 4-s exercise test

After monitoring the CM5 or CC5 leads using a conventional electrocardiograph until 2001 (model TEC-7100K, Nihon Khoden, Japan) and a digital device since then (model Elite PC, Micromed, Brazil), each participant was properly seated on a lower-limb cycle ergometer (model Cateye EC-1600, Japan, or Inbrasport CG-04, Brazil), with the saddle and handlebar positions adjusted to increase comfort and efficiency during pedaling. Feet with adequate shoes were placed on pedals containing toe-clip strips for attachment and were positioned so that one foot, chosen by the participant, would be placed in a higher position to ensure better conditions to begin pedaling.

After waiting for the HR to return to a level similar to that measured in the resting 12-lead ECG performed in the supine position, 4sET was performed. The procedure consisted of four steps performed at the verbal command of the examiner and followed clearly defined time intervals: 1) a quick maximal inspiratory apnea was performed and maintained for 12 s, 2) at the end of the 4th second of apnea, the participant would pedal as fast as possible for 4 s (until the end of the 8th second) without any resistance being added to the cycle ergometer (powered off position), 3) at the end of the 8th second, leg movements would be interrupted rapidly and completely, with the patient still in apnea, and 4) at the end of the 12th second, the patient would exhale and breathe freely again. Before the exercise, the evaluator explained the procedure and emphasized two points: a) inspiration should be performed as quickly and deeply as possible through the mouth and b) the patient should attempt to pedal as soon as possible without getting up from the saddle during the 4-s exercise. Because the exercise was performed with virtually free pedals and without adding resistance (cycle ergometer in the powered off position), pedaling quickly was quite simple. At least five pedaling motions (75 rpm or 1.25 Hz) should be performed in 4 s so that the physiological response could be determined correctly without the influence of higher rates of pedaling on the final result. This sequence was repeated until two technically correct exercise cycles had been performed and to ensure that the period between each cycle would be sufficient for the HR to return to a value similar to or equal to that observed before the first cycle, generally less than a minute. To minimize any anticipatory responses to the commands, subjects were positioned so they could not see the timer on the computer screen.

 Measurement of Cardiac Vagal Index (CVI)

The 35-s electrocardiographic recording was conducted at 25 mm/s and initiated 5 s before the examiner’s first verbal command. The four verbal commands were given at 5, 9, 13, and 17 s after the initiation of the ECG recording, respectively. The measurement of cardiac vagal index (CVI), a dimensionless variable that reflects the loss of vagal tone induced by rapid exercise, corresponds to the ratio between the lengths of two RR intervals as follows: a) RRB interval: immediately before exercise (or the 1st RR interval of the exercise, whichever was longer) and b) RRC interval: the shortest interval during exercise, more typically the last.

To quantify the duration of the RR intervals, the examiner opened the electrocardiogram or the computer screen with the electrocardiographic data and identified and measured the duration of the RRB and RRC intervals, with a resolution of 10 ms, using the electrocardiogram or the resources of the ECG recording software, for each 4sET cycle performed. The identification of RRB and RRC intervals is generally facilitated by the presence of artifacts in the electrocardiographic profile caused by the rapid movement of the legs (Figure 1). The result with the highest CVI among the exercises performed was used for subsequent analysis. In approximately 95% of the cases, the duration of RR intervals and consequently the CVI was identified and measured by only four physicians widely trained in 4sET protocols (five other physicians collected the remaining 5% of the data) over the 20-year study period.

Identification and measurement of the length of the RRB and RRC intervals and calculation of CVI (RRB/RRC) in a healthy adult. Statistical analysis

Four approaches were adopted: a) global descriptive analysis of the various data obtained, b) analysis of the distribution of CVI data according to age and gender, c) analysis of the correlation between the variables and linear regressions between CVI and age, and d) establishment of reference values with different cutoffs as percentiles for the different age groups. For statistical analysis, we considered only the highest CVI result observed in the exercises performed by each participant.

Despite the availability of a relatively large number of cases for each age group evaluated and considering the biological aspects of the CVI measurement, with the theoretical limitation of a minimum value of 1 and with no limitation on the maximum value, distribution asymmetries tend to occur, and these asymmetries were assessed using specific tests (Shapiro–Wilk). Therefore, we opted to use non-parametric techniques for the inferential analysis; the Kruskal–Wallis test for the comparisons between medians, the Spearman–Rank test to evaluate the associations, and Fisher’s exact test or chi-square test to evaluate the frequencies, considering a value of 5% as the criterion for statistical significance. All statistical analyses were performed using Prism 6.02 software (GraphPad, USA).

 Results

The adults evaluated were aged between 18 and 81 years, with a median of 42 years [5–95 percentiles (P5–P95) between 24 and 64 years]. Of these, 983 were men and 622 were women, and the median height, weight, and body mass index (BMI) were 176.3 cm, 79.2 kg, and 25.36 kg/m2 for men and 164.0 cm, 60.7 kg, and 22.62 kg/m2 for women, respectively. The median resting HR for the entire study group was 63 bpm (P5–P95 between 46 and 83 bpm).

The CVI results correlated significantly with several variables evaluated in the study, such as resting HR (r = −0.310) and BMI (r = −0.168) (p < 0.01). Notably, the CVI results correlated significantly but discretely with the duration of the RRC interval (r = 0.092), moderately with the duration of the RRB interval (r = 0.698), and strongly with the difference between the durations of the RRB and RRC intervals (r = 0.955).

For the set of 1,605 healthy adults, CVI varied between 1.03 and 2.82, with a median of 1.52 (P5–P95 between 1.19 and 1.98), and these results showed a tendency to significantly decrease with age (r = −0.333; p < 0.01). Linear regression analysis between CVI and age indicated a decrease of 0.0068 [95% CI = −0.078 to −0.0059] in CVI for each additional year of age, with a standard error of estimate of 0.2414 considering an intercept of 1.836 [95% CI= 1.793–1.878], and only 10% of the CVI variability was explained by age (r2 = 0.10).

Regression analysis was repeated after classifying the study group by gender. The comparison test between the regressions obtained between CVI and age for male and female adults indicated no differences in the slope (p = 0.132) and intercept (p = 0.068). Therefore, for subsequent analysis, the sample was regrouped without any distinction for gender.

Visual inspection of the dispersion and percentile ranges for the CVI and age suggested a significant degree of heteroscedasticity in the distribution, with a more pronounced variability in CVI among older individuals. Therefore, the study group was divided in age groups starting at 18–25 years and thereafter for every 5 years until age 66, ending with the age group 71–75 years, which was the group with the lowest number of cases. The descriptive results for each age group were analyzed with emphasis on the values ​​of the main percentiles (P5, P25, P50, P75, and P95), considering the abovementioned heteroscedasticity and the slightly asymmetric nature of the distribution of the CVI results, particularly among older patients. The analysis of the results indicated great similarity between the results of some contiguous age groups, which allowed us to group some of these age groups into wider ranges, including the groups 18–30 years and 31–40 years. To verify whether this new approach would generate artifacts or significant errors, the slopes of the linear regressions of the CVI values were tested for each age group. It was noted that the results included the value zero within the 95% confidence interval, indicating that the decreased modulation with age was not significant within that age range. After a new classification by age group, the differences between the CVI values ​​for the different age groups were significant (p < 0.01).

Therefore, a total of eight age groups were used for the presentation of the CVI reference values ​​obtained with 4sET according to age (Fig. 2). A detailed presentation of these results with various percentiles for the total study group and for each age group is shown in Table 1, including the traditional parametric descriptive values. Figure 3 shows the CVI data according to age for all 1,605 adults evaluated.

Main cardiac vagal index results for each one of the nine age-groups
Age group (years) 18-81 18-30 31-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 ≥66
Number of individuals 1605 282 449 260 239 128 110 76 61
Minimum 1.030 1.130 1.110 1.080 1.030 1.160 1.090 1.060 1.050
P5 1.190 1.210 1.260 1.220 1.190 1.195 1.136 1.124 1.070
P10 1.240 1.293 1.300 1.270 1.240 1.229 1.191 1.147 1.110
P25 1.350 1.420 1.420 1.380 1.360 1.320 1.278 1.245 1.170
P50 (median) 1.520 1.630 1.580 1.540 1.490 1.440 1.390 1.350 1.240
P75 1.700 1.810 1.770 1.688 1.670 1.570 1.523 1.470 1.405
P90 1.888 1.960 1.940 1.839 1.880 1.740 1.708 1.640 1.652
P95 1.980 2.117 2.075 1.929 1.950 1.890 1.840 1.717 1.788
Maximum 2.820 2.710 2.480 2.820 2.460 2.210 2.050 1.990 2.150
Average 1.545 1.637 1.608 1.547 1.524 1.468 1.416 1.379 1.314
Standard deviation 0.2556 0.2804 0.2484 0.2298 0.2389 0.2033 0.2013 0.1884 0.2308

P: percentile.

 ECG tracing (lead CM5) of 4sET with a 35-s duration, allowing visualization and identification of post-pedaling vagal rebound (RRF = 1180 ms) approximately 8 s after the end of the exercise. Reference data of the 4-s exercise test: percentile curves of the cardiac vagal index for men and women aged between 18 and 81 years (N = 1605).

Considering the frequent use of adjectives in medical jargon, we suggest the following standard terms to express CVI results for a given age group, even though these terms do not have an objective clinical connotation and use only the tendency in the distribution of the results: for CVI values <minimum: extremely decreased, CVI between minimum and P5: strongly decreased, CVI between P5 and P10: moderately decreased, CVI between P10 and P25: slightly decreased, CVI between P25 and P75 (50% of the mid-range cases): within normal limits, CVI between P75 and P90: slightly increased, CVI between P90 and P95: moderately increased, CVI between P95 and maximum: strongly increased, and CVI >maximum: extremely increased.

 Discussion Considerations about 4sET

Since the late 1980s, 4sET has been used in >10,000 individuals using diverse clinical conditions and age groups, without any recorded relevant clinical complication, demonstrating the safety of the procedure.

To better reflect the vagal modulation over cardiac chronotropism, 4sET was based on well-established physiological mechanisms1 , 5 , 14 , 20 , 21: a) respiratory-heart interaction: deep and rapid inspiration stimulates afferent pathways, which act on structures in the central nervous system and trigger a rapid increase in vagal activity on the sinus node, resulting in an abrupt decrease in HR, which is typically observed in a few seconds; b) movement-heart interaction: rapid movement of the extremities stimulates afferent pathways that act on the central nervous system, triggering a strong and fast (latency period probably <1 s) inhibition of acetylcholine release in vagal efferent fibers of the sinus node, thereby causing an abrupt increase in HR; c) although the movement of large joints and the contraction of skeletal muscles also promotes sympathetic stimulation, this response has a latency >4 s before cardiac stimulation can be observed.

Therefore, although recent data suggest that the vagus is not completely inhibited even at maximal effort20, deep and rapid inspiration followed by a 4-s rapid and resistance-free cycling activity during 4sET physiologically causes a sudden and significant inactivation of the vagus, stimulated by the deep breath that precedes pedaling, without sympathetic influence in this short period of evaluation of the HR14. By quantifying the ratio between the lengths of RR intervals immediately before pedaling (RRB, the vagal activation point) and at the end of pedaling (RRC, the vagal inactivation point without sympathetic influence), the CVI allows isolated study of the vagal modulation.

HR behavior in the first 4 s of the rest-exercise transition has been the subject of several studies aimed at standardizing 4sET, including the characteristics of the pre-pedal inspiration22 , 23. We observed that the CVI results were similar when 4sET was performed with or without the addition of pedal resistance, when the legs or arms moved quickly24, or when performed in a standing position (alternating a 90-degree flexion and extension of the hip, simulating a race)25. Similar CVI results were obtained when 4sET was performed actively or passively26 and CVI results were not affected even when a Valsalva exercise was performed concurrently with 4sET. Moreover, in addition to their validity, the CVI results proved reliable when nine 4sET exercise cycles were performed in 1 day or in 5 consecutive days, thereby generating intraclass correlation coefficients of 0.92 and 0.77, respectively28.

In addition to the abovementioned primarily methodological studies, several other physiological and clinical studies have been published using 4sET both by our group29 - 34 and by other groups in Brazil35 - 37 and abroad38 - 40. This study will help consolidate 4sET as a protocol for assessing cardiac vagal modulation by providing reference values ​​for the Brazilian adult population.

 4sET reference values

It is good scientific practice to publish reference values for evaluation protocols41. A detailed listing of the main methods and their reference values ​​until 1992 is available in two review studies published in the Brazilian Archives of Cardiology42 , 43. Table 2 shows some of the main and/or more recently published studies44 - 51 providing reference values ​​for HR variability and shows that the study groups tended to include approximately 200 cases (range: 120–657), which is significantly lower than the 1,605 cases evaluated in the present study. Our study group was significantly larger than those commonly presented in other related studies for the establishment of reference values for 4sET ​​and was the only study group subjected to strict inclusion/exclusion criteria. Therefore, we attempted to reduce the likelihood that latent clinical abnormalities which may affect results were present, thereby stimulating the inclusion of healthy individuals in the study group. More importantly, all data were collected over the 20-year period by a small number of physicians at a single laboratory.

Selection of eight studies with reference values for autonomic tests
Authors(Year of publication) Autonomic evaluation Sample Age group Clinical Condition
Ziegler et al.50 (1992) HRV 120 15-67 years Healthy
Umetani et al.49 (1998) HRV 24 h 260 (112 M) 10-99 years Healthy
Fagard47 (2001) HRV 614 25-89 years  
Bonnemeier et al.45 (2003) HRV 24 h 166 (85 M) 20-70 years Healthy
Zulfiqar et al.51 (2010) HRV 344 10-99 years Healthy
Abhishekh et al.44 (2013) HRV 189 (114 M) - Healthy
De Couck et al.46 (2013) HRV 657 - Cancer (five types)
Farmer et al.48 (2014) HRV 200 18-59 years Healthy

HRV: heart rate variability; M: male.

The results of the present study corroborate results from previous studies10 , 45 , 50, indicating that cardiac vagal modulation tends to decrease with age, at least until the 8th decade of life. However, while vagal modulation tends to be negatively influenced by age, this correlation was not mathematically strong, as evidenced by the low coefficient of explanation (r2), indicating the large variability among individuals of the same age or age group. In this respect, Zulfiqar et al.51 found an apparent reversal of the decreased modulation of vagal function with age in the analysis of HR variability starting at the age of 80 years and suggested that this could be related to longevity in this age group. Our study group was limited to individuals aged 81 years and therefore did not allow the analysis of this phenomenon. The study results add to the body of knowledge in this subject and indicate that the decreased vagal modulation in adults is very gradual and only seems to start from the age of 30.

Analysis of the CVI results indicate that decreased vagal modulation with age was similar among men and women, as found by some other authors10 but not by others44 , 47. At present, it is not possible to explain whether these agreements or disagreements are due to sampling issues or distinct methods of autonomic assessment; however, at least for those who would clinically use 4sET, there is no need to include the gender variable when interpreting the results.

The option of expressing vagal modulation during 4sET as CVI, i.e., as the ratio between the length of RR intervals, as performed in other autonomic tests, including expiration/inspiration, Valsalva, and orthostatism (rather than calculating the difference between the two intervals), did not influence the results, considering that the correlation between these two measures was extremely high (r = 0.955; p < 0.01).

 Study limitations

The large sample size and the care taken to characterize the participants as healthy and to ensure they were not using any medications that could affect the results are considered positive factors. On the other hand, the distinct demographic characteristics of the study group need to be addressed. Although athletes associated in various sports were purposely excluded, it was not feasible to precisely control the pattern of exercise and/or sports participation during the evaluation, and considerable variability was observed in this regard in the study group. However, this issue may not be so important, as suggested by the results from a previous study involving 4sET12, which indicated very small differences and significant overlap between the distribution of CVI results for elite competitive athletes and young non-athletes. Another potential limitation of the study relates to the demographic characteristics of the study group, particularly the socio-cultural and ethnic profiles, which were typical of a population receiving care in a private clinic. These aspects should be considered when reference values are applied to populations with characteristics distinct from those of the present study.

 Implications

Recent data from the literature suggest that the assessment of cardiac vagal modulation has important clinical potential not only in terms of longevity51 but also for understanding the pathophysiology of several diseases in other medical areas other than cardiology52, including gastroenterology48 and clinical oncology53. For example, Belgian researchers53 recently found that the prognosis of patients diagnosed with cancer at late clinical stages depended on vagal modulation, and prognosis was better among those with high levels of the vagal component of HR variability. Therefore, these authors proposed that this type of autonomic evaluation should be included in the clinical management of patients with different types of cancer. This creates an interesting perspective for professionals involved with exercise testing and/or evaluation of autonomic activity.

In summary, the present study provides reference values ​​for the statistical interpretation of the CVI results, as assessed using 4sET in non-athletic men and women aged between 18 and 81 years. Considering the simplicity and safety of 4sET and the increasing clinical relevance of assessing vagal modulation over cardiac chronotropism not only for cardiovascular diseases but also for several other prevalent diseases, the availability of such data could facilitate the incorporation of 4sET in the clinical setting.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq and FAPERJ

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References Brodie TG. On reflex cardiac inhibition. J Physiol. 1900;26(1-2):92-106. Brodie TG On reflex cardiac inhibition J Physiol 1900 26 1-2 92 106 Anrep GV, Segall HN. The central and reflex regulation of the heart rate. J Physiol. 1926;61(2):215-31. Anrep GV Segall HN The central and reflex regulation of the heart rate J Physiol 1926 61 2 215 231 Brown GL, Eccles JC. The action of a single vagal volley on the rhythm of the heart beat. J Physiol. 1934;82(2):211-41. Brown GL Eccles JC The action of a single vagal volley on the rhythm of the heart beat J Physiol 1934 82 2 211 241 Jose AD. Effect of combined sympathetic and parasympathetic blockade on heart rate and cardiac function in man. Am J Cardiol. 1966;18(3):476-8. Jose AD Effect of combined sympathetic and parasympathetic blockade on heart rate and cardiac function in man Am J Cardiol 1966 18 3 476 478 Robinson BF, Epstein SE, Beiser GD, Braunwald E. Control of heart rate by the autonomic nervous system: studies in man on the interrelation between baroreceptor mechanisms and exercise. Circ Res. 1966;19(2):400-11. Robinson BF Epstein SE Beiser GD Braunwald E Control of heart rate by the autonomic nervous system: studies in man on the interrelation between baroreceptor mechanisms and exercise Circ Res 1966 19 2 400 411 Kleiger RE, Bigger JT, Bosner MS, Chung MK, Cook JR, Rolnitzky LM, et al. Stability over time of variables measuring heart rate variability in normal subjects. Am J Cardiol. 1991;68(6):626-30. Kleiger RE Bigger JT Bosner MS Chung MK Cook JR Rolnitzky LM Stability over time of variables measuring heart rate variability in normal subjects Am J Cardiol 1991 68 6 626 630 Schwartz PJ, La Rovere MT, Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden cardiac death: experimental basis and clinical observations for post-myocardial infarction risk stratification. Circulation. 1992;85(1 Suppl):I77-91. Schwartz PJ La Rovere MT Vanoli E Autonomic nervous system and sudden cardiac death: experimental basis and clinical observations for post-myocardial infarction risk stratification Circulation 1992 85 1 Suppl I77 I91 Ewing DJ, Irving JB, Kerr F, Wildsmith JA, Clarke BF. Cardiovascular responses to sustained handgrip in normal subjects and in patients with diabetes mellitus: a test of autonomic function. Clin Sci Mol Med. 1974;46(3):295-306. Ewing DJ Irving JB Kerr F Wildsmith JA Clarke BF Cardiovascular responses to sustained handgrip in normal subjects and in patients with diabetes mellitus: a test of autonomic function Clin Sci Mol Med 1974 46 3 295 306 Clarke BF, Ewing DJ. Cardiovascular reflex tests; in the natural history of diabetic autonomic neuropathy. N Y State J Med. 1982;82(6):903-8. Clarke BF Ewing DJ Cardiovascular reflex tests; in the natural history of diabetic autonomic neuropathy N Y State J Med 1982 82 6 903 908 Wieling W, van Brederode JF, de Rijk LG, Borst C, Dunning AJ. Reflex control of heart rate in normal subjects in relation to age: a data base for cardiac vagal neuropathy. Diabetologia. 1982;22(3):163-6. Wieling W van Brederode JF de Rijk LG Borst C Dunning AJ Reflex control of heart rate in normal subjects in relation to age: a data base for cardiac vagal neuropathy Diabetologia 1982 22 3 163 166 Araujo CG. Fast "ON" and "OFF" heart rate transients at different bicycle exercise levels. Int J Sports Med. 1985;6(2):68-73. Araujo CG Fast "ON" and "OFF" heart rate transients at different bicycle exercise levels Int J Sports Med 1985 6 2 68 73 Araújo CG, Castro CL, Nóbrega AC. Vagal activity: effect of age, sex and physical activity pattern. Braz J Med Biol Res. 1989;22(7):909-11. Araújo CG Castro CL Nóbrega AC Vagal activity: effect of age, sex and physical activity pattern Braz J Med Biol Res 1989 22 7 909 911 Nóbrega AC, Castro CL, Araújo CG. Relative roles of the sympathetic and parasympathetic systems in the 4-s exercise test. Braz J Med Biol Res. 1990;23(12):1259-62. Nóbrega AC Castro CL Araújo CG Relative roles of the sympathetic and parasympathetic systems in the 4-s exercise test Braz J Med Biol Res 1990 23 12 1259 1262 Araujo CG, Castro CL, Nobrega AC. Heart rate responses to deep breathing and 4-seconds of exercise before and after pharmacological blockade with atropine and propranolol. Clin Auton Res. 1992;2(1):35-40. Araujo CG Castro CL Nobrega AC Heart rate responses to deep breathing and 4-seconds of exercise before and after pharmacological blockade with atropine and propranolol Clin Auton Res 1992 2 1 35 40 Ricardo DR, de Almeida MB, Franklin BA, Araújo CG. Initial and final exercise heart rate transients: Influence of gender, aerobic fitness, and clinical status. Chest. 2005;127(1):318-27. Ricardo DR de Almeida MB Franklin BA Araújo CG Initial and final exercise heart rate transients: Influence of gender, aerobic fitness, and clinical status Chest 2005 127 1 318 327 Furtado EC, Araújo CG. Cardiac arrhythmias triggered by sudden and dynamic efforts. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010;15(2):151-6. Furtado EC Araújo CG Cardiac arrhythmias triggered by sudden and dynamic efforts Ann Noninvasive Electrocardiol 2010 15 2 151 156 Ramos PS, Araújo CG. Normotensos com resposta pressórica exagerada ao exercício possuem tônus vagal cardíaco aumentado. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):85-90. Ramos PS Araújo CG Normotensos com resposta pressórica exagerada ao exercício possuem tônus vagal cardíaco aumentado Arq Bras Cardiol 2010 95 1 85 90 Furtado EC, Franca JF, Araujo CG. Belching as a rare cause of sudden and short-lived heart hate decreased during exercise. Int J Cardiol. 2011;151(1):e19-21. Furtado EC Franca JF Araujo CG Belching as a rare cause of sudden and short-lived heart hate decreased during exercise Int J Cardiol 2011 151 1 e19 e21 Teixeira FP, Ricardo DR, de Castro CL, de Araújo CG. Avaliando a atividade vagal cardíaca no eletrocardiograma convencional. Arq Bras Cardiol. 2007;88(4):378-83. Teixeira FP Ricardo DR de Castro CL de Araújo CG Avaliando a atividade vagal cardíaca no eletrocardiograma convencional Arq Bras Cardiol 2007 88 4 378 383 White DW, Raven PB. Autonomic neural control of heart rate during dynamic exercise: revisited. J Physiol. 2014;592(Pt 12):2491-500. White DW Raven PB Autonomic neural control of heart rate during dynamic exercise: revisited J Physiol 2014 592 12 2491 2500 Hettinga FJ, Monden PG, van Meeteren NL, Daanen HA. Cardiac acceleration at the onset of exercise: a potential parameter for monitoring progress during physical training in sports and rehabilitation. Sports Med. 2014;44(5):591-602. Hettinga FJ Monden PG van Meeteren NL Daanen HA Cardiac acceleration at the onset of exercise: a potential parameter for monitoring progress during physical training in sports and rehabilitation Sports Med 2014 44 5 591 602 Soares PP, da Nóbrega AC, de Araújo CG. Influência da taxa de fluxo inspiratório sobre o transiente inicial de frequência cardíaca ao exercício dinâmico. Arq Bras Cardiol. 1994;63(4):287-92. Soares PP da Nóbrega AC de Araújo CG Influência da taxa de fluxo inspiratório sobre o transiente inicial de frequência cardíaca ao exercício dinâmico Arq Bras Cardiol 1994 63 4 287 292 Oliveira RB, Vianna LC, Ricardo DR, de Almeida MB, Araújo CG. Influence of different respiratory maneuvers on exercise-induced cardiac vagal inhibition. Eur J Appl Physiol. 2006;97(5):607-12. Oliveira RB Vianna LC Ricardo DR de Almeida MB Araújo CG Influence of different respiratory maneuvers on exercise-induced cardiac vagal inhibition Eur J Appl Physiol 2006 97 5 607 612 Silva BM, Vianna LC, Oliveira RB, Ricardo DR, Araujo CG. Similar cardiac vagal withdrawal at the onset of arm and leg dynamic exercise. Eur J Appl Physiol. 2008;102(6):695-701. Silva BM Vianna LC Oliveira RB Ricardo DR Araujo CG Similar cardiac vagal withdrawal at the onset of arm and leg dynamic exercise Eur J Appl Physiol 2008 102 6 695 701 Almeida MB, Ricardo DR, Araújo CG. Validação do teste de exercício de 4 segundos em posição ortostática. Arq Bras Cardiol. 2004;83(2):160-4, 155-9. Almeida MB Ricardo DR Araújo CG Validação do teste de exercício de 4 segundos em posição ortostática Arq Bras Cardiol 2004 83 2 160 159 160-4, 155-9 Nobrega AC, Araujo CG. Heart rate transient at the onset of active and passive dynamic exercise. Med Sci Sports Exerc. 1993;25(1):37-41. Nobrega AC Araujo CG Heart rate transient at the onset of active and passive dynamic exercise Med Sci Sports Exerc 1993 25 1 37 41 Nobrega AC, Williamson JW, Araujo CG, Friedman DB. Heart rate and blood pressure responses at the onset of dynamic exercise: effect of Valsalva manoeuvre. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68(4):336-40. Nobrega AC Williamson JW Araujo CG Friedman DB Heart rate and blood pressure responses at the onset of dynamic exercise: effect of Valsalva manoeuvre Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994 68 4 336 340 Araújo CG, Ricardo DR, Almeida MB. Fidedignidade intra e interdias do teste de exercício de quatro segundos. Rev Bras Med Esporte. 2003;9(5):293-8. Araújo CG Ricardo DR Almeida MB Fidedignidade intra e interdias do teste de exercício de quatro segundos Rev Bras Med Esporte 2003 9 5 293 298 Lazzoli JK, Soares PP, Nobrega AC, Araujo CG. Electrocardiographic criteria for vagotonia-validation with pharmacological parasympathetic blockade in healthy subjects. Int J Cardiol. 2003;87(2-3):231-6. Lazzoli JK Soares PP Nobrega AC Araujo CG Electrocardiographic criteria for vagotonia-validation with pharmacological parasympathetic blockade in healthy subjects Int J Cardiol 2003 87 2-3 231 236 Vianna LC, Oliveira RB, Silva BM, Ricardo DR, Araujo CG. Water intake accelerates post-exercise cardiac vagal reactivation in humans. Eur J Appl Physiol. 2008;102(3):283-8. Vianna LC Oliveira RB Silva BM Ricardo DR Araujo CG Water intake accelerates post-exercise cardiac vagal reactivation in humans Eur J Appl Physiol 2008 102 3 283 288 Ramos PS, Araújo CG. Lower cardiac vagal tone in non-obese healthy men with unfavorable anthropometric characteristics. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(1):45-51. Ramos PS Araújo CG Lower cardiac vagal tone in non-obese healthy men with unfavorable anthropometric characteristics Clinics (Sao Paulo) 2010 65 1 45 51 Vianna LC, Oliveira RB, Ramos PS, Ricardo DR, Araújo CG. Effect of muscle mass on muscle mechanoreflex-mediated heart rate increase at the onset of dynamic exercise. Eur J Appl Physiol. 2010;108(3):429-34. Vianna LC Oliveira RB Ramos PS Ricardo DR Araújo CG Effect of muscle mass on muscle mechanoreflex-mediated heart rate increase at the onset of dynamic exercise Eur J Appl Physiol 2010 108 3 429 434 Duarte CV, Castro CL, Araújo CG. Treinamento para disfunção vagal cardíaca com repetições da transição repouso-exercício. Rev Bras Ativ Fis Saúde. 2013;18(6):688-97. Duarte CV Castro CL Araújo CG Treinamento para disfunção vagal cardíaca com repetições da transição repouso-exercício Rev Bras Ativ Fis Saúde 2013 18 6 688 697 Duarte CV, Araújo CG. Cardiac vagal index does not explain age-independent maximal heart rate. Int J Sports Med. 2013;34(6):502-6. Duarte CV Araújo CG Cardiac vagal index does not explain age-independent maximal heart rate Int J Sports Med 2013 34 6 502 506 Alvim RO, Alves ES, Nunes CM, Nunes RT, Nunes N. Relação das variáveis antropométricas e hemodinâmicas entre indivíduos com diferentes classificações quanto ao índice vagal cardíaco. Rev Bras Presc Fisiol Exerc. 2007;1(5):18-23. Alvim RO Alves ES Nunes CM Nunes RT Nunes N Relação das variáveis antropométricas e hemodinâmicas entre indivíduos com diferentes classificações quanto ao índice vagal cardíaco Rev Bras Presc Fisiol Exerc 2007 1 5 18 23 Pimentel AS, Alves Eda S, Alvim Rde O, Nunes RT, Costa CM, Lovisi JC, et al. Polar S810 como recurso alternativo ao eletrocardiograma no teste de exercício de 4 segundos. Arq Bras Cardiol. 2010;94(5):580-4. Pimentel AS Alves Eda S Alvim Rde O Nunes RT Costa CM Lovisi JC Polar S810 como recurso alternativo ao eletrocardiograma no teste de exercício de 4 segundos Arq Bras Cardiol 2010 94 5 580 584 Zaniqueli D, Morra EA, Dantas EM, Baldo MP, Carletti L, Perez AJ, et al. Heart rate at 4 s after the onset of exercise in endurance-trained men. Can J Physiol Pharmacol. 2014;92(6):476-80. Zaniqueli D Morra EA Dantas EM Baldo MP Carletti L Perez AJ Heart rate at 4 s after the onset of exercise in endurance-trained men Can J Physiol Pharmacol 2014 92 6 476 480 Knopfli BH, Bar-Or O. Vagal activity and airway response to ipratropium bromide before and after exercise in ambient and cold conditions in healthy cross-country runners. Clin J Sport Med. 1999;9(3):170-6. Knopfli BH Bar-Or O Vagal activity and airway response to ipratropium bromide before and after exercise in ambient and cold conditions in healthy cross-country runners Clin J Sport Med 1999 9 3 170 176 Millar PJ, MacDonald MJ, Bray SR, McCartney N. Isometric handgrip exercise improves acute neurocardiac regulation. Eur J Appl Physiol. 2009;107(5):509-15. Millar PJ MacDonald MJ Bray SR McCartney N Isometric handgrip exercise improves acute neurocardiac regulation Eur J Appl Physiol 2009 107 5 509 515 Knöpfli BH, Bar-Or O, Araújo CG. Effect of ipratropium bromide on EIB in children depends on vagal activity. Med Sci Sports Exerc. 2005;37(3):354-9. Knöpfli BH Bar-Or O Araújo CG Effect of ipratropium bromide on EIB in children depends on vagal activity Med Sci Sports Exerc 2005 37 3 354 359 Araújo CG. Avaliação da flexibilidade: valores normativos do Flexiteste dos 5 aos 91 anos de idade. Arq Bras Cardiol. 2008;90(4):280-7. Araújo CG Avaliação da flexibilidade: valores normativos do Flexiteste dos 5 aos 91 anos de idade Arq Bras Cardiol 2008 90 4 280 287 de Castro CL, da Nóbrega AC, de Araújo CG. Testes autonômicos cardiovasculares: uma revisão crítica - parte I. Arq Bras Cardiol. 1992;59(1):75-85. de Castro CL da Nóbrega AC de Araújo CG Testes autonômicos cardiovasculares: uma revisão crítica - parte I Arq Bras Cardiol 1992 59 1 75 85 de Castro CL, da Nóbrega AC, de Araújo CG. Testes autonômicos cardiovasculares: uma revisão crítica - parte II. Arq Bras Cardiol. 1992;59(2):151-8. de Castro CL da Nóbrega AC de Araújo CG Testes autonômicos cardiovasculares: uma revisão crítica - parte II Arq Bras Cardiol 1992 59 2 151 158 Abhishekh HA, Nisarga P, Kisan R, Meghana A, Chandran S, Trichur R, et al. Influence of age and gender on autonomic regulation of heart. J Clin Monit Comput. 2013;27(3):259-64. Abhishekh HA Nisarga P Kisan R Meghana A Chandran S Trichur R Influence of age and gender on autonomic regulation of heart J Clin Monit Comput 2013 27 3 259 264 Bonnemeier H, Richardt G, Potratz J, Wiegand UK, Brandes A, Kluge N, et al. Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and gender on heart rate variability. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(8):791-9. Bonnemeier H Richardt G Potratz J Wiegand UK Brandes A Kluge N Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and gender on heart rate variability J Cardiovasc Electrophysiol 2003 14 8 791 799 De Couck M, Gidron Y. Norms of vagal nerve activity, indexed by Heart Rate Variability, in cancer patients. Cancer Epidemiol. 2013;37(5):737-41. De Couck M Gidron Y Norms of vagal nerve activity, indexed by Heart Rate Variability, in cancer patients Cancer Epidemiol 2013 37 5 737 741 Fagard RH. A population-based study on the determinants of heart rate and heart rate variability in the frequency domain. Verh K Acad Geneeskd Belg. 2001;63(1):57-89. Fagard RH A population-based study on the determinants of heart rate and heart rate variability in the frequency domain Verh K Acad Geneeskd Belg 2001 63 1 57 89 Farmer AD, Coen SJ, Kano M, Weltens N, Ly HG, Botha C, et al. Normal values and reproducibility of the real-time index of vagal tone in healthy humans: a multi-center study. Ann Gastroenterol. 2014;27(4):362-8. Farmer AD Coen SJ Kano M Weltens N Ly HG Botha C Normal values and reproducibility of the real-time index of vagal tone in healthy humans: a multi-center study Ann Gastroenterol 2014 27 4 362 368 Umetani K, Singer DH, McCraty R, Atkinson M. Twenty-four hour time domain heart rate variability and heart rate: relations to age and gender over nine decades. J Am Coll Cardiol. 1998;31(3):593-601. Umetani K Singer DH McCraty R Atkinson M Twenty-four hour time domain heart rate variability and heart rate: relations to age and gender over nine decades J Am Coll Cardiol 1998 31 3 593 601 Ziegler D, Laux G, Dannehl K, Spuler M, Muhlen H, Mayer P, et al. Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal ranges and reproducibility of spectral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses. Diabet Med. 1992;9(2):166-75. Ziegler D Laux G Dannehl K Spuler M Muhlen H Mayer P Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal ranges and reproducibility of spectral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses Diabet Med 1992 9 2 166 175 Zulfiqar U, Jurivich DA, Gao W, Singer DH. Relation of high heart rate variability to healthy longevity. Am J Cardiol. 2010;105(8):1181-5. Erratum in: Am J Cardiol. 2010;106(1):142. Zulfiqar U Jurivich DA Gao W Singer DH Relation of high heart rate variability to healthy longevity Am J Cardiol 2010 105 8 1181 1185 De Couck M, Mravec B, Gidron Y. You may need the vagus nerve to understand pathophysiology and to treat diseases. Clin Sci (Lond.). 2012;122(7):323-8. De Couck M Mravec B Gidron Y You may need the vagus nerve to understand pathophysiology and to treat diseases Clin Sci (Lond.) 2012 122 7 323 328 Gidron Y, De Couck M, De Greve J. If you have an active vagus nerve, cancer stage may no longer be important. J Biol Regul Homeost Agents. 2014;28(2):195-201. Gidron Y De Couck M De Greve J If you have an active vagus nerve, cancer stage may no longer be important J Biol Regul Homeost Agents 2014 28 2 195 201 Teste de Exercício de 4 Segundos: Valores de Referência dos 18 aos 81 Anos de Idade Araújo Claudio Gil 1 2 Castro Claudia Lucia Barros de 1 3 Franca João Felipe 1 Ramos Plínio Santos 4 Clínica de Medicina do Exercício Rio de Janeiro RJ Brasil Clínica de Medicina do Exercício – CLINIMEX, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto do Coração Edson Saad Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto do Coração Edson Saad - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus Juiz de Fora MG Brasil Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA, Juiz de Fora, MG – Brasil Correspondência: Claudio Gil Soares de Araújo, Clínica de Medicina do Exercício – CLINIMEX. Rua Siqueira Campos, 93/101, Copacabana. CEP 22071-030, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: cgaraujo@iis.com.br, cgil@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Araújo CG, Castro CLB, João Felipe Franca JF, Ramos PS. Obtenção de dados: Araújo CG, Castro CLB, Franca JF. Análise e interpretação dos dados: Araújo CG, Castro CLB, Franca JF, Ramos PS. Análise estatística: Araújo CG, Ramos PS. Obtenção de financiamento: Araújo CG, Castro CLB. Redação do manuscrito: Araújo CG, Castro CLB, Franca JF, Ramos PS. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Araújo CG, Franca JF, Ramos PS. Supervisão / como investigador principal: Araújo CG.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Reflexos fisiológicos modulados primariamente pelo vago permitem que a frequência cardíaca diminua e aumente rapidamente, após uma inspiração profunda seguida da movimentação rápida dos membros. Essa é a base fisiológica e farmacologicamente validada do teste de exercício de 4 segundos (T4s) para a avaliação da modulação vagal sobre o cronotropismo cardíaco.

 Objetivo:

Apresentar os dados de referência do T4s em adultos saudáveis.

 Métodos:

Após aplicação de rígidos critérios clínicos de inclusão/exclusão foram estudados 1.605 adultos saudáveis (61% homens), entre 18 e 81 anos de idade, submetidos ao T4s, entre 1994 e 2014. No T4s, o Índice Vagal Cardíaco (IVC) foi obtido pela razão entre as durações de dois intervalos RR no traçado eletrocardiográfico: 1) após 4 segundos de inspiração rápida e profunda e imediatamente antes da pedalada; e 2) ao final da pedalada livre e rápida de 4 segundos.

 Resultados:

IVC varia inversamente com a idade (r = - 0,33; p < 0,01) e os interceptos e as inclinações das regressões lineares entre IVC e idade são similares para homens e mulheres (p > 0,05). Considerando a heterocedasticidade e a assimetria da distribuição de IVC em função da idade, optou-se por expressar os valores de referência em percentis para oito faixas etárias (anos): 18-30, 31-40, 41-45, 46-50, 51-55, 56-60, 61-65 e 66+, obtendo-se medianas de IVC progressivamente menores de 1,63 a 1,24.

 Conclusão:

A disponibilização dos percentis de IVC por diferentes faixas etárias deverá facilitar a maior utilização clínica do T4s, um procedimento simples e seguro, para a avaliação da modulação vagal do cronotropismo cardíaco.

 Teste de Esforço/efeitos de drogas Frequência Cardíaca Adulto Sistema Nervoso Autônomo Introdução

A existência da modulação vagal sobre o cronotropismo cardíaco é conhecida desde o final do século XIX. Pesquisas realizadas entre 1900 e 19351 - 3 estudaram os mecanismos dessa modulação em repouso e no exercício e foram complementadas, posterior e independentemente em 1966, pelos ensaios clínico-fisiológicos de Jose4 e de Robinson e cols.5, Nestes, realizava-se infusão venosa consecutiva ou concomitante de atropina e propranolol, provocando denervação farmacológica e obtendo-se, assim, a Frequência Cardíaca (FC) intrínseca do indivíduo. Todavia, foi somente quando a redução da modulação vagal se associou a riscos maiores de fibrilação ventricular e de morte cardiovascular6 , 7 que um maior interesse sobre a avaliação autonômica cardíaca foi retomado. Desde então, várias estratégias ou técnicas foram propostas para a avaliação autonômica8 - 10, especialmente do componente parassimpático, sem que, contudo, sua aplicação tenha se tornado rotina na prática clínica.

Em 1985, Araújo11 mostrou que os transientes rápidos repouso-exercício-repouso da FC eram fortemente dependentes da atuação vagal. Estudos posteriores12 - 14 identificaram que, nos primeiros quatro segundos de um exercício súbito envolvendo grandes grupos musculares, o incremento da FC era abolido pela atropina e não influenciado pelo propranolol, caracterizando a desativação do vago predominante em repouso, como o mecanismo dessa resposta fisiológica ao exercício. Esses experimentos validaram o teste de exercício de 4 segundos (T4s)13 , 14 como uma técnica simples e não invasiva de avaliação da modulação vagal sobre o cronotropismo na transição repouso-exercício, que, desde então, vem sendo rotineiramente aplicado em nossa atividade clínica15 - 19. O objetivo do presente artigo é apresentar os valores de referência do teste de exercício de 4 segundos (T4s), gerados ao longo dos últimos 20 anos, em uma ampla amostra de adultos saudáveis.

 Métodos Amostra

Foram revisados os dados de 7.566 indivíduos avaliados entre janeiro de 1994 e junho de 2014, em uma clínica privada especializada em Medicina do Exercício e do Esporte. Os indivíduos se apresentaram voluntariamente para as avaliações, quase sempre a pedido dos seus médicos assistentes. Essa avaliação incluiu anamnese, exame físico, eletrocardiograma e espirometria de repouso, avaliação das variáveis aeróbicas e não aeróbicas da aptidão física, teste cardiopulmonar de exercício e o T4s. Para o presente estudo somente foram considerados os dados do T4s e da anamnese e exame físico, com ênfase em condições clínicas e uso regular ou recente de medicações com possível ação sobre o sistema nervoso autônomo. Os critérios de inclusão foram: a) ter idade igual ou superior a 18 anos; b) ausência de doenças ou anormalidades clínicas e/ou uso regular ou recente de medicações de ação cardiorrespiratória e/ou capazes de interferir com o sistema nervoso autônomo, conforme anamnese e exame físico; c) ausência de obesidade, caracterizado por um índice de massa corporal inferior a 30 kg/m2; d) valores normais de pressão arterial e de FC em repouso e/ou antes de realizar o T4s; e) não estar inscrito como atleta em federações de qualquer modalidade desportiva no momento da avaliação; e f) disponibilidade dos dados e de anotação sobre uma execução adequada do T4s. Após a aplicação dos critérios acima, foi possível selecionar uma ampla amostra de 1.605 adultos saudáveis (61,2% homens), com idade entre 18 e 81 anos. Todos os indivíduos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da avaliação e a análise retrospectiva dos dados foi aprovada por um Comitê de Ética em Pesquisa institucional.

 Teste de exercício de 4 segundos

Após a monitoração de uma derivação – CM5 ou CC5 – em eletrocardiógrafo convencional até 2001 (TEC-7100K, Nihon Khoden, Japão) e digital desde então (Elite PC Micromed, Brasil), o indivíduo era devidamente sentado no cicloergômetro de membros inferiores (Cateye EC-1600, Japão ou Inbrasport CG-04, Brasil) e as posições do selim e do guidom eram ajustadas visando conforto e melhor eficiência no ato de pedalar. Os pés, devidamente calçados, eram colocados em pedais com pedaleiras (tiras para fixação) e posicionados de modo que um dos pés, à escolha do indivíduo, ficasse na posição alta e em condições mais adequadas para iniciar a pedalada.

Após aguardar o suficiente para que a FC retornasse ao nível próximo àquele medido no ECG de repouso de 12 derivações realizado na posição supina, passava-se à realização do T4s. A manobra consiste em quatro etapas executadas ao comando verbal do avaliador que seguem intervalos temporais claramente definidos: 1) realizar uma rápida apneia inspiratória máxima, a qual será mantida por 12 segundos; 2) ao final do 4º segundo de apneia, pedalar o mais rápido possível por 4 segundos (até o final do 8º segundo) sem qualquer resistência adicionada ao cicloergômetro (posição desligada da energia); 3) ao final do 8º segundo, interromper, de forma rápida e completa, o movimento das pernas e permanecer em apneia; e 4) ao final do 12º segundo, expirar e voltar a respirar livremente. Antes da realização, o avaliador explicava a manobra e enfatizava dois aspectos: a) que a inspiração seja feita o mais rápida e profundamente possível pela boca; e b) tentar pedalar o mais rapidamente possível, sem se levantar do selim, durante os 4 segundos de exercício. Como a manobra é realizada com os pedais praticamente livres e sem a adição de resistência (cicloergômetro na posição desligada da energia), é bastante simples a ação de pedalar rápido. Pelo menos cinco pedaladas (75 rpm ou 1,25 Hz) devem ser executadas no período de 4 segundos para que a resposta fisiológica seja corretamente observada, sem que taxas maiores de pedalada pareçam influenciar significativamente o resultado final. Essa sequência era repetida até que duas manobras tecnicamente corretas tivessem sido realizadas, observando-se um intervalo de tempo entre as manobras, suficiente para que a FC retornasse a um valor próximo ou igual ao existente antes da primeira manobra, em geral menos de um minuto. Para minimizar eventuais respostas antecipatórias aos comandos, os indivíduos eram posicionados de modo a não poder visualizar o cronômetro na tela do computador.

 Medida do Índice Vagal Cardíaco (IVC)

O registro eletrocardiográfico a 25 mm/s e com 35 segundos de duração era iniciado cinco segundos antes do primeiro comando verbal do avaliador. Assim, os quatro comandos verbais eram feitos com, respectivamente, 5, 9, 13 e 17 segundos, após o início do registro de ECG. A mensuração do Índice Vagal Cardíaco (IVC), uma variável adimensional que reflete a retirada do tônus vagal induzida pelo exercício súbito, corresponde à razão entre as durações de dois intervalos RR assim caracterizados e denominados: a) RRB – imediatamente antes do exercício (ou o 1º do exercício, o que for mais longo); e b) RRC – o mais curto durante o exercício, mais tipicamente o último.

Para a quantificação das durações dos intervalos RR, o médico avaliador abria o traçado em papel ou a tela de registro de ritmo e identificava e media as durações dos intervalos RRB e RRC, com uma resolução de 10 ms, utilizando a visualização no traçado impresso ou os recursos do software de registro de ECG nos traçados digitais, para cada uma das manobras de T4s realizadas. A identificação de RRB e RRC é habitualmente facilitada pela presença de artefatos no traçado eletrocardiográfico provocados pelo movimento rápido das pernas (Figura 1). O resultado com maior IVC dentre as manobras realizadas era utilizado para as análises subsequentes. Em aproximadamente 95% dos casos, as identificações e medidas das durações dos intervalos RR e, consequentemente, do IVC foram feitas por apenas quatro médicos amplamente treinados no protocolo do T4s (outros cinco médicos colheram os restantes 5% dos dados), ao longo dos vinte anos de duração desse estudo.

Identificação e medida da duração dos intervalos RRB e RRC e do cálculo do IVC (RRB/RRC) em um adulto saudável. Análise estatística

Foram adotadas quatro abordagens: a) análise descritiva global dos diversos dados obtidos; b) análise da distribuição dos dados de IVC em função de idade e sexo; c) análise das associações entre as diversas variáveis e de regressões lineares entre IVC e idade; e d) estabelecimento dos valores de referência com diversos pontos de cortes em percentis para as diferentes faixas etárias. Para efeito de análise estatística, foi considerado apenas o maior resultado de IVC observado nas duas manobras realizadas por um dado indivíduo.

Apesar da disponibilidade de um número de casos relativamente alto para cada faixa etária estudada e considerando os aspectos biológicos da medida do IVC, com a limitação teórica de um resultado mínimo de 1, mas sem limitação no valor máximo, há uma tendência a assimetrias de distribuição, o que foi confirmado por testes específicos (Shapiro-Wilk). Sendo assim, optou-se pelo emprego de técnicas não paramétricas para as análises inferenciais – nas comparações entre as medianas, Kruskal-Wallis; nas associações, Spearman-Rank – e nas frequências o teste exato de Fisher ou qui-quadrado –, arbitrando-se 5% como critério de significância estatística. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software Prism 6.02 (GraphPad, Estados Unidos).

 Resultados

Os adultos avaliados tinham entre 18 e 81 anos de idade – mediana de 42 anos [percentis 5-95 (P5-P95) de 24 a 64 anos], sendo 983 homens e 622 mulheres, com medianas de alturas, pesos e Índice de Massa Corporal (IMC) de, respectivamente, 176,3 cm, 79,2 kg e 25,36 kg/m2, de 164,0 cm, 60,7 kg e 22,62 kg/m2. A mediana da FC de repouso para o conjunto da amostra foi de 63 bpm [P5-P95 = 46 e 83 bpm].

Os resultados de IVC se correlacionaram significativamente com diversas variáveis medidas no estudo, tais como FC de repouso (r = -0,310) e IMC (r = -0,168) (p < 0,01). Vale ainda ressaltar que os resultados do IVC mostraram-se associados significativamente, porém de forma apenas discreta, com a duração do RRC (r = 0,092), moderadamente com a duração do RRB (r = 0,698) e de forma muito importante com a medida das diferenças entre as durações de RRB e RRC (r = 0,955).

Para o conjunto dos 1.605 adultos saudáveis, observou-se que o IVC variou entre 1,03 e 2,82, com uma mediana de 1,52 [P5-P95 = 1,19 e 1,98], com os resultados tendendo a diminuir significativamente com a idade (r = -0,333; p < 0,01). A análise de regressão linear entre essas duas variáveis identificou uma redução de 0,0068 [IC 95% = -0,078 a -0,0059] no IVC para ano a mais na idade, com um erro médio da estimativa de 0,2414 e partindo de um intercepto de 1,836 [IC 95% = 1,793 a 1,878] e com apenas 10% da variabilidade do IVC sendo explicada pela idade – r2 = 0,10.

A análise de regressão foi então repetida com a amostra dividida pelos sexos masculino e feminino. O teste de comparação entre as regressões obtidas entre IVC e idade para os adultos dos dois sexos evidenciou que não havia diferenças para a inclinação (p = 0,132) nem para o intercepto (p = 0,068). Dessa forma, para as análises subsequentes, a amostra foi novamente reagrupada sem qualquer distinção por sexo.

A inspeção visual da dispersão e das faixas de percentis para os dados de IVC e idade sugeriu que havia um grau importante de heterocedasticidade na distribuição, com uma variabilidade do IVC bem mais acentuada nos indivíduos mais velhos. Optou-se, então, por dividir a amostra iniciando por 18 a 25 anos e daí por diante, a cada cinco anos, até 66 anos de idade, terminando com o grupo dos idosos com idade superior a esta última, o grupo com o número menor de casos. Os resultados descritivos para cada uma das faixas etárias foram então inspecionados com ênfase nos valores dos principais percentis (P5, P25, P50, P75 e P95), corroborando a heterocedasticidade acima mencionada e a natureza discretamente assimétrica da distribuição dos resultados do IVC, especialmente nos mais velhos. A inspeção dos resultados permitiu ainda observar que havia muita similaridade entre os resultados de algumas faixas etárias contíguas, permitindo, assim, agrupar algumas delas em faixas um pouco mais amplas – 18 a 30 anos e 31 a 40 anos. Para verificar se essa nova abordagem inseria algum artefato ou erro significativo, foram testadas as inclinações das regressões lineares de IVC com a idade para cada uma das faixas etárias e observado que os resultados incluíam o valor zero dentro do intervalo de confiança de 95%, isto é, ratificando que dentro daquela faixa etária a redução com idade era não significativa. Após uma nova divisão, evidenciou-se diferença entre os valores de IVC para as distintas faixas etárias (p < 0,01).

Ficou-se então com um total de oito faixas etárias para a apresentação dos valores de referência do IVC obtidos com o T4s em função da idade (Figura 2). A apresentação detalhada desses resultados com diversos percentis para o total da amostra e para cada uma das faixas etárias é feita na Tabela 1, incluindo, também, apenas a título de informação adicional, os valores descritivos paramétricos tradicionais. A Figura 3 apresenta os dados de IVC em função da idade para todos os 1.605 adultos estudados.

Principais resultados do índice vagal cardíaco para cada uma das nove faixas etárias
Faixa etária (anos) 18 a 81 18 a 30 31 a 40 41 a 45 46 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 65 66+
Número de indivíduos 1605 282 449 260 239 128 110 76 61
Mínimo 1,030 1,130 1,110 1,080 1,030 1,160 1,090 1,060 1,050
P5 1,190 1,210 1,260 1,220 1,190 1,195 1,136 1,124 1,070
P10 1,240 1,293 1,300 1,270 1,240 1,229 1,191 1,147 1,110
P25 1,350 1,420 1,420 1,380 1,360 1,320 1,278 1,245 1,170
P50 (mediana) 1,520 1,630 1,580 1,540 1,490 1,440 1,390 1,350 1,240
P75 1,700 1,810 1,770 1,688 1,670 1,570 1,523 1,470 1,405
P90 1,888 1,960 1,940 1,839 1,880 1,740 1,708 1,640 1,652
P95 1,980 2,117 2,075 1,929 1,950 1,890 1,840 1,717 1,788
Máximo 2,820 2,710 2,480 2,820 2,460 2,210 2,050 1,990 2,150
Média 1,545 1,637 1,608 1,547 1,524 1,468 1,416 1,379 1,314
Desvio padrão 0,2556 0,2804 0,2484 0,2298 0,2389 0,2033 0,2013 0,1884 0,2308

P: percentil

 Valores de referência estatística para o teste de exercício de 4 segundos: curvas de percentis do índice vagal cardíaco para homens e mulheres entre 18 e 81 anos de idade (N = 1605). Distribuição dos resultados do IVC de homens (n = 983) e mulheres (n = 682) aparentemente saudáveis em função da idade.

Considerando o uso frequente de adjetivos no linguajar médico, para a expressão de resultados do IVC para uma dada faixa etária, ainda que sem uma conotação clínica objetiva e apenas utilizando a natureza da distribuição dos resultados, sugere-se a seguinte padronização: se < mínimo – extremamente diminuído; entre mínimo e P5 – muito diminuído; entre P5 e P10 – diminuído; entre P10 e P25 – algo diminuído; entre P25 e P75 (50% dos casos com resultados mais centrais) – dentro dos limites da normalidade; entre P75 e P90 – algo aumentado; entre P90 e P95 – aumentado; entre P95 e máximo – muito aumentado e se > máximo – extremamente aumentado.

 Discussão Considerações sobre o teste de exercício de 4 segundos (T4s)

Desde o final dos anos 1980, o T4s já foi realizado em mais de dez mil avaliações em indivíduos com as mais diferentes condições clínicas e faixas etárias, sem que nenhuma complicação ou intercorrência clínica relevante tenha sido registrada, caracterizando a segurança do procedimento.

Para que possa melhor refletir a modulação vagal sobre o cronotropismo cardíaco, o T4s fundamentou-se em alguns mecanismos fisiológicos bem estabelecidos1 , 5 , 14 , 20 , 21: a) inter-relação respiração-coração: a inspiração profunda e rápida estimula vias aferentes que vão atuar sobre estruturais centrais determinando um incremento rápido da atividade vagal sobre o nódulo sinusal e, consequentemente, uma desaceleração abrupta da FC, tipicamente observada em alguns poucos segundos; b) a interação locomotor-coração: a movimentação rápida das extremidades corporais estimula vias aferentes que atuam no sistema nervoso central, desencadeando uma forte e rápida (latência provavelmente inferior a 1 segundo) inibição da liberação de acetilcolina nas fibras eferentes vagais da região do nódulo sinusal, provocando uma abrupta aceleração da FC; e c) muito embora o movimento das grandes articulações e a contração dos músculos esqueléticos também acabe por gerar uma estimulação simpática, essa resposta possui uma latência maior do que quatro segundos, antes que os seus efeitos cardioaceleradores possam ser observados.

Dessa forma, em síntese, ainda que dados recentes sugiram que o vago não seja totalmente inibido nem em esforço máximo20, em função da inspiração profunda e rápida que é seguida por 4 segundos de pedalada rápida e sem carga, fisiologicamente, o que ocorre durante o T4s é uma brusca e significativa inativação de um vago potencializado pela inspiração profunda, que antecede a pedalada, sem que haja influência simpática nesse curto período de análise da FC14. O IVC, ao quantificar a razão entre as durações dos intervalos RR imediatamente antes da pedalada (RRB) – ponto de ativação vagal – e (RRC) ao final da pedalada – ponto de inativação vagal sem influência simpática –, permite estudar, isoladamente, a modulação vagal.

O comportamento da FC nos primeiros 4 segundos da transição repouso-exercício foi objeto de diversos estudos para a padronização do T4s, incluindo características da inspiração pré-pedalada22 , 23. Observou-se ainda que os resultados do IVC são similares quando o T4s é feito com ou sem a adição de resistência aos pedais, movendo rapidamente as pernas ou os braços24 ou quando realizado na posição ortostática (alternando flexão e extensão de 90 graus dos quadris, simulando uma corrida no mesmo lugar)25. No mesmo sentido, resultados similares de IVC são obtidos quando o T4s é realizado de forma ativa ou passiva26 e nem mesmo quando uma manobra de Valsalva é realizada concomitantemente ao T4s, os resultados do IVC são afetados27. Ademais, além de válidos, os resultados do IVC mostraram-se fidedignos quando nove manobras de T4s foram realizadas em um único dia ou em cinco dias consecutivos, com coeficientes de correlação intraclasse de, respectivamente, 0,92 e 0,7728.

Além dos estudos de natureza primariamente metodológicos acima mencionados, diversos outros estudos fisiológicos e clínicos foram publicados com o T4s tanto pelo nosso grupo29 - 34 como por outros pesquisadores brasileiros35 - 37 e estrangeiros38 - 40. O presente estudo representa um passo à frente e importante na consolidação do T4s como um protocolo de avaliação da modulação vagal cardíaca ao disponibilizar valores de referência para a população adulta brasileira.

 Valores de referência do T4s

É boa praxe científica a publicação de valores de referência para protocolos de avaliação41. Uma listagem detalhada dos principais métodos e seus valores de referência até 1992 é disponível em dois artigos de revisão publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia 42 , 43. A Tabela 2 mostra alguns dos principais e/ou mais recentes estudos publicados44 - 51 com valores de referência de variabilidade da FC e permite observar que as amostras tendem a ter ao redor de 200 casos e que variaram entre 120 a 657 casos, portanto, muito menos do que os 1.605 casos do presente estudo. Não somente a nossa amostra para estabelecimento dos valores de referência do T4s foi expressivamente maior do que as habitualmente apresentadas em estudos da mesma natureza, mas foi também a única que foi submetida a critérios de inclusão/exclusão tão rígidos. Com isso procurou-se reduzir a chance da presença de anormalidades clínicas ainda não manifestas que pudessem afetar os resultados e, assim, valorizar o conceito de indivíduos saudáveis aplicados à nossa amostra. Vale ainda destacar que todos os dados foram colhidos ao longo dos vinte anos por um número muito pequeno de médicos e em um único laboratório.

Seleção de oito estudos com valores de referência de testes autonômicos
Autor (Ano de publicação) Avaliação autonômica Amostra Faixa Etária Condição Clínica
Ziegler e cols.50 (1992) VFC 120 15 a 67 anos Saudáveis
Umetani e cols.49 (1998) VFC 24 horas 260 (112 M) 10 a 99 anos Saudáveis
Fagard47 (2001) VFC 614 25 a 89 anos -
Bonnemeier e cols.45 (2003) VFC 24 horas 166 (85 M) 20 a 70 anos Saudáveis
Zulfiqar e cols.51 (2010) VFC 344 10 a 99 anos Saudáveis
Abhishekh e cols.44 (2013) VFC 189 (114 M) - Saudáveis
De Couck e cols.46 (2013) VFC 657 - Câncer (5 tipos)
Farmer e cols.48 (2014) VFC 200 18 a 59 anos Saudáveis

VFC: variabilidade de frequência cardíaca; M: sexo masculino.

Os resultados do presente estudo ratificam informações prévias10 , 45 , 50 de que a modulação vagal cardíaca tende a diminuir com a idade, pelo menos até a oitava década de vida. Contudo, muito embora a modulação vagal tenda a ser negativamente influenciada pela idade, essa relação não é matematicamente forte como evidenciado pelo baixo coeficiente de explicação (r2), havendo uma grande variabilidade entre indivíduos da mesma idade ou faixa etária. Em uma contribuição interessante, Zulfiqar e cols.51 encontraram uma aparente reversão da queda com a idade nos indicadores de função vagal na análise da variabilidade de FC a partir dos 80 anos de idade e sugeriram que isso estaria relacionado com a longevidade nesse grupo etário. A nossa amostra limitada a 81 anos de idade não permitiu analisar esse fenômeno. Os dados do nosso estudo contribuem para o corpo de conhecimento da área, ao caracterizar que a redução vagal em adultos é muito gradativa e só parece iniciar a partir dos 30 anos de idade.

A análise dos resultados do IVC indica que o decréscimo vagal com a idade foi similar em homens e mulheres, tal como encontrado por alguns10 mas não por todos os autores44 , 47. No momento, não é possível explicar com certeza se essas concordâncias ou discordâncias se devem a questões amostrais ou por distintos métodos de avaliação autonômica; contudo, pelo menos para aqueles que forem utilizar clinicamente o T4s, não há necessidade de incluir a variável sexo na interpretação dos resultados.

A opção histórica de expressar a modulação vagal no T4s pelo IVC, isto é, a razão entre as durações dos intervalos RR, tal como é feita por outros testes autonômicos como expiração/inspiração, Valsalva e ortostatismo, ao invés de pela diferença entre as duas durações não influenciou os resultados, já que a correlação entre essas duas medidas foi extremamente alta (r = 0,955; p < 0,01).

 Limitações do estudo

Se, por um lado, o número de indivíduos incluídos no estudo e os cuidados tomados para caracterizá-los como saudáveis e para que não estivessem fazendo uso de qualquer medicação capaz de influenciar os resultados podem ser considerados como pontos positivos, por outro lado, a demografia diferenciada merece alguns comentários específicos. Ainda que tenham sido propositadamente excluídos todos os atletas federados nas mais variadas modalidades desportivas, não foi factível controlar precisamente o padrão de exercício físico e/ou esporte por ocasião da avaliação e havia considerável variabilidade nesse aspecto dentro dos indivíduos da amostra. Contudo, é possível que essa questão não seja muito importante conforme sugerem os dados de estudo anterior com o T4s12, que observou diferenças muito pequenas e muita superposição entre a distribuição dos resultados do IVC de atletas competitivos de elite e não atletas jovens. Outra potencial limitação do estudo refere-se à natureza demográfica dos perfis sociocultural e étnico da amostra típicos de uma clínica privada. Esses aspectos devem ser levados em consideração, quando esses valores de referência forem aplicados para populações com características diversas daquelas existentes em nossa amostra.

 Implicações

Informações recentes da literatura sugerem que a avaliação da modulação vagal cardíaca apresenta um potencial clínico bastante relevante não somente em termos de longevidade51, mas também para a compreensão da fisiopatologia de diversas doenças em outras áreas da Medicina além da Cardiologia52, incluindo a Gastroenterologia48 e a Oncologia Clínica53. Por exemplo, em um estudo muito interessante e recente, pesquisadores belgas53 verificaram que o prognóstico de pacientes diagnosticados com câncer em estágios mais avançados dependia da modulação vagal, sendo melhor naqueles com nível alto do componente vagal da variabilidade da FC, propondo então, que esse tipo de avaliação autonômica seja incluído na abordagem clínica de pacientes com diferentes tipos de câncer. Abre-se assim uma perspectiva interessante para aqueles que atuam profissionalmente com teste de exercício e/ou na avaliação da atividade autonômica.

Em síntese, o presente estudo apresenta valores de referência para a interpretação estatística dos resultados do IVC como avaliado pelo T4s em homens e mulheres não atletas entre 18 e 81 anos de idade. Considerando a simplicidade e a segurança do T4s e a crescente relevância clínica da avaliação da modulação vagal sobre o cronotropismo cardíaco, não mais somente nas doenças cardiovasculares, mas também para várias outras doenças bastante prevalentes, a disponibilização desses dados poderá facilitar a incorporação do T4s no arsenal clínico.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq e FAPERJ.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo com dissertações ou teses de pós-graduação.